Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Ústav preventivního lékařství
DISERTAČNÍ PRÁCE
MUDr. Jana Vlčková
Vliv pohybové aktivity a dietního režimu na obezitu
Vědní obor: Hygiena, preventivní lékařství a epidemiologie
Olomouc 2009
Poděkování Děkuji paní MUDr. Dagmar Horákové, Ph.D. za odborné vedení mé práce a paní Ing. Haně Tomáškové, Ph.D. za statistické a grafické zpracování.
MUDr. Jana Vlčková
Obsah Úvod.................................................................................................................................... 7 2. Tuková tkáň .................................................................................................................. 10 3. Metabolismus lipidů ..................................................................................................... 12 4. Endokrinní funkce tukové tkáně ................................................................................... 16 5. Etiologie obezity........................................................................................................... 19 5.1. Genetické faktory................................................................................................... 19 5.2. Hormonální faktory................................................................................................ 20 5.3. Životní styl............................................................................................................. 22 5.4. Sociální faktory...................................................................................................... 24 6. Metody na stanovení tělesného tuku............................................................................. 25 7. Léčba obezity................................................................................................................ 30 7.1. Dieta....................................................................................................................... 30 7.2. Pohybová aktivita .................................................................................................. 34 7.3. Psychoterapie ......................................................................................................... 36 7.4. Farmakoterapie ...................................................................................................... 37 7.5. Chirurgická léčba................................................................................................... 39 7.6. Balneoterapie ......................................................................................................... 42 8. Komplikace obezity ...................................................................................................... 42 8.1. Metabolický syndrom ............................................................................................ 43 8.2. Dyslipidemie.......................................................................................................... 44 8.3. Inzulínová rezistence ............................................................................................. 45 8.4. Kardiovaskulární onemocnění ............................................................................... 47 8.5. Hypertenze ............................................................................................................. 50 8.6. Porucha dýchání při obezitě................................................................................... 51 8.7. Onemocnění pohybového systému ........................................................................ 52 8.8. Kožní onemocnění ................................................................................................. 53 9. Cíl práce........................................................................................................................ 54 10. Metodika ..................................................................................................................... 54 11. Výsledky ..................................................................................................................... 56 12. Diskuse........................................................................................................................ 64 13. Závěr ........................................................................................................................... 66
14. Souhrn .........................................................................................................................67 15. Literatura .....................................................................................................................70 16. Seznam vlastních prezentací a publikací k tématu práce ............................................83 17. Přílohy .........................................................................................................................85
Seznam zkratek ALP
– alkalická fofatáza
ALT
– alaninaminotrasferáza
AST
– acylation stimulatory protein
ATH
– aktivní tukuprostá hmota
BIA
– bioimpedanční analýza
BMI
– body mass index (kg/m2)
CCK
– cholecystokinin
CRH
– kortikotropin uvolňující hormon, kortikoliberin
CRP-C
– reaktivní protein
CT
– computer thomography
DXA
– duální RTG absorpciometrie
GMT
– gamma - glutamyl transferáza
HDL-Ch
– high density lipoproteins
ICHS
– ischemická choroba srdeční
IL
– interleukin
IR
– inzulinová rezistence
KVO
– kardivaskularní onemocnění
LDL-Ch
– low density lipoproteins
OA
– osobní anamnéza
OSA
– obstrukční spánková apnoe
RA
– rodinná anamnéza
SAS
– sympatoadrenergní systém
T-CH
– celkový cholesterol
T3
– trijodtyronin
T4
– tyroxin
TAG
– triacylglyceroly
TK
– krevní tlak
TKD
– diastolický krevní tlak
TKS
– systolický krevní tlak
TNF
– tumornekrotizující faktor
TSH
– tyreostimulační hormón
VLDL-CH
– very low density lipoproteins
VO2 max
– maximální minutová spotřeba kyslíku
VO2 max/kg – maximální minutová spotřeba kyslíku na kg hmotnosti WHR
– poměr obvod pasu k obvodu boku
Wmax
– maximální výkon
Wmax/kg
– maximální výkon vztažen na kg hmotnosti
%T
– % tělesného tuku
Úvod Obezita byla v historii lidstva prokázána již v dávné minulosti. Názorným důkazem existence obezity na našem území je soška Věstonické Venuše z jižní Moravy (obr. 1), která zobrazuje obézní ženu, jako symbol ženství, z doby 29 000 – 25 000 př. n. l. (40). Již starověký lékař Hippokrates poukazoval na to, že náhlé úmrtí postihuje častěji lidi obézní než ty, kteří mají přiměřenou hmotnost. Galén a Avicenna již podávali návody k léčbě obezity: "Jezte jídla objemná, ale nepříliš bohatá." nebo "Věnujte se usilovně cvičení." Ve středověku u vládnoucích feudálů hojnost jídla a pití a málo pohybu vedlo k obezitě a jejím komplikacím, např. dně - nemoci králů. Nové pohledy na obezitu přineslo lékařství 18. a 19. století. Obezita se pokládala za nezdravou, ale také v určitém smyslu jako amorální nemoc, protože je výsledkem neschopnosti sebekontroly obézního jedince. Malcolm Flemyng si všímal sklonu k obezitě v rodinách a připisoval ho "poddajnosti" buněčných či tukových membrán. Poukázal tak na možnou úlohu dědičných faktorů u obezity, která je potvrzována komplexními
Obr. 1 Věstonická Venuše
výzkumy až v současnosti (40). V roce 1879 je vyroben Sacharin, jako náhražka cukru. V 19. století se rozšířilo vegetariánství - propagátorem byl i Lev N. Tolstoj. Ve 20. století dochází k nárůstu výskytu obezity v civilizovaných zemích, i když se celé toto století odehrává ve znamení "dietní mánie". K nárůstu obezity dochází i u dětí a dorostu.V současné době se obezita řadí k tzv.civilizačním chorobám, jejichž výskyt souvisí se změnami životních podmínek a životního stylu, které přináší vývoj lidské společnosti. Fyziologický podíl tuku v organismu závisí na pohlaví, věku a příslušnosti k etnické skupině. Obezita se dnes definuje podle klinicky dobře dostupného vyšetření tělesné výšky a tělesné hmotnosti indexem BMI (kg/m2) (tab. 1). Pohle WHO (155) se
7
za normální hodnotu považuje BMI = 18,5 až 24,9 kg/m2, jako nadváha je hodnocen BMI = 25 až 29,9 kg/m2, BMI ≥ 30 kg/m2 značí obezitu. Obezita se dále dělí na 3 stupně.
Tab. 1 Hodnocení BMI Hodnota BMI Podvýživa Normální hmotnost Nadváha Obezita I. stupně (mírná) Obezita II. stupně (střední) Obezita III. stupně (morbidní, těžká)
do 18,5 18,5 – 24,9 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 nad 40,0
Mnimální podíl tuku v organismu by měl být u žen 15 až 17 % a u mužů 12 až 14 % (40, 41). Obezitu charakterizuje zvýšení podílu tělesného tuku nad 25 % tělesné hmotnosti u mužů a nad 30 % tělesné hmotnosti u žen (69, 152). Obezita se stává v současné době celosvětovou epidemií. Odhaduje se, že nadváhu má asi 1 miliarda osob a obézních je více než 300 milionů lidí (122, 123, 124). Statistiky různých zemí ukazují, že nadváhou trpí téměř 2/3 obyvatelstva ekonomicky vyspělých zemí, z čehož asi 1/3 je obézních (28, 71, 107, 108, 121). V USA se prevalence osob s BMI nad 40 kg/m3 od roku 1986 do roku 2000 zvýšila čtyřikrát a prevalence osob s BMI nad 50 kg/m3 se za tutéž dobu zvýšila pětinásobně (109). Podle výzkumu z r. 2000 (28) byla v USA zjištěna nadváha u 39,3 % mužů a 28 % žen, obezita u 27,7 % mužů a 34,0 % žen. Proti roku 1961 se počet mužů i žen s nadváhou příliš nezměnil, stoupl o 0,2 %, resp. 3,5 %; obezita naproti tomu stoupla o 17 %, resp. 18,3 %. V Německu byla zjištěna v roce 2003 nadváha u 44,4 % mužů a 28,3 % žen, obezita u 14,1 % mužů a 12,5 % žen. Ve Švýcarsku byla zjištěna v r. 2002 nadváha u 41,4 % mužů a 23,5 % žen, obezita u 9 % mužů a 8,1 % žen. V Anglii podle statistiky z roku 1995 mělo nadváhu 48 % mužů a 40 % žen, obezitu 15 % mužů a 17 % žen. V České republice podle výzkumu z roku 1991 až 1997 (121) je prevalence nadváhy a obezity srovnatelná se situaci v západních zemích. Ve věku 18 až 65 let mělo nadváhu 48,9 % žen a 53,8 % mužů. Z toho obézních bylo 26,1 % žen a 20 % mužů. Obezita nepostihuje jen dospělou populaci. Podle světových statistik se obezita stává závažným problémem i u mladistvých. V Evropě se odhaduje regionální výskyt nadváhy až u 35 % dětí. Nejméně u 24 % adipozních dětí ve věku 5 až 18 let lze diagnos-
8
tikovat přítomnost minimálně 3 kriterií metabolického syndromu. V EU má 20 tisíc dětí a mladistvých manifestní diabetes mellitus 2. typu a 40 tisíc poruchu glukózové tolerance (73). V Německu (38) se odhaduje, že nadváhou a obezitou trpí cca 1,9 milionů mladistvých ve věku 3 až 18 let, z toho obezitou cca 800 tisíc. U berlinské mládeže ve věku 6 až 13 let byla zjištěna nadváha u 8,7 % dětí (≥ 90. percentil), obézních bylo 4,6 % (≥ 97. percentil) a extrémně obézních 0,7 % dětí (≥ 99,5 percentil). Děti sportovních tříd s každodenní pohybovou aktivitou měly signifikantně menší problémy s nadváhou než děti z klasických tříd s 3 hodinovou týdenní sportovní výchovou (158). U souboru brandenburských dětí ve věku 16 let byla zjištěna nadváha u 24,7 % děvčat a 22,4 % chlapců, adipozních (≥ 97. percentil) bylo 7,9 % děvčat a 5,9 % chlapců (8). V České republice byla v roce 2000 u dětí ve věku 7 až 11 let zjištěna obezita u 6 % chlapců a 5,6 % dívek (37). Podle Kunešové (69) stoupá výskyt těžších stupňů obezity u dětí i v ČR. Naproti tomu Urbanová (139) na základě výsledků vyšetření souboru 5028 dětí ve věku 5, 13 a 18 let uzavírá, že výskyt obezity a nadváhy nemá v České republice ve srovnání s šetřením z minulých let vzestupný trend, který byl očekáván ve srovnání s okolními zeměmi. Nadváhu (≥ 90 percentil) mělo v jejím souboru 2,5 % dětí a obezitu (≥ 97. percentil) 4,3 % dětí. Tomu odpovídají i výsledky zjištěné Riedlovou (103), která sledovala změny hodnot BMI u české populace do 18 let za posledních 50 let. U chlapců ve věku do 6 let se hodnota 50. percenilu za sledované období snížila, naopak mezi 6. a 15. rokem se hodnota 50. percentilu zvýšila, a to až o 1 jednotku. Od 15 let jsou hodnoty 50. percentilu téměř shodné. U dívek jsou změny obdobné jako u chlapců, od 14 let však došlo k výraznému poklesu všech percentilových hodnot. Byly zjištěny příznivé výsledky složení těla a fyzické zdatnosti u dospívající studující mládeže ve věku 15 až 19 let (středoškoláci a studenti prvních ročníků vysokých škol) (56) ve srovnání se stejně starou populací České republiky před 25 lety (111). Stejně příznivé výsledky nebyly však zjištěny u dospělé populace ve věku 45 až 60 let (57), kde došlo naopak k signifikantnímu poklesu absolutní i relativní fyzické zdatnosti a zejména u mužů došlo i k signifikantnímu zvýšení procenta tuku proti stejně staré populaci kontrolního souboru před 25 lety (111, 58). Četné epidemiologické studie dokazují, že obezita je úzce asociována se zvýšeným výskytem kardiovaskulárních onemocnění a jeho rizikových faktorů (diabetem mel-
9
litem 2. typu, hypertenzí) (67, 71, 122, 130), degenerativních onemocnění kloubů (40) i některých nádorových onemocnění, zejména kolorektálního karcinomu, nádorů prostaty, prsu, endometria, ovárií a pankreatu (21, 121). Zvýšená incidence karcinomu endometria a prsu u žen je dávána do souvislosti s vyšší hladinou estrogenů, jejichž hladina stoupá se zvyšujícím se BMI nezávisle na distribuci tuku. Na zvýšené hladině estrogenů se podílí přímo tuková tkáň, která je schopna konvertovat androgeny na estrogeny (121). Odhaduje se, že ekonomické náklady, spojené s léčením onemocnění souvisejících s obezitou, představují 4 až 10 % celkové částky vynakládané na zdravotnictví v ekonomicky vyspělých zemích (121). Závažná onemocnění, úzce spjatá s obezitou, vyžadují, aby na obezitu již nebylo pohlíženo jen jako na kosmetickou záležitost, ale jako na závažnou civilizační chorobu (107).
2. Tuková tkáň Tuková tkáň se svou stavbou a funkcí patří mezi řídké (areolární) pojivové tkáně (80). Základní strukturou tukové tkáně jsou adipocyty, které tvoří až 90 % její masy. Tukové buňky jsou vejčitého tvaru a svým rozměrem 120 µm patří k největším buňkám lidského těla (62). Zralé tukové buňky obsahují jednu velkou tukovou kapku, která odsouvá jádro a cytoplazmu na okraj buňky. Zralé tukové buňky se již dále nemohou dělit (80). V tukové tkáni jsou tukové buňky seskupeny do velkých shluků (lobulů). Lalůčky tukových buněk jsou spojeny dohromady řídkým, vmezeřeným kolagenním vazivem, v němž probíhají krevní a lymfatické cévy. Mezi skupinami buněk probíhají ve všech směrech kolagenní a někdy i elastická vlákna, která jsou provázena fibroblasty (140). V základní struktuře tukové tkáně se nacházejí i další buňky, které plní specifické funkce jako makrofágy, plazmatické buňky, mastocyty, neutrofilní a eozinofilní granulocyty a lymfocyty (62). Tukové vazivo tvoří pružné obaly kolem orgánů, které mají být zvláštním způsobem chráněny (ledviny) nebo tvoří pružné vložky, které chrání cévy a nervy před stlačením (tukový polštář v chodidle) (140). Nejvíce tukové tkáně je uloženo v podkoží. Tuková tkáň je silně vaskularizovaná, což odráží její velkou metabolickou aktivitu. Přijímá lipidy z krevního řečiště po jídle a v případě potřeby je opět uvolňuje zpět do krve. Mimo to se podkožní tuk svými tepelně-izolačními vlastnostmi významně podílí na tepelné homeostáze organismu. Hojně tukové tkáně se nachází rovněž v mezenteriu, které udržu10
je žaludek a střeva na svém místě. Menší tukové zásoby jsou okolo srdce, lymfatických orgánů a ve svalech (80). V polovině fetálního vývoje představuje množství podkožního tuku přibližně 3,5 % celkové hmotnosti organismu. V 26. až 29. týdnu stoupá množství podkožního tuku na 8 % a krátce před porodem dosahuje až 16 % celkové hmotnosti organismu. Během posledních týdnů před porodem získává fetus kolem 14 g tuku denně (86). U dospělého jedince představuje tuková tkáň za fyziologických podmínek 10 až 20 % celkové hmotnosti mužského těla a 15 až 25 % hmotnosti těla ženského. U obézních jedinců může však přesahovat i 50 % (80). Na váhovém přírůstku u obézních osob se podílí jak vznik nových tukových buněk z nediferencovaných prekurzorů nazývaných preadipocyty, tak zvětšování již existujících tukových buněk. Dlouhé hladovění vede k mizení tukových kapének z buněk a tuková tkáň se stává silně vaskularizovanou vazivovou tkání s ovoidními či polygonálními buňkami, s četnými drobnými kapénkami lipidů v cytoplazmě (62). Téměř nemobilizovatelný je tuk ve vazivu orbity, v okolí velkých kloubů, v podkoží palma manus a planta pedis a okolo srdce a ledvin (62). Mimo výše uvedený typ tukové tkáně, která je označována jako „bílý tuk“, nacházíme u novorozenců a malých dětí zvláštní typ tukové tkáně, který se označuje jako „hnědá tuková tkáň“. Hnědý tuk se začíná vytvářet v sedmnáctém až dvacátém týdnu těhotenství (86). Nalézá se především v podkoží paravertebrálně mezi lopatkami, v zátylku, za sternem a v okolí ledvin. Obsahuje velké množství mitochondrií, které jí propůjčují výsledný hnědavý odstín. Hnědá tuková tkáň je bohatě prokrvená a kontakt tukových buněk s krevními kapilárami je velmi těsný. Tukové buňky hnědé tukové tkáně jsou menší a tuk je v nich uložen formou drobných četných kapének (62, 80). Na rozdíl od bílé tukové tkáně se energie uvolněná oxidativním štěpením mastných kyselin nevyužívá pro syntézu ATP, ale vede přímo k tvorbě tepla, což umožňuje kojencům kompenzovat relativně větší tepelné ztráty vzhledem k nepříznivému poměru mezi plochou a hmotností jejich těla (80). Od bílé tukové tkáně se buňky hnědé tukové tkáně liší zřejmě v aktivitě jen jednoho genu. Naskýtá se otázka, zda u otužilců schopnost tolerovat nízké teploty není podmíněna schopností bílého tuku metabolizovat se obdobným mechanismem, jako u hnědé tukové tkáně.
11
3. Metabolismus lipidů Jako lipidy je označována heterogenní skupina látek biologického původu, jejichž společným jmenovatelem je schopnost rozpouštět se organickými rozpouštědly (162). Lipidy jsou jen částečně rozpustné nebo zcela nerozpustné ve vodě a polárních rozpouštědlech. V lidském organismu mají zcela rozmanité funkce – od elektricky a tepelně izolačních vlastností (myelinové pochvy, podkožní tuk), přes mechanicky ochranné (podkožní a perirenální tuk), až po řadu metabolicky významných účinků. Lipidy dělíme na jednoduché a složené, neboli komplexní. Mezi jednoduché lipidy patří cholesterol a jeho estery, triacylglyceroly a mastné kyseliny (FA). Mezi složité lipidy jsou řazeny fosfolipidy (glycerolfosfolipidy a sfingofosfolipidy) a glykolipidy (glykosfingolipidy). Z hlediska fyzikálně-chemických vlastnosti dělíme lipidy na polární (hydrofilní) a nepolární (hydrofobní). Hlavními nepolárními lipidy jsou cholesterolestery (ChE) a triacylglycerol (TAG). Tyto lipidy jsou rozpustné v nepolárních rozpouštědlech. V krevní plazmě tvoří nepolární lipidy (cholesterol a triacylglyceroly) jádro lipoproteinových částic. Jejich relativní podíl ovlivňuje fyzikálně-chemické vlastnosti lipoproteinových částic a jejich metabolismus. TAG jsou hlavní součástí lipoproteinových částic o velmi nízké hustotě (VLDL-Ch) a chylomikronů i centrálních tukových kapének adipocytů. Cholesterolestery jsou spolu s TAG součástí jádra LDL-Ch a lipoproteinových částic o vysoké denzitě (HDL-Ch), dále jsou hlavní komponentou lipidových inkluzí makrofágů a pěnových buněk, lokalizovaných v aterosklerotických lezích. Cholesterol je významnou součástí buněčných membrán. Je metabolickým prekurzorem steroidních hormonů. Estery cholesterolu jsou zásobní formou cholesterolu v lidském těle. U člověka přibližně 2/3 esterů cholesterolu vznikají intravaskulárně (162). Fosfolipidy (PL) představují hlavní polární lipidy. Tvoří hlavní součást buněčných membrán. Nejvíce zastoupenou třídou fosfolipidů je fosfatidylcholin (lecitin; jehož podíl v plazmě dosahuje 60 až 70 %), sfingomyelin (10 až 20 %), lyzolecitin (3 až 5 %), zbývající podíl tvoří fosfatidylethanolamin, fosfatidylserin a fosfatidylinositol. Polární lipidy mohou být dispergovány ve vodě, kde tvoří micely nebo emulze. Mastné kyseliny (FA) jsou karboxylové kyseliny s různě dlouhým uhlovodíkovým řetězcem. U živočichů převažují mastné kyseliny s 16 atomy uhlíku (kyselina palmitová) a 18 atomy uhlíku (kyselina olejová, linolová, stearová). Přibližně polovina živočišných mastných kyselin je nenasycených, obsahujících jednu nebo více dvojných 12
vazeb. Masné kyseliny plní v lidském organismu řadu funkcí – jsou zdrojem energie, součástí buněčných membrán, plní signální funkce, jsou modulátory genové transkripce. Ve vodním prostředí se jejich rozpustnost snižuje s narůstající délkou řetězce. V micelách jsou do vodní fáze orientovány karboxylové konce, zatímco hydrofobní konce jsou orientovány k sobě navzájem. V plazmě se mastné kyseliny vyskytují ve vazbě na molekuly albuminu jako volné mastné kyseliny (FFA). Za fyziologického stavu se jejich koncentrace pohybuje v rozsahu 0,4 – 1,0 mmol/l. Hlavním místem, kde jsou volné mastné kyseliny v klidovém stavu metabolizovány, jsou játra a myokard. Během fyzické aktivity jsou metabolizovány především v kosterním svalstvu. Většina FFA je v jatrech reesterifikována do TAG a do fosfolipidů. Limitujícím faktorem při mobilizaci volných mastných kyselin z tukové tkáně do plazmy je aktivita hormonálně senzitivní lipázy (HSL). Při hladovění může být až 50 % energie organismu hrazeno z volných mastných kyselin (FFA).Vzhledem k potenciální toxicitě FFA jsou jako hlavní transportní forma energeticky bohatých lipidů využívány netoxické molekuly TAG, které jsou vestavěny do částic TP. Triacylglyceroly (TAG), neboli neutrální tuky, jsou triestery mastných kyselin a glycerolu. Dělíme je na jednoduché – monoacidické a složené – obsahují dvě nebo tři různé mastné kyseliny navázané na glycerol (162). Lipoproteidy (LP) jsou makromolekulární komplexy, většinou kulovitého tvaru, které jsou tvořeny jádrem a obalem. Jádro LP sestává z esterifikovaného cholesterolu a TAG, a v nich rozpuštěného menšího množství volného (neesterifikovaného) cholesterolu. Obal LP je tvořen unilaminární membránou obsahující specifické bílkoviny (apolipoproteiny), volný cholesterol a fosfolipidy. Častice LDL-Ch sestává přibližně z 1500 molekul esterifikovaného cholesterolu, které jsou obklopeny pláštěm z 800 molekul PL, 500 molekul FFA a jedné molekuly apolipoproteinu B-100. Předpokládá se, že většina apolipoproteinů má šroubovicovou strukturu, přičemž polární část aminokyselin je orientována směrem do jádra částic, kdežto polární zbytky aminokyselin jsou orientovány zevně. Lipoproteidy jsou na základě hustoty rozděleny do několika tříd, a to HDL-Ch (high density lipopretein), LDL-Ch (low density lipopretein), LDL-Ch (intermediate density lipopretein) a VLDL-Ch (very low density lipopretein). Po jídle se v plazmě objevují velké částice – chylomikrony (CM). Ty jsou syntetizovány ve sliznici střevní a jejich jádro je bohaté na TAG. Složení mastných kyselin lipidů jednotlivých lipoproteinů odráží nejen genetické vlivy, ale rovněž faktory zevního prostředí. Apolipoproteiny, na-
13
cházející se v obalu lipopriteinových částic, umožňují rozpustnost lipidů ve vodním prostředí. Označují se velkými písmeny (A až J) a římskou číslicí. Plní jednak strukturální funkce, jsou nezbytné pro transcelulární transport lipidů a působí jako kofaktory některých enzymů LP přeměny. Apolipoproteiny A-I a A-II jsou strukturální součástí HDLCh, apoliproprotein B-100 je odpovědný za stabilitu částic (162). Tuky jsou přijímány potravou především jako neutrální tuky. Jejich trávení začíná již v dutině ústní pomocí linguální lipázy a pokračuje i v žaludku, kde se na trávení tuků podílí částečně i gastrická lipáza (35). Více než ze dvou třetin se na trávení tuků podílí duodenální lipáza vylučována pankreatem. Jejímu působení napomáhají soli žlučových kyselin, které emulgují tuky na malé kapénky, a pankreatická kolipáza, která odstraňuje z povrchu tukových kapánek emulující agens a upevňuje lipázu na kapičky tuku. Kolipáza je bílkovinné povahy a je aktivována v dutině střevní trypsinem. Pankreatická lipáza štěpí neutrální tuky na mastné kyseliny a monoacylglyceroly. Soli žlučových kyselin, pokud jsou ve střevě v dostatečné koncentraci, se spojují s lipidy a vytvářejí micely. Micely obsahují ve svých hydrofobních centrech mastné kyseliny, monoglyceridy a cholesterol a transportují je směrem k řasinkovému epitelu slizničních buněk tenkého střeva. Lipidy přestupují podle koncentračního spádu do slizničních buněk pasivní difúzí. Mastné kyseliny, které obsahují méně než 10 až 12 atomů uhlíku, přecházejí z buněk přímo do portální krve. Mastné kyseliny, které obsahují více než 10 až 12 atomů uhlíků, se reesterifikují v buňkách sliznice na triglyceridy. Triglyceridy společně s esterifikovaným cholesterolem jsou pak obaleny vrstvičkou proteinů, volného cholesterolu a fosfolipidů a tvoří chilomikrony, které opouštějí buňku a vstupují do lymfatických cest. Z hlediska racionální výživy by podíl tuků ve stravě měl krýt denní energetický výdej z 25 až 30 %, z toho nasycené tuky by se měly podílet na krytí energetické spotřeby méně než ze 7 %, mononenasycené tuky méně než z 20 % a plynenasycené tuky méně než z 10 %. Příjem cholesterolu by měl být menší než 200 mg/den. Bílkoviny mají tvořit 15 % energetického výdeje, obsah vlákniny 10-20 g/den, denně nejméně 5 porcí jídla s dostatkem ovoce a zeleniny (116). Vedle kvalitativní stránky složení stravy hraje z hlediska udržení správné hmotnosti organismu důležitou roli kvantita přijímané stravy. Základním požadavkem racionální stravy je, aby energetická hodnota přijímané stravy byla v rovnováze s energetickým výdejem. Energetická hodnota stravy musí pokrýt jak bazální metabolismus (BM), tak pracovní a ostatní aktivity, kulturní a sportovní aktivity, péči
14
o domácnost a další. Je jasné, že lidský organismus musí mít regulační mechanismy, které ovlivňují příjem stravy. Ty můžeme dělit na krátkodobé a dlouhodobé regulátory. Mezi krátkodobé regulátory patří především pocit hladu. Ten je podmíněn hladovými kontrakcemi žaludku, které jsou intenzivně subjektivně vnímány. Na vzniku hladu se podílejí i chemické a termické podněty. Horko tlumí, a naopak chlad zvyšuje pocit hladu. Teplo a chlad ovlivňují i kvalitativní složení stravy – v chladném období má organismus tendenci konzumovat spíše stravu bohatou na lipidy, v teplém naopak stravu lehkou s větším podílem zeleniny. Mezi dlouhodobé regulátory můžeme řadit i vlivy hormonální a psychické. Příjem potravy je řízen z centra, které se nachází v hypotalamu. V hypotolamu má svůj původ pocit hladu, který nutí člověka ke zvýšení přijmu potravy. Pravidelný pocit hladu udává až 80 % obézních osob. Přívod potravy není však závislý jen na pocitu hladu. Uplatňuji se zde i faktory psychické. Pocit nasycení je spojen s příjemnými pocity, které mohou otupit negativní emoce vyvolané pocitem strachu, úzkostí a deprese. Nezměněný energetický příjem potravy se může stát nadměrným při poklesu energetického výdeje, např. při ukončení sportovní činnosti. Zvýšení podílu tuku v těle může být ovlivněno i snížením frekvence příjmu potravy. Snížení frekvence přívodu potravy vyvolává řadu adaptivních pochodů, které mohou přispívat ke vzniku obezity. Za normální hodnoty podílu tuku v těle se považuje u mužů do 20 %, s horní hranicí 25 %, čemuž odpovídá 14 až 17 kg tuku, u žen do 30 až 35 %, čemuž odpovídá 18 až 21 kg tuku. Při předpokládaném energetickém výdeji 3000 kcal/den (12, 6 MJ) u muže, by to pokrylo energetickou potřebu na dobu 42 až 45 dnů, u žen při předpokládaném energetickém výdeji 2000 kcal/den (8,4 MJ), by tato zásoba tuku stačila pokrýt energetický výdej na dobu 81 až 94 dnů (40).
15
4. Endokrinní funkce tukové tkáně Tuková tkáň není jen zásobárnou energie pro organismus, ale je vysoce hormonálně aktivní tkání. Tuková tkáň produkuje celou řadu biologicky velmi aktivních látek s endokrinní funkcí označovaných jako adipokiny. Patří sem zejména adiponektin, leptin, visfatin, tumor nekrotizující faktor α (TNFα), interleukiny (IL) IL-6, IL-8, plasminogen activator inhibitor-1, retinol binding protein 4 (RBP-4), C-reaktivní protein a další (67, 127). Vedle adipocytů produkují hormony i mikrofágy a fibrocyty. Převážná většina těchto látek vyvolává lokální zánětlivou reakci. Produkci prozánětlivých faktorů produkuje pravděpodobně především viscerální tuková tkáň. Tato subklinická zánětlivá reakce je přímo zodpovědná za aterosklerotické změny. Zatím co prozánětlivých faktorů jsou desítky, protizánětlivý účinek má jedině adiponektin (54). Adiponektin je produkován zdravou tukovou tkání štíhlého jedince. Hladina adiponektinu negativně koreluje s obsahem tuku v organismu (45), je snížena u pacientů s obezitou, ale také u diabetiků 2. typu a pacientů s aterosklerózou a onemocněním koronárních arterií (90, 54). Hladina adiponektinu je naopak zvýšena u štíhlých jedinců, mentálních anorektiků (25,22) a vlivem chladu (71). Adiponektin reguluje energetickou homeostázu, glukózový a lipidový metabolismus a stimuluje účinek inzulinu a zvyšuje oxidaci mastných kyselin (25, 11). V játrech redukuje produkci glukózy, snižuje endoteliální dysfunkci a zvyšuje utilizaci mastných kyselin tím, že se podílí na jejich oxidaci a jejich využití jako zdroje energie. Tím snižuje obsah TAG ve svalu a zvyšuje inzulínovou senzitivitu a snižuje jaterní a svalovou steatózu (71). Adiponektin hraje zřejmě klíčovou roli ve vzájemném vztahu mezi obezitou a diabetes mellitus 2. typu a inzulinovou rezistencí. Podle Lacinové (71) se lze domnívat, že nízká hladina adiponektinu může být jedním z faktorů podílejících se na patogenezi inzulinové rezistence. Produkce adiponektinu je nepřímo úměrná BMI. Obezita vede k sníženému uvolňování adiponektinu a snížené expresi jeho mRNA v adipocytech. Adiponektin má protizánětlivé a antiaterogenní účinky (148). Mechanismus protizánětlivého a antiaterogenního účinku adiponektinu spočívá v tom, že inhibuje adhezi monocytů na cévní endotel a produkci prozánětlivých cytokinů z makrofágů, a tak potlačuje zánětlivý proces, který je doprovodným jevem jak obezity, tak i časné fáze aterosklerózy. Molekulární působení adiponektinu v cílových buňkách je zprostředkováno jeho receptory – AdipoR1 a AdipoR2. AdipoR1 má větší afinitu k adiponektinu a je exprimo16
ván v kosterním svalstvu. AdipoR2 je exprimován v játrech. Snížení exprese obou receptorů vede k aktivaci zánětlivých procesů a k akceleraci oxidačního stresu. Exprese obou receptorů je zvýšena při hladovění a je negativně regulována inzulinem. Snížená exprese receptorů vede ke zhoršení inzulinové rezistence. Exprese adiponektinu v tukové tkáni může být stimulována léky jako thiazolindindiony a glitazony. Redukce hmotnosti vede ke zlepšení některých komplikací obezity včetně inzulinové rezistence. Adiponektin se vyskytuje v několika polymerních formách. Významný metabolický efekt může mít především vysokomolekulární forma adiponektinu, což by mohlo vysvětlovat příznivý vliv redukční diety na některé rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění (KVO), aniž by došlo ke změně celkové hodnoty adiponektinu (67). Nízké koncentrace adiponektinu mohou být zjišťovány i u dosud štíhlých dospělých žen. Nízká koncentrace adiponektinu u dosud štíhlých může být rizikovým faktorem pro obezitu a inzulinovou rezistenci (71). Možnou příčinou nízké koncentrace adiponektinu u štíhlých jsou genetické vlivy a mutace genu pro adiponektin, jakož i sedavý způsob života a jídlo bohaté na tuky (136). Lacinová a kol.(71) sledovali do jaké míry koreluje hladina adiponektinu a jeho receptorů s hodnotou BMI, a jak mohou být ovlivněny krátkodobou nízkokalorickou dietou na souboru 70 žen s různým stupněm obezity (1. až 3. stupně). 14 žen s obezitou 3. stupně podstoupilo 3 týdenní nízkokalorickou dietu 2200 kJ/den. Po restrikční dietě se zlepšil BMI o 9 %, klesla koncentrace glukózy, HDL, inzulínu a HOMA-IR. Redukční dietou nebylo dosaženo změny v koncentraci adiponektinu a jeho receptorů. Na základě těchto výsledků se autoři domnívají, že zlepšení inzulínové rezistence po krátkodobé dietě nebylo ovlivněno adiponektinem. Kováčová a spol. (67) soudí, že absence změn celkové hladiny adiponektinu po 3 týdenní dietě nevylučuje významnou změnu některé z jeho polymerních forem.
Leptin je hlavním hormonem regulujícím centrálně příjem potravy. Zvýšení hladiny leptinu způsobuje snížení příjmu potravy a zvýšení energetického výdeje. Leptin zvyšuje tonus sympatiku, je vyšší u obézních hypertoniků než u obézních bez hypertenze (130). Lepin má důležitou úlohu v obranyschopnosti a stimulaci imunity (129). Hladina leptinu u lidí velmi dobře odráží celkový obsah tuku v organismu (45). V současné době není ještě stále objasněn důvod, proč hyperleptinémie u obézních jedinců netlumí příjem
17
potravy a nechrání tak před rozvojem obezity. Existují dvě teorie: první hovoří o leptinorezistenci, kdy nedostatečný účinek leptinu u obézních jedinců je dán poruchou jeho účinnosti; druhá teorie vychází z předpokladu, že z fylogenetického hlediska nebylo hlavní úlohou leptinu potlačovat příjem potravy a chránit tak před rozvojem obezity, ale naopak spouštět komplexní adaptační reakci organismu na dlouhodobé hladovění (45).
