DS
"
(
Dahlan-Suheri )
~ H. MUHAMMAD JATAR SUKHAIR1 NASITION 11111~1M1111111~1
Drs. N. DAHLAN HASAN NASUTION Calon Bupati Mandailing Natal 2016-2021
( H. SUHERI ) Calon Wakil Bupati Mandailing Natal 2016-2021
111111111.1.1.1~1111
111~11ew
Periode 05 A ustus s/d 24 Agustus 2015 i/b■ *
h- ast
/417)*
i .,
PKB
li , ■ PARTAI DEMOKRAT
PARTAI .:
..T.•••e,. . 11111110NENA RAVA
PAN PARTAI AMANAT NASKINAL
NASDEM
~~ I
*
,, 7-` . .<____. _
DAFTAR ISI
1. Laporan Awal Dana Kampanye
:
Model LADK1-Parpol
:
2. Daftar Aktivitas Pengeluaran Dana Kampanye
:
Model LADK2-Parpol
:
3. Daftar Saldo Dana Kampanye
:
Model LADK3-Parpol
:
:
Model LADK4-Parpol
:
:
Model LADK5-Parpol
:
:
Lampiran Formulir Model
7. Foto Copy Nomor Rekening RKDK Dari Bank Sumut
:
No. 340.02.04.024498-1
8. Foto Copy Saldo RKDK
:
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Atas Laporan Awal Dana Kampanye 5.
Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye
6. Daftar Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye LADK5-Parpol
No. 340.02.04.024498-1
:
:
:
1 Exp 1 Exp 1 Exp 1 Exp
1 Exp 1 Exp
1 Exp 1 Exp
MODEL LADK1-PARPOL1
PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL NAMA PASANGAN CALON : DRS. H. DAHLAN HASAN NASUTION DAN H. MUHAMMAD JA'FAR SUKHAIRI NASUTION LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE Periode : 05 Agustus S/d 24 Agustus 2015
Tangal Pembukaan Rekening : 05 Agustus 2015 Nama bank
: Bank Sumut Cabang Panyabungan
Nomor Rekening
: 340.02.04.024498-1 Rp
Unit
Keterangan
Rp. 600.000
-
-
Rp. 600.000
-
-
NIHIL
NIHIL
-
Uraian
No A
Penerimaan
1 2
Pasangan Calon Partai Politik atau gabungan Partai Politik
3
Sumbangan pihak lain perseorangan
NIHIL
NIHIL
-
4
Sumbangan pihak lain kelompok
NIHIL
NIHIL
-
5
Sumbangan pihak lain Badan Hukum Swasta
NIHIL
NIHIL
-
6
Lain- lain Komitmen
NIHIL
NIHIL
-
B
Pengeluaran
NIHIL
NIHIL
-
1
Pengeluaran Operasi: a. Pertemuan terbatas b. Pertemuan tatap muka
NIHIL
NIHIL
-
NIHIL
NIHIL
-
c. Pembuatan/produksi iklan dimedia massa cetak dan media massa elektronik
NIHIL
NIHIL
-
d. Pembuatan desain alat peraga kampanye e. Penyebaran bahan kampanye kepada umum
NIHIL
NIHIL
-
NIHIL
NIHIL
-
NIHIL
NIHIL
-
NIHIL
NIHIL
-
NIHIL
NIHIL
-
NIHIL
NIHIL
-
NIHIL
NIHIL
(
total
penerimaan)
f.
Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan kampanye dan peraturan perundang-undangan
g. Lain-lain 2
Pengeluaran Modal: a.
Pembelian kendaraan
b. Pembelian peratatan c. 3
Pengeluaran lain-lain:
-
Pemberian piutang
NIHIL
NIHIL
-
b. Pembayaran utang
NIHIL
NIHIL
-
Rp. 600.000
-
a.
