Crohnova choroba a ulcerózní kolitida Připraveno ve spolupráci s Pracovní skupinou pro nespecifické střevní záněty.
kolektiv autorů
Crohnova choroba a ulcerózní kolitida
Připravila Pracovní skupina pro nespecifické střevní záněty ve spolupráci se společností Medimport.
Kolektiv autorů MUDr. Aleš Novotný MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. MUDr. Jana Koželuhová MUDr. Tomáš Douda, Ph.D. MUDr. Zuzana Šerclová doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D. doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc. MUDr. Luděk Hrdlička Mgr. Michala Blažková PhDr. Martina Pfeiferová
Obsah
1. Trávicí trakt a jeho funkce MUDr. Aleš Novotný ................................................................................................ 9 2. Základní údaje o idiopatických střevních zánětech MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. ................................................................................... 16 3. Speciální situace a rizikové faktory prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. ............................................................................. 26 4. Diagnostika idiopatických střevních zánětů MUDr. Jana Koželuhová ........................................................................................ 32 5. Medikamentózní léčba idiopatických střevních zánětů MUDr. Tomáš Douda, Ph.D. ................................................................................... 39 6. Chirurgická léčba MUDr. Zuzana Šerclová ......................................................................................... 53 7. Výživa a nutriční terapie doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D. ........................................................................... 64 8. Psychologické a sociální faktory u idiopatických střevních zánětů doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc. ....................................................................... 75 9. Lázeňská péče a alternativní způsoby léčby IBD MUDr. Luděk Hrdlička .......................................................................................... 85 10. Občanské sdružení pacientů s idiopatickými střevními záněty „Pacienti IBD“ Mgr. Michala Blažková, PhDr. Martina Pfeiferová ............................................. 88 Slovník výrazů ....................................................................................................... 92
Vážený a milý čtenáři, je pro mne velkým potěšením uvést na začátek této knihy několik vět, ve kterých bych chtěl zmínit okolnosti vzniku a hlavní důvody, které vedly členy Pracovní skupiny ČR pro idiopatické střevní k napsání této publikace. Hlavním důvodem bylo poskytnout pacientům se střevními záněty a členům jejich rodin, základní informace o nemocech, které jsou označovány jako idiopatické střevní záněty (IBD). Jde o onemocnění, která můžeme bez obavy zařadit mezi typické civilizační choroby; podobně jako diabetes mellitus 1. typu, celiakii, revmatoidní artritidu nebo roztroušenou sklerózu. Výskyt těchto autoimunitních chorob stejně jako Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy je na stálém vzestupu. Jak uvedl sám jeden z přímých žáků legendárního doktora B. C. Crohna, Dr. Daniel Present z New Yorku: „Crohnova choroba ani ulcerózní kolitida nejsou stonáním na pár týdnů, ale chorobami, která provází své nositele po větší část jejich života“. Platí, že zdravotníci, kteří se starají o pacienty s idiopatickými střevními záněty, by si měli uvědomovat, že přístup k osobám trpícím chronickými a zatím stále nevyléčitelnými chorobami musí být odlišný od běžné komunikace, která je vytvořena mezi pacientem a lékařem při krátkodobém stonání. U nemocných se střevními záněty se snažíme komunikovat na základě rovnocenného, partnerského vztahu. Lékaři si uvědomují, že nejen oni sami, ale zvláště zdravotní sestry jsou pro komunikaci s IBD pacienty zcela zásadní. V tomto ohledu byla edukace zdravotníků na domácí i zahraniční úrovni významně rozšířena s tím, že v některých zemích Evropské unie již byla konstituována profese tzv. IBD sester, což jsou speciálně vyškolené zdravotnice, které se starají o pacienty s těmito chorobami. Tato ideální situace však stále ještě není rutinní situací v našem běžném životě. Zdravotníci jsou často limitováni časem, který mohou pacientovi poskytnout, stresem, únavou a množstvím ostatní práce. Je zřejmé, že s komunikací v ambulancích zdravotnických zařízení nemůže IBD pacient vystačit. Stálé vzdělávání pacientů, kteří trpí
střevními chorobami je samozřejmou nutností, která se významně podílí také na lepších terapeutických výsledcích. V současném moderním světě je tato osvětová práce daleko jednodušší, než byla v minulosti a probíhá z valné míry na zdravotnických zařízeních zcela nezávisle. Je to díky všeobecné a snadné dostupnosti informačních medií a internetu. Tento trend je naprosto pozitivní a přináší ovoce především pro pacienty, ale může pomoci také profesionálům poskytujícím zdravotní péči. Jako nevýhodu této situace vnímám to, že se naši pacienti mohou také daleko častěji setkat s nesprávnými nebo dokonce falešnými zprávami a informacemi ohledně léčby a vyšetřovacích postupů. Proto se domníváme, že i v současné době internetu a facebooku, má stále místo klasická literatura poskytující konsistentním způsobem ucelené informace o problémech, které jsou spojeny se střevními záněty. Velmi pozitivním konstatováním je fakt, že po mnoha letech tápání, došlo díky úžasnému nadšení některých pacientů, kteří byli schopni a také ochotni poskytnout svůj volný čas, invenci a pracovní nasazení, aby byla založena pacientská organizace. Jsem moc rád, že právě hlavní organizátoři angažovaní v pacientské organizaci přijali pozvání a poskytli mimořádně zdařilý text do této knihy. Musím zdůraznit, že široká účast pacientů na edukaci je průvodním jevem každé vyspělé a svobodné společnosti a zároveň užitečnou aktivitou nejen pro pacienty samotné, ale také pro zdravotníky, kterým přináší nezbytné informace a reflexe, a také může být významným signálem pro státní autority, které řídí a ovlivňují lékovou politiku. Větší část knihy napsali lékaři, renomovaní odborníci, členové Pracovní skupiny pro idiopatické střevní záněty České Republiky. Jde o specialisty, kteří se po většinu své lékařské praxe zabývají nemocnými trpícími střevními záněty a mají v tomto směru dlouhodobé zkušenosti. Bez finanční podpory by žádná podobná aktivita nemohla být realizována. Velký dík proto zasluhuje firma Medimport a zvláště MUDr. Dita Tichá, která se o vydání této publikace mimořádně zasloužila. Za celý autorský kolektiv s přáním, aby čtenáře předložená publikace zaujala, poučila a především poskytla hodně síly pro dlouhodobý boj se střevními záněty
prof. MUDr. Milan Lukáš CSc Předseda Pracovní skupiny pro Idiopatické střevní záněty ČR V Praze dne 15. 2. 2010
1. Trávicí trakt a jeho funkce MUDr. Aleš Novotný IV. interní klinika VFN, Praha
Trávicí trakt (gastrointestinální trakt) zajišťuje trávení a vstřebávání všech základních živin (cukrů, tuků, bílkovin), vitamínů, minerálů a stopových prvků. Tím ale funkce trávicího traktu nejsou zdaleka vyčerpány. Významné je i jeho hormonální působení – produkuje množství hormonů, které ovlivňují nejen činnost jednotlivých částí trávicí trubice, ale celého organizmu. V posledních letech se do popředí dostává i úloha imunologická – nyní je již jednoznačné, že trávicí trakt hraje klíčovou roli v imunitních procesech ovlivňujících nejen gastrointestinální trakt, ale celý organizmus. Musíme si uvědomit, že sliznice trávicího traktu tvoří křehkou a nesmírně významnou bariéru, na které probíhá kontakt mezi zevním prostředím a vnitřním prostředím organizmu. Proces trávení potravy přijaté ze zevního prostředí – a tudíž pro náš organizmus cizorodé a svým způsobem nepřátelské – umožňuje degradaci složitých struktur na základní stavební prvky, které je možno snadno vstřebat a jsou organizmem tolerovány. Zde hrají imunologické procesy na sliznici střeva klíčovou roli. A právě nerovnováha a ztráta imunologické tolerance s neadekvátní imunologickou odpovědí s převahou prozánětlivých reakcí na sliznici hraje roli i ve vzniku a průběhu střevních zánětů.
9
Trávicí trakt
dutina ústní jícen
játra žaludek dvanáctník tlusté střevo
příčný tračník
vzestupný tračník ileocekální přechod červovitý přívěsek
tenké střevo sestupný tračník esovitá klička konečník
řiť
Dutina ústní Potrava je rozmělněna v dutině ústní zuby a jazykem promíšena se slinami. Již zde počíná první fáze trávení – ve slinách jsou obsaženy enzymy – zejména slinná amylasa – která začíná štěpit škroby přítomné v potravě. Důkladným rozkousáním a rozmělněním potravy se posléze vytváří sousto, které se posunuje do oblasti hltanu. Polykacím reflexem se sousto složitým koordinovaným pohybem posune do jícnu a následně je transportováno za pomoci peristaltických vln jícnu do žaludku.
Jícen Jícen (esofagus) je trubicovitý úsek trávicí trubice, spojující dutinu ústní, resp. hltan se žaludkem. Je dlouhý asi 30cm. Stěna je tvořena sliznicí, podslizniční vrstvou a vrstvou svaloviny (převážně hladkou svalovinou, jejíž činnost nejsme schopni ovlivnit vlastní vůlí,
10
jen v horní části je přítomno příčně pruhované svalstvo, jehož činnost ovlivnit můžeme). Jícen je uložen za průdušnicí (tracheou) a probíhá v hrudníku mezi plícemi tzv. mezihrudím (mediastinem). Do břišní dutiny prostupuje přes bránici tzv. bráničním hiátem a záhy ústí do žaludku. Výstelku tvoří dlaždicovitý epitel. Jícen pod bránicí ústí v dutině břišní do žaludku. Funkce jícnu je funkcí transportní, resp. spojovací mezi dutinou ústní a žaludkem, znemožňuje přístup většího množství vzduchu do žaludku a nežádoucí návrat žaludečního obsahu zpět do jícnu.
Žaludek Žaludek je vakovitý, dutý svalový orgán navazující na jícen a ústící do první části tenkého střeva – dvanáctníku (duodenum). Na žaludku rozeznáváme několik částí: oblast kardie (česlo) – místo vústění jícnu (esofagu), fundus (fornix), což je horní vyklenutá část žaludku obsahující vzduchovou bublinu, hlavní část žaludku tvoří korpus (tělo), který přechází v prepylorické antrum – oblast mezi tělem a pylorem. Pylorus (vrátník) je konečnou částí žaludku, na kterou navazuje dvanáctník (duodenum). Prázdný žaludek je předozadně oploštělý a rozeznáváme na něm přední a zadní stěnu a oblast velkého a malého zakřivení. Žaludeční stěna se skládá ze čtyř vrstev: sliznice, podslizničního vaziva, svalové vrstvy a serózního povlaku. Sliznice tvoří řasy, ohraničená políčka a jamky, kam ústí žaludeční žlázky. Miliony žaludečních žlázek produkují žaludeční šťávu v množství 1,5–2 litry denně. Specializované buňky žlázek produkují zásaditý (alkalický) hlen, který chrání sliznici před poškozením agresivními žaludečními šťávami. Kromě buněk vylučujících hlen, jiné buňky žaludečních žlázek vylučují kyselinu chlorovodíkovou, která významně zvyšuje kyselost šťáv a napomáhá trávení, především bílkovin. Nesmíme zapomenout ani na její funkci desinfekční (antiseptickou). Kyselina chlorovodíková spolehlivě zneškodní mikroorganizmy přicházející ze zevního prostředí. Jiné buňky žaludečních žlázek produkují zase trávicí enzymy – zejména pepsinogen, který se právě v kyselém prostředí mění v účinný pepsin zahajující štěpení bílkovin. Některé buňky žaludečních žlázek mají i funkci endokrinologickou a vylučují řadu hormonů, jícen regulujících činnost trávicího traktu. Sekreci žaludečních žlázek řídí hormon klenba česlo gastrin, který se uvolňuje z endokrinních buněk v žaludku po příjmu potravy. Podslizniční vazivo je řídké a umožňuje malé zakřivení posouvání sliznice při změnách náplně tělo a pohybech žaludku. Obsahuje především krevní a lymfatické cévy a nervové pleteně. Svalovina žaludku má tři vrstvy (cirkulární, podélnou a šikmou) velké zakřivení vrátník a svým napětím udržuje tvar žaludku. Peristaltickou činností rozumíme prsdvanáctník tencovité kontrakce, které ve vlnách
11
postupují žaludkem od kardie k pyloru, a tím promíchávají a posunují obsah žaludku. Serózní povlak žaludku tvoří pobřišnice. Po promíšení potravy se žaludečními šťávami a jejím dokonalém rozmělnění v žaludku se posouvá trávenina do první části tenkého střeva – dvanáctníku (duodenum).
Tenké střevo Tenké střevo je část trávicí trubice mezi žaludkem a tlustým střevem, kde dochází ke konečné fázi trávení a ke vstřebávání většiny živin. Je asi 5–6 metrů dlouhé a 3–3,5 cm široké. Anatomicky můžeme tenké střevo rozdělit na 3 části: Dvanáctník ( duodenum), lačník ( jejunum) a kyčelník (ileum). Všechny tři části na sebe plynule navazují. krevní a lymfatické cévy
podslizniční vrstva slizniční řasa a na ní klky
příčná svalovina
podélná svalovina
seróza mezenterium
Dvanáctník (duodenum) je první část tenkého střeva. Navazuje na pylorus žaludku, prochází vpravo mezi játry a slinivkou, obtáčí se kolem pravé ledviny a vrací se zpět na levou stranu, kde v blízkosti levé ledviny přechází v jejunum. Stěna dvanáctníku je tvořena sliznicí, podslizniční vrstvou, svalovou vrstvou (z hladkého svalu, který je uspořádán
12
v podélné a cirkulární vrstvě) a serózou. Svalovina zajišťuje peristaltické pohyby, a tím i promíchávání a posun tráveniny. Sliznice dvanáctníku je bohatě zřasena. Tvoří podélné řasy, tzv. Kerckringovy řasy, které jsou dále rozčleněny na slizniční klky, čímž se výrazně zvětšuje absorpční povrch střeva. Klk je výběžek vysoký přibližně 0,5–1,5 mm, vyčnívající do průsvitu střeva. Každým klkem probíhá krevní a lymfatická céva. Povrch sliznice klků tvoří střevní buňky – enterocyty, které mají povrch opatřený mikroklky, tvořící tzv. kartáčkový lem, který dále zvětšuje absorpční povrch. Ten je odhadován až na 200–300 m2. Mezi enterocyty se nacházejí pohárkové buňky, které produkují hlen. Ve sliznici se nacházejí tubulózní žlázy (Lieberkühnovy krypty), v podslizničním vazivu pak žlázy Brunnerovy. Spodní části klků obsahují kmenové buňky, které se přetvářejí v enterocyty, pohárkové buňky, které produkují hlen, endokrinní buňky, které produkují řadu hormonů. Tzv. Panethovy buňky tenkého střeva produkují bílkoviny antimikrobiální povahy, velmi důležité v udržení rovnováhy mezi zevním a vnitřním prostředím. V průběhu celého střeva je zejména ve sliznici a podslizniční vrstvě přítomno množství buněk podílejících se na imunitním dozoru a zajišťujících pro- a protizánětlivou rovnováhu, a tím křehkou rovklky nováhu tolerance na hranici krevní mezi zevním a vnitřním proa lymfatické středím. Vzhledem k neuvěcévy řitelné náročné metabolické aktivitě, kterou každý enterožíla cyt má, je životnost každé tepna této buňky velmi krátká (2–3 dny), a proto se všechny tyto lymfatická buňky neustále obnovují a nacéva hrazují starší, které odumírají při tzv. apoptóze. Trávicí enzymy se do dvanáctníku dostávají vývodem slinivky břišní (pankreatu), kde jsou produkovány jejími buňkami. Do duodena ústí také žlučovod, přivádějící žluč vznikající v játrech. Po příchodu potravy, zejména potravy bohaté na tuky, je žlučník stimulován ke kontrakci hormonem cholecystokininem a hlavním žlučovodem žluč odtéká do dvanáctníku. Žluč obsahuje především žlučové kyseliny, které pomáhají při trávení a vstřebávání tuků a žlučová barviva. Slinivka břišní (pankreas) produkuje pankreatickou šťávu, která obsahuje zejména bikarbonát, který neutralizuje kyselou tráveninu přicházející ze žaludku, a dále množství enzymů, které umožňují trávení hlavních složek potravy – amylázu – štěpící cukry, lipázu - štěpící tuky a také trypsin, chymotrypsin a elastázu, které štěpí bílkoviny. Produkce pankreatické šťávy je řízena dvěma hormony – sekretinem a cholecystokininem. Ve dvanáctníku tedy dochází k chemickému rozkladu tráveniny na základní stavební kameny a jejich následnému vstřebávání kartáčkovým lemem enterocytů tenkého střeva.
13
Živiny jsou pak odváděny do krve do vrátnicové žíly (porta) a posléze do jater k dalšímu zpracování, některé formy tuků jsou do jater odváděny mízním systémem. Lačník (jejunum) je nejdelší úsek tenkého střeva. Je zavěšen na dlouhém závěsu (mezenterium) a tvoří kličky, které jsou umístěny v břišní dutině. Končí přibližně v levé jámě kyčelní, kde přechází v ileum (kyčelník). Řasy jsou o něco vyšší než ve dvanáctníku, jinak se stavba jejuna od dvanáctníku příliš neliší, a probíhá v něm trávení potravy a absorpce živin. Kyčelník (ileum) je poslední část tenkého střeva. U člověka se udává poměr délky jejuna a ilea 3:2. Sliznice ilea již není tak zřasená a ve stěně se nacházejí oblasti lymfatické tkáně (tzv. Peyerovy plaky). Kromě jiného dochází v ileu k absorpci vitamínu B12 a solí žlučových kyselin. Ileum přechází na pravou stranu břišní dutiny, kde ústí na tzv. Bauhinské chlopni do tlustého střeva.
Tlusté střevo Tlusté střevo (intestinum crassum) je konečný úsek trávicí trubice, kde probíhá konečné zahušťování a vyměšování potravy z těla. Do tlustého střeva přichází tekutý zbytek tráveniny po vstřebání všech živin. Obsahuje především vodu a materiál, který organizmus není schopen strávit (např. celulóza). Tlusté střevo člověka je dlouhé přibližně 1,5 metru a průsvit má cca 5–7 cm. Na jeho počátku do něj ústí ileum tenkého střeva. Tenké střevo ale neústí přímo na začátek tlustého střeva, ale o několik centimetrů výše v oblasti tzv. ileocekálního přechodu – Bauhinské chlopně. Ta za normálních okolností brání nežádoucímu návratu obsahu tlustého střeva do střeva tenkého. První oddíl tlustého střeva se označuje jako slepé střevo (cékum). Z jeho dna vybíhá červovitý výběžek slepého střeva, všem dobře známý appendix. Cékum je nejširší částí tlustého střeva, která je uložena v pravé jámě kyčelní. Na slepé střevo navazují plynule další části tračníku - tračník vzestupný (colon ascendens) – od slepého střeva po pravé straně vzhůru pod játra, poté tračník příčný (colon transversum) směřující zprava nalevo pod játry a žaludkem ke slezině, tračník sestupný (colon descendens) vedoucí po levé straně dutiny břišní od sleziny do levé jámy kyčelní, kde přechází v esovitou kličku (colon sigmoideum) s následujícím konečníkem (rectum), který je posledním úsekem střeva v malé pánvi a navenek vyúsťuje řitním otvorem (anus). Stěnu tlustého střeva tvoří obvyklé čtyři vrstvy – sliznice, podslizniční vazivo, svalová vrstva a seróza. Sliznice tlustého střeva je tvořena jednou vrstvou epitelu, netvoří řasy ani klky a obsahuje velké množství pohárkových buněk, které vylučují hlen. Do tlustého střeva se nevylučují žádné trávicí enzymy. Podslizniční vazivo obsahuje cévní a nervové pleteně. Svalová vrstva se svojí vnitřní cirkulární a zevní podélnou vrstvou zajišťuje peristaltickou aktivitu zajišťující promíšení a posun obsahu směrem ke konečníku. Hlavní funkcí tlustého střeva je vstřebání vody a zahuštění obsahu. Obsah se zahušťuje asi desetinásobně. V tlustém střevě se vstřebávají také některé vitamíny a minerály. Zatímco obsah tenkého střeva je za normálních okolností prakticky sterilní, tlusté střevo
14
obsahuje enormní množství bakterií – asi 10x více, než je všech buněk těla. Většina kmenů je neškodných, a naopak prospěšných pro organizmus. A právě střevní mikroflóra se na procesu tvorby stolice významně podílí. Nestravitelné zbytky jsou zahuštěny a vzniklá stolice odchází při vyprazdňování (defekaci) konečníkem z těla ven. Středem pozornosti této publikace jsou idiopatické střevní záněty. V případě Crohnovy nemoci může zánět postihnout jakoukoli část trávicí trubice, ale nejčastěji postihuje oblast přechodu mezi tenkým a tlustým střevem – tzv. ileocekální oblast. Pro Crohnovu nemoc je typické, že zánět postihuje celou stěnu – všechny její vrstvy - jedná se tedy o tzv. transmurální zánět. Zánět typu ulcerózní kolitidy postihuje výhradně tlusté střevo, a to především oblast konečníku a různě rozsáhlé přiléhající partie tlustého střeva, až případně tlusté střevo celé. Významným rozdílem oproti Crohnově chorobě, které tlusté střevo může postihovat rovněž, je hloubka zánětlivého postižení. Na rozdíl od Crohnovy nemoci je zánět omezen na slizniční vrstvu. A právě těmto střevním zánětům se budeme věnovat v dalších kapitolách.
15
2. Základní údaje o idiopatických střevních zánětech MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, ISCARE I.V.F a 1. LF UK Praha
Idiopatické střevní záněty (IBD, inflammatory bowel disease) zahrnují v současné době dvě základní chorobné jednotky: Crohnovu chorobu (CD, Crohn´s disease) a ulcerózní kolitidu (UC, ulcerative colitis). Jde o střevní zánětlivá onemocnění neznámé příčiny (etiologie), jejichž výskyt v naší populaci narůstá, a to zejména u mladých lidí na konci druhé a začátku třetí dekády života. Neznámý původ a jen zčásti poznaný mechanizmus obou chorob jsou hlavní příčinou 2 základních vlastností těchto onemocnění: neznáme způsob, jak jim předejít, a neumíme je definitivně vyléčit.
16
2.1. Terminologie a historie V české literatuře se můžete setkat s různými názvy a zkratkami, které jsou pro označení Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy používány. Termíny „nespecifické střevní záněty“ (NSZ) a „idiopatické střevní záněty“ (ISZ) jsou používány jako synonyma. Stále častěji je i v českém písemnictví používána anglická zkratka IBD (z anglického „inflammatory bowel disease“, tj. zánětlivé střevní onemocnění). Hlavním důvodem je snazší komunikace se zahraničními lékaři a specialisty v tomto oboru. Ulcerózní kolitida se někdy skrývá pod označením „idiopatická proktokolitida“. Tento název, zavedený prof. Mařatkou, nestorem české gastroenterologie, je z jazykového i medicínského hlediska sice správnější, ale i zde platí, že ulcerózní kolitida je celosvětově používaným, a tudíž všude srozumitelným termínem. A konečně je také nutno vysvětlit, proč jsou uvedené střevní záněty „idiopatické“. Tento výraz pochází z řečtiny a vyjadřuje neznámou příčinu onemocnění (idios – vlastní, sám od sebe, pathos – nemoc). Crohnova choroba i ulcerózní kolitida jsou z historického hlediska „mladými“ nemocemi. Jako první odlišil UC od tehdy běžné bacilární dyzentérie anglický lékař sir Samuel Wilks v polovině 19. století, ovšem až začátkem století dvacátého se tato nemoc oddělila jako samostatná klinická jednotka od ostatních střevních zánětů. Historie Crohnovy choroby je těsně spjata s legendárním americkým gastroenterologem B. B. Crohnem, jehož jméno také od roku 1932 nese. V tomto roce popsal Crohn spolu se svými spolupracovníky z newyorské nemocnice Mount Sinai Ginzburgem a Oppenheimerem celkem 14 nemocných s vředovitým zánětem terminálního ilea (tj. konečné části tenkého střeva). V našich zemích je historicky nejvýznamnější postavou spojenou s oběma chorobami již zmíněný prof. Mařatka, který v roce 1948 vydal monografii Colitis ulcerosa. Mařatkova práce a řada dalších jeho publikací na téma střevních zánětů patří k základním pramenům informací o IBD nejen v českém, ale i v celosvětovém měřítku.