Tumor necrosis factor-alfa (TNF-α) je produkován celou řadou buněk včetně buněk imunitního systému, kardiomyocytů, astrocytů a žírných buněk. Významným zdrojem TNF-α u lidí, zejména obézních, je tuková tkáň. TNF-α se vyskytuje ve dvou formách: mebránově vázané a solubilní. Předpokládá se, že právě membránově vázaná forma vyvolává zánětlivou odpověď v astrocytech, ale ne v neuronech; zatímco solubilní forma vyvolává stejnou odpověď u obou typů nervových buněk. TNF-α vede k širokému spektru odpovědí a celkových reakcí, včetně ovlivnění buněčné proliferace, diferenciace a apoptózy, horečky, šoku, tkáňového poškození, nekrózy tumorů a anorexie. TNF-α je rovněž jedním z faktorů vedoucího k rozvoji srdečního selhání, aterosklerozy, pankreatitidy a alkoholem indukovaného poškození jater. Zvýšené koncentrace TNF-α jsou pravděpodobně příčinou inzulinové rezistence u řady katabolických stavů, včetně rakoviny, sepse a traumat. TNF-α hraje důležitou roli v patogenezi inzulinové rezistence, často se syndromem obezity, spojené s diabetem (39, 130). Koncentrace mRNA - TNF-α v tukové tkání jsou dvoj - až trojnásobně vyšší u obézních lidí ve srovnání s neobézními. Jejich koncentrace pozitivně koreluje s BMI a % tělesného tuku. Váhový úbytek u obézních jedinců vede naopak k poklesu exprese mRNA - TNF-α a zlepšuje citlivost k inzulinu (39). Hlavním metabolickým účinkem, vyvolaným podáním TNF-α, je vzestup cirkulujících TAG, který je dán stimulací lipolýzy v tukové tkáni a zvýšenou lipogenezou v játrech (45, 130).
Rezistin je produkován v tukové tkáni převážně zralými formami adipocytů. Sérové koncentrace rezistinu byly zvýšeny u experimentálních modelů obezity a diabetu 2. typu. Imunoneutralizace reziustinu vedla u myší s inzulínovou rezistencí ke zlepšení glukózové tolerance a k poklesu hladiny glukózy a inzulínu. Podání rezistinu in vivo naopak inzulínovou senzitivitu zhoršilo. Na základě těchto výsledků byla formulována hypotéza,
18
že rezistin je tím dlouho hledaným faktorem způsobujícím inzulínovou rezistenci. U lidí je však význam rezistinu v eptiopatogeneze inzulínové rezistence dosti sporný (45).
C-reaktivní protein je markerem nejen akutního zánětu, ale je markerem chronického systémového zánětu a významným ukazatelem rizika KVO. Hladina C-reaktivního proteinu souvisí nepochybně s množstvím tělesného tuku, zejména abdominálního. U žen jsou zjišťovány vyšší hodnoty než u mužů. Ukazuje se, že CRP různě koreluje s ostatními rizikovými faktory u mužů a žen (127).
5. Etiologie obezity Obezita je definována zmnožením tukové tkáně. Etiologie obezity je multifaktoriální. Hlavní příčinou obezity je převaha energetického příjmu nad výdejem. Na jejím vzniku se však podílí celá řada dalších faktorů, zejména faktory genetické, hormonální, environmentální, biologické, psychologické a sociologické a nedostatek pohybu (28, 107).
5.1. Genetické faktory Genetické faktory se na rozvoji obezity podílejí v 40 až 70 % (42, 107). Rybka (107) uvádí, že je známo asi 300 kandidátních genů obezity, jejichž exprese je ovlivňována faktory zevního prostředí. Intenzivní výzkum obezity v posledních letech přinesl objevy několika genů, jejichž mutace vedou ke vzniku těžké obezity bez významného přispění dalších faktorů (42). Jedinci s monogenním typem mutace nevykazují ve většině případů, kromě obezity vzniklé v ranném dětství, další charakteristické znaky. Monogenní mutace narušují většinou humorální signalizaci mezi periferními signály a hypotalamickými centry sytosti a hladu. Mutace genu pro melanokortinový receptor 4. typu představují nejčastější (až v 6 %) příčinu monogenní obezity. Doposud bylo identifikováno asi 600 genů, které jsou spojeny s genotypem obezity, z nich ale jen u 35 byla potvrzena ve více než pěti studiích souvislost mezi genovou variantou a nárůstem tělesné hmotnosti (42). Genetické vlohy mohou buď tendenci k obezitě posilovat (obezigenní geny), nebo naopak před ní chránit (leptogenní geny). V patofyziologii obezity se uplatňuje především dědičnost polygenní, kde se na rozvoji obezity podílí několik genových variant v interakci s faktory zevního prostředí. Vlivy zevního prostředí se uplatňují zejména 19
u lidí s genetickou predispozicí spočívající v poruše regulace příjmu potravy, preference určitého typu potravin, regulace energetického výdeje a utilizace živin. Energetický příjem se zvýšil absolutně nebo relativně buď vlivem většího množství konzumované potravy a její zvýšené energetické hodnotě, nebo v důsledku snížené pohybové aktivity. Lidstvo je nedostatečně chráněno před vznikem obezity, jelikož evoluční lidský genom spíše podporuje akumulaci tukové tkáně a brání jejímu odbourávání. Proto jsou signály nasycení slabší než signály hladu (42). Tato teorie se označuje jako „thrifty genotype hypothesis“. Tyto geny vznikly u člověka 50 až 10 tisíc let př. n. l. v mladém paleolitu, zajišťovaly ukládání tuku v těle a měly umožnit přežití jejich majitelů v dobách hladu (28, 42). Jedinci, kteří nebyli nositeli úsporných genů, v dobách hladomorů vymřeli. V dnešní době nadbytku potravy jsou naopak jednou z příčin obezity. Nárůst hmotnosti v závislosti na věku není v populaci pozorován obecně. Tělesná hmotnost v dospělosti je do značné míry určena již množstvím tuku v dětství. Výsledky kohortové studie (135), v níž byl sledován pomocí antropometrických dat soubor mužů a žen od 5. do 18. roku prokázaly, že antropometrické ukazatelé ve věku 11 let mohou vysvětlit hodnotu BMI v 35 letech u mužů z 31 %, u žen z 57 %. K podobnému závěru dochází i Pařízková (97), která uvádí, že obezita, která začíná již v období růstu, predisponuje pro častější a význačnější rozvoj obezity v pozdějších životních obdobích a vytváří též předpoklady pro rozvoj dalších onemocnění.
5.2. Hormonální faktory Klíčovou roli v řízení příjmu potravy má hypotalamus, zejména jeho laterální a ventromediální oblasti, kam je umísťováno centrum sytosti a centrum hladu, ale i některé další oblasti, zejména ncl. arcuatus a ncl. paraventricularis (42, 121). Tato centra přijímají signály z tukové tkáně (leptin), gastrointestinálního traktu (cholecystokinin, ghrelin, obestatin, peptid Y, inzulin), metabolické signály (glykémie, hladina aminokyselin, ketolátky) a aferentní neurogenní signály z GI traktu (distenze žaludku). Orexigenní neurony z CNS zprostředkují pomocí neuropeptidu Y zvýšení energetického příjmu a snížení energetického výdeje. Hlavním hormonem, regulujícím centrálně příjem potravy, je leptin, což je hormon produkovaný adipocyty tukové tkáně. V hypotalamu snižuje syntézu a sekreci neuropeptidu Y, a naopak zvyšuje sekreci CRH. Zvýšení hladiny leptinu způsobuje za nor-
20
málních podmínek snížení příjmu potravy a zvýšení výdeje energie. Tvorba leptinu je pod genetickou kontrolou genu pro obezitu (obese gen- ob). Mutace genu ob vedou v experimentu k poruchám struktury a funkce receptorů pro leptin a následně k zvýšené hladině leptinu a obezitě (121). Centrálně zprostředkovaný anorektický účinek má CRH (kortikotropin uvolňující hormon neboli kortikoliberin) a CCK (cholecystokinin). Zvýšená produkce CRH vede k aktivaci osy hypotalamus-hypogfýza-nadledvinky a aktivaci sympatoadrenegního systému (SAS). Zvýšená aktivita SAS vede k snížení chuti k jídlu a zvýšení metabolismu. Nízká aktivita SAS u obézních jedinců může mít za následek nižší hodnotu bazálního metabolismu a zvýšený příjem potravy. CCK je tvořen v mozku a ve střevě. Jeho anorektický účinek je zprostředkován zvýšenou produkcí CRH v ncl. paraventricularis. Centrálním stimulátorem příjmu potravy je neuropeptid Y, látky s opioidním účinkem (dynofin a beta-endorfin) a orexiny. Neuropeptid Y (NPY) je tvořen v ncl. arcuatus. V experimentu zvyšuje příjem glycidů. Jeho obezitogenní působení spočívá v tom, že negativně ovlivňuje intenzitu termoregulace, zvyšuje aktivitu lipoproteinové lipázy (LPL) a stimuluje sekreci inzulínu a kortikoidů. Z periferních regulátorů má tlumivý účinek na příjem potravy zejména cholecystokinin, somatostatin a glukagon. Zvýšenou sekreci CCK vyvolává přítomnost potravy ve střevě. CCK navozuje centrálně pocit sytosti aktivací CRH. Periferně tlumí CCK a somatostatin motilitu žaludku s následným podrážděním vagu a inhibicí příjmu potravy. Rovněž anorexigenní účinek glukagonu je pravděpodobně zprostředkován působením vagu. Tlumivý vliv na příjem potravy má i enterostatin, který vzniká ve střevě rozštěpením prokolipázy v počáteční fázi štěpení tuků. V experimentu tento peptid snižuje příjem tuků v potravě, což je spojeno s poklesem především tukových depozit. Vedle lokálního působení se předpokládá i centrální tlumivý vliv enterostatinu na další příjem potravy (121). Důležitou roli v rozvoji obezity hraje rovněž inzulín. Zvýšená hladina inzulínu způsobuje ukládání cukrů a tuků v těle. Změny inzulínové citlivosti a následná inzulínorezistence mají za následek rozvoj hyperinzulínemie a obezity. Inzulínorezistenci způsobuje i chronicky zvýšená hladina kortizolu. Příčinou může být chronický stres, který vede k chronické stimulaci CNS, zvýšené produkci kortizolu a k abdominálnímu ukládání tuku.
21
Z dalších hormonů, podílejících se na regulaci příjmu potravy a úrovni metabolismu, jsou hormony pohlavní. Příznivý vliv estrogenů spočívá v tom, že zvyšují aktivitu anorekticky působícího CRH v ncl. paraventricularis a současně mají tlumivý vliv na produkci orexigenního neuropeptidu Y. Progesteron brání ukládání tuků v abdominální oblastí tím, že snižuje aktivitu receptorů pro kortikoidy, a tím blokuje efekt glukokortikoidů na lipogenezu v abdominální oblasti. Testosteron zabraňuje ukládání tuku v abdominální oblasti tím, že zvyšuje expresi beta-adrenergních receptorů a inhibuje LPL aktivitu. U mužů s pokleslou hladinou testosteronu dochází tímto mechanismem k zvýšenému ukládání abdominálního tuku. Absolutní i relativní nárůst podílu tělesného tuku u mužů v závislosti na věku je mimo jiné podmíněn snižující se produkcí testosteronu a růstového hormonu s věkem. U žen naopak působí zvýšená hladina androgenů abdominální obezitu. Důležitou roli v regulaci energetické homeostázy a metabolismu tuků a sacharidů hraje i teprve nedávno popsaný endokanabiodní signální systém (70). Jeho receptory CB1 se podílejí na kontrole energetického metabolismu mozku, tukové tkáně, játer a svalů. Endokanabiodní systém je pravděpodobně trvale aktivovaný u lidské obezity i u zvířecího modelu vrozené i dietou indukované obezity. Endokanabiodní systém vykonává řadu funkcí v centrálním i periferním nervovém systému, včetně energetické homeostázy a regulace metabolismu sacharidů a lipidů. Společně s hypotalamickým systémem a leptinem hraje pravděpodobně i roli při ovlivnění kardiovaskulárního rizika. Přírůstek hmotnosti po stimulaci CB1 receptoru není jen důsledkem zvýšeného příjmu potravy, ale i důsledkem změn v metabolických procesech nezávislých na příjmu jídla.
5.3. Životní styl Základním předpokladem vyrovnaného metabolismu u dospělého člověka je, aby energetický příjem byl v rovnováze s energetickým výdejem. Hlavní podíl energetického výdeje u člověka se sedavým zaměstnáním připadá na bazální metabolismus (6 až 7 MJ za 24 hodin). Nad tuto hodnotu musí strava pokrýt energetické nároky na práci v zaměstnání, péči o domácnost, sportovní a kulturní aktivity, případně další aktivity. Snížení energetického výdeje při stejném příjmu nebo zvýšení energetického příjmu při stejném výdeji vede k hromadění tukových zásob a nadváze. S nadváhou a obezitou se často setkáváme u bývalých výkonných sportovců, kteří ukončili sportovní aktivitu. Jejich ener-
22
geticky výdej se po ukončení sportovní aktivity významně snížil, ale stravovací zvyklosti přetrvávají. Stejný problém se vyskytuje i u některých fyzicky náročných profesí po přechodu do důchodu nebo na fyzicky méně náročná zaměstnání. Ke zvýšené tendenci nárůstu tělesné hmotnosti s věkem přispívá i pokles bazálního metabolismu a hormonální změny. Na zvyšujícím se počtu osob s nadváhou a obezitou se v posledních letech podílí celkový pokles energetického výdeje jak v důsledku klesající energetické náročnosti práce v zaměstnání, tak v důsledku podstatných změn životního stylu (rozvoj automobilismu, televizní a počítačové techniky). Na druhé straně klesá podíl času věnovaného pohybové aktivitě. Přitom energetický příjem současné společnosti neklesá, ale naopak se často ještě zvyšuje. Na zvyšování příjmu energie se podílí řada faktorů jako např. reklama, zvyšování porcí v restauracích, ale i rostoucí stres. Chronický stres vede k zvýšené produkci kortizolu, který zvyšuje hladinu glykémie a volných mastných kyselin v krvi a podporuje abdominální depozici tuku. Rozvoj obezity může ovlivnit i výživa matky v době těhotenství. Intrauterinní malnutrice bývá spojená s nízkou porodní váhou a je asociována v pozdějším věku s výskytem obezity, diabetu 2. typu a hypertenzí v důsledku kompenzačních mechanismů po porodu (28). Významný podíl životního stylu a stravovacích návyků na rozvoji obezity velmi dobře demonstruje příklad PIMA - indiánů žijících v Arizoně a Mexiku. Indiáni v Arizoně, kteří žijí v amerických podmínkách, mají vysoký výskyt obezity a diabetu 2. typu. Naproti tomu mexičtí indiáni, kteří žijí v chudých podmínkách, mají normální váhu a nízký výskyt diabetu 2. typu (28). Velmi průkazné jsou studie prováděné na jednovaječných dvojčatech, která měla stejné genetické předpoklady, ale žila v rozdílných podmínkách. Průměrný rozdíl hmotnosti u mužů byl 16 kg, u žen dokonce 19 kg. Tyto výsledky dokazují, že se stejnými genetickými předpoklady lze dosáhnou rozdílné hodnoty BMI (28). Kromě kvantitativní stránky stravy má pro rozvoj obezity zásadní význam i kvalitativní složení stravy. V pokusech na myších bylo prokázáno (32), že příjem n-3 polynenasycených mastných kyselin působí preventivně proti rozvoji inzulinové rezistence a obezity. Přídavek eikosapentenové kyseliny a dekosahexaenové kyseliny myším zvýšilo tvorbu a uvolňování adiponektinu z tukové tkáně a příznivě ovlivnilo rozvoj obezity u myší.
23
Pro zajištění správného vývoje organismu je důležitý pohyb. Dítě v předškolním věku by mělo trávit pohybem alespoň 6 hodin a ve věku 7 až 11 let alespoň 5 hodin denně (68). Z hlediska pohybové aktivity je kritickým obdobím přechod dítěte z mateřské školy do první třídy základní školy. Sigmund a kol. (114) zjistili dvojnásobný pokles (p = 0,008) doby každodenní chůze a běhu u souboru 54 dětí (p = 0,008) při nástupu do 1. třídy základní školy. S věkem pohybová aktivita u obou pohlaví klesá, a to jak v období dospívání, tak zejména po nástupu do zaměstnání. Výsledky šetření fyzické zdatnosti a pohybové aktivity u populace Severomoravského regionu ukázaly poměrně vysokou pohybovou aktivitu u dospívající studující mládeže ve věku 15 let (3 a vícekrát týdně sportovalo 71 % chlapců a 61,4 % děvčat). Intenzita pohybové aktivity klesala již v průběhu studia a ve věku 45 až 60 let sportovalo pravidelně již jen 17 % mužů a 22,7 % žen (56, 57). Na tělesnou hmotnost mohou mít snad vliv i střevní bakterie. Podle Hamptona a kol. (48) je střevo osídleno užitečnými bakteriemi patřícími do dvou typů: Bacteroidetes a Firmicutes, přičemž o sklonu k obezitě rozhoduje zřejmě jejich vzájemný poměr. U obézních myší, jakož i u obézních lidských dobrovolníků, byla zjištěna relativní převaha bakterií Firmicutes. U hubnoucích jedinců se významně zvyšoval počet Bacteroidetes, přičemž tento nárůst významně souvisel s úbytkem hmotnosti, nikoliv však s celkovým příjmem kalorií. Bylo zjištěno, že genomy bakterií získaných od obézních myší jsou bohaté na geny kódující enzymy, které umožňují štěpení jinak nestravitelných složek jídla. Zdá se, že střevní mikroflóra obézních jedinců zvyšuje schopnost získávat energii z potravy. Bylo prokázáno, že tento znak je přenosný, neboť u bezmikrobních myší byl po přenosu bakterií ze střeva obézních myší zaznamenán významně větší nárůst množství celkového tuku v těle, aniž by tyto myši dostávaly více potravy než myší, do jejichž střev byly přeneseny bakterie od myší štíhlých. Je otázkou, nakolik vliv bakterií může významně ovlivnit tělesnou hmotnost u lidí.
5.4. Sociální faktory Obecně se uvádí, že vyšší výskyt obezity je u osob s nižším vzděláním a nižším příjmem. Významně vyšší podíl chorobně obézních osob v USA tvoří černoši a jedinci s nižším vzděláním a mižšími příjmy (109). Na vyšším výskytu obezity u osob s nižším vzděláním se může podílet i stres v souvislosti se zaváděním moderních technologií do
24
výroby (počitačově řízené stroje), jejichž zvládnutí může být zejména pro osoby starší a s nižším vzděláním značně stresující.
6. Metody na stanovení tělesného tuku K diagnostice nadváhy a obezity se používá v epidemiologických studiích a v běžné klinické praxi nejčastěji index tělesné hmotnosti - Body Mass Index (BMI), který se vypočítává jako poměr tělesné hmotnosti (kg) a druhé mocniny tělesné výšky (m2). BMI byl zaveden do praxe již více než před 100 lety jako Queteletův index a nahradil dříve používaný Brokův index (69). I když je známo, že BMI neodráží přesně podíl tuku v těle, jelikož nerozlišuje mezi svalovou a tukovou tkání, má obrovskou výhodu v jednoduchosti jeho stanovení. Metoda není vhodná pro sportovce s vysoce vyvinutou svalovou hmotou, u nichž může vést k chybné diagnóze ve smyslu falešné diagnózy obezity (69). Ve srovnání s BMI má daleko větší vypovídací schopnost stanovení procenta tuku (%T). Tato hodnota je rovněž těsněji spjata se zdravotními riziky provázejícími obezitu (152). V praxi dosud velmi používané metody pro stanovení %T jsou antropometrické metody, založené na stanovení tloušťky kožních řas pomocí kaliperu (obr. 2). Jednotlivé metody se liší počtem měřených kožních řas a typem použitého kaliperu. Nejčastěji je používán Bestův kaliper nebo kaliper Harpendenského typu (obr. 3).
Obr. 3 Bestův a Harpenderský kaliper Obr. 2 Kožní řasa
U nás hojně používanou metodou na stanovení %T je metoda podle Pařízkové (96), která vypočítává %T na základě tloušťky 10 kožních řas měřených na přesně definovaných místech pomocí Bestova kaliperu. %T se vypočítá pomocí rovnic nebo tabu25
lek, odvozených na základě výsledků získaných vážením pokusných osob na podvodní váze (hydrodenzitometrie) (obr. 4).
Obr. 4 Hydrodenzitometrie Jako referenční metodu pro stanovení celkového tuku lze považovat celotělovou duální rtg absorpciometrii (DXA) (152). Metoda je založena na absorpci velmi slabého rtg ráření o dvou rozdílných vlnových délkách (obr. 5a a 5b). Tato metoda umožňuje stanovení čtyř složek, a to tukové tkáně, svalové tkáně, kostí a zbytku (115, 136, 150). Metoda je nenáročná pro vyšetřované z hlediska zátěže ionizujícím zářením, nevýhodou je vysoká cena přístroje a nemožnost využití pro měření v terénu.
Obr. 5a DXA V průběhu posledních let byla vypracována a odzkoušena celá řada metodik na stanovení procenta tělesného tuku. V klinické praxi je zejména v posledních letech nejčastěji používanou metodou metoda bioimpedanční analýzy (BIA). BIA metoda využívá
26
střídavého proudu o nízké intenzitě 400 nebo 800 µA a frekvenci 50 kHz, nebo lépe s proměnlivou frekvencí 1200 kHz s různým uspořádáním elektrod. Metoda je založena na rozdílném odporu, který klade průchodu elektrického proudu tuková tkáň a svalstvo. Měření je pro vyšetřovaného nenáročné, nevýhodou je závislost na hydrataci organismu a umístění a tvaru elektrod (49, 69, 152). Na trhu jsou v současné době nabízeny přístroje s elektrodami s uspořádáním bipedálním - vyšetřovaná osoba stojí na váze s vyznačeným umístěním elektrod, nebo bimanuální (obr. 6) - vyšetřovaný svírá přístroj v rukou nebo v tetrapolárním uspořádání (Bodystat, obr. 7a, 7b a 7c; Tanita BC 418, obr. 8a a 8b) - elektrody jsou umístěny po dvou na zápěstí a nad hlezenním kloubem pravostranných končetin. Obr. 5b Výledky DXA
Obr. 6 Bimanuální přístroj
Obr. 7aBodystat
Obr.7b Bodystat
Obr. 7c Bodystat
27
Obr. 8a Tanita BC 418
Obr. 8b Měření přístrojem Tanita BC 418
Jelikož proud prochází v závislosti na uspořádání elektrod různými částmi těla, nemusí výsledky získané různými přístroji dávat shodné hodnoty. Monofrekvenční přístroje neumožňují stanovit intracelulární a extracelulární objem tekutin. Pro jejich stanovení je nutné použít kapacitní a odporovou složku bioimpedance (13, 14). Jak ukázala práce Všetulové a Bunce (152), výsledky získané přístroji TANITA a BIA 200-M, vypočítané podle původních rovnic, nemusí dávat hodnoty srovnatelné s výsledky měření přístrojem DXA. Autoři vypracovali nové rovnice pro stanovení %T pomocí přístroje BIA 2000-M s tetrapolárním uspořádáním elektrod. Podle Bunce predikční rovnice musí respektovat nejen pohlavní rozdíly, ale musí zohledňovat i další rozdíly jako věk (děti, dospělí), tělesnou aktivitu (sportovně aktivní a neaktivní jedince) a množství tělesného tuku (13, 14, 20). V porovnání s metodou DXA lze počítat při použití správných rovnic s chybou okolo 5 až 7 %. V druhé polovině minulého století se začaly objevovat práce zjišťující, že u osob s androidní obezitou je častější výskyt diabetu, aterosklerózy a vyššího krevního tlaku (65, 101, 141, 142). To podnítilo snahu o vypracování metod na stanovení množství abdominálního tuku. Za zlatý standard pro stanovení viscerálního tuku se považuje metoda stanovení pomocí CT (122, 123) (obr. 9a a 9b).
28
Obr. 9a CT řez v rovině L4/5
Obr. 9b CT snímek trupu
Tato metoda je však finančně nákladná a zatěžuje pacienta ionizujícím zářením. Z toho důvodu se nedoporučuje pro rutinní vyšetření. Srovnatelné hodnoty dává magnetická rezonance, která nezatěžuje pacienta zářením, nebo stanovení viscerálního tuku pomocí ultrazvuku. Velmi přesnou informaci o množství a distribuci intraabdominálního tuku poskytuje ultrasonografie. Tato metoda umožňuje změřit i jednotlivé složky intraabdominálního tuku: tloušťku podkožního tuku - vzdálenost od povrchu kůže k linea alba - subcutaneous fat thickness (SFT), preperitoneální tukové vrstvy - od linea alba po povrch jater - preperitoneal fat thicness (PFT), a viscerální tuk – od vnitřního ohraničení přímého břišního svalu kolmo k přední stěně aorty - visceral fat thicness (VFT). Stanovení množství abdominální tukové tkáně je v současné době možné i s pomocí celotělové magnetické rezonance (69, 123). Pro epidemiologické studie je důležité, že velmi dobrou informaci o abdominální obezitě můžeme získat i stanovením obvodu pasu, případně stanovením indexu vypočítaného z poměru obvod pasu k obvodu boků (WHR – whist to hip ratio) (122). Ukázalo se, že obvod pasu je nezávislým rizikovým faktorem pro KVO, inzulínovou rezistenci a diastolický tlak krevní (76). S ohledem na minimalizaci chyb při měření obvod pasu se doporučuje měřit obvod pasu ve středu mezi dolním okrajem žeber a spina iliaca anterior superior (122). Pro hodnocení obvodu pasu se v Evropě používají kritéria podle WHO (69) – jako akční úroveň 1 se hodnotí obvod pasu ≥ 94 cm u mužů a ≥ 80 cm u žen. Jako akční úroveň 2 (vysoké riziko) se hodnotí obvod pasu ≥ 102 cm u mužů a ≥ 88 cm u žen.
29
7. Léčba obezity Při léčbě obezity se využívá celkem 6 postupů: 1. dietní opatření, 2. psychoterapie, 3. úprava fyzické aktivity, 4. farmakoterapie, 5. chirurgická léčba, 6. balneoterapie. První tři postupy se považují jako základní a prakticky nelze obezitu bez nich léčit. Velmi důležitou podmínkou pro úspěšnost léčby je změna životního stylu, dieta, pohybová aktivita, prevence stresu, behaviorální a kognitivně behaviorální léčba (23).
7.1. Dieta Pro redukci nadváhy jsou doporučovány různé typy diet. Vzhledem k tomu, že nadváha je ve vysokém procentu doprovázena i změnami v oblasti lipidického spektra, měla by redukční dieta respektovat i doporučení z hlediska prevence kardiovaskulárních onemocnění (23, 24, 122). Za standardní přístup k redukci hmotnosti se považuje nízkotuková dieta s nízkým příjmem tuků (s podílem tuků na denním energetickém příjmu v rozsahu 25 až 30 %), zvýšeným příjmem zeleniny (asi 300 g/den), ovoce a celozrnných potravin. Podle různých doporučení by se měly tuky podílet na krytí celkového energetického výdeje od 15 do 35 % (21, 24, 157). Z dlouhodobých intervenčních studií vyplývá, že příjem tuků v rozmezí 18 až 40 % energetického příjmu má na obezitu jen malý vliv (21, 85, 146). Nízkotuková dieta se zvýšeným příjmem sacharidů může podle některých studií zhoršovat inzulínovou rezistenci a následně i dyslipoproteinémii (zvýšení TAG a snížení HDL-Ch) (24). Nízkosacharidová dieta si získala oblibu a má údajně příznivý vliv na hladinu TAG a HDL-Ch (89). Máček a kol. (74) srovnával dietu s obsahem 41 % sacharidů, 30 % bílkovin a 19 % tuku s dietou chudou na bílkoviny (16 % bílkovin, 58 % sacharidů a 26 % tuku). Dieta s vysokým obsah bílkovin a nízkým podílem sacharidů vyvolala vyšší ztrátu tuku a zabránila úbytku svalové hmoty. Důležitější než celkový obsah tuků se zdá být snížení celkového energetického příjmu a charakter přijímaných tuků (157). Viljanen (149) dosáhl 6 týdenní velmi nízkokalorickou dietou u skupiny 34 obézních mužů snížení celkové hmotnosti v průměru 30
o 11,2 kg, poklesu objemu jater o 11 %, což korespondovalo s poklesem množství jaterního tuku. Spotřeba glukózy v játrech během inzulínové stimulace byla nezměněna, ale endogenní produkce glukózy v játrech a jaterní inzulínová rezistence klesla o 40 %. Dieta s nízkým obsahem nasycených mastných kyselin a cholesterolu a vysokým obsahem vlákniny zvyšuje počet LDL receptorů, a tak snižuje jejich koncentraci (7). Důležitá je také frekvence jídla. Doporučuje se konzumace stravy v menších dávkách 4 až 5 x za den tak, aby nevznikal pocit hladu (153). V USA došlo v posledních desetiletích k poklesu příjmu tuků, který však byl provázen výrazným zvýšením prevalence obezity (21). Podle doporučení WHO/FAO (21) by ve výživě dospělého člověka měly tuky hradit 15 až 30 % vynakládané energie, z toho nasycené mastné kyseliny (SFA) by měly hradit méně než 10 % energie, polyenové mastné kyseliny (PUFA) přibližně 6 až 10 % (z toho n-6 PUFA 5 až 8 % a n-3 PUFA 1 až 2 %), trans-izomery mastných kyselin (TFA) méně než 1 %. Zbytek by měl připadat na monoenové mastné kyseliny (MUFA). Podle amerických doporučení by celkový tuk měl hradit 20 až 35 % energetického příjmu, příjem SFA a TFA by měl být omezen na nejnižší dosažitelnou míru. Podle německých, rakouských a švýcarských doporučení nemají tuky hradit více než 30 % energetického příjmu při lehké práci, při těžké práci nejvýše 35 % a při extrémně těžké práci nejvýše 40 %. SFA nemají hradit více než 10 % energie, polenové 7 až 10 % energie (při poměru n-6 a n-3 mastných kyselin 5 : 1) a zbytek má připadnout na MUFA. Pravděpodobně není žádoucí snižovat příjem tuků pod 25 % energie, aby nedošlo ke snížení hladiny HDL-cholesterolu. Nahrazení příjmu energie ze sacharidů izoenergetickým množstvím MUFA nebo PUFA tuky vede ke snížení poměru Celkový cholesterol/HDL cholesterol. Dieta bohatá na MUFA a PUFA vede, ve srovnání s dietou bohatou na sacharidy, k mírnému snížení systolického i diastolického TK. Významným zdrojem nenasycených mastných kyselin ve výživě jsou rostlinné oleje. Oleje, ve kterých převažují MUFA, jsou olivový, řepkový, podzemnicový, mandlový, avokádový a slunečnicový. Oleje s velkým obsahem n-6 PUFA jsou slunečnicový a sojový. Oleje řepkový, sojový a z vlašských ořechů jsou bohaté na n-3 PUFA. Vydatným zdrojem především n-3 PUFA jsou také tučné ryby. Potrava s obsahem n-3 PUFA z rybích olejů pravděpodobně chrání před rakovinou prsu, prostaty a tlustého střeva. Naopak vyšší spotřeba tuků koreluje pozitivně s výskytem kolorektálního karcinomu, nádorů prostaty a prsu.
31
Živočišný tuk, s výjimkou tuku ryb, obsahuje především nasycené FA. Konzum tučného masa by měl být proto minimalizován. Hovězí tuk má mírně vyšší procento nasycených mastných kyselin než tuk vepřový. Vysoké koncentrace nenasycených mastných kyselin jsou také v některých rostlinných tucích, konkrétně v tuku kokosovém. Na trhu je dostupný jako jedlý tuk, často se také používá k výrobě zmrzliny, instantních přídavků do kávy a rostlinných šlehaček (21). Trans-izomery mastných kyselin (TFA) se přirozeně vyskytují v malém množství v mléčném tuku, másle a oleji a při záhřevu olejů. Masivně byly zavlečeny do výživy až při výrobě ztužených tuků. V současné době modernějšími technologiemi vyráběné tuky by měly obsahovat jen stopy TFA. Hlavním zdrojem TFA ve výživě jsou pravděpodobně trvanlivé pečivo s náplní, jemné pečivo z lístkového těsta, čokoládové pochoutky a polevy. TFA se považují za významný rizikový faktor KVO. Z metaanalýz prospektivních kohortových studií vyplývá, že dvouprocentní zvýšení energetického příjmu sTFA je spojeno s 23% zvýšením incidence KVO. TFA, stejně jako nenasycené mastné kyseliny, zvyšují hladinu LDL-Ch a snižují hladinu HDL-Ch. TFA jsou rizikovým faktorem pro DM 2. typu a mají prozánětlivý účinek (21). Z hlediska léčby dyslipidemií se zdůrazňuje, kromě již uvedených opatření, snížení denního příjmu cholesterolu pod 200 mg/den a zvýšení příjmu vlákniny na 20 až 30 g za den (24). Četné epidemiologické studie prokázaly příznivý příjem malého množství alkoholu v množství 20 až 40 g čistého alkoholu za den pro muže a 20 až 30 g/den pro ženy (24, 91, 132, 145). Podle japonské studie (91) by denní dávka čistého alkoholu neměla překročit 20 až 28 g/den, příjem ≥ 89 g/den je spojen se zvýšeným rizikem. Příznivý vliv mírné konzumace alkoholu se vysvětluje zvýšením HDL-Ch a zlepšením hemostatických parametrů. Vzhledem k společenské a sociální rizikovosti alkoholu nelze však konzumaci alkoholu doporučovat (24). Dieta by měla zajišťovat negativní energetickou bilancí asi o 20 % (157) s obsahem tuků do 25 až 30 % celkové energetické hodnoty stravy, s převahou tuků s vysokým obsahem nenasycených mastných kyselin a zachováním poměru 5:1 v příjmu polynenasycených mastných kyselin řady n-6 a mastných kyselin řady n-3. V dietě má být vyvážené zastoupení bílkovin a sacharidů, hojně zeleniny (asi 300 g/den) a ovoce (153). Knoops a kol. (63) považuje za velmi vhodnou „Středomořskou stravu“. Kombinace 4 faktorů: středomořská strava, umírněný příjem alkoholu, tělesná aktivita a nekouření u jedinců
32
ve věku 70 až 90 let, byla spojena se snížením úmrtnosti na KVO a na zhoubné nádory na 0,35 (95 % CI: 0,28-0,44). Howard (53) v rámci 7 leté randomizované studie na souboru 48 835 amerických žen po menopause, pocházejících z různých socio-ekonomických a etnických skupin, prokázal, že strava s nižším obsahem tuků nevede ke zvyšování hmotnosti u žen po menopauze. Cílem studie nebylo snížit množství kalorií v přijímané stravě u žen sledované skupiny, nýbrž změnit stravovací návyky ve smyslu sníženého příjmu tuků a zvýšeného příjmu zeleniny, ovoce a zrn. U žen sledované skupiny došlo k signifikantnímu poklesu hmotnosti v prvním roce v průměru o 2,2 kg, a o 0,4 kg po 7,5 letech. Vedle vysokého příjmu energie a nedostatku pohybu se může na obezitě podílet i nevhodný příjem minerálů. Velká průřezová studie (Quebec Famili Study) (9) ukázala negativní korelaci mezi příjmem Ca2+ a BMI. Příjem méně než 600 mg Ca2+/den byl spojen s výrazně vyšším BMI než u osob s doporučeným příjmem > 1000 mg/den. Na antiadipózním působení Ca2+ se mohou podílet dva mechanismy. Nízká koncentrace Ca2+ v plasmě vede k zvýšení hladiny kalcitropních hormonů (parathormon a 1 α, 25Dihydroxy-Vitamin D3), které zvýší vstup Ca2+ do adipocytů. Následně dojde k zabrzdění lipolýzy a ke zvýšení de novo lipogeneze. Naopak dostatečný příjem Ca2+ vede k redukci tuku. Druhý mechanismus spočívá v tom, že zvýšený příjem Ca2+ potravou vede k vazbě Ca2+ na mastné kyseliny, a tím se snižuje vstřebávání tuků. Podle četných literárních studií přibývá celosvětově počet dětí ohrožených nadváhou a rizikem kardiovaskulárních onemocnění. 75 až 90 % kardiovaskulárních onemocnění lze vztáhnou k rizikovým faktorům, které souvisí se špatnou výživou a nedostatkem pohybu (36). Aterosklerotické procesy začínají již v dětském věku a manifestují se mezi 20. až 30. rokem. Pro jednotlivé věkové kategorie doporučila AHA tyto kalorické hodnoty a podíl tuků ve stravě: 1. rok 900 kcal (30 až 40 % tuku), 2. – 3. rok 1000 kcal (30 až 35 % tuku), 4. – 6. rok 1200 až 1400 kcal (25 až 35 % tuku), 9. – 13. rok 1600 až 1800 kcal (25 až 35 % tuku), 14. – 18. rok 1800 až 2200 kcal (25 až 35 % tuku) (36). Na druhé straně je třeba se vyvarovat přehnaným snahám o štíhlou postavu. S tímto jevem se můžeme setkat především u dospívajících dívek (53). Papežová (95) varuje před celopopulačními opatřeními k redukci příjmu potravy pod heslem prevence obezity a diabetu, jak je propagují sdělovací media a dietní průmysl, motivovaný především komerčními zájmy. Redukční diety mohou vyústit u mládeže až ve vážné poruchy příjmu
33
potravy ve smyslu mentální anorexie a bulimie. Snahy o redukci váhy dietou nelze zaměňovat za správný životní styl. Naopak, obézní dospělí mají často v anamnéze astenii v dospívání.
