Csípőprotézis beültetés minimál invazív anterior feltárásból: tapasztalat több, mint 500 esetet követően
Szabó I., Szebeni E., Zomborszky M., Gimesi Cs., Saab N., Fekete A. Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház Ortopédiai Osztály www.kmmk.hu
www.drszaboistvan.hu
www.balance.hu
Csípőprotézis beültetés feltárásai Hagyományos lateralis – „transglutealis” Hátrányok Gluteus med. és min. +++ Tomportáji fájdalom, sántítás Segédeszköz hosszabb ideig (>6 hét) Limitált csípő mozgások és helyzetek !
Csak minimalizált! Nem minimál invazív!
Csípőprotézis beültetés feltárásai Anterior MIS
Csípőprotézis beültetés feltárásai Anterior feltárás ésszerűsége A csípőízület elöl van legközelebb a bőrhöz
Csípőprotézis beültetés feltárásai Anterior feltárás ésszerűsége Izomleválasztás nélkül tárható fel a csípőízület (intermuscularis tér)
Csípőprotézis beültetés feltárásai Anterior feltárás ésszerűsége Nemcsak izmok, hanem idegellátási terület között Lateralisan: n. gluteus superior Tensor Fascia Latae & Gluteus Medius !
Medialisan: n. femoralis Sartorius & Rectus Femoris
Anterior feltárás következménye 1. Kisebb lágyrész-, izomsértés 2. Gyorsabb és könnyebb rehabilitáció 3. Kevesebb luxáció
Rachbauer F, Kain MS, Leung M.: The History of the anterior approach to the hip. Orthop Clin North Am. 2009 Jul; 40(3): 311-20
!
MOSKAL J.T.: Anterior Approach in THA Improves Outcomes: Affirms., Orthopedics, Sept. 2011 34(9)
Anterior feltárás következménye Gyorsabb és könnyebb rehabilitáció
12th EFORT Annual Congress • Copenhagen, 1-4th June 2011.
Comparative results of half year follow-up after primary total hip arthroplasty with minimally invasive anterior and direct lateral approach Torkos, M. B.*1, Gimesi, Cs.1, Tóth, Z.1, Bajzik, G.2, Magyar, Á.3, Szabó, I.1 ! !
1 – ”Kaposi Mór” Teaching Hosp., Dept. of Orthopaedics and Traumatology, Kaposvár, Hungary 2 – Kaposvár University, Health Center, Kaposvár, Hungary 3 – Orthopädie Zentrum, Zurich, Switzerland
MIA vs DL feltárás Anyag és módszer • Prospektív, nem randomizált tanulmány • 60 egymást követő beteg (30 MIA és 30 DL) • „Learning curve” idején u.a. sebész • 6 hónap utánkövetés • Funkcionális és életminőség vizsgálatok Oxford Hip Score, Harris Hip Score, EQ-VAS, EQ-5D Preop. és postop.: 2hét, 6hét, 3hó, 6hó
Eredmények Oxford Hip Score (maximum: 48) Preop.-postop. különbsége
12-41 5-40 -6-40
6-33
12-38
14-44
14-44 8-41
Eredmények Harris Hip Score (maximum: 100) Preop.-postop. különbség 18.5-74.6 9.5-69.0
-4.4-66.1
-25.1-71.6 -11.0-53.3
27.0-66.1
18.5-78.7 0.6-7.3
Eredmények EQ VAS (maximum: 100) © 1990 EuroQol Group. EQ-5D™ is a trade mark of the EuroQol Group.
Preop.-postop. különbség 14-90
13-90
5-90 0-65 -10-65
-10-85 -20-55
-76-65
Eredmények MIA csoportban 2 héttel a műtét után: • • • • • •
Lépcsőjárás Tömegközlekedés használata Autóvezetés Nincs trochanter fájdalom Segédeszköz nincs v. minimális Nincs Trendelenburg-os sántítás
A betegek 80%-a
További fejlődés azóta Felkelés a műtét napján!
„Fast track surgery”
Multimodális fájdalomcsillapítás Preo-, postperatív koktél Spinál anaesthesia (Fentanyl v. Morphin) Lokális infiltrációs anaesthesia - LIA !
Exacyl használata
Nincs drain
! ! !
Nincs transzfúzió, gyors mobilizálás
lization started the first day after surgery. The only a matter of fact, a fracture may occur in the femur, postoperative precaution was limb crossing in a knee, tibia, or ankle if the perioperative dislocation sitting position causing excessive external rotation, is done improperly. The femur neck was cut using which may result in dislocation. an oscillating saw, thus exposing the acetabulum. All patients were reviewed clinically and radioThe femur was conveniently exposed using external graphically at 45 days, 3 months, and 1 year rotation, adduction, and lowering of the lower limb postoperatively. The rate of those lost to follow up to the floor (Fig. 9). The exposure may be improved was 0% at 3 months and 27% at 1 year. by cutting the posterolateral capsula. Fig. 1. Dislocation rate for posterior or posterolateral approach [23-25]. The dislocation group was compared with the Our study included 891 women and 483 men, patients without dislocation. Various clinical and with an age range from 22 to 94 years (mean, 69.2 radiographic factors were analyzed in each group: years; SD, 10.8 years). We operated on 996 right and age, sex, body mass index, diagnosis, range of motion 768 left hips. Indications were osteoarthritis (ROM), intraoperative blood loss, femoral head size, (91.2%), avascular necrosis of the femoral head and cup position. The ROM was determined before (7.3%), and tumors (1.5%) (Fig. 10). The prosthesis surgery and at 3 months postoperatively; we used has a cemented stainless steel stem and nonretentive the values of flexion, extension, abduction, polyethylene cup (Tornier, Grenoble, France). The
Anterior feltárás következménye Kevesebb luxáció Posterior
4.0%
Fig. 2. Dislocation rate for transtrochanteric approach.