2.2. Výskyt idiopatických střevních zánětů v populaci Zkoumáním frekvence nemocí v populaci se zabývá medicínský obor zvaný epidemiologie. Epidemiologické studie poskytují zajímavé informace o výskytu nových případů UC a CD (incidence, tj. počet nově diagnostikovaných případů v populaci o velikosti 100 000 obyvatel za 1 rok) i o celkové frekvenci onemocnění v populaci (prevalence, tj. celkový počet nemocných v populaci 100 000 obyvatel v daném okamžiku). Zkoumání výskytu IBD v populaci má zásadní význam nejen ze statistických důvodů. Rozdíly ve výskytu obou nemocí v různých částech světa a změny v průběhu času mohou mít velký vliv na posuzování faktorů, které se na vzniku UC a CD podílejí. Nejvyšší výskyt IBD je v současné době zjišťován v ekonomicky vyspělých zemích Evropy a v Severní Americe. V těchto oblastech převažoval donedávna výskyt ulcerózní kolitidy nad Crohnovou chorobou zhruba dvojnásobně. V posledních letech se tento rozdíl stírá a počty nemocných s Crohnovou chorobou se blíží hodnotám zjišťovaným
17
v případě UC. Poslední údaje z epidemiologických šetření ukazují, že na 100 000 obyvatel je v průmyslových oblastech Evropy a Severní Ameriky každý rok nově diagnostikováno přibližně 10 pacientů s ulcerózní kolitidou a 5–10 nemocných s Crohnovou chorobou (incidence). Po stagnaci v nárůstu nových onemocnění na konci 20. století se zdá, že i v oblastech s vysokou frekvencí IBD se výskyt nových onemocnění dále zvyšuje. Celkový počet nemocných (prevalence) s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou dosahuje 200–250 případů na 100 000 obyvatel. Někteří odborníci ovšem předpokládají, že idiopatické střevní záněty mohou postihovat 0,3–0,5 % populace. V ČR by tak mohlo být 30–50 tisíc nemocných s IBD. V České republice zcela aktuální údaje o výskytu IBD sice chybí, ale řada okolností nasvědčuje tomu, že naše země patří v tomto ohledu mezi vyspělé evropské státy. Předpokládáme tedy podobnou incidenci i prevalenci jako v západní Evropě. V současné době začíná rozsáhlý evropský projekt zaměřený na porovnání případných rozdílů ve výskytu střevních zánětů mezi západem a východem Evropy.
2.3. Příčiny vzniku idiopatických střevních zánětů Stručně řečeno, příčina (etiologie) Crohnovy choroby ani ulcerózní kolitidy není známa. Tato skutečnost do velké míry komplikuje péči o pacienty s IBD, neboť případné odstranění vyvolávající příčiny (pokud by ovšem bylo možné) by teoreticky mohlo vést k úplnému vyléčení nemoci. Medicínský výzkum se proto odhalením příčin obou nemocí intenzivně zabývá a jeho výsledky nabízejí některé teorie. V současnosti se vznik IBD vysvětluje jako nepřiměřená reakce imunitního systému na některé podněty uvnitř střeva (nejspíše pocházející ze střevních mikrobů – bakterií) u člověka geneticky předurčeného k takové poruše. Převažující výskyt IBD v průmyslových oblastech světa vedl k vytvoření tzv. „hygienické hypotézy“, podle níž je jednou z hlavních příčin vzniku těchto chorob příliš čisté prostředí, do něhož se většina obyvatel postižených oblastí narodí. Tato „čistota“ (která je vyjádřena především minimálním výskytem parazitárních infekcí) může paradoxně vést k tomu, že náš imunitní systém není dostatečně vytrénován na samém počátku našeho života a v jeho dalším průběhu pak reaguje s jistou přecitlivělostí. Důsledkem této přecitlivělosti mohou být pak nejen střevní záněty, ale pravděpodobně i jiná chronická zánětlivá onemocnění. Je velmi pravděpodobné, že při vzniku idiopatických střevních zánětů se uplatňují nejméně 3 faktory, které se navzájem ovlivňují. Prvním je genetická výbava jedince, kterou každý z nás dostává do života od svých rodičů. Kromě různých vlastností našeho organizmu (výška, barva vlasů a očí nebo třeba povahové vlastnosti a inteligence) se mohou dědit i vlohy pro různá onemocnění. V případě IBD je dnes zřejmé, že existuje řada genů, jejichž odchylky (tzv. polymorfismy) mohou souviset se vznikem CD nebo UC. Nejznámějším z nich je gen označovaný jako IBD-1. Pokud člověk zdědí změnu v tomto genu od jednoho z rodičů, pravděpodobnost vzniku CD se pohybuje mezi 3–15 %; riziko stoupá na 20–30 % v případě, že nám je tato odchylka předána oběma rodiči.
18
Genetické faktory se uplatňují více v případě Crohnovy choroby ve srovnání s UC. Jednoduše to dokládá následující skutečnost: pokud onemocní Crohnovou chorobou jeden ze sourozenců, kteří jsou jednovaječnými dvojčaty (což jsou z genetického hlediska zcela shodní jedinci), pak jeho sourozenec má přibližně 50% riziko stejného onemocnění. V případě UC je riziko současného onemocnění obou těchto sourozenců „pouze“ 20%. Uvedený příklad ovšem demonstruje také skutečnost, že kromě genetické výbavy ovlivňují vznik střevního zánětu i další faktory (jinak by se logicky nemoc musela vyskytovat vždy u jednovaječných dvojčat současně). Tyto tzv. zevní faktory v současné době přesně neznáme a pouze předpokládáme, že zahrnují jednak vlastnosti střevních bakterií (v každém gramu střevního obsahu jich má každý člověk miliardy!), jednak některé vlivy potravinové (snad se více uplatňují při vzniku ulcerózní kolitidy). Naše poznatky jsou však stále zcela nedostatečné na to, abychom mohli předpovědět vznik IBD či doporučit jakékoli opatření ke snížení jeho rizika. To se týká i dietních opatření – tuto skutečnost přijímá řada pacientů s nově zjištěným střevním zánětem s neskrývaným překvapením a rozpaky (jak je možné, že střevní zánět nemohu ovlivnit dietou?). Jediným v současnosti známým faktorem, který má vliv na průběh IBD a zároveň je pod naší „kontrolou“, je kouření. Jeho vliv na CD a UC je však opačný. Kouření prokazatelně zhoršuje průběh Crohnovy choroby a snižuje účinnost podávané léčby (včetně léčby biologické). V případě ulcerózní kolitidy je situace jiná. Do jisté míry nás kouření chrání před vznikem UC a jeho ukončením se riziko vzniku této choroby mírně zvyšuje.
2.4. Crohnova choroba Ještě v polovině minulého století převládal mezi lékaři názor, že Crohnova choroba může postihovat pouze oblast terminálního ilea a v odborné literatuře byly jako synonyma používány také termíny regionální nebo terminální ileitida. Tento popisný termín odpovídá
40–50 %
20–30 %
20–30 %
Obrázek 1 Ileocékální oblast – 40–50 %, tlusté střevo – 20–30 %, tenké a tlusté střevo současně – 20–30 %, horní část tenkého střeva – kolem 5 %.
19
klasické lokalizaci choroby tak, jak byla popsána Crohnem a jeho kolegy ve třicátých letech minulého století. Až šedesátá léta přinesla důkazy o tom, že nemoc může být lokalizována také v tlustém střevě. Další detailní pozorování pak ukázala, že Crohnova choroba je onemocnění, které postihuje jakoukoli část trávicí trubice. A právě různá lokalizace zánětu je hlavní příčinou široké škály projevů a obtíží, s nimiž se pacienti s Crohnovou chorobou setkávají. Na obrázku 1 jsou schematicky znázorněna místa postižení s uvedením frekvence onemocnění v dané lokalizaci. Nejčastějším subjektivním projevem CD je bolest břicha. Na přední břišní stěně se obvykle promítá do míst zánětlivého postižení střeva (pravý dolní kvadrant), může však být lokalizována velmi neurčitě – nejčastěji kolem pupku. Pokud je v důsledku nemoci střevo v některém místě zúženo (stenóza střeva), bolest se objevuje tam, kde dochází k nadměrnému roztažení střeva – tedy nad místem zúžení. Toto roztažení vzniká následkem ochabnutí svaloviny střeva při opakované snaze překonat zúžené místo a posunout střevní obsah dále směrem ke konečníku. Obecně platí, že projevy Crohnovy choroby jsou dány lokalizací zánětu v trávicí trubici. Postižení ileocékální oblasti (přechod tenkého a tlustého střeva) se manifestuje obvykle bolestí doprovázenou průjmem. Dominuje-li postižení tlustého střeva, bývá v popředí obtíží průjem, někdy s příměsí krve a hlenu ve stolici. U menší části nemocných postihuje Crohnova choroba horní část tenkého střeva. Zde je hlavním projevem porucha vstřebávání živin, která je odborně označována jako malabsorpční syndrom. U těchto pacientů je zhoršený stav výživy v důsledku poruchy jejich trávení a vstřebávání v tenkém střevě – hlavním projevem je tedy hubnutí.
Obrázek 2 Crohnova choroba v ileokolické anastomóze. Stav po resekci ileocékálního přechodu, recidiva CD v místě anastomózy.
Pro Crohnovu chorobu je typické, že vlastní střevní projevy (průjem, bolesti břicha) nemusí být alarmující; v popředí naproti tomu bývají celkové (tzv. systémové) důsledky aktivní Crohnovy choroby: celkové neprospívání, hubnutí, zvýšená teplota (37–38 ºC) nebo i horečka (nad 38 ºC). To vše je doprovázeno laboratorními známkami zánětlivé aktivity a zhoršené výživy organizmu. Příčinou je způsob šíření zánětu ve střevě. Ten prostupuje z povrchu (sliznice) do hlubších vrstev střevní stěny a často vede k tvorbě zánětlivých infiltrátů, abscesů a píštělí v okolí postiženého střeva. Charakteristickou vlastností Crohnovy choroby je nadprodukce vaziva s následným rozvojem stenóz (zúženin) a s tím souvisejícími projevy – křečovitými bolestmi břicha, zvracením a v krajním případě i střevní neprůchodností. Ta se projeví zástavou odchodu stolice a plynů, neobvyklým vzedmutím břicha a často intenzivními křečovitými bolestmi. V takovém
20
případě se jedná o závažný stav vyžadující hospitalizaci a nezřídka i urychlené operační řešení. Asi třetina pacientů s Crohnovou chorobou má zkušenosti s tzv. perianální formou onemocnění (perianální = v okolí anu, řitního otvoru). V těchto případech vznikají nejprve hnisavá ložiska (abscesy) v okolí anu. Projevují se jako tuhé a zarudlé zduření kůže v uvedené oblasti, které je bolestivé a může být doprovázeno vysokou horečkou. Někdy dojde ke spontánnímu prasknutí na vrcholu zduření a odchodu hnisavého obsahu. Pokud se absces v okolí anu objeví, není vhodné čekat na další vývoj. Naopak, nutná je urychlená konzultace lékaře, po níž obvykle následuje chirurgický zákrok. Při něm chirurg krátkým řezem hnisavou dutinu otevře a umožní volný odtok hnisavého obsahu. Pacient v této situaci také zpravidla užívá antibiotika. Dalším projevem perianální choroby u nemocných s CD jsou píštěle. Jde o různě dlouhé dutinky, které mají vyústění na kůži v okolí řitního otvoru a pronikají do tkáně kolem konečníku. Mohou končit slepě nebo mohou komunikovat s vnitřkem konečníku, nejčastěji těsně nad jeho přechodem v anus. Z píštělí vytéká trvale nebo v různě dlouhých intervalech hnis, hlen nebo stolice (pokud komunikují se střevem). U žen mohou vzácně píštěle vytvářet komunikaci mezi konečníkem (nebo řitním kanálem) a vaginou. Nejčastější a nejméně závažnou formou perianální choroby jsou zbytnělé anální výčnělky. Kolem anu se objevují tuhé, většinou nebolestivé (méně často citlivé či bolestivé) uzly, které mohou dosahovat velikosti několika centimetrů. Snadno je lze zaměnit za zbytnělé nebo tromboticky změněné zevní hemoroidy. Perianální výčnělky bývají zvětšené v době aktivity střevního zánětu, jejich chirurgické odstranění není obvykle nutné. Může být navíc příčinou vzniku píštěle či abscesu v perianální oblasti. Crohnova choroba je charakteristická širokou škálou projevů a její průběh se může u jednotlivých pacientů značně lišit. Díky tomu je velmi obtížné předpovědět průběh onemocnění, reakci na léčbu i riziko komplikací. Přesto lze z dlouhodobých pozorování pacientů s touto chorobou některé prognostické údaje vypozorovat. U většiny nemocných mívá choroba stabilní lokalizaci. Znamená to, že pokud po úspěšné léčbě a zklidnění nemoci dojde k opětovnému vzplanutí zánětu, choroba se vrací obvykle do míst původní lokalizace. Týká se to i nemocných po chirurgické léčbě – zde bývá nejčastěji postižena část tenkého střeva těsně nad anastomózou (místo, kde je střevo sešito chirurgem) a vlastní anastomóza.
Obrázek 3 Terminální ileum postižené Crohnovou chorobou. Mnohočetné vředy mezi nimiž je sliznice s mírným edémem.
21
Méně příznivým rysem Crohnovy choroby je skutečnost, že u většiny nemocných mívá progresivní průběh. V začátcích se obvykle projevuje zánětlivými změnami ve střevě, které mohou po letech dospět k těžším formám nemoci – zúžení střeva, v krajním případě i prostupu zánětu do okolí a vzniku tzv. infiltrátů (shluky střevních kliček postižené zánětem) nebo abscesů v okolí střeva. Většina těchto komplikovaných stavů vyžaduje operační řešení, a není proto divu, že pravděpodobnost operace se u pacientů s Crohnovou chorobou pohybuje kolem 70–75 %. Jinými slovy, tři čtvrtiny nemocných s CD musí být někdy v průběhu svého života kvůli tomuto onemocnění operovány. Jedním z hlavních cílů nově vyvíjených léčiv je proto snaha o změnu tohoto nepříznivého průběhu onemocnění – snížení nutnosti chirurgického zákroku.
2.5. Ulcerózní kolitida Ve srovnání s Crohnovou chorobou je ulcerózní kolitida ve svých projevech onemocněním jednodušším. Příčinou je to, že tato nemoc je lokalizována pouze v tlustém střevě a zánět postihuje jen povrchovou vrstvu – sliznici tlustého střeva. Nemocní se tak liší pouze rozsahem postižení střeva: je-li zasaženo pouze rektum, hovoříme o tzv. proktitidě, při postižení levé poloviny střeva se jedná o levostranný typ UC a nemocní se zánětem větší části tlustého střeva mají tzv. extenzivní tvar UC. Obvykle platí, že závažnost onemocnění stoupá s rozsahem střevního postižení. V praxi je ovšem nejdůležitějším parametrem to, jak dobře choroba reaguje na medikamentózní léčbu. Vzácně se proto může stát, že nemocný s extenzivní kolitidou stůně lépe než pacient se zánětem ohraničeným na 20–30 cm střeva. Jaké jsou tedy hlavní projevy UC? Patří k nim především triáda příznaků: průjem, krvácení a tenesmy. První dva není nutno blíže vysvětlovat – častější řídká stolice a přítomnost krve jsou sice typické projevy akutní fáze ulcerózní kolitidy u většiny nemocných, samostatně se ovšem vyskytují častěji u osob, které UC netrpí. Průjem v běžné populaci má nejčastěji příčinu infekční, většina případů krvácení z konečníku bývá způsobena zvětšenými hemoroidy. Termínem tenesmus rozumíme nepříjemné, až bolestivé nucení na stolici spojené s odchodem abnormálního obsahu konečníkem (hlenu a krve), zatímco stolice může být jen nepatrné množství nebo chybí zcela. Právě časté nucení na stolici je typickým projevem aktivity zánětu v konečníku – je způsobeno podrážděním sliznice a nervových zakončení ve stěně této části tlustého střeva. V době aktivity UC se uvedené obtíže objevují nejen 4 během dne, ale často i v noci. Tento příznak Obrázek Mírně aktivní UC – ohraničení zánětu v sigmatu oproti odlišuje nemocné s aktivní UC od jiných pa- zdravé sliznici tlustého střeva.
22
cientů, zejména těch, jejichž obtíže jsou způsobeny zvýšenou citlivostí a dráždivostí tlustého střeva (dráždivý tračník). U většiny pacientů s UC jsou období aktivity zánětu (relaps) zřetelně odlišena od fází klidových (remise), kdy jsou nemocní obvykle zcela bez obtíží. V průběhu života se může měnit rozsah onemocnění. U části pacientů dochází k rozšíření zánětu na původně nepostižené střevo, méně pravděpodobný je opačný vývoj – zmenšení rozsahu. Nejčastěji ale pozorujeme stacionární nález, kdy se rozsah postiženého střeva podstatně nemění.
Obrázek 5 Vysoce aktivní UC ve fázi kypré, krvácivé sliznice s hlenohnisavým povlakem.
Pokud se dlouhodobě nedaří udržet klidovou fázi UC, nebo toho lze dosáhnout jen za cenu významných nežádoucích účinků podávané léčby, stává se takový pacient kandidátem pro operační řešení. Narozdíl od CD nemocný s ulcerózní kolitidou může podstoupit pouze jeden typ operačního zákroku – odstranění celého tlustého střeva (kolektomii). To se týká nejen nemocných s extenzivní kolitidou, ale i těch, kteří operaci potřebují přesto, že mají postiženu pouze část střeva. Částečná resekce totiž vede v těchto případech k rychlému návratu nemoci ve zbylém střevu a nutnosti nové operace v budoucnu. Chirurgickou léčbu podstupuje v současné době asi čtvrtina nemocných s UC. Důvodem k operaci může být i vznik některé z komplikací ulcerózní kolitidy. K těm akutním (tj. rychle vznikajícím) patří masivní krvácení ze střeva a tzv. fulminantní kolitida. Krvácení sice patří k základním projevům aktivity UC, jeho intenzita ale zpravidla neohrožuje pacienta bezprostředně na životě. Při masivním krvácení se tato situace dramaticky mění – nemocný vyžaduje opakované podání krve a hospitalizaci na oddělení intenzivní péče. Pokud se nepodaří stav urychleně zlepšit intenzivní medikamentózní léčbou, je nutno přistoupit ke kolektomii. Podobná situace může nastat v důsledku vysoké aktivity střevního zánětu a nedostatečné účinnosti podávané léčby. Nemocný se pak může dostat do těžkého stavu, objeví se horečky, zrychlení srdeční frekvence a stupňují se střevní obtíže, v krajním případě se rozvine toxické rozšíření tlustého střeva (toxické megakolon). Střevo je roztaženo plynem a paralyzováno (znehybněno) množstvím toxických látek vznikajících v důsledku těžkého zánětu a s přispěním střevních bakterií. Pacient je ohrožen akutním proděravěním střeva a těžkým zánětem pobřišnice s vysokým rizikem úmrtí. Ve většině případů je opět řešením operační výkon. Nejzávažnější komplikací dlouhodobého průběhu UC je rakovina tlustého střeva. Zvýšenému riziku jsou vystaveni pacienti s levostranným a extenzivním postižením střeva, toto riziko stoupá s délkou trvání onemocnění. Významným se stává po 8–10 letech trvání choroby; od této doby by měli být nemocní zařazeni do programu preventivního sledování a je-li to vhodné, absolvovat každoroční koloskopii. Je třeba ovšem otevřeně přiznat, že
23
optimální způsob prevence a sledování pacientů se zvýšeným rizikem není v současnosti znám. Je možné, že více než opakovanými endoskopiemi, lze riziko nádoru ovlivnit pravidelným užíváním mesalazinu. Tento lék je běžně používán pro léčbu UC a v posledních letech byly odhaleny také jeho protinádorové účinky. Řada studií již prokázala, že dlouhodobá léčba mesalazinem snižuje pravděpodobnost nádorového bujení u nemocných s UC.
2.6. Mimostřevní projevy a komplikace idiopatických střevních zánětů Výskyt mimostřevních projevů je důkazem toho, že idiopatické střevní záněty mohou ovlivňovat celý organizmus. Objevují se především u nemocných s postižením tlustého střeva, nejčastěji s Crohnovou chorobou tračníku, a v průběhu života postihují asi 30–40 % pacientů. Pro zjednodušení se mimostřevní projevy rozdělují na dvě základní skupiny: a) projevy vznikající v období vysoké zánětlivé aktivity ve střevě; b) projevy nesouvisející s aktivitou zánětu (přetrvávají i v klidové fázi). Naprostá většina mimostřevních projevů postihuje tyto 3 orgány: klouby, kůži a oči. Kloubní záněty (artritidy) patří k nejčastějším a mohou mít charakter typických zánětlivých změn (zarudnutí, otok, bolest) na velkých kloubech (kolena, kotníky, lokty), nebo se projevují dlouhodobou bolestí menších, nejčastěji ručních kloubů, bez doprovodných projevů zánětu. Často bývá také postižena páteř – hlavním projevem jsou bolesti, po delší době může být zhoršena i hybnost v postiženém úseku. Je velmi pravděpodobné, že na vzniku těchto komplikací se podílí vrozená (genetická) predispozice. Kožní změny zahrnují 2 jednotky: nodózní erytém a tzv. pyodermii (obr. 6 a obr. 7). Obě se vyskytují nejčastěji na kůži bérců, pyodermie zpravidla v místě nepatrného poranění kůže. V obou případech je léčba medikamentózní a shodná s léčbou vysoce aktivního střevního zánětu. Zcela nežádoucí je snaha o chirurgické řešení – jejím důsledkem bývá zpravidla výrazné zhoršení nálezu a prodloužení doby nutné ke zhojení těchto změn.
Obrázek 6 Mimostřevní komplikace IBD – nodózní erytém.
24
Obrázek 7 Mimostřevní komplikace IBD – rozsáhlá pyodermie na bérci po opakovaném pokusu o chirurgické ošetření.
Postižení očí je méně časté a může se projevit jako nezávažný zánět oční bělimy (episkleritida), který nemocný pociťuje jako svědění a řezání v oku, nebo může být postižena duhovka (iridocyklitida) s bolestmi oka, rozmazaným viděním a světloplachostí. Neléčená iridocyklitida může vést k poškození zraku. Někdy bývá přítomno více mimostřevních projevů současně nebo v různých obdobích u jednoho pacienta. Je zřejmé, že výskyt jednoho z mimostřevních projevů zvyšuje pravděpodobnost vzniku jiného u téhož pacienta. Opakovaně jsme pozorovali nemocné, u nichž mimostřevní projevy předcházely řadu měsíců před střevními. Někteří pacienti také popisují, že se u nich mimostřevní komplikace objevují s předstihem před relapsem střevního zánětu. Zpravidla jde o kloubní obtíže a nodózní erytém. Zvláštní kategorii mimostřevních projevů IBD tvoří postižení jater a žlučovodů. Malá část nemocných s UC (3–5 %) trpí chronickým zánětem žlučovodů – tzv. primární sklerozující cholangitidou. Toto onemocnění ohrožuje pacienty s IBD několika způsoby. Zánět žlučovodu může vést k jeho zúžení (stenóze) a poruše odtoku žluči. Tento stav se může projevit změnami laboratorních parametrů (zvýšením jaterních testů), v krajním případě vznikem žloutenky nebo bakteriálního zánětu žlučovodů. Nemocní jsou dále vystaveni vyššímu riziku nádoru žlučových cest a z ne zcela známého důvodu též zvýšenému riziku karcinomu tlustého střeva. Toto riziko vyžaduje pečlivé sledování a každoroční endoskopické vyšetření tlustého střeva. Dlouhodobý střevní zánět může mít i další důsledky v mimostřevních orgánech, které jsou způsobeny metabolickými změnami v organizmu. U třetiny pacientů s Crohnovou chorobou vznikají žlučníkové kameny. Rovněž močové kameny se objevují podstatně častěji (10–15 %), než je tomu v běžné populaci.
Souhrn 1. Idiopatické střevní záněty zahrnují Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu. Crohnova choroba postihuje nejčastěji oblast ileocékální, může však být lokalizována kdekoli v trávicí trubici. Ulcerózní kolitida je zánětem ohraničeným na tlusté střevo. 2. Příčina těchto onemocnění není známa. Obě choroby vznikají pravděpodobně jako důsledek abnormální imunitní odpovědi u člověka s genetickou vlohou. Existence IBD souvisí úzce s bakteriálním osídlením střeva, nejedná se však o infekční onemocnění. 3. Hlavními projevy CD jsou bolesti břicha, hubnutí a průjem. Pro UC je typické krvácení z konečníku, tenesmy a průjmovitá stolice. Kouření prokazatelně zhoršuje průběh Crohnovy choroby. 4. Kromě typických střevních symptomů se až u 4 % nemocných mohou objevit různé mimostřevní projevy a komplikace IBD. Nejčastěji postiženými orgány jsou klouby, kůže a oči.