7.2. Pohybová aktivita Pohybová aktivita zvyšuje energetický výdej a má zásadní význam pro udržení dobré fyzické kondice a prevenci metabolických změn označovaných jako metabolický syndrom. Změny hormonální produkce tukové tkáně jsou považovány za jedno z možných spojení mezi obezitou, inzulínovou rezistencí a zvýšeným výskytem aterosklerózy a jejich komplikací (46). Pro redukci váhy a z hlediska prevence kardiovaskulárních onemocnění se doporučuje dynamická aerobní zátěž střední intenzity 30 až 45 minut denně. Bylo prokázáno, že pravidelná pohybová aktivita střední intenzity snižuje jak TK, tak celkovou tělesnou hmotnost, % tělesného tuku, obvod pasu, zvyšuje inzulinovou senzitivitu a hodnotu HDL-Ch. Vysoká intenzita zátěže nad anaerobním prahem není vhodná, jelikož metabolické nároky při anaerobním způsobu metabolismu mohou být kryty jen na úkor uhlovodanů. Charakter pohybové aktivity musí být přizpůsoben věku a zdravotnímu stavu pacientů. U mladých zdravých jedinců je vhodným druhem pohybové aktivity běh nebo rychlá chůze, jízda na kole a plavání. Velkou oblibu si získala chůze s holemi „Nordic Walking“. Při tomto typu chůze se snižuje zátěž na klouby a je zaměstnáváno i svalstvo horních končetin, takže celkový energetický výdej se zvyšuje (153). U osob s artrotickými změnami na kloubech dolních končetin je vhodným druhem zátěže jízda na kole, bicyklovém ergometru nebo plavání. Pravidelná pohybová aktivita střední intenzity napomáhá nejlépe dlouhodobě udržet sníženou hmotnost. Naproti tomu intenzivní izometrické cvičení může mít značný presorický účinek a je třeba se mu vyhnout (43). Tělesná aktivita hraje významnou roli v metabolismu lipoproteidů. Zvýšení energetického výdeje pohybovou aktivitou vytrvalostního charakteru v rozsahu nejméně 4 MJ za týden vede k snížení hladiny TAG, VLDL cholesterolu a malých aterogenních částic LDL-Ch, non HDL cholesterolu, snížení hladiny inzulinu, fibrinogenu, zvýšení HLD-Ch v séru (43) a snížení hladiny C-reaktivního proteinu, který je hlavním reaktantem akutní fáze zánětu a je považován za důležitým ukazatelem KVO (99). Pravidelný vytrvalostní trénink příznivě ovlivňuje stěnu cévní, vede k zvětšení lumen a zvýšení elasticity cévní
34
stěny, a to nejen cév zatěžovaných svalů, ale i cév nezatěžovaných orgánů (113, 116). Pohybová aktivita i mírné intenzity, je-li pravidelná, má příznivý metabolický efekt a snižuje riziko KVO. Příznivý efekt na hladinu LP má i snížení hmotnosti těla. Snížení hmotnosti o 1 kg vede k snížení hladiny TAG o 2 až 3 %, zvýšení HDL-Ch o 1 až 2 % a snížení celkového cholesterolu o 1 % (116). Největší spalování tuků při fyzické zátěži je dosahováno v závislosti na stupni trénovanosti mezi 50 až 65 % VO2max. Vysoká zátěž a vysoká teplota prostředí zvyšují metabolismus sacharidů a tlumí oxidaci tuků (55). Běh a chůze s holemi (Walking) vedou při stejné spotřebě kyslíku k většímu spalování tuků než jízda na kole. Dieta bohatá na cukry tlumí spalování tuků. Příjem uhlovodanů před zátěží vede k vzestupu inzulinemie a snížení spalování tuků až o 35 %. Tento efekt může trvat 6 až 8 hodin. Z toho důvodu lze dosáhnou největšího spalování tuků při cvičení ráno před jídlem. Ženský organismus spaluje při stejné intenzitě zátěže více tuku než mužský. Uvádí se, že kofein, karnitin a zelený čaj zvyšují metabilismus tuků, neexistují ale pro to vědecké doklady. Množství metabolizovaného tuku během sportovní aktivity je malé, cca 0,5 g/min při správně zvolené intenzitě. Pro odbourání 1 kg tuku by bylo třeba 33 hodin běhu intenzitou 50 až 65 % VO2max. Optimální je kombinace diety a sportovní aktivity. Příznivý vliv na redukci váhy není závislý na počátečním stupni obezity. Tříměsíční cvičení aerobního charakteru, prováděné u skupiny žen s nižší a vyšší obezitou, vedlo k stejné relativní hodnotě dosažené redukce tělesného tuku u obou skupin (146). Podíl tuků na metabolismu po zátěži proti klidovým hodnotám významně stoupá (o cca 60 %), na redukci hmotnosti má však tento vzestup zanedbatelný vliv (4). Riegrová (104) referuje o dobrých zkušenostech s redukci nadváhy metodou „Chuej čchun kong“ (omlazovací cvičení čínských císařů). Po šesti měsících pravidelného cvičení došlo u souboru 23 žen, navštěvujících univerzitu 3. věku, k statisticky významnému snížení celkového množství tuku (o 4,0 až 5,1 %), zmenšení obvodu pasu a gluteálního obvodu. Redukci hmotnosti vhodně volenou pohybovou aktivitou lze dosáhnout, jak ukázala práce Větrovské a kol. (147), u jedinců s různým stupněm obezity. Výsledky epidemiologických studií potvrzují významný vztah mezi aerobní kapacitou, procentem tuku a kardiovaskulárním rizikem (100). Tělesná inaktivita a nízká fyzická zdatnost je rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Dokonce se zdá, že je závažnějším rizikovým faktorem než abdominální obezita (131). Pravidelná pohy-
35
bová aktivita snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění, diabetu 2. typu, hypertenze, rakoviny tlustého střeva, omezuje stavy deprese a úzkosti. Účinná je pohybová aktivita i nižší intenzity, prováděná alespoň 30 minut denně, s energetickým výdejem 1000 kcal/týden (75). Americká diabetická asociace vydala následující doporučení pro pohybovou terapii u DM2 (64). Vytrvalostní trénink by se měl konat nejméně 3 x týdně, přičemž dny bez cvičení by neměly přesáhnou 2 po sobě jdoucí dny, v rozsahu minimálně 150 min/týden při intenzitě 40 až 60 % VO2max nebo 90 min/týden při 60 % VO2max. Vytrvalostně silový trénink by se měl konat minimálně 3 x týdně, přičemž cvičení musí zahrnovat všechny velké skupiny svalové. Cvičení by mělo být prováděno ve 3 sériích, přičemž každý cvik by měl být prováděn 8 až 10 x při submaximální intenzitě.
7.3. Psychoterapie Konginitivně behaviorální psychoterapeutický přístup se jeví jako nejefektivnější v léčbě obezity. Pomocí různých technik jsou obézní postupně zbavováni nevhodných stravovacích a pohybových návyků. Obézní jsou vedeni k tomu, aby sami korigovali a sestavovali svůj jídelníček. Učí se pracovat s energetickými tabulkami, jíst pravidelně a také bojovat s různými vnějšími a vnitřními negativními podněty (např. linoucí se vůní oblíbeného jídla, stresovou situací, smutnou náladou apod.). Psychologický přístup, zejména zaměřený na kognitivně behaviorální psychoterapii obezity, má nejlepší výsledky ve vztahu k udržení hmotnostních úbytků (79). Motivace hraje důležitou roli v procesu hubnutí z hlediska dlouhodobého udržení metabolické rovnováhy. Podle Málkové (79) je člověk svou podstatou požitkář a tvor líný. Pro změnu životního stylu je třeba hubnoucí pozitivně motivovat. Její postup vychází z teorie podmiňování, která říká, že jen ta změna v chování, která je nějak pozitivně posílena (odměněna), se udrží, a ta, která je trestána, vymizí. Doporučuje nezakazovat žádnou potravinu, „neubírat ze života, ale přidávat“. Je třeba obohatit život hubnoucího o nové potraviny, nadřazovat v jídelníčku kvalitu stravy nad kvantitou a zlepšovat tělesnou a psychickou kondici radostí z pohybu. Jedinou cestu k trvalé redukci váhy vidí ve zvýšení kvality života.
36
7.4. Farmakoterapie Farmakoterapie je indikována od nadváhy BMI ≥ 27 kg/m2, provázené zdravotními komplikacemi (107). Farmakoterapie má charakter podpůrné léčby. Nevelký počet léčiv používaných v léčbě otylosti lze podle mechanismu účinku rozdělit do tří skupin: 1. centrálně působící látky (noradrenergní, serotoninergní), 2. látky omezující vstřebávání živin (blokátory střevních lipáz), 3. medikamenty zvyšující výdej energie (termogenní farmaka). Působení všech je založeno na ovlivnění poměru mezi příjmem a výdejem energie. U prvních dvou skupin omezením dodávky využitelné energie, u poslední zvýšením její spotřeby. Centrálně působící látky jsou zodpovědné za pocity podstatné pro příjem potravy: nasycení – vede k ukončení příjmu potravy, sytosti - nepřítomnosti pocitu hladu po jídle, a hladu - vede k příjmu potravy. Jak prokázaly studie u zvířat i u lidí, jsou tyto děje zprostředkovány monoaminy, zejména noradrenalinem, který snižuje pocit hladu, serotoninem (5-hydroxytryptaminem), který zprostředkuje vjem sytosti, a méně dopaminem. Klasická anorektika ovlivňují noradrenergní přenos tím, že stimulují uvolňování noradrenalinu z presynaptických zakončení (Fentermin, Adipex retard®, Gerot) nebo blokují jeho zpětné vychytávání (Mazindol, u nás dlouhá léta používaný přípravek Degonan). V 90. letech byly do léčby obezity zavedeny dvě látky stimulující uvolňování serotoninu: fenfluramin a i u nás registrovaný pravotočivý izomer dexfenfluramin (Isolipan). Obě měly velmi dobrý účinek na sytost a zvláště společné podávání fenfluraminu a fenterminu (v USA označované »fen-phen«) se stalo nesmírně populární. Jen v roce 1996 byly vypsány milióny receptů na tuto kombinaci. Jak se však záhy ukázalo, suprafyziologické množství serotoninu bylo zřejmě příčinou vzniku chlopenních vad a až fatální plicní hypertenze, a proto byly jak fenfluramin, tak dexfenfluramin v roce 1997 staženy (126). V tomtéž roce byl na americký trh uveden centrálně působící inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu sibutramin. Chemicky není příbuzný amfetaminu a na rozdíl od fenfluraminu a dexfenfluraminu nenavozuje zvýšené uvolňování serotoninu z presynaptických zakončení. Změny na srdečních chlopních nebo zvýšení tlaku v plicnici nebyly zjištěny ani po 24 týdenním podávání sibutraminu. Blokádou zpětného vychytávání dochází k zesílení účinku monoaminů na postsynaptických receptorech. Při-
37
tom serotoninergní ani jiné receptory (dopaminergní, muskarinové, histaminové, benzodiazepinové) sibutramin neovlivňuje. Důsledkem inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu je mírné termogenní působení. Účinné jsou především aktivní metabolity (monodemethylsibutramin a didemethylsibutramin), které vykazují efekt srovnatelný s fluoxetinem či desimipraminem přibližně stonásobný než mateřská látka. Sibutramin byl také původně vyvíjen jako antidepresivum, překvapivě však docházelo k neočekávanému poklesu hmotnosti. Tento účinek pak byl potvrzen řadou kontrolovaných studií. Sibutramin se po perorálním podání rychle resorbuje a maximálních plazmatických koncentrací dosahuje za 1,2 hodiny. Je možné ho podávat spolu s jídlem. Je biotransformován v játrech; mateřská látka i metabolity se ve velké míře váží na krevní bílkoviny. Metabolity se vylučují především močí, jen málo stolicí. Mírná alterace jaterních nebo ledvinných funkcí farmakokinetiku sibutraminu neovlivní. Účinnost sibutraminu byla sledována v řadě kontrolovaných klinických studií. Bylo testováno dávkování v rozmezí 5 až 30 mg jednou denně. Pro klinické použití je doporučena dávka 10 nebo 15 mg denně (v těchto dávkách je také vyráběn). Šmahelová (134) dosáhla u souboru 499 diabetiků léčených Sibutraminem v dávce 10 až 15 mg/den po 3 měsících léčby snížení hmotnosti v průměru o 6,1 kg, snížení obvodu pasu o 4,7 cm a snížení systolického TK o 5,2 mm Hg. Mnozí lékaři se dosud staví k farmakoterapii obezity zdrženlivě. Podle Rybky (107) je třeba překonávat 3 mýty, proč se lékaři dívají na tuto léčbu s nedůvěrou: 1. obezita je problémem životního stylu a nevyžaduje předpisování léků; 2. užívání antiobezitik je příliš nebezpečné a může mít závažné vedlejší účinky; 3. antiobezitika nezaručí natolik významný pokles hmotnosti, aby mělo smysl je užívat. Ve studii STROM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance) byly zaznameny dobré výsledky se sibutraminem, kdy pacienti zhubli v průměru o 10,2 kg. U sledovaných osob došlo k příznivému ovlivnění krevních lipidů a nepodstatnému zvýšení TK a SF. Redukce hmotnosti závisí na dávce a intenzitě behaviorální intervence. Z druhé skupiny farmakoterapeutik je Xenical – Orlistata (Roche SpA, Via Morelli 2, Segrate, Itálie). Je to účinný, specifický a dlouhodobě působící inhibitor enzymů zažívacího ústrojí - lipázy. Inaktivovaný enzym není schopen štěpit tuk obsažený ve stravě, a tím odchází zhruba 30 % tuku ze snědeného jídla střevem nestráveno.Tělo tak nemůže využít tento tuk jako zdroj energie a přeměnit jej na tukovou tkáň. Přípravek Xeni-
38
cal byl zkoumán v rámci několika studií, do nichž bylo zařazeno 3000 obézních pacientů a osob s nadváhou. Studie trvaly jeden až dva roky a srovnávaly tři různé dávky koncentrace přípravku Xenical s placebem. Studie hodnotily účinnost přípravku Xenical v kombinaci s dietou. Jiná, dlouhodobější studie, sledovala v průběhu 4 roků u 3000 obézních pacientů účinky přípravku Xenical v kombinaci s dietou a tělesným cvičením ve srovnání s kontrolní skupinou, která dostávala placebo. V rámci všech studií byla hlavním měřítkem účinnosti změna hmotnosti. Podle souhrnného výsledku všech krátkodobějších studií se hmotnost pacientů, kteří užívali 120 mg přípravku Xenical třikrát denně, snížila v průměru o 6,1 kg za rok, oproti 2,6 kg u těch, kteří užívali placebo. V závěru čtyřleté studie dosáhlo snížení hmotnosti o více než 10 % celkem 21 % pacientů léčených přípravkem Xenical, zatímco v případě pacientů užívajících placebo dosáhlo tohoto snížení jen 10 % (29). Mezi nejběžnější vedlejší účinky přípravku Xenical (zaznamenané u více než 1 pacienta z 10) patří olejovitý výtok z rekta, bolesti břicha nebo nepříjemné pocity v břišní oblasti, únik stolice při flatulenci, zvýšené nucení na stolici, olejovitá nebo mastná stolice, tekutá stolice a nutnost častější defekace.
7.5. Chirurgická léčba Od počátku chirurgického léčení obezity před 55 lety byla pozorována podstatná zlepšení až ústup metabolických odchylek, zejména metabolizmu glukózy a lipidů. Tento příznivý účinek byl dlouhou dobu přičítán pouze podstatné a úspěšné redukci nadměrné tělesné hmotnosti. Velké prospektivní studie dokázaly, že bariatrický výkon přináší zásadní snížení celkové i specifické úmrtnosti o 30 až 40 %; ve studii Adamse a spol. (1) klesla mortalita na ischemickou chorobu srdeční o 56 %, na nádorová onemocnění o 60 % a na diabetes o téměř neuvěřitelných 92 %! (51). Bariatrická chirurgie je pro chorobně obézní osoby jedinou možností, jak docílit trvalého poklesu hmotnosti. Základním indikačním kriteriem je BMI. U pacientů s BMI od 35 do 40 je další indikací komorbita. Nemusí jít však jen o interní onemocnění (DM 2. typu, hyperlipoproteinemii, dnu, hypertenzi), ale i o ortopedické nemoci (artrózu váhonosných kloubů, vertebrogenní potíže) a stavy před operačním výkonem, kde je nutná redukce hmotnosti. Také zde patří syndrom spánkové apnoe, Pickwikův syndom, obezitou podmíněná kardiomyopatie, gastroesophageální reflex, závažná jaterní steatóza, stre-
39
sová inkontinence u žen, ale i neplodnost u obézních žen. V neposlední řadě také deprese podmíněné obezitou – odmítání vlastního těla. Věková hranice pro chirurgickou léčbu je v ČR 18 až 65 let. Účinnou chirurgickou metodou s dobrými dlouhodobými výsledky představuje bandáž žaludku. Bandáž žaludku je zákrokem, při kterém je laparoskopickým přístupem implantována kolem horní části žaludku manžeta ať už silikonová, nebo z textilie, díky které žaludek získá tvar přesýpacích hodin. Horní část má malý objem (asi 20 až 30 ml). Po snězení malého množství jídla se rychle zaplní a pacient má časný pocit nasycení. V současné době jedna z nejmodernějších metod bandáže žaludku SAGB, tzv. švédská adjustabilní bandáž (10), je vysoce účinným a bezpečným způsobem, jak zmenšit objem žaludku, a tím docílit dřívějšího pocitu sytosti. Při adjustabilní bandáži je k obtočení žaludku použit silikonový proužek a bandáž je tedy regulovatelná. Tato bandáž má na vnitřní ploše balónek, jehož objem lze regulovat pomocí vpichu skrze kůži do speciální kovové komůrky v podkoží. Komůrka je pomocí plastové hadičky spojena s balónkem.V případě rigidní bandáže je žaludek obtočen proužkem tkané textilie. Takto provedenou bandáž pak nelze regulovat. V posledních letech je snaha nahradit laparoskopickou bandáž žaludku méně invazivními metodami založenými na endoskopickém přístupu (109). Endoskopické metody lze rozdělit v podstatě do dvou skupin (77). V prvním případě jde o endoskopické zavedení intragastrického balonu s případnou následnou endoskopickou aplikací botulotoxinu do antra žaludku. Jsou používány dva typy balonů. Balony BIB (BioEnterics Intragastric Ballon), které jsou vyrobeny ze silikonu a plněny tekutinou obarvenou metylenovou modří, která slouží jako indikátor (obr.10) V případě ruptury balonu dojde k zbarvení moči, což upozorní pacienta na nutnost vyhledání lékaře. Kapalná náplň je plastická a umožňuje přizpůsobovat se podmínkám v dutině břišní. Nevýhodou je značná váha (asi 500 g), což může způsobovat dráždění zažívacího traktu. Druhý typ představují balony plněné vzduchem (Balon Heliosphere). Jsou vyrobeny rovněž ze silikonu, jejich náplní je ale vzduch. Proti předchozímu typu jsou lehké, jsou však velmi rigidní, což může působit značné mechanické potíže a chybí indikace jejich případné ruptury. Oba typy balonu se ponechávají v žaludku 6 měsíců. Během této doby má dojít k navození nových stravovacích návyků a jejich snadnějšímu dodržování i po vytažení balonu. Machytka (77) uvádí velmi příznivé výsledky u souboru 120 pacientů, u nichž byly zavedeny balony BIB.
40
Průměrný pokles hmotnosti po 6 měsících činil 16,49 ± 12,97 kg, čemuž odpovídal pokles BMI o 4,74 ± 3,76. U pacientů, kterým byl podán injekčně do stěny žaludku botulotoxin, došlo během následujících 6 měsíců k dalšímu poklesu v průměru o 4,56 ± 1,63 kg, zatímco u pacientů pouze po BIB se hmotnost zvýšila o 5,21 ± 2,83 kg. V druhém případě se jedná o ireverzibilní endoskopicko-chirurgické metody, které mají nahradit klasické chirurgické postupy, ale prováděné endoskopickou cestou.
Obr. 10 Chirurgická léčba
Rukávová resekce žaludku (sleeve gastrectomy, resp. resectio ventriculi verticalis) je operace(obr.10), která byla poprvé použita jako samostatný výkon v r. 1993 Johnstonem. V České republice se vžívá Kasalickým propagovaný termín - tubulizace žaludku. V posledních letech nabývá na popularitě i díky práci Gagnera, který ji provedl jako první laparoskopicky. Optimistické výsledky prospektivní srovnávací studie laparoskopických bandáží žaludku a tubulizace žaludku prezentoval v r. 2006 Himpens (50). Dobré zkušenosti s touto metodou publikoval rovněž Holeczy a kol. (51). Tubulizace žaludku se řadí mezi restrikční výkony, kde se efektu v léčbě obezity dosahuje redukcí objemu přijaté potravy. Kromě redukce objemu žaludku se odstraní také hormonálně aktivní zóna v těle žaludku, produkující orexigenní peptid ghrelin, podílející se na regulaci pocitu sytosti. Principem operace je resekce žaludku podél malé kurvatury a vytvoření tubusu ze zbytku žaludku. Operace se provádí laparoskopicky. Důleži-
41
té je důsledně resekovat fundus žaludku tak, aby reziduální kapacita tubulizovaného žaludku byla skutečně do 140 ml ).
7.6. Balneoterapie Lázeňská léčba otylosti má v ČR staré tradice. V popředí stojí moudrá dietoterapie, pohybová léčba a pomocná terapie. Léčebnými místy jsou Karlovy Vary, Mariánské Lázně, Lipová a slovenský Bardejov (133). Podle platného zákona č. 149/1994 Sb. spadá obezita jako diagnóza E65, E66, E68 do skupiny IV/4 pro dospělé, resp. do skupiny XXIV/2 pro děti a mladistvé. Hubnutí v kolektivu je úspěšnější než individuální léčba, a soutěživost zvyšuje motivaci i efekty. V popředí současné terapie je redukční dieta s 7 MJ, 110 B, 60 g T, 85 g S a s cholesterolem do 300 mg/den. Neváháme však podávat i diety s nižším energetickým obsahem, a to zejména u otylých menšího stupně, kde se větší úbytky hmotnosti docilují obtížněji. Nejsme pro prokládání hladovými dny. Nízký podíl tuku ve stravě přispívá i ke snížení hyperlipoproteinemie. Výsledky léčby jsou závislé na zájmu a spolupráci pacienta. Proto bývají nejlepší u samoplátců a dále u otylých léčených v době pracovní neschopnosti nebo u pacientů očekávajících nutnou ortopedickou operaci. Podstatně horší výsledky zaznamenáváme u artrotiků a kardiaků, kterým je redukční dieta „vnucována“. Zdravotní výchově otylých a jejich motivaci (sledování denní váhy, tělesných rozměrů, fotografování) patří významná úloha (133).
8. Komplikace obezity Zdravá tuková tkáň plní řadu důležitých funkcí. Kromě mechanické ochrany důležitých orgánů, tepelné ochrany organismu a zásobárny energie, má významnou hormonální produkci, schopnost vychytávat tuky a chránit tak důležité orgány před steatózou (130). Na druhé straně tuková tkáň obézních jedinců je spojena se zvýšeným uvolňováním prozánětlivých a inzulinovou rezistenci vyvolávajících faktorů (TNFα, rezistin, IL-1, IL-6), vede k sníženému uvolňování adiponektinu a snížené expresi jeho mRNA v adipocytech. Podle četných epidemiologických studií bývá obezita, především abdominálního
42
typu, často provázena dalšími poruchami, jako je inzulinorezistence, diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, dyslipoproteinemie (105) i některými nádorovými onemocněními (21, 121). Obezita je spojena se stavem charakterizovaným jako chronický zánět, jehož základním znakem je změna sekrece hormonů tukové tkáně (32). Produkci prozánětlivých faktorů produkuje pravděpodobně především viscerální tuková tkáň. Tato subklinická zánětlivá reakce je přímo zodpovědná za aterosklerotické změny. Na častější výskyt diabetu a aterosklerózy u žen s androidní obezitou upozornil v polovině minulého století francouzský endokrinolog Jean Vague (141, 142). V r. 1988 označil G. M. Reaven souběh odchylek ve složení krevních lipoproteinů, hypertenze a obezity, jako syndrom X (101). Později byl pro tento syndrom navržen název metabolický syndrom (125).
8.1. Metabolický syndrom Metabolický syndrom představuje 3 až 4 krát vyšší riziko kardiovaskulárních příhod na podkladě aterosklerózy oproti jedincům bez metabolického syndromu (105, 106). Světová zdravotnická organizace charakterizovala v roce 1999 (154) metabolický syndrom přítomností inzulinorezistence a přítomností alespoň 2 z dalších odchylek: -
TK ≥ 140/90 mm Hg,
-
TAG ≥ 1,7 mmol/l,
-
HDL cholesterolu < 0,9 mmol/l u mužů a < 1,0 mmol/l u žen,
-
poměr obvod pasu/boky (WHR) > 0,90 u mužů a > 0,85 u žen,
-
mikroalbuminurie (albumin ≥20 µg/min nebo poměr albumin/kreatinin ≥30 mg/g). O dva roky později byla tato kritéria zpřísněna. Definice NCEP (Národní cho-
lesterolový program USA) z roku 2001 doporučuje hodnotit jako metabolický syndrom přítomnost tří a více z níže uvedených kritérií (30): -
abdominální obezita (obvod pasu >102 cm u mužů a > 88 cm u žen),
-
hypertriglyceridemie ≥1,7 mmol/l,
-
HDL cholesterolu < 1,0 mmol/l u mužů a < 1,3 mmol/l u žen,
-
arteriální hypertenze ≥ 130/ 85 mm Hg,
-
hyperglykémie na lačno ≥ 5,6 mmol/l. V roce 2005 navrhla Mezinárodní diabetologická federace (IDF) (2) pro diagnos-
tiku metabolického syndromu ještě přísnější kritéria: -
centrální obezita - obvod pasu > 94 cm u mužů a > 80 cm u žen
43
-
a přítomnost alespoň dvou z následujících kriterií: -
triacylglyceroly ≥ 1,7 mmol/l nebo specifická léčba,
-
HDL-C < 1,0 mmol/l u mužů a < 1,3 mmol/l u žen nebo specifická léčba,
-
arteriální hypertenze ≥ 130/ 85 nebo specifická léčba,
-
glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l nebo již diagnostikovaná snížená glukózová tolerance či diabetes mellitus 2. typu.
Mezi hlavní rysy metabolického syndromu, kromě obezity centrálního typu, náleží: hypertenze, změny glukózového metabolismu a porucha citlivosti periferních tkání k inzulinu ve smyslu DM 2. typu, změny lipidového metabolismu ve smyslu zvýšených hodnot TAG a malých denzních částic LDL-Ch, nízká koncentrace HDL-Ch, ateroskleróza, jaterní steatóza, protrombotická a prosrážlivá pohotovost, mikroalbuminurie, hyperurikémie a hypomagnezémie (67, 118, 119). Etiologie metabolického syndromu je nejasná. Podle Ben Yahia (5) endokrinní produkty adipocytů modulují citlivost tkání k účinkům inzulinu a podílejí se tak na etiopatogenezi DM 2.typu. Obezita, především abdominálního typu, je spojena se sníženou produkcí adiponektinu, který má významné protizánětlivé, inzulinsenzitivující a antisklerotické účinky (54). Na narůstajícím počtu nemocných s metabolickým syndromem se vedle genetické predispozice podílí nevhodná životospráva, narůstající stres, přejídání, nedostatek pohybu a kouření (105, 118, 119). Odhaduje se, že ve vyspělých zemích postihuje metabolický syndrom 25 až 40 % bílé populace. V ČR podle epidemiologické studie MONICA postihuje metabolický syndrom 24,4 % žen a 32 % mužů ve věku 25 až 64 let. Počet nemocných se zvyšuje s věkem. Prevalence metabolického syndromu u osob nad 20 let je 20% a nad 40 let dokonce 40% (118, 119). Beránková (6) zjistila prevalenci metabolického syndromu u souboru slovenských mužů a žen ve věku 15 až 64 let v závislosti na věku od 4,3 % (ve věkové skupině 15 až 24 letých) do 53,6 % (ve věkové skupině 51 až 64 letých). Větší výskyt byl u žen než u mužů. Zvýšený obvod pasu (≥80 cm u žen a ≥94 cm u mužů) se u téhož kolektivu pohyboval od 11,4 % u osob ve věkové skupině 15 až 24 letých, a do 81,4 % ve věkové skupině 51 až 64 letých.
8.2. Dyslipidemie Dyslipidemie je jedním se základních příznaků metabolického syndromu. Pro dyslipidemii je charakteristická nízká hodnota HDL-Ch a zvýšená hodnota TAG a ma-
44
lých denzních částic LD-3, které snadněji pronikají cévní stěnou, jsou hůře rozpoznatelné LDL receptory a nejsou proto snadno odbourávány (19, 116, 119). Mastné kyseliny, odštěpené z triglyceridů krevních lipoproteinů v kapilárách tukové tkáně, jsou za fyziologických podmínek opět reesterifikovány na zásobní triglyceridy. Tento proces je zprostředkován proteinem acylation stimulatory protein (AST), který je fyziologicky aktivován inzulínem. Inzulínorezistence blokuje funkci AST, takže volné mastné kyseliny nejsou esterifikovány na TAG a vrací se krevní cestou do jater. Jejich zvýšená nabídka v játrech indikuje zvýšenou syntézu TAG a následně syntézu lipoproteinů VLDL, které jsou uvolňovány do krve. Zvýšená syntéza a zpomalené odbourávání VLDL vede k rozvoji hypertriglyceridemie. Částice VLDL jsou bohaté nejen na TAG, ale i na cholesterol. Zvýšení hladiny celkového cholesterolu u metabolického syndromu je způsobeno zvýšením VLDL-Ch a nikoliv LDL-Ch. Při hypercholesterolémii je zintenzivněna výměna esterifikovaného cholesterolu a TAG mezi částicemi HDL a VLDL. Vznikají tak atypické lipoproteiny, ze kterých se tvoří menší částice LDL, které se označují jako LDL3. Při koncentraci TAG < 1,7 mmol/l je tvorba LDL3 minimální, při vzestupu TAG > 1,7 mmol/l se jejich podíl na celkovém množství LDL významně zvyšuje. Vysoká koncentrace částic bohatých na TAG vede k ochuzení částic HDL o esterifikovaný cholesterol a snížení koncentrace HDL-Ch.
8.3. Inzulínová rezistence Inzulínová rezistence (IR), hyperinzulinémie a hyperglykémie jsou typickou součástí metabolického syndromu. Glukoregulační porucha má charakter diabetu 2. typu, která kromě hyperglykémie je charakterizována i poruchou metabolismu tuků a bílkovin (98). IR zodpovídá za snížené vychytávání glukózy v kosterním svalstvu a neschopnost inzulínu potlačit produkci glukózy v játrech. Porucha je zpočátku vyrovnávána zvýšenou sekrecí inzulínu v beta-buňkách pankreatu. Porucha glukózové tolerance se projeví až při neschopnosti beta-buněk přiměřeně zvýšit sekreci inzulínu (98). Morfologickým podkladem úbytku sekrece inzulínu v průběhu onemocnění je apoptóza beta-buněk, jejíž příčina není jasná. Kromě genetických faktorů jsou diskutovány další příčiny, jako oxidační stres, glukotoxicita, lipotoxicita (98). Podle Owena (93) existuje řada důkazů, že zvýšená koncentrace TNFα hraje důležitou roli v patogenezi inzulínové rezistence. Neutralizace TNFα in vivo dramaticky zvýšila citlivost obézních diabetických zvířat k působení inzu-
45
línu. TNFα se vyskytuje ve dvou formách: membranově vázané a solubilní. Primárně je syntetizován jako membránový protein typu II (membránový TNFα), který je proteolyticky štěpen na solubilní formu. Předpokládá se, že právě solubilní forma je zodpovědná ze většinu účinků TNFα (93). Mimo inzulínové rezistence se na vzniku diabetu 2 typu podílí i porucha časné fáze sekrece inzulínu a snížená citlivost jaterní tkáně na inzulín, jejímž následkem je nedostetečná suprese jaterní glukoneogeneze, která způsobuje hypergykemii na lačno (92). Alternativním pohledem na etiologii inzulínové rezistence je názor, že se jedná o důsledek organelového stresu, způsobeného nadměrným přísunem živin buňkám (26). Inzulínová rezistence se v rozvinuté formě projevuje metabolickou poruchou ve všech tkáních včetně centrálního nervového systému, cévního endotelu a imunokompetentních buněk, a je spojena s poklesem oxidativní fosforylace (160). V buňkách kosterního svalstva osob s inzulínovou rezistencí byla popsána zvýšená koncentrace TAG, snížený počet mitochondrií a intracelulární akumulace volných mastných kyselin. Mitochondrie jsou pravděpodobně významným faktorem ve vývoji inzulínové rezistence a DM 2. typu. Normálně a efektivně probíhající mitochondriální oxidační pochody jsou nezbytné k normální buněčné funkci a ochraně buněk před přetížením lipidovými metabolity. Většina epidemiologických studií považuje za nejzávažnější z hlediska rizika KVO androgenní typ obezity. Na druhé straně Bajzová a kol. (3) se domnívá, že pro predikci stupně inzulínové rezistence daného jedince je důležitější absolutní množství přítomné tukové tkáně jak celkové, tak viscerální, než relativní zastoupení viscerálního tuku. V souboru 32 neobézních a 30 obézních žen ve věku 21 až 66 let koreloval stupeň inzulínové rezistence s absolutním množstvím celkového a viscerálního tuku, nebyla však nalezena korelace s relativním podílem viscerálního tuku. Inzulínová rezistence a metabolický syndrom jsou provázeny nízkou koncentrací adiponektinu a jsou asociovány se zánětlivými procesy, které hrají důležitou roli ve vývoji aterosklaózy a jejich komplikaci (144). Horáková (52) uvádí jako nízkou koncentraci adiponektinu, která signalizuje rozvoj inzulínové rezistence a kterou dosahovali pouze pacienti s metabolickým syndromem, hodnotu pod 4 mg/l. Naproti tomu Vařeka (143) považuje za lepší ukazatel inzulínové rezistence než samotný adiponektin či leptin snížený poměr adiponektin/leptin.
