Titik Potong (Cut off) Kadar High-Sensitive C-Reactive Protein pada Pasien Sindrom Koroner Akut

Artikel Penelitan

Titik Potong (Cut off) Kadar High-Sensitive C-Reactive Protein pada Pasien Sindrom Koroner Akut

Idrus Alwi,* Teguh Santoso,* Slamet Suyono,* Bambang Sutrisna,** Siti Boedina Kresno,*** *Divisi Kardiologi Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta **Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Jakarta ***Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak: Sindrom koroner akut (SKA) merupakan kegawatan jantung yang ditandai dengan respons inflamasi berupa aktivasi makrofag dan limfosit T yang melepaskan berbagai sitokin. Sitokin ini akan merangsang pembentukan reaktan fase akut, C- reactive protein (CRP) di hati. Penelitian pada populasi menunjukkan bahwa high sensitive C-reactive protein (hs-CRP) merupakan faktor risiko penyakit jantung koroner (PJK) yang independen baik pada pria maupun wanita. Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan titik potong (cut-off) kadar hsCRP pada keadaan akut (SKA) dengan keadaan stabil (PJK). Dilakukan penelitian observasional potong lintang yang bersifat komparatif dengan pemilihan sampel secara konsekutif terhadap penderita SKA atau PJK. Kadar hs-CRP dianalisis dengan uji t tidak berpasangan kemudian dilanjutkan dengan uji sensitivitas dan spesifisitas. Didapatkan hasil bahwa rerata kadar hsCRP pada kelompok SKA (rerata 82,96 mg/L, SB 79,70, IK 95% 65,67100,26) lebih tinggi bermakna dibandingkan dengan kelompok PJK (rerata 5,12 mg/L, SB 8,44, IK 95% 2,97-7,26), serta Kadar hsCRP dengan cut-off point >8,23 mg/L memiliki sensitivitas 88,10%, spesifisitas 88,71%, dengan ROC 0,94. Kesimpulan Kadar hsCRP dengan cut-off point >8,23 mg/L, dapat membedakan SKA dengan PJK dengan sensitivitas dan spesifisitas tertinggi (sensitivitas 88,10%, spesifisitas 88,71%, ROC 0,94). Kata kunci: hsCRP, SKA, titik potong

554

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 12, Desember 2010


Cut-off Levels of High Sensitive C-Reactive Protein in Coronary Acute Syndrome Idrus Alwi,* Teguh Santoso,* Slamet Suyono,* Bambang Sutrisna,** Siti Boedina Kresno,*** *Cardiology Division, Internal Medicine Department, Faculty of Medicine, University of Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta **Epidemiology Department, Faculty of Public Health, University of Indonesia, Jakarta ***Clinical Pathology Department, Faculty of Medicine, University of Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta

Abstract: Acute coronary syndrome (ACS) is the gravity of cardiac inflammatory response characterized by activation of macrophages and T lymphocytes that release various cytokines. These cytokines will induce the formation of acute phase reactants, C-reactive protein (CRP) in the liver. Research on population indicates that high sensitive C-reactive protein (hs-CRP) level is an independent risk factor for coronary heart disease (CHD) in both men and women. The purpose of this study was to determine the cut-off levels of hs-CRP in acute state (ACS) with stable condition (CHD). A cross sectional observational study was conducted comparatively with consecutive sample selection to ACS or CHD patients. Levels of hs-CRP were analyzed by unpaired t test followed by sensitivity and specificity test. It was showed that average concentration of hsCRP in ACS group (mean 82.96 mg/L, SB 79.70, 95% CI 65.67-100.26) was significantly higher than the CHD group (mean 5.12 mg/L, SB 8.44, 95% CI 2.97-7.26). Levels of hs-CRP with cut-off point >8.23 mg/L have sensitivity of 88.10%, specificity 88.71%, with ROC 0.94. In conclusion, levels of hs-CRP with cut-off point >8.23 mg/L, could distinguish ACS and CHD with the highest sensitivity and specificity (sensitivity 88.10%, specificity 88.71%, ROC 0.94). Keywords: ACS, cut-off, hsCRP