C
Lain-lain
Saldo per
:
Kas direkening khusus Kas di
-
-
Barang
-
-
-
Tagihan kepada
-
-
-
-
-
-
utang
Panyabungan, 24 Agustus 2015
CALON WAKIL BUPATI MANDAILING NATAL
CALON BUPATI MANDAILING NATAL
T1M PEMENANGAN PASANGAN CALON
WILANHASANNS! NIVNI9g1Jit'RRS DRS. H. DAHLAN HASAN NASUTION
PILKADA MA
AVIZettaMMAD JA'FAR SUKHAIRI NASUTION
Juml ah Ka s
P eri od e: 0 5 Agust us S/d 2 4 Agust us 2 0 15
Juml ah N onKas
asifikasi Pen gel ua n
DAFTARAKT IVITASP ENG ELUARAN DANAKA MPANY E
P EMI LIHA N B UPATI /WAKI L B UPATI KAB UPATENMA NDAILING NATAL NAMAPASAN GANCALON: DR S . H . DA HLAN HASA N NASUTI ONDA N H . M UHAM MAD JA' F A RS UKHAIRI NAS UTIO N
Bent uk Akti vitas
X
Ket eran ga n
10dNVd -Z>ICIV113C101A1
Tan ggal
Bukti P en gel ua ra n
P anyab un gan , 24 Agust us 2 01 5
N..) I-
I-
-
U..)
H.M UHAM MAD JA' FAR S UKH AIRINASUTI ON
1VIVN 9NI1IVONVIN IlVd(1911 )IVM NO1VD
Z 0
J uml ah K as( R p)
Juml ah N on Kas(U nit )
Ket eran gan
CALON WAKIL BUP ATI MANDAI LING NATAL
10dUVd -ENCIV1 13CIOIN
P EMILIHAN BUPATI /WAKI L BUPAT I KABUP ATEN MANDAI LIN G NATA L
NAMA P ASANG AN CA LON:DR S . H . DAHLAN HASAN NAS UTIO N DAN H . MUHAMMAD JA' FAR S UKHAIR I NAS UTIO N
U rai an
Peri od e: 0 5 Agust u s S/d 24 Agu st us 2 01 5
3 AN Vdi/VV)IV NVG OCI1V5 dVIJVCI No
600 .000 .-
--0
[ S ald o Rekeni n g Per 24-08 -20 15
SIOZsh4s n 8v 17 z 'u e2u nq e Au ed
I-'
MODEL LADK4-PARPOL
PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL NAMA PASANGAN CALON : DRS. H. DAHLAN HASAN NASUTION DAN H. MUHAMMAD JA'FAR SUKHAIRI NASUTION SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE Periode : 05 Agustus S/d 24 Agustus 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.
2.
Nama
: Drs. H. Dahlan Hasan Nasution
Alamat
: Komplek Rumah Dinas JI. Willem Iskander No. 2 Parbangunan Panyabungan
No Identitas
: 1213011105580005
Jabatan
: Calon Bupati Mandailing Natal
Nama
: H. Muhammad Ja'far Sukhairi Nasuiton
Alamat
: JI. Willem Iskander No. 115 panyabungan II Kab.Mandailing Natal
No Identitas
: 1213011112710001
Jabatan
: Calon Wakil Bupati Mandailing Natal
Adalah pasangan Calon Bupati Dan Wakil Bupati Mandailing Natal. Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye Bupati Dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode 05 Agustus s/d 24 Agustus 2015, menyatakan dengan sebenar-benarnya : 1.
Bahwa laporan tersebut diatas adalah tanggung jawab pasangan calon.
2.
Bahwa laporan tersebut diatas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan KPU dengan peraturan KPU Nomor 08 Tahun 2015 dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
3.
Bahwa seluruh penerimaan dan pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan ) berdasarkan bukti-bukti dan atau fakta yang sebenarnya dan diungkapkan secara lengkap ( kecuali
4.
Bahwa seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan bukan dari/ untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundangundangan yang berlaku
5.
Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yang dilakukan.
6.
Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini bersedia untuk mempertanggungjawabkannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.
Panyabungan, 24 Agustus 2015 CALON WAKIL BUPATI MANDAILING NATAL
CALON BUPATI MANDAILING NATAL
/
TIM PEMEN.- NGAN PASANGAN CALO
N4ININS1
DRS. H. DAHLAN HASAN NASUTI niu r- 1LKADA -
MADIkkil2thMMAD JA'FAR SUKHAIRI NASUTION
)..'
