A D vitamin szerepe a reumatológiában Dr. Donáth Judit
Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest
Röviden a D-vitaminról 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Klasszikus értelemben nem vitamin A legkoraibb életformákban is fellelhető (750 millió év) A szervezet szinte minden szervrendszerében fontos szabályozó funkciót tölt be (Aktív formája) renális hormonnak tekinthető Csaknem minden sejttípus képes D hormont aktiválni Csaknem minden sejttípus tartalmaz D-vitamin receptort
Reichel H. New Engl J Med 1989;320(15))980-991.
A D-vitamin jelentősége • Fokozza a kalcium felszívódását a bélben • Elősegíti a csontmineralizációt • Szabályozza a csontdenzitást • Segíti a neuromuscularis működéseket
1. Holick MF. Am J Clin Nutr. 1994;60:619–630; 2. Holick MF. Am J Clin Nutr. 2004;79:362–371; 3. Bringhurst FR et al. In: Kasper DL et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005;2238–2249; 4. Holick MF. Osteoporos Int. 1998;(suppl 8): S24–S29.
A D-vitamin-termelődését számos tényező gátolja Legfőbb forrás: napfény
UVB 290–315 nm
Bőr Endogén forrás Kolekalciferol (D3-vitamin )
7-dehidro-koleszterin
• D3-vitamin (hal, hús) • Fortifikáció
Korlátozott forrás: Táplálékkiegészítők
Máj 25-hidroxi-D3-vitamin
Korlátozott forrás: Étrendi bevitel
D-vitamin-státusz
• A beteg rossz együttműködése
1,25-dihidroxi-D3-vitamin Vese UVB=ultraibolya B 1. Chen TC et al. Arch Biochem Biophys. 2007;460:213–217; 2. Holick MF. Osteoporos Int. 1998;(suppl 8):S24–S29; 3. Heaney RP. Osteoporos Int. 2000;11:553–555; 4. Binkley N et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 2010;39(2):287–301.
Az elégtelen és a megfelelő D-vitaminszint hatásai Elégtelen • Csökkent kalciumfelszívódás • Emelkedett parathormonszint • Fokozott csontreszorpció • Csökkent csontdenzitás • Fokozott törési kockázat • Csökkent neuromuscularis funkció
Megfelelő D-vitamin
Izomerő Egyensúly Alsó végtagi funkció
Csontsűrűség
Törések
1. Binkley N et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 2010;39(2):287–301; 2. Parfitt AM et al. Am J Clin Nutr. 1982;36(5)(suppl):1014–1031; 3. Allain TJ et al. Gerontology. 2003;49:273–278; 4. Pfeiffer M et al. Trends Endocrinol Metab. 1999;10(10):417–420; 5. Bischoff-Ferrari HA et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28.
D vitamin ellátottság Jó D vitamin ellátottság 75 nmol/l (30ng/ml) < Elégtelen D vitamin ellátottság 50-75 nmol/l (20-30ng/ml) D vitamin hiány 50nm/l (20ng/ml) >
A 25(OH)D-vitamin- meghatározás mozgásszervi kórképekben Elsősorban - osteomalacia - szekunder hyperparathyreosis - malabszorpciós szindróma - krónikus veseelégtelenség
Mérlegelendő - Osteoporosis
Nem javasolt - szűrés - D vitamin szedők monitorozása
A D vitamin fontossága posztmenopauzás nők esetében
• Az elégtelen D-vitaminszint világszerte gyakori a posztmenopauzás nők körében. • A D-vitamin szupplementáció az elégtelen Dvitamin szintű betegek körében – Nagyobb BMD-t (csontsűrűséget) eredményez és az antireszorptív terápiára jobb BMD-választ nyújt – Csökkenti az elesések és a törések számát – Felírása nem következetes – A betegek adherenciája rossz
Az elégtelen D-vitamin-szint minden földrajzi régióban nagyon gyakori Posztmenopauzás oszteoporotikus nők nemzetközi keresztmetszeti vizsgálata (n=2589) 90
81,8%
Prevalencia, %
80 70 60
71,4%
63,9% 53,4%
60,3%
57,7%
50 40 30 20 10 0
Összesen Latin-Amerika
Európa
Közel-Kelet
Ázsia
Ausztrália
Régiók aAz
inadekvát D-vitamin-szint definíciója: szérum 25-OH-D <30 ng/ml.
A vizsgálat felépítése: 18 országból 2589 oszteoporózisos nő nemzetközi, keresztmetszeti vizsgálata a szérum 25-OH-D-megoszlás értékelése céljából. 1. Lips P et al. J Intern Med. 2006;260:245–254.
