TESIS
CUT OFF POINT GAP SCORE SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME BERDASARKAN KADAR SITOKIN INTERLEUKIN-6 PADA PASIEN CEDERA MUSKULOSKELETAL MAYOR DENGAN MULTIPLE TRAUMA
NYOMAN ADHI PRATAMA
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
TESIS
CUT OFF POINT GAP SCORE SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME BERDASARKAN KADAR SITOKIN INTERLEUKIN-6 PADA PASIEN CEDERA MUSKULOSKELETAL MAYOR DENGAN MULTIPLE TRAUMA
NYOMAN ADHI PRATAMA NIM 1014118203
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
CUT OFF POINT GAP SCORE SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME BERDASARKAN KADAR SITOKIN INTERLEUKIN-6 PADA PASIEN CEDERA MUSKULOSKELETAL MAYOR DENGAN MULTIPLE TRAUMA
Tesis untuk Memperoleh Gelar Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi Pada Bagian/SMF Orthopaedi dan Traumaologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
NYOMAN ADHI PRATAMA NIM 1014118203
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
ii
Lembar Pengesahan
HASIL PENELITIAN INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 17 September 2015
Pembimbing I,
Pembimbing II,
Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes
dr. I Wayan Suryanto Dusak, Sp.OT (K)
NIP. 195301311980031004
NIP. 196108031988031002
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik
Direktur
Program Pascasarjana
Program Pascasarjana
Universitas Udayana
Universitas Udayana
Dr.dr.Gde Ngurah Indraguna Pinatih,M.Sc,SpGK
Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K)
NIP. 195805211985031002
NIP. 195902151985102001
iii
Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 15 September 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana No 2804/UN 14.4/HK/2015 tertanggal, 2 September 2015
Ketua
: Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes
Anggota
:
1. dr. I Wayan Suryanto Dusak, Sp.OT (K) 2. Prof. Dr. dr. I Ketut Siki Kawiyana, Sp.B, Sp.OT(K) 3. dr. K.G. Mulyadi Ridia, Sp.OT(K) 4. dr. I Ketut Suyasa, Sp.B, Sp.OT(K)
iv
v
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan penelitian yang berjudul Cut Off Point GAP Score Sebagai Prediktor Kejadian Multiple Organ Dysfunction Syndrome Berdasarkan Kadar Sitokin Interleukin-6 pada Pasien Cedera Muskuloskeletal Mayor dengan Multiple Trauma. Adapun penelitian ini disusun untuk melatih kemampuan membuat karya ilmiah serta untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti pendidikan Orthopaedi dan Traumatologi di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. Penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr. I Ketut Suyasa, Sp.B, Sp.OT (K) sebagai Kepala Bagian Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk dapat mengikuti pendidikan Orthopaedi dan Traumatologi di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. 2. Prof. Dr. dr. I Ketut Siki Kawiyana,Sp.B, Sp.OT (K) sebagai Ketua Program Studi Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk dapat mengikuti pendidikan Orthopaedi dan Traumatologi di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar serta bimbingan dalam penyusunan penelitian ini 3. Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes dan dr. I Wayan Suryanto Dusak, Sp.OT (K) atas bimbingan dalam penyusunan penelitian ini
vi
4. Seluruh staff pengajar Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar atas dukungan terhadap penelitian ini 5. Dr.dr. A.A Wiradewi Lestari, Sp.PK sebagai pembimbing bidang patologi klinik dan seluruh staff Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar atas bimbingan dan dukungannya terhadap penelitian ini 6. Semua dosen pengajar Combined Degree Pascasarjana Universitas Udayana atas masukan terhadap penelitian ini 7. Rekan-rekan residen Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas masukan dan dukungan dalam penyusunan penelitian ini
Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam penelitian ini, oleh karena itu penulis menerima saran dan kritik dari siapapun.