25
3. Speciální situace a rizikové faktory prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, ISCARE I.V.F a 1. LF UK Praha
3.1. Těhotenství Rodičovství a s ním spojená gravidita a laktace jsou klíčová období života každého člověka. U pacientů trpících střevními záněty je právě tato perioda života často zdrojem obav a nejistot. Není proto divu, že toto téma je jedním z nejčastějších, se kterým se při komunikaci s našimi nemocnými setkáváme. U pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou by rodičovství mělo být plánované, a to po konzultaci s ošetřujícím gastroenterologem, který je obeznámen s průběhem a charakterem nemoci, prodělanými komplikacemi a současnou terapií. Obecně platí, že u žen s ulcerózní kolitidou je schopnost početí (odborně – fekundabilita) stejná jako u jinak zdravých žen. U pacientek s Crohnovou chorobou je však tato schopnost významně snížena. Nejčastější příčinou neschopnosti otěhotnět jsou u těchto žen pooperační a pozánětlivé změny v oblasti malé pánve, které postihují pohlavní orgány (vaječníky a vejcovody). Jedná se především o zánět s tvorbu vaziva při komplikovaném průběhu a opakovaných operacích u Crohnovy nemoci. Letité klinické zkušenosti s Crohnovou chorobou nás vedou k závěru, že ke každému těhotenství by oba partneři měli přistupovat s velkou pokorou a eventuální úvahy o přerušení těhotenství by měli vždy pečlivě zvažovat. Hlavním důvodem je především to, že u žen s Crohnovou chorobou již nemusí v dalším období a v průběhu stonání k otěhotnění nikdy dojít.
26
U mužů s ulcerózní kolitidou je schopnost oplodnit partnerku podobná jako u zdravých mužů. Pouze u některých z těchto pacientů může být buďto dočasně vlivem léků (sulfasalazinu), nebo trvale (po chirurgických výkonech – prokto-kolektomie a ileopouch-anální anastomóza) tato schopnost omezena. U mužů i žen s Crohnovou chorobou s postižením perinea a rekta může být funkce pohlavních orgánů také limitována. Průběh gravidity není vždy snadné předvídat. Na základě našich i zahraničních dlouhodobých zkušeností se ukázalo, že dojde-li k otěhotnění v době klidové fáze nemoci, pak průběh gravidity je bez větších problémů a k aktivizaci střevního zánětu většinou nedochází. Naopak, je-li koncepce v době aktivity střevního zánětu, pak je průběh gravidity většinou svízelný a těhotenství je ohroženo podvýživou plodu a nemusí proběhnout úspěšně. V těchto situacích jsou častější předčasné porody, samovolné potraty nebo porody mrtvého plodu. Většina těhotných žen má velké obavy z léků, které užívají pro idiopatický střevní zánět, a to hlavně z jejich nežádoucího vlivu na vývoj plodu. Tento nesprávný a zavádějící přístup je nutné korigovat. To, co potenciálně ohrožuje průběh gravidity a vývoj plodu, nejsou léky, ale aktivita nemoci. To je alfa i omega znalostí, které těhotná matka se střevním zánětem musí vědět! Pouze jediný lék, metotrexát, není možné používat před ani v průběhu gravidity. Tento lék je absolutně kontraindikován, protože je to čistá teratogenní látka. Vhodné je vysadit ji u žen a také u mužů nejméně tři měsíce před plánovaným otěhotněním. Všechna ostatní léčiva jako jsou aminosalicyláty (mesalazin, sulfasalazin), kortikoidy (budesonid, prednison, metylprednisolon), imunosupresiva (cyklosporin A, azathioprin, 6-merkaptopurin) je možné před i v průběhu gravidity a také v laktaci užívat. V tomto ohledu má nezastupitelné místo ošetřující gastroenterolog, který umí s těmito léky pracovat, zná jejich účinky a je schopen podat přesné informace o každém z výše uvedených léčiv. Je chybou v této situaci obrátit se s otázkou, zda vysadit dlouhodobou léčbu, na jiné lékařské odbornosti a vyhnout se gastroenterologovi. Před padesáti lety (1956), když byla imunosupresiva uváděna do klinické praxe, se vycházelo z pokusů na zvířatech (myších), u kterých byl popisován teratogenní efekt azathioprinu. Klinické zkušenosti následujících desetiletí potvrdily, že tento nežádoucí vliv se ale u lidí nevyskytuje. Lékaři, kteří nemají větší znalosti o těchto léčivech a kteří nemají vlastní klinické zkušenosti s tímto lékem, proto mohou podat pacientům zavádějící informace. Je potřeba zdůraznit, že vysazení léčiv v okamžiku, kdy pacientka zjistí, že je gravidní, je velmi rizikové kvůli možnosti aktivizace nemoci se všemi nepříznivými důsledky na průběh těhotenství. Aminosalicyláty (mesalazin, sulfasalazin) jsou velmi bezpečná léčiva, která bez větších obav používáme i v graviditě a při kojení. Nikdy nebyly zjištěny žádné nepříznivé účinky těchto léčiv na vývoj plodu. Přestupují do mateřského mléka pouze ve velmi malých koncentracích a na novorozence nemají žádný negativní vliv. Zkušenosti s oběma druhy léčiv jsou obrovské, protože se už po několik desetiletí používají jako základní léky prakticky u všech nemocných se střevními záněty.
27
Kortikosteroidy se používají v těhotenství při léčbě střevních zánětů rovněž déle než padesát let. Topické kortikoidy (budesonid) působí převážně lokálním účinkem ve střevě a po vstřebání v něm jsou odbourávány v játrech, a to tak dokonale, že jejich biologická dostupnost v těle matky je zanedbatelná. Systémově působící kortikoidy (prednison, metylprednisolon) je možné bez větších problémů užívat v těhotenství. Navíc je v placentě značná část systémově působících kortikosteroidů odbourána, takže se do oběhu plodu dostává velmi malé množství těchto léčiv. Pouze užívá-li matka delší dobu vyšší dávky kortikosteroidů (20 mg prednisonu nebo 16 mg metylprednisolonu a více denně), je nutné počítat s nepříznivým efektem na činnost nadledvinek plodu. To lze však dobře upravit po porodu. Teratogenita kortikoidů nebyla nikdy spolehlivě potvrzena. Imunosupresiva jsou často a neprávem považována za léčiva neslučitelná s používáním v graviditě. Zkušenosti za 50 let používání v humánní medicíně ukázaly, že azathioprin ani 6-merkaptopurin v graviditě nemají negativní vliv na vývoj plodu ani nepříznivý dopad na průběh gravidity. Mohou se rovněž používat i v době kojení, jejich koncentrace v mateřském mléce jsou zanedbatelné a nemají žádný vliv na novorozence. Jejich náhlé vysazení v graviditě může být velkou chybou a vystavuje matku riziku náhlého vzplanutí střevního zánětu. Biologická léčba (infliximab, adalimumab) se v graviditě rovněž bez většího rizika používá. Klinický výzkum v posledních deseti letech přinesl dostatek důkazů pro to, že obě látky nemají žádný teratogenní potenciál. V současné době se v terapii biologickou léčbou pokračuje u všech pacientek i v době gravidity. Je-li matka v dlouhodobé remisi, pak biologickou terapii přerušujeme na konci druhého trimestru gravidity a v posledním trimestru léčbu nepodáváme, po porodu můžeme terapii infliximabem nebo adalimumabem bez větších rizik znovu obnovit. Důvod pro dočasné přerušení biologické terapie ve třetím trimestru je ten, že obě léčiva prostupují placentální bariérou do plodu, aniž by na něj měla zjevně negativní vliv. Bylo potvrzeno, že u žen, které dostávaly terapii i ve třetím trimestru gravidity, přetrvávala obě léčiva (infliximab i adalimumab) v krvi novorozenců až 6 měsíců po narození. V případě, že by se stav matky v průběhu třetího trimestru zhoršil, je odůvodněné znovu zahájit biologickou léčbu i v této fázi gravidity. Způsob vedení porodu je vždy závislý na rozhodnutí porodníka; z gastroenterologického hlediska doporučujeme porod císařským řezem u žen s ulcerózní kolitidou, které měly vytvořenu ileo-pouch-anální anastomózu, a u matek s Crohnovou chorobou s análním a perianálním postižením (píštěle, abscesy, anální vředy a fisury). V ostatních případech podporujeme porod přirozenou cestou.
3.2. Střevní záněty u seniorů Jak bylo již opakovaně zmíněno, obě nemoci – ulcerózní kolitida a Crohnova choroba – se vyskytují především u mladých lidí, nejčastěji mezi dvacátým až třicátým rokem života. Vznik choroby nad padesátým rokem života je výjimečný. V těchto případech je nutné
28
vyloučit jiné nemoci, které mohou obě choroby napodobovat. Jedná se o divertikulární chorobu tlustého střeva, ischemickou kolitidu, střevní infekce a některá nádorová onemocnění (nádor tlustého střeva, lymfom tenkého střeva). Průběh obou chorob u seniorů je obvykle mírnější; u pacientů s ulcerózní kolitidou se většinou jedná o ohraničený tvar, u nemocných s Crohnovou chorobou o lokalizaci ileocékální nebo segmentární postižení tlustého střeva. Další rozdíl je v tom, že aktivita nemoci nedosahuje obvykle tak vysokého stupně, jak tomu bývá u dětských pacientů a adolescentů s extenzivním postižením tenkého střeva. Medikamentózní léčba se zásadně neodlišuje od mladších věkových skupin. U starších pacientů s ohraničeným tvarem ulcerózní kolitidy jsou základem léčby aminosalicyláty v lokálním a (nebo) celkovém podávání. U seniorů bývá menší odpovídavost na léčbu kortikoidy a imunosupresivy; zato jsou častější nežádoucí účinky těchto léčiv. Jde především o rychle se rozvíjející poškození skeletu (osteoporóza); infekční komplikace při imunosupresivní terapii. V tomto ohledu musí být senioři velmi pečlivě monitorováni. Ještě více to platí o pacientech, kteří dostávají kombinovanou terapii kortikoidy, imunosupresivy a biologickou léčbu. V těchto případech jsou uvedené kombinace léčiv u seniorů relativně riskantní. Zjevným handicapem u seniorů je přítomnost přidružených onemocnění, jako jsou diabetes mellitus, plicní, cévní a srdeční onemocnění. Proto je nutné ošetřujícího lékaře podrobně informovat o všech přidružených chorobách, zvláště před rozhodnutím o způsobu léčby. Operační řešení u seniorů s ulcerózní kolitidou je většinou indikováno z důvodů dlouhodobé aktivity nebo z důvodů komplikace v podobě dysplastických změn na tlustém střevě. V těchto případech, kdy je minimálně postiženo rektum, volíme provedené vynětí tlustého střeva s ponecháním konečníku (kolektomii) a ileo-rektální anastomózu. U nemocných s těžkými změnami rekta pak doporučujeme odstranění celého tlustého střeva a konečníku (prokto-kolektomii) a vývod tenkého střeva (terminální ileostomii) jako definitivní řešení. Rekonstrukční výkon (ileo-pouch-análníanastomóza), který je metodou první volby chirurgické léčby u mladých pacientů s ulcerózní kolitidou, je u starších nemocných rizikový z důvodů snížené funkce análních svěračů a rizika vzniku inkontinence. Proto u pacientů starších padesáti let ileo-pouchanální anastomózu nedoporučujeme.
3.3. Cestování S rozvojem životní úrovně, cestovního ruchu a globalizace světa vůbec se stala otázka cestování a jeho vlivu na aktivizaci střevních zánětů velmi aktuální. K delší cestě do zahraničí by se měl odhodlat především takový pacient, který je v dlouhodobé klidové fázi nemoci nebo má jen minimální známky aktivity střevního zánětu. U nemocných se zjevným relapsem obou chorob je cestování do zahraničí vždy velmi riskantní. Cestování ohrožuje pacienty se střevními záněty především ze dvou aspektů. Prvním je „fyziologická změna“ bakteriální střevní flóry, která může vést ke vzniku střevních obtíží
29
a průjmů. Odborně je tento stav označován jako „průjem cestovatelů“ a postihuje většinu osob, které se odhodlají k delší cestě. Lze mu předejít užíváním probiotických bakterií (probiotik) před a v průběhu cestování. Probiotické bakterie (např. Escherichia coli kmen Nissle 1917, Lactobacilus bulgaricus, Lactobacilus lactis) snižují možnost usídlení a kolonizaci cizí a patogenní střevní flórou v trávicím ústrojí pacienta. Druhým rizikem při cestách do vzdálených a exotických krajů je možnost vzniku prudké střevní infekce (bakteriální a parazitární). Tato situace téměř vždy a nezadržitelně vede k prudkému vzplanutí střevního zánětu, a to především u ulcerózní kolitidy. V tomto ohledu je zvlášť významné dodržovat zvýšenou hygienu, maximálně se snažit vyhnout požití kontaminované vody a neprověřených nebo podezřelých pokrmů, zvláště z pouličního prodeje. Pacienti se střevními záněty jsou nepochybně rizikovou skupinou a opatření při jejich cestách do rizikových oblastí (Mexiko, jihovýchodní Asie, rovníková Afrika, Jižní Amerika) musí být maximální. Při cestách do exotických oblastí světa je potřeba dát pozor také na očkování (např. žlutá zimnice). Nemocní, kteří jsou léčeni imunosupresivní a biologickou léčbou, nesmí dostat živou nebo oslabenou vakcínu kvůli možnosti vyvolání onemocnění. Očkování živými vakcínami je možné tři týdny před zahájením a dva měsíce po skončení této léčby. Nemocní, kteří užívají jinou terapii (např. aminosalicyláty a nízkou dávku kortikoidů), mohou dostat vakcínu bez většího rizika. I tak je vhodné vybavit se pro případ nouze některými střevními desinficienty, antidiarhoiky a antibiotiky po domluvě s ošetřujícím gastroenterologem.
3.4. Rizikové faktory relapsu Jak bylo popsáno v kapitole o vzniku nemoci, existují některé vnitřní (neovlivnitelné) a zevní (částečně ovlivnitelné) faktory, které se nepochybně uplatňují při vzniku nemoci a před jejím dalším vzplanutím. Hlavní zevní a částečně ovlivnitelné faktory, které vedou k aktivizaci ulcerózní kolitidy, představují psychický stres, užívání antibiotik a nesteroidních antirevmatik, sezónní období (jaro a podzim) a infekce horních cest dýchacích. Pro nemocné s Crohnovou chorobou je hlavním rizikovým faktorem kouření cigaret. Psychický stres se uplatňuje především u nemocných s ulcerózní kolitidou. Letitá klinická praxe potvrdila, že déle trvající psychický stres v osobním nebo pracovním životě je nejenom spouštěcím faktorem relapsu nemoci, ale hraje roli také při vzniku choroby. Důvodem pro to je fakt, že pacienti s ulcerózní kolitidou jsou velmi citliví a často psychicky snadno zranitelní. Nositelé střevních zánětů by měli mít vytvořené dobré a pevné rodinné zázemí, pevnou vazbu na blízké příbuzné, životního partnera a přátele. Snažit se docílit rovnováhy v těchto vztazích je velmi důležité a tato rovnováha je předpokladem příznivějšího průběhu nemoci. Naopak ztráta životního partnera, úmrtí v rodině, ztráta zaměstnání nebo životních jistot jsou významná rizika horšího průběhu nemoci a trvalé aktivity střevního zánětu. Nevyrovnaný život ve vztazích nebo nespokojenost a stres v pracovním prostředí jsou rovněž spojeny s těžším průběhem idiopatických střevních zánětů.
30
Kouření cigaret je významným rizikem pro pacienty s Crohnovou chorobou. Kouření vede k horšímu průběhu nemoci, častějším operacím, trvalé aktivitě choroby a menší účinnosti podávané medikamentózní terapie, včetně biologické léčby. Je naprostou nutností, aby všichni pacienti s Crohnovou chorobou co nejdříve kouření eliminovali ze svého života. Je to jediné opatření, o kterém v současné době víme, že může významně zlepšit průběh tohoto onemocnění. I když se u pacientů s ulcerózní kolitidou někdy uvádí, že kouření cigaret může naopak působit blahodárně na průběh této nemoci, jsou zdravotní následky kouření cigaret tak zásadní a těžké, že není možné z medicínského hlediska kouření cigaret u těchto pacientů obhajovat. Antibiotika, zvláště penicilinového typu (amoxycilin, penicilin), jsou potenciálně velmi nebezpečná především pro pacienty s ulcerózní kolitidou. Velmi často je jejich užívání spojeno s aktivizací ulcerózní kolitidy. Je-li to jen trochu možné, je doporučováno se těmto antibiotikům vyhnout. Chinolonová chemoterapeutika, cotrimoxazol a také makrolidová antibiotika obvykle pacientům nevadí. V každém případě je vhodné antimikrobiální terapii doplnit užíváním kvasinky Saccharomyces Boularadi, která snižuje možnost bakteriální superinfekce (Clostridum dificile) a zhoršení ulcerózní kolitidy. U pacientů s Crohnovou chorobou je užívání jakýchkoliv antibiotik většinou bez větších problémů. Nesteroidní antirevmatika (diclofenac, ibuprofen) v celkovém i lokálním podávání mohou vést k aktivizaci střevního zánětu. Selektivní COX-2 inhibitory, označované jako koxiby, jsou v tomto ohledu daleko bezpečnější léčbou. Celkové infekce, především respirační infekty v jarních a podzimních měsících bývají odpovědné za zhoršení nebo nové vzplanutí střevního zánětu. Příčina není jednoznačně prozkoumána, uplatňuje se zde stimulace imunitního systému probíhající infekcí nebo změnou bakteriálního osídlení střeva. Nelze vyloučit ani nežádoucí vliv podávané terapie (antirevmatika, antibiotika). U žen s ulcerózní kolitidou po porodu a v šestinedělí dochází často k aktivizaci střevního zánětu, především ulcerózní kolitidy. Existuje řada důvodů, jimiž lze zhoršení nemoci po porodu vysvětlit. Překrvení orgánů v malé pánvi na konci těhotenství a při porodu; prudké hormonální změny po skončení gravidity jsou jedny z nevýznamnějších. Relaps v šestinedělí nebývá příliš těžký a běžná celková a lokální terapie aminosalicyláty vedou k rychlé úpravě stavu.
31
4. Diagnostika idiopatických střevních zánětů MUDr. Jana Koželuhová I. interní klinika FN Plzeň, Gastroenterologické a hepatologické odd.
4.1. Anamnéza a fyzikální vyšetření Při první návštěvě pacienta v ordinaci odborného lékaře – gastroenterologa je nutné pro stanovení diagnózy správně odebrat anamnézu. V praxi to znamená, že si Vás pečlivě vyzpovídáme a soustředíme se na problémy, které Vás přivedly k lékaři. Je třeba se svěřit se všemi potížemi a také je na druhou stranu nutné klást lékaři otázky, na které byste chtěli znát odpověď. Součástí návštěvy v ordinaci lékaře je komplexní fyzikální vyšetření včetně vyšetření per rektum (vyšetření konečníku prstem). Při objektivním vyšetření můžeme například zjistit pohmatem rezistenci (tužší útvar) nebo pohledem na kůži viditelné ústí píštěle. Jak ulcerózní kolitida, tak Crohnova nemoc mají některé specifické projevy (o kterých jste si mohli přečíst v předchozí kapitole), a tak již po rozhovoru s Vámi může lékař pomýšlet na přítomnost střevního zánětu. Je však třeba si uvědomit, že stanovení diagnózy není jednoduché, někdy je dokonce velice obtížné a opírá se o celou řadu pomocných vyšetření, která mohou toto podezření podpořit a přinést definitivní diagnózu.
32
Obr. 1 Pohovor s pacientem
4.2. Laboratorní vyšetření Základem vyšetřovacího procesu je provedení krevních testů, které však nejsou specifické jen pro idiopatické střevní záněty a jsou tedy doplněním celého diagnostického algoritmu. Krevní obraz je nutný ke stanovení počtu jednotlivých krevních elementů. Chudokrevnost, tedy snížení počtu červených krvinek a současně menší množství krevního barviva (hemoglobinu), se nazývá anemie. Pokud je krvácení do zažívacího traktu výraznější, můžete zaznamenat různé množství krve na stolici. K anemii vede nedostatek železa a vitamínu B12, tyto hodnoty najdeme v biochemickém vyšetření krve. Nedostatek železa je způsoben neviditelnými krevními ztrátami ve stolici, nízká hodnota vitamínu B12 je patrná u postižení konce tenkého střeva – ilea, v místě jeho vyústění do tlustého, kde se vitamín B12 vstřebává. Současně nás zajímají hodnoty, které hovoří zejména o funkci jater, ledvin a rovnováze vnitřního prostředí. Ke zjištění aktuální aktivity zánětu stanovujeme tzv. zánětlivé parametry. Základ tvoří C-reaktivní protein (v lékařské zprávě najdete zkratku CRP), vyšší hodnota bílých krvinek, kterou nazýváme leukocytózou a sedimentace erytrocytů, která je při zánětu významně zrychlena, resp. zvýšena. Hodnotíme i tzv. nutriční (výživové) parametry – většinou je vyšetřena celková bílkovina, albumin, prealbumin a cholinesteráza. Tyto laboratorní markery nám pomohou stanovit stupeň narušení Vaší výživy. Protilátky p-ANCA a ASCA jsou imunologické markery a umožňují rozlišit Crohnovu nemoc od ulcerózní kolitidy. U ulcerózní kolitidy jsou převážně přítomny protilátky p-ANCA, zatímco u Crohnovy nemoci jsou naopak více pozitivní protilátky ASCA.
33
Vyšetření stolice Infekční střevní onemocnění mohou svými příznaky připomínat idiopatické střevní záněty, ale lze je odlišit mikrobiologickým vyšetřením stolice. Proto se provádí vyšetření stolice, aby se vyloučila bakteriální, virová nebo parazitární infekce ve střevě. Vyšetření laboratorního markeru ve stolici, tzv. kalprotektinu, je jednoduchá diagnostická metoda sloužící k odlišení funkčních poruch zažívacího ústrojí od zánětlivého postižení střeva. Pomocí této metody můžeme předpovědět hrozící akutní vzplanutí idiopatického střevního zánětu.
4.3. Zobrazovací metody Sonografie břicha je základní zobrazovací metodou, která pomůže vyloučit komplikace ve smyslu zánětlivého infiltrátu, je pomocníkem k zobrazení možných kamenů ve žlučníku nebo v ledvinách. Současně můžeme tímto vyšetřením zhodnotit stav jaterního parenchymu a změřit šíři žlučových cest. Variantou tohoto vyšetření je sonografie GIT (gastrointestinálního traktu), která dokáže zhodnotit změny týkající se stěny trávicí trubice, hlavně tenkého a tlustého střeva, a jejího bezprostředního okolí. Enteroklýza je rentgenové vyšetření střeva s kontrastní látkou. Postupně se zobrazují jednotlivé úseky tenkého a tlustého střeva, které umožňují identifikaci míst s možným zánětlivým postižením. Hodnotí se síla stěny střeva a event. zúžení tenkého, event. tlustého střeva.
Obr. 2 Enteroklýza
Obr. 3 Irrigrografické vyšetření
Dvoukontrastní irrigografie dříve sloužila k rtg zobrazení tlustého střeva baryovou kontrastní látkou. V současnosti se prakticky nevyužívá a nahrazuje se přesnější CT enterografií nebo CT kolografií.
34
Počítačová tomografie (CT), konkrétně CT enterografie (neboli CT klýza), event. CT kolografie, se používá pro získání nálezů na tenkém a tlustém střevě po podání rentgenkontrastní látky za současného snímání digitálních obrázků. Může odhalit změny, které je možné získat i enteroklýzou. Na rozdíl od běžné enteroklýzy umožňuje CT současně zobrazit postižení měkkých tkání, okolních orgánů v dutině břišní a nalézt nitrobřišní komplikace, zejména abscesy a píštěle.
Obr. 4 CT enterografie
Magnetická rezonance (MR) má stejné využití jako CT, výhodou je, že Vás nezatěžujeme nadměrným rentgenovým zářením, takže MR můžeme využít zejména u pacientů, u kterých potřebujeme vyšetření opakovat v krátkém sledu po sobě nebo u mladých pacientů v reprodukčním věku. Tuto metodu volíme také v případě, že máme podezření na píštěle v oblasti trávicí trubice včetně konečníku.
Obr. 5 Magnetická rezonance enterografie
35
Kapslová enteroskopie je moderní metodou v diagnostice zejména postižení tenkého střeva, tedy úseku trávicí trubice kam se nedostaneme kolonoskopem či gastroskopem. Spočívá v tom, že spolknete malou kapsli s kamerou, která pořizuje záznamy z tenkého střeva, které jsou zaznamenány do speciálního čtecího zařízení. Po skončení vyšetření jsou záznamy počítačově vyhodnoceny. Výhodou je zobrazení i minimálních změn na tenkém střevě, které nedokážeme odhalit pomocí CT ani MR enterografie. Nevýhodou je nemožnost odebrat vzorek tkáně na histologické vyšetření.
4.4. Endoskopické metody Kolonoskopie je nejpřesnější metoda, která umožňuje lékaři prohlédnout si prostřednictvím endoskopu, který má na svém konci umístěnou kameru, vnitřek tlustého a krátkého úseku tenkého střeva. Endoskopický přístroj je zaveden konečníkem a vyšetření pokračuje dále do střeva. Kolonoskopie umožňuje nejlepší stanovení diagnózy a rozsahu nemoci, neboť nabízí přímý pohled do tlustého střeva a konečné části tenkého střeva. Při tomto vyšetření může být také proveden zcela bezbolestně odběr vzorku sliznice na vyšetření pod mikroskopem.