46
Hladina adiponektinu hraje důležitou roli v patogenezi inzulínové rezistence. Je proto překvapivé zjištění, že při redukci váhy spojené s poklesem inzulínové rezistence nedochází k předpokládanému vzestupu hladiny adiponektinu (71). Skutečnost, že při redukci váhy či pravidelném cvičení dochází ke změnám inzulínové rezistence zřejmě bez přispění adiponektinu, ukazuje, že to není jediná cesta (67). Na druhé straně absence změn celkové hladiny adiponektinu nevylučuje významnou změnu v některé z jeho polymerních forem (67). Významný metabolický efekt může mít především vysokomolekulární forma adiponektinu. Owen (93) soudí, že hladinu inzulinémie, která spolehlivě rozliší osoby s metabolickým syndromem, je 30 µmol/l spíše než původních 25 µmol/l. Podle Dušejovské (27) mezi charakteristické změny u metabolického syndromu patří zvýšený obsah kyseliny palmitolejové, dihomo-gammalinolenolenové, stearové a snížený obsah kyseliny linolové a n-6 PUFA. Pokles kyseliny linolové působený zvýšeným oxidačním stresem ovlivňuje velikost adipocytů a rozložení tukové tkáně s následným zvýšením inzulínové rezistence. Na významnou úlohu omega n-3 nenasycených mastných kyselin v etiologii metabolického syndromu poukázal i Mourek (87). Prokázal jak v experimentu, tak v klinice, že MS je spojen s deplecí PUFA-OMEGA-3 a stresovými stavy. Naopak suplementace těmito kyselinami má protektivní účinek. Nejnovější výzkum přinášejí poznatky o molekulárních mechanismech, z nichž vyplývá, proč játra pacientů s DM 2. typu přiměřeně neodpovídají na vzestup koncentrace inzulinu. V JAMA 2008 (47) byla uveřejněna informace o práci Dentina a kol., podle níž dlouhodobě zvýšená glykémie vyřazuje z provozu „spínač“, který za normálních okolností zastavuje tvorbu cukru v játrech. Uvedený spínač je protein označovaný zkratkou CRTC2, který spouští tvorbu glukózy v játrech při poklesu glykémie. Po jídle je spínač za normálních okolností vypnut inzulinem. U mnoha pacientů s DM 2. typu přestává spínač reagovat na zvýšenou hladinu inzulinu a játra vyplavují glukózu po celý den i tehdy, je-li glykémie již vysoká. Z hlediska terapeutického se nabízí cesta, farmakologicky ovlivnit funkci spínače.
8.4. Kardiovaskulární onemocnění Obezita a zejména abdominální obezita, představuje jeden z nejzávažnějších rizikových faktorů nejen kardiovaskulární, ale i celkové mortality (122). Podle Zemana (157) viscerální tuk koreluje lépe s výskytem metabolických rizikových faktorů a meta-
47
bolickým syndromem než BMI. Kauzální souvislost mezi obezitou a rizikem kardiovaskulárním onemocněním (KVO) lze spatřovat ve změně hormonální sekrece tukové tkáně. Tyto změny pak přispívají k rozvoji inzulínové rezistence, dyslipoproteinémia a hypertenze, které jsou hlavními rizikovými faktory KVO. V současné době je zřejmé, že tuk, zejména intraabdominální, je schopný syntetizovat a uvolňovat významné množství různých látek, které se uplatňují v patogenezi dyslipidemie. Zvýšená hodina TAG se považuje za samostatný rizikový faktor pro ICHS. Vzestup plazmatické koncentrace TAG o 1 mmol/l zvyšuje riziko ICHS u mužů o 13%, u žen dokonce o 37 %. Za primární příčinu zvýšené hladiny TAG se považuje zvýšená produkce VLDL v játrech. Intenzita jaterní sekrece VLDL závisí na přítoku volných mastných kyselin (FFA) do jater. Nadměrný přívod FFA do jater je v důsledku inzulínové rezistence tukové tkáně, ale též sníženého využití FFA v kosterním svalstvu a zvýšené střevní resorpci TAG. Chronická hyperinzulínémie spolu se zvýšeným obsahem sacharidů ve stravě vede k vzestupu lipogeneze de novo, která u pacientů s dyslipoproteinémií zvyšuje jaterní produkci VLDL-Ch až o 30 %. Snížená koncentrace HDL-Ch o 0,3 mmol/l zvyšuje riziko ICHS u mužů dvojnásobně, u žen trojnásobně. Rizikové faktory ovlivňující výskyt aterosklerózy můžeme rozdělit do dvou skupin: 1. Neovlivnitelné, mezi něž patří pohlaví, věk, genetická výbava a další. 2. Ovlivnitelné, mezi něž patří dyslipidémie, kouření, nízká pohybová aktivita, obezita, diabetes mellitus, hypertenze a další. Řada epidemiologických studií prokázala, že zvýšená koncentrace celkového cholesterolu a zejména jeho LDL frakce je nejvýznamnějším faktorem ischemické choroby srdeční (ICHS) (16, 17, 59, 61, 81, 120). Zvýšená hodnota celkového cholesterolu nebo snížená koncentrace HDL-Ch cholesterolu v krvi zůstávají nezávisle asociované s rizikem KVO i po adjustaci na jiné hlavní rizikové faktory, zatímco asociace mezi obezitou a KVO má tendenci ke ztrátě významnosti. Obezita může být však faktorem, prostřednictvím kterého se uplatňují nežádoucí účinky na jiné rizikové faktory. Zvýšená hodnota HDL-Ch do jisté míry eliminuje vliv jiných rizikových faktorů včetně zvýšeného LDLCh. Podle Sošky (117) jsou sérové koncentrace HDL-Ch metabolicky úzce spjaté s metabolismem TAG – čím vyšší je koncentrace TAG, tím nižší bývá koncentrace HDL-Ch. Vysvětluje se to přesunem estrifikovaného cholesterolu z HDL do VLDL výměnou za
48
triacylglyceridy za vzniku malých dezních LDL-3. Antiaterogenní účinek HDL-Ch se vysvětluje tím, že HDL částice odebírají volný cholesterol z periferních buněk, cévní stěny i ostatních lipoproteidů, esterifikují ho a přesunují jej do nitra HDL a do jater. Kromě genetických faktorů má na vyšší hladinu HDL-Ch vliv pravidelná fyzická aktivita, strava bohatá na polynenasycené mastné kyseliny, mírná pravidelná konzumace alkoholu a estrogeny. Poruchy plazmatických lipidů a lipoproteidů jsou většinou geneticky podmíněná onemocnění. Menší část dyslipidemií je monogenních (např. familiární hypercholesterolemie), většinou se však jedná o polygenně determinované odchylky (např. familiární kombinovaná hyperlipidemie, dysbetalipoproteinemie) (54). Tuková tkáň exprimuje kromě známých adipokinů také cytoadhezivní molekuly (10). Cytoadhezivní molekuly jsou proteiny exprimované na povrchu endotelových buněk cévní stěny, které zvyšují adhezi monocytů na cévní endotel a napomáhají jejich vstupu do intimy cévní stěny. Monocyty se postupně zvětšují a přeměňují na pěnové buňky. Tvorba pěnových buněk představuje iniciální fázi aterogeneze. Mezi látky, které mohou akcelerovat vývod aterosklerózy, patří lipoprotein (a). Lipoprotein (a) je plazmatický lipoprotein tvořený z apolipoproteinu (a) a LDL částice. Jeho zvýšení nad 300 mg/l je spojeno se zvýšeným rizikem aterosklerózy. Skládá se z LDL jádra obaleného HDL pláštěm. Lp(a) se uplatňuje v procesu hojení. U stoletých lidí byly nalezeny spíše jeho zvýšené hodnoty. Zdá se, že pokud nejsou přítomné jiné rizikové faktory aterosklerózy, lipoprotein (a) se uplatňuje spíše při hojení ran. Naopak v poškozené tkáni endotelu cév zhoršuje proces aterogeneze (159). Nadváha a zejména obezita u dětí a adolescentů anegativně ovlivňuje rozvoj KVO v dospělosti (112). Podle Regecové (102) nadměrná hmotnost v dětském věku zvyšuje riziko vzniku hypertenze víc než dvojnásobně. V případě přidružení abdominální obezity se riziko zvyšuje tak, že každý druhý chlapec a každé třetí děvče s kombinovanou nadváhou a abdominální obezitou může mít již v dětství zvýšený TK. Ženy ve fertilním věku mají nižší kardiovaskulární riziko než muži (89). Po menopauze však tato výhoda mizí (72). Kouření potencuje významně riziko jak KVO, tak rakoviny plic. Freedman (34) uvádí riziko pro KVO u obézních kuřáků ve věku do 65 lete RR = 6,01, v souboru nad 65 let RR = 4,02. Riziko rakoviny plic u obézních kuřáků do 65 let RR = 2,77, u obézních kuřáků starších 65 let 3,05. U skupiny exkuřáků bylo riziko ve všech skupinách nižší. Riziko pro kardiovaskulární onemocnění a rakovinu plic bylo 2,62 a 4,29.
49
Hlavním preventivním opatřením podle Rosolové (105) je pohybová aktivita, nekouřit a správné stravovací návyky. Preventivní význam z hlediska KVO má především pohybová aktivita vytrvalostního charakteru (151). Nízká úroveň fyzické zdatnosti s vysokým podílem tělesného tuku jsou naopak významným rizikovým faktorem KVO Pravidelné cvičení po dobu 1 roku vykázalo zlepšení celkové diastolické funkce levé komory u osob nemocných chronickou ICHS proti skupině necvičících, u nichž došlo v sledovaném období naopak k mírnému zhoršení diastolických funkcí levé komory (94). Svačina (128) cituje výsledky Leeovy studie, podle níž obezita může být překvapivě méně významným predikčním faktorem pro zdraví než fyzická zdatnost. Ukazuje se, že je lepší být obézní a fyzicky zdatný, než štíhlý nezdatný. Zdůrazňuje význam měření fyzické zdatnosti i s použitím méně náročných vyšetřovacích metod. Výsledky epidemiologických studií ukázaly, že v prevenci ICHS hrají významnou roli vícenenasycené mastné kyseliny (PUFA) řady n-3 (161). Jedná se o esenciální mastné kyseliny, které obsahuje chloroplast zelených rostlin a tuk ryb a jiných mořských živočichů. Žák a kol. (161) citují práce dánských badatelů, podle nichž denní příjem 7 až 10 g kyseliny eikosapentaenové (EPA) a dekosahexaenové (DHA) významně ovlivňuje hladinu lipidů. Gronští eskymáci mají ve srovnání s Dány o 21 % nižší koncentraci celkového cholesterolu (T-C), o12 % nižší koncentraci LDL-Ch a o 70 % nižší hladiny TAG. Muži mají navíc o 50 % vyšší HDL-Ch. Karence esenciálních mastných kyselin během intrauterinního života a v časném postnatálním období vede k poruchám funkce CNS a zrakového orgánu. Podávání PUFA n-3 má antiarytmické účinky na srdce. U starších osob vedla dieta se zvýšeným počtem ryb ke snížení rizika glukózové intolerance a snížení rizika DM 2 typu. Ukázal se i nepřímý vztah mezi příjmem PUFA n-3 a karcinomem prsu, prostaty, kolrektálního karcinomu a melanoblastomu (161).
8.5. Hypertenze Hypertenze je důležitou součástí metabolického syndromu, přičemž hypertenze většinou předchází diabetes mellitus. Nadbytečný tělesný tuk a nízká fyzická zdatnost predisponují ke zvýšenému TK a hypertenzi (23, 88). Naopak bylo v epidemiologických studiích prokázáno, že úbytek na váze vede k poklesu TK u hypertoniků i normotoniků, přičemž větší úbytek na váze vede k většímu poklesu TK. Dynamická aerobní zátěž střední intenzity vede k snížení TK, tělesné hmotnosti, celkového tělesného tuku, obvodu
50
pasu a zvýšení inzulínové senzitivity, hladiny HDL cholesterolu. Cílovým orgánem pro hypertenzi je ledvina. Sympatikus je hlavním stimulátorem pro uvolnění reninu, který vede k aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron, který má za následek zvýšení krevního tlaku (35). Pravidelná pohybová aktivita zvyšuje tonus parasympatiku, a tím snižuje klidovou i zátěžovou sympatikotonii. Snížený tonus sympatiku pozitivně ovlivňuje inzulinorezistenci, TK i hmotnost a upravuje dysfunkci endotelu cestou zvýšení produkce endoteliálního oxidu dusnatého. Pozitivní roli hrají i endorfiny, které vedou k pocitu radosti a snižují psychický stres. Naproti tomu kouření zhoršuje hypertenzi přímou stimulací sympatiku mechanismem negativního ovlivnění syntézy NO v endotelu. Vykouření 1 cigarety zvyšuje TK asi na 30 minut.
8.6. Porucha dýchání při obezitě U obézních osob se můžeme setkat s poruchou dýchání ve smyslu hypoventilačního syndromu (obesity hypoventilation syndrom). Kromě mechanické poruchy dýchání vyvolané obezitou (sníženou compliance hrudníku, slabostí dýchacího svalstva a zvýšením dechové aktivity), se na něm podílí i centrální porucha regulace dýchání. Pacienti s OHS jsou náchylní k syndromu obstrukční spánkové apnoe. Kombinace obou nemocí se označuje jako Picwickův syndrom (35). Obstrukční spánková apnoe (OSA) je stav, který je charakterizován opakovanými epizodami zástav proudění vzduchu, způsobený kolapsem horních dýchacích cest během nádechu (60). Apnoická pauza má většinou délku 10 až 30 s, může ale trvat i více než 1 minutu. Vyskytuje se nejčastěji v REM fázi spánku. Vyvolávajícím mechanismem je hypoxie a následná hyperkapnie. Mozek reaguje na hypoxickou hyperkapnii a aktivuje sympatikus. Organismus se snaží prolomit kolaps horních dýchacích cest vystupňovaným inspiračním úsilím. Negativní nitrohrudní tlak může dosáhnout až 80 cm H2O. Společným výsledkem je pokles srdečního výdeje, který dále prohlubuje hypoxii a hyperkapnii. OSA ukončuje mikroprobuzení, které aktivací kortikálních a subkortikálních struktur obnovuje svalový tonus a nastartuje normální dýchání. U pacientů s OSA nedochází během noci k poklesu TK, který může dosáhnout až 240/140 mm Hg. Zvýšený tonus sympatiku aktivuje osu hypotalamo-hypofyzární s následným vzestupem plazmatické hladiny kortizolu. Kortizol spolu se zvýšenou hladinou katecholaminů přispívá k rozvoji inzulinové rezistence.
51
OSA může přispívat k vzniku inzulinové rezistence třemi faktory: a) zvýšenou produkcí inzulinu, b) snížením počtu inzulinových receptorů, c) snížením citlivosti inzulinových receptorů. Je obtížné určit, zda-li je OSA příčinou či důsledkem obezity. Přibližně 40 % obézních pacientů má OSA a asi 70 % pacientů s OSA je obézních. Nárůst hmotnosti o 10 % zvyšuje šestinásobně riziko OSA, naopak snížení hmotnosti je spojeno se sníženým výskytem OSA
8.7. Onemocnění pohybového systému Vedle kardiovaskulárních onemocnění trpí obézní jedinci častěji onemocněním pohybového systému, zejména váhonosných kloubů, které jsou přetěžovány nadměrnou hmotností neodpovídající zátěži, na níž jsou kosti a klouby vývojově dimenzovány. Nejčastějším onemocněním pohybového aparátu je osteoartróza. Její etiologie není zcela známá. Osteoartróza je výsledkem složité interakce vzájemně propojených mechanických, biologických, biochemických a enzymových zpětně vazebných smyček.V důsledku působení různých faktorů dochází k poruše integrity chrupavky a jejímu postupnému úbytku. Podstatou této poruchy integrity jsou enzymatické procesy, které vyústí v pokles obsahu složek chrupavky - proteoglykanů. Dalším krokem je zvýšená syntéza kosti v subchondrální oblasti, tím se mění fyzikální vlastnosti subchondrální kosti, dochází k mikrofrakturám, objevují se osteofyty na okrajích kloubu, pod subchondrální kostí pak vznikají pseudocysty. Výsledkem je destrukce kloubu. K jejímu rozvoji přispívá i synovitida kloubu v důsledku fagocytózy částic chrupavky. První obtíží, s kterou pacient přichází, je obvykle bolest. Začátek bývá nenápadný a plíživý. Vzhledem k tomu, že chrupavka neobsahuje nervová zakončení, je bolest působena jinými kloubními strukturami než vlastní postiženou chrupavkou. Bolest se obvykle zhoršuje námahou a zatížením, vliv mají i změny počasí. Později se může vyskytovat i klidová bolest a rovněž bolesti noční. Bolesti jsou často intermitentní s remisemi. S progresí choroby se postupně snižuje kloubní pohyblivost, vyvíjejí se kontraktury, může se objevit palpační bolestivost a kloubní drásoty, vyvine se deformita kloubu a zhoršení stability kloubu (84). Jako rizikové faktory vzniku osteoartróza se proto uplatňují všechny, které snižují schopnost obnovy kloubních tkání nebo zvyšují jejich zatížení. K hlavním patří akutní
52
traumatický “stres” nebo opakované poškození kloubu, k jakému dochází např. u lidí pracujících s pneumatickými kladivy a podobnými nástroji (horníci). Naproti tomu je překvapivě málo dokladů o poškození kloubů vlivem jejich opakovaného zatížení při rekreačních sportech (jogging apod). Zřejmým rizikovým faktorem je obezita. Framinghamská studie např. ukázala, že u žen se snížením tělesné hmotnosti o každých 5 kg klesne riziko klinicky zjevné osteoartrózy kolenního kloubu o 50 %. Obecně se předpokládá, že vyšší incidence osteoartrózy kolena a kyčle u obézních souvisí s vyšším zatěžováním těchto kloubů. Je ale také možné, že jde o důsledek metabolických poruch, které vedou jak k vzniku nadváhy, tak ke vzniku osteoartrózy (84). Riziko poškození pohybového systému může potencovat těžká fyzická práce. Seidler (110) sledoval riziko onemocnění páteře na souboru osob s nízkou a vysokou fyzickou zátěží. Osoby s BMI ≤ 24,5 měly zvýšené riziko onemocnění páteře jen u skupiny s vysokou fyzickou zátěží. Nadváha zvyšovala riziko onemocnění páteře u osob s nízkou i vysokou fyzickou zátěží. Spondylartróza (osteoartróza páteře), může postihovat intervertebrální klouby a meziobratlové ploténky. Tvorba osteofytů je lokalizována do oblasti meziobratlových prostorů. U obézních osob bývají nejčastěji postiženy úseky bederní páteře. Bolesti jsou spíše mechanického charakteru, zhoršují se po delším stání či sezení a mohou být akcentovány pohybem. Bolest může vyzařovat z bederní páteře do oblasti hýždí a dolních končetin (137). Pohybová aktivita (PA) indikována v léčbě obezity s sebou přináší řadu rizik, vyplývající jednak v náhlém zatěžování pohybového aparátu a jednak ze specifických přidružených onemocnění. Monitorování obtíží v následujících dnech po PA je prevencí vážnějších poškození. Jakékoliv projevy obtíží během cvičení, kromě fyziologické dušnosti s pocením z dekondice, vyžadují zkušeného instruktora a získání podrobné anamnézy s vyhodnocením rizik PA.
8.8. Kožní onemocnění Metabolický syndrom může být provázen i kožními onemocněními. Leptin a jemu příbuzné látky jsou důležité v obranyschopnosti a stimulaci imunity. Naopak adiponektin je hormon imunosupresivní. Výkyvy v hmotnosti měnící sekreci tukových buněk tak mohou mít dopad na systémová a kožní onemocnění(129).
53
U obézních lidí se často setkáváme s ekzémy, mykózami, celulitidou, hypertrichózou, hirsutismusmem a benigní papilomatózou. V místech vlhké zapářky jako jsou podpaží, třísla, pod převisem břicha a u žen pod prsy se často tvoří zapáchající plísňová a ekzematická ložiska. Zejména na kůži břicha se objevují bledé nebo narůžovělé proužky - striae. Strie jsme pozorovali i u dospívajících obézních dívek nejen na bříše, ale i na pažích a hýždích. V kombinaci s diabetem a lymfedémem může dojít ke vzniku erysipelu, bércovému vředu až ke gangréně. Častou komplikací při redukci hmotnosti je vznik kožních řas přebytečné kůže, která pacientům působí nejen estetické potíže. Je potřeba tyto řasy chirurgicky upravit.
9. Cíl práce Cílem práce bylo zhodnocení výsledků intervenčního programu redukce hmotnosti na základě změny základních antropometrických údajů, biochemických ukazatelů a výsledků ergometrického vyšetření.
10. Metodika V r. 2006 a 2007 byl poprvé vyšetřen soubor 55 osob, z toho 9 mužů a 46 žen, s různým stupněm nadváhy a obezity. Jednalo se o ambulantní pacienty rehabilitačního oddělení Vítkovické nemocnice, kteří byli léčeni pro vertebrogenní potíže a artrózu váhonosných kloubů, a vzhledem k zjištěné nadváze jim byla doporučena redukce hmotnosti. U všech sledovaných osob bylo provedeno vstupní vyšetření zahrnující anamnestické údaje (OA, RA) včetně informací o pohybové aktivitě a stravovacích zvyklostech, základní klinické vyšetření a biochemické vyšetření [glykémie, celkový cholesterol (TCh), HDL cholesterol (HDL-Ch), LDL cholesterol (LDL-Ch), triacylglyceroly (TAG), kyselina močová, ALT, AST, ALP, GMT a bilirubin]. Biochemické vyšetření bylo doplněno o stanovení hladiny hormonů štítné žlázy tyroxinu (T4), trijodyroninu (T3), tyreostimulačního hormonu (TSH) a C reaktivního proteinu. Anamnestické údaje o pohybové aktivitě a jídelních zvyklostech byly doplněny o stanovení příjmu energie na základě 4 denního záznamu příjmu potravy a stanovení energetického výdeje na základě sledování pohybové aktivity. V rámci antropometrického vyšetření byly sledovány základní antro-
54
pometrické údaje: výška, hmotnost, BMI, obvod pasu měřený v rovině uprostřed mezi dolním okrajem žeber a spina iliaca superior (Pas 1) a v úrovni pupku (Pas 2). Procento tuku (%T) bylo stanoveno kaliperací 10 kožních řas (TUK 1) metodou podle Pařízkové (96). Aktivní tukuprostá hmota (ATH) byla vypočítána z hmotností těla odečtením hmotností tuku. Pro výpočet složení těla byly použity rovnice podle Matiegky a Fettera (31, 82). Výpočtem je určován podíl hmotnosti kostry, svalstva, tuku (TUK 2) a zbytku, který se počítá z hmotnosti těla odečtením součtu uvedených komponent. Množství abdominálního tuku bylo při prvním vyšetření stanoveno pomocí počítačové tomografie (CT) břicha v úrovni L 4. U všech sledovaných osob bylo provedeno vyšetření klidového metabolismu, spirometrické vyšetření a vyšetření fyzické zdatnosti stupňovitým zátěžovým testem do maxima na bicyklovém ergometru včetně stanovení anaerobního prahu. Klidový metabolismus byl měřen vleže nalačno po dobu 10 minut po předchozím desetiminutovém uklidnění. Klidové hodnoty byly odečítány po dokonalém ustálení z posledních 5 minut. Bazální metabolismus byl vypočítám pomocí Harris Benedictových rovnic (15) pro muže a ženy, přičemž za hmotnost těla byla do vzorců dosazována ATH. Vyšetření fyzické zdatnosti bylo prováděno na bicyklovém ergometru (Ergoline 900). Počáteční zátěž 25 W byla v minutových intervalech zvyšována o 25 W až do subjektivního maxima. Ventilační hodnoty a analýza vydechovaného vzduchu byla prováděna přístrojem Oxycon Pro. Anaerobní práh byl stanoven nepřímou metodou z analýzy vydechovaných plynů a ventilace pomocí zabudovaného programu. Úroveň anaerobního prahu byla podkladem pro stanovení intenzity cvičení, která byla volena dle zdatnosti a zdravotního stavu jednotlivých pacientů, do úrovně 60 až 80 % jejich anaerobního prahu. Intervenční program zahrnoval cvičení pod kontrolou rehabilitačního pracovníka, které probíhalo 2 x týdně v tělocvičně a 1 x týdně v bazénu vždy po dobu 45 minut. Cvičení v tělocvičně zahrnovalo: 15 minut zahřívací fáze, 20 minut aerobní cvičení vytrvalostního charakteru na úrovni 60 až 80 % anaerobního prahu, doplněné o posilovací cviky, poslední fáze po dobu 10 minut obsahovala relaxační cviky (strečink, dechová cvičení). Intenzita cvičení byla kontrolována kontinuálním sledováním srdeční frekvence pomocí sporttesteru POLAR. Lekce v bazénu zahrnovala 30 minut cviční s hydročinkami a vodní aerobik. Závěrečných 10 až 15 minut bylo věnováno volnému plavání. Mimo dny organizovaného cvičení byla pacientkám doporučena individuální pohybová aktivita střední intenzity na úrovni odpovídající 60 až 80 % anaerobního prahu. Charakter pohy-
55
bové aktivity byl volen s ohledem na možnosti a zdravotní stav pacientek - chůze, rotopéd, aerobní cvičení, chůze s holemi. Nutriční režim byl nastaven nutriční terapeutkou. Počáteční složení stravy vycházelo ze 4 denních stravovacích záznamů pacientek. Postupně byla energetická hodnota denní stravy redukována až na úroveň 20 % pod úroveň bazálního metabolismu, t.j. cca 4 000 KJ/ den. Stravu měly pacientky rozloženu do 5 jídel, poslední jídlo bylo doporučeno konzumovat minimálně 2 hodiny před spánkem. Z hlediska složení stravy jsme volili stravu s optimálním procentuálním zastoupením jednotlivých živin s důrazem na dostatečný příjem ovoce, zeleniny, vlákniny, vitamínů a rostlinných tuků (středomořská dieta). Naopak jsme v jídelníčku omezovali příjem živočišných tuků a potravin bohatých na cholesterol. V rámci nutričního režimu jsme sledovali i pitný režim pacientek. Pacientkám bylo doporučeno, aby denně pily alespoň 1,5 až 2 l neslazených nápojů. O charakteru a frekvenci pohybové aktivity a kvalitě a kvantitě přijímané stravy si vedly pacientky záznamy, které předkládaly při kontrolách lékaři a nutriční terapeutce. Dodržování nutričního a pohybového režimu bylo sledováno co 4 týdny rehabilitačním lékařem a nutriční terapeutkou. Pacientky byly léčeny výhradně pohybovou aktivitou a dietní terapii, antiobezitika nebyla pacientkám této skupiny podávaná. Pacientky měly medikamnetózní terapii jen vzhledem ke svému celkovému zdravotnímu stavu (antihypertenziva, antidiabetika). Analýza hodnot sledovaných parametrů z prvního vyšetření, po 6 měsících a po 12 měsících cvičení byla provedena párovým t-testem na hladině významnosti 5 %. Pro analýzu závislosti parametrů byla použita korelační a regresní analýza. Pro analýzu byl použit statistický program Stata v. 9.
11. Výsledky První vyšetření absolvovalo 46 žen a 9 mužů. Základní charakteristika skupiny mužů a žen při prvním vyšetření je uvedena v tab 2 a 3. Vzhledem k malému počtu mužů bylo statistické zpracování provedeno jen u souboru žen. V rodinné anamnéze se vyskytovala obezita u 74 % žen (z toho u obou rodičů v 21 %, pouze u matky v 36 %, pouze u otce v 17 %), cukrovka v 42 %, hypertenze v 51 %, choroby srdce a cév v 49 %. U 66 % vyšetřených žen nesportoval žádný z rodičů (v 11 % sportovali oba rodiče, pouze otec ve 23 %). 56
Podle BMI mělo v souboru 46 žen nadváhu 5 žen (10,6 %), obezitu I. stupně 14 žen (29,8 %), obezitu II. stupně 20 žen (42,6 %) a obezitu III. stupně 8 žen (17,0 %). Vyšší tělesnou hmotnost udávaly ženy v průměru od 26 let s dolní hranicí 3 roky. V osobní anamnéze ženy nejčastěji udávaly bolest zad (57 %), hypertenzi (26 %), alergická onemocnění 23 % a bolesti kloubů (21 %). Se štítnou žlázou se léčilo 19 %, s cukrovkou 11 % žen. V minulosti se již pokoušelo zhubnout 93 % žen. Dosud kouří 26 %, přestalo kouřit 52 % žen. Pravidelně rekreačně sportovalo 34 % žen. 96 % žen mělo středoškolské a nižší vzdělání. 64 % žen dosud vykonává lehkou až středně těžkou fyzickou práci v zaměstnaneckém poměru, 32 % žen je v důchodu nebo vykonává domácí práce, převážně duševní práci vykonává jen 4 % žen. Spokojenost se svou prací udalo 65 % žen. Kritéria pro metabolický syndrom podle kriterií stanovených Mezinárodní diabetologickou federací v roce 2005 (1) splňovalo 43 z 46 žen. Korelační analýza mezi hodnotami zjištěnými ve skupině žen v rámci prvního vyšetření ukázala velmi dobrou korelaci mezi obvodem pasu 1 a obvodem pasu 2 (R = 0,9407). Obvod pasu 1 i obvod pasu 2 korelovaly velmi dobře s BMI (R = 0,8215 a 0,8606) a CT břicha (R = 0,7162 a 0,7609). Maximální minutová spotřeba kyslíku (VO2max) korelovala slabě s hmotností a negativně s HDL-Ch. Maximální minutová spotřeba kyslíku na kg hmotnosti těla (VO2max/kg) korelovala negativně s hmotností těla, BMI a obvodem pasu 1 i 2. Ostatní vztahy se ukázaly jako nevýznamné (tab. 4 a 5).
57
Tab. 2 Základní charakteristika a výsledky vyšetření skupiny 46 žen při prvním vyšetření ŽENY (N = 46) Parametr Věk (roky) Výška (cm) Hmotnost (kg) 2 BMI (kg/m ) Tuk 1 (%) Tuk 1 (kg) ATH (kg) Obvod pasu 1 (cm) Obvod pasu 2 (cm) 2 CT břicha (mm ) Svalovina (kg) Tuk 2 (kg) Zbytek (kg) TKS klid (mm Hg) TKD klid (mm Hg) -1 SF klid (min ) W max W/kg max VO2 max (l) VO2/kg max -1 SF max (min ) TKS max (mm Hg) Anaerob. Práh VO2 (l) Anaerob. Práh (%VO2max) -1 Anaerob. Práh SF (min ) Laktát (mmol/l) Klid. metab. (kJ/24 h) BM (kJ/24 h) Glukóza (mmol/l) Cholesterol celk. (mmol/l) TAG (mmol/l) HDL-Ch (mmol/l) LDL-Ch (mmol/l) Index Chol. celk/HDL-Ch C reakt. protein (pmol/l) T3 (nmol/l) T4 (pmol/l) TSH 3 GEN (mlU/l)
aritmetický průměr 44,1 164,0 96,7 35,9 36,1 35,3 61,4 102,0 107,4 48863 34,7 40,4 15,1 123,0 82,2 65,9 151,09 1,59 1,88 19,74 157,2 182,9 1,27 66,81 124,47 7,14 8787 7042 5,48 5,20 1,56 1,40 3,27 3,86 1127 1,83 15,80 2,12
58
1. vyšetření sm. odchylka min. 9,11 26,0 6,14 153,0 16,81 68,8 5,44 26,0 3,42 26,2 9,50 18,7 7,79 45,7 12,22 78,0 11,80 83,5 11094 25665 3,95 26,6 11,13 18,4 8,50 -9,2 11,3 100 9,4 60 11,0 46 26,33 100,00 0,34 0,90 0,33 1,10 3,90 13,00 19,0 95 21,7 140 0,25 0,70 9,68 43,00 19,33 74,00 2,39 1,80 1266 6336 722 5654 1,10 3,80 0,75 3,40 0,55 0,51 0,30 0,94 0,76 1,44 0,85 2,54 335 510 0,48 1,02 1,96 11,80 1,33 0,00
max. 67,0 180,5 172,5 58,6 46,3 79,8 92,7 139,0 148,0 74519 45,7 86,5 32,2 145 110 87 200,00 2,40 2,62 30,90 189 245 2,00 89,00 155,00 12,30 11376 10224 9,30 6,80 3,20 1,93 4,52 5,88 1856 3,19 20,50 6,36
Tab. 3 Základní charakteristika a výsledky vyšetření skupiny 9 mužů při prvním vyšetření MUŽI (N = 9) Parametr Věk (roky) Výška (cm) Hmotnost (kg) 2 BMI (kg/m ) Tuk 1 (%) Tuk 1 (kg) ATH (kg) Obvod pasu 1 (cm) Obvod pasu 2 (cm) 2 CT břicha (mm ) Svalovina (kg) Tuk 2 (kg) Zbytek (kg) TKS klid (mm Hg) TKD klid (mm Hg) -1 SF klid (min ) W max W/kg max VO2 max (l) VO2/kg max -1 SF max (min ) TKS max (mm Hg) Anaerob. práh VO2 (l) Anaerob. práh (%VO2max) -1 Anaerob. práh SF (min ) Laktát (mmol/l) Klid. metab. (kJ/24 h) BM (kJ/24 h) Glukóza (mmol/l) Cholesterol celk. (mmol/l) TAG (mmol/l) HDL-Ch (mmol/l) LDL-Ch (mmol/l) Index Chol. celk/HDL-Ch C reakt. protein (pmol/l) T3 (nmol/l) T4 (pmol/l) TSH 3 GEN (mlU/l)
aritmetický průměr 48,6 173,3 120,5 40,1 31,7 38,6 81,9 121,5 124,2 50797 45,0 44,6 5,3 132,2 85,0 70,7 205,56 1,71 2,63 21,94 154,7 213,3 1,70 63,22 122,22 9,70 11840,0 9497,5 5,95 5,89 1,70 1,17 3,95 5,19 1295 1,80 15,35 2,34
59
1. vyšetření sm. odchylka min. 10,79 30,0 8,50 161,5 14,44 104,7 4,36 35,2 4,15 28,0 9,85 30,2 5,94 74,6 7,39 111,0 8,53 114,5 16124 29700 4,54 39,3 9,66 31,6 9,87 -8,3 6,7 125 10,0 70 10,1 56 27,32 150,00 0,20 1,40 0,44 1,79 3,82 16,20 13,6 136 15,0 180 0,28 1,23 5,78 54,00 8,12 105,00 3,24 4,70 1441,4 9360,0 1198,1 8337,5 0,59 5,02 1,01 4,50 0,60 1,01 0,14 1,01 1,25 1,51 0,77 4,29 472 738 0,49 1,32 1,45 13,40 0,79 1,30
max. 61,0 187,0 149,2 48,4 41,1 61,3 94,1 137,0 140,5 74322 53,2 63,4 19,6 145 100 89 225,00 2,00 3,13 29,90 175 230 2,13 71,00 133,00 13,70 14112,0 11729,2 6,80 7,30 2,63 1,32 5,21 6,24 2154 2,91 17,70 3,59
Tab. 4 Ženy – korelace mezi ukazateli tělesné hmotnosti a výsledky vybraných biochemických vyšetření a ukazateli fyzické zdatnosti
BMI BMI Pas 1 Pas 1 Pas 1 Pas 1 Pas 1 VO2max VO2max VO2max VO2max VO2max VO2max
Vztah : hmotnost : TKS : BMI : CT břicha : TAG : HDL-C : TKS : hmotnost : BMI : Pas 1 : Pas2 : TAG : HDL-C
ŽENY ( N = 26) R Vztah 0,8983 BMI : TAG 0,1002 BMI : HDL-C 0,8215 Pas 2 : BMI 0,8260 Pas 2 : CT břicha 0,2116 Pas 2 : TAG -0,2100 Pas 2 : HDL-C 0,1112 Pas 2 : TKS 0,3100 VO2max/kg : hmotnost 0,1832 VO2max/kg : BMI 0,0690 VO2max/kg : Pas 1 0,0890 VO2max/kg : Pas2 -0,1069 VO2max/kg : TAG -0,4593 VO2max/kg : HDL-C
R 0,1874 -0,1347 0,8606 0,8460 0,1058 -0,1941 0,1048 -0,4593 -0,5251 -0,5744 -0,5767 -0,0703 -0,2490
Tab. 5 Muži – korelace mezi ukazateli tělesné hmotnosti a výsledky vybraných biochemických vyšetření a ukazateli fyzické zdatnosti
BMI BMI Pas 1 Pas 1 Pas 1 Pas 1 Pas 1 VO2max VO2max VO2max VO2max VO2max VO2max
Vztah : hmotnost : TKS : BMI : CT břicha : TAG : HDL-Ch : TKS : hmotnost : BMI : Pas 1 : Pas 2 : TAG : HDL-Ch
MUŽI (N = 9) R Vztah 0,6371 BMI : TAG 0,2101 BMI : HDL-Ch 0,8391 Pas 2 : BMI 0,8903 Pas 2 : CT břicha -0,6349 Pas 2 : TAG 0,5086 Pas 2 : HDL-Ch 0,4947 Pas 2 : TKS 0,4118 VO2max/kg : hmotnost -0,1863 VO2max/kg : BMI 0,1754 VO2max/kg : Pas 1 0,0863 VO2max/kg : Pas 2 0,1948 VO2max/kg : TAG -0,8220 VO2max/kg : HDL-Ch
R -0,5292 0,7085 0,8737 0,7947 -0,7221 0,3422 0,3415 -0,2890 -0,6357 -0,4661 -0,4363 0,4011 -0,8345
Vyšetření po 6 měsících se zúčastnilo 26 žen, výsledky jsou uvedeny v tab. 6.