Denpasar, September 2015
Penulis
vii
ABSTRAK CUT OFF POINT GAP SCORE SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME BERDASARKAN KADAR SITOKIN INTERLEUKIN-6 PADA PASIEN CEDERA MUSKULOSKELETAL MAYOR DENGAN MULTIPLE TRAUMA
Untuk menentukan multiple trauma, saat ini digunakan nilai ISS > 16. ISS sebagai suatu trauma scoring system mempunyai keterbatasan. Terdapat trauma scoring system yang baru, yaitu GAP score, yang dapat mencerminkan derajat keparahan trauma dan memprediksi mortalitas pada pasien trauma lebih baik daripada trauma scoring system yang lain. Penelitian ini adalah uji diagnostik dengan rancangan penelitian observational cross sectional. Pada sampel penelitian akan dilakukan penghitungan GAP score dan pemeriksaan kadar sitokin IL-6. Kadar sitokin IL-6 digunakan untuk memprediksi kejadian MODS pada sampel. Pada GAP score, dilakukan analisis menggunakan analisis ROC sehingga didapatkan nilai AUC, cut off point, serta nilai sensitivitas dan spesifisitas GAP score terhadap kejadian MODS berdasarkan kadar sitokin IL-6. Sampel berjumlah 60 orang merupakan pasien UGD Bedah RS Sanglah Denpasar bulan Februari sampai dengan Juni 2015. Pada uji diagnostik GAP score terhadap kejadian MODS didapatkan nilai AUC sebesar 0,77 dengan p = 0,002 (95% CI: 0,63;0,90). Pada GAP Score dengan cut off point 18 didapatkan sensitivitas 93,2% dan spesifisitas 56,2%. Pada pasien cedera muskuloskeletal mayor dengan multiple trauma dengan risiko tinggi terjadi MODS (GAP score ≤ 18) maka dapat dipertimbangkan untuk melakukan damage control. Kata kunci : GAP score, MODS, cedera muskuloskeletal mayor, multiple trauma
viii
ABSTRACT CUT OFF POINT OF GAP SCORE AS PREDICTOR OF MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME BASED ON INTERLEUKIN-6 LEVEL ON ORTHOPAEDIC PATIENT WITH MULTIPLE TRAUMA
ISS > 16 is used to define multiple trauma. ISS as trauma scoring system has limitation. There was a new trauma scoring system, GAP score, that said had ability to reflect severity of injury and predict mortality better than other trauma scoring system. This study was diagnostic test with observational cross sectional design. On sample will counted on GAP score and had blood sample for knowing IL-6 level. IL6 level was used to predict MODS. Analytic of GAP score used ROC to look for AUC, cut off point, sensitivity, and specificity of GAP score to predict MODS based on IL-6 level. Sample were 60 patients at Surgery Emergency Room Sanglah Hospital Denpasar on February until June 2015. At diagnostic test of GAP score as predictor of MODS with ROC there were AUC = 0,77 with p = 0,002 (95% CI: 0,63;0,90). At cut off point 18 there were sensitivity 93,2% and specificity 56,2%. On orthopaedic patient with multiple trauma with high risk of MODS (GAP score ≤ 18), we can consider damage control.
Keywords: GAP score, MODS, orthopaedic, multiple trauma
ix
DAFTAR ISI
SAMPUL DALAM ………………………………………………..………….. i PRASYARAT GELAR ……………………………………………………..
ii
LEMBAR PERSETUJUAN ………………………………………………….. iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI ………………………………………….. iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ……………………………….. v UCAPAN TERIMA KASIH ……………………………………….……..….. vi ABSTRAK …………………………………………………………………... viii ABSTRACT ………………………………………………………………….. ix DAFTAR ISI ……………………………………………………………..….. x DAFTAR TABEL …………………………………………….…………..…. xiv DAFTAR GAMBAR ………………………………………………………… xvi DAFTAR SINGKATAN …………………………………………….……...
xvii
DAFTAR LAMPIRAN………………………………………….…………… xix BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………… 1 1.1 Latar Belakang …………………………………………………………… 1 1.2 Rumusan Masalah …………………………………..…………………… 4 1.3 Tujuan Penelitian ………………………………………………………… 5
x
1.4 Manfaat Penelitian ………………………………………………….…… 5 BAB II KAJIAN PUSTAKA ..………………………………………….……. 6 2.1 Multiple Trauma ………………………………………………………… 6 2.2 Epidemiologi ……………………………..……………………………… 6 2.3 Mekanisme Trauma ……………………………..……………………..… 7 2.4 Patofisiologi Trauma…………………………………...…….…………… 11 2.5 Aspek Molekular pada Trauma ……………………………..…………… 14 2.6 Hubungan Sitokin IL-6 dengan Trauma ………………………………… 18 2.7 Trauma Scoring System ……………………………………………….… 19 2.7.1
Mechanism, Glasgow Coma Scale, Age, and Arterial Pressure (MGAP) Score ………………………………………………..…
2.7.2
27
Glasgow Coma Scale, Age, and Arterial Pressure (GAP) Score …………………………………………....…………. 29
2.8 Klasifikasi Kondisi Pasien Multiple Trauma ………………………….…. 30 2.9 Penatalaksanaan pada Pasien Multiple Trauma ………………………..... 33 2.10 Rehabilitasi ……………………………………………………………... 35 2.11 Outcome ……………………………………………………………….... 37
xi
BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP PENELITIAN …………....
39
3.1 Kerangka Berpikir ……………..…………………………………………….
39
3.2 Kerangka Konsep ………………………..…………………………………..
41
BAB IV METODE PENELITIAN ……………………………………………...
42
4.1 Rancangan Penelitian ………………………..………………………………
42
………………….………………………...
42
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
4.3 Penentuan Sumber Data ……………………………………….……………. 43 4.3.1 Populasi …………………..……………………………………….….. 43 4.3.2 Populasi Terjangkau …………………..…………………………..….. 43 4.3.3 Sampel Penelitian …………………..…………………………….…..
