Cystic Fibrosis Related Diabetes Mellitus Sylvia Ockhorst en Renske van der Meer Haga Ziekenhuis
•Inventarisatie wensen
•Gang van zaken in de praktijk Screening: hoe, frequentie, wie? •Diagnose: Criteria? •Behandeling •Complicaties: monitoring? Hoe vaak? Wat?
Diabetes
• Diabetes mellitus type 1 (10-15%) • Diabetes mellitus type 2 (80%) • Overige vormen van diabetes (± 5%)
Cystic Fibrosis
80% van CF patiënten heeft een exocriene pancreasinsufficiëntie
Pancreas
Pancreas
Locale ontsteking en ↓ bloeddoorstroming ⇓ Fibrose en vervetting in de pancreas ⇓ Verdrukking van eilandjes van Langerhans
Cystic Fibrosis-Related Diabetes (CFRD)
Diagnose CFRD • Vanaf 10 jaar jaarlijks een orale glucose tolerantie test (OGTT) conform consensus (eventueel een 7punts curve en/of subcutane sensor meting) • Op indicatie bij klachten • Dorst en polyurie • Gewichtsverlies en/of slechte groei • Vertraagde puberteitsontwikkeling • Onverklaarbare achteruitgang longfunctie • Geen type 1 diabetes? (antilichamen)
Orale glucose tolerantie test (OGTT)
World Health Organization, 1999
Criteria for the diagnosis of CFRD
CFRD may be chronic or may be intermittent with stress.
CFRD stadia
Normale glucose tolerantie ↓ insuline productie =
_
Gestoorde glucose tolerantie insuline CFRD zonder nuchtere hyperglycaemie
tijd CFRD met nuchtere hyperglycaemie
resistentie
+
Hoe vaak komt CFRD voor?
Nursing Event 2008
US CF registratie 2003
CFRD
US CF Registry 2002
CFRD bij volwassen CF patiënten
NGT: normal glucose tolerance; IGT: impaired glucose tolerance; CFRD: cystic fibrosis-related diabetes
CFRD per leeftijdsgroep 100% 22 36
80%
49 Percentage
17
53
60%
CFRD IGT NGT
23 22
40%
21
61 41
20%
29
26
31 - 40 (n=45)
> 40 (n=19)
0% 10 - 17 (n=23)
18 - 30 (n=61)
Age (years)
Van den Berg et al, unpublished data
Invloed van CFRD
Nursing Event 2008
Achteruitgang in longfunctie
Milla et al. AJRCC (2000) 162: 891-895
Achteruitgang in FEV1%
Schaedel et al Paediatric Pulmonol (2002) 33:483-491
Kip of ei?
Nursing Event 2008
Ontsteking
Hyperglycaemie
Infectie
Ontsteking
Hyperglycaemie
Infectie
Belang van voeding bij CF Deficiënte voeding
↓ eetlust ↑ energiebehoefte
Infectie / Exacerbatie
↓ voedingstoestand
↓ afweer ↓ VVM
CF in de praktijk
Nursing Event 2008
Typisch CFRD • Eigen rest insulineproductie • Lage insulinedosis • Geen ketose • Zelden hypoglycaemieën
• Snelle ontregeling tijdens exacerbaties en/of bij gebruik corticosteroïden • HbA1c is niet betrouwbaar om diagnose te stellen
Plan van aanpak • Glucosemeter meegeven • Postprandiaal meten • Gedurende twee weken op verschillende dagen meten
• Voeding • Dieet inventariseren
• Eventueel sensormeting
Behandelaars CFRD • Longarts is de behandelaar, stelt CFRD in
• Diëtiste
• CF-verpleegkundige begeleidt CFRD • Vroegtijdige herkenning CFRD • Begrip en ondersteuning • Intensieve begeleiding op maat
Behandeling CFRD Insuline
WEL insuline aanpassen aan dieet NIET andersom
Behandeling CFRD: effect van insuline
• Bevordering van groei • Toename in lichaamsgewicht • Normaliseren bloedglucose • Verminderen aantal infecties
Opbouw van insulinetherapie 1. Langwerkend 1dd 2. Langwerkend + kortwerkend 3. Alleen kortwerkend / Insulinepomp Langwerkend: Levemir (20 uur), Lantus (24 uur) Kortwerkend (direct 2-5 uur): Novorapid, Humalog, Apidra Combipreparaten: bijvoorbeeld Novomix
Verdere behandeling CFRD • Screenen langetermijn complicaties • Microvaculaire complicaties • Retinopathie (oogarts) • Neuropathie • Microalbuminurie / nephropathie
• Macrovasculaire complicaties nog nooit gezien bij CF
CFRD: complications Macrovascular Stroke
Microvascular Diabetic eye disease (retinopathy and cataracts))
Heart disease and hypertension Renal disease Peripheral vascular disease Neuropathy Foot problems
Foot problems
Conclusions
• The prevalence of CFRD increases with age • Patients with CFRD have excess mortality rate • The oral glucose tolerance test is the golden standard for screening • CFRD develops with few symptoms and insidiously • The overall clinical status deteriorates 2-4 years before CFRD develops • Late diabetic complications should be screened for • The treatment of CFRD is insulin
Praktijkvoorbeelden
Nursing Event 2008
Casus 1 • Vrouw, 22 jaar • CF bij geboorte • Gestoorde OGTT • Nuchter:
4,7 mmol/l
• Na 2 uur:
11,3 mmol/l
• Sensormeting
Sensor casus 1
Conclusie casus 1 • Geen directe noodzaak tot insuline • Wel gelijkmatige koolhydraatvertering over de hele dag in verband met hypoglycemieën • Beloop: geen klachten meer • Beleid: na een jaar OGTT herhalen
Casus 2 • Meisje, 15 jaar • CF sinds geboorte • CFRD sinds 2 jaar • PRIKANGST • Gebruikt:
1dd Levemir
• Sensormeting in verband met vele ziekenhuisopnames en slechte glucosecontrole thuis
Sensor casus 2
Conclusie casus 2 • Levemir werkt onvoldoende • Optie: 3-4 dd Novorapid • Meisje weigert op school bloedglucose te meten en/of insuline te spuiten. • Compromis: 2dd Novomix
Casus 3 • Man, 25 jaar • CF bij geboorte • Sinds 5 jaar CFRD • Gebruikt:
3dd Novorapid 1dd Levemir
• Sensormeting i.v.m. wisselende glucosewaarden en hoog HbA1c (9,6%)
Sensor casus 3
Conclusie casus 3 • Frequentie en dosis Novorapid ophogen (met name in de avonduren in verband met snacken) • Levemir staken • Meneer heeft een druk leven, is moeilijk te motiveren tot het controleren van bloedglucoses
Innovaties? • Insuline therapie en adjuvante metformine bij CFRD: – – – – –
Placebo gecontroleerd, dubbel blind, cross over design. Metformine dosering afhankelijk van lichaamsgewicht Patienten ouder dan 18 jaar. Tenminste 1 jaar behandeld met insuline Therapieduur 12 weken.
• Insuline bij CF zonder CFRD: verbetering voedingstoestand en exacerbatiefrequentie?
Waiting for clinical symptoms may lead to irreversible damage
Aggressive approach??
Take-home message
Cystic fibrosis is niet alleen tot de long gelimiteerd F requent wordt het ook door diabetes gecompliceerd Ruime aandacht voor de behandeling hiervan komt ten goede aan het wel en wee Daarom is de glucoseregulatie van vitaal belang bij patiënten met ……