60
Tab. 6 Výsledky vyšetření skupiny 26 žen po 6 měsících sledování 1. vyšetření 2. vyšetření ar. sm. ar. sm. průměr odch. průměr odch. 92,3 87,5 11,6 11,2 34,6 32,8 4,0 4,1 35,9 33,2 2,7 5,0 33,4 29,4 6,2 7,1 58,9 58,1 5,9 5,5 100,2 96,1 11,2 9,4 105,3 102,3 10,2 9,8 33,4 33,6 3,4 3,6 39,3 33,1 8,7 8,5 15,8 20,1 8,3 6,9 124,81 12,92 119,62 11,04 82,69 10,88 77,50 7,91 63,81 11,79 63,31 10,17 148,00 30,55 160,58 27,54 1,61 1,87 0,33 0,43 1,81 1,82 0,34 0,32 19,71 21,06 3,65 4,26
ŽENY (N = 26) Parametr Hmotnost (kg) 2 BMI (kg/m ) Tuk 1 (%) Tuk 1 (kg) ATH (kg) Obvod pasu 1 (cm) Obvod pasu 2 (cm) Svalovina (kg) Tuk 2 (kg) Zbytek (kg) TKS klid (mm Hg) TKD klid (mm Hg) -1 SF klid (min ) W max W/kg max VO2 max (l) VO2/kg max -1
SF max (min ) TKS max (mm Hg) Anaerob. práh VO2 (l) Anaerob. práh (%VO2max) -1
Anaerob. práh SF (min ) Laktát (mmol/l) RER max Klid. metab. (kJ/24 h) BM (kJ/24 h) Glukóza (mmol/l) Cholesterol celk. (mmol/l) TAG (mmol/l) HDL-Ch (mmol/l) LDL-Ch (mmol/l) Index Chol. celk/HDL-Ch C reakt. protein (pmol/l) T3 (nmol/l) T4 (pmol/l) TSH 3 GEN (mlU/l)
2. vyš. - 1.vyš. změna -4,8
p <0,001
-1,8 -2,7 -4,0 -0,9 -4,1 -3,0 0,3 -6,2 4,3
<0,001 <0,001 <0,001 0,049 <0,001 <0,001 0,4998 <0,001 <0,001
-5,19 -5,19 -0,50 12,58 0,26 0,01
0,0205 0,0080 0,3811 0,0043 0,0005
1,35
0,7861 0,0188
155,44 187,12
21,11 23,63
156,58 182,31
17,70 19,51
1,14 -4,81
0,9713 0,2172
1,21
0,24
1,18
0,22
-0,03
0,3418
66,15
9,14
65,42
8,51
-0,73
0,7485
121,42 7,12 0,805 8623 6845 5,39 5,28 1,55 1,43 3,39 3,80 1091 1,84 15,97 2,36
21,08 2,32 0,064 1224 509 1,24 0,84 0,52 0,28 0,79 0,79 324 0,55 1,96 1,35
125,54 7,40 0,838 7854 6645 5,32 5,37 1,40 1,58 3,52 3,46 1030 1,69 15,38 3,20
18,98 2,42 0,065 1527 465 0,92 1,14 0,59 0,34 0,83 0,64 390 0,56 1,64 2,53
4,12 0,29 0,033 -770 -200 -0,07 0,10 -0,16 0,15 0,13 0,34 -61,20 -0,15 -0,59 0,83
0,3337 0,2380 0,0290 0,0226 <0,001 0,5540 0,5319 0,0496 0,0009 0,3626 0,0129 0,0230 0,0166 0,1379 0,2265
Za prvních 6 měsíců došlo k statisticky velmi významnému poklesu tělesné hmotnosti v průměru o 4,8 kg, BMI se snížil v průměru o 1,8 bodu, tuková tkáň o 4,0 kg, obvodu pasu Pas 1 o 4,1 cm, Pas 2 o 3,0 cm. ATH, stanovená metodou podle Pařízkové 61
(TUK 1), se snížila o 0,9 kg. Metodou podle Matiegky došlo k redukci tukové tkáně o 6,2 kg (Tuk 2) a zvýšení svalové tkáně o 0,3 kg. V zátěžovém testu dosáhly ženy v druhém vyšetření v průměru jen nevýznamné zvýšení maximální minutové spotřeby kyslíku (VO2max), vzhledem k úbytku hmotnosti v přepočtu na kg hmotnosti (VO2max/kg) dosáhly hodnoty statisticky významně lepší než v prvním vyšetření (P < 0,001). V druhém vyšetření tolerovaly ženy statisticky vysoce významně vyšší zátěž, a to jak absolutně (Wmax), tak v hodnotách přepočítaných na kg hmotnosti organismu (W/kg), čemuž odpovídá i významně vyšší průměrná hodnota RER (P < 0,05). V obou vyšetřeních končily ženy při dosažení subjektivního maxima. Hlavní příčinou ukončení testu byla neschopnost dále šlapat pro celkové vyčerpání a bolesti dolních končetin Příznivé výsledky (statisticky významné, P < 0,05) byly zaznamenány i v poklesu klidových hodnot krevního tlaku systolického (TKS) i diastolického (TKD). Klidový metabolismus i BM se proti prvnímu vyšetření, v souladu s literárními údaji, statisticky významně snížil. K statisticky významnému zlepšení došlo i v biochemických ukazatelích, kde jsme zaznamenali zvýšení hladiny HDL-Ch, pokles indexu T-Ch/HDL-CH a pokles hladiny TAG a C- reaktivního proteinu. V hodnotách LDL-C, celkového cholesterolu, glykémie, T4 a TSH nedošlo k významnějším změnám. Vyšetření po 12 měsících se zúčastnilo jen 13 žen, které i nadále zůstaly pod pravidelnou kontrolou rehabilitačního oddělení Vítkovické nemocnice. Z tab. 7 je patrné, že v druhé polovině roku již nedošlo k dalšímu poklesu hmotnosti. Pacientky si ale udržely, i přes částečné zhoršení, příznivé výsledky dosažené v první polovině programu, a to jak z hlediska hmotnosti, tak i fyzické zdatnosti. . V souboru 9 mužů mělo 5 mužů obezitu II. stupně a 4 muži obezitu III. stupně. Kriteria pro metabolický syndrom splňovalo všech 9 mužů. Kontrolního vyšetření po 6 měsících se zúčastnilo 7 mužů. Po 6 měsících došlo u mužů k poklesu hmotnosti v průměru o 4,2 kg, snížení BMI v průměru o 1,4 bodů, tukové tkáně o 2,6 kg a zmenšení obvodu pasu 1 i 2 shodně o 4,1 cm. Metodou podle Matiegky jsme vypočítali průměrné snížení tukové tkáně o 1,7 kg a zvýšení svaloviny o 0,4 kg. Změny ve fyzické zdatnosti i biochemických ukazatelích měly obdobný trend jako u skupiny žen, vzhledem k malému počtu osob nebyly však tyto změny statisticky významné. K statisticky významnému poklesu došlo jen u C-reaktivního proteinu (P = 0,0232).
62
Vyšetření po 12 měsících se zúčastnili jen 3 muži. Průměrný pokles hmotnosti u těchto mužů byl 13,2 kg a proti vyšetření po 6 měsících došlo k dalšímu snížení o 3,3 kg. U těchto mužů jsme mohli konstatovat i postupné zlepšování hodnot jak TKS, tak TKD, a zlepšení absolutních i relativních hodnot jimi tolerované maximální zátěže.
Tab. 7 Výsledky vyšetření skupiny 13 žen po 12 měsících sledování ŽENY (N = 13)
1. vyšetření 3. vyšetření ar. sm. ar. sm. průměr odch. průměr odch. 92,5 88,0 10,4 10,4 34,6 33,0 4,4 4,0 35,3 33,5 2,8 5,0 32,9 29,9 6,0 7,2 59,6 58,1 4,8 3,8 102,0 97,3 12,4 11,3 120,8 115,8 12,6 11,3 80,0 75,0 10,6 7,4 58,5 62,8 10,0 8,5 146,2 161,5 26,7 31,6 1,6 1,9 0,3 0,5 1,7 1,9 0,3 0,2 19,1 21,7 3,5 4,7
Parametr Váha (kg) BMI (kg/m2) Tuk (%) Tuk (kg) ATH (kg) Obvod pasu (cm) TKS klid (mm Hg) TKD klid (mm Hg) -1 SF klid (min ) W max W/kg max VO2 max (l) VO2/kg max -1
SF max (min ) TKS max (mm Hg) RER Anaerob. práh VO2 (l) Anaerob. práh (%VO2max) -1
Anaerob. práh SF (min ) Laktát (mmol/l) Klid. metab. (kJ/24 h) BM (kJ/24 h) Glukóza (mmol/l) Cholesterol celk. (mmol/l) TAG (mmol/l) HDL-Ch (mmol/l) LDL-Ch (mmol/l) Index Chol. celk/HDL-Ch C reakt. protein (pmol/l)
3. vyš. - 1.vyš. změna -4,4
p 0,006
-1,6 -1,8 -3,0 -1,5 -4,7
0,004 0,025 0,009 0,006 0,003
-5,0 -5,0 4,2 15,4 0,3 0,1
0,064 0,006 0,050 0,013 0,004
2,6
0,083 0,007
151,1 181,5
25,9 27,0
151,1 181,5
23,7 21,4
0,0 0,0
1,000 1,000
0,777
0,052
0,811
0,076
0,034
0,123
1,2
0,3
1,2
0,2
0,0
0,673
65,8
8,4
64,1
10,1
-1,8
0,623
114,6 7,4 8651 6880 5,00 5,45 1,52 1,43 3,60 3,94 1041
22,2 2,1 1238 405 0,75 0,73 0,44 0,29 0,59 0,85 295
121,5 8,0 8374 6674 5,12 5,60 1,31 1,62 3,68 3,52 926
16,1 2,1 545 428 0,54 1,06 0,51 0,32 0,78 0,74 394
6,9 0,5 753 -206 0,12 0,15 -0,22 0,19 0,08 0,42 -114,44
0,081 0,634 0,251 0,002 0,823 0,803 0,422 0,636 0,512 0,009 0,018
63
12. Diskuse Obvod pasu měřený v úrovni pupku (Pas 2) i v rovině uprostřed mezi dolním okrajem žeber a spina iliaca superior (Pas 1) koreloval vysoce významně s plochou intraabdominálního tuku, stanovenou pomocí CT břicha. Pas 1 dával u žen absolutně vyšší úbytek než Pas 2, u mužů jsme zaznamenali oběma metodami stejný úbytek. Vzhledem k rozdílným hodnotám obvodu pasu měřeném v úrovni pupku a v rovině uprostřed mezi dolním okrajem žeber a spina iliaca superior doporučujeme měřit obvod pasu zásadně v rovině uprostřed mezi dolním okrajem žeber a spina iliaca superior. Stanovení složení těla výpočtem ze vzorců podle Mateigky a Fettra je velmi pracné a časově náročné. Rovněž stanovení %T metodou podle Pařízkové dává podle řady autorů (49, 66, 138, 156) statisticky významně nižší hodnoty než standardní metoda, za níž lze v současné době považovat metodu duální rtg absorpciometrie (DXA), nebo metodu bioimpedanční analýzy (BIA). Pro běžnou klinickou praxi se jeví jako nejvýhodnější metoda BIA, která je cenově dostupná a při použití správných vzorců dává metody srovnatelné s metodou DXA (14, 12, 152). Kognitivně behaviorálním přístupem, redukční dietou a individuálně nastaveným pohybovým režimem jsme dosáhli u 56,5 % z původního počtu 46 pacientek léčených na rehabilitačním oddělení pro vertebrogenní potíže a artrózu váhonosných kloubů po 6 měsíčním sledování redukce hmotnosti v průměru o 4,8 kg a významného snížení množství podkožního i adominálního tuku. Jako velmi pozitivní výsledek jsme hodnotili skutečnost, že k snížení celkové hmotnosti nedošlo na úkor svalové hmoty. Pohybová aktivita sice nevedla k zvýšení VO2max, vzhledem k poklesu celkové hmotnosti však došlo k významnému zvýšení hodnoty VO2max/kg a zvýšení absolutní i relativní hodnoty tolerované zátěže, vyjádřené hodnotou Wmax a Wmax/kg. Úspěch redukčního programu byl vyjádřen i ve složení krevních lipidů (ve smyslu snížení TAG a zvýšení HDL-Ch), snížením hladiny C-reaktivního proteinu a snížením hodnot systolického i diastolického TK. U 13 pacientek, které se dostavily na kontrolní vyšetření po 12 měsících, jsme mohli konstatovat, i přes částečné zhoršení, přetrvávající příznivé výsledky v hmotnostních i některých biochemických ukazatelích. U většiny žen došlo k mírnému vzestupu hmotnosti, v jednom případě došlo k návratu na původní hmotnost. U této ženy došlo k přerušení redukčního programu v důsledku návratu k původnímu vícesměnnému zaměstnání. Ze zbývajících 13 pacientek, které se nedostavily k vyšetření po 12 měsících, část přesta64
la docházet na naše oddělení. Druhá část, která se z různých důvodů nezúčastnila druhého kontrolního vyšetření, zůstává i nadále v evidenci oddělení a dále si udržují dosaženou hmotnost individuální pohybovou aktivitou a stravovacím režimem. I když intervenční program byl ukončen po 12 měsících, většina z 26 žen, které absolvovaly první etapu redukčního programu, zůstává v kontaktu s obezitologickou poradnou našeho rehabilitačního oddělení. Řada z nich využívá možnosti pokračovat ve skupinovém cvičení pro obézní jak v tělocvičně, tak i v bazénu. Léčba obezity je svízelná, jelikož vyžaduje trvalou angažovanost pacientů a celoživotní dodržování stravovacího a pohybového režimu. V nám dostupné odborné literatuře jsme našli údaje většinou o výsledcích krátkodobých programů redukce hmotnosti, při nichž byly použity různé typy diet v kombinaci nebo bez kombinace s pohybovou aktivitou. Za standardní přístup k redukci hmotnosti se považuje nízkotuková dieta s nízkým příjmem tuků (s podílem tuků na denním energetickém příjmu v rozsahu 25 až 30 %), zvýšeným příjmem zeleniny (asi 300 g/den), ovoce a celozrnných potravin. Podle různých doporučení by se měly tuky podílet na krytí celkového energetického výdeje od 15 do 35 % (2, 3, 27). Z dlouhodobých intervenčních studií vyplývá, že příjem tuků v rozmezí 18 až 40 % energetického příjmu má na obezitu jen malý vliv (2, 15, 25). Nízkotuková dieta se zvýšeným příjmem sacharidů může podle některých studií zhoršovat inzulínovou rezistenci a následně i dyslipoproteinémii (zvýšení TAG a snížení HDL-Ch) (3). Nízkosacharidová dieta si získala oblibu a má údajně příznivý vliv na hladinu TAG a HDL-Ch (16). Máček a kol. (11) srovnával dietu s obsahem 41 % sacharidů, 30 % bílkovin a 19 % tuku s dietou chudou na bílkoviny (16 % bílkovin, 58 % sacharidů a 26 % tuku). Dieta s vysokým obsah bílkovin a nízkým podílem sacharidů vyvolala vyšší ztrátu tuku a zabránila úbytku svalové hmoty. Viljanen (26) dosáhl 6 týdenní velmi nízkokalorickou dietou u skupiny 34 obézních mužů snížení celkové hmotnosti v průměru o 11,2 kg Naše zkušenosti ukazují, že z hlediska dlouhodobých výsledků je rozhodující dosažení redukce energetické hodnoty přijímané stravy při zachování správného zastoupení jednotlivých živin, vitamínů, minerálů a vlákniny, a navození správného pohybového režimu, který bude pacienta bavit. V případech (mimo sledovaný soubor), kdy se nám podařilo pacienty pro takový přístup získat, jsme zaznamenali dlouhodobou redukci hmotnosti v několika případech i o více než 10 kg.
65
Farmakologická léčba napomáhá dosáhnout v počátku léčby poklesu hmotnosti ať již snížením chuti k jídlu, sníženým vstřebávání přijaté potravy nebo zvýšením metabolismu. Dlouhodobé výsledky jsou však stejně nejisté, jako u pacientů léčených pouze intervenčními programy, založenými na snížení energetického příjmu a zvýšení pohybové aktivity. Naše zkušenosti potvrzují názor Málkové (12, 13), že kognitivně behaviorální psychoterapeutický přístup se jeví v léčbě obezity pro většinu pacientů jako nejefektivnější. Motivace hraje důležitou roli jak v procesu hubnutí, tak zejména z hlediska dlouhodobého udržení metabolické rovnováhy a dosažených hmotnostních úbytků. Úkolem lékaře je pacienta řádně poučit o případných komplikacích spojených s obezitou, vyloučit hormonální a jiné příčiny obezity, vyžadující speciální terapii, a správně jej motivovat v jeho úsilí o úpravu hmotnosti individuálně nastavenou pohybovou aktivitou a redukční dietou. Velmi důležité je řešení stresových situací, často za pomoci psychologa. Ve shodě s Málkovou (12, 13) doporučujeme „neubírat ze života, ale přidávat“, obohatit život hubnoucího o nové potraviny, nadřazovat v jídelníčku kvalitu stravy nad kvantitou a zlepšovat tělesnou a psychickou kondici radostí z pohybu.
13. Závěr •
Cílenou intervencí a úpravou stravovacího a pohybového režimu bylo po půlročním sledování dosaženo statisticky významného snížení celkové hmotnosti, procenta tělesného tuku, BMI a obvodu pasu u skupiny 26 žen. Obvod pasu přitom vysoce koreloval s plochou abdominálního tuku stanoveného metodou CT.
•
Z biochemických ukazatelů bylo dosaženo zlepšení hodnot TAG, HDL-Ch, indexu T-CH/HDL-Ch, C-reaktivního proteinu a klidových hodnot TK.
•
Celková fyzická zdatnost se nezměnila, došlo však k významnému zvýšení jak celkového výkonu (W), tak i relativního výkonu (W/kg), a maximální minutové spotřeby kyslíku přepočítané na kg hmotnosti organismu (VO2max/kg).
•
Příznivé výsledky, dosažené v prvních 6 měsících, si udržela i po 12 měsících přibližně jedna čtvrtina osob, které se zúčastnily prvního vyšetření.
•
Můžeme konstatovat, že výsledky intervenční studie potvrzují úspěšnost těchto programů, jak je prezentováno v literárních pramenech. Dokazují však, že doba udržení si nastaveného intenzivního programu je pro některé obézní velmi svízel-
66
ná, což demonstruje velikost našeho souboru na počátku a na konci intervenčního programu.
14. Souhrn Obezita je častou vedlejší diagnózou u pacientů s vertebrogenními potížemi a artrotic-kými změnami váhonosných kloubů, u nichž redukce hmotnosti je nezbytnou podmínkou úspěšnosti další chirurgické nebo rehabilitační léčby. Cílem práce bylo zhodnocení výsledků intervenčního programu redukce hmotnosti u pacientů rehabilitačního oddělení. Metodika: Skupina 46 žen s nadváhou různého stupně, léčených na rehabilitačním oddělení Vítkovické nemocnice pro vertebrogenní potíže a artrózu váhonosných kloubů, byla podrobena intervenčnímu programu redukce hmotnosti. Intervenční program zahrnoval úpravu stravovacího režimu (středomořská dieta), cvičení pod dozorem fyzioterapeuta, doplněného slovní intervencí, a individuální úpravu pohybového režimu. Pohybový režim zahrnoval cvičení 2 x týdně 45 minut v tělocvičně a 1 x týdne 45 minut v bazénu. V ostatní dny byla doporučena individuální pohybová aktivita s ohledem na zdravotní stav pacientek – nejméně 30 minut aerobní zátěže – chůze, jízda na kole, rotopéd. Výsledky byly hodnoceny po 6 a 12 měsících na základě změny antropometrických ukazatelů (hmotnost, BMI, obvod pasu, složení těla), biochemických ukazatelů (T-Ch, HDL-Ch a LDL-Ch, CRP) a výsledků spiroergometrického vyšetření (Wmax, Wmax/kg, VO2max, VO2max/kg). Výsledky: Za prvních 6 měsíců došlo u 26 žen, které se podrobily druhému vyšetření, k významnému poklesu tělesné hmotnosti v průměru o 4,8 kg (P < 0,01), k poklesu BMI v průměru o 1,8 bodu a obvodu pasu o 4,1 cm. Došlo k významné redukci tukové tkáně v průměru o 6,2 kg a k nevýznamnému zvýšení svalové tkáně v průměru o 0,3 kg. Celková fyzická zdatnost (VO2max) se nezměnila, došlo však k statisticky významnému zlepšení tolerované zátěže (Wmax o 12,6 W a Wmax/kg o 0,26 W/kg), VO2max/kg o 1,35 ml/kg, snížení klidového TK o 5,19/5,19 mm Hg, TAG o 0,16 mmol/l, CRP o 61,2 pmol/l a zvýšení HDL-Ch o 0,15 mmol/l. Kontrolního vyšetření po 12 měsících se zúčastnilo 13 žen. I přes částečné zhoršení, pacientky si udržely příznivé výsledky dosažené v první polovině prog-ramu, a to jak z hlediska hmotnosti tak i fyzické zdatnosti.
67
Summary: Introduction: Obesity is very often a secondary diagnosis of patients with spine and articulation – osteoarthritis. Weight reduction is a necessary condition for the success of further surgery or rehabilitation for these patients. The aim of this study was to evaluate the results of the Intervention Individual Programme of Weight Reduction for the patients of rehabilitation department. Methods: A sample group of 46 women in various stages of obesity with spine and articulation – osteoarthritis of the Physiotherapy Department of the Vítkovice Hospital underwent the Intervention Individual Programme of Weight Reduction. This Intervention Programme included changes in a dietary regimen (Mediterranean diet), exercise with the help of physiotherapist and an individual physical regimen. All patients exercised with the help of the physiotherapist 45 minutes twice a week in a gym and 45 minutes once a week in a swimming pool. All other days the patients exercised according to an individual physical programme based on their health conditions including – at least 30 minutes of aerobic exercise – walking, riding a bicycle or a rotoped. The results were evaluated after 6 and 12 months based on the changes of anthropometric data (height, weight, waistline and selected transverse and circupherencial dimensions, BMI, body composition), biochemical parameters (cholesterol, HDL, LDL, CRP) and the results of the spiro-ergo-metric examination (Wmax, Wmax/kg, VO2max, VO2max/kg). Results: During the first 6 months there was a significant weight reduction in the 26 women who underwent the second examination. On average there was a weight reduction of 4.8 kg (P<0.01), BMI of 1.8 and circupherencial dimensions of 4.1 cm. There was also a significant reduction of body fat – 6.2 kg and an insignificant increase of muscle tissue on average 0.3 kg. Total fitness did not change (VO2max), but a statistically significant improvement in was achieved in tolerated load (Wmax about 12.6 W and Wmax/kg about 0.26 W/kg), VO2max/kg about 1.35 ml/kg, decrease of normal blood pressure about 5.19/5.19 mm Hg, TAG about 0.16 mmol/l, C-reactive protein about 61.2 pmol/l and increase of HDL-Ch about 0.15 mmol/l. A group of 13 women underwent the final examination after 12 months. Although there was a partial deterioration of some of the results, the patients were able to keep the weight a physical fitness they had achieved during the first half of the programme.
68
Klíčová slova: obezita, redukce hmotnosti, pohybová aktivita, diety, tělesný tuk, antropometrické parametry, fyzická zdatnost
Key words: obesity, weight reduction, physical activity, diets, body fat, antropometric parameters, physical fitness
69
15. Literatura 1.
Adams T.D. et al.: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007; 357: 753-761
2.
Alberti K.G.M.M., Zimmet P., Shaw J.: Metabolic syndrome – a new worldwide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med, 2006; 23: 469-480
3.
Bajzová M., Kováčiková M., Vítková M. a kol.: Vztah inzulínové rezistence a množství viscerálního tuku. Čas. Lék. čes., 2008; 147: 376-380
4.
Baum K., Schuster S.: Der Energieumsatz in der Nachbelastungsphase: Ein wesentlicher Beitrag zur Gewichtsreduktion? Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2008; 59, 5: 110-114
5.
Ben Yahia R., Lichnovská R., Janušová L., Kuzmina G., Karpíšek M., Kollar P., Petřk. J.: Zdravé osoby versus pacienti s diagnózou diabetes mellitus 2. typu – vybrané parametry v séru a v subkutánní abdominální tukové tkáni. Vnitř Lék 2007; 53, 1: 9-17
6.
Beránková A., Blažíček P., Námelná J. a kol: Prevalencia metabolického syndrómu v populácii SROV. Abstrakta, Obezitologie 2006; 25
7.
BOBKOVÁ D., POLEDNE R.: Metabolismus lipidů a aterogeneze. Československá fyziologie 52, 2003; 1: 34-41
8.
BÖHM A., FRIESE E., GREIL H., LÜDECKE K.: Körperliche Entwicklung und Übergewicht bei Koncern und Jugendlichen – Eine Analyse von Daten aus ärztlichen Reihenuntersuchungen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes im Land Brandenburg. Monatsschr. Kinderheilkd 2002; 150: 48-57
9.
Booschmann M.: Calcium und Übergewicht. Deutsche Zeitschrift für Spotmedizin, 2006; 57, 10: 260
10.
Bošanská L. a kol.: Vliv nízkokalorické diety na sérové koncentrace a expresi cytoadhezivních molekul v tukové tkáni u obézních žen. Čas. Lék. čes., 2008; 147: 32-37
11.
Bronský J., Nevoral J., Průša R.: Adiponektin – marker inzulinové senzitivity. Československá fyziologie 54/2005, 3: 92-95
70
12.
Bunc V., Dlouhá R., Moravcová J., Novák I., Hosková Z.: Estimation of Composition by Multifrequency Bioimpedance Measurment in Children. Annals of the New York Academy of Science, 2000; 904: 203-204
13.
Bunc V., Dlouhá R.: Možnodti stanovení tělesného složení bioimpendační metodou u netrénovaných i trénovaných jedinců. Abstrakt, Národní sjezd tělovýchovného lékařství 11. - 12. 12. 1998 v Hradci Králové
14.
Bunc V.: Možnosti stanovení tělesného složení u dětí bioimpedanční metodou. Čas. Lék. čes. 2007; 145: 492-596
15.
Bužga M. a kol.: Praktická cvičení z fyziologie. Ostravská univerzita v Ostravě, 2007; 108
16.
Castelli W.P., Garrison R.J., Wilson P.W.F. et al.: Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels: The Framingham Study, JAMA 256, 1986; p. 2835
17.
Castelli W.P.: Epidemiology of triglycerides: a view from Framingham. Am. J. Cardiol. 1992; 70: 3H-9H
18.
Cooper S.: Osteoartroza – perspektivy účinnější léčby? Medicina 8/VI ,1999; gerontologie, 1-4
19.
Češka R., Prusíková M., Šmelková G., Tvrdíková J.: Dyslipidemie u metabolického syndromu. Příloha Postgraduální medicíny 2007; 9, 8: 24-30
20.
Dlouhá R., Keller J., Bunc V. a kol.: Srovnání rovnic Pařízkové pro zjišťování tělesného tuku sportujících žen. Med Sport Boh Slov, 1998; 7 (1): 7-12
21.
Dlouhý P.: Tuky ve výživě. Postgraduál medicina, 2007; 9, 8: 867-872
22.
Dolinková M. a kol.: Polymorfismy genů pro adiponectin a rezistin u pacientek s mentální anorexii a obezitou – pilotní studie. Čas. Lék. čes., 2006; 145, 7: 562-566
23.
Doporúčania pre manažment artériovej hypertenzie 2007, Pracovná skupina pre menažment artériovej hypertenzie Európskéj hypertonickoj společnosti a Európskej kardiologickém společnosti. Cardiol 2008; 17 (Suppl. 1): 2S-48S
24.
Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerúzu. Cor Vasa 2007, 49, 3: K73-K86
71
25.
Dostálová I., Smitka K., Papežová H., Kvasničková H., Nedvídková J.: Úloha adiponektinu při zvýšené inzulinové senzitivitě u pacientek s anorexia nervosa. Vnitř Lék 2006; 52 (10): 887-890
26.
Ďurovcová V., Haluzík M., Wenchich L., Kršek M.: Mitoichondrie a inzulinová rezistence. DMEV 2/2008, 74-78
27.
Dušejovská M. a kol.: Metabolický syndrom: vztahy k některým genovým polymorfizmům, složení mastných kyselin a oxidačnímu stresu. Abstrakt, X. kongres o ateroskleróze, Špindlerův Mlýn, 7. - 9. 12. 2006. Vnitř Lék 2006; 52 (12): 1241
28.
Ehrsam R., Stoffel S., Mensik G., Melges T.: Übergewicht und Adipositas in den USA, Deutschland, Ostereich und Schweitz. Sportmedizin, 2004; 55, No 11: 278-285
29.
Evropská veřejná zpráva o hodnocení (EPAR), Xenical. Souhrn zprávy EPAR určený pro veřejnost. www.emae.europa.eu Europen Medicine Agency, 2008; EMEA/H/C/154
30.
Executive summary og the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001; 285: 2486-2497
31.
Fetter V., Prokopec M., Suchý J., Titlbachová S.: Antropologie. Academia, Praha, 1967
32.
Flachs P.: N-3 polynenasycené mastné kyseliny a prevence metabolického syndromu: Role tukové tkáně. Abstrakta, Obezitologie 2006; 17, 122
33.
Fontana L., Klein S.: Aging, Adiposity, and Calorie Restriction. JAMA, 2007; 297, 9: 986-994
34.
Freedman D.M., Sigurdson A.J., Rajaraman P. et al.: The Mortality Risk of Smoking and Obesity Combined. Am J Prev Med 2006; 31, 5: 355-362
35.
Ganong W.F.: Přehled lékařské fyziologie, H&H 1999; 681
36.
Gesunde Ernährung im Kindesalter Praktische Empfehlungen der AHA. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2006; 57, 1: S. VI-VII
37.
Goldemund K.: Obezita a metabolický syndrom. Pediatrie pro praxi 2003/1; 913
72
38.
Graf CH.: Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2008; 59, 5: 108-109
39.
Gwozdziewiczová S., Lichnovská R., Hřebíček J.: Tumor nekrotický faktor alfa (TNFα) a inzulinová rezistence. Československá fyziologie 2004; 53, 4: 167174
40.
Hainer V. a kol.: Tajemství ideální váhy. Grada Publishing, 1996; 225
41.
Hainer V., Kunešová M. a kol.: Obezita, Galen, Praha, 1997; 126
42.
Hainerová I.: Vznik obezity na základě mutací genů ovlivňující energetickou bilanci. Čas. Lék. čes., 2007; 146: 240-245
43.
Halle M., Berg A.: Körperliche Aktivität und Lipidstoffwechsel. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2002; 53, 2: S. 58-59
44.
Haluzík M.: Metabolický syndrom a tuková tkáň: opravdu za všechno mohou adipocyty? – editorial. Vnitř Lék, 2007; 53, 1: 5-6
45.
Haluzík M.M., Haluzík M.: Tuková tkáň a inzulinová rezistence: experimentální využití transgenních myších modelů. Československá fyziologie 54/2005; 2: 62-69
46.
Haluzíková D., Vilikus Z., Boudová L.: Fyzická aktivita a endokrinní funkce tukové tkáně. Med Sport Boh Slov 2006; 15 (5): 189-196
47.
Hampton T.: Scientists Find Clues to Glukose intolerance. JAMA, 2008; 299 (14): 1654
48.
Hampton T.: Studies Link Intestina Microbes With Obesity. JAMA, 2007; 297: 352-353
49.
Herm K.P.: Methoden der Körperfettbestimmung. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2003; 54, 5: 153-154
50.
Himpens J., Dapri G., Cadiere G.B.: A prospective randomized study betwen laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy. Obesity Surg 2006; 16: 1450-1456
51.
Holéczy P., Bolek M., Fojtík P., Ševčíková J.: Laparoskopická tubulizace žaludku – dvouleté zkušenosti. Endoskopie, 2008; 17: 3-4
52.
Horáková D., Stejskal D., Čížek L, Ochmanová R., Janotová G., Janout V.: Adiponektin a inzulínová senzitivita. Čas. Lék. čes., 2006; 145: 861-864
73
53.
Howard B.V., Manson J.E., Stefanick M.L. et al.: Low-Fat Dietary Pattern and Weight Change Over 7 Years. The Women´s Health Initiative Dietary Modification Trial. JAMA, 2006; 295: 39-49
54.
Hubáček J.A., Vrablík M.: Genetika dyslipidemií včera, dnes a zítra. Vnitř Lék 2007; 53, 4: 434-440
55.
Jeukendrup A.E.: Fettverbrennung und körperliche Aktivität. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2005; 56, 9: S. 337-338
56.
Jirák Z., Šimíček J., Bužga M., Tomášková H., Křenková M.: Trend of Fitness and selected anthropological characteristics of the young population in the North Moravian regoin (Czech Republic) in the past 25 years. Antropologie, XLI/3, 2003; 263-276
57.
Jirák Z., Šimíček J., Tomášková H., Bužga M., Zavadilová V., Čermáková Z., Tesař Z.: Vývoj fyzické zdatnosti a zdravotní stav mužské a ženské populace Severomoravského regionu ve věku 45 až 60 let za posledních 25 let. České pracovní lékařství, 2004; 3: 107-116
58.
Jirák Z., Zlámal J.: Výsledky šetření fyzické zdatnosti vybraných skupin průmyslové populace Severomoravského kraje II. Výsledky a závěry. Pracov. Lék., 1977; 29, 9: 333-337
59.
Kannel W.B., Castelli W.P., Gordon T. et al.: Serum cholesterol, lipoproteins and the risk of coronary heart disease: The Framingham Study. Ann. Intern. Med. 1981; 74, p. 1 results
60.
Kára T., Souček M., Kárová J., Vítovec J., Somers V.K.: Metabolický syndrom a sympatický nervový systém: je obstrukční spánková apnoe klíčem k pochopení? www vnitrnilekarsvi.cz, 53-60
61.
Keys A. et al.: The diet and 15 years mortality in the Seven countries study. Am. J. Epidemiol. 1986; 124: 903-915
62.
Klika E. a kol.: Histologie, Avicenum, Praha, 1986; 612
63.
Knoops K.T.B., Groot L.P.C.G.M., Kromhout D. et al.: Mediterranean Diet, Lifestyle Factors, and 10-Year Mortality in Elderly European Men and Women. The Hale Project. JAMA, 2004; 292: 1433-1439
74
64.