Pendahuluan Sindrom koroner akut (SKA) merupakan kegawatan jantung yang ditandai dengan respons inflamasi berupa aktivasi makrofag dan limfosit T yang melepaskan mediator proinflamasi antara lain tumor necrosis factor-a (TNF-a), interleukin-1 (IL-1) dan interleukin-6 (IL-6). Sitokin ini akan merangsang pembentukan reaktan fase akut, C- reactive protein (CRP) di hati.1 Penelitian pada populasi menunjukkan bahwa high sensitive C-reactive protein (hs-CRP) merupakan faktor risiko PJK yang independen2 dan merupakan faktor risiko PJK baik pada pria sehat3,4 maupun wanita,5-7 menambah nilai prediksi kolesterol total dan kolesterol HDL untuk risiko infark miokard (IM) pertama.8 Kadar hsCRP ditemukan meningkat pada angina pektoris tak stabil9-11 dan hsCRP dapat memprediksi instabilitas12 serta mempunyai nilai prognostik yang independen.13 High sensitive C-reactive protein juga ditemukan bersama komplemen pada jantung yang mengalami infark miokard akut14 dan pada sindrom koroner akut15 serta mempengaruhi


pola awitan infark miokard akut.16 Pada angina pektoris stabil dan tak stabil61 serta IMA,17 CRP merupakan faktor risiko terjadinya bencana jantung (cardiac event) serta merupakan prediktor restenosis pasca stent.18,19 Penelitian lain menunjukkan CRP dapat mengaktifkan komplemen sehingga berperan dalam proses inflamasi selanjutnya.20 Penelitian ini bertujuan untuk menentukan titik potong (cut-off) kadar hsCRP pada pasien SKA di Indonesia. Metode Desain Penelitian adalah observasional potong lintang yang bersifat komparatif. Kadar hsCRP kelompok pasien SKA dibandingkan dengan kelompok pasien PJK. Penelitian dilakukan di ruang rawat ICCU RSUPN-CM/FKUI, ICCU RS Persahabatan, ICCU RS MMC, ICCU RS Medistra, Poliklinik Kardiologi Departemen Penyakit Dalam FKUI-RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo dan Poliklinik Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Waktu penelitian ialah dari bulan Mei 2005 sampai dengan Mei 2006