Anterolat.
2.0%
size of the femoral head was 22 mm in 1123 cases vessels (Fig. 7). The iliacus and the rectus femoris (63%) and 28 mm in 641 cases (37%). All the were retracted medially to expose the anterior patients had 2-dimensional perioperative radiocapsula (Fig. 8). It is useful to section the reflected Fig. 3. Dislocation rate for anterolateral approach. graphic planning using templates to determine tendon of the rectus femoris in very muscular appropriate stem and cup sizes and osteotomy patients before performing the anterior capsulectlevel of the femoral neck to avoid length discreomy. Dislocation on the table was obtained through Sariali, E.,traction P. Leonard, and P. Mamoudy: Dislocation totalWe hip did arthroplasty using Hueter anterior pancy. not use any specific implementation progressive and external rotation by manu- after approach. Arthroplasty, 2008. p. 266–72. device or fluoroscopy. ally rotatingJthe knee at 90°. This 23(2): required a trained Full weight-bearing rehabilitation and limb mobisurgical aide to manipulate the orthopedic table. As lization started the first day after surgery. The only a matter of fact, a fracture may occur in the femur,
Anterior feltárás következménye Kevesebb luxáció 1% luxációs arány extenziós asztalt használva
Phillip H. Horne & Steven A. Olson. : Direct anterior approach for total hip arthroplasty using the fracture table. Curr Rev Musculoskelet Med (2011) 4:139–145
Anterior feltárással szembeni kritikák Hosszútávú eredmények ?
1 év után nincs funkcionális különbség, de !
jobb vápa pozíció! !
Ennek következményeit ismerjük.
Anterior feltárással szembeni kritikák Hosszú távú eredmények? “Elfelejtett csípő” Reziduális periarticularis fájdalom: inguinalis, trochanter- és/vagy fartáji ! Postop 1 év ! MIA beteg: 60% “elfelejtett csípő” Nincs fájdalom fizikális vizsgálattal sem (3 független vizsgáló). ! PL beteg: 26% “elfelejtett csípő” 65% trochanter fájdalom 25% enyhe inguinális fájdalom
K. Corten AAOS 2013. Chicago
Anterior feltárással szembeni kritikák Hosszútávú eredmények ? Gluteusokat nem bántja, de még nem is látjuk
Minimál Invazív Anterior feltárás Idősebb betegnél? Osteoporosis? Törésveszély?
75 év Postop. 4. nap
78 év Postop. 10. nap
79 év Postop. 10. nap
Minimál Invazív Anterior feltárás Segédeszköz? Meddig?
Postop. 1. nap
Minimál Invazív Anterior feltárás Csak a hosszabb távú eredmény számít?
Postop. 3. nap
Postop. 5. nap
Minimál Invazív Anterior feltárás Egyértelműen MIS egy metszéssel Izmok és idegek közötti egyetlen tér Bármely beteg alkalmas lehet Primér és revíziós műtét is kivitelezhető Bármilyen protézis beültetése lehetséges Tapasztalt kézben nem gyakoribbak a szövődmények Gyors rehabilitáció valószínű hosszú távon is észlelhető elönyökkel
Köszönöm a figyelmet!
www.kmmk.hu
www.drszaboistvan.hu
www.balance.hu
További fejlődés azóta Felkelés a műtét napján! „Fast track surgery” Multimodális fájdalomcsillapítás • Preoperatíve koktél – NSAID, szteroid bólus, szedatívum
• Spinál anaesthesia – Marcain + Fentanyl v. Morphin
• Lokális infiltrációs anaesthesia - LIA – Marcain, Szteroid, Fentanil, Adrenalin
• Postoperatív koktél – NSAID, Paracetamol +/_ Contramal – MINÉL KEVESEBB OPIÁT
Csípőprotézis beültetés feltárásai Minimally Invasive Surgery (MIS) Kívánalmak Izom-, és lágyrészkímélet Két idegellátási terület között !
Jól feltárható legyen a csípő Minél kisebb rtg. használat Hagyományos és modern implantátum Protézis helyzete jól kontrollálható
Csípőprotézis beültetés feltárásai Hagyományos Antero-lateralis (Watson-Jones) Direkt lateralis (Harding) !
Posterior !
Anterior (Smith-Petersen)