.,_
-
o ,... r) „. .... 2 -_ k,r ,.... --,t2') -%"--o 4(n''' p%) `„—_—:»,' . Z C) 0 =17zio > 7.... geek z
uk s umb an gan
Baran g
Ja sa
Asal s umb a n gan
Bukti
keteran ga n
O
CALON WAKIL BUPATI MANDA ILIN G NATAL
Nom or rekeni n g penyumb an g
r-
10 d8Vd -5)10V1
Tunai
SIOz srus n 8v tiZ `u e8u nq e Au ed
Z
LAPORAN P EN ERI MAAN SUMBA NGAN DANA KAMPANY E K EPADA PASANGAN CALON
,
Nomor rekeni ng peneri ma
PEMI LIHA N BUPATI /WAKIL B UPAT I KA BUPATEN M ANDAILING NATA L NAMA P ASANGAN CALON : DR S . H . DAHLAN HASAN NAS UTIO NDAN H . MU HAM MAD JA' FAR S UKHA IR I NASUTIO N
:r .. -
X
Juml ah s umb an gan
c) .:.41
-ic
,
.
:
3,
1$ -., 5.. (.4 , - Q
Unit
.J., m
-." -
1
ri ,,i_,.,..... --- z z ... 3
--
1
.31 .2r.--:-
Rp
D :-.... z rn CI
Tan ggal
O
1V1VN9N111VCINVIAIIlVd(1 8NO1VD
Z 0
PE MI LIHANBUPATI/WAKIL B UPATI KAB UPATE NMANDAI LINGNATA L
cr) 0 C
• > -• Z
o
aDi CfQ
Z CD
V)
C V1
I-, X/
—
Z
C
Bent uk S umb an ganD ana Kam pan ye
10d 1:1Vd -S)1CIV1 C7
• •
1/1
0..
C N.)
DAFTAR PE NER IMAANSUMBANGAN DA NAKAMPANYE P ASANGA NCALO N 17 -
0
NAM A PASANGAN CALON: DRS .H . DAHLAN HASA N NAS UTIO N DAN H . M UH AM MADJA' F ARS UKHAIRINAS UTIO N
Asal S umb an gan D ana Kam pan ye
asa Bent uk
keteran gan
I-
,-
Rp
-
—
NJ
B aran g Rp Unit
2
2
v) •
U an g Rp P asan gancal on a .D rs .H .D ahl an H asan N as uti on/H .M uh ammad J a'far S ukh ai ri N as uti on 600 .000 .P ar pol d an/ at a ugab un ganpar pol : 1 . GERI NDRA 2 . D EMOKRAT 3 . PKB 4 . PAN 5 . NASDEM 6 . PD IP S umb an gan Pih ak Lai n P ers eora n gan: a . N am a P en yumb an g Al amat P en yumb an g N o . Tel ppen yumb an g N o . Id entitaspenyumb an g N o NPWP P en yumb ang Dst S umb an gan Pih ak Lai n K el om pok : N ama K el om pok Al amat K el om pok N o . Tel p Kel om pok N o . Id enti tas Pi m pi nan Kel om pok b. a. N o . NPW P Pi m pi n an Kel om pok
1b. D st
— —
ot) > v) Z Z
Z 0 I-h D..) C•0
.F.
13 C10 1A1 d11(11480 J NVd 1c1 1A1V1
▪
-
Fr
p 73
n >,
= ti >
z co c N : --i
v■
f- 1 x J> z z 1> (11 > z 20 lw• 1
310
.
>
> z ci > ., F --T G) «a .. Z * -i rn )12:
---• Z o ..'.,7 .: ',
.r.>
3 "i= T;) 1 -1 ej :-.-:-..-.-
... z....Z .''. 3:3, 2
("
.... .--. :
2= Z z,.,N, .?„-_-__. ..... . ,
,
--•
Pan yab un gan , 24 Agust us 20 15
1V1VN 9N111V ONVIA1 I lVd r1 91INVMNO1VD
Ln
Ql
O c> O O O
elsems wmi nH u ep eg 2 ewel V
' 0
es ems w nI nH u eP e9 d MdN N
su 2:
3 CIJ
n. Z.
c
3 t>, QJ
SURAT KETERANGAN PENGELOLA REKENING KHUSUS DANA KAMPANYE (RKDK) PASANGAN CALON BUPATI MADINA DRS. H. DAHLAN HASAN NASUTION/ H. MUHAMMAD JA'FAR SUKHAIRI NASUTION PILKADA 2015 Nomor Rekening
: 340-02.04.024498-1
Nama Rekening
: RKDK HDAHLANHASANNST DANHJAFAR SUHERI
Bank
: Bank Sumut Cabang Panyabungan
IV.
Tanggal Pembukaan Rekening
: 05/08/2015
V.