König D., Deibert P., Dickhuth H.H., Berg A.: Bewegungstherapie bei Diabetes mellitus Typ II – metabolische Grundlagen und evidenzbasierte Empfehlungen. Deutsche Zeitschrift für Spotmedizin, 2006; 57, 10: 242-247
65.
Korec R.: Která obezita a tuk pisponujú k diabetu a ateroskleróze. Podstatné myšlienky z prednášky akademika prof. Jeana Vague z Marseille. ZdN, 18. máj 2000
66.
Korth O., Bosy-Westphal A., Müller M.J.: Validität von Methoden zur Bestimmung der Körperfettmasse veglichen mit einem 4-Kompartiment-Modell. Abstracts, Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2005; 56, 7/8: S. 235
67.
Kováčová Z., Štich V., Polák J.: Adiponektin a inzulinová rezistence – editorial, Vnitřní lékařství 2007; 53, 11: 1142-1143
68.
Kučera M., Dylevský I.: Sportovní medicina. Grada Publishing, 1999; 180
69.
Kunešová M.: Vyšetření v obezitologii. S. 153-169. In: Heiner V. a kol.: Základy klinické obezitologie, Grada Publishing 2004; 356
70.
Kvasnička T.: Význam endokanabiodního systému v regulaci energetické rovnováhy. Vnitř Lék 2008; 54 (2): 191-194
71.
Lacinová Z. a kol.: Vliv obezity na genovou expresi adiponektinu a jeho receptorů v subkutánní tukové tkáni. Vnitř Lék 2007; 53 (11): 1190-1197
72.
Lejsková M., Piťha J., Valenta Z., Žecová S., Stávek P., Poledne R.: Riziko aterosklerózy u žen: výskyt metabolického syndromu akceleruje začátkem menopauzy aniž stoupá inzulinová rezistence měřená HOMA-IR. Abstrakt, X. kongres o ateroskleróze, Špindlerův Mlýn, 7. - 9. 12. 2006. Vnitř Lék 2006; 52 (12): 1224
73.
Lobstein T., Jackson-Leach R.: Estimatet burden of pediatric obesity and comorbidites in Europe. Part 2. Numbers of children with indicators of obesityrelated dsease. Int. J Pediatr Obes 1, 2006; 33-41
74.
Máček M., Máčková J., Radvanský J.: Diety a pohybová aktivita v léčení obezity. Med Sport Boh Slov 2006; 15 (3): 146-173
75.
Máček M., Máčková J.: Pohybová aktivita jako prevence vzniku rakoviny. Med Sport Boh Slov 2004; 13 (3): 145-152
75
76.
Maffeis C., Corciulo N., Livieri C et al.: Waist circumference as a predictor of cardiovascular and metabolit risk factors in obese girl. European Journal of Clinical Nutrition, 2003; 57: 566-572
77.
Machytka E.: Současné možnosti endoskopické terapie obezity. Interní medicína pro praxi, 2007; 5: 237-239
78.
Málková I.: Manuál pro vedoucí kurzů snižování nadváhy. STOB, 1996; 26-39
79.
Málková I.: Pozitivní přístup k redukci váhy. Abstrakta, Obezitologie 2006; 19
80.
Marieb E.N., Mallat J.: Anatomie lidského těla. CP Books, a. s., Brno, 2005; 863
81.
Martin M.J., Julley S.B., Browner W.S. et al.: Serun cholesterol, blood pressure and mortality: implication from a cohort of 361, 662 men. Lancet 2, 1986; 933936
82.
Matiegka J.: The testing of Physical Efficiency. Am. J. Phys. Anthrop. 1921; 4: 223-230
83.
Matoulek M.: Úskalí prvních hodin pohybové aktivity u obézních. Abstrakta z konference Šonkův den, Praha, 20. 1. 2009
84.
Medek V.: Doporučené postupy pro praktické lékaře, ČLSJEP
85.
Miller W.C.: Effective Diet and Exercise Treatments for Overweight and Recommendations for Intervention. Sports Med: 31 (10): 717-724
86.
Moore K.L., Persaud T.V.N.: Zrození člověka Embryologie s klinickým zaměřením, ISV Praha, 2002; 564
87.
Mourek J.: Metabolický syndrom – existuje společný jmenovatel? Abstrakt, X. kongres o ateroskleróze, Špindlerův Mlýn, 7. - 9. 12. 2006. Vnitř Lék 2006; 52 (12): 1225
88.
Němcová H.: Hypertenze jako součást metabolického syndromu. Vnitř Lék 2005; 51, 1: 66-70
89.
Nikolic D., Milincic Z., Simeunovic S., Simeunovic D., Petronic I., Nedeljkovic S.: Body Mass Index as risk factor for cardiovascular disease - Yusad Study. Cardiol 2008; 17 (Suppl. 2): 25S
90.
Novotný D., Vaverková H., Karásek D., Halenka M., Lukeš J., Slavík L., Bartková M., Schneiderka P.: Vztah mezi jednonukleotidovým polymorfismem
76
+276G > T na genu pro adiponektin a markery inzulinové rezistence u dyslipidemických pacientů. Klin. Biochem. Metab., 16 (37), 208, 3: 178-182 91.
Okamura T. et al.: Alkohol Consumptoin and Coronary Artery Calcium in Middle-Aged Japanese Men. Am J Cardiol 2006; 98: 141-144
92.
Olšovský J.: Diabetes mellitus a metabolický syndrom. Vnitř Lék 2005; 51, 1: 62-65
93.
Owen K., Haas T., Svačina Š., Matoušek M.: Vazba složek metabolického syndromu během redukce hmotnosti. Sborník lékařský, 2001; 102, 3: 385-393
94.
Panovský R. a kol.: Vliv pravidelné tělesné aktivity na diastolickou funkci levé komory. Cardiol 2008; 17 (Suppl. 2): 27
95.
Papežová H.: Nové otázky a jejich řešení u poruch příjmu potravy. Čas. Lék. čes., 2006; 145, 3: 181-182
96.
Pařízková J.: Měření kožních řas jako ukazatel podílu tuku a aktivní hmoty při výzkumu tělesné zdatnosti. Teor. praxe těl. výchovy, 1966; 14: 614
97.
Pařízková J.: Obezita v období růstu. Endokrinologie, DMEV 2/2001; 124-128
98.
Pelikánová T.: Metabolický syndrom a diabetes mellitus. Příloha Postgraduální medicíny, 9, 8: 32-40
99.
Procházka M., Slabý K.: C-reaktivní protein, kardiovaskulární riziko a pohybová aktivita. Med Sport Boh Slov 2008; 17 (3): 114-119
100. Raudsepp L., Jurimäe T.: Aerobic fitness, physical activity and fatness in preadolescent children. Abstract from International Congress to 50th Anniversary of the Czechoslovak and Slovak Societies of Sports Medicíne, Trenčianske Teplice, October 10-12, 1996 101. Reaven G.M.: Role of insulin resistence in human disease. Banting Lecture 1988. Diabetes 1988; 37: 1595-1607 102. Regecová V., Kellerová E., Čižmárová E., Jurko A., Ondrisková E.: Abdominálná obezita a riziko hypertenzie u detí a adolescentov. Cardiol 2008; 17 (Suppl. 2): 28S-29S 103. Riedlová J., Vignerová J., Bláha P.: Dlouhodobé změny BMI u českých dětí a dospívajících. Abstrakt, X. kongres o ateroskleróze, Špindlerův Mlýn, 7. - 9. 12. 2006. Vnitř Lék 2006; 52 (12): 1251
77
104. Riegerová J., Přidalová M., Valenta M., Dostálová I.: Analýza složení těla pomocí bioimpedance a antropometrie u moravských žen ve věk senescence, vliv střednědobého pohybového experimentu. Med Sport Boh Slov 2008; 17 (4): 191-196 105. Rosolová H.: Co je nového v patofyziologii metabolického syndromu? DMEV Supplementum 3/2004; 5-7 106. Rosolová H.: Metabolický syndrom a sympatický nervový systém. Příloha Postgraduální medicíny, 9, 8: 6-14 107. Rybka J.: Hrozba světové pandemie obezity – editorial. Vnitř. Lék 2005; 51, 6: 644-646 108. Rýzlová M., Málek F., Gregor P.: Hypotyreóza a srdeční selhání. Vnitřní lékařství, 2004; 50, 8: 615-619 109. Santry H.P., Gillen D.L., Lauderdale D.S.: Trends in Bariatric Surgical Procedures. JAMA, 2005; 294: 1909-1917 110. Seidler A., Bolm-Audorff U., Schmitt E., Elsner G.: Zum Zusammenhang von Rauchen und Übergewicht mit bandscheibenbedingten Erkrankungen der Lendenwirbelsäule-Ergebnisse einer Fall-Kontroll-Studie. Arbeitsmed. Sozialmed. Umweltmed, 2004; 39, 1: 12-14 111. Seliger V., Bartůněk Z.: Tělesná zdatnost obyvatelstva ČSSR ve věku 12-55 r., Univerzita Karlova, Praha, 1977; 203 112. Shusterova I., Saligova J., Potocnakova L., Kuchta M., Riecansky I.: Impact of obesity and overweight on left ventricle mass, systolic and diastolic function in children and adolescents. Cardiol 2008; 17 (Suppl. 2): 59S 113. Schmidt-Trucksäss A., Huonker M., Halle M., Dickhuth H.H., Sandrock M.: Eifluss der körperlichen Aktivität auf die Arterienwand 114. Sigmund E., Miklánková M., Mitáš J.: Provází nástup dětí do první třídy základní školy výrazný pokles jejich pohybové aktivity? Med Sport Boh Slov 2007; 16 (2): 78-84 115. Slosman D.O., Casez J.P., Pichard C., Rochat T., Fery F., Rizzoli R., Bonjour J.P., Morabia A., Donath A.: Assessment of Whole-Body Composition with Dual-Energy X-Ray Absorptiometry. Radiology, 1992; 185, 2: 593-598
78
116. Soška V.: Dyslipidemie u metabolického syndromu. www.vnitrnilekarstvi.cz, 77-81 117. Soška V.: Poruchy metabolizmu lipidů Diagnostika a léčba. Grada Publishing, 2001; 166 118. Souček M., Nevrlka J.: Metabolický syndrom a kardiovaskulární riziko. Příloha Postgraduální medicíny, 9, 8: 16-22 119. Souček M.: Úvod do problematiky metabolického syndromu. Vnitř Lék 2005; 51, 1: 48-52 120. Stamler R J., Wentworth D., Neaton J.D. et al.: Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continous and graded? Findings in 356, 222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA, 1986; 259: 2823-2828 121. Stárka L. a kol.: Aktuální endokrinologie. Maxdorf, Praha, 1999; 738 122. Súhrn Európských doporúčaní pre prevenciu kardiovaskulárných ochorení v klinickej praxi. Kardiológia 2008; 17 (Suppl. 3): 2S-36S 123. Sucharda P.: Abdominální obezita. Čas. Lék. čes., 2009; 148 (2): 78-85 124. Sucharda P.: Obezita – součást nebo podmínka metabolického syndromu. Příloha Postgraduální medicíny, 9, 8: 42-46 125. Sucharda P.: Obezita a metabolický syndrom – více otázek než odpovědí? Vnitřní lékařství, 2007; 53, 4: 441-443 126. Sucharda P.: Sibutramin v léčbě obezity. Medúzina po promoci, 2004; 5, 1: 6569 127. Svačina Š.: C-reraktivní proteun – editorial. Vnitř Lék 2006; 52(11): 1004-1005 128. Svačina Š.: Komentář k práci Vliv tělesného složení na fyzickou výkonnost a funkční kapacitu obézních žen autorů Všetulová E. a Bunc V. Čas. Lék. čes., 2004; 143, 11: 760-761 129. Svačina Š.: Metabolický syndrom a kožní onemocnění. Čas. Lek. čes., 147, 2008; 147, 6: 307-310 130. Svačina Š.: Tuková buňka – pomocník,ochránce i škůdce v organismu. Sanquis, 2005; 40: 9 131. Svačinová H.: Role pohybové léčby a tělesné zdatnosti v prevenci a léčbě metabolického syndromu. www.vnitrnilekarstvi.cz, 87-91
79
132. Šamánek M.: Každodenní pití malého množství alkoholu je zdraví prospěšné. Cor Vasa, 2004; 46 (3): 97-99 133. Škapík M. a kol.: Využití balneoterapie ve vnitřním lékařství. Grada Publishing, Praha, 1994; 128-132 134. Šmahelová A.: Výsledky multicentrického sledování léčby sibutraminem u obézních diabetiků v České republice. Vnitřní lékařství, 2005; 51, 6: 676-680 135. Taeymans J., Clarys P., Duvigneaud N., Borms J., Hbbelinck M., Duquet W.: Ahropometrische Determinantn im Kindes- und Jugendalter für den BMI im Erwachsenenalter. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2008; 59, 10: 234240 136. Tothill P., Hannan W.J., Cowen S., Freeman C.P.: Anomalies in the Measurement of Changes in Total-Body Bone Mineral by Dual-Energy X-Ray Absorptiometry Duting Weight Change. Journal of Bone and Minerál Research, 1997; 12, 11: 1908-1921 137. Trnavský K., Kolařík J.: Onemocnění kloubů a páteře v praxi. Galén, 1997; 1415 138. Ulbrichová M., Šrámek P.: Hodnocení tělesného složení bioimpedační analýzou a antropometrickou technikou 139. Urbanová Z., Šamánek M.: Nadváha a hypertenze u 5-,13- a 18letých dětí v roce 2006. Abstrakt, X. kongres o ateroskleróze, Špindlerův Mlýn, 7. - 9. 12. 2006. Vnitř Lék 2006; 52 (12): 1233 140. Vacek Z.: Histologie a histologická technika Histologie I. část. IDVPZ Brno, 1996; 332 141. Vague J.: La différamciacion sexuelle, facteur déterminant des formes de l´obesité. Pressee Med, 1947; 30: 339-340 142. Vague J.: The degree of masculine differentation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atheroscelerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr, 1956; 4: 20-34 143. Vařeka T.a kol.: Poměr adiponektin/leptin u metabolického syndromu. Sborník abstrakt, XII. Kongres o ateroskleróze, Špindlerův Mlýn 11. - 13. 12. 2008, Vnitř Lék, 54 (12): 1236
80
144. Vaverková H. a kol.: Adiponektin a jeho vztah k inzulinové rezistenci a dyslipidemickým fenotypům. DMEV Supplementum 3/2004; 7 145. Vaverková H. a kol.: Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Čas. Lék. čes., 2007; 146, 6: 16 146. Vecka M., Richterová B., Žák A., Tvrzická E., Šrámková P., Staňková B., Klimčáková E., Štich V.: Změny složení mastných kyselin v séru a tukové tkáni v závislosti na obsahu tuků v nízkoenergetocké dietě. Čas. Lék. čes., 2006, 145: 464-469 147. Větrovská R., Matoulek M., Vilikus Z., Slabý K.: Složení těla neovlivní výslednou redukci po pohybovém programu u žen s nadváhou a obezitou. Med Sport Boh Slov 2008; 17 (3): 130-13 148. Veverková H., Novotný D., Jackuliaková D., Karásek D., Budíková M.: Adiponektin a adhesivní molekuly: Chrání adiponektin stěnu cévní uvolňováním VCAM-1 z povrchu endoteliálních buněk? Abstrakt, X. kongres o ateroskleróze, Špindlerův Mlýn, 7. - 9. 12. 2006. Vnitř Lék 2006; 52 (12): 1233 149. Viljanen A.P.M. et al.: Effect of Weight Loss on Liver Free Fatty Acid Uptake and Hepatic Insulin Resistence. J Clin Endocrinol Metab, 2009; 94 (1): 50-55 150. Visser M. et al.: Validity of fan-bean dual-energy X ray absorptiometry for measuring fat-free mass and leg muscle mass. http://www.jap.org, S. 1513-1520 151. Všetulová E., Bunc V.: Vliv tělesného složení na fyzickou výkonnost a funkční kapacitu obézních žen. Čas. Lék. čes., 2004; 143, 11: 756-760 152. Všetulová E., Bunc V.: Využití bioimpedanční metody pro stanovení procenta tělesného tuku obézních žen. Čas. Lék. čes., 2004; 143: 528-532 153. Wikipedie, otevřená encyklopedie. cs.wikipedia.org/wiki/nordic walking 154. World Health Organisation. Definition, diagnosis, and classificacion of diabetes mellitus and its comlications. Report of a WHO consultation. Geneva: World Health Organisation, 1999 155. World Health Organisation. Obezity: Preventing and managing the global epidemic. Geneva: World Health Organisation, 2000 156. Zavadilová V., Vlčková J., Tomášková H., Bužga M., Jirák Z., Horáková D., Janout V.: Comparison of various methods for assessment of body fat. Central
81
Europen Journal of public health, Vol. 15 (JHEMI vol. 51), November 2007; suplement, S19 157. Zeman D.: Obezita a metabolický syndrom. Vnitř Lék 2005; 51, 1: 72-75 158. Ziroli S., Döring W.: Adipositas– kein Thema an Grunschulen mit Sportprofil? Gewichtstatus von Schülerinnen un Schülern an Grundschulen mit täglichem Sportunterricht. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2003; 54, 9: 248-253 159. Zlatohlávek L., Zídková K., Vrablík M.: Lipoprotein (a). Vnitř Lék 2007; 53, 4: 434-440) 160. Žák A., Slabý A.: Aterogenní dyslipidemie a metabolický syndrom: patologické mechanismy. Čas. Lék. čes., 2008; 147: 459-470 161. Žák A., Tvrzická E., Zeman M., Vecka M.: Patofyziologie a klinický význam vícenenasycených mastných kyselin řady n-3. Čas. Lék. čes., 2005; 144 (Suppl. 1): 6-18 162. Žák A.: Poruchy metabolismu lipidů a lipoproteidů. S. 147-176. In: Zima M.: Laboratorní diagnostika. Karolinum 2007; 906
82
16. Seznam vlastních prezentací a publikací k tématu práce Původní práce s výsledky disertační práce Vlčková J., Zavadilová V., Knápková J., Tomášková H., Bužga M., Horáková D., Jirák Z.: Intervenční individuální program redukce hmotnosti u pacientů s nadváhou a obezitou. Med Sport Boh Slov (přijato k publikaci 5/2009) Vlčková J.: Obezita a možnosti její léčby. Hygiena (18.5.2009 zasláno k publikaci)
Publikovaná abstrakta související s tématem práce Vlčková J., Knápkové J.: Komplexní terapeutický přístup k léčbě obezity. Sborník abstraktů. XIII. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny, 7.4. –8.4.2006, Luhačovice, s. 58. (poster) Horáková D., Vlčková J., Jirák Z., Čížek L., Janotová G., Janout V.: Intervenční program redukce obezity v prevenci metabolického syndromu. Slezské dny preventivní medicíny 7. ročník, 7. – 9. 2.2007, Lázně Darkov, Karviná, Sborník abstrakt, s. 81. (poster) Vlčková J., Zavadilová V., Knápková J.: Intervenční individuální program redukce hmotnosti u pacientů s nadváhou a obezitou. Sborník abstraktů. XIV. Sjezd společnosti RFM, 13.4. – 14.4.2007, Luhačovice, s. 67. (poster) Zavadilová V., Vlčková J., Tomášková H., Bužga M., Jirák Z., Horáková D., Janout V.: Comparison of Various Methods for Measurement of Body Fat. Central European Journal of Public Health. 2007; Supplement vol 15 (JHEMI vol 51): S19. (poster) Vlčková J., Zavadilová V., Jirák Z., Tomášková H., Horáková D.: Obesity as Determinant of Health – Intervention Individual Reduction Programme of Weight for Patients with Overweight and Obesity. Central European Journal of Public Health. 2007; Supplement, vol 15 (JHEMI vol 51): S23. (poster) Zavadilová V., Vlčková J., Oleksiaková Z., et al.: Porovnání výsledků různých metod stanovení tělesného tuku. Sborník souhrnů. XXVIII. Kongres pracovního lékařství s mezinárodní účastí. 16. – 18. 5. 2007, s.53. (poster)
83
Přednášková činnost Vlčková J.: Léčba obezity ve Vítkovické nemocnici. Nové trendy v péči o klienta s metabolickým onemocněním 4.5.2007, Ostrava. (přednáška) Vlčková J.: Obezita – historie, etiologie, terapie. Setkání praktických lékařů, 21.4.2009, Ostrava. (přednáška)
84
17. Přílohy Příloha 1 Vlčková J., Zavadilová V., Knápková J., Tomášková H., Bužga M., Horáková D., Jirák Z.: Intervenční individuální program redukce hmotnosti u pacientů s nadváhou a obezitou. Med Sport Boh Slov (přijato k publikaci 5/2009)
Příloha 2 Vlčková J.: Obezita a možnosti její léčby. Hygiena (18.5.2009 zasláno k publikaci)
Příloha 3 Vlčková J., Knápkové J.: Komplexní terapeutický přístup k léčbě obezity. Sborník abstraktů. XIII. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny, 7.4. –8.4.2006, Luhačovice, s. 58. (poster)
Příloha 4 Horáková D., Vlčková J., Jirák Z., Čížek L., Janotová G., Janout V.: Intervenční program redukce obezity v prevenci metabolického syndromu. Slezské dny preventivní medicíny 7. ročník, 7. – 9. 2.2007, Lázně Darkov, Karviná, Sborník abstrakt, s. 81. (poster)
Příloha 5 Vlčková J., Zavadilová V., Knápková J.: Intervenční individuální program redukce hmotnosti u pacientů s nadváhou a obezitou. Sborník abstraktů. XIV. Sjezd společnosti RFM, 13.4. – 14.4.2007, Luhačovice, s. 67. (poster)
Příloha 6 Zavadilová V., Vlčková J., Tomášková H., Bužga M., Jirák Z., Horáková D., Janout V.: Comparison of Various Methods for Measurement of Body Fat. Central European Journal of Public Health. 2007; Supplement vol 15 (JHEMI vol 51): S19. (poster)
85
Příloha 7 Vlčková J., Zavadilová V., Jirák Z., Tomášková H., Horáková D.: Obesity as Determinant of Health – Intervention Individual Reduction Programme of Weight for Patients with Overweight and Obesity. Central European Journal of Public Health. 2007; Supplement, vol 15 (JHEMI vol 51): S23. (poster)
Příloha 8 Zavadilová V., Vlčková J., Oleksiaková Z., et al.: Porovnání výsledků různých metod stanovení tělesného tuku. Sborník souhrnů. XXVIII. Kongres pracovního lékařství s mezinárodní účastí. 16. – 18. 5. 2007, s.53. (poster)
Příloha 9 Vlčková J.: Léčba obezity ve Vítkovické nemocnici. Nové trendy v péči o klienta s metabolickým onemocněním 4.5.2007, Ostrava. (přednáška)
Příloha 10 Vlčková J.: Obezita – historie, etiologie, terapie. Setkání praktických lékařů, 21.4.2009, Ostrava. (přednáška)
Příloha 11 Seznam všech publikovaných a prezentovaných prací za období sudia (2005 – 2009)
Příloha 12 Prohlášení autora disertační práce
86
Příloha 1
Intervenční individuální program redukce hmotnosti u pacientů s nadváhou a obezitou Jana Vlčková1,3, Vladislava Zavadilová2,3, Jitka Knápková1, Hana Tomášková2, Marek Bužga2,3, Dagmar Horáková3, Zdeněk Jirák2 1
Oddělení léčebné rehabilitace, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava Fakulta zdravotnických studií, Ostravská univerzita v Ostravě 3 Ústav preventivního lékařství, Lékařská fakulta UP Olomouc 2
Klíčová slova: obezita, redukce hmotnosti, , pohybová aktivita, tělesný tuk, antropometrické parametry, fyzická zdatnost, diety Key words: Obesity, Weight reduction, physical activity, body fat, antropometric parameters, physical fitness, diets
Souhrn ÚVOD: Obezita je častou vedlejší diagnózou u pacientů s vertebrogenními potížemi a artrotickými změnami váhonosných kloubů, u nichž redukce hmotnosti je nezbytnou podmínkou úspěšnosti další chirurgické nebo rehabilitační léčby. Cílem práce bylo zhodnocení výsledků intervenčního programu redukce hmotnosti u pacientů rehabilitačního oddělení. METODIKA: Skupina 46 žen s nadváhou různého stupně, léčených na rehabilitačním oddělení Vítkovické nemocnice pro vertebrogenní potíže a artrózu váhonosných kloubů, byla podrobena intervenčnímu programu redukce hmotnosti. Intervenční program zahrnoval úpravu stravovacího režimu (středomořská dieta), cvičení pod dozorem fyzioterapeuta, doplněného slovní intervencí, a individuální úpravu pohybového režimu. Pohybový režim zahrnoval cvičení 2x týdně 45 minut v tělocvičně a 1x týdne 45 minut v bazénu. V ostatní dny byla doporučena individuální pohybová aktivita s ohledem na zdravotní stav pacientek - nejméně 30 minut aerobní zátěže – chůze, jízda na kole, rotopéd. Výsledky byly hodnoceny po 6 a 12 měsících na základě změny antropometrických ukazatelů (hmotnost, BMI, obvod pasu, složení těla), biochemických ukazatelů (celkový cholesterol, HDL a LDL cholesterol, C-reaktivní protein) a výsledků spiroergometrického vyšetření (Wmax, Wmax/kg, VO2max, VO2max/kg). VÝSLEDKY: Za prvních 6 měsíců došlo u 26 žen, které se podrobily druhému vyšetření, k významnému poklesu tělesné hmotnosti v průměru o 4,8 kg (P < 0,01), k poklesu BMI v průměru o 1,8 bodu a obvodu pasu o 4,1 cm. Došlo k významné redukci tukové tkáně v průměru o 6,2 kg a k nevýznamnému zvýšení svalové tkáně v průměru o 0,3 kg. Celková fyzická zdatnost (VO2max) se nezměnila, došlo však k statisticky významnému zlepšení tolerované zátěže (Wmax o 12,6 W a Wmax/kg o 0,26 W/kg), VO2max/kg o 1,35 ml/kg, snížení klidového TK o 5,19/5,19 mm Hg, TAG o 0,16 mmol/l, Creaktivního proteinu o 61,2 pmol/l a zvýšení HDL-Ch o 0,15 mmol/l. Kontrolního vyšetření po 12 měsících se zúčastnilo 13 žen. I přes částečné zhoršení, pacientky si udržely
Příloha 1
příznivé výsledky dosažené v první polovině programu a to jak z hlediska hmotnosti tak i fyzické zdatnosti. Summary Jana Vlčková1,3, Vladislava Zavadilová2,3, Jitka Knápková1, Hana Tomášková2, Marek Bužga2,3, Dagmar Horáková3, Zdeněk Jirák2 : Intervention individual programme of reduction of weight in patients with overweight and obesity INTRODUCTION: Obesity is very often a secondary diagnosis of patients with spine and articulation – osteoarthritis. Weight reduction is a necessary condition for the success of further surgery or rehabilitation for these patients. The aim of this study was to evaluate the results of the Intervention Individual Programme of Weight Reduction for the patients of rehabilitation department. METHODS: A sample group of 46 women in various stages of obesity with spine and articulation – osteoarthritis of the Physiotherapy Department of the Vítkovice Hospital underwent the Intervention Individual Programme of Weight Reduction. This Intervention Programme included changes in a dietary regimen (Mediterranean diet), exercise with the help of physiotherapist and an individual physical regimen. All patients exercised with the help of the physiotherapist 45 minutes twice a week in a gym and 45 minutes once a week in a swimming pool. All other days the patients exercised according to an individual physical programme based on their health conditions including – at least 30 minutes of aerobic exercise – walking, riding a bicycle or a rotoped. The results were evaluated after 6 and 12 months based on the changes of anthropometric data (height, weight, waistline and selected transverse and circupherencial dimensions, BMI, body composition), biochemical parameters (cholesterol, HDL, LDL, CRP) and the results of the spiro-ergo-metric examination (Wmax, Wmax/kg, VO2max, VO2max/kg). RESULTS: During the first 6 months there was a significant weight reduction in the 26 women who underwent the second examination. On average there was a weight reduction of 4.8 kg (P<0.01), BMI of 1.8 and circupherencial dimensions of 4.1 cm. There was also a significant reduction of body fat – 6.2 kg and an insignificant increase of muscle tissue on average 0.3 kg. Total fitness did not change (VO2max), but a statistically significant improvement in was achieved in tolerated load (Wmax about 12.6 W and Wmax/kg about 0.26 W/kg), VO2max/kg about 1.35 ml/kg, decrease of normal blood pressure about 5.19/5.19 mm Hg, TAG about 0.16 mmol/l, C-reactive protein about 61.2 pmol/l and increase of HDL-Ch about 0.15 mmol/l. A group of 13 women underwent the final examination after 12 months. Although there was a partial deterioration of some of the results, the patients were able to keep the weight a physical fitness they had achieved during the first half of the programme.
Úvod: Obezita se stává celosvětovým problémem. Odhaduje se, že nadváhu má asi 1 miliarda osob a obézních je více než 300 milionů lidí (22, 23, 24). Statistiky z různých zemí ukazují, že nadváhu mají téměř 2/3 obyvatelstva ekonomicky vyspělých zemí, z čehož asi 1/3 je obézních (5, 9, 19, 20, 21). Obezita, především její abdominální forma, je ve vysokém procentu spojena s výskytem závažných onemocnění a zdravotními změna-
Příloha 1
mi jako: dyslipoproteinémie, inzulínová rezistence, diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, ateroskleróza, infarkt myokardu, degenerativními změnami kloubů a pohybového systému, ale i některých nádorových onemocnění (8, 9, 10, 22, 23). Podle Lacinové (9) obezita nejen zhoršuje kvalitu života, ale zkracuje jeho délku v průměru o 8 let. Obezita se stává i závažným ekonomickým problémem v souvislosti s náklady, které musí být ve zdravotnictví vynakládány na léčení jejích komplikací. Výsledky genetických výzkumů ukazují, že genetické faktory se na rozvoji obezity podílejí v 40 až 70 procentech (7, 19). V patogenezi obezity se uplatňuje především dědičnost polygenní, u které se na rozvoji obezity podílí několik genových variant v interakci s faktory zevního prostředí (7). Evoluční lidský genom spíše podporuje akumulaci tukové tkáně (trifty genová teorie). Proto jsou signály nasycení slabší, než signály hladu. Kromě nedostatku pohybové aktivity a dalších faktorů spojených se změnami životního stylu současné společnosti, se na rozvoji obezity významnou měrou podílí stres, který aktivací hypotalomo-hypofyzárnínadledvinkové osy zasahuje do lipidového metabolismu a vede k rozvoji androgenního typu obezity (18, 21). Na obezitu již nelze pohlížet jako na estetickou vadu, ale jako na závažnou nemoc, která musí být léčena. Cílem práce bylo zhodnocení výsledků intervenčního programu redukce hmotnosti na základě změny základních antropometrických údajů, biochemických ukazatelů a výsledků ergometrického vyšetření.