Obr. 6 Ulcerózní kolitida v endoskopickém obraze
Kolonoskop je přístroj, který se skládá z dlouhé hadice s pracovním kanálem, optického aparátu na konci endoskopu (videočip, resp.malá kamera) a obrazovky, na které můžeme sledovat změny na sliznici tlustého a části tenkého střeva. Pomocí pracovních nástrojů, které nazýváme bioptickými kleštěmi a které zavádíme do střeva pracovním kanálem endoskopu, odebíráme vzorky sliznice střeva a posíláme je do laboratoře na podrobné prozkoumání pod mikroskopem na tzv. histologické vyšetření. Dalšími pracovními nástroji jsou např. speciální dilatační balónky k rozšíření krátkého úseku zúženého střeva, jehly nebo elektrokoagulační nástroje ke stavění krvácení ze sliznice ve střevě, speciální kličky k odstranění polypů tlustého střeva.
36
Obr. 7 Crohnova nemoc v endoskopickém obraze
Příprava na vyšetření, tedy řádné vyprázdnění je nezbytné k úspěšnému vyšetření střeva. Týden před vyšetřením je vhodné snížit příjem potravy, zejména zbytkové stravy (ovoce se zrníčky, celozrnné potraviny, luštěniny, zelenina atd.). Dva dny před vyšetřením jezte pouze kašovitou stravu, den před a v den vyšetření jsou povoleny pouze tekutiny. Ráno v den endoskopie je možné užít pravidelné léky včetně antikoncepce, ale je nutné je dostatečně zapít neperlivou vodou. Den před zákrokem užívá pacient přesně podle předpisu speciální roztok, buď fosfátové činidlo nebo roztok makrogolu (Fortrans). Tato projímadla společně s dostatkem tekutin, požitých současně, vedou k odstranění stolice a zbytků ze střeva. Podání podrobných informací ke správnému vyprázdnění, tzv. edukaci pacienta provede před přípravou na endoskopii sestra nebo lékař. Průběh vyšetření je v současné době již zcela šetrný vzhledem k pacientovi. Před vyšetřením je na některých pracovištích běžné převlečení pacienta do speciálních kalhot s otvorem pro zavedení endoskopu, jinde se preferuje překrytí hýždí a břicha chirurgickou rouškou. Během vyšetření můžete mít nepříjemné, ale málokdy bolestivé pocity, můžete je vnímat jako pohyby v břiše či mít pocity „zaražených větrů“. Před vyšetřením promluvíme s pacientem o případné premedikaci, což je podání zklidňující injekce před zavedením kolonoskopu do konečníku. Pacient je sice utlumen, ale zůstává při vědomí a spolupracuje. Po celou dobu zákroku lékař reaguje na stav pacienta a pokud je vyšetření bolestivé, pak se provádí buď pod vlivem silnějších léků, v tzv. hluboké analgosedaci nebo dokonce v celkové anestezii. Záleží na citlivosti a konkrétním střevním problému každého jednotlivého pacienta, je však snahou lékařů Vás vyšetřením zatížit co nejméně. Délka kolonoskopického vyšetření je velice variabilní, opět záleží zejména na konkrétním nálezu na Vašem střevě. Po vyšetření doporučujeme krátké poležení na lůžkách oddělení a pak na převoz domů v doprovodu osoby, která Vás může odvézt vozem. Pokud jsou v rámci vyšetření podány zklidňující léky, není následně vhodné provádět činnosti vyžadující zvýšenou pozornost, např. řídit automobil.
37
Sledování po výkonu: Monitorují se fyziologické funkce jako krevní tlak, tepová frekvence, saturace kyslíkem. Dále je monitorována přítomnost možných komplikací projevujících se bolestí břicha nebo krvácením, které se naštěstí vyskytují velmi zřídka. Výsledek vyšetření: Ihned po zákroku se pacient dozví výsledek. Pacienti, kteří nejsou premedikováni, mohou s námi sledovat průběh vyšetření na obrazovce a jsou po celou dobu informováni lékařem o nálezu. Pokud Vám byl během kolonoskopie odebrán vzorek tkáně nebo odstraněn polyp, dostanete na další kontrole výsledek vyšetření vzorku pod mikroskopem. Výsledky histologického vyšetření jsou většinou k dispozici do týdne – dle možností konkrétního pracoviště. Histologické vyšetření, tedy podrobné vyšetření pod mikroskopem nám může odpovědět na otázku, o jaký druh zánětu se u Vás jedná. Pro Crohnovu chorobu jsou typické tzv. epiteloidní granulomy, v některých případech vícejaderné histiocyty. Akumulace několika histiocytárních elementů je označována jako mikrogranulom. Pro ulcerózní kolitidu je typická přítomnost kryptitidy nebo kryptových abscesů. Ezofagogastroduodenoskopie je endoskopické vyšetření horní části trávicí trubice, přístroj je zaveden ústy a pokračujeme ve vyšetření až do dvanácterníku. Metodu zvolíme při takových Vašich potížích, které u nás vyvolají podezření na patologické změny v horním úseku trávicí trubice. U ulcerózní kolitidy jsou změny nespecifické, výjimečně bývá horní část trávicí trubice postižena Crohnovou nemocí. Enteroskopie je metoda, která je prováděna v několika endoskopických centrech v České republice. Pomocí dlouhého endoskopického přístroje vyšetřujeme celé tenké střevo a současně můžeme pomocí bioptických kleští odebrat tkáň na histologické vyšetření. Zároveň je možné provést některé speciální léčebné (terapeutické) zákroky jako stavění krvácení, dilataci (roztažení) krátkého úseku tenkého střeva pomocí speciálního balónku. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie je vyšetření žlučových cest (současně můžeme zobrazit i průběh hlavního vývodu slinivky břišní), které provádíme při podezření na postižení žlučovodů zánětem, primární sklerozující cholangoitidou.
4.5. Závěr Vyšetřovací postup ke stanovení správné diagnózy není proces rychlý a jednoduchý, není výjimkou, že je třeba kombinovat postupně několik vyšetřovacích metod. Lékař by Vám měl podrobně a hlavně srozumitelně vysvětlit, proč volí konkrétní diagnostickou metodu a Vy byste se neměli obávat zeptat se na všechny detaily, které Vám nejsou úplně jasné. Je třeba si získat Vaši důvěru, abychom dosáhli společného cíle, a tím je nasazení odpovídající, správné léčby, která povede ke zhojení zánětu a ke zlepšení kvality Vašeho života.
38
5. Medikamentózní léčba idiopatických střevních zánětů MUDr. Tomáš Douda, Ph.D. II. interní klinika - Gastroenterologie a hematologie, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové
Léčba pacientů s idiopatickým střevním zánětem je komplexní, může být buď medikamentózní nebo chirurgická a nejčastěji, jak už to bývá, obojí. Léčba se liší při prvních projevech choroby nebo při relapsu onemocnění (novém vzplanutí), kdy je cílem navodit remisi, od léčby v klidovém období, kdy je cílem remisi udržet. Před zahájením nebo změnou léčby je nutné vyloučit jiné příčiny obtíží – infekci, abnormální změnu střevní flóry (bakteriální přerůstání), poruchu vstřebávání žlučových kyselin a jiné.
39
Je vhodné, aby Vás lékař aktivně zapojil do rozhodování o způsobu léčby. Informovaný pacient má mnohem lepší tzv. adherenci k léčbě. Adherence je vyjádření míry, se kterou pacient dodržuje doporučení a pravidla spojená s léčbou. Přitom dostatečná adherence je klíčovým předpokladem úspěchu léčby idiopatických střevních zánětů. Bylo prokázáno, že téměř 40 % pacientů vědomě vysazuje léčbu nebo snižuje předepsané dávky léčivých přípravků, nejčastěji z důvodu zlepšení zdravotního stavu nebo pro výskyt nežádoucích účinků. Chcete-li se vyhnout neúspěchu léčby a rozvoji zbytečných komplikací, užívejte pravidelně předepsané léky a včas si vyzvedněte léky, které Vám docházejí.
Léky používané v terapii IBD
Biologická léčba Imunosupresiva Nutriční podpora Kortikosteroidy Antibiotika Aminosaliciláty, probiotika
Při medikamentózní léčbě je používán obecný princip postupu po jednotlivých krocích, kdy jsou nejdříve užívány léky tzv. běžné, s minimálními vedlejšími účinky. Pokud nedojde k úlevě obtíží nebo zhojení střevního zánětu, je léčba stupňována. Přes tento obecný princip je nutné, aby léčba byla „šita na míru“ každého jednotlivého pacienta. Při rozhodování o způsobu léčení hraje roli mnoho faktorů. Hodnotí se tíže onemocnění (konkrétní obtíže pacienta), která může být odlišná od aktivity onemocnění. Aktivita onemocnění může být buď klinicky zjevná (zvýšená frekvence stolice, bolesti břicha, teploty, mimostřevní příznaky), nebo laboratorní (zvýšené hodnoty zánětlivých parametrů, chudokrevnost), či jen endoskopická. Podle lokalizace onemocnění jsou voleny rozdílné lékové formy jednotlivých medikamentů (např. tablety, čípky, klyzmata). Léčba je upravována podle přirozeného průběhu choroby u konkrétního pacienta a také podle odpovědi na předchozí léčbu nebo podle přítomnosti mimostřevních projevů onemocnění.
40
Samozřejmě jsou zvažovány vedlejší efekty léčby. Užívané léky jsou rozděleny do několika skupin podle chemické podobnosti nebo podobného mechanizmu účinku.
Léky používané v terapii IBD INDIKACE
Crohnova choroba
Ulcerózní kolitida
Indukce remise
aminosalicyláty kortikosteroidy methotrexát azathioprin 6-merkaptopurin infliximab, adalimumab antibiotika
aminosalicyláty kortikosteroidy azathioprin 6-merkaptopurin infliximab cyklosporin A
Profylaxe
aminosalicyláty azathioprin probiotika infliximab, adalimumab antibiotika
aminosalicyláty azathioprin probiotika infliximab
Léčba komplikací
azathioprin 6-merkaptopurin cyklosporin A infliximab, adalimumab antibiotika
kortikosteroidy infliximab cyklosporin A antibiotika
5.1. Režimová opatření a dieta Součástí léčby jsou také režimová a dietní opatření, která budou podrobně vysvětlena v jiné kapitole. Pacient nemusí své aktivity měnit v případě, že je idiopatický střevní zánět v klidovém období – remisi. V případě nového vzplanutí je limitován zejména únavou, bolestí břicha a vysokou frekvencí stolic. Kouření zhoršuje průběh samotného onemocnění a zhoršuje odpověď na podávanou léčbu. Proto na to ošetřující lékaři nejen upozorňují, ale jsou také pacientům nápomocni v jejich úsilí kouření zanechat. Obecně není známa potravina, která by způsobila aktivaci idiopatického střevního zánětu. U osob s idiopatickým střevním zánětem je často v povrchové vrstvě buněk tenkého střeva snížená aktivita enzymu (laktázy) štěpícího mléčný cukr, proto tito pacienti netolerují mléko nebo i mléčné výrobky (laktózová intolerance). Dieta nemá vliv na
41
zánětlivou aktivitu u osob s ulcerózní kolitidou, nicméně může ovlivňovat symptomy onemocnění. Při požívání stravy s menším obsahem nestravitelných zbytků může být menší frekvence stolic. Při Crohnově chorobě přispívá tzv. „střevní klid“ při infúzní (parenterální) výživě nebo při výživě kapénkovou infuzí tenkou sondou do tenkého střeva k hojení střevního zánětu.
5.2. Aminosalicyláty Základem léčby (zejména ulcerózní kolitidy) jsou aminosalicyláty – deriváty kyseliny 5-aminosalicylové (5-ASA, mesalazin). 5-ASA je v preparátu buď vázána na nosič sulfonamid sulfapyridin, nebo je samostatně v tabletách krytých speciálním obalem, kdy se mesalazin uvolňuje v závislosti na pH v trávicí trubici, nebo v mikrogranulích obalených ethycelulózou, ze kterých se účinná látka uvolňuje postupně bez závislosti na pH. Mesalazin je možné použít také lokálně, ve formě čípků, klysmat nebo pěny, která není bohužel v ČR dostupná. Mezi jednotlivými preparáty nebyly zjištěny významné rozdíly v účinnosti.
Sulfasalazin Sulfasalazin byl prvně syntetizován již ve 30. letech minulého století a byl původně určen pro léčbu revmatologických onemocnění. V r. 1942 byl prvně úspěšně použit pro léčbu aktivní ulcerózní kolitidy. Po polknutí je vstřebáván z tenkého střeva, nezměněný se vrací do střeva žlučí a v tračníku je jeho vazba na sulfapyridin rozštěpena střevními bakteriemi. K uvolnění účinné látky 5-ASA dochází tedy až v tlustém střevě. Indikace k podání sulfasalazinu je lokalizace onemocnění v tračníku nebo při současném kloubním postižení. Přibližně 20 % pacientů nesnáší sulfasalazin pro nežádoucí účinky jeho sulfapyridinové složky již při dávce 3–4 g/d a od 4 g/d může docházet k významnému nárůstu počtu nežádoucích účinků (bolesti hlavy, nucení na zvracení nebo zvracení, bolesti břicha, chudokrevnost vyvolaná nadměrným zánikem červených krvinek, snížená tvorba spermií a přechodná neplodnost, zhoršení ledvinných funkcí). Přecitlivělost (bez závislosti na dávce) se může projevit vyrážkou, horečkou, útlumem kostní dřeně nebo rozpadem červených krvinek.
Mesalazin Mesalazin je nejčastěji předepisovaný lék mezi gastroenterology. Jeho výhodou jsou různé formy podávání, cílené uvolňování a dobrá snášenlivost. Nejčastější indikací je ulcerózní kolitida, a to jak léčba aktivního onemocnění (4 g/d), tak udržení remise (2 g/d). Efekt lokální léčby čípky, klyzmaty nebo kombinované lokální a orální léčby tabletami je vyšší než u pouhého orálního podávání. V současné době jsou na trzích mimo Českou republiku nové lékové formy, tzv. MMX preparáty (multi matrix systém), které uvolňují mesalazin dle pH z viskózního gelu. Tableta obsahuje 1,2 g mesalazinu – což zvyšuje
42
adherenci k léčbě a také zvyšuje efektivitu léku. Efekt léčby akutní Crohnovy choroby a udržení remise mesalazinem je sporný. Léčba je indikována u pacientů s mírně aktivní Crohnovou chorobou v oblasti terminálního ilea a pravého tračníku a u pacientů po resekci tlustého a/nebo tenkého střeva jako profylaktická terapie recidivy nemoci. Mesalazin také snižuje riziko vzniku nádoru v tračníku postiženém zánětem, které je vyšší než v běžné populaci.
5.3. Probiotika Jedním z vysvětlení příčiny vzniku idiopatických střevních zánětů je selhání odpovědi slizničního imunitního systému na podněty ze střevního lumen, na usídlenou mikrobiální flóru. Probiotika jsou nepatogenní mikroorganizmy, které mohou příznivě ovlivnit zdravotní stav hostitele tím, že jejich podáním se střevní flóra změní nebo stabilizuje. Jako prebiotika označujeme nutriční substráty (vláknina, oligosacharidy), které jsou nezbytné pro metabolizmus a funkci střevní sliznice. Kombinované složky pak nazýváme synbiotika. Mezi ověřené indikace probiotické terapie u idiopatických střevních zánětů patří lehký a středně těžký relaps ulcerózní kolitidy (v kombinaci s mesalazinem), udržovací terapie v remisi (alternativa k mesalazinu) a prevence recidivy střevního zánětu, prevence vzniku pouchitidy (zánětu nově vytvořeného vaku, neorekta, u pacientů s ulcerózní kolitidou po odstranění tračníku) a prevence exacerbace chronické pouchitidy.
Nejčastěji používaná probiotika Lactobacily L. acidophilus L. casei, spec. rhamnosus (Lactobacillus GG) L. casei Shirota L. delbrueckii subsp. bulggaricus L. reuteri L. brevis L. cellobiosus L. curvatus L. fermentum L. plantarum 299v ■ ■
■ ■
■
Gram pozitivní koky Lactococcus lactis subsp. cremonis Streptococcus salivarius subsp. thermophilus Enterococcus faecium S. diacetylactis S. intermedius E. coli kmen Nissle 1917 ■ ■
■ ■ ■ ■
■ ■ ■ ■ ■
Bifidobakterie B. bifidum B. adolescentis B. animalis B. infantis B. longum B. thermophilum ■ ■ ■ ■
Kvasinkové mikroorganizmy Saccharomyces boulardii ■
■ ■
43
5.4. Antibiotika Nejčastěji užívanými antibiotiky u osob s idiopatickým střevním zánětem jsou mentronidazol (2×d 250-500 mg), rifaximin (2×d 200 mg) a ciprofloxacin (2×d 500 mg). U ulcerózní kolitidy jsou antibiotika indikována zejména při infekci a před operačním výkonem. U pacientů s Crohnovou chorobou jsou antibiotika podávána v různých indikacích, nejčastěji pro perianální postižení. Další indikací je zánětlivé ložisko v dutině břišní nebo vnitřní píštěle. Antibiotika mají také efekt v léčbě zánětu v oblasti ilea. Antibiotika mají možné nežádoucí účinky, jako jsou nucení na zvracení, nechutenství, průjem, kandidová infekce. Důvodem přerušení léčby metronidazolem jsou poruchy citlivosti (periferní neuropatie).
5.5. Kortikoidy Kortikoidy jsou rychle účinkující protizánětlivé léky, které se s úspěchem užívají v léčbě idiopatických střevních zánětů. Indikací jejich podání je pouze akutní vzplanutí choroby, pro své vedlejší účinky nemají místo v udržování remise. Kortikoidy mohou být podávány různými cestami v závislosti na lokalizaci a závažnosti onemocnění – nitrožilně, ústy nebo místně (nálevy, čípky nebo pěna). Nitrožilně podávané kortikoidy – methylprednison, hydrokortison jsou užívány u závažných stavů při hospitalizaci. Optimální úvodní dávka systémových steroidů (methylprednisonu) se pohybuje mezi 40- 60 mg/ denně až 1/mg/kg váhy a den. Nejvyšší dávka methylprednisolonu by měla být 1,5mg/kg váhy a den v jednorázové nebo rozdělené aplikaci. Doba podávání úvodní nitrožilní léčby kortikoidy v uvedeném dávkování není stanovena a závisí na léčebné odpovědi, neměla by však přesáhnout 10-14 dní. Po dosažení klinické odpovědi je dávka nitrožilních kortikoidů snižována a léčba je převáděna na perorální preparáty. Nejčastější rozmezí dávky pro středně závažné vzplanutí onemocnění je 10-40mg/d prednisonu. Ke snižování dávky je většinou přistupováno okamžitě po dosažení klinického zlepšení, u některých pacientů je ale nutné snižovat dávku kortikoidů pomalu. V těchto případech se zvažuje podání imunosupresiv nebo biologické anti-TNF léčby. Lokální léčba kortikoidy je užívána u postižení levé poloviny tračníku. Opět jsou užívány pro aktivní onemocnění a mají jen malou úlohu v udržení remise. Budenosid je novější kortikoid, který se zvýšeně odbourává v játrech a má tak méně vedlejších nežádoucích účinků. Tento lék je v dávce 9 mg/d užitečný zejména u Crohnovy choroby v oblasti spojení tenkého a tlustého střeva. Problémem při užívání kortikoidů může být kortikodependence nebo kortikorezistence. Jako kortikodependence je označován stav, kdy není možné vysadit jakoukokoliv dávku kortikoidů, aniž by se neaktivoval střevní zánět. Kortikorezistence v léčbě idiopatických střevních zánětů je klinický stav, kdy po navození remise kortikoidy dochází při snižování jejich dávky k relapsu nereagujícímu na opětovné navýšení dávky o 50 %. Kortikodependence stejně jako kortikorezistence jsou vždy důvodem k zahájení další imunosupresivní terapie.
44
Nežádoucí účinky kortikoidů vyplývají z jejich vysoké schopnosti vázat se na receptory v cytoplazmě všech buněk. Komplikace se vyskytují až u 55 % léčených prednisonem 40 mg/d a u 33 % léčených budesonidem 9 mg/d. Projevují se zvýšenou hladinou cukru a tuků v krvi, nerovnováhou minerálů, zadržováním tekutin, rizikem vzniku vysokého krevního tlaku. Pacienti mají změněnou distribuci tuku a mají tendenci ke ztukovatění jater. Dochází ke zhoršení hojení ran, zvýšené tvorbě akné, kožní atrofii, tvorbě strií. Pacienti jsou náchylní k infekčním onemocněním. Výjimečně je ovlivněn i centrální nervový systém, může se projevit emoční labilita nebo i psychóza. Při užívání systémových steroidů u dětí dochází ke zpomalení růstu. Pacienti užívající kortikoidy by měli být sledováni očním lékařem pro riziko vzniku šedého zákalu a zvýšení nitroočního tlaku a dále osteologem pro odvápnění kostí spojené s léčbou kortikoidy.
Nežádoucí účinky léčby kortikoidy Systém
Nežádoucí účinky
Imunitní
Snížení rezistence vůči bakteriálním, virovým, mykotickým a parazitárním infekcím
Pojivový
Zpomalené hojení ran, atrofie podkoží a kůže
Endokrinní slinivka břišní
Manifestace, event. dekompenzace diabetu mellitu
Centrální nervový systém
Nespavost, motorický neklid, vertigo, cefalea, euforie, psychotické stavy (deprese, manie). Psychický návyk
Oční
Indukce glaukomu, šedého zákalu, zhoršení vředů u herpetického zánětu rohovky
Gastrointestinální trakt
Exacerbace vředové choroby (především žaludeční), žaludeční krvácení, střevní perforace, indukce akutního zánětu slinivky břišní, zastření manifestace náhlých příhod břišních
Pohybový
Streroidní svalová porucha, osteoporóza, aseptická kostní nekróza
Kardiovaskulární
Hypertenze, urychlení vývoje aterosklerózy, steroidní kardiomyopatie, zvýšená krevní srážlivost s tendencí k tromboembolické nemoci, poruchy srdečního rytmu způsobené sníženou hodnotou draslíku
Metabolismus
Retence sodíku a vody s otoky, hyperlipidemie, indukce disproporční obezity
Endokrinní
Útlum růstu u dětí, poruchy menstruace, pokles potence a libida u mužů, útlum osy hypotalamus-hypofýza-nadledvinová kůra
Kožní
Kožní atrofie, nitrokožní krvácení, nadměrné ochlupení u žen, akné
5.6. Imunosupresiva Potlačení obranyschopnosti imunosupresivy má přímý a dlouhodobý efekt na průběh ulcerózní kolitidy i Crohnovy choroby. Podle mechanizmu účinku se látky potlačující nežádoucí imunitní reakce rozdělují do tří skupin: prvou představují thiopuriny – azathioprin a merkaptopurin, druhou methotrexát a třetí cyklosporin A.
45
Azathioprin a 6-merkaptopurin Představují “klasická“ imunosupresiva, která se používají v terapii idiopatických střevních zánětů od 60. let minulého století. Imunosupresivní účinek nastupuje až po několikatýdenním podávání, efekt je možno posoudit až po dostatečně dlouhé době, která je v průměru kolem 3 měsíců. Význam těchto látek je v následujících indikacích: ■ u nemocných s vysokou aktivitou zánětu, nikoliv však velice prudce, dramaticky probíhající, ■ u pacientů, kteří jsou kortikodependentní nebo kortikorezistentní a dostávají vysoké dávky kortikoidů. Podáním imunosupresiv lze významně snížit dávku kortikoidů a zamezit nežádoucím účinkům, ■ u nemocných s Crohnovou chorobou s postižením tenkého střeva, u nemocných s Crohnovou chorobou postihující okolí řiti a hráze nebo k udržení remise u agresivního průběhu nemoci (i bez kombinace s jinými léky). Dávka je závislá na hmotnosti pacienta, cílová dávka azathioprinu je 2–2,5 mg/kg/den, 6-merkaptopurinu 1–1,5 mg/kg/den. Téměř u 1/3 pacientů se mohou objevit komplikace léčby thiopuriny. Může dojít k útlumu kostní dřeně a snížené tvorbě krevních elementů, zejména bílých krvinek. Proto jsou při zahájení léčby nutné časté kontroly krevního obrazu. Riziko komplikací se může snížit postupným navyšováním dávky. I při dlouhodobém podávání jsou pravidelné kontroly krevního obrazu nutné, kontrola je vždy indikována i při horečnatém onemocnění. Někteří pacienti thiopuriny netolerují, trápí je nucení na zvracení, bolesti břicha. Dalším rizikem je přecitlivělá reakce na léčivo, nejčastěji se projevující zánětem slinivky břišní nebo zvýšením hodnot jaterních testů. Potlačení imunitní odpovědi vede k většímu riziku virových infekcí (2,5–7 % pacientů), pacienti jsou také v mírně zvýšeném riziku vzniku lymfomu proti ostatní populaci. V průběhu imunosupresivní terapie je kontraindikováno očkování živými oslabenými vakcínami. Inaktivované („usmrcené“) vakcíny jsou považovány za bezpečné, imunosupresivní terapie však může způsobit oslabení jejich účinku a je vhodné zkontrolovat, zda se protilátky po očkování vytvořily.