Saldo Awal Rekening
: Rp. 600.000.-
Vl.
Pengelola Rekening
I.
: Drs. H. Dahlan Hasan Nasution
1. a. Nama b.
Tempat/tgl Lahir
: Sopotinjak, 11 Mei 1958
c.
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil
d.
NIK
: 1213011105580005
e.
Alamat
: Rumah Dinas Bupati Mandailing Natal Desa Parbangunan Kec.
Panyabungan Kab Mandailing
Natal f.
Kedudukan dalam rekening
: Calon Bupati Mandailing Natal Pilkada 2015 : H. Muhammad Ja'far Sukhairi Nasution
2. a. Nama b. Tempat/tgl Lahir
: Panyabungan II, 11 Desember 1971
c.
Pekerjaan
: Anggota DPRD Madina
d.
NIK
: 1213011112710001
e.
Alamat
: JI. Willem Iskander No. 115 Panyabungan II Kec. Panyabungan Kab Mandailing Natal
f. 3. a.
Kedudukan dalam rekening
: Calon Wakil Bupati Mandailing Natal Pilkada 20105
Nama
: H. Binsar Nasution, Amd
b. Tempat/tgl Lahir
: Sinonoan, 09 Mei 1974
c.
Pekerjaan
: Anggota DPRD Madina
d.
NIK
: 1213010905740006
Alamat
: JI. Umar Hasyim No. 3 Kel Pasar Hilir Kec Panyabungan
e.
Kab Mandailing Natal f. Kedudukan dalam rekening
: Tim Kampanye Pasangan Calon Drs. H. Dahlan Hasan Nasution/ H. Muhammad Ja'far Sukhairi Nasution
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Panyabungan, 24 Agustus 2015 Yang menerangkan, PASANGAN CALON BUPATI/WAKIL BUPATI
PEMENANGAN ritPASANGAN CALON
INSVINIII N5
WitiM ONSIINIV010 _PILKADA MADINA
DRS. H. DAHLAN HASAN NASUTION
H. MUHAMMAD JA'FAR SUKHAIRI NASUTION
CABANG PANYABUNGAN
AA 1558300
340.02.04,024498-1 AAI158300 RKDKHDAHLANHASANNSTDANHJAFARSUHERI JL WILLEM ISKANDAR KEL SIPOLU POLU PANYABUNGAN
CIF 02922915
340 05/08/2015
PIPP.155.151111111/4
PRODUK & JASA BANK SUMUT Giro Pemerintah Giro Swasta Tabungan Martabe Tabungan Simpeda Tahmgan Haji Makbui TabunganKu DeNsith Beliangka ATM Bersama Safe Deposit Box (KC. Utama & PSiantar) Mobile ATM Payment Teller Transaksi Antar Kantor MPN Prima
Pethatian : Bank Sumut dibebaskan dari segala kerugian dan / atau tuntutan yang timbul karena kehilangar, j pemalsuan dan j atau penyalahgunaan atas buku tabungan
Aplikasi Kas Daerah Westem Union BPD Net Online Referensi Bank SMS Banking Siskohat Haji PBB (hline Kredit Umum Kredit SPK Kredit Peduli Usaha Mikro KPUM Sumut Sejahtera Kredit Mulli Guna AfG) Kredit Angsuran Lainnya (KAL) Produk & Jasa Lainnya
lintuk keteragao lebih Inaut, hubungi Kantor Bank Sumut terdelmt iiiidadMah milik Bank apabila diksmukan mohondierthaliat kepada kantor Bank Sumut uniekat
Tanggal
Sandi
Mutasi Debet Muta0;redit
31/07/1E 05/0E/lE
EN(..: KAS
20 000 100 /
Saldo
Vandasi
500,020 dco03 1 600,020 b2965 2
Bani PBK : Transaksi Pernindahbukuan ATM : Transaksi Tunal ATM KLR : Transaksi Klaing PJK : Pajak Bunga Tabungan Keterangan : KAS PBA: :Transaksi Transaks]Tunai Pemindahar Meblui ATM BYA : Transaksi Pembayaran Metalui ATM BNG : Bunga Tabungan DEP : Bunga Deposito TLK : Tolakan Setoran Kknng KOR Koreksi Transaksi PYM : Payment f Perbayaran ADM : Biaya Admmistras1 GAB : Gabungan Transaku Tanpa Buku KRD : Pembebanan Angsuran Krtda