Metodika V r. 2006 a 2007 byl poprvé vyšetřen soubor 46 žen, s různým stupněm nadváhy a obezity. Jednalo se o ambulantní pacienty rehabilitačního oddělení Vítkovické nemocnice, kteří byli léčeni pro vertebrogenní potíže a artrózu váhonosných kloubů a vzhledem k zjištěné nadváze jim byla doporučena redukce hmotnosti. U všech sledovaných osob bylo provedeno vstupní vyšetření zahrnující anamnestické údaje (OA, RA) včetně informací o pohybové aktivitě a stravovacích zvyklostech, základní klinické vyšetření a biochemické vyšetření [glykémie, celkový cholesterol (TCh), HDL cholesterol (HDL-Ch), LDL cholesterol (LDL-Ch), triacylglyceroly (TAG), kyselina močová, ALT, AST, ALP, GMT a bilirubin]. Biochemické vyšetření bylo doplněno o stanovení hladiny hormonů štítné žlázy tyroxinu (T4), trijodtyroninu (T3), tyreostimulačního hormonu (TSH) a C reaktivního proteinu. Anamnestické údaje o pohybové aktivitě a jídelních zvyklostech byly doplněny o stanovení příjmu energie na základě 4 denního záznamu příjmu potravy a stanovení energetického výdeje na základě sledování pohybové aktivity. V rámci antropometrického vyšetření byly sledovány základní antropometrické údaje: výška, hmotnost, BMI, obvod pasu měřený v rovině uprostřed mezi dolním okrajem žeber a spina iliaca superior. Procento tuku (%T) bylo stanoveno kaliperací 10 kožních řas metodou podle Pařízkové (17). Aktivní tukuprostá hmota (ATH) byla vypočítána z hmotností těla odečtením hmotností tuku. Pro výpočet složení těla byly použity rovnice podle Matiegky a Fettera (6, 14). U všech sledovaných osob bylo provedeno vyšetření klidového metabolismu, spirometrické vyšetření a vyšetření fyzické zdatnosti stupňovitým zátěžovým testem do maxima na bicyklovém ergometru včetně stanovení anaerobního prahu. Klidový metabolismus byl měřen vleže nalačno po dobu 10 minut po předchozím desetiminutovém uklidnění. Klidové hodnoty byly odečítány po dokonalém ustálení z posledních 5 minut. Bazální metabolismus byl vypočítám pomocí Harris Benedictových rovnic (4) pro muže a ženy, přičemž za hmotnost těla byla do vzorců dosazována ATH. Vyšetření fyzické zdatnosti bylo prováděno na bicyklovém
Příloha 1
ergometru (Ergoline 900). Počáteční zátěž 25 W byla v minutových intervalech zvyšována o 25 W až do subjektivního maxima. Ventilační hodnoty a analýza vydechovaného vzduchu byla prováděna přístrojem Oxycon Pro. Anaerobní práh byl stanoven nepřímou metodou z analýzy vydechovaných plynů a ventilace pomocí zabudovaného programu. Úroveň anaerobního prahu byla podkladem pro stanovení intenzity cvičení, která byla volena dle zdatnosti a zdravotního stavu jednotlivých pacientů na úrovni 60 až 80 % jejich anaerobního prahu. Intervenční program zahrnoval cvičení pod kontrolou rehabilitačního pracovníka, které probíhalo 2x týdně v tělocvičně a 1x týdně v bazénu vždy po dobu 45 minut. Cvičení v tělocvičně zahrnovalo: 15 min zahřívací fáze, 20 minut aerobní cvičení vytrvalostního charakteru na úrovni 60 až 80 % anaerobního prahu doplněné o posilovací cviky, poslední fáze -10 min obsahovala relaxační cviky (strečink, dechová cvičení). Intenzita cvičení byla kontrolována kontinuálním sledováním srdeční frekvence pomocí sporttesteru POLAR. Lekce v bazénu zahrnovala 30 minut cviční s hydročinkami a vodní aerobik. Závěrečných 10 až 15 minut bylo věnováno volnému plavání. Mimo dny organizovaného cvičení byla pacientkám doporučena individuální pohybová aktivita střední intenzity na úrovni odpovídající 60 až 80 % anaerobního prahu. Charakter pohybové aktivity byl volen s ohledem na možnosti a zdravotní stav pacientek - chůze, rotopéd, aerobní cvičení, chůze s holemi. Nutriční režim byl nastaven nutriční terapeutkou. Počáteční složení stravy vycházelo ze 4 denních stravovacích záznamů pacientek. Postupně byla energetická hodnota denní stravy redukována až na úroveň 20 % pod úroveň bazální metabolismus t.j. cca 4 000 KJ/ den. Stravu měly pacientky rozloženu do 5- ti jídel, poslední jídlo bylo doporučeno konzumovat minimálně 2 hodiny před spánkem. Z hlediska složení stravy jsme volili stravu s optimálním procentuálním zastoupením jednotlivých živin s důrazem na dostatečný příjem ovoce, zeleniny, vlákniny, vitamínů a rostlinných tuků (středomořská dieta). Naopak jsme v jídelníčku omezovali příjem živočišných tuků a potravin bohatých na cholesterol. V rámci nutričního režimu jsme sledovali i pitný režim pacientek. Pacientkám bylo doporučeno, aby denně pily alespoň 1,5 – 2 l neslazených nápojů. O charakteru a frekvenci pohybové aktivity a kvalitě a kvantitě přijímané stravy si vedly pacientky záznamy, které předkládaly při kontrolách lékaři a nutriční terapeutce. Dodržování nutričního a pohybového režimu bylo sledováno co 4 týdny rehabilitačním lékařem a nutriční terapeutkou. Pacientky byly léčeny výhradně pohybovou aktivitou a dietní terapii, antiobezitika nebyla pacientkám této skupiny podávaná. Pacientky měly medikamnetózní terapii jen vzhledem ke svému celkovému zdravotnímu stavu (antihypertenziva, antidiabetika). Analýza hodnot sledovaných parametrů byla provedena párovým t-testem na hladině významnosti 5 %. Pro analýzu byl použit statistický program Stata v. 9. Výsledky: První vyšetření absolvovala skupina 46 žen. Obezita se vyskytla v rodinné anamnéze u 74 % žen (z toho v 21 % u obou rodičů, pouze u matky v 36 %, pouze u otce v 17 %), cukrovka v 42 %, hypertenze v 51 %, choroby srdce a cév v 49 %. U 66 % vyšetřených žen nesportoval žádný z rodičů (v 11 % sportovali oba rodiče, ve 23 % sportoval pouze otec). Podle BMI mělo nadváhu 5 žen (10,6 %), obezitu I. stupně 14 žen (29,8 %), obezitu II. stupně 20 žen (42,6 %) a obezitu III. stupně 8 žen (17,0 %). Vyšší tělesnou hmotnost udávaly ženy v průměru od 26 let s dolní hranicí 3 roky. V osobní anamnéze ženy
Příloha 1
nejčastěji udávaly: bolest zad (57 %), hypertenzi (26 %), alergická onemocnění (23 %) a bolesti kloubů (21 %). Se štítnou žlázou se léčilo 19 %, s cukrovkou 11 % žen. V minulosti se již pokoušelo zhubnout 93 % žen. Dosud kouřilo 26 %, přestalo kouřit 52 % žen. Pravidelně rekreačně sportovalo 34 % žen. 96 % žen mělo středoškolské nebo nižší vzdělání. 64 % žen dosud vykonává lehkou až středně těžkou fyzickou práci v zaměstnaneckém poměru, 32 % žen je v důchodu nebo vykonává domácí práce, převážně duševní práci vykonává jen 4 % žen. Spokojenost se svou prací udalo 65 % žen. Kritéria pro metabolický syndrom podle kriterií stanovených Mezinárodní diabetologickou federací v roce 2005 (1) splňovalo 43 z 46 žen. V průběhu prvních 6ti měsíců přerušilo léčbu 20 pacientek z různých důvodů: zhoršení celkového zdravotního stavu ( kardiologické důvody, kloubní potíže, astma bronchiale), časová náročnost redukčního programu, potíže s dodržováním redukčního programu vzhledem ke změně zaměstnání. Na kontrolní vyšetření se dostavilo 26 žen, které absolvovaly celý redukční program po dobu prvních 6 měsíců. U této skupiny byla silná motivace pro redukci jejich hmotnosti z důvodů zdravotních, estetických a chuti dále redukovat svou hmotnost. Výsledky, dosažené po prvních 6 měsících redukčního programu, jsou uvedeny v tab. 1. K statisticky vysoce významnému poklesu (P <0,001) došlo u tělesné hmotnosti (v průměru o 4,8 kg), BMI (v průměru o 1,8 bodu), tukové tkáně (v průměru o 4,0 kg) a obvodu pasu (v průměru o 4,1 cm). ATH se snížila o 0,9 kg (P <0,05). Metodou podle Matiegky jsme vypočítali redukci tukové tkáně o 6,2 kg ((P <0,001) a nevýznamné zvýšení svalové tkáně o 0,3 kg (P <0,05). V zátěžovém testu dosáhly ženy v druhém vyšetření v průměru jen nevýznamné zvýšení maximální minutové spotřeby kyslíku (VO2max), vzhledem k úbytku hmotnosti v přepočtu na kg hmotnosti (VO2max/kg) dosáhly hodnoty statisticky významně lepší než v prvním vyšetření (P <0,001). V druhém vyšetření tolerovaly ženy statisticky vysoce významně vyšší zátěž, a to jak absolutně (Wmax), tak v hodnotách přepočítaných na kg hmotnosti organismu (W/kg), čemuž odpovídá i významně vyšší průměrná hodnota RER (P <0,05). V obou vyšetřeních končily ženy při dosažení subjektivního maxima. Hlavní příčinou ukončení testu byla neschopnost dále šlapat pro celkové vyčerpání a bolesti dolních končetin Příznivé výsledky (statisticky významné, P <0,05) byly zaznamenány i v poklesu klidových hodnot krevního tlaku systolického (TKS) i diastolického (TKD). Klidový metabolismus i BM se proti prvnímu vyšetření, v souladu s literárními údaji, statisticky významně snížil. K statisticky významnému zlepšení došlo i v biochemických ukazatelích, kde jsme zaznamenali zvýšení hladiny HDL-Ch, pokles indexu T-Ch/HDL-CH a pokles hladiny TAG a C- reaktivního proteinu. V hodnotách LDL-C, celkového cholesterolu, glykémie, T4 a TSH nedošlo k významnějším změnám. Vyšetření po 12 měsících se zúčastnilo jen 13 žen, které i nadále zůstaly pod pravidelnou kontrolou rehabilitačního oddělení Vítkovické nemocnice. Z tab. 2 je patrné, že v druhé polovině roku již nedošlo k dalšímu poklesu hmotnosti. Pacientky si, ale udržely, i přes částečné zhoršení, příznivé výsledky dosažené v první polovině programu a to jak z hlediska hmotnosti tak i fyzické zdatnosti.
Příloha 1
Diskuse: Kognitivně behaviorálním přístupem, redukční dietou a individuálně nastaveným pohybovým režimem jsme dosáhli u 56,5 % z původního počtu 46 pacientek léčených na rehabilitačním oddělení pro vertebrogenní potíže a artrózu váhonosných kloubů po 6 měsíčním sledování redukce hmotnosti v průměru o 4,8 kg a významného snížení množství podkožního i adominálního tuku. Jako velmi pozitivní výsledek jsme hodnotili skutečnost, že k snížení celkové hmotnosti nedošlo na úkor svalové hmoty. Pohybová aktivita sice nevedla k zvýšení VO2max, vzhledem k poklesu celkové hmotnosti však došlo k významnému zvýšení hodnoty VO2max/kg a zvýšení absolutní i relativní hodnoty tolerované zátěže, vyjádřené hodnotou Wmax a Wmax/kg. Úspěch redukčního programu byl vyjádřen i v složení krevních lipidů (ve smyslu snížení TAG a zvýšení HDLCh), snížením hladiny C-reaktivního proteinu a snížením hodnot systolického i diastolického TK. U 13 pacientek, které se dostavily na kontrolní vyšetření po 12 měsících, jsme mohli konstatovat i přes částečné zhoršení, přetrvávající příznivé výsledky v hmotnostních i některých biochemických ukazatelích. U většiny žen došlo k mírnému vzestupu hmotnosti, v jednom případě došlo k návratu na původní hmotnost. U této ženy došlo k přerušení redukčního programu v důsledku návratu k původnímu vícesměnnému zaměstnání. Ze zbývajících 13 pacientek, které se nedostavily k vyšetření po 12 měsících, se část ztratila z evidence našeho oddělení. Druhá část, která se z různých důvodů nezúčastnila druhého kontrolního vyšetření, zůstává i nadále v evidenci oddělení a dále si udržují dosaženou hmotnost individuální pohybovou aktivitou a stravovacím režimem. I když intervenční program byl ukončen po 12 měsících, většina z 26 žen, které absolvovaly první etapu redukčního programu, zůstává v kontaktu s obezitologickou poradnou našeho rehabilitačního oddělení. Řada z nich využívá možnosti pokračovat ve skupinovém cvičení pro obézní jak v tělocvičně tak i v bazénu. Léčba obezity je svízelná, jelikož vyžaduje trvalou angažovanost pacientů a celoživotní dodržování stravovacího a pohybového režimu. V nám dostupné odborné literatuře jsme našli údaje většinou o výsledcích krátkodobých programů redukce hmotnosti, při nichž byly použity různé tipy diet v kombinaci nebo bez kombinace s pohybovou aktivitou. Za standardní přístup k redukci hmotnosti se považuje nízkotuková dieta s nízkým příjmem tuků (s podílem tuků na denním energetickém příjmu v rozsahu 25 až 30 %), zvýšeným příjmem zeleniny (asi 300 g/den), ovoce a celozrnných potravin. Podle různých doporučení by se měly tuky podílet na krytí celkového energetického výdeje od 15 do 35 % (2, 3, 27) Z dlouhodobých intervenčních studií vyplývá, že příjem tuků v rozmezí 18 až 40% energetického příjmu má na obezitu jen malý vliv (2, 15, 25) Nízkotuková dieta se zvýšeným příjmem sacharidů může podle některých studií zhoršovat inzulínovou rezistenci a následně i dyslipoproteinémii (zvýšení TAG a snížení HDL-Ch) (3). Nízkosacharidová dieta si získala oblibu a má údajně příznivý vliv na hladinu TAG a HDL-Ch (16). Máček a kol. (11) srovnával dietu s obsahem 41 % sacharidů, 30 % bílkovin a 19 % tuku s dietou chudou na bílkoviny (16 % bílkovin, 58 % sacharidů a 26 % tuku). Dieta s vysokým obsah bílkovin a nízkým podílem sacharidů vyvolala vyšší ztrátu tuku a zabránila úbytku svalové hmoty. Viljanen (26) dosáhl 6 týdenní velmi nízkokalorickou dietou u skupiny 34 obézních mužů snížení celkové hmotnosti v průměru o 11,2 kg Naše zkušenosti ukazují, že z hlediska dlouhodobých výsledků je rozhodující dosažení redukce energetické hodnoty přijímané stravy při zachování správného zastoupení jednotlivých živin, vitamínů, minerálů a vlákniny a navození správného pohybového režimu, který bude pacienta bavit. V případech (mimo sledovaný soubor), kdy se nám
Příloha 1
podařilo pacienty pro takový přístup získat, jsme zaznamenali dlouhodobou redukce hmotnosti v několika případech i o více než 10 kg. Farmakologická léčba napomáhá dosáhnout v počátku léčby poklesu hmotnosti ať již snížením chuti k jídlu, sníženým vstřebávání přijaté potravy nebo zvýšením metabolismu. Dlouhodobé výsledky jsou však stejně nejisté jako u pacientů léčených pouze intervenčními programy založenými na snížení energetického příjmu a zvýšení pohybové aktivity. Naše zkušenosti potvrzují názor Málkové (12, 13,), že kognitivně behaviorální psychoterapeutický přístup se jeví v léčbě obezity pro většinu pacientů jako nejefektivnější. Motivace hraje důležitou roli jak v procesu hubnutí, tak zejména z hlediska dlouhodobého udržení metabolické rovnováhy a dosažených hmotnostních úbytků. Úkolem lékaře je pacienta řádně poučit o případných komplikacích spojených s obezitou, vyloučit hormonální a jiné příčiny obezity vyžadující speciální terapii a správně jej motivovat v jeho úsilí o úpravu hmotnosti individuálně nastavenou pohybovou aktivitou a redukční dietou. Velmi důležité je řešení stresových situací často za pomoci psychologa. Ve shodě s Málkovou (12, 13 ) doporučujeme „neubírat ze života, ale přidávat“, obohatit život hubnoucího o nové potraviny, nadřazovat v jídelníčku kvalitu stravy nad kvantitou a zlepšovat tělesnou a psychickou kondici radostí z pohybu. Závěr • Cílenou intervencí a úpravou stravovacího a pohybového režimu bylo po půlročním sledování dosaženo statisticky významného snížení celkové hmotnosti, procenta tělesného tuku, BMI a obvodu pasu u skupiny 26 žen. • Z biochemických ukazatelů bylo dosaženo zlepšení hodnot TAG, HDL-Ch, indexu TCH/HDL-Ch, C-reaktivního proteinu a klidových hodnot TK. • Celková fyzická zdatnost se nezměnila, došlo však k významnému zvýšení jak celkového výkonu (W), tak i relativního výkonu (W/kg) a maximální minutové spotřeby kyslíku přepočítané na kg hmotnosti organismu (VO2max/kg). • Příznivé výsledky, dosažené v prvních 6 měsících, si udržela i po 12 měsících přibližně jedna čtvrtina osob, které se zúčastnily prvního vyšetření. • Můžeme konstatovat, že výsledky intervenční studie potvrzují úspěšnost těchto programů jak je prezentováno v literárních pramenech. Dokazují však, že doba udržení si nastaveného intenzivního programu je pro některé obézní velmi svízelná, což demonstruje velikost našeho souboru na počátku a na konci intervenčního programu.
Literatura: 1. Alberti KGMM., Zimmet P., Shaw J.: Metabolit syndrome – a new world-wide definition. A Consensus Statement from the Intrernational Diabetes Federation. Diabet Med 2006; 23: 469-480 2. Dlouhý P.: Tuky ve výživě. Postgraduál medicina 2007; 8: 867-872 3. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Cor Vasa 2007; 49(3): K73-K86 4. Bužga M. a kol.: Praktická cvičení z fyziologie. Ostravská univerzita v Ostravě 2007; 108 5. Ehrsam R., Stoffel S., Mensik G., Melges T.: Übergewicht und Adipositas in den USA, Deutschland, Ostereich und Schweitz. Sportmedizin 2004; 11: 278-285 6. Fetter V., Prokopec M., Suchý J., Titlbachová S.: Antropologie. Academia, Praha 1967
Příloha 1
7. 8. 9.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
26. 27.
Hainerová I.: Vznik obezity na základě mutací genů ovlivňující energetickou bilanci. Čas Lék Čes 2007; 146: 240-245 Kováčová Z., Štich V., Polák J.: Adiponektin a inzulinová rezistence – editorial Vnitřní lékařství 2007; 11: 1142-1143 Lacinová Z., Michalský D., Kasalický M., Dolinková M., Haluzíková D., Roubíček T., Krajíčková J., Mráz M., Matoulek M., Haluzík M.: Vliv obezity na genovou expresi adiponektinu a jeho receptorů v subkutánní tukové tkáni. Vnitř Lék 2007; 53 (11): 1190-1197. Máček M., Máčková J.: Pohybová aktivita jako prevence vzniku rakoviny. Med Sport Boh Slov 2004; 3: 145-152 Máček. M., Máčková J., Radvanský J.: Diety a pohybová aktivita v léčení obezity. Med Sport Boh Slov 2006; 15: 146-173 Málková I.: Manuál pro vedoucí kursů snižování nadváhy, STOB 1996; 26 – 39 Málková I.: Pozitivní přístup k redukci váhy. Obezitologie 2006; 19 Matiegka J.: The Testing of Physical Efficiency. Am. J. Phys. Anthrop. 1921; 4: 23-230 Miller W.C.: Effective Diet and Exercise Treatments for Overweight and Recommendations for Intervention. Sports Med 2001; 31 (10): 717-724 Nikolic D., Milincic Z., Simeunovic S., Simeunovic D., Petronic I., Nedeljkovic S.: Body Mass Index as risk factor for cardiovascular disease - Yusad Study. Cardiol 2008; 17 (Suppl. 2): 25S Pařízková J.: Měření kožních řas jako ukazatel podílu tuku a aktivní hmoty při výzkumu tělesné zdatnosti. Teor. praxe těl. výchovy 1966; 14: 614 Rosolová H.: Metabolický syndrom a sympatický nervový systém. Příloha Postgraduální medicíny 2007; 8: 6-14 Rybka J.: Hrozba světové pandemie obezity – editorial. Vnitř. Lék 2005; 51 (6): 644-646 Rýzlová M., Málek F., Gregor P.: Hypotyreóza a srdeční selhání. Vnitřní lékařství 2004; 8: 615-619 Stárka L. a kol.: Aktuální endokrinologie. Maxdorf, Praha 1999; 738 Sucharda P.: Abdominální obezita. Čas Lék Čes 2009; 148 (2): 78-85 Sucharda P.: Obezita – součást nebo podmínka metabolického syndromu. Příloha Postgraduální medicíny 2007; 8: 42-46 Súhrn Európských doporúčaní pre prevenci kardiovaskulárnych ochorení v klinickej praxi. Kardiológia 2008; 17 (Suppl. 3): 2S-36S Vecka M., Richterová B., Žák A., Tvrzická E., Šrámková P., Staňková B., Klimčáková E., Štich V.: Změny složení mastných kyselin v séru a tukové tkáni v závislosti na obsahu tuků v nízkoenergetocké dietě. Čas Lék Čes 2006; 145: 464469 Viljanen A.P.M. et al.: Effect of Weight Loss on Liver Free Fatty Acid Uptake and Hepatic Insulin Resistence. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94 (1): 50-55 Zeman D.: Obezita a metabolický syndrom. Vnitř Lék 2005; 51, 1: 72-75
Příloha 1
Tab. 1. Výsledky vyšetření skupiny 26 žen 1. vyšetření a po 6 měsících sledování ŽENY (N = 26) Parametr Váha (kg) 2 BMI (kg/m ) Tuk (%) Tuk (kg) ATH (kg) Obvod pasu (cm) TKS klid (mm Hg) TKD klid (mm Hg) -1 SF klid (min ) W max W/kg max VO2 max (l) VO2/kg max -1 SF max (min ) TKS max (mm Hg) RER max Anaerob. práh VO2 (l) Anaerob. práh (%VO2max) -1 Anaerob. práh SF (min ) Laktát (mmol/l) Klid. metab. (kJ/24 h) BM (kJ/24 h) Cholesterol celk. (mmol/l) TAG (mmol/l) HDL-Ch (mmol/l) LDL-Ch (mmol/l) Index Chol. celk/HDL-Ch C reakt. protein (pmol/l)
1. vyšetření 2. vyšetření 2. vyš. - 1.vyš. ar. průměr sm. od. ar. průměr sm. od. změna p 92,3 87,5 -4,8 <0,001 11,6 11,2 34,6 32,8 -1,8 <0,001 4,0 4,1 33,2 -2,7 <0,001 35,9 2,7 5,0 29,4 -4,0 <0,001 33,4 6,2 7,1 58,9 58,1 -0,9 0,049 5,9 5,5 100,2 96,1 -4,1 <0,001 11,2 9,4 124,81 119,62 11,04 -5,19 0,021 12,92 82,69 77,50 -5,19 0,008 10,88 7,91 63,81 63,31 10,17 -0,50 11,79 0,381 148,00 160,58 27,54 12,58 0,004 30,55 1,61 1,87 0,26 <0,001 0,33 0,43 1,81 1,82 0,01 0,34 0,32 0,786 19,71 21,06 1,35 0,019 3,65 4,26 155,44 156,58 17,70 1,14 21,11 0,971 187,12 182,31 19,51 -4,81 23,63 0,217 0,805 0,838 0,065 0,033 0,029 0,064 1,21 1,18 -0,03 0,24 0,22 0,342 66,15 65,42 -0,73 9,14 8,51 0,749 121,42 125,54 18,98 4,12 21,08 0,334 7,12 7,40 0,29 2,32 2,42 0,238 8623 7854 -770 0,023 1224 1527 6845 6645 -200 <0,001 509 465 5,28 5,37 0,10 0,84 1,14 0,532 1,55 1,40 -0,16 0,049 0,52 0,59 1,43 1,58 0,15 <0,001 0,28 0,34 3,39 3,52 0,13 0,79 0,83 0,363 3,80 3,46 0,34 0,013 0,79 0,64 1091 1030 0,023 324 390 -61,20
Příloha 1
Tab. 2. Výsledky vyšetření skupiny 13 žen 1. vyšetření a po 12 měsících sledování ŽENY (N = 13) Parametr Váha (kg) BMI (kg/m2) Tuk (%) Tuk (kg) ATH (kg) Obvod pasu (cm) TKS klid (mm Hg) TKD klid (mm Hg) SF klid (min-1) W max W/kg max VO2 max (l) VO2/kg max SF max (min-1) TKS max (mm Hg) RER Anaerob. práh VO2 (l)
1. vyšetření 3. vyšetření 3. vyš. - 1.vyš. ar. pr. sm. od. ar. pr. sm. od. změna p 92,5 88,0 -4,4 0,006 10,4 10,4 34,6 33,0 -1,6 0,004 4,4 4,0 33,5 -1,8 0,025 35,3 2,8 5,0 29,9 -3,0 0,009 32,9 6,0 7,2 58,1 -1,5 0,006 59,6 4,8 3,8 97,3 -4,7 0,003 102,0 12,4 11,3 120,8 -5,0 0,064 12,6 115,8 11,3 75,0 -5,0 0,006 80,0 10,6 7,4 62,8 4,2 0,050 58,5 10,0 8,5 15,4 0,013 146,2 26,7 161,5 31,6 1,9 0,3 0,004 1,6 0,3 0,5 1,9 0,1 0,083 1,7 0,3 0,2 19,1 151,1 181,5 0,777 1,2
Anaerob. práh (%VO2max)
65,8
Anaerob. práh SF (min-1)
114,6 7,4 8651 6880 5,00 5,45 1,52 1,43 3,60 3,94 1041
Laktát (mmol/l) Klid. metab. (kJ/24 h) BM (kJ/24 h) Glukóza (mmol/l) Cholesterol celk. (mmol/l) TAG (mmol/l) HDL-Ch (mmol/l) LDL-Ch (mmol/l) Index Chol. celk/HDL-Ch C reakt. protein (pmol/l)
21,7
4,7
2,6 0,007
25,9 151,1 27,0 181,5 0,052 0,811 1,2 0,3
23,7 21,4 0,076 0,2
0,0 1,000 0,0 1,000 0,034 0,123 0,0 0,673
64,1 8,4 22,2 121,5 8,0 2,1 1238 8374 405 6674 5,12 0,75 5,60 0,73 1,31 0,44 1,62 0,29 3,68 0,59 3,52 0,85 926 295
10,1
-1,8 0,623
3,5
6,9 16,1 0,5 2,1 753 545 -206 428 0,12 0,54 0,15 1,06 -0,22 0,51 0,19 0,32 0,08 0,78 0,42 0,74 394 -114,44
0,081 0,634 0,251 0,002 0,823 0,803 0,422 0,636 0,512 0,009 0,018
Příloha 2
Obezita a možnosti její léčby Obesity and its treatment
Jana Vlčková Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava, Oddělení léčebné rehabilitace
MUDr. Jana Vlčková Vítkovická nemocnice, a. s., Zálužanského 15, 703 00 Ostrava Oddělení rehabilitace e-mail:
[email protected]
Souhrn Doporučené diagnostické a léčebné postupy v obezitologické praxi jsou stanoveny Evropskými doporučeními pro praxi (41). Základní podmínkou úspěšnosti léčby obezity je změna životního stylu, snížení energetického příjmu redukční dietou a zvýšení energetického výdeje vhodně volenou pohybovou aktivitou s přihlédnutím k zdravotnímu stavu, věku a možnostem pacienta, a omezení stresových situací. Podmínkou dlouhodobé úspěšnosti léčby je správná motivace pacienta. Pokud nejsou kontraindikace, je vhodné podpořit léčbu antiobezitiky. U těžké obezity (BMI > 40) je nutná chirurgická léčba. Jsou uvedeny výsledky vlastních zkušeností s léčbou obezity. Klíčová slova: obezita, diagnostika, léčba, dieta, pohybová aktivita Summary Recommended diagnostics and treatments in obesitology are based on European Clinical Practice Guidelines. The success of an obesity treatment depends in particular on a change of lifestyle, a decrease in energetic input by a reduction diet and an increase in the energetic output by a properly selected physical activity with the respect to patient’s health, age and the possibility of the patient to cope with stress. The right motivation of the patient is essential for the success of a long-term treatment. If there are no contraindications, it is advisable to support the treatment by anti-obesity medicaments. A surgery is needed for the treatment of a severe obesity (BMI>40). Key words: obesity, diagnostics, treatment of obesity, diet, physical activity Úvod Komplexní péče o obézní pacienty je podrobně rozpracována v Evropských doporučeních pro praxi „Léčba obézních dospělých“. Léčba pacientů s nadměrnou tělesnou hmotností je zaměřena na reálný váhový úbytek, který je nutný ke snížení zdravotních rizik, a dále na podporu udržení již dosažené redukce a na prevenci opětného nárůstu váhy. Již mírnou redukcí váhy o 5 až 10 % výchozí tělesné hmotnosti lze snížit rizika a zlepšit zdraví. Správná léčba komplikací obezity by kromě váhové redukce měla zahrnovat léčbu dyslipidémie; optimalizaci glykemické kontroly (kompenzace) u diabetiku 2. typu;
Příloha 2
normalizaci krevního tlaku u hypertenze; léčbu plicních onemocnění, např. syndromu spánkové apnoe (SAS); pozornost věnovanou mírnění bolesti u artrózy; léčbu psychosociálních onemocnění, včetně afektivních poruch, poruch příjmu potravy, nízkého sebevědomí/sebehodnocení a abnormální nespokojenosti s vlastním tělem. Léčba obezity může snížit potřebu medikamentózní léčby provázejících onemocnění. U některých pacientů, zejména u osob s nadváhou (BMI 25 až 29,9 kg/m2), může být prevence dalšího přibývání na váze (rady ohledně stravování a zvýšení pohybové aktivity) vhodnějším cílem léčby než snížení hmotnosti. Snížení hmotnosti o 5 až 15 % během 6 měsíců je reálné a prokazatelně prospěšné pro zdraví. Větší váhový úbytek (20 % nebo více) může přicházet v úvahu u pacientů s vyšším stupněm obezity (BMI 35 kg/m2). Dvěma důležitými kritérii úspěchu jsou udržení váhové redukce a léčba souběžných onemocnění. Pacienti musí pochopit, že obezita je chronické onemocnění, takže pozornost k tělesné hmotnosti bude muset být celoživotní (41). Diagnostika obezity Diagnostika obezity by měla vycházet z postupů Evropských doporučení pro praxi (41). Důležitou úlohu hraje podrobná anamnéza rodinná, osobní (zaměřená na endokrinní poruchy), pracovní a údaje zaměřené na farmakoterapii, alergie, kouření, na nástup a dosavadní léčbu obezity, fyzickou aktivitu, stravovací návyky, vzorce jídla (přítomnost poruch přijmu potravy - binge eating, onemocnení zahrnující binge eating, syndrom nočního ujídání, bulimie); přítomnost depresí a jiných poruch nálady. Základní somatické vyšetření musí obsahovat hmotnost, výšku, BMI a obvodu pasu v rovině ve středu mezi dolním okrajem žeber a spina iliaca anterior superior, změření krevního tlaku, případně stanovení procenta tělesného tuku. Součástí vyšetření musí být i posouzení přítomnosti nemocí spojených s obezitou [diabetes, hypertenze, dyslipidemie, kardiovaskulární (KVO) a respirační onemocnění, postižení kloubů, nealkoholické tukové postižení jater (NAFLD), poruchy spánku] a pátrání po přítomnosti acanthosis nigricans jako známky inzulinové rezistence (RBP) (41). Laboratorní vyšetření by mělo zahrnovat stanovení glykémie nalačno, lipidový profil v séru (celkový, HDL a LDL cholesterol; triglyceridy), kyselinu močovou, TSH (funkce štítné žlázy) a jaterní enzymy. Pokud je obezita spojena s onemocněními souvisejícími s obezitou, je vhodné doplnit další vyšetření, jako jsou kardiovaskulární vyšetření, endokrinní vyšetření při podezření na Cushinguv syndrom nebo hypotalamické onemocnení a vyšetrení jater (ultrazvuk, biopsie), pokud abnormální jaterní funkční testy ukazují na NALD nebo jinou jaterní patologii (41). V epidemiologických studiích i v běžné klinické praxi se pro diagnostiku nadváhy a obezity nejčastěji používá index tělesné hmotnosti - Body Mass Index (BMI), který se vypočítává jako poměr tělesné hmotnosti (kg) a druhé mocniny tělesné výšky (m2). I když je známo, že BMI neodráží přesně podíl tuku v těle, jelikož nerozlišuje mezi svalovou a tukovou tkání, má obrovskou výhodu v jednoduchosti jeho stanovení. Lepší informaci o složení těla a procenta tuku (%T) nám poskytují antropometrické metody, založené na stanovení tloušťky kožních řas pomocí kaliperu. Nejčastěji je používán Bestův kaliper nebo kaliper Harpendenského typu. U nás hojně používanou metodou na stanovení %T je metoda podle Pařízkové (24), která vypočítává %T na základě tloušťky 10 kožních řas měřených na přesně definovaných místech pomocí Bestova kaliperu. Jako referenční metodu pro stanovení celkového tuku lze považovat celotělovou duální rtg absorpciometrii (DXA) (47). Metoda je založena na absorpci velmi slabého rtg
2
Příloha 2
záření o dvou rozdílných vlnových délkách. Tato metoda umožňuje stanovení čtyř složek, a to tukové tkáně, svalové tkáně, kostí a zbytku (31, 40, 46). Metoda je nenáročná pro vyšetřované z hlediska zátěže ionizujícím zářením, nevýhodou však je vysoká cena přístroje a nemožnost využití pro měření v terénu. V průběhu posledních let byla vypracována a odzkoušena celá řada metodik na stanovení procenta tělesného tuku. V klinické praxi, zejména v posledních letech hojně používanou metodou, je metoda bioimpedanční analýzy (BIA). BIA metody využívají střídavého proudu o nízké intenzitě 400 nebo 800 µA a frekvenci 50 kHz, nebo lépe s proměnlivou frekvencí 1 až 200 kHz s různým uspořádáním elektrod. Metoda je založena na rozdílném odporu, který klade průchodu elektrického proudu tuková tkáň a svalstvo. Měření je pro vyšetřovaného nenáročné, nevýhodou je závislost na hydrataci organismu a umístění a tvaru elektrod (12, 16, 47). Na trhu jsou v současné době nabízeny různými firmami přístroje s elektrodami s uspořádáním bipedálním, bimanuálním nebo tetrapolárním. Jelikož proud prochází v závislosti na uspořádání elektrod různými částmi těla, nemusí výsledky získané různými přístroji dávat shodné hodnoty. Pro spolehlivost výsledků je rozhudující použití správných rovnic. Podle Bunce predikční rovnice musí respektovat nejen pohlavní rozdíly, ale musí zohledňovat i další rozdíly jako věk (děti, dospělí), tělesnou aktivitu (sportovně aktivní a neaktivní jedince) a množství tělesného tuku (2, 3, 4). V porovnání s metodou DEXA lze počítat při použití správných rovnic s chybou okolo 5 až 7 %. V druhé polovině minulého století se začaly objevovat práce zjišťující, že u osob s androidní obezitou je častější výskyt diabetu, aterosklerózy a vyššího krevního tlaku (15, 27, 42, 43). To podnítilo snahu o vypracování metod na stanovení množství abdominálního tuku. Za zlatý standard pro stanovení viscerálního tuku se považuje metoda stanovení pomocí CT (34, 35). Tato metoda je však finančně nákladná a zatěžuje pacienta ionizujícím zářením, proto se nedoporučuje pro rutinní vyšetření. Srovnatelné hodnoty dává magnetická rezonance, která nezatěžuje pacienta zářením, nebo stanovení viscerálního tuku pomocí ultrazvuku. Velmi přesnou informaci o množství a distribuci intraabdominálního tuku poskytuje ultrasonografie. Tato metoda umožňuje změřit i jednotlivé složky intraabdominálního tuku. Stanovení množství abdominální tukové tkáně je v současné době možné i pomocí celotělové magnetické rezonance (16, 35). Pro epidemiologické studie je důležité, že velmi dobrou informaci o abdominální obezitě můžeme získat i stanovením obvodu pasu, případně stanovením indexu vypočítaného z poměru obvod pasu k obvodu boků (WHR – whist to hip ratio) (34). Ukázalo se, že obvod pasu je nezávislým rizikovým faktorem pro KVO, inzulínovou rezistenci a diastolický tlak krevní (17). S ohledem na minimalizaci chyb při měření obvodu pasu se doporučuje měřit obvod pasu ve středu mezi dolním okrajem žeber a spina iliaca anterior superior (34). Pro hodnocení obvodu pasu se v Evropě používají kritéria podle WHO (16) – jako akční úroveň 1 se hodnotí obvod pasu ≥ 94 cm u mužů a ≥ 80 cm u žen; jako akční úroveň 2 (vysoké riziko) se hodnotí obvod pasu ≥ 102 cm u mužů a ≥ 88 cm u žen. Léčba obezity Při léčbě obezity se využívá celkem 6 postupů: 1. dietní opatření, 2. úprava fyzické aktivity, 3. psychoterapie, 4. farmakoterapie, 5. chirurgická léčba,
Příloha 2