Metotrexát Metotrexát je podáván u agresivního průběhu Crohnovy choroby ve stejných indikacích jako thiopuriny zejména u mladých pacientů, kteří thiopuriny netolerují. Doporučovaná dávka je 1x týdně 25 mg nitrosvalově po dobu 1 roku. Vedlejší účinky metotrexátu jsou relativně časté, mezi nejzávažnější patří postižení plic a toxické postižení jater. Léčba metotrexátem je v těhotenství absolutně kontraindikována, protože způsobuje vývojové vady a defekty.
Cyklosporin A Cyklosporin A je imunosupresivum užívané především u pacientů po transplantaci. S úspěchem se užívá i u nemocných s idiopatickými střevními záněty. Indikací k podávání
46
je vysoká aktivita ulcerózní kolitidy s velmi těžkým průběhem a toxicko-septickými komplikacemi. V parenterálním podávání se volí dávka 1,5–2,5 mg/kg/den po dobu 1–2 týdnů. V případě pozitivní odpovědi (až u 70 % pacientů) se přechází na p.o. podání v dávce 5–7 mg/kg/den (maximálně na 6 měsíců). U pacientů s Crohnovou chorobou je indikací postižení okolí konečníku a hráze s mnohočetnými fistulemi. Cyklosporin se perorálně užívá v podobě tobolek nebo roztoku, nejlépe nalačno v přesně stanovenou dobu ve dvanáctihodinových intervalech. Při podávání je třeba zachovat pravidelnost jak v čase, tak i ve vztahu k jídlu. Kapsle se polykají celé a zapíjejí mlékem nebo jablečným džusem. Nedoporučuje se grapefruitový džus. Cyklosporin v roztoku se v odměřeném množství přidá k mléku nebo jablečnému džusu, dobře zamíchá a okamžitě vypije. Přesnost v odměřování je nezbytná. Dávka může být změněna podle měření hladin léku v krvi. Koncentrace léku v organizmu může být silně ovlivněna dalšími léky, zejména antibiotiky proti plísním i bakteriím, léky ovlivňujícími krevní tlak (blokátory kalciových kanálů), léky na léčbu žaludečních vředů a mnoha dalšími. Hlavními nežádoucími účinky, kromě infekce, je zvyšování krevního tlaku a zhoršování funkce ledvin. Dále může dojít ke zvýšení hladiny krevního cukru, zhoršení látkové přeměny v kostní tkáni a urychlení vzniku osteoporózy (odvápnění kostí). Mezi další nežádoucí účinky patří trávicí obtíže, především nevolnost a průjem. Mohou se zhoršit jaterní funkce (při předávkování léku) a vzácně se objevují neurologické potíže, zejména třes a bolesti hlavy. Vyskytují se i kosmetické nežádoucí účinky: zvětšení objemu dásní a zvýšený růst ochlupení. Cyklosporin je třeba užívat pod přísným dohledem lékaře na pracovištích, která s ním mají zkušenosti, nejedná se o lék vhodný k všeobecnému širšímu užití.
5.7. Biologická léčba Pojmem biologická léčba se rozumí podávání látek s přísně vyhrazeným mechanizmem účinku na specifickou cílovou strukturu. Jedná se o aplikace látek, které tlumí specifická místa zánětlivé reakce, kdy cílová molekula má klíčové postavení v procesu vedoucím k nemoci. U idiopatických střevních zánětů se jedná o látky potlačující efekt prozánětlivé bílkoviny – tumor necrosis factor (anti-TNF-␣ protilátky). V současné praxi se jedná o infliximab a adalimumab. Infliximab je chimérická (obsahující dva různé genotypy) monoklonální protilátka imunoglobulinu proti TNF, která se skládá z konstantní lidské části a variabilní myší části. Tato variabilní část může způsobovat tvorbu protilátek proti infliximabu. Adalimumab je plně lidská protilátka. Podávání infliximabu je schváleno jak pro Crohnovu chorobu, tak pro ulcerózní kolitidu, podání adalimumabu je v současnosti schváleno pouze pro Crohnovu chorobu. V blízké budoucnosti budou dostupné i nové anti-TNF-␣ protilátky (certolizumab), selektivní inhibitory migrace leukocytů (natalizumab) nebo blokátory nejrůznějších specifických míst aktivace leukocytů a lymfocytů (abatacept, rituximab, basiliximab, interferon 2a, b). K podání biologické léčby jsou indikováni nemocní s agresivní formou onemocnění, s vysokou zánětlivou aktivitou, kteří nereagující na standardní terapii kortikoidy, imuno-
47
supresivy, antibiotiky a aminosalicyláty. Terapie je moderní a vysoce účinná a ve většině případů dochází k rychlému nástupu protizánětlivých účinků. Účinnost léků je ale v některých případech omezená, dalším problémem je ekonomická náročnost a možnost vzniku závažných vedlejších a nežádoucích účinků. Podání nitrožilní infuze s infliximabem provádí proškolený zdravotnický personál (IBD sestry), který je seznámen s nežádoucími účinky terapie včetně alergických reakcí, které se mohou objevit v průběhu a po aplikaci léku. Léčba probíhá ve speciálně vybavených a k tomuto účelu určených místnostech, kde je veškeré přístrojové a medikamentózní vybavení pro řešení závažných alergických reakcí. Aplikaci adalimumabu injekcí přeplněnou stříkačkou pod kůži břicha nebo stehna může pacient po proškolení zvládnout i sám v domácím prostředí, nutné je uchovávat preparát v chladu za konstantní teploty v chladničce. Pravidelné kontroly lékařem jsou nutné k vyloučení možných nežádoucích účinků léčby.
Indikace k zahájení biologické terapie U Crohnovy choroby je biologická léčba indikována u nemocných, u kterých nedošlo k terapeutické odpovědi na topické, nebo systémové kortikosteroidy a imunosupresiva, nebo u kterých je léčba spojena s nežádoucími účinky nebo nesnášenlivostí. Další indikací jsou píštěle mezi střevem a kůží (nejčastěji v okolí konečníku), které nereagují na antibiotickou a nebo imunosupresivní terapii v kombinaci s chirurgickou léčbou. U ulcerózní kolitidy je léčba indikována u pacientů, kteří nereagují na podávání vysokých dávek aminosalicylátů a nebo přiměřenou dávku kortikoidů nebo imunosupresiv. Infliximab je možné užít jako záchrannou léčbu u nemocných, kteří neodpovídají na několikadenní podávání intravenózních kortikoidů. Jednorázová infuze infliximabu představuje alternativu k podání cyklosporinu. Výhodou infliximabu je významně vyšší bezpečnost a rychlý nástup účinku. Biologická léčba je také indikována u nemocných s kortikodependentním průběhem nemoci. Cílem je snížit nebo zcela vysadit kortikoidy a minimalizovat jejich četné nežádoucí účinky. Vhodnou indikací jsou také mimostřevní projevy vázané na aktivitu střevního zánětu, zejména se jedná o projevy kožní, oční nebo kloubní. U zánětů obratlů a zánětu v kříži je biologická léčba vhodná i v případě, že střevní zánět není aktivní.
Kontraindikace biologické léčby Léčbu je nutné ukončit při vzniku těžké alergické reakce spojené s dušností a poklesem krevního tlaku, až oběhovým selháním. Léčivo se nesmí podat při otravě krve a přítomnosti
48
abscesu (dutiny vyplněné hnisem) a probíhající těžší bakteriální nebo virové infekci. Aktivní nebo skrytá tuberkulózní infekce je absolutní kontraindikací léčby. Před zahájením léčby je nutné provést vyšetření na tuberkulózní infekci plicním lékařem. Kontraindikací jsou i roztroušená skleróza nebo autoimunní choroby jako systémový lupus erytematodes. U pacientů, kteří měli v anamnéze zhoubné onemocnění, je podání biologické léčby možné pouze po dohodě s onkologem. Pokročilé srdeční selhávání je absolutní kontraindikací této léčby. Infekce virem hepatitidy B (HBV) je spojena s vysokým rizikem aktivace chronického zánětu jater, proto je nutné při potřebě biologické terapie současně podávat protivirotickou léčbu.
Podávání infliximabu u Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy Léčbu zahajujeme tzv. indukční terapií třemi nitrožilními infuzemi v intervalu 0., 2. a 6. týden v dávce 5 mg/kg. Efekt biologické léčby se hodnotí optimálně v 10. týdnu od zahájení léčby, vhodné je provést kontrolní endoskopické vyšetření, zejména u ulcerózní kolitidy. Neodpovídavost na indukční terapii je důvodem k ukončení léčby. Je-li dosaženo pozitivní klinické odpovědi po indukční fázi léčby, pak je vhodné přejít na dlouhodobou udržovací léčbu v intervalu 8 týdnů. Délka udržovací terapie není přesně stanovena, ale měla by pokračovat nejméně po dobu jednoho roku. Pokud dojde v průběhu léčby ke ztrátě účinnosti, je vhodné snížit délku intervalu na 6 týdnů nebo zvýšit dávku na 10 mg/kg. Další možností je převedení na jinou anti-TNF-␣ terapii. Tvorba protilátek proti infliximabu je spojována se zvýšením rizika vzniku alergických reakcí a zkrácením účinku terapie. Současná léčba azathioprinem nebo metotrexátem snižuje tvorbu anti-infliximabových protilátek a zvyšuje protizánětlivý vliv biologické léčby v prvních šesti měsících léčby. Dlouhodobé podávání imunosupresivní terapie současně s biologickou léčbou může zvyšovat výskyt závažných nežádoucích účinků, zejména infekce.
Podávání adalimumabu u Crohnovy nemoci Nejefektivnější zahájení léčby spočívá v dávce 160 mg adalimumabu pod kůži (s.c.) v nultém týdnu, s následným podáním 80 mg ve druhém týdnu, alternativně 80 mg v nultém a 40 mg s.c. ve druhém týdnu léčby. Nutné je pokračovat v udržovacím režimu 40 mg s.c. 1x za 2 týdny. Indikací k převedení na adalimumab jsou závažné alergické reakce na infliximab. Adalimumab lze podat u nemocných, kteří ztratili odpověď na léčbu infliximabem. Zhodnocení účinnosti léčby (klinicky, laboratorně případně endoskopicky a histologicky) se provádí za 6 týdnů od zahájení léčby. Udržovací terapie je nutná u všech nemocných, kteří v šestém týdnu příznivě odpověděli. Doporučováno je podávání 40 mg s.c. 1x za 2 týdny. U nemocných, kteří ztrácejí odpověď při udržovací léčbě, je možné zkrátit délku intervalu a podávat léčivo 1x týdně v dávce 40 mg s.c. Délka udržovací léčby není stanovena, nejméně by měla trvat jeden rok. Současná terapie imunosupresivy nemá na výsledek terapie vliv.
49
Nežádoucí účinky anti TNF léčby Okamžitá infúzní reakce, která vzniká v průběhu podání infliximabu, nebo bezprostředně poté, je vídána až u každého 5. pacienta. Projevuje se nejčastěji kožní vyrážkou, kopřivkou, únavou, sípotem, dýchacími obtížemi a/nebo poklesem krevního tlaku. Reakce oddálené přecitlivělosti vzniká 3.–5. den po podání infliximabu, připomíná příznaky virové infekce. Vyskytuje se však pouze asi v 1,2 % případů. Snížit výskyt infúzních reakcí lze pomocí předchozí aplikace kortikoidů a imunosupresivy. Vznik infúzních reakcí souvisí s tvorbou protilátek. Vyšší výskyt protilátek proti infliximabu souvisí také se snižováním léčebné odpovědi. Protilátky proti adalimumabu byly detekovány pouze ve 3,4 %. Tyto skutečnosti jsou důvodem, proč v případě ztráty odpovědi na infliximab, resp. alergické reakci je metodou volby přechod na adalimumab. Po aplikaci adalimumabu může být reakce v místě injekčního vpichu, včetně bolesti, otoku, zarudnutí nebo svědění. Riziko vážných infekčních komplikací je relativně malé – kolem 6,2 %. Výrazná pozornost je věnována riziku vziku tuberkulózy, které sice dosáhlo maximálně 1 %, nicméně pro svou závažnost je důvodem pro vstupní plicní vyšetření a následné pravidelné kontroly během biologické terapie anti-TNF-␣. Riziko infekcí mikroorganizmy, které za normálních okolností nejsou pro člověka nebezpečné, se při současné imunosupresivní léčbě zvyšuje. Poměrně časté jsou návaly a zvýšení krevního tlaku, méně časté snížení krevního tlaku, synkopy, bušení srdce, pomalý srdeční rytmus a vznik modřin. Po biologické léčbě anti-TNF-␣ se může objevit pozitivita protilátek proti šroubovici DNA, zjevné systémové onemocnění pojiva (přetrvávající vyrážka, horečka, bolesti kloubů a únava) je vzácné. TNF-␣ hraje důležitou roli v imunitním systému. Jeho blokáda může potencionálně zvýšit riziko vzniku nádorového onemocnění. Ve vyšším riziku jsou pacienti s předchozím nádorem a pacienti s vyšším dávkováním (> 6 mg/kg infliximab á 8 týdnů, nebo > 40 mg adalimumab á 14 dní). Velmi závažné, naštěstí ale vzácné je riziko tzv. hepatosplenického T-lymfomu. Jedná se vysoce zhoubné onemocnění, na které není účinná léčba.
5.8. Farmakoterapie v těhotenství Výskyt idiopatických střevních zánětů v populaci vzrůstá. Onemocnění vzniká většinou v reprodukčním věku a postihuje zejména mladou populaci. Gastroenterolog v denní klinické praxi často řeší tak závažné téma, jako je vliv idiopatických střevních zánětů a jejich léčby na plodnost a těhotenství. IBD pacientky mají normální plodnost, když je onemocnění v remisi. Plodnost je redukovaná jen v přítomnosti aktivní nemoci, anamnézy předchozích břišních operací nebo postižení ovarií nebo vejcovodů či postižení hráze souvisejícím s bolestivostí při souloži. Chování choroby v průběhu těhotenství závisí zejména na aktivitě choroby v době početí. Obecně lze říci, že farmakoterapie pro idiopatický střevní zánět během těhotenství je obdobná terapii u netěhotných pacientek. Většina léků (mimo metotrexát) je bezpečná. Aktivní léčba (při užití co nejmenších efektivních dávek) je doporučena i během těhotenství, aby nedošlo k relapsu onemocnění. Těhotné ženy však často léčbu přeruší navzdory doporučení lékařů, proto je nutné pacientky i jejich partnery opakovaně edukovat.
50
Léčba mesalazinem v dávce 2–3 g/d je bezpečná v těhotenství i při kojení (skupina B dle FDA). Léčba azathioprinem je v těhotenství (a dle posledních studií i v laktaci) bezpečná, zejména v dávkách do 1,8 mg/kg, přestože je označen jako lék kategorie D dle FDA. Zkušenosti s medikací azathioprinem v těhotenství byly získány zejména na velkých souborech pacientek po transplantaci. Metotrexát (skupina X) je jasně mutagenní a teratogenní, způsobuje deformity obličeje, defekty končetin, abnormality centrálního nervového systému u plodu. Při plánovaném těhotenství je nutné jej vysadit minimálně 3 měsíce před početím. V případě neplánovaného početí je nutné doporučit umělé přerušení těhotenství. Pokud by pacientka doporučení neakceptovala, je nutné podávat vysoké dávky kyseliny listové. V případě relapsu choroby v těhotenství je zahajována léčba kortikoidy. Medikace kortikoidy nese malé riziko rozštěpu patra a zvyšuje výskyt nízké porodní hmotnosti (skupina C dle FDA). Nicméně léčba kortikoidy ke kontrole aktivity choroby je oprávněná, aktivní onemocnění má na těhotenství škodlivější vliv. Léčba kortikoidy je možná i v době kojení. Pokud pacientka užívá více než 20 mg prednisonu, je doporučeno vyčkat s kojením 4 hodiny po požití medikace. Samozřejmostí je suplementace kyseliny listové v těhotenství v dávce 400 μg/d (u pacientek léčených sulfasalazinem je nutné dávku navýšit na 2 mg/d nebo preparát zaměnit za mesalazin).
FDA (Food and Drug Administration – USA) ■
A: přípravek nenese žádné riziko, byl náležitě otestován i u těhotných
■
B: riziko bylo zjištěno u zvířat, není však průkazné u lidí
■
■
■
C: riziko u lidí nelze vyloučit (Studie na zvířatech prokázaly riziko a nejsou dobře kontrolované studie u těhotných žen nebo nebyly provedeny studie na zvířatech a nejsou dobře kontrolované studie u těhotných žen.) D: nežádoucí účinky byly prokázány (Studie na těhotných ženách prokázaly riziko pro plod. Nicméně prospěch léčby může vyvážit potencionální riziko. Například je lék akceptovaný v případě život ohrožující situace nebo vážné choroby, kdy užití bezpečnějších léků není dostatečné.) X: přípravky jsou kontraindikovány u žen, které jsou nebo mohou být těhotné
51
Současná úroveň důkazů nedovoluje rutinní užití biologické anti-TNF-␣ léčby v těhotenství, na druhou stranu se tato léčba dle dostupných limitovaných údajů jeví jako bezpečná. Standardně by se neměla pacientkám plánujícím početí anti-TNF-␣ léčba podávat, protilátky přetrvávají v krvi až 6 měsíců. Toto doporučení ale v běžné praxi neobstojí, protože mladé ženy chtějí otěhotnět v období, kdy se cítí dobře – v remisi navozené anti-TNF-␣ léčbou. Klinická pozorování ukazují na to, že infliximab i adalimumab jsou bezpečné léky a jejich podávání je možné i v průběhu těhotenství. Podávané protilátky prochází v třetím trimestru placentou. Vzhledem k tomu, že není znám vliv anti-TNF-␣ na imunitní systém plodu a dlouhodobý vliv na vývoj dítěte, je doporučeno ukončit biologickou léčbu koncem druhého trimestru gravidity. U pacientek s komplikovaným průběhem onemocnění, kdy je možná remise pouze na biologické léčbě, lze pokračovat v léčbě i v průběhu třetího trimestru. Laktace při podávání anti-TNF-␣ léčby není obecně doporučena Na rozhodnutí o způsobu léčby se podílí i pacientka. Před rozhodnutím o početí je nutné pacientku plně informovat ohledně možných nežádoucích účinků aktivity choroby i podávané medikace na početí i na průběh těhotenství.
52
6. Chirurgická léčba MUDr. Zuzana Šerclová Chirurgická klinika FN Bulovka, Praha
Základní léčbou nespecifických zánětů střevních (NSZ) je léčba medikamentózní, zatímco operací se spíše řeší komplikace nemoci. Přesto se s chirurgem během svého života setká 70–90 % nemocných s Crohnovou nemocí (CN) a 15–30 % nemocných s ulcerózní kolitidou (UC).
6.1. Jaké jsou důvody k chirurgické léčbě? Důvody k operaci mohou být náhlé. V těchto případech je nutné nemocného operovat akutně, tedy během několika hodin až dnů. Akutní důvody k operaci nedovolují řádnou přípravu a zlepšení celkové kondice nemocného, což může být příčinou vzniku pooperačních komplikací ve vyšším procentu. Většinu nemocných s idiopatickými střevními záněty (ISZ) je však možné k operaci dobře připravit a vlastní operační výkon naplánovat.
53
A. Důvody k plánované operaci 1. Selhání či nesnášenlivost konzervativní léčby Je nejčastější indikací k operaci. Selháním léčby je myšleno pokračování či časté znovu-vzplanutí nemoci při správně vedené konzervativní léčbě a při vyčerpání jejích možností. Chirurgickou léčbu je tedy třeba zvažovat u nemocných, kterým se přes konzervativní léčbu nedaří dobře, mají křečovité bolesti břicha, průjmy, nízkou váhu a jiné známky podvýživy, jsou trvale unavení. U dětí se selhání konzervativní léčby projevuje nedostatečným růstem a opožděním vývoje pubertálních znaků. Za selhání konzervativní léčby je nutné považovat i potřebu dlouhodobého podávání kortikosteroidů, které je spojené s mnoha nežádoucími účinky a případně i trvalými následky. U nemocných nesnášejících jednu nebo více skupin léků je operace možností léčby, někdy i nutností. 2. Zhoubný nádor střeva, přednádorový stav, podezření na střevní nádorové onemocnění Nemocní, kteří trpí mnoho let střevním zánětem, zejména zánětem tlustého střeva, jsou ve vyšším riziku vzniku zhoubného nádoru. Toto riziko vzrůstá po 10 letech trvání choroby. Pokud dojde k operaci, odstranění postižené části tlustého střeva, před vznikem zhoubného nádoru, je nemocný z onkologického hlediska zcela vyléčen. Podezření na nádorové onemocnění může být z histologického vyšetření vzorků odebraných při endoskopii. U každého zúžení tlustého střeva, které nelze dobře endoskopicky sledovat, by měla být operace zvažována i z těchto důvodů. 3. Vleklá neprůchodnost střevní Je častým důvodem k operaci u Crohnovy nemoci. Obvykle je při příznacích střevní neprůchodnosti nemocný vyšetřen, je upravena či nasazena konzervativní léčba a pokud trvají známky zúžení střeva, je zvažována operace. 4. Střevní píštěl s příznaky Střevní píštěl je komunikace mezi střevem a jinými orgány či kůží. Je typickým příznakem píštělovité formy Crohnovy nemoci. Touto cestou dochází k pronikání střevního obsahu s bakteriemi do jiných orgánů, což může být příčinou infekce. Střevní píštěle často způsobují zúžení průsvitu střeva, v jejich průběhu vznikají hnisavá ložiska, abscesy (obr. 1). Abscesová ložiska je obvykle třeba vyprázdnit pomocí drenáže pod rentgenologickou kontrolou. Je-li prokázána střevní píštěl s příznaky,
54
absces obr. 1 Postižení konce tenkého střeva Crohnovou nemocí s mezikličkovým abscesem.
nemocný je opět nejdříve léčen konzervativně a po zklidnění zánětlivé reakce by mu měla být nabídnuta operace. 5. Vleklé krvácení Je méně častou příčinou operace. Jedná se o nemocné, u kterých časté krvácení vede k nutnosti opakovaného podávání krevních náhrad.
B. Akutní důvody k operaci 1. Perforace střeva, zánět pobřišnice K porušení stěny střevní (perforaci) dochází u nemocných s IZS vzácně. Při perforaci střeva zatéká střevní obsah do dutiny břišní a způsobí těžký zánět. Rychlé operační řešení je jedinou možností léčby. 2. Velké, život ohrožující, krvácení do zažívacího traktu Většina nemocných s ISZ má zkušenost s příměsí krve při průjmu, což nemocného na životě neohrožuje. Výjimečně dojde k velkému krvácení, které ovlivní krevní oběh a vede k poklesu krevního tlaku. V těchto případech je nejdříve nutná intenzivní péče s tekutinovou podporou. Pak se vyšetří příčiny krvácení. Při některých z těchto vyšetření (rentgenologické, endoskopické) se podaří krvácení zastavit. Operací se řeší krvácení pouze tehdy, když selžou šetrnější metody. 3. Těžká kolitida, toxické megakolon Těžký zánět tlustého střeva se vzácně i přes konzervativní léčbu rozšíří přes celou stěnu střevní. Poruší její celistvost, dojde k průniku nežádoucích produktů bakterií (toxinů) i celých bakterií do krevního oběhu, což má za následek kritický stav nemocného a vyžaduje pobyt na jednotce intenzivní péče. Pokud stav přes intenzivní léčbu neustupuje či se nezlepšuje, je nutné operační odstranění tračníku. 4. Akutní střevní neprůchodnost Je opět vzácnou příčinou akutní operace. Většinou je střevní neprůchodnost způsobena zánětem střevní stěny, který obvykle po konzervativní léčbě rychle ustupuje a nemocný je operován po řádné přípravě plánovaně, trvají-li známky neprůchodnosti. K akutní operaci je třeba přistoupit pouze tehdy, nedojde-li k ústupu akutních příznaků, nebo pokud je podezření na jinou příčinu neprůchodnosti. 5. Hnisavá ložiska, abscesy Nahromadění hnisu, hnisavá ložiska v dutině břišní (obr. 1) se obvykle vyprazdňují pomocí drénů zavedených pod rentgenologickou kontrolou. Operační drenáž se využívá pouze pokud nelze jinak drén zavést. Hnisavá ložiska kolem konečníku je výhodnější vyprázdnit při krátké operaci v celkovém znecitlivění, protože takto je možné tuto oblast i dobře vyšetřit.