555

Titik Potong (Cut off) Kadar High-Sensitive C-Reactive Protein pada Pasien Sindrom Koroner Akut Subjek Penelitian Subjek yang diteliti adalah pasien SKA yang dirawat di ruang ICCU RSUPN CM, ICCU RS Persahabatan, ICCU RS MMC dan ICCU RS Medistra. Sejauh mungkin pasien disetarakan rentang umur dan jenis kelaminnya. Kelompok kontrol PJK diambil dari pasien yang berobat jalan di Poliklinik Kardiologi Departemen Penyakit Dalam FKUI-RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo dan Poliklinik Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Informed consent dimintakan pada pasien setelah mendapat penjelasan dari peneliti/asisten peneliti. Izin untuk melakukan penelitian diperoleh dari Panitia Tetap Penilai Etik Penelitian FKUI Estimasi Besar Sampel Pada bagian ini kadar hs CRP pada pasien SKA dibandingkan dengan pasien PJK. Formula untuk estimasi besar sampel adalah formula untuk uji t untuk 2 kelompok β)2)/d2; n: jumlah subjek tiap independen: n=2 (SB2 (za+zβ kelompok, B: simpang baku variabel dependen, Zα: deviat normal baku untuk nilai α; untuk α =0,05, uji 2 arah, maka Zα =1,96, Zβ: deviat normal baku untuk nilai β; bila β=0,20, maka Zβ=0,84, d : beda rerata nilai pada pasien SKA dengan kontrol Dari penelitian terdahulu diketahui rerata kadar hsCRP15: pada angina pektoris tak stabil (APTS) 11,6 mg/L (SB=18,8), pada IMA 8,7 mg/L (SB=9,2), pada kontrol sehat : 2,3 mg/L (SB= 3,6). Kriteria inklusi adalah pasien SKA yang menjalani rawat inap di ICCU RSUPN-CM, ICCU RSP, ICCU RS MMC dan ICCU RS Medistra yang memenuhi kriteria SKA dengan awitan (onset) <72 jam, pasien PJK yang menjalani rawat jalan di Poliklinik Kardiologi Penyakit Dalam RSCM dan Poliklinik Pelayanan Jantung Terpadu RSCM dan bersedia mengikuti penelitian yang dinyatakan dengan menandatangani surat persetujuan atas dasar kesadaran (informed consent). Sedangkan kriteria eksklusi adalah menderita infeksi baik akut maupun kronik, menderita penyakit yang berhubungan dengan respons inflamasi misalnya penyakit autoimun, penyakit jaringan ikat dan penyakit keganasan, trauma atau operasi yang baru terjadi dalam 1 bulan terakhir, mendapat terapi kortikosteroid, NSAID atau imunosupresif, mendapat terapi statin pada kelompok PJK, pada kelompok SKA statin baru diberikan setelah sampel darah untuk respons inflamasi (sebelum intervensi) diambil (untuk penelitian observasional), mendapat terapi tiazolidindion, menderita penyakit ginjal kronik dan penyakit hati kronik Parameter dan variabel yang dicatat adalah anamnesis yaitu umur, jenis kelamin, riwayat nyeri dada dan infark miokard sebelumnya, kebiasaan merokok, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat hipertensi, riwayat DM, riwayat dislipidemia, dan riwayat penyakit jantung pada keluarga; Pemeriksaan jasmani: tekanan darah, pemeriksaan fisis jantung, tinggi badan, berat badan, lingkar pinggang; Laboratorium klinik: Darah tepi: hemoglobin, hematokrit, 556

leukosit, trombosit; CK, CKMB, troponin T, glukosa darah puasa dan 2 jam PP, gliko Hb, kolesterol total, kolesterol LDL direk, kolesterol HDL dan trigliserida, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT. Respons Inflamasi : kadar hsCRP Pengumpulan Data Untuk pemeriksaan darah rutin dan kimia darah diambil contoh darah vena perifer setelah puasa (10-12 jam), kemudian diambil gula darah 2 jam pasca prandial yang dikirim secara standar ke Laboratorium Klinik. Untuk pemeriksaan kadar hsCRP diambil dari darah vena dengan cara standard yang dikirim ke Laboratorium Klinik, menggunakan metode Immunometric assay dan reagen CRP bead Pack dan DPC Pasien SKA yang dirawat di ICCU RSUPN-CM, ICCU RS Persahabatan, RS MMC, RS Medistra diambil secara berurutan (consecutive sampling) antara bulan Mei 2005 sampai bulan Mei 2006, sedangkan pasien PJK dipilih secara berurutan (consecutive sampling) di Poliklinik Kardiologi Penyakit Dalam RSUPN-CM dan Poliklinik Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN-CM selama periode yang sama. Teknik Pengolahan dan Analisis Data Data yang diperoleh semua data bersifat data kontinyu dikoding, ditabulasikan dengan memakai STATA. Variabel dengan distribusi normal dilakukan uji parametrik, dan variabel dengan distribusi tak normal dilakukan transformasi, sehingga dapat dilakukan uji parametrik. Semua perhitungan memakai batas kemaknaan p <0,05, dihitung dengan memakai program STATA. Kadar hs-CRP dianalisis dengan uji t tidak berpasangan kemudian dilanjutkan dengan uji sensitivitas dan spesifisitas. Hasil Penelitian Kadar hsCRP pada Kelompok SKA dan Kelompok PJK Distribusi kadar hsCRP tidak normal, dan setelah dilakukan transformasi dengan logaritma natural, menjadi normal. Analisis selanjutnya menggunakan statistik parametrik. Pada penelitian ini rerata kadar hsCRP pada kelompok SKA (rerata 82,96 mg/L, SB 79,70, IK 95 % 65,67-100,26) lebih tinggi bermakna dibandingkan dengan kelompok PJK (rerata 5,12 mg/L, SB 8,44, IK 95 % 2,97-7,26). Cut-off Point Kadar hsCRP pada Kelompok SKA dibandingkan dengan Kelompok PJK Untuk mengetahui kadar hsCRP sebagai prediktor terjadinya SKA, diperhitungkan sensitivitas dan spesifisitas kadar hsCRP pada SKA pada berbagai kadar hsCRP. Pada cut-off point kadar hsCRP > 8,23 mg/L didapatkan sensitivitas dan sensitivitas tertinggi. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pada kadar hsCRP 8,23 mg/L di atas jika digambarkan pada receiver operating characteristic (ROC) akan tampak sebagai kurva pada Gambar 1. dengan ROC 0,94. Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 12, Desember 2010