Postmenopausás nők alacsony D-vitamin-szintjéhez hozzájáruló tényezők • A kor előrehaladtával csökken a bőr D-vitamin-szintetizáló képessége • Az idősebb emberek kevesebbet tartózkodnak a napon, illetve fényvédő szereket használnak • A D-vitamint nehéz kizárólag az étkezésből bejuttatni • Nem megfelelő a compliance D-vitamin-kiegészítő terápiák esetén
1. Allain TJ et al. Gerontology. 2003;49:273–278; 2. Bringhurst FR et al. In: Kasper DL et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005;2238–2249; 3. Friedman PA. In: Brunton LL et al, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York, NY; McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2006:1647–1678; 4. Resch H et al. Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1227–1237; 5. Hanley DA et al. Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1473–1480.
D vitamin szintézis • UV-B sugárzás – naponta 10-30 perc napozás testfelszín 15-30 % (arc, karok) 3000 E D vitamin
A nem traumás csonttörés miatt kórházba került betegek nagy részének elégtelen a D-vitamin-szintje 100
91,6
97,8
Betegek, %
80 60 40 20 n=548 0 <20 ng/ml
<30 ng/ml
D-vitamin-szint küszöbértéke
Gallacher SJ et al. Curr Med Res Opin. 2005;21(9):1355–1361; 2. Lips P et al. J Intern Med. 2006;260:245–254.
Optimális D-vitamin-ellátottság szükséges az antireszorptív kezelésre adott megfelelő válaszhoz Korábbi csípőtáji vagy csigolyatörésen átesett posztmenopauzás oszteoporózisos nők 11-17 havi kezelése alendronáttal, rizedronáttal vagy raloxifennel A BMD korrigált éves változásaa , %
3
Csigolyák Teljes csípő Combnyak
2,11b 2
1,70c 0,77c
1
0,22
0,51
0 –1
–0.83
D-vitamin ≥20 ng/ml
D-vitamin <20 ng/ml
(D-vitamin-kiegészítéssel, n=1001)
(D-vitamin-hiányos, n=514)
Adami S et al. Osteoporos Int. 2009;20:239–244.
A D vitamin bázisterápia az osteoporosisban kalciummal együtt • BMD nő • törésmegelőző hatás • napi 1000-1500 mg kalcium + D vitamin • hazai felmérés Ca-Intake.hu vizsgálat – napi átlagos kalcium bevitel 665 mg • betegek 40%-ban kívánatos napi bevitel ( 1000-1500 mg)
Nem megfelelő beteg-compliance a D-vitamin-kiegészítőkkel A compliance mértéke kalciummal és D-vitamin-pótlással végzett klinikai vizsgálatokban Vizsgálat (n)
A compliance definíciója
Compliance
RECORD (5 292)
A napok több mint 80%ában beszedte a tablettát
60%
WHI (36 282)
A tervezett dózis szedése a vizsgálat végén
59%
RECORD=Randomized Evaluation of Calcium or Vitamin D; WHI=Women’s Health Initiative. aA 3765 beteg közül, akik 24 hónap után visszaküldték a kérdőíveket. 1. The RECORD Trial Group. Lancet. 2005;365:1621–1628; 2. Jackson RD et al. N Engl J Med. 2006;354(7):669–683.
A rossz D vitamin ellátottság csökkenti az OP betegek biszfoszfonát kezelésre adott válaszát
A sec. Hyperparathyreosis törési rizikófaktor Hypovitaminosis D and secondary hyperparathyroidism in the elderly: risk factors for hip fracture or markers of frailty?Barone A, Giusti A, Pioli G.Osteoporos Int. 2007 Nov;18(11):1561-2; High prevalence of secondary hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D in hospitalized elderly with and without hip fracture.Giusti A, Barone A, Razzano M, Pizzonia M, Oliveri M, Palummeri E, Pioli G.J Endocrinol Invest. 2006 Oct;29(9):80913.
D vitamin és osteomalacia • Csontok ásványianyag tartalma csökken • Csontok fájdalmasak • Izomgyengeség • SeCa szint csökken • SeP szint csökken • Vizelet calcium szint csökken • SeAP szint nő 15 ng/ml >
D vitamin és rheumatoid arthritis • betegség aktivitása • Immobilizáció • glukokortikoid kezelés
osteoporosis, törés
D vitamin és rheumatoid arthritis • RA-s betegek D vitamin szintje alacsonyabb, mint a kontroll csoport • alacsonyabb D vitamin szint – magasabb betegségaktivitás metaanalízis (8 vizsgálat)
Brance ML Rheumatol Int.2014
D vitamin és arthrosis • Közepes szintű evidenciák alacsony D vitamin szint – rtg progresszió
• Erős evidenciák alacsony D vitamin szint – porc vesztés; ízületi résszűkület, porc nagyság
Konstari S. Rheumatology 2014
• A D3 – vitamin toxikus adagja hónapokon át adott, napi 10 000 NE felett • A D3-vitamin biztonságos tartós adagjának felső határa felnőtt emberben napi 4000 NE
Összefoglalás • Prevenció • D vitamin hiány kezelése • Személyre szabott terápia