43
4.3.4 Besar Sampel …………………..………………………..…………....
43
4.3.5 Teknik Pengambilan Sampel …………………………….…………..
44
4.3.6 Kriteria Pemilihan Sampel …………………………………….……..
46
4.4 Variabel Penelitian …………………………………………………….
47
4.4.1 Definisi Operasional Variabel ……………..………………..…..
47
4.5 Instrumen Penelitian …………………………………………….……..
48
4.6 Prosedur Penelitian …………………..………………………………...
49
4.7 Analisis Data ……………………………………………………..…….
50
xii
BAB V HASIL PENELITIAN …………………………………………………... 51 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ……………………………………………… 51 5.2 Kadar Sitokin IL-6, Kejadian MODS, dan GAP score …………..…………... 51 5.3 Uji Rerata ISS dan GAP score Berdasarkan Kejadian MODS ………………. 54 5.4 Uji Diagnostik GAP score Terhadap Kejadian MODS Berdasarkan Kadar Sitokin IL-6 ……………………………...........………………………. 55 BAB VI PEMBAHASAN ………………………………….……………..……... 58 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ……………………….…………..……...
63
7.1 Simpulan ……………………….…………..……………………………….... 63 7.2 Saran ……………………….……………………………………..…..……... 63 DAFTAR PUSTAKA ………………...……..…………………………………..
xiii
65
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Mekanisme Trauma dan Cedera yang Diantisipasi ……………… 8 Tabel 2.2 Sitokin yang Berperan dalam Inflamasi Pasca Trauma ………….. 16 Tabel 2.3 Tabel RTS ……………………………………………….………… 21 Tabel 2.4 AIS score ……………………………………………….……….… 22 Tabel 2.5 Contoh Penghitungan ISS ………………………………………… 24 Tabel 2.6 Koefisien TRISS ………………………………………………..… 27 Tabel 2.7 MGAP score ………………………………………………..……… 28 Tabel 2.8 GAP score ………………………………………………..…...….... 29 Tabel 2.9. Timing untuk Pembedahan……………………………………….. 36 Tabel 4.1 Besar Sampel untuk Nilai AUC, Kesalahan Tipe I dan Kesalahan Tipe II Tertentu ………………………………………………….. 44 Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ………………….……………….. 52 Tabel 5.2 Kadar Sitokin IL-6, Kejadian MODS, dan GAP score …………..
53
Tabel 5.3 Uji Normalitas Data ISS dan GAP score ………………...………. 54 Tabel 5.4 Uji Rerata ISS dan GAP score Berdasarkan Kejadian MODS …...
xiv
55
Tabel 5.5 Nilai AUC ……….………………………………………...………. 56 Tabel 5.6 Nilai Sensitivitas dan Spesifisitas GAP score pada Berbagai Alternatif Cut Off Point …………………………………………... 57
xv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Respon Inflamasi Pasca Trauma ………………………………. 12 Gambar 2.2. One and Two Hit Theory ………………………………………... 15 Gambar 2.3. Initial Assesment dan Penatalaksanaan pada Pasien Multiple Trauma ……………………………………………………… 34 Gambar 3.1 Kerangka Konsep …………………….………………………...
41
Gambar 4.1 Skema Alur Penelitian ………………………………………....
49
Gambar 5.1 ROC Curve ………….………………………………………….... 56
xvi
DAFTAR SINGKATAN
AIS
: Abbreviated Injury Scale
ARDS
: Acute respiratory distress syndrome
ATLS
: Advance Trauma and Life Support
AUC
: Area under Curve
CARS
: Compensatory anti-inflammatory response syndrome
DOA
: Dead on Arrival
GAP
: GCS, Age, and Arterial Pressure
GCS
: Glasglow Coma Scale
GCSc
: Coded Glasglow Coma Scale
ICU
: Intensive Care Unit
IL
: Interleukin
ISS
: Injury Severity Score
MGAP
: Mechanism, Glasgow Coma Scale, Age and Arterial Pressure
MODS
: Multiple Organ Dysfunction Syndrome
MOF
: Multiple Organ Failure
NISS
: New Injury Severity Score
PTSD
: Post Traumatic Stress Disorder
RTS
: Revised Trauma Score
ROC
: Receiver operating characteristic
SBP
: Systolic blood pressure
SIRS
: Systemic Inflammatory Response Syndrome xvii
RR
: Respiratory rate
RTSc
: Coded Revised Trauma Score
SBPc
: Coded Systolic blood pressure
RRc
: Coded Respiratory rate
TNF
: Tumor Necrosis Factor
TNF-α
: Tumor Necrosis Factor α
TRISS
: Trauma Injury Severity Score
UGD
: Unit Gawat Darurat
xviii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Kelaikan Etik Penelitian ………………………………………… 69 Lampiran 2. Surat Izin Penelitian RSUP Sanglah ……………………..……
70
Lampiran 3. Informed Consent Penelitian …………………………………… 74 Lampiran 4. Kuesioner Penelitian ………………………………….………..
75
Lampiran 5. Data Sampel ……………………………………………………. 77 Lampiran 6. Analisis Statistik dengan SPSS …………………………….….. 85 Lampiran 7. Foto Penelitian …………………………………………………... 92
xix
65