Tabel 1. Sensitivitas dan Spesifisitas Pada Berbagai Cut-Off Point Kadar HsCRP pada Kelompok SKA Dibandingkan dengan Kelompok PJK Cutt-off Point Kadar hsCRP (mg/L)

Sensitivitas (%)

Spesifisitas (%)

> 6,96 >6,98 > 7,72 > 8,09 > 8,23 > 8,75 > 9,33 > 9,45 > 9,67

89,29 88,10 88,10 88,10 88,10 86,90 85,71 84,52 84,52

83,87 83,87 85,48 87,10 88,71 88,71 88,71 88,71 90,32


0.75 0.50

Sensitivitas Sensitivity

0.25 0.00

Diskusi Kadar hs CRP pada Kelompok SKA C-reactive protein merupakan protein fase akut pentraxin. CRP dibentuk terutama oleh hepatosit dan mungkin sel otot polos dan makrofag, sebagai respons terhadap sitokin inflamasi antara lain IL-1 dan IL-6. C-reactive protein merupakan petanda klinis yang baik karena stabilitas, reprodusibilitas dan pemeriksaannya mudah.26 Walaupun awalnya diduga sebagai petanda inflamasi non spesifik, beberapa laporan menduga CRP mempunyai peran patofisiologi langsung dalam perkembangan dan progresi aterosklerosis.26 Mekanismenya meliputi induksi disfungsi endotel,27 pembentukan sel busa (foam cell),28 inhibisi diferensiasi dan survival sel progenitor endotelial29 dan aktivasi komplemen pada plak aterosklerotik intima30 dan iskemia miokardium.31 Pada penelitian ini didapatkan rerata kadar hsCRP pada kelompok SKA lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok PJK. Kadar hsCRP yang tinggi pada kelompok SKA disebabkan respons inflamasi lokal dan sistemik yang meningkat pada pasien SKA karena adanya injury (ruptur plak).32 Ruptur plak akan memicu ekspresi sitokin proinflamasi antara lain TNF-α dan IL-6 dan selanjutnya IL-6 akan merangsang produksi hsCRP di hati. Hasil yang didapat pada penelitian ini sesuai dengan penelitian baik di dalam negeri33 maupun di luar negeri.11,15 Abdelmouttaleb et al.,15 mendapatkan kadar hsCRP lebih tinggi secara bermakna pada pasien APTS dibandingkan dengan pasien angina stabil. Yamashita et al., 10 juga mendapatkan kadar hsCRP lebih tinggi secara bermakna pada pasien IMA dibandingkan dengan APS. Penelitian di dalam negeri dilaporkan oleh Lefrandt33 di Manado yang mendapatkan hal yang sama. Walaupun demikian angka rerata kadar hsCRP pada penelitian ini tampak lebih tinggi dibandingkan dengan penelitian Lefrandt.33 Penelitian menunjukkan, pada beberapa pasien, CRP tetap tinggi sampai 3 bulan, sedangkan yang lain, CRP menurun selama perawatan di rumah sakit.12,34 Pada pasien

1.00


0.00

0.25

0.50 1-Spesifisitas 1 - Specificity

0.75

1.00

di bawah kurva =0.94 Area under ROC curve = 0.9405

Gambar 1. ROC. Kadar HSCRP pada Keadaan Akut (SKA) Dibandingkan Dengan Keadaan Non Akut (PJK)