55
6.2. Typy operací při Crohnově nemoci Nemocní s CN jsou obvykle operováni opakovaně, proto je hlavním principem operací odstranit pouze co nejkratší část střeva a střevo co nejvíce šetřit. Tuto podmínku je možné lépe splnit u plánovaných operací u dobře připraveného nemocného. Nejčastějším místem postižení CN je oblast přechodu tenkého v tlusté střevo, tzv. ileocékální oblast (obr. 1), proto je její odstranění – ileocékální resekce – nejobvyklejší operací (obr. 2). Zdravé konce střeva se pak sešijí obvykle koncem ke konci. Místo sešití se nazývá anastomózou (spojkou).
cékum
terminální ileum
obr. 2 Ileocékální resekce-odstranění postiženého
Pokud je zúženo více úseků tenkého konce tenkého střeva (terminálního ilea) a začátku střeva či spojka po předchozí operaci, je tlustého střeva (céka). možné toto místo operačně rozšířit i pomocí tzv. strikturoplastiky. Nejčastějším typem této operace je podélné naříznutí přední stěny střevní (obr. 3a) a její sešití napříč (obr. 3b, 3c). Zánět se tímto způsobem zahojí a není třeba střevo resekovat. Je-li postižen delší úsek střeva, je možné průsvit střeva rozšířit sešitím celé kličky (obr. 4). Při CN tlustého střeva se odstraňuje jeho postižená část. Strikturoplastiky se pro riziko vzniku zhoubného nádoru nepoužívají. Délka odstranění tlustého střeva je závislá na rozsahu postižení a na cévním zásobení tlustého střeva. Tlusté střevo má jen malý význam pro
obr. 3a
obr. 3b
obr. 3c
obr. 3a Podélné naříznutí tenkého střeva v místě zúžení. obr. 3b a 3c Příčné sešití rozšíří místo zúženiny.
56
obr. 4 Strikturoplastika používaná při postižení delšího úseku tenkého střeva.
výživu, proto i jeho rozsáhlejší odstranění nemá závažné následky. Zdravé konce střeva je možné opět spojit sešitím koncem ke konci. U nemocných, kteří mají těžký zánět konečníku a případně i postižení kolem konečníku, se obvykle musí provést z hor ního zdravého konce střeva střevní vývod. Dolní část (konečník) se buď slepě uzavře nebo vyšije ke kůži jako střevní píštěl (mukózní píštěl) (obr. 5). Pak následuje intenzivní léčba konečníku a oblasti kolem ileostomie konečníku. Je-li úspěšná, je možné opět střevní píštěl (mukózní) operačně střevo spojit. Pokud se zhojení nezdaří, je obvykle nutné konečník odstranit (proktektomie). Pokud má nemocný posti- obr. 5 Odstranění tlustého střeva při zánětlivém žené celé tlusté střevo i s konečníkem postižení konečníku. Místo spojky se provede vývod z tenkého střeva (ileostomie) a tlusté střevo nad a těžkou formu postižení kolem konečníku konečníkem se slepě uzavře, či vyšije ke kůži jako a neudrží stolici, je pro něj výhodnější střevní píštěl (mukózní píštěl). odstranění celého tlustého střeva včetně konečníku v jedné době. Zbylé střevo, obvykle tenké střevo – ileum, se vyvede jako střevní vývod. Kvalita života nemocného, kterému před operací nekontrolovaně unikala stolice píštělemi či nedomykavým svěračem, se po provedení střevního vývodu významně zlepší. Píštělovitá forma CN kolem konečníku (perianální): Léčí se kombinací konzervativních a chirurgických metod. Píštěle je nutné vyšetřit chirurgem v celkové anestezii. Hnisavá ložiska je třeba vyprázdnit pomocí drenáže. Vlastní píštělí se protáhne jemný drén (obr. 6). Příčinou píštěle je otvor v konečníku, kterým proniká stolice do tkání kolem konečníku a tvoří bolestivé záněty. Drenáž zánět kontroluje, zmírňuje bolestivé příznaky zánětu. Pokud nemocnému drenáž vyhovuje, je možné ji ponechat měsíce i léta. V některých případech je vhodné vnitřní otvor píštěle ošetřit operačně pomocí posuvného lalůčku. Lalůček se vytvoří ze stěny konečníku (obr. 7), otvor píštěle se vyřízne a přešije zdravou částí lalůčku (obr. 8). Výjimečně je možné píštěl odstranit ještě menší operací. V závažných případech je nutné zlepšit hojení píštělí tím, že se vytvoří střevní vývod a do oblasti konečníku tedy neproniká stolice. U některých nemocných pomůže pouze odstranění celého konečníku, což se provádí až po vyčerpání všech ostatních metod. obr. 6 Drén protažený píštělí kolem konečníku.
57
ústí píštěle
obr. 7 Vytvoření lalůžku ze stěny konečníku, vyříznutí ústí píštěle v konečníku (vnitřního ústí).
obr. 8 Přešití místa vnitřního ústí píštěle v konečníku lalůčkem.
6.3. Typy operací u ulcerózní kolitidy Vzhledem k tomu, že ulcerózní kolitida postihuje pouze tlusté střevo, jeho celé odstranění vede ke kompletnímu vyléčení. Při operaci pro UC se vždy resekuje celé tlusté střevo, otázkou zůstává pouze ponechání či odstranění konečníku. Menší rozsah operace vede velmi brzy k opakování nemoci ve zbylém tlustém střevě. Nejčastěji se pro UC provádí operace, při které se odstraní celé tlusté střevo a konečník, ponechají se pouze svěrače (obr. 9). Náhrada konečníku se vytvoří z konce tenkého střeva. Z tohoto střeva se sešije rezervoár (pouch, vyslovuje se „pauč“) obvykle ve tvaru J (obr. 10). Pouch se napojí na oblast svěračů (ileopouchanální anastomóza). pojistný vývod
pouch svěrače obr. 9 Odstranění celého tlustého stře- obr. 10 Vytvoření rezervoáru obr. 11 Dočasný pojistný střevní vývod va i s konečníkem a ponechání pouze z tenkého střeva (pouch), z tenkého střeva nad pouchem, který oblasti svěračů. který se napojí na svěrač. odvádí většinu stolice.
58
Pouch nahrazuje funkci konečníku, tvoří rezervoár pro stolici. Jedná se o operaci rizikovou, proto se někdy po dobu hojení vytvoří nad pouchem pojistný střevní vývod, kterým je odváděna stolice (obr. 11). Uzavření tohoto vývodu 3 měsíce po hlavní operaci je již operací lehkého typu (obr. 12). Nemocní, kteří nemají dobrou funkci svěrače a neudrží dobře stolici, nebo nechtějí absolvovat větší riziko, vyplývající z výše uvedené operace, podstupují operaci s odstraněním celého tlustého střeva i konečníku se svěrači. Horní konec se vyvede stěnou břišní jako trvalý střevní vývod (ileostomie). Tito nemocní již dále z hlediska UC nemusí být sledováni.
obr. 12 Uzavření ileostomie. Operační odstranění dočasného pojistného střevního vývodu.
V akutních případech či u nemocných, jejichž těžký stav neumožní velkou operaci, se provádí odstranění tlustého střeva s ponecháním konečníku (subtotální kolektomie) bez střevní spojky (obr. 13). Horní konec střeva se vyvede stěnou břišní jako střevní vývod, konečník se slepě uzavře, či vyvede jako střevní píštěl (obr. 5). Má-li nemocný dobrou funkci svěračů a zlepší-li se jeho stav, je možné po několika měsících provést rekonstrukční operaci – odstranění konečníku, vytvoření pouche, obvykle s pojistným střevním vývodem (obr. 11). Po dalších 3 měsících se střevní vývod uzavře. Pro nemocné, kteří mají relativně zdravý konečník, je výhodné odstranění tlustého střeva bez konečníku (obr. 13), tenké střevo se napojí na konečník. Je však třeba zvážit, že pravděpodobně dojde k opakování UC v konečníku a budou následovat další operace.
6.4. Pooperační komplikace konečník obr. 13 Odstranění tlustého střeva s ponecháním konečníku (subtotální kolektomie).
Při každé střevní operaci může dojít ke znečištění střevním obsahem s následným hnisáním v ráně. Počet komplikací v místě operační rány je nižší u nemocných v dobré kondici, naopak je vyšší u nemocných trpících podvýživou, u těch, kteří mají v dutině břišní hnisavá ložiska, píštěle a kteří byli operováni akutně. Komplikace v místě operační rány bývají příčinou pooperačních kýl.
Střevní spojky se většinou zhojí dobře, výjimečně může dojít k poruše hojení a prosakování střevního obsahu. Porucha hojení je méně častá u spojek na tenkém střevě, častější u spojek na tlustém střevě. Nejvyšší počet komplikací je u operací s pouchem
59
napojeným na oblast svěračů. Malé poruchy hojení se řeší konzervativně, pomocí drenáže, podáním antibiotik, výživy apod. U velkého defektu ve spojce je obvykle nutné znovu operovat a následkem většinou bývá střevní vývod. Obnovení střevního průběhu pak znamená další operaci. Pooperační srůsty mezi orgány dutiny břišní někdy způsobí střevní neprůchodnost. Srůsty jsou pravděpodobně příčinou snížené možnosti otěhotnět u pacientek po ileopouchanální anastomóze. Při odstranění velké části tenkého střeva jsou nemocní ohroženi podvýživou a nedostatečným vstřebáváním důležitých živin, vitamínů a stopových prvků, které je třeba uměle nahrazovat. Mohou trpět průjmy. 2/3 nemocných s UC po ileopouchanální anastomóze mají výbornou kvalitu života, mají kolem 5 stolic denně, bez bolestí a nucení na stolici. U některých nemocných však pooperační komplikace, zánět v pouchi či funkční poruchy vedou k vyšší frekvenci stolic a špatné funkci, případně k unikání stolice. U většiny nemocných je možné tyto poruchy řešit konzervativní léčbou. U malé skupiny nemocných se dobré funkce nedosáhne a řešením je trvalý střevní vývod. Některé léky používané v léčbě IZS zhoršují pooperační hojení a mohou být příčinou komplikací. Jejich předoperační vysazení by však znamenalo náhlé vzplanutí nemoci, které je pro pooperační hojení nevýhodné, proto se většinou předoperačně nevysazují. I přes vyjmenované pooperační následky a komplikace je průběh většiny operací a pooperačního hojení klidný a operace, je-li správně indikována, zlepší život nemocného. Závažnost operace, možnost vzniku komplikací pooperačních i komplikací konzervativní léčby je nezbytné dobře zvažovat. Frekvence komplikací je nižší na pracovištích majících s chirurgickou léčbou ISZ velkou zkušenost.
6.5. Péče o stomie Stomie (střevní vývod) umožňuje odvedení střevního obsahu do stomické pomůcky upevněné na stěně břišní. Důvodem k jejímu vytvoření může být postižení části střeva pod stomií, které neumožní vytvořit střevní spojku. Špatná funkce svěrače a nekontrolované unikání stolice z konečníku (inkontinence) je příčinou nízké kvality života. Střevní vývod jí v těchto případech velmi zlepší. Tam, kde bylo nutné provést střevní spojku s vysokým rizikem vzniku komplikací, je bezpečnější konstrukce střevního vývodu nad spojkou (pojistná stomie, obr. 11). Stomie jsou dočasné, pokud se předpokládá jejich následné uzavření, což je možné u pojistných střevních vývodů, či u nemocných, u kterých se důvod k její konstrukci podařilo zhojit. Např. vyléčení perianální formy CN. Trvalou stomii mají nemocní, jimž byl odstraněn konečník i se svěračem, nebo u kterých zánět trvá, nebo tam, kde je pro nemocného rekonstrukce střevního průběhu vysoce riziková.
60
Stomii je možné vytvořit z tenkého střeva (z ilea – ileostomie, obr. 14 a 15) či tlustého střeva (kolostomie, obr. 16-18). Vždy je snaha stomii konstruovat na co nejvzdálenější části střeva tak, aby byla využita jeho nejdelší část k výživě a vstřebávání vody a elektrolytů.
obr. 14 Střevní vývod vytvořený z konce tenkého střeva (terminální ileostomie).
obr. 15 Střevní vývod vytvořený z kličky tenkého střeva (axiální ileostomie).
Stomie na tenkém střevě (ileostomie – 2. polovina tenkého střeva, případně jejunostomie – 1. polovina tenkého střeva) vystupuje nad stěnu břišní o 2–5 cm. Tímto typem stomie odchází agresivní obsah tenkého střeva s trávicími enzymy a její konstrukce usnadňuje ošetřování okolní kůže. Tenké střevo může být vyvedeno jako konec tenkého střeva (obr. 14), nebo jako smyčka (obr. 15), která má vystouplé (prominující) přívodné raménko odvádějící stolici do sáčku a ploché odvodné raménko. Do tohoto raménka zatéká malé množství tráveniny a nemocný se občas vyprázdní normálně konečníkem. Nemocní s ileostomií musí dbát ve zvýšené míře na pitný režim, protože v odvedeném střevním obsahu je velké množství tekutin. Vždy musí vypít více tekutin, než je obsah stomie za den.
obr. 16 Konstrukce vývodu z tlustého střeva.
obr. 17 Střevní vývod vytvořený z konce tlustého střeva (terminální kolostomie).
Stomie na tlustém střevě (kolostomie) se též vytváří z konce tlustého střeva (obr. 16, 17) či z kličky tlustého střeva (obr. 18). Okraj střeva se ke kůži přišívá v jedné rovině a není nutné, aby prominoval. Obsah tlustého střeva není agresivní a možnost poranění kůže je menší. Výhodou je také, že nemocní jsou méně ohroženi dehydratací (odvodněním). Stomie se ošetřují speciálními pomůckami, hrazenými zdravotní pojišťovnou. Pomůcky se skládají z podložky, z plastické hydrokoloidní hmoty, která se nalepí na kůži kolem stomie poté, co se ve středu vystřihl otvor, přesně
obr. 18 Střevní vývod vytvořený z kličky tlustého střeva (axiální kolostomie).
61
podle velikosti vlastní stomie. Po zahřátí podložky na tělesnou teplotu se zvýší lepivost hmoty. Vlastní podložka kůži chrání. Druhou částí pomůcky je sběrný sáček, do kterého se vyprazdňuje střevní obsah. Každý sáček je opatřen filtrem, odvádějícím bez zápachu střevní plyny. Pomůcky mohou být jednodílné, sáček i podložka jsou vcelku. Naplněná pomůcka se celá odlepí a vyhodí. Dalším typem jsou pomůcky dvoudílné, podložka je opatřena kroužkem, do kterého se zaklapne kroužek na sáčku. Sáček se po naplnění odepne a vymění. Podložka se přelepuje po 2–3 dnech či po jejím uvolnění. Pacienti se stomií z tenkého střeva používají výpustné pomůcky, střevní obsah se během dne vypouští. Ke stomickým pomůckám se dodává kosmetická řada k ošetření kůže, přípravky k zahuštění střevního obsahu v sáčku a taštičky s potřebným obsahem k výměně pomůcky kdykoliv i mimo domov. Nemocný se střevním vývodem je zaučen v ošetřování stomie již během pobytu v nemocnici speciální stoma sestrou. Nemocnici opouští vybavený pomůckami a soběstačný. V časném pooperačním průběhu mohou nastat komplikace, které řeší stoma sestra a chirurg. Existuje mnoho typů pomůcek, takže pro každého stomika je možné vybrat vyhovující pomůcku. Je však nutné a výhodné, aby stomik byl v kontaktu se stomickou sestrou a stomickou poradnou. Tak se dají případné problémy vyřešit a stomik se včas dozví o novinkách v ošetřování. Síť stomických poraden existuje v celé republice. Pokud je ošetřování hladké, jsou stomické pomůcky zasílány domů poštou. Větší stomické firmy dodávají výukové materiály, časopisy pro nemocné s novinkami, mají bezplatné poradenské linky. Nemocní, kteří mají zájem o zkušenosti jiných stomiků, se mohou stát členy klubu stomiků. Pacienti se stomií obvykle nemají omezení v zaměstnání, mohou cestovat a sportovat. Výhodné je předoperačně probrat konstrukci střevního vývodu s partnerem nemocného.
6.6. Jak se připravit k operaci? Ke každé operaci musí nemocný dát souhlas. Bez tohoto souhlasu nemůže být žádná operace provedena, ani její rozsah se nesmí významně lišit od uvedeného rozsahu v souhlasu s operací. Každý nemocný má právo se od operatéra dozvědět o plánované operaci, jejích možných komplikacích a jejích následcích. Je dobré vědět, jaký je rozsah Vašeho onemocnění, kterou část trávicího ústrojí postihuje, a pak s chirurgem probrat možnosti operačního řešení. Výhodné je si k pohovoru o operaci přizvat blízkou osobu, se kterou pak jednotlivé postupy můžete prohovořit a která Vám pomůže doplnit, co jste pro stres v ordinaci nedokázali vnímat. Pokud je Vám cokoliv nejasné, znovu si to s chirurgem vysvětlete. Měl(a) byste dostat i informace o předoperační přípravě, co Vás čeká bezprostředně po operaci, jak bude zajištěna léčba pooperační bolesti, jak dlouho se předpokládá Váš pobyt v nemocnici, pracovní neschopnost či jiná pooperační omezení. Na akutní operaci se samozřejmě nemůžete dobře připravit, protože ji musíte,
62
opět po Vašem nezbytném souhlasu, podstoupit neodkladně. K plánované operaci se však připravit můžete. Rozhodně před příchodem do nemocnice nehladovíte, pokud nemáte výslovné doporučení od lékaře. Příprava k operaci obvykle probíhá až na lůžku. Pokud je to možné, snažte se zlepšit i svůj fyzický stav procházkami či cvičením. Výsledky Vaší operace budou tím lepší, čím lepší bude Vaše tělesná a psychická kondice. Podrobné informace byste měl(a) dostat i před propuštěním.
63
7. Výživa a nutriční terapie doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D. II. interní klinika a Centrum výživy, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha
Idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida, dále ISZ) jsou choroby, u kterých na genetickém podkladě dochází ke změněné reaktivitě organizmu. Znamená to, že Vaše tělo reaguje odlišně na antigeny, které se dostávají do Vašeho trávicího traktu, do Vašeho střeva. Takto mohou působit bakterie, ať již patogenní (způsobující infekční průjem), nebo tělu vlastní, zvažuje se však i efekt stravy – ať již přímo, nebo prostřednictvím změny střevní mikroflóry ve Vašem střevě. Změna výživových zvyklostí a způsobu života během posledního století se zdá být jedním z důvodů, že počet pacientů s ISZ (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida)
64
narostl. Nelze obviňovat jen změnu diety, nízké množství vlákniny, resp. zvýšený přísun volných cukrů, která poté ovlivní složení střevních bakterií (mikroflóry střevní), problematické se zdá být již období před porodem a v prvním roce života dítěte. Vztah mezi podílem stravy a vznikem ISZ je velmi těžké najít, navíc velmi často pacienti podvědomě mění stravovací návyky a často dodržují zbytečně přísnou dietu, která je může následně ohrozit nedostatkem energie, bílkovin (a tím podvýživou neboli malnutricí) nebo vitamínů apod.
7.1. Dietní faktory a vznik idiopatických střevních zánětů V posledních sto letech došlo k velkým změnám, pokud se týká hygieny v domácnostech, diety, užívání méně čerstvých potravin či potravin nesterilovaných, proto byly kromě jiného obviňovány i dietní antigeny, nejvíce vysoce rafinovaná strava. Větší počet studií sledoval vztah mezi konzumací rafinovaného (bílého) cukru a ISZ. Ukázalo se, že pacienti s Crohnovou chorobou častěji sladí a konzumují sladkosti, zároveň vzhledem k tomu, že podobný vztah je i mezi zvýšeným příjmem cukrů a zubním kazem, byl u pacientů s Crohnovou chorobou nalezen vyšší výskyt zubního kazu. Pokud se však týká možného ovlivnění průběhu Crohnovy choroby, vyloučení sladkého nevede ke zlepšení průběhu nemoci. Vysvětlení může být i v tom, že dieta s vyšším obsahem rafinovaného cukru a cukrovinek obsahuje méně ovoce, zeleniny a obilovin, ze stejného důvodu obsahuje při srovnání s racionální stravou méně vitamínů a stopových prvků. Navíc sulfopolysacharid karageenan užívaný jako stabilizátor při výrobě cukrovinek vyvolává ve zvířecím experimentu zánět tračníku podobný ulcerózní kolitidě. Zda tento polysacharid způsobuje podobné změny na tračníku i u lidí není známo. V různých studiích bylo pátráno po dalších činitelích v dietě, nebyla však nalezena závislost vzniku choroby na různém příjmu složených cukrů (potravin s obsahem škrobů), bílkovin, tuků či alkoholu nebo kávy, přestože z teoretického hlediska by bylo možné pro jednotlivé situace nalézt odpovídající vysvětlení. Rozdílné názory jsou na souvislost mezi obsahem balastních látek (vlákniny) v potravě a vznikem ISZ. Ve většině prací je obviňován nízký příjem vlákniny, což souvisí pravděpodobně s ovlivněním střevní mikroflóry u pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou. Vyšší obsah vlákniny v dietě může vést ke zhoršení příznaků u pacientů s floridním onemocněním nebo u pacientů se zúžením střeva, proto se u těchto pacientů nedoporučuje především nerozpustná vláknina – viz dále. Ani role tuků na vznik ISZ není zcela jednoduchá. Za příčinu vzniku ISZ byla pokládána konzumace margarinů (ztužených tuků) ve 20. století, epidemiologickými studiemi však tato souvislost nebyla potvrzena.
65
Souvislost vyššího výskytu ISZ s moderním způsobem života je více než zřejmá, ať se již jedná o snížení příjmu vlákniny a obecně nerafinované stravy, o zvýšený příjem cukrů a rostlinných tuků, včetně ztužených, zvýšené množství aditiv ve stravě, častější léčbu antibiotiky, obranu dětí před infekcí (sterilizace lahviček pro krmení dětí, dudlíků, používání desinfekčních prostředků), či kratší dobu kojení, důkaz o vlivu jednotlivých faktorů včetně dietních na vznik ISZ je velmi obtížný.
7.2. Malnutrice u pacientů s idiopatickými střevními záněty Pokud trpíte Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou, hrozí u Vás zvýšené riziko vzniku malnutrice neboli podvýživy. Zjistilo se, že v době přijetí do nemocnice trpí podvýživou 80–90 % pacientů s idiopatickými střevními záněty. Jednou možných příčin vzniku podvýživy bývá snížený příjem potravy, ať již z důvodu snížení chuti k jídlu při probíhajícím zánětu, nebo z důvodu bolesti, která se u Vás může objevit při zúžení střeva po operaci nebo z důvodu pokračující choroby. Pro bolest břicha nebo průjem po jídle někteří pacienti omezují příjem potravy. Při dlouhodobě probíhajícím zánětu dochází ke zvýšenému katabolismu, to znamená ke spotřebování vlastních bílkovin, ke ztrátě bílkovin dochází i střevní sliznicí poškozenou zánětem, případně při krvácení z křehké a zánětem postižené střevní sliznice. Při aktivním zánětu dochází ke ztrátám krve, bílkovin, minerálů či vody, tyto ztráty odpovídají aktivitě onemocnění, jeho lokalizaci, počtu stolic atd. Pokud trpíte velkým počtem průjmů, lze předpokládat, že dochází k významným ztrátám z Vašeho střeva. Zánětlivý stav, horečka a katabolismus vedou ke zvýšenému energetickému výdeji, který je nutné hradit zvýšeným přívodem energeticky bohatých živin. Zánětem postižená sliznice tenkého střeva není schopna vstřebat dostatečné množství jednotlivých živin (aminokyselin, tuků a cukrů), minerálů, vitamínů a stopových prvků a vede k podvýživě, hypovitaminóze, případně k rozvratu vnitřního prostředí. Každá operace na tenkém střevě u pacientů s Crohnovou chorobou vede k úbytku plochy tenkého střeva a zhoršení vstřebávání živin. Pokud již zkrácené a zánětem postižené střevo nestačí vstřebat dostatek živin, vitamínů a minerálů, mluvíme o syndromu krátkého střeva, viz dále. Pokud vzniknou z důvodu Vaší nemoci píštěle, především na tenkém střevě, zvláště je-li z nich velký odpad, dochází ke ztrátám tekutin a živin, které je nutné nahradit jinou cestou (buď sondou nebo do žilního systému). Podobně tomu je, pokud máte chirurgem založený vývod (stomii) na tenkém střevě (jejunostomie, ileostomie – viz příslušná kapitola). Je nutné si uvědomit, že i léky, které užíváte, mohou v některých případech vést ke zhoršení chuti k jídlu nebo podobně jako zánět vyvolat katabolismus (spotřebu vlastních bílkovin). Tak se chovají například kortikosteroidy (= kortikoidy), které navíc mohou usnadnit vznik žaludečního či dvanáctníkového vředu, ke zhoršení chuti k jídlu mohou vést některá imunosupresiva, antibiotika mohou zhoršit průjmy.