6. balneoterapie. První tři postupy se považují za základní a prakticky nelze obezitu bez nich léčit. Velmi důležitou podmínkou pro úspěšnost léčby je změna životního stylu, dieta, pohybová aktivita, prevence stresu a kognitivně behaviorální léčba (6). Algoritmus léčebného postupu se odvíjí od stupně obezity. Dieta Pro redukci nadváhy jsou doporučovány různé typy diet. Vzhledem k tomu, že nadváha je ve vysokém procentu doprovázena i změnami v oblasti lipidického spektra, měla by redukční dieta respektovat i doporučení z hlediska prevence kardiovaskulárních onemocnění (6, 7, 33). Za standardní přístup k redukci hmotnosti se považuje nízkotuková dieta s nízkým příjmem tuků (s podílem tuků na denním energetickém příjmu v rozsahu 25 až 30 %), zvýšeným příjmem zeleniny (asi 300 g/den), ovoce a celozrnných potravin. Podle různých doporučení by se měly tuky podílet na krytí celkového energetického výdeje od 15 do 35 % (5, 7, 49). Z dlouhodobých intervenčních studií vyplývá, že příjem tuků v rozmezí 18 až 40% energetického příjmu má na obezitu jen malý vliv (5, 20, 45). Nízkotuková dieta se zvýšeným příjmem sacharidů může podle některých studií zhoršovat inzulinovou rezistenci a následně i dyslipoproteinémii (zvýšení TAG a snížení HDLCh) (7). Nízkosacharidová dieta si získala oblibu a má údajně příznivý vliv na hladinu TAG a HDL-Ch (21). Její dlouhodobá bezpečnost zůstává stále předmětem výzkumu. Dieta by měla zajišťovat negativní energetickou bilanci asi o 20 % (49). Důležitá je také frekvence jídla. Doporučuje se konzumace stravy v menších dávkách 4 až 5 x za den tak, aby nevznikal pocit hladu. Podle doporučení WHO/FAO (5) by ve výživě dospělého člověka měly tuky hradit 15 až 30 % vynakládané energie, z toho nasycené mastné kyseliny (SFA) by měly hradit méně než 10 % energie, polyenové mastné kyseliny (PUFA) přibližně 6 až 10 % (z toho n-6 PUFA 5 až 8 % a n-3 PUFA 1 až 2 %), trans-izomery mastných kyselin (TFA) méně než 1 %. Zbytek by měl připadat na monoenové mastné kyseliny (MUFA). Pravděpodobně není žádoucí snižovat příjem tuků pod 25 % energie, aby nedošlo ke snížení hladiny HDL-cholesterolu. Nahrazení příjmu energie ze sacharidů izoenergetickým množstvím MUFA nebo PUFA tuky vede ke snížení poměru celkový cholesterol/HDL cholesterol. Dieta bohatá na MUFA a PUFA vede, ve srovnání s dietou bohatou na sacharidy, k mírnému snížení systolického i diastolického TK. Významným zdrojem nenasycených mastných kyselin ve výživě jsou rostlinné oleje a maso ryb. Naopak vyšší spotřeba živočišných tuků koreluje pozitivně s výskytem kolorektálního karcinomu, nádorů prostaty a prsu (5). Živočišný tuk, s výjimkou tuku ryb, obsahuje především nasycené FA. Konzum tučného masa by měl být proto minimalizován. Trans-izomery mastných kyselin (TFA) se přirozeně vyskytují v malém množství v mléčném tuku, másle a oleji a při záhřevu olejů. Masivně byly zavlečeny do výživy až při výrobě ztužených tuků. V současné době modernějšími technologiemi vyráběné tuky by měly obsahovat jen stopy TFA. Z metaanalýz prospektivních kohortových studií vyplývá, že dvouprocentní zvýšení energetického příjmu z TFA je spojeno s 23% zvýšením incidence KVO. Z hlediska léčby dyslipidemií se zdůrazňuje, kromě již uvedených opatření, snížení denního příjmu cholesterolu pod 200 mg/den a zvýšení příjmu vlákniny na 20 až 30 g za den (7). Četné epidemiologické studie prokázaly z hlediska KVO příznivý vliv příjmu malého množství alkoholu (20 až 40 g čistého alkoholu za den pro muže a 20 až 30 g za den pro ženy) (7, 38, 44). Podle japonské studie (22) by denní dávka čistého alkoholu neměla překročit 20 až 28 g/den, příjem ≥ 89 g/den je spojen se zvýšeným rizikem. Příznivý vliv
4
Příloha 2
mírné konzumace alkoholu se vysvětluje zvýšením HDL-Ch a zlepšení hemostatických parametrů. Vzhledem k společenské a sociální rizikovosti alkoholu však nelze konzumaci alkoholu doporučovat (7). Vedle vysokého příjmu energie a nedostatku pohybu se může na obezitě podílet i nevhodný příjem minerálů (1). Velká průřezová studie (Quebec Family Study) ukázala negativní korelaci mezi příjmem Ca2+ a BMI. Příjem méně než 600 mg Ca2+/den byl spojen s výrazně vyšším BMI než u osob s doporučeným příjmem > 1000 mg/den. Na antiadipozním působení Ca2+ se mohou podílet dva mechanismy. Nízká koncentrace Ca2+ v plasmě vede k zvýšení hladiny kalcitropních hormonů (parathormon a 1 α, 25Dihydroxyvitamin D3), které zvýší vstup Ca2+ do adipocytů. Následně dojde k zabrzdění lipolýzy a ke zvýšení de novo lipogeneze. Naopak dostatečný příjem Ca2+ vede k redukci tuku. Druhý mechanismus spočívá v tom, že zvýšený příjem Ca2+ potravou vede k vazbě Ca2+ na mastné kyseliny, a tím se snižuje vstřebávání tuků. Podle četných literárních studií přibývá celosvětově počet dětí ohrožených nadváhou a rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Podle American Heart Association (AHA) (10) 75 až 90 % kardiovaskulárních onemocnění lze vztáhnou k rizikovým faktorům, které souvisí se špatnou výživou a nedostatkem pohybu. Aterosklerotické procesy začínají již v dětském věku a manifestují mezi 20. až 30. rokem. AHA vydala doporučení pro správné stravování mládeže ( 10). Pro jednotlivé věkové kategorie byly doporučeny tyto kalorické hodnoty a podíl tuků ve stravě: 1. rok 900 kcal (30 až 40 % tuku), 2. – 3. rok 1000 kcal (30 až 35 % tuku), 4. – 6. rok 1200 až 1400 kcal (25 až 35 % tuku), 9. – 13. rok 1600 až 1800 kcal (25 až 35 % tuku), 14. – 18. rok 1800 až 2200 kcal (25 až 35 % tuku). Na druhé straně je třeba se vyvarovat přehnaným snahám o štíhlou postavu. S tímto jevem se můžeme setkat především u dospívajících dívek. Papežová (23) varuje před celopopulačními opatřeními k redukci příjmu potravy pod heslem prevence obezity a diabetu, jak je propagují sdělovací media a dietní průmysl, motivovaný především komerčními zájmy. Redukční diety mohou vyústit u mládeže až ve vážné poruchy příjmu potravy ve smyslu mentální anorexie a bulimie. Snahy o redukci váhy dietou nelze zaměňovat za správný životní styl. Obézní dospělí mají často v anamnéze astenii v dospívání. Pohybová aktivita Pohybová aktivita zvyšuje energetický výdej a má zásadní význam pro udržení dobré fyzické kondice a prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a DM 2. typu. Pro redukci váhy a z hlediska prevence kardiovaskulárních onemocnění se doporučuje dynamická aerobní zátěž střední intenzity 30 až 45 minut denně. Bylo prokázáno, že pravidelná pohybová aktivita střední intenzity snižuje jak TK, tak celkovou tělesnou hmotnost, % tělesného tuku, obvod pasu, zvyšuje inzulinovou senzitivitu a hodnotu HDL-Ch.. U mladých zdravých jedinců je vhodným druhem pohybové aktivity běh nebo rychlá chůze, jízda na kole a plavání. Velkou oblibu si získala chůze s holemi „Nordic Walking“. Při tomto typu chůze se snižuje zátěž na klouby a je zaměstnáváno i svalstvo horních končetin, takže celkový energetický výdej se zvyšuje (48). U osob s artrotickými změnami na kloubech dolních končetin je vhodným druhem zátěže jízda na kole, bicyklovém ergometru nebo plavání. Pravidelná pohybová aktivita střední intenzity na-
Příloha 2
pomáhá nejlépe dlouhodobě udržet sníženou hmotnost. Naproti tomu intenzivní izometrické cvičení může mít značný presorický účinek a je třeba se mu vyhnout (11). Tělesná aktivita hraje významnou roli v metabolismu lipoproteidů. Zvýšení energetického výdeje pohybovou aktivitou vytrvalostního charakteru v rozsahu nejméně 4 MJ za týden vede k snížení hladiny TAG, VLDL cholesterolu a malých aterogenních částic LDL-Ch, non HDL cholesterolu, snížení hladiny inzulinu, fibrinogenu, zvýšení HLD-Ch v séru (48) a snížení hladiny C-reaktivního proteinu, který je hlavním reaktantem akutní fáze zánětu a je považován za důležitý ukazatel KVO (25). Pravidelný vytrvalostní trénink příznivě ovlivňuje stěnu cévní, vede k zvětšení lumen a zvýšení elasticity cévní stěny, a to nejen cév zatěžovaných svalů, ale i cév nezatěžovaných orgánů (30, 32). Pohybová aktivita i mírné intenzity, je-li pravidelná, má příznivý metabolický efekt a snižuje riziko KVO. Příznivý efekt na hladinu LP má i snížení hmotnosti těla. Snížení hmotnosti o 1 kg vede ke snížení hladiny TAG o 2 až 3 %, zvýšení HDL-Ch o 1 až 2 % a snížení celkového cholesterolu o 1 % (32). Výsledky epidemiologických studií potvrzují významný vztah mezi aerobní kapacitou, procentem tuku a kardiovaskulárním rizikem (26). Tělesná inaktivita a nízká fyzická zdatnost jsou rizikovými faktory KVO. Dokonce se zdá, že jsou závažnějšími rizikovými faktory než abdominální obezita (37). Pravidelná pohybová aktivita snižuje riziko KVO, DM 2. typu, hypertenze, rakoviny tlustého střeva a omezuje stavy deprese a úzkosti. Účinná je pohybová aktivita i nižší intenzity, prováděná alespoň 30 minut denně, s energetickým výdejem 1000 kcal/týden. Psychologická podpora Lékař by měl rozpoznat, jsou-li přítomny psychologické či psychiatrické problémy znemožňující úspěšnou léčbu obezity, např. deprese. V těchto případech bude nedílnou součástí léčby psychologická podpora nebo léčba a ve speciálních případech (úzkost, deprese, stres) je vhodné odeslat pacienta ke specialistovi. Užitečné mohou být i svépomocné laické skupiny a podpora skupiny pro léčbu obezity (41). Kognitivně behaviorální přístup Kognitivně behaviorální psychoterapeutický přístup se jeví jako nejefektivnější v léčbě obezity. Pomocí různých technik jsou obézní postupně zbavováni nevhodných stravovacích a pohybových návyků. Obézní jsou vedeni k tomu, aby sami korigovali a sestavovali svůj jídelníček. Učí se pracovat s energetickými tabulkami, jíst pravidelně a také bojovat s různými vnějšími a vnitřními negativními podněty (např. s linoucí se vůní oblíbeného jídla, dále se stresovými situacemi, smutnou náladou apod.). Psychologický přístup, zejména zaměřený na kognitivně behaviorální psychoterapii obezity, má nejlepší výsledky ve vztahu k udržení hmotnostních úbytků (19). Důležitou roli v procesu hubnutí z hlediska dlouhodobého udržení metabolické rovnováhy hraje motivace. Podle Málkové (19) je třeba hubnoucí pozitivně motivovat. Její postup vychází z teorie podmiňování, která říká, že jen ta změna v chování, která je nějak pozitivně posílena (odměněna), se udrží, a ta, která je trestána, vymizí. Doporučuje nezakazovat žádnou potravinu, „neubírat ze života, ale přidávat“. Jedinou cestu k trvalé redukci váhy vidí ve zvýšení kvality života. Farmakoterapie Mnozí lékaři se dosud staví k farmakoterapii obezity zdrženlivě. Farmakoterapie je indikována od nadváhy BMI ≥ 27 kg/m2, provázené zdravotními komplikacemi (28),
6
Příloha 2
nebo BMI ≥ 30 bez komplikací. Farmakoterapie má charakter podpůrné léčby. Nevelký počet léčiv, používaných v léčbě otylosti, lze podle mechanismu účinku rozdělit do tří skupin: 1. centrálně působící látky (noradrenergní, serotoninergní), 2. látky omezující vstřebávání živin (blokátory střevních lipáz), 3. medikamenty zvyšující výdej energie (termogenní farmaka). Působení všech je založeno na ovlivnění poměru mezi příjmem a výdejem energie, u prvních dvou skupin omezením dodávky využitelné energie, u poslední zvýšením její spotřeby. V roce 1997 byl na americký trh uveden centrálně působící inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu sibutramin. Chemicky není příbuzný amfetaminu a na rozdíl od fenfluraminu a dexfenfluraminu nenavozuje zvýšené uvolňování serotoninu z presynaptických zakončení. Změny na srdečních chlopních nebo zvýšení tlaku v plicnici nebyly zjištěny ani po 24 týdenním podávání sibutraminu. Blokádou zpětného vychytávání dochází k zesílení účinku monoaminů na postsynaptických receptorech. Přitom serotoninergní ani jiné receptory (dopaminergní, muskarinové, histaminové, benzodiazepinové) sibutramin neovlivňuje. Důsledkem inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu je mírné termogenní působení. Účinné jsou především aktivní metabolity (monodemethylsibutramin a didemethylsibutramin), které vykazují efekt srovnatelný s fluoxetinem či desimipraminem přibližně stonásobný než mateřská látka (36). Sibutramin byl také původně vyvíjen jako antidepresivum, překvapivě však docházelo k neočekávanému poklesu hmotnosti. Sibutramin se po perorálním podání rychle resorbuje a maximálních plazmatických koncentrací dosahuje za 1,2 hodiny. Je možné ho podávat spolu s jídlem. Je biotransformován v játrech; mateřská látka i metabolity se ve velké míře váží na krevní bílkoviny. Metabolity se vylučují především močí, jen málo stolicí. Mírná alterace jaterních nebo ledvinných funkcí farmakokinetiku sibutraminu neovlivní. Účinnost sibutraminu byla sledována v řadě kontrolovaných klinických studií. Bylo testováno dávkování v rozmezí 5 až 30 mg jednou denně. Pro klinické použití je doporučena dávka 10 nebo 15 mg denně (36). Ve studii STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance) byly zaznamenány dobré výsledky se sibutraminem, kdy pacienti zhubli v průměru o 10,2 kg. U sledovaných osob došlo k příznivému ovlivnění krevních lipidů a nepodstatnému zvýšení TK a SF. Redukce hmotnosti závisí na dávce a intenzitě behaviorální intervence. Z druhé skupiny farmakoterapeutik je Xenical - Orlistat. Je to účinný, specifický a dlouhodobě působící inhibitor enzymů zažívacího ústrojí - lipázy. Inaktivovaný enzym není schopen štěpit tuk obsažený ve stravě, a tím odchází zhruba 30 % tuku ze snědeného jídla střevem nestráveno. Tělo tak nemůže využít tento tuk jako zdroj energie a přeměnit jej na tukovou tkáň. Přípravek Xenical byl zkoumán v rámci několika studií, do nichž bylo zařazeno 3000 obézních pacientů a osob s nadváhou. Studie trvaly jeden až dva roky a srovnávaly tři různé dávky koncentrace přípravku Xenical s placebem. Studie hodnotily účinnost přípravku Xenical v kombinaci s dietou. Jiná, dlouhodobější studie, sledovala v průběhu 4 roků u 3000 obézních pacientů účinky přípravku Xenical v kombinaci s dietou a tělesným cvičením ve srovnání s kontrolní skupinou, která dostávala placebo. V rámci všech studií byla hlavním měřítkem účinnosti změna hmotnosti. Podle souhrnného výsledku všech krátkodobějších studií se hmotnost pacientů, kteří užívali 120 mg přípravku Xenical třikrát denně, snížila v průměru o 6,1 kg za rok oproti 2,6 kg u těch, kteří užívali placebo. V závěru čtyřleté studie dosáhlo snížení hmotnosti o více než
Příloha 2
10 % celkem 21 % pacientů léčených přípravkem Xenical, zatímco v případě pacientů užívajících placebo dosáhlo tohoto snížení jen 10 % pacientů (8). Mezi nejběžnější vedlejší účinky přípravku Xenical (zaznamenané u více než 1 pacienta z 10) patří olejovitý výtok z rekta, bolesti břicha nebo nepříjemné pocity v břišní oblasti, únik stolice při flatulenci, zvýšené nucení na stolici, olejovitá nebo mastná stolice, tekutá stolice a nutnost častější defekace. Chirurgická léčba Bariatrická chirurgie je pro chorobně obézní osoby jedinou možností, jak docílit trvalého poklesu hmotnosti. Základním indikačním kriteriem je BMI nad 40. U pacientů s BMI od 35 do 40 je další indikací komorbita. Nemusí jít však jen o interní onemocnění (DM 2. typu, hyperlipoproteinemii, dnu, hypertenzi), ale i o ortopedické nemoci, stavy před operačním výkonem, kde je nutná redukce hmotnosti, a další. Také zde patří syndrom spánkové apnoe, Pickwikův syndom, obezitou podmíněná kardiomyopatie, gastroesophageální reflex, závažná jaterní steatóza, stresová inkontinence u žen, ale i neplodnost u obézních žen. V neposlední řadě také deprese podmíněné obezitou – odmítání vlastního těla. Věková hranice pro chirurgickou léčbu je v ČR 18 až 65 let. Přesná indikační kritéria jsou uváděna Friedem, Hainerem a kol. v díle „Interdisciplinární evropská doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity.“ Chirurgická léčba obezity zahrnuje několik typů výkonů: • Výkony omezující množství přijaté stravy zmenšením kapacity žaludku (restriktivní): vertikální gastroplastika (VBG – vertical banded gastroplasty), rukávová (sleeve) resekce žaludku, žaludecní bandáž adjustabilní (AGB – adjustable gastric bandage), neadjustabilní žaludeční bypass (GBP – gastric bypass) proximální, s dlouhou kličkou. • Výkony omezující vstřebávání živin a energie - malabsorbční: biliopankreatická diverze (BPD). • Kombinované výkony: biliopankreatická diverze s duodenální výhybkou (BPD-DS – biliopancreatic diversion with duodenal switch); distální žaludecní bypass (se společnou kličkou delší než 100 cm) (9). Účinnou chirurgickou metodou s dobrými dlouhodobými výsledky představuje bandáž žaludku. Bandáž žaludku je zákrokem, při kterém je laparoskopickým přístupem implantována kolem horní části žaludku manžeta ať už silikonová, nebo z textilie, díky které žaludek získá tvar přesýpacích hodin. Horní část má malý objem (asi 20 až 30 ml). Po snězení malého množství jídla se rychle zaplní a pacient má časný pocit nasycení. 5 V současné době jedna z nejmodernějších metod bandáže žaludku SAGB, tzv. švédská adjustabilní bandáž, je vysoce účinným a bezpečným způsobem, jak zmenšit objem žaludku, a tím docílit dřívějšího pocitu sytosti. Při adjustabilní bandáži je k obtočení žaludku použit silikonový proužek a bandáž je tedy regulovatelná. Tato bandáž má na vnitřní ploše balónek, jehož objem lze regulovat pomocí vpichu skrze kůži do speciální kovové komůrky v podkoží. Komůrka je pomocí plastové hadičky spojena s balónkem. V případě rigidní bandáže je žaludek obtočen proužkem tkané textilie, takto provedenou bandáž pak nelze regulovat. Rukávová resekce žaludku (sleeve gastrectomy, resp. resectio ventriculi verticalis) je operace, která byla poprvé použita jako samostatný výkon v r. 1993 Johnstonem. V České republice se vžívá Kasalickým propagovaný termín - tubulizace žaludku. V posledních letech nabývá na popularitě i díky práci Gagnera, který ji provedl jako první laparoskopicky. Optimistické výsledky prospektivní srovnávací studie laparoskopických
8
Příloha 2
bandáží žaludku a tubulizace žaludku prezentoval v r. 2006 Himpens (13). Dobré zkušenosti s touto metodou publikoval rovněž Holeczy a kol. (14). Tubulizace žaludku se řadí mezi restrikční výkony, kde se efektu v léčbě obezity dosahuje redukcí objemu přijaté potravy. Kromě redukce objemu žaludku se odstraní také hormonálně aktivní zóna v těle žaludku, produkující orexigenní peptid ghrelin, podílející se na regulaci pocitu sytosti. Principem operace je resekce žaludku podél malé kurvatury a vytvoření tubusu ze zbytku žaludku. Operace se provádí laparoskopicky. Důležité je důsledně resekovat fundus žaludku tak, aby reziduální kapacita tubulizovaného žaludku byla skutečně do 140 ml. V posledních letech je snaha nahradit laparoskopickou bandáž žaludku méně invazivními metodami založenými na endoskopickém přístupu (29). Endoskopické metody lze rozdělit v podstatě do dvou skupin (18). V prvním případě jde o endoskopické zavedení intragastrického balonu s případnou následnou endoskopickou aplikací botulotoxinu do antra žaludku. Jsou používány dva typy balonů. Balony BIB (BioEnterics Intragastric Ballon) – jsou vyrobeny ze silikonu a plněny tekutinou obarvenou metylenovou modří, která slouží jako indikátor v případě ruptury balonu. Druhý typ představují balony plněné vzduchem (Balon Heliosphere). Proti předchozímu typu jsou lehké, jsou však velmi rigidní, což může působit značné mechanické potíže a chybí indikace jejich případné ruptury. Oba typy balonu se ponechávají v žaludku 6 měsíců. V druhém případě se jedná o ireverzibilní endoskopicko-chirurgické metody, které mají nahradit klasické chirurgické postupy, ale prováděné endoskopickou cestou. Balneoterapie Lázeňská léčba otylosti má v ČR staré tradice. V popředí stojí moudrá dietoterapie, pohybová léčba a pomocná terapie. Léčebnými místy jsou Karlovy Vary, Mariánské Lázně, Lipová a dále slovenský Bardejov (39). Podle platného zákona č. 149/1994 Sb. spadá obezita jako diagnóza E65, E66, E68 do skupiny IV/4 pro dospělé a do skupiny XXIV/2 pro děti a mladistvé. Hubnutí v kolektivu je úspěšnější než individuální léčba a soutěživost zvyšuje motivaci i efekty. V popředí současné terapie je redukční dieta s energetickou hodnotou 7 MJ. Mohou být podávány i diety s nižším energetickým obsahem, a to zejména u otylých menšího stupně, kde se větší úbytky hmotnosti docilují obtížněji. Nedoporučuje se zařazování hladových dnů. Výsledky léčby jsou závislé na zájmu a spolupráci pacienta. Proto bývají nejlepší u samoplátců, u otylých léčených v době pracovní neschopnosti nebo u pacientů očekávajících nutnou ortopedickou operaci. Podstatně horší výsledky jsou zaznamenávány u artrotiků a kardiaků, kterým je redukční dieta „vnucována“ (39).
Výsledky aplikace intervenčních metod v léčbě obezity Redukce hmotnosti je často nezbytnou podmínkou úspěšné léčby u pacientů přicházejících s různými potížemi na rehabilitační oddělení. V roce 2007 až 2008 jsme sledovali skupinu 46 žen s nadměrnou hmotností různého stupně, léčených na našem oddělení pro vertebrogenní potíže a artrózu váhonosných kloubů. Tato skupina absolvovala podrobné vstupní vyšetření, načež byla podrobena intervenčnímu programu redukce hmotnosti bez použití famakoterapeutických prostředků. Intervenční program zahrnoval úpravu stravovacího režimu (středomořská dieta), cvičení pod dozorem fyzioterapeuta, doplněné slovní intervencí, a individuální úpravu pohybového režimu. Pohybový režim zahrnoval cvičení 2 x týdně 45 minut v tělocvičně a 1 x týdně 45 minut v bazénu. V
Příloha 2
ostatní dny byla doporučena individuální pohybová aktivita s ohledem na zdravotní stav pacientek - nejméně 30 minut aerobní zátěže – chůze, jízda na kole, rotopéd. Výsledky byly hodnoceny po 6 a 12 měsících na základě změny antropometrických ukazatelů (hmotnost, BMI, obvod pasu, složení těla), biochemických ukazatelů (celkový cholesterol, HDL a LDL cholesterol, C-reaktivní protein) a výsledků spiroergometrického vyšetření (Wmax, Wmax/kg, VO2max, VO2max/kg). Za prvních 6 měsíců došlo u 26 žen, které se podrobily druhému vyšetření, k významnému poklesu tělesné hmotnosti v průměru o 4,8 kg (P < 0,01), k poklesu BMI v průměru o 1,8 bodu a obvodu pasu o 4,1 cm. Došlo k významné redukci tukové tkáně v průměru o 6,2 kg a k nevýznamnému zvýšení svalové tkáně v průměru o 0,3 kg. Celková fyzická zdatnost (VO2max) se nezměnila, došlo však k statisticky významnému zlepšení tolerované zátěže (Wmax o 12,6 W a Wmax/kg o 0,26 W/kg, VO2max/kg o 1,35 ml/kg), snížení klidového TK o 5,19/5,19 mm Hg, TAG o 0,16 mmol/l, C-reaktivního proteinu o 61,2 pmol/l a zvýšení HDL-Ch o 0,15 mmol/l. Kontrolního vyšetření po 12 měsících se zúčastnilo zatím 13 žen. I přes částečné zhoršení, pacientky si udržely příznivé výsledky dosažené v první polovině programu, a to jak z hlediska hmotnosti tak i fyzické zdatnosti. Závěr Základní podmínkou úspěšnosti léčby obezity je změna životního stylu, snížení energetického příjmu redukční dietou a zvýšení energetického výdeje vhodně volenou pohybovou aktivitou s přihlédnutím k zdravotnímu stavu, věku a možnostem pacienta, a omezení stresových situací. Podmínkou dlouhodobé úspěšnosti léčby je správná motivace pacienta. Pokud nejsou kontraindikace, je vhodné podpořit léčbu antiobezitiky. U těžké obezity (BMI > 40) je nutná chirurgická léčba. Pokud pacienta řádně nepoučíme o případných komplikacích spojených s obezitou a správně jej nemotivujeme, mají dosažené výsledky jen krátkodobý účinek. Výsledky ilustrují použití uvedených intervenčních metod léčby obezity na rehabilitačním oddělení.
Literatura 1. Boschmann M: Calcium und Übergewicht. Deutsche Zeitschrift für Spotmedizin, 2006; 57, 10: 260 2. Bunc V, Dlouhá R: Možnodti stanovení tělesného složení bioimpendační metodou u netrénovaných i trénovaných jedinců. Abstrakt, Národní sjezd tělovýchovného lékařství 11. - 12. 12. 1998 v Hradci Králové 3. Bunc V: Možnosti stanovení tělesného složení u dětí bioimpedanční metodou. Čas. lék. čes. 2007; 145: 492-596 4. Dlouhá R, Keller J, Bunc V a kol.: Srovnání rovnic Pařízkové pro zjišťování tělesného tuku sportujících žen. Med Sport Boh Slov, 1998; 7 (1): 7-12 5. Dlouhý P: Tuky ve výživě. Postgraduál medicina, 2007; 9, 8: 867-872 6. Doporúčania pre manažment artériovej hypertenzie 2007, Pracovná skupina pre manažment artériovej hypertenzie Európskéj hypertenziologickej spoločnosti a Európskej kardiologickej spoločnosti. Cardiol 2008; 17 (Suppl. 1): 2S-48S 7. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Cor Vasa 2007; 49 (3): K73-K86
10
Příloha 2
8. Evropská veřejná zpráva o hodnocení (EPAR), XENICAL, Souhrn zprávy EPAR určený pro veřejnost. www.emae.europa.eu Europen Medicine Agency, 2008; EMEA/H/C/154 9. Fried M, Hainer V et al. Interdisciplinary European guidelines on surgery for severe obesity. International Journal of Obesity 2007;31:569-577 10. Gesunde Ernährung im Kindesalter Praktische Empfehlungen der AHA. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2006; 57, 1: 6-7 11. Halle M, Berg A: Körperliche Aktivität und Lipidstoffwechsel. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2002; 53, 2: 58-59 12. Herm KP: Methoden der Körperfettbestimmung. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2003; 54, 5: 153-154 13. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB: A Prospective Randomized Study betwen Laparoscopic Gastric Banding and Laparoscopic Isolated Sleeve Gastrectomy. Obesity Surg 2006; 16: 1450-1456 14. Holéczy P, Bolek M, Fojtík P, Ševčíková J: Laparoskopická tubulizace žaludku – dvouleté zkušenosti. Endoskopie, 2008; 17: 3-4 15. Korec R: Která obezita a tuk pisponujú k diabetu a ateroskleróze. Podstatné myšlienky z prednášky akademika prof. Jeana Vague z Marseille. ZdN, 18. máj 2000 16. Kunešová M: Vyšetření v obezitologii. S. 153-169. In: Heiner V. a kol.: Základy klinické obezitologie, Grada Publishing 2004; 356 17. Maffeis C, Corciulo N, Livieri C et al.: Waist circumference as a predictor of cardiovascular and metabolit risk factors in obese girl. European Journal of Clinical Nutrition, 2003; 57: 566-572 18. Machytka E: Současné možnosti endoskopické terapie obezity. Interní medicína pro praxi, 2007; 5: 237-239 19. Málková I: Pozitivní přístup k redukci váhy. Abstrakta, Obezitologie 2006; 19 20. Miller WC: Effective Diet and Exercise Treatments for Overweight and Recommendations for Intervention. Sports Med, 31 (10): 717-724 21. Nikolic D, et al.: Body Mass Index as risk factor for cardiovascular disease - Yusad Study. Cardiol 2008; 17 (Suppl. 2): 25S 22. Okamura T, et al.: Alcohol Consumptoin and Coronary Artery Calcium in MiddleAged Japanese Men. Am J Cardiol 2006; 98: 141-144 23. Papežová H: Nové otázky a jejich řešení u poruch příjmu potravy. Čas. lék. čes. 2006; 145, 3: 181-182 24. Pařízková J: Měření kožních řas jako ukazatel podílu tuku a aktivní hmoty při výzkumu tělesné zdatnosti. Teor. praxe těl. výchovy, 1966; 14: 614 25. Procházka M, Slabý K: C-reaktivní protein, kardiovaskulární riziko a pohybová aktivita. Med Sport Boh Slov 2008; 17 (3): 114-119 26. Raudsepp L, Jurimäe T: Aerobic fitness, physical activity and fatness in preadolescent children. Abstract from International Congress to 50th Anniversary of the Czechoslovak and Slovak Societies of Sports Medicíne, Trenčianske Teplice, October 10-12, 1996 27. Reaven GM: Role of insulin resistence in human disease. Banting Lecture 1988. Diabetes 1988; 37: 1595-1607 28. Rybka J: Hrozba světové pandemie obezity – editorial. Vnitřní lékařství 2005; 51, 6: 644-646 29. Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS: Trends in Bariatric Surgical Procedures. JAMA, 2005; 294: 1909-1917
Příloha 2
30. Schmidt-Trucksäss A, et al.: Eifluss der körperlichen Aktivität auf die Arterienwand , Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2008; 59, 9: 200-205 31. Slosman DO, Casez JP, Pichard C, Rochat T, Fery F, Rizzoli R, Bonjour JP, Morabia A, Donath A: Assessment of Whole-Body Composition with Dual-Energy X-Ray Absorptiometry. Radiology, 1992; 185, 2: 593-598 32. Soška V: Dyslipidemie u metabolického syndromu.,Vnitřní lekařství 2005; 51 (1): 77-81 33. Súhrn Európských doporúčaní pre prevenciu kardiovaskulárnych ochorení v klinickej praxi. Kardiológia 2008; 17 (Suppl. 3): 2S-36S 34. Súhrn Európských doporúčaní pre prevenciu kardiovaskulárných ochorení v klinickej praxi. Kardiológia 2008; 17 (Suppl. 3): 2S-36S 35. Sucharda P.: Abdominální obezita. Čas. lék. čes., 2009; 148 (2): 78-85 36. Sucharda P: Sibutramin v léčbě obezity. Medicína po promoci, 2004; 5, 1: 65-69 37. Svačinová H: Role pohybové léčby a tělesné zdatnosti v prevenci a léčbě metabolického syndromu,Vnitřní lekařství 2005; 51 (1): 87-91 38. Šamánek M: Každodenní pití malého množství alkoholu je zdraví prospěšné. Cor Vasa 2004; 46 (3): 97-99 39. Škapík M a kol.: Využití balneoterapie ve vnitřním lékařství, Grada Publishing, Praha 1994; 128-132 40. Tothill P, Hannan WJ, Cowen S, Freeman CP: Anomalies in the Measurement of Changes in Total-Body Bone Mineral by Dual-Energy X-Ray Absorptiometry Duting Weight Change. Journal of Bone and Minerál Research, 1997; 12, 11: 1908-1921 41. Tsigosa C et al.: Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts 2008;1:106–116 42. Vague J: La différamciacion sexuelle, facteur déterminant des formes de l´obesité. Pressee Med, 1947; 30: 339-340 43. Vague J: The degree of masculine differentation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atheroscelerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr, 1956; 4: 20-34 44. Vaverková H a kol.: Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Čas. lék. čes., 2007; 146: 1-16 45. Vecka M a kol.: Změny složení mastných kyselin v séru a tukové tkáni v závislosti na obsahu tuků v nízkoenergetocké dietě. Čas. lék. čes., 2006; 145: 464-469 46. Visser M et al.: Validity of fan-bean dual-energy X ray absorptiometry for measuring fat-free mass and leg muscle mass. http://www.jap.org, S. 1513-1520 47. Všetulová E, Bunc V: Využití bioimpedanční metody pro stanovení procenta tělesného tuku obézních žen. Čas. lék. čes., 2004; 143: 528-532 48. Wikipedie, otevřená encyklopedie. cs.wikipedia.org/wiki/nordic walking 49. Zeman D: Obezita a metabolický syndrom. Vnitř Lék 2005; 51, 1: 72-75
12
Příloha 3
Příloha 3
Příloha 3
Příloha 4
Příloha 4
Příloha 5
Příloha 5
Příloha 5
Příloha 6
Příloha 6
Příloha 6
Příloha 7
Příloha 7
Příloha 7
Příloha 8
Příloha 8
Příloha 8
Příloha 9
Příloha 9
Příloha 10
Příloha 10
Příloha 10
Příloha 10
Příloha 10
Příloha 10
Příloha 11
Seznam všech prezentací a publikací za období studia (r. 2005 – 2009)
1. Vlčková J., Knápkové J.: Komplexní terapeutický přístup k léčbě obezity. Sborník abstraktů. XIII. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny, 7.4. – 8.4.2006, Luhačovice, s. 58. (poster) 2. Vlčková J., Jarošová L., Zajac M., Gregor M.: Vliv kinezioterapie využívající bazální programy ontogeneze lidské motoriky. Sborník abstraktů. XIII. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny, 7.4. –8.4.2006, Luhačovice, s. 59. (poster) 3. Vlčková J., Neuwirthová D., Volná R.: Léčba lymfedému – spoluoborová spolupráce ve Vítkovické nemocnice Ostrava (kazuistika). Abstrakta. Kongres Lympho 2006, 20.10. – 21.10. 2006, Pardubice, s. 15. (přednáška) 4. Horáková D., Vlčková J., Jirák Z., Čížek L., Janotová G., Janout V.: Intervenční program redukce obezity v prevenci metabolického syndromu. Slezské dny preventivní medicíny 7. ročník, 7. – 9. 2.2007, Lázně Darkov, Karviná, Sborník abstrakt, s. 81. (poster) 5. Vlčková J., Zavadilová V., Knápková J.: Intervenční individuální program redukce hmotnosti u pacientů s nadváhou a obezitou. Sborník abstraktů. XIV. Sjezd společnosti RFM, 13.4. – 14.4.2007, Luhačovice, s. 67. (poster) 6. Vlčková J., Neuwirtová D., Volná R.:Léčba vrozených a postraumatických lymfedémů. Sborník abstraktů. XIV. Sjezd společnosti RFM, 13.4. – 14.4.2007, Luhačovice, s. 26. (přednáška) 7. Vlčková J.: Léčba obezity ve Vítkovické nemocnici. Nové trendy v péči o klienta s metabolickým onemocněním 4.5.2007, Ostrava. (přednáška) 8. Zavadilová V., Vlčková J., Tomášková H., Bužga M., Jirák Z., Horáková D., Janout V.: Comparison of Various Methods for Measurement of Body Fat. Central European Journal of Public Health. 2007; Supplement vol 15 (JHEMI vol 51): S19. (poster) 9. Vlčková J., Zavadilová V., Jirák Z., Tomášková H., Horáková D.: Obesity as Determinant of Health – Intervention Individual Reduction Programme of Weight for Patients with Overweight and Obesity. Central European Journal of Public Health. 2007; Supplement, vol 15 (JHEMI vol 51): S23. (poster) 10. Vlčková J., Tížková M.: Rehabilitace po CMP. Neurovaskulární kongres, 4. – 6. 3. 2008, Ostrava. (přednáška) 11. Zavadilová V., Vlčková J., Oleksiaková Z., et al.: Porovnání výsledků různých metod stanovení tělesného tuku. Sborník souhrnů. XXVIII. Kongres pracovního lékařství s mezinárodní účastí. 16. – 18. 5. 2007, s.53 (poster) 12. Vlčková J.: Obezita – historie, etiologie, terapie. Setkání praktických lékařů, 21.4.2009, Ostrava. (přednáška) 13. Vlčková J.: Lymfoterapie. Seminář pro praktické lékaře na téma Onkologie, 23.4.2009. , Ostrava. (přednáška)
Příloha 11
14.
Vlčková J.: Lymfedém související s karcinomem prsu. Agel Academy, 2009; 1: 3640. (publikace)
15.
Vlčková J.: Něžná náruč rodičů – manipulace s kojenci. Náš Agel, 2009; 5: 42-44 (publikace)
16.
Vlčková J., Zavadilová V., Knápková J., Tomášková H., Bužga M., Horáková D., Jirák Z.: Intervenční individuální program redukce hmotnosti u pacientů s nadváhou a obezitou. Med Sport Boh Slov (publikace) (5/2009 přijato k publikaci)
17.
Vlčková J.: Obezita a možnosti její léčby. Hygiena (publikace) (18.5.2009 zasláno k publikaci)
Příloha 12
Prohlášení
Tímto čestně prohlašuji, že jsem disertační práci pod názvem „Vliv pohybové aktivity a dietního režimu na obezitu“ vykonala samostatně a uvedla veškeré zdroje a použitou literaturu.
V Ostravě, 15.5.2009
MUDr. Jana Vlčková