IMA, hsCRP juga berhubungan dengan adanya ruptur plak yang dinilai dengan ultrasound intravaskular.35 Penelitian Liuzzo et al.9 mendapatkan kadar hsCRP tidak berkorelasi dengan derajat stenosis. Penelitian oleh Hammoudeh et al36 menunjukkan hsCRP merupakan prediktor independen terjadinya kejadian kardiovaskular di masa mendatang pada pasien SKA. Untuk memprediksi terjadinya SKA, perlu ditetapkan cut-off point kadar hsCRP. Dengan sensitivitas 88,10 % dan spesifisitas 88,72 % didapatkan cut-off point kadar hsCRP untuk SKA adalah >8,23 mg/L. Data cut-off point kadar hsCRP untuk membedakan keadaan akut (SKA) dan stabil (PJK) pada populasi di Indonesia belum pernah diteliti. Demikian juga data penelitian di luar negeri yang spesifik untuk cut-off point antara kondisi akut (SKA) dan stabil (PJK) belum pernah dilaporkan. Sebagian besar laporan di luar negeri menetapkan cut-off point kadar hsCRP untuk memprediksi bencana kardiovaskular pasca SKA dan sebagai prediktor terjadinya bencana kardiovaskular pada populasi sehat. Kesimpulan Kadar hsCRP dengan cut-off point >8,23 mg/L, dapat membedakan SKA dengan PJK dengan sensitivitas dan spesifisitas tertinggi. Daftar Pustaka 1. 2. 3.

4.

5.

Ross R. Atherosclerosis-an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-26. Danesh J, Muir J, Wong Y, et al. Risk factors for coronary heart disease and‘acute phase proteins. Eur Heart J. 1999;20:954-9. Ridker PM, Cushman M., Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens CH. Inflammation, aspirin, and‘the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med. 1997;336:973-9. Koenig W, Sund M, Frochlich M, Fischer HG, Löwel H, Döring A et al. C-rective protein, a sensitive marker of inflammation, predicts future risk of coronary hert disease in initially healthy middle-aged men. Circulation. 1999;99:237-42. Ridker PM, Buring JE, Shih J, Matias M, Hennekens CH. Pro-

557


6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

558

spective study of C-reactive protein and the risk of future cardiovascular events among apparently healthy women. Circulation. 1998;98:731-3. Ridker PM, Hennekens CH, Burning JE, Nader R. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2000;342:83643. Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events. An 8-year follow up of 14719 initially healthy American women. Circulation. 2003;107:391-7. Ridker PM, Glynn RJ, Hennekens CH. C-reactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction. Circulation. 1998;97:200711. Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR, Grillo RL, Rebuzzi AG, Pepys MB, et al. Enhanced inflammatory response in patients with preinfarction unstable angina. J Am Coll Cardiol. 1999;34: 1696-703. Yamashita H, Shimada K, Seki E, Mokuno H, Daida H. Concentrations of interleukins, Interferon and C-reactive protein in stable and unstable angina pectoris. Am J Cardiol. 2003;91:1336. Haverkate F, Thompson SG, Pyke SDM, Gallimore JR, Pepys MB. Production of C-reactive protein and risk of coronary events in stable and unstable angina. Lancet. 1997;349:462-6. Ginnetti F, Fadda G, Maseri A. Elevated levels of C-reactive protein at discharge in patients with unstable angina predict recurrent instability. Circulation. 1999;99:855-60. Ferreiros ER, Boissonnet CP, Pizarro R, Merletti PF, Corrado G, Cagide A, et al. Independent prognostic value of elevated C-reactive protein in unstable angina. Circulation. 1999;100:195863. Lagrand WK, Niessen HWM, Wolbing GJ, Jaspars LH, Visser CA, Verheugt FWA. C-reactive protein colocalized with implement in human hearts during acute myocardial infaction. Circulation. 1997;95:97-103. Abdelmouttaleb I, Danchin N, Ilardo C, Aimone- Gastin I, Angioi M, Lozniewski A, et al. C-reactive protein and coronary artery disease: additional evidence of the implication of an inflammatory process in acute coronary syndrome. Am Heart J. 1999; 137:346-51. Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Endo T, Shigemasa T, Okuda J, et al. Relation between C-reactice protein levels on admission and pattern of acute myocardial infarction onset. Am J Cardiol. 2000;86:83-6. Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, Sacks FM, Moye LA, Goldman S, et al. Inflammation, pravastatin, and the risk of coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Circulation. 1998;98:839-44. Versaci F, Gaspardone A, Tomai F, Ribichini F, Russo P, Proietti I, et al. Predictive value of C-reactive protein in patients with unstable angina pectoris undergoing coronary artery stent implantation. Am J Cardiol. 2000;85:92-5. Angioi M, Abdelmouttaleb I, Rodriguez RM, Aimone-Gastin I, Adjalla C, Gueant JL, et al. Increased C-reactive protein levels in patients with in-stent restenosis and its implications. Am J Cardiol. 2001;87:1189-93. Mold C, Gewurz H, Du Clos TW. Regulation of complement activation by C- reactive protein. Immunopharmacol. 1999;42: 23-40. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of