66
V rozvinuté fázi choroby dochází ke ztrátám bílkovin při průjmech, enteroragii (krvácení ze střeva) nebo při exsudativní enteropatii v rámci relapsu Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy, a tím ke vzniku či zhoršení proteinové malnutrice. Podvýživu neboli malnutrici je nutné včas s pomocí Vašeho lékaře diagnostikovat a následně léčit, protože může vést ke zhoršení hojení Vašeho střeva, zhoršenému působení léků, ke snížení svalové síly, nevhodnému ovlivnění zánětlivé odpovědi Vašeho těla, každý pobyt v nemocnici je následně delší a komplikovanější. Pokud se připravujete k chirurgickému výkonu, je nutné, aby Váš nutriční stav byl co nejlepší, aby došlo ke správnému zhojení operační rány jak v oblasti střevní spojky, tak na kůži či v podkoží. Malnutrici můžeme rozdělit na dva základní typy – energetickou a proteinovou malnutrici, podle toho, zda trpíte spíše nedostatečným příjmem potravy nebo spíše ztrátou bílkovin a jejich katabolismem. V případě pacientů s idiopatickými střevními záněty dochází nejčastěji ke kombinaci obou příčin a vzniku proteino-energetické malnutrice. Vzhledem k tomu, že je malnutrice komplexní problém, musíme ji diagnostikovat pomocí kombinace různých metod, to znamená s použitím anamnézy, fyzikálního vyšetření klinického stavu pacienta, antropometrických metod, laboratorního vyšetření (hematologické, biochemické i imunologické vyšetření), u některých nemocných lze využít speciálních diagnostických postupů. Pro zjednodušení diagnostiky malnutrice, efektu léčby či operačních výkonů lze využít různých indexů zjištění nutričního a zánětlivého stavu u pacientů s ISZ. Po malnutrici je nutné aktivně pátrat, může na ni upozornit zdravotní sestra nebo nutriční terapeutka, případně příbuzní či známí pacienta, na malnutrici je nutné pomýšlet při každém vyšetření pacienta, při ambulantních kontrolách, při přijetí do nemocnice, při lékařských vizitách. Při anamnéze je nutné pátrat po váhovém úbytku, bolestech břicha, po stravovacích zvyklostech a srovnat je s předchorobím a zvyklostmi odpovídající věkové skupiny. Pokud Vás v časovém odstupu od jídla bolí břicho, nesnášíte-li některé potraviny či jídla, objevují-li se průjmy a z toho důvodu snižujete množství konzumované stravy, prosím, vyhledejte pomoc, svěřte se lékaři, případně si vyžádejte konzultaci nutriční terapeutky. Pokud hubnete, nechutná-li Vám jíst, objevují-li se otoky, prosím, nezapomeňte o tom v průběhu kontroly říct svému lékaři. Ten by měl při Vašem vyšetření malnutrici potvrdit a při úvaze o léčbě zohlednit i Váš pokles hmotnosti a zvolit proti ní další opatření. Podezření na vznik malnutrice musíme mít, pokud při fyzikálním vyšetření objevíme vymizení tukové hmoty, nízkou hmotnost v poměru k Vaší výšce (lze ji změřit pomocí body mass indexu (BMI) – viz tabulka č. 1, otoky nohou, sníženou svalovou sílu, resp. vymizení svalstva. Lze si pomoci i změřením obvodu končetin, zjištěním výšky tukové vrstvy kaliperem apod. Při odběru krve lze malnutrici potvrdit při biochemickém i hematologickém vyšetření. Množství tuku a tzv. netukové tělesné hmoty lze zjistit při bioimpedanci, což je metoda stanovující odpor tělesných tkání, umožňující zjistit procento tuku v těle.
67
Tabulka č. 1: BMI - index k posouzení správné hmotnosti
Body mass index (Queteletův index) BMI = hm (kg) / vý2 (m2) pod 18,5
kachexie
20 - 25
normální hodnota
25 - 30
nadváha
nad 30
obezita
nad 40
morbidní obezita
Předpokladem správné léčby malnutrice je výpočet či změření denního výdeje energie a bílkovin a jeho srovnání s Vaším jídelníčkem. Proto Vás lékař nebo nutriční terapeutka může požádat o vypracování jedno nebo dvoutýdenního jídelníčku, který potom pečlivě rozebere stran obsahu jednotlivých živin, především bílkovin a energie, dále též minerálů a vitamínů. Podle toho, zda jídelníček umožňuje dodání energie a živin, je následně rozhodnuto o úpravě Vaší stravy – ať už diety samotné nebo o přidání potravinových doplňků či o nutnosti podání umělé výživy – enterální (do Vašeho trávicího traktu) nebo parenterální (do Vašich žil), nejčastěji před operací nebo při zhoršení Vašeho stavu v průběhu hospitalizace v nemocnici. Léčba malnutrice je jednoduchá, pokud je včas diagnostikována, ještě lépe je malnutrici předcházet úpravou dietních a výživových opatření v průběhu diagnostických vyšetření či terapeutických intervencí. Jako prevence vzniku malnutrice velmi často postačí rozbor dietních zvyklostí nutriční terapeutkou (dříve dietní sestra) a individuální úprava diety, zvýšení obsahu bílkovin a energie, případně doplněk modulových dietetik. Ve stadiu relapsu ISZ či u pacientů se stenotickým postižením střeva je nutné podávat tzv. bezezbytkovou dietu, ve stadiu klinické remise je s výhodou využíváno diety s dostatečným množstvím především rozpustné vlákniny – viz dále (7.4.). Enterální výživa je užívána u pacientů s idiopatickými střevními záněty s malnutricí jako komplexní součást celkové léčby a dále u pacientů s Crohnovou chorobou v dětském věku. Enterální výživu lze použít také u mladých dospělých jako primární léčebný prostředek, srovnatelný s aplikací kortikoidů – viz dále (část 7.5.) Parenterální výživa má podobné indikace jako výživa enterální, u pacientů s idiopatickými střevním záněty ve stavu malnutrice je využívána především před operačním výkonem, případně k rychlému zlepšení stavu výživy (viz též 7.5.)
68
7.3. Dieta v léčebném režimu idiopatických střevních zánětů Dietní opatření jsou odlišná u pacientů ve fázi akutního vzplanutí (ve fázi relapsu) a v období, kdy se nemoc nachází ve stavu zklidnění (ve fázi remise), ohled je nutné brát na pacienty se zúžením (= stenóza nebo striktura) střeva, jiná opatření budou u pacientů se střevním vývodem, případně po opakovaných resekcích střeva (se syndromem krátkého střeva). Měli byste si uvědomit, že by se dieta neměla lišit od racionální diety (od zásad správné výživy), kromě určitých výjimek (viz dále) nejsou nutné žádné speciální diety, zvláště pokud omezují příjem důležitých živin, minerálů nebo vitamínů!! Nutriční terapeutka bude při sestavování jídelníčku vycházet z Vašich individuálních zvyklostí, pokusí se omezit důsledky nedostatečného přívodu živin či vitamínů nebo minerálů. Dieta by měla být především lehce stravitelná, jako hlavní zdroj energie jsou preferovány především škroby. Tato dieta by měla obsahovat plnohodnotné bílkoviny, tzn. lehce stravitelná masa (lépe bílá masa – drůbež, ryby), vejce, mléko a mléčné výrobky (netrpíli pacient zároveň intolerancí laktózy), pokud se týká tuků, doporučení odpovídají racionální výživě – mělo by být omezeno množství nasycených tuků (na 10 % denního energetického příjmu) a cholesterolu (na 300 mg). Dieta by měla obsahovat dostatek vitamínů a minerálních látek (především vápníku k prevenci vzniku metabolické kostní nemoci) s ohledem na počet stolic. Cílem diety ve fázi relapsu Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy je podpořit hojivé procesy a zabránit nedostatečnému příjmu živin, minerálů, vitamínů i stopových prvků. Ve fázi relapsu je nutné pacientům podávat tzv. bezezbytkovou dietu – tzn. je nutné zcela vyloučit z diety nerozpustnou vlákninu (to znamená čerstvou zeleninu a čerstvé ovoce, luštěniny, výrobky z celozrnných obilovin) a hůře stravitelná jídla (s velkým obsahem tuků, smažené či grilované), množství rozpustné vlákniny není nutné omezovat vůbec, vhodné je přidání probiotik. Je preferována lehce stravitelná sacharidová dieta – s vysokým obsahem škrobů (ideální jsou těstoviny), zvýšeným obsahem bílkovin, železa a vápníku, dostatečným množstvím vitamínů C a B-komplexu. Pokud se týká denních porcí, měli byste jíst častěji a menší porce, alespoň 5–6x denně, přijímanou stravu důkladně rozkousat, ponechat ji v ústech dostatečně dlouho, nehltat!! Doporučujeme též oddělit příjem tuhé stravy od příjmu tekutin, které by měly být vlažné (ani ledové ani příliš horké, omezit také sycené nápoje). Pokud se týká vhodných technologií, v této fázi byste měli využít vaření, dušení, přípravu v páře, pečení v horkovzdušné troubě, případně v alobalu či mikrovlnné troubě, omezit naopak smažení,
69
grilování, fritování. Připravenou stravu je nutné konzumovat v klidu a v klidném prostředí vsedě u stolu (a to podle možností i v nemocnici, lépe než se nechat krmit v posteli). V akutní fázi a také při přechodu z umělé výživy (parenterální či enterální, například po operaci) na perorálně podávanou stravu by měla být dieta přísnější než ve fázi klidové. Pozor na některá aditiva, která mohou dráždit střevní sliznici. V akutní fázi dochází často k malabsorpci tuků, proto by měly být v této fázi vyloučeny potraviny, které obsahují vysoké procento tuků (tučná masa, sekaná, uzeniny, slanina, paštiky). Tuky by neměly být vyloučeny zcela, mohlo by dojít k omezení vstřebávání vitamínů v tuku rozpustných (vitamíny A, D, E, K), doporučuje se zvýšit dodávku potravin s MCT tuky (například čerstvé máslo), konzumujete-li libová masa a uzeniny, obsahují tuků dostatek. Při poškození tenkého střeva (jejuna) může dojít k nesnášenlivosti mléčného cukru (laktózy), kdy požití čerstvého mléka může způsobit průjem, zakysané mléčné výrobky jsou většinou snášeny dobře. Pokud Vám lékař řekl, že trpíte stenozující formou Crohnovy choroby (máte zúžená místa na Vašem střevě), je nutné podávat bezezbytkovou dietu i v klidové fázi, dieta s vyšším obsahem vlákniny by Vás mohla poškodit, způsobit bolesti břicha a průjem, případně dokonce neprůchodnost střevní – ileus. Nepostačí-li individuálně připravovaná dieta, pokuste se přidat dietetické moduly. Dietetické moduly jsou přípravky založené na sacharidové nebo bílkovinné bázi a napomáhají nemocným uhradit vysoké nároky na energetickou a bílkovinnou nálož. Pokud nemocný není schopen přijmout doporučené množství energie nebo bílkovin v běžné stravě, je vhodné stravu těmito moduly doplnit. Protifar je bílkovinný přípravek, který je vyráběn z mléčné bílkoviny. Má vysokou biologickou hodnotu, je neutrální chuti, nemění barvu potravin a mírně zahušťuje připravené pokrmy. Jeho použití je možné ve studené i teplé kuchyni. Pokud je používán tento preparát, je nutná bilance přijímaných bílkovin ve stravě. Fantomalt je vysokoenergetický přípravek na bázi maltodextrinů (sacharidů), který hradí chybějící energetickou složku. Neovlivňuje chuť ani barvu připravených jídel. Jeho použití je možné v teplé i studené kuchyni. Je dobře rozpustný i v tekutinách, ve kterých mnohonásobně zvýší jejich energetickou hodnotu. Dieta ve stadiu remise se neliší od diety racionální (či diabetické u pacientů s cukrovkou), po nastolení remise je nutné postupně dietu normalizovat do obrazu normální čili racionální diety s normálním obsahem vlákniny. I ve fázi klinické remise je vhodné nadále se vyvarovat nadýmavých pokrmů, destilátů, tučných mas. Dietní režim je zcela individuální, striktní omezení ve výběru potravin nejsou nutná. Je nutné, abyste si sami vytipovali potraviny, které můžete přijímat zcela bez rizika bolestí či průjmů. Potraviny, po kterých cítíte nadýmání, tlak v břiše a které Vám způsobují průjem, ze stravy
70
vynecháte. Pokud by však mělo být takových potravin mnoho, je nutné se domluvit s nutriční terapeutkou, zda Vám dieta přináší dostatek energie a dalších živin. Energetický příjem a přísun bílkovin musí zabezpečovat Vaši denní fyzickou aktivitu. Důležitý je pitný režim, měli byste vypít 2–2,5 litru tekutin denně. Měli byste se vystříhat destilátů, proti přírodním kvalitním vínům či pivu není větších námitek a omezení odpovídají zdravým lidem. Pokud běžná dieta nestačí k pokrytí Vašich potřeb, je nutný speciální dietní režim s dostatkem sacharidů, tuků i kvalitních bílkovin. Pokud by ani tento speciální režim nevedl ke zlepšení výživových parametrů, je nutné přidat moduly enterální výživy (viz výše) nebo kompletní enterální výživu. U pacientů po opakovaných resekcích tenkého střeva, které mohou vést až k syndromu krátkého střeva, jsou nutná speciální dietní opatření. Dieta musí obsahovat dostatečné množství energie (30–40 kcal/kg a den) a bílkovin (1,2–1,5 g/kg a den). Vhodné je oddělit podávání tekutin od pevných potravin, v počátečních fázích je vhodné využít přípravků, které obsahují větší množství minerálů (především sodíku) a cukrů a dochází k jejich kompletnímu vstřebání. Vhodné je také snížit množství laktózy (obsažené především v čerstvém mléce a mléčných výrobcích). Porce by měly být menší a měly by být požívány častěji. U pacientů po resekci terminálního ilea je nutné doplňovat vitamín B12.
Vhodné a nevhodné potraviny U pacientů ve fázi relapsu Crohnovy choroby jsou vhodné následující potraviny: ■ Masa: nejvhodnější jsou masa z mořských ryb, dále sladkovodní ryby bez kůže, kuřecí, krůtí, králičí, telecí maso. ■ Obiloviny: sendvičové veky, bílý chléb, bílé pečivo, piškot. ■ Ovoce: kompotované ovoce bez slupek, strouhaná jablka, ovocné šťávy a džusy ředěné nesycenou minerální nebo stolní vodou. ■ Zelenina: mladá karotka, špenát, mladé kedlubny vždy nadrobno nastrouhat a technologicky dobře upravit. Za syrova se používají pouze zeleninové šťávy. ■ Mléko a mléčné výrobky: sladké kravské mléko nebývá nemocnými tolerováno, kysané mléčné výrobky jsou snášeny lépe, zařazení mléčných výrobků do stravy je důležité, aby byl zachován dostatečný příjem vápníku, jogurty, tvarohové sýry a jogurtová mléka s probiotiky. Nemocní trpící stenózami na střevě nebo v akutním vzplanutí by měli v jídelníčku vynechat syrové ovoce a zeleninu. Jako náhražky mohou použít zeleninové a ovocné šťávy, ředěné džusy, zeleninové pyré, ovocné kaše a rosoly.
71
Zelenina by měla být technologicky zpracována do měkka a do připraveného pokrmu postupně namixována. Množství zeleniny a ovoce k přípravě jídel omezíme na minimální množství, používáme ke zpestření a zvýraznění chuti pokrmů. U pacientů ve stadiu remise jsou vhodné následující potraviny: ■ Masa: libové hovězí a vepřové, telecí, bílá masa, ryby, které připravujeme bez kůže. ■ Uzeniny: libové párky, šunka, drůbeží výrobky, krůtí a králičí rolády, šunky. ■ Polévky: zeleninové a netučné masové vývary, polévky zahušťujeme nasucho opraženou moukou, nepoužíváme kombinaci tepelně zpracovaného tuku a mouky (jíšku). ■ Příkrmy: všechny kombinace z brambor (bramborová kaše, bramborová rýže, knedlíky, pyré, placky, noky), vařená nebo dušená rýže, těstoviny, jemné knedlíky z burisonů nebo kypřícího prášku. ■ Omáčky: rajská, koprová, citrónová, pažitková, svíčková, masové šťávy (zahušťujeme nasucho opraženou moukou). ■ Zelenina: kořenová zelenina (mrkev, celer, petržel), rajčata (loupaná), špenát, mladé kedlubny, rajčatový protlak, rajčatová šťáva, mrkvová šťáva, dýně. ■ Ovoce: zralá loupaná jablka, loupané meruňky a broskve, ovocná pyré, šťávy, džusy, z ovoce můžeme připravit ovocné kaše a pěny. ■ Těsta: piškotové, odpalované, krupicové, třené. ■ Vejce: používáme na přípravu pokrmů, vylepšujeme jimi polévky, omáčky a krémy. Vyšlehanými bílky kypříme krémy, pudinky, těsta, nákypy. ■ Moučníky: podáváme v omezeném množství, ne příliš tučné a sladké. ■ Bezmasá jídla: ovocné knedlíky plněné kompotem, žemlovky, rýžové nákypy s meruňkovým nebo jablkovým kompotem a tvarohem. ■ Tuky: čerstvé máslo, kvalitní rostlinné tuky a oleje. ■ Mléko a mléčné výrobky: zakysané mléčné výrobky, sýry tavené i krájené, jogurty, tvarohové sýry s probiotiky, tvarohy, zakysaná mléka, jogurtové nápoje s probiotiky. ■ Koření: pokrmy solíme, používáme vývary z cibule, česneku, hub a kmínu. Bez omezení mohou být používány ke kořenění zelené natě (celerová nať, libeček, pažitka, petrželka, kopr). Podle snášenlivosti může být použit i jiný druh koření. Nevhodné potraviny: ■ Masa: tučná, smažená, uzená, nakládaná, škvarky, slanina, pikantní konzervy, měkké i trvanlivé salámy. ■ Zelenina: houby, syrová a nadýmavá zelenina. ■ Luštěniny: většinou nejsou tolerovány. ■ Ovoce: syrové ovoce se slupkami a zrníčky. ■ Mléko: sladké kravské mléko nebývá tolerováno jako samostatný nápoj. ■ Koření: agresivní ostré koření. ■ Chléb, pečivo: celozrnné výrobky, čerstvé kynuté pečivo a chléb, kynutá těsta. ■ Ořechy a semena: nejsou doporučována pro vysokou tučnost a nestravitelnost.
72
7.4. Umělá výživa u idiopatických střevních zánětů Pokud samotná úprava diety nestačí, je nutné upravit stav zhoršené výživy umělou výživou. Nejprve je vhodné zkusit enterální výživu, to znamená podat speciální výživové přípravky do Vašeho trávicího traktu. Tyto přípravky můžete vypít (a potom mluvíme o sippingu), případně je můžeme podat sondou zavedenou nosem do žaludku (nasogastrická sonda) nebo do tenkého střeva (nasojejunální sonda), případně trubičkou zavedenou přímo do žaludku přes břišní stěnu (perkutánní endoskopická gastrostomie – PEG). Je-li Váš trávicí trakt chorobou natolik poškozen, že nesnášíte cokoliv podaného do střeva, je nutné použít parenterální výživu, tedy aplikaci speciálních přípravků do Vašeho žilního systému. Existují kritéria, podle kterých se lékař rozhodne, zda tuto výživu bude aplikovat do periferní žíly na Vašem předloktí nebo do centrálního žilního systému (do podklíčkové nebo krční žíly). V tabulce č. 2 jsou uvedeny indikace podávání umělé výživy u pacientů s ISZ. Tabulka č. 2 Indikace umělé výživy u pacientů s idiopatickými střevními záněty
Akutní relaps onemocnění – indukce remise (bowel rest) (CN) Příprava před chirurgickým zákrokem (CN, UC) Malnutrice – ke zlepšení nutričního stavu či imunitních funkcí (CN, UC) Syndrom krátkého střeva (CN) Crohnova choroba – fistulující forma – enterokutánní, enterovesikální, vnitřní píštěle Crohnova choroba – stenozující forma
Nejjednodušší formou podávání výživy je její podávání ústy – popíjení neboli sipping. K tomuto způsobu výživy jsou vhodné ochucené preparáty enterální výživy, obsahující buď jednotlivé živiny (moduly), či všechny složky výživy (bílkoviny, sacharidy, tuky, minerály, stopové prvky a vitamíny). Na tomto místě je nutné podotknout, že sipping musíte provádět správně. Přesným překladem slova sipping je srkání, proto musíte tyto přípravky popíjet v průběhu minimálně 1–2 hodin, nikoliv najednou. Pokud nezvládnete potřebnou dávku enterální výživy přijmout ústy, je nutné využít jiné cesty aplikace – nejčastěji cestou nasojejunální sondy. Jedná se o sondu s užším lumen (cca 7–9 Ch, to znamená o průměru 2–3 mm), která je zavedena do první kličky jejuna. Tam se dá zavést buď pomocí gastroskopu – endoskopickou cestou nebo pod RTG kontrolou. Tenká nasojejunální sonda nepřekáží v nose a při polykání, při aplikaci výživy
73
nezůstávají zbytky přípravku v žaludku a pacienti neztrácejí chuť k jídlu a mohou stravu a enterální výživu s úspěchem kombinovat. Můžete tedy např. ve dne jíst a v noci si můžete aplikovat enterální výživu. Tento postup je s výhodou používán v domácí péči.
7.5. Závěr Stav výživy a následná nutriční péče je nedílnou součástí léčby idiopatických střevních zánětů. Vzhledem k charakteru nemocí je malnutrice častou komplikací floridní Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy, na kterou je třeba myslet, včas a správně ji diagnostikovat a léčit.
74
8. Psychologické a sociální faktory u idiopatických střevních zánětů doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc. Interní-hepatogastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Brno-Bohunice
8.1. Zdravý a nemocný jedinec Pacient s idiopatickým střevním zánětem se může dočasně cítit fyzicky jako každý jiný zdravý člověk, byť si je vědom a přijal za své, že trpí onemocněním, které současné lékařství nedokáže definitivně vyléčit. Už sám tento fakt je pro něj psychickým stresem. V takovém případě ho právě netrápí nemoc sama, ale vědomí nemoci, vědomí, že není úplně zdráv. Fyzický stav mu dovolí často na tuto skutečnost zapomenout, jsou zde však psychologické a sociální faktory, které mu ji nemilosrdně připomenou: musí si zajít pro recept na léky, které dlouhodobě užívá, je volán k posudkové komisi, aby posoudila jeho zdravotní stav a nezřídka je to okolí, které se na onemocnění (ne vždy zrovna citlivě a vhodně, často pouze ze zvědavosti) ptá.
75
Jak čelit tomuto nikdy neutuchajícímu tlaku všudypřítomné nemoci? Každý problém je na půli cesty k řešení, když jej dokážeme správně pojmenovat a položit si otázky, které vyvolává. Především je vhodné se zamyslet nad tím, v čem mě onemocnění odlišuje od zdravého okolí. Co je vlastně zdraví? A co nemoc?
Problém definice zdraví „Všechna důležitá slova v našem slovníku jsou podstatně neurčitější, než jsme si kdy sami představovali“. D. Seedohouse Autor výše uvedeného citátu uvádí čtyři příklady, jak lze nazírat na zdraví. Lékařsky je to vlastně nepřítomnost nemoci, sociologicky schopnost fungovat v potřebných sociálních úlohách, humanisticky je zdravý člověk schopen vyrovnávat se kvalitně s lidskými úkoly, idealista vidí zdraví ve velké šíři fyzické, duševní i duchovní. Světová zdravotnická organizace podává definici zdraví z roku 1946 jako stav úplné biologické, sociální a psychické pohody, tedy nejen jako nepřítomnost nemoci nebo neduživosti. Tato definice má řadu výhod: vyjadřuje skutečnost, že zdraví není opak nemoci, že zdraví je hodnota kladná a žádoucí, a konečně je to definice motivující ke snaze zdraví dosáhnout a upevňovat je. Při bližším pohledu ale brzy uvidíme její nedostatky. Především nemá žádný duchovní rozměr, neříká nic o duchovním (spirituálním) zdraví: tedy pohybu našich hodnot ve vztahu k přírodě, lidem atd. J. Křivohlavý zdůrazňuje, že z tohoto hlediska byl Hitler zcela „zdravý člověk“ v době, kdy se těšil fyzické, psychické a sociální pohodě. Neřešil otázku, zda tento jeho stav náhodou nebyl zdrojem mírně řečeno „nepohody“ miliónů lidí na celém světě. Také bychom mohli diskutovat na téma, jaká jsou například kritéria sociální „pohody“ v Evropě a v zapadlé africké vesnici nebo se zamýšlet nad pojmem „neduživost“. Kam zařadit lidi, kteří jsou medicínsky zdraví, ale dlouhodobě se „necítí dobře“? To je častý termín, kterým definují svůj stav staří lidé nebo mnohem mladší, fyzicky a psychicky přetažení. Nezřídka takové pocity předcházejí propuknutí skutečné nemoci. Klasická lékařská věda je tváří v tvář těmto potenciálním pacientům v podstatě bezmocná. Již zmínění autor Seedhouse vyhodnotil mezi definicemi zdraví čtyři skupiny: ■ Wellnes – zdraví jako ideální stav člověka, jemuž je prostě dobře, ■ Fitness – zdraví jako dobré fungování organizmu, ■ Commodity – zdraví jako zboží, ■ Zdraví jako druh určité „síly“. Každé z těchto pojetí má své výhody i nedostatky. Je zajímavé, že současná doba, v níž žijeme, je určitou směsicí těchto přístupů. Zdraví je zboží, které si kupujeme v lékárnách a ordinacích, je to také síla překonávat překážky a tedy i nemoci, zdraví je wellnes se schopností plnit úkoly a přizpůsobovat se okolnostem, zdraví je také možné
76
jako fitness posilovat. Základní nevýhodnou těchto přístupů je individualismus na hranici sobectví okořeněný přístupem ke zdraví jako zdroji všech dalších požitků a hodnot. Bezohlednost k ostatnímu světu z takového pojetí jen čiší. Křivohlavý nabídl novou, hluboce humánní definici zdraví, kterou považuji za vhodné připojit na závěr této krátké kapitoly: ■ Zdraví je celkový fyzický, psychický, duchovní a sociální stav člověka, který mu umožňuje dosahovat optimální kvality života a není překážkou obdobnému snažení druhých lidí.