22.

23. 24. 25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33. 34.

35.

36.

patients with ST-elevation myocardial infarction a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). Circulation. 2004;110:588-636. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-2002: Summary article. Circulation. 2002;106:1893–900. Braunwald E. Unstable angina: a classification. Circulation. 1989; 80:410-4. Campeau L. Grading of angina pectoris (letter). Circulation. 1976;54:522-3. Alpert JS, Thugesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined-a consensus document of the joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000;36:959-69. Armstrong EJ, Morrow DA, Sabatine MS. Inflammatory biomarkers in acute coronary syndromes. Part II: Acute-phase reactants and biomarkers of endothelial cell activation. Circulation. 2006;113:e152-e5. Pasceri V, Willerson J, Yeh E. Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells. Circulation 2000;102:2165-8. Zwaka T, Hombach V, Torzewski J. C-reactive protein-mediated low density lipoprotein uptake by macrophages: implications for atherosclerosis. Circulation. 2001;103:1194-7. Verma S, Kuliszewski M, Li S, Szmitko PE, Zucco L, Wang CH, et al. C-reactive protein attenuates endothelial progenitor cell survival, differentiation, and function: further evidence of a mechanistic link between C-reactive protein and cardiovascular disease. Circulation. 2004;109:2058-67. Torzewski J, Torzewski M, Bowyer D, Frohlich M, Koenig W, Waltenberger J, et al. C-reactive protein frequently colocalizes with the terminal complement complex in theintima of early atherosclerotic lesions of human coronary arteries. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:1386-92. Ferreiros E, Boissonnet C, Pizarro R, Merletti PF, Corrado G,. Cagide A. Independent prognostic value of elevated C-reactive protein in unstable angina. Circulation. 1999;100:1958-63. Willerson JT. Systemic and local inflammation in patients with unstable atherosclerotic plaques. Prog Cardiovasc Dis. 2002;44: 469-78. Lefrandt RL. The levels of hs-CRP in patients with coronary heart disease. Med J Indones. 2004;13:102-6. Mulvihill NT, Foley JB, Murphy R, Crean P, Walsh M. Evidence of prolonged inflammation in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1201-6. Sano T, Tanaka A, Namba M, Nishibori Y, Nishida Y, Kawarabayashi T, et al. C-reactive protein and lesion morphology in patients with acute myocardial infarction. Circulation. 2003;108:282-5. Hammoudeh AJ, Izraiq M, Hamdan H, Tarawneh H, Harassis A, Tabbalat R, et al. High-sensitivity C-reactive protein is an independent predictor of future cardiovascular events in Middle Eastern patients with acute coronary syndrome (CAPRIS study). Int J Atheroscler. 2008;3(1):50-55.

MS


Titik Potong (Cut off) Kadar High-Sensitive C-Reactive Protein pada Pasien Sindrom Koroner Akut

Recommend Documents