Problém definice nemoci Pokud přijmeme definici zdraví podle Křivohlavého, pak pacient s idiopatickým střevním zánětem může obtížně ovlivňovat fyzickou stránku svého zdraví, nicméně do značné míry v jeho rukou budou zbývající části zdraví jako celku. Je tomu tak skutečně? Život nás přesvědčuje, že oddělit od sebe jednotlivé složky nelze. Budu-li se cítit špatně fyzicky, je pouze otázka času, kdy se to projeví na mém stavu psychickém. Nastanou-li problémy v zaměstnání a v komunikaci s blízkými, přidá se zhoršení mého zdraví sociálního a možná ve finále začnu přehodnocovat i svět duchovních hodnot. Dokážeme si však jistě představit i cestu opačnou: sociální nepohoda a následné psychické problémy přímo negativně ovlivní fyzickou kondici, čímž mohou vést k projevům nemoci. Je tedy nepochybné, že musíme dbát o všechny stránky své osobnosti, abychom udrželi celistvost zdraví. Není nic horšího, než pokládat zdraví za komoditu – zboží, kterou si jdeme koupit, doplnit či opravit k lékaři. Otázka zní, které faktory a jak můžeme jako pacienti ovlivňovat: nepochybně faktorem, k němuž máme jako nemocní nejblíže a můžeme ho aktivně formovat, je naše psychika. Psychické vlivy na zdravotní stav, a to především stav obranyschopnosti – imunity studuje medicína již poměrně dlouhou dobu. Pro toto studium byl dokonce již v roce 1964 ražen G. Solomonem a R. Moosem termín psychoneuroimunologie. Dnes je k dispozici řada studií z oblasti psychoneuroimunologie, které se zabývaly vlivem stresu na imunitní stav jedince u laboratorních pokusných zvířat a také u lidí. Poslední dvě desetiletí minulého století přinesla v tomto směru řadu poznatků. Bylo prokázáno, že chronický stres zhoršuje hojení ran. Jedna z prací prokázala výrazné snížení imunoglobulinu IgA, který se zásadním způsobem podílí na obranyschopnosti sliznic lidského organizmu, u studentů ve zkouškovém období. Nejhorší byly pak vlivy chronických, hromadících se stresů, jedna ze studií prokázala také nepříznivý vliv rozvodových řízení na odolnost sledovaných žen proti infekčním onemocněním. Pozoruhodný a svým způsobem překvapivý byl nález snížené obranyschopnosti u pečovatelů o staré, chronicky nemocné lidi, který se navíc zlepšoval po jejich úmrtí. Není to jen psychika, ale i psychosociální faktory, které mohou ovlivňovat imunitní systém. Jemmotova skupina už v roce 1983 prokázala, jak zásadní je sociální moti-
77
vace k lidské činnosti. U lidí, u nichž převládala motivace mocenská, egoistická, byl registrován výraznější pokles obranného imunoglobulinu IgA než u těch, kde motivem jednání byl obecný prospěch (prosociální motivace). Psychoneuroimunologie dospěla k závěru, který byl publikován v časopise American Psychologist v roce 2000. Negativní a pozitivní emoce mají úzký vztah k produkci imunoglobulinu IgA, který je jednou z prvních protilátek nasazených lidským imunitním systémem při infekčním onemocnění. Pozitivní emoce a jejich hlavní spouštěč – žádoucí události – produkci této látky zvyšují. Naopak emoce negativní, případně spojené s frustrací (nežádoucí událostí), mají vliv přesně opačný. Je tedy zřejmé, že jedním ze základních faktorů, které mohou ovlivnit obranyschopnost organizmu, je stres. Evans se zabýval bližším rozborem této problematiky a zjistil, že imunitní systém reaguje odlišně na akutní a chronický stres. ■ ■
Akutní stres je krátkodobý a je často typický náhlým vznikem a velkým rozsahem. Chronický stres může být méně intenzivní, ale trvá podstatně déle, řadu měsíců i let a provází ho střídání tzv. mikrostresorů.
Akutní stres potenciál obranných rezerv organizmu aktivuje, proto je tento stres pro organizmus alarmující výzvou, což se v imunitním systému projeví vzestupem počtu specifické skupiny buněk, které označujeme jako NK-buňky (natural killers = přirození zabíječi). Organizmus se zkrátka připravuje na boj, např. s těžkou infekcí nebo nádorovými buňkami. Chronický stres je charakterizován nemožností situaci řešit, dostat pod kontrolu, zvládnout ji a zvítězit. Dochází k psychické rezignaci na řešení problému a imunitní systém jako by rezignoval také – počty NK-buněk mají sestupnou tendenci. Nervový a imunitní systém jsou evidentně spojité nádoby, které se vzájemně ovlivňují.
8.2. Chronická onemocnění Mezi okamžikem, kdy pacient registruje nějaké příznaky, a chvílí, kdy se rozhodne navštívit lékaře, se odehrají významné změny v lidské psychice, ve kterých si stále ještě potenciální nemocný třeba i podvědomě odpoví na několik otázek. Podle tzv. Zolova modelu je jich pět: a) Do jaké míry je znepokojen příznaky nemoci? b) Jaké povahy je příznak? c) Do jaké míry obtíže narušují vztahy k dalším lidem – primárně nejbližším, sekundárně širšímu okolí? d) Do jaké míry obtíže narušují pacientovy plány? e) Jaké sociální dopady stojí v pozadí případné nemoci? Pokud se zamyslíme nad tímto přehledem, je zřejmé, že odpovědi na počátku onemocnění idiopatickým střevním zánětem jsou velmi stresující. Příznaky jsou intimního rázu, obtížně se o nich hovoří s blízkými, pracovní a soukromé plány mohu být
78
výrazně ohrožené a hrozí dlouhodobá pracovní neschopnost nebo dokonce změna práceschopnosti – což má samozřejmě výrazné sociální dopady. Zkrátka je zde riziko, že nemoc změní zásadně pacientův život. Pacientovo pojetí vlastního zdravotního stavu je tzv. kognitivní pojetí nemoci (cognitio = poznání), nemusí mít nic společného s objektivním stavem nemoci, jak jej diagnostikuje a léčí zdravotní personál. Podle autorů Leventhala a Nerenze má toto pojetí pět základních rozměrů, kterými laik svou nemoc takříkajíc uchopí a začne ji psychicky zpracovávat: a) Identifikace – jedná se o přesné, byť laické pojmenování nemoci a příznaků. b) Kauzalita – vysvětlení pravděpodobné nebo jisté příčiny onemocnění. c) Časová dimenze změny zdravotního stavu – představa, jak nemoc dlouho trvá, zda je dočasná či celoživotní, a dále jak dlouho bude léčena aktuální změna stavu. d) Následky nemoci – neboli jak dlouho bude aktuální změna zdravotního stavu trvat a jaké léky a jak dlouho bude muset pacient užívat. e) Časová dimenze léčitelnosti – tedy vysvětlení, čeho a jak lze brzy léčbou dosáhnout. Dlouhodobé studie ukázaly, že toto schéma se v podstatě opakuje u všech nemocných, jde o stabilní systém otázek a hledaných odpovědí. Výsledkem je tzv. illness belief – tedy přesvědčení pacienta o tom, co se s ním děje. V této fázi si pacient utváří velmi komplexní představu, kterou lékař může výrazně ovlivnit. Již vytvořená představa se obtížně následně mění a staví pacienta do obtížné role zmatku a nejistoty. Nicméně role lékaře je omezená představami pacienta, které se vytvářely už od dětství. Goldman v roce 1991 prokázal, že kognitivní schémata zdraví a nemoci se totiž vytvářejí již v dětském věku. Lze říci, že v představě laiků se nemoci dělí do tří skupin: ■ Akutní nemoci mají přechodné trvání a vyléčíme se z nich bez dalších následků. ■ Chronické nemoci – pacienti si je představují jako velmi dlouho trvající, ale kupodivu je nemusí vnímat jako nevyléčitelné. Spíš si představují, že přivodí trvalé následky jejich zdravotního stavu. Tato představa je těsně spjata s další představou, že nemoc se dlouho připravovala a mezi příčinami hrály úlohu nezdravé životní návyky. ■ Cyklická nemoc – pacient má období trápení, ale to je střídáno obdobím úzdravy bez trvalých následků. Nemocný s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou stojí před úkolem zvládnout chronické onemocnění. Shontz už v roce 1975 vystihl základní etapy boje s chronickou nemocí: ■ Fáze šoku. V této fázi se stručně řečeno pacient chová jako by byl duchem nepřítomný. Lékař zjistí, že při druhém setkání znovu vysvětluje totéž, jako kdyby se první rozhovor nikdy nekonal. Přitom může být toto psychické ustrnutí provázené u některých jedinců fázemi zděšení, event. se mohou obě formy reakce střídat. ■ Fáze usebrání. Pacient se vrací do reality, jeho myšlenky jsou však spíše neuspořádané a emoce výrazně negativní. Dominují strach, zármutek, žal, pocity bezmoci a přitom podrážděnost vůči okolí. ■ Fáze stažení ze hry. Pacient uniká do mentálního osamění. Tato fáze je komunikačně pro okolí obtížná, pro pacienta však velmi důležitá, neboť dává sám sobě čas na vypracování plánu dalšího postupu.
79
■
Fáze programu k řešení krize. V této fázi může okolí pozorovat, že se do jisté míry mění osobní identita pacienta, mění se prostor jeho pohybu a role, kterou v tomto prostoru zaujímá, může se změnit soubor osob, které mu poskytují sociální oporu a konečně se mění i jeho perspektivy.
Pokud chronicky nemocný pacient projde úspěšně těmito fázemi, dochází u něj k adaptaci na nemoc.
8.3. Psychologické aspekty onemocnění idiopatickými střevními záněty V předchozí kapitole jsem už naznačil některé zvláštnosti, typické pro chronické onemocnění idiopatickými střevními záněty. Mezi chronickými chorobami zaujímají Crohnova choroba a ulcerózní kolitida z hlediska psychické náročnosti významné místo z řady důvodů. Především sám charakter nemoci a průvodních obtíží je společensky velmi náročný, zasahuje do intimní sféry a je obtížné o ní hovořit i se zdravotnickým personálem, natož se svým okolím. Onemocnění zasahuje lidi v plně produktivním věku, je možné říci ještě dříve, než se člověk teoreticky ocitá na vrcholu svých sil. Proces adaptace na onemocnění klade na pacienta tři základní a řadu dílčích nároků. Je vhodné o nich vědět, neboť potkají všechny bez výjimky: a) Kognitivní zhodnocení situace. Pacient pod vlivem své vlastní psychologické struktury osobnost (introvert, extrovert, optimista, pesimista atd.), pod vlivem informací o nemoci a v neposlední řadě pod vlivem svého okolí, hlavně osob blízkých, vyhodnotí sám svou nemoc: jako „těžkou“ nebo naopak „lehkou“. Toto pacientovo hodnocení nemusí mít nic společného se skutečným objektivním stavem choroby! b) Zvládnutí úkolů souvisejících s nemocí. Jednak úkolů souvisejících bezprostředně (bolest, průjem, pobyt nemocnici, vyšetřovací a léčebné procedury, vztah ke zdravotnímu personálu) a jednak úkolů obecnějšího rozsahu (nutnost zachovat si klid a důstojnost, seznámit své blízké s nemocí a jejími důsledky, nutnost provést případné změny v profesním životě). c) Dovednosti při zvládání těžkostí spojených s nemocí. Jedná se o velmi složitý komplex dovedností, při kterém pacient musí především zvládnout rozbouřený svět vlastních emocí. Nepropadat beznaději, učit se nově vyjadřovat své pocity včetně obav, strachu, zloby, zoufalství a mnohdy se učit přijímat i dříve nepřijatelné. Dále si musí osvojit v mezilidských vztazích nové postupy při řešení konfliktů, nové formy získávání potřebných informací, mnohdy i změnit svůj žebříček hodnot. Nejobtížnější část představuje potřeba najít smysluplnost v situacích, které se jeví jako chaotické, nepřijatelné, ba dokonce i beznadějné. Mnoho ve svém životě musí tak pacient redefinovat – nově pojmout, pokud nemá vidět řadu věcí z úhlu nedosažitelnosti až beznaděje. Přitom je ve velkém pokušení obejít tuto situaci zlehčováním. Adaptace nemusí vždy proběhnout jako zdravá – taková, kdy nemoc se stává výzvou, kterou pacient nakonec roste osobnostně. Může dojít a bohužel nejméně v polovině případů
80
onemocnění idiopatickými střevními záněty dochází k menší či větší maladaptaci, kdy pacient svůj stav nepřijal a není tedy schopen ani ochoten přijmout fakta, která jsou s nemocí spojena. K maladaptaci mohou výrazně přispívat nepředvídatelnost změny zdravotní situace, nejasnosti v diagnóze, nejasnosti v léčebných postupech a nedostatek času ze strany lékaře, případně spojený s nedůvěrou v jeho postupy. Výsledkem maladaptace může být také nedostatečná ochota poslechnout rady lékaře. Ve zdravotnictví hovoříme o dvou pojmech. Compliance = ochota až poslušnost při dodržování léčby, adherence = pevné držení se, ba přímo lpění na radách lékaře. Opakem těchto postupů je zdráhavost až úplné opomíjení rad, které lékař pacientovi udílí. Co vlastně rozhoduje o pacientových postojích ve spolupráci na léčbě? Psychologové hovoří o tzv. modelu zdravotního přesvědčení, v němž hrají úlohy čtyři faktory: 1. vědomí vlastní zranitelnosti při nedodržení rady lékaře, 2. vnímání závažnosti důsledků nedodržení léčebného režimu, 3. vnímání rovnováhy mezi tím, co člověk udělá pro své zdraví a jak se mu to vrátí, 4. vyhodnocení překážek na cestě k dodržování lékařských rad. J. Křivohlavý popisuje skupinu faktorů, které záporně ovlivňují dodržování zdravotních rad a příkazů takto: ■ když je pacientem mladší, resp. dospívající jedinec, ■ když pacient uhýbá konfrontaci s nemocí (vyhýbavá strategie v postoji k chorobě), ■ když pacient vidí, že příznaky odezněly, a domnívá se, že není třeba dále dodržovat rady lékaře, ■ když pacient přichází z kulturního prostředí, které radí nedodržovat rady lékaře („nebudeš přece jíst samou chemii…“), ■ když pacient příliš dlouho hledal lékařskou péči, ■ když pacient příliš dlouho čeká na ošetření, ■ když léčba trvá podle pacientova mínění příliš dlouho a je komplikovaná, ■ když se pacientovi zdá, že bere příliš mnoho léků, ■ když časový harmonogram užívání léků pacientovi výrazně narušuje jeho členění dne, ■ když pacient nevidí pokrok v léčbě, ■ když pacient nechápe význam léčby, ■ když pacient nerozumí textu v příbalovém letáku, ■ když má pacient tzv. vrozený falešný optimismus, tedy, že jemu se nic nemůže stát. Z tohoto přehledu vyplývá, jak důležitou úlohu sehrává správná informovanost pacienta o chorobě, její podstatě a podstatě léčby. Za naprosto prvořadý informační zdroj považujeme na základě vlastních zkušeností osobní kontakt lékaře s pacientem. Na druhém místě stojí kvalitní informace cestou písemných materiálů a/nebo internetu. Nabídka internetových informací ovšem často předčí kvantitou kvalitu. Proto je vhodné, aby lékař doporučil pacientovi takové internetové zdroje, které zná osobně a souhlasí s jejich obsahem. Sami jsme proto zřídili za podpory farmaceutické firmy vlastní internetové stránky včetně on-line poradny, které našim nemocným doporučujeme
81
(www.crohnovanemoc.cz). Důležitým zdrojem nejen informací, ale také psychické a sociální podpory jsou samostatné pacientské aktivity, např. v podobě pacientských společností. Velkou pomocí, ale také velkým problémem při zvládání nemoci se může stát pacientovo bezprostřední okolí. Nejbližší osoby je třeba seznámit s diagnózou, vysvětlit jim problém chronicity a nevyléčitelnosti nemoci, ale i fakt, že onemocnění v období klidové fáze, tzv. remise, může pacientovi umožnit život, který se jen nepatrně liší nebo vůbec neliší od života zdravých vrstevníků. Okolí přitom může zaujmout dva krajní vztahy, z nichž ani jeden extrém není dobrý: ■ Pečovatelský trend: je typický hlavně ve vztahu rodičů k pacientovi, obsahuje řadu nepřiměřených úlev nebo zákazů a staví pacienta do role dítěte, o které je nutné pečovat. Řadě rodičů tento postoj dokonce vyhovuje, pacient se mu však musí aktivně bránit. Je dospělým jedincem, který má právo sám rozhodnout o svém postoji k nemoci i léčbě. Odpovědnost nesmí přebrat byť v dobré vůli žádná třetí osoba. S uvedeným postojem se nejčastěji setkáváme tam, kde pacient onemocněl již v dětském nebo mladistvém věku. V těchto případech hrozí reálné nebezpečí, že rodiče vytvoří z již dospělého pacienta „věčné dítě“. ■ Bagatelizující trend: naštěstí je řídký, nebezpečný je však zejména tím, že ze strany životních partnerů vzniká obvykle tam, kde byly již dříve narušené partnerské vztahy. Nemoc se může v krajním případě stát dokonce zbraní, zneužitelnou při řešení partnerských sporů. Na závěr této kapitoly považuji za vhodné ocitovat soubor deseti kroků ke zdraví, jak je uvádí ve svém knize Psychologie nemoci J. Křivohlavý: 1) Kognitivní očista – zbavování se falešných představ (např. o tom, že existuje zázračný lék) a uznání, že člověk je smrtelný a já jsem jen člověk. 2) Rozlišování dvou druhů skutečností: a) toho, co se změnit nedá za žádnou cenu (operace), b) toho, co se změnit dá vlastním přístupem k handicapu. 3) Soustředit se na to, co se dá změnit, vytipovat si vlastní realistický (nikoli fantastický), žádoucí a dosažitelný cíl a zaměřit se na něj. 4) Rozčlenit si cestu ke vzdálenému cíli na řadu po sobě následujících dílčích cílů. 5) Upřesnit první etapu cesty k cíli, přesně definovat kritéria úspěšného zvládnutí prvního kroku a udělat první krok. Poté se odměnit za splnění prvního kroku. 6) Vydržet ještě jeden další krok – a potom se zase zaměřit vždy jen na jeden jediný další krok a ten realizovat. 7) Zvládat vnitřní dialog (rozhovor sama se sebou), kdy si říkám na jedné straně „to nezvládnu“ a na druhé straně „to musím zvládnout“. 8) Učit se žít se zdravotním postižením – i když je to těžké. 9) Žít cele v přítomnost, tj. neutápět se v minulosti (např. v myšlenkách na to, jaké to dříve bylo) ani ve fantastické budoucnosti (v myšlenkách, jaké to mohlo být, kdyby nebylo zdravotního postižení). 10) Mít život rád, i když je to život někdy dosti těžký, a radovat se na každém kroku vzdor všemu i z každé maličkosti.
82
8.4. Sociální aspekty onemocnění idiopatickými střevními záněty Závažnost onemocnění idiopatickými střevními záněty a jeho chronicita přivede mnohé pacienty k otázce řešení snížené pracovní schopnosti nebo invalidního důchodu, což může být spojeno s problematikou sociálního zabezpečení. Dosud zdravý a často mladý člověk je vystaven nepříjemným situacím, kdy náhle vystupuje jako zdravotně handicapovaný, nezřídka se za vzniklou situaci stydí a má tedy zábrany při shánění informací. Detailní informace lze získat v publikacích ÚZ (Úplné Znění) Sociální pojištění a ÚZ Sociální zabezpečení, popřípadě na www.socp.sagit.cz. ÚZ Sociální pojištění má IV kapitoly, přičemž kapitola II pojednává o nemocenském pojištění (Zákon č.187/2006 Sb.) a kapitola III o důchodovém pojištění (Zákon č.155/1995 Sb.). Položme si v souvislosti s důchodovým pojištěním několik praktických otázek: ■ Kdy se u pacienta s idiopatickým střevním zánětem může navrhnout změna pracovní schopnosti, resp. invalidní důchod? Časová hranice není zcela pevně stanovena, dodržuje se však obvykle lhůta 9 měsíců nepřetržitého trvání pracovní neschopnosti. Jednání o invalidním důchodě může navrhnout posudkový lékař, ale může o něj zažádat také samotný pacient. ■
Co se při jednání o přiznání invalidního důchodu vlastně hodnotí? Předmětem hodnocení je míra poklesu pracovní schopnosti v procentech. Od 1. 1. 2010 platí novela zákona, podle které je invalidita rozdělena do tří stupňů: I. stupeň – snížení pracovní schopnosti mezi 35-49 %, II. stupeň – snížení pracovní schopnosti mezi 50-69 % a III. stupeň (plný invalidní důchod) – snížení pracovní schopnosti nejméně o 70 %.
■
Jak je tomu s hodnocením při idiopatických střevních zánětech? Idiopatické střevní záněty nalezneme v oddílu C – postižení tenkého střeva a kolorekta, v položce č. 4. Jsou rozděleny na tři skupiny: 1) 4a – stavy uspokojivě stabilizované s občasnými průjmy a mírnými laboratorními projevy aktivity nemoci mohou získat 10–20 % snížení poklesu pracovní schopnosti, 2) 4b – středně těžké formy, kam patří osoby s častými průjmy a závažnými nálezy laboratorními, endoskopickými či rentgenologickými. V těchto případech náleží 30–40 % snížení pracovní schopnosti, 3) 4c – těžké formy s komplikacemi střevními jako jsou abscesy, stenózy, píštěle, mimostřevními projevy kloubními, kožními, očními, jaterními a závažnými projevy zhoršené výživy (chudokrevnost, poruchy kostního metabolizmu a výrazně snížený stav výživy) dosahují 60–70 %. Do této skupiny patří také závažné poruchy střevní průchodnosti a resekční operace na střevu.
■
Víme, že v některých případech může být onemocnění idiopatickým střevním zánětem provázeno také dalšími zvláštními stavy, zejména:
83
1) závažnými poruchami funkce konečníkových svěračů, které mohou vést v nejtěžších případech až k inkontinenci (neudržení stolice). Na tyto případy se pak může vztahovat položka č. 8 Inkontinence stolice, které je přisouzeno 70% snížení pracovní schopnosti, 2) srůsty pobřišnice se zabývá položka č. 9 Srůsty pobřišnice s možností přiznání 10–30 % snížené pracovní schopnosti podle míry vlivu srůstů na střevní průchodnost, 3) někteří pacienti mají dočasně nebo i trvale stomii. Té je věnována položka č. 10 Umělé vyústění trávicího traktu na povrchu těla (nenádorového původu), podle funkce. Přiznáno může být 35–45 %. ■
Je možné sčítat diagnózy, pokud máme více onemocnění? U každého pacienta může být k procentům ze základní nemoci přičteno ještě 10 % z další závažné choroby.
■
Kdy se provádí kontroly u pacientů s přiznaným invalidním důchodem? Lhůta kontrol není pevně stanovena, přihlíží se k věku, průběhu nemoci a dalším faktorům. Obvykle je přezkum zdravotního stavu navrhován po 2–3 letech od přiznání změny pracovní schopnosti. Přihlíží se přitom k pracovní kvalifikaci.
■
Může člověk s přiznaným invalidním důchodem pracovat? U pacientů s přiznaným částečným invalidním důchodem je možná pracovní činnost i bez kontroly výdělku, v případě plného invalidního důchodu ovšem výdělečnou činnost zákon neumožňuje.
Další oblastí, o které by pacient s idiopatickým střevním zánětem měl být informován, je problematika sociálního zabezpečení. UZ Sociální zabezpečení č. 734 obsahuje základní informace, o kterých by měl pacient vědět. Z praktického hlediska se jedná především o tři možné sociální výhody, které může pacient potenciálně získat. Státní sociální podpora, označovaná zjednodušeně jako „sociální příplatek“ přihlíží jak ke zhoršenému zdravotnímu stavu, tak k sociální situaci pacienta. Zda má na ni nemocný nárok, lze zjistit na příslušném úřadu práce. Mimořádné výhody. Pacient se závažným průběhem nebo komplikacemi ulcerózní kolitidy a Crohnovy nemoci může podat žádost o mimořádné výhody na městském úřadě v místě bydliště. Lze tak získat tzv. mimořádné výhody II. stupně, mezi které patří vedle obecně známých výjimek, např. v dopravě atp., také méně známé, jako jsou daňové úlevy. Příspěvek na péči, dříve označovaný jako „bezmocnost“, je dostupný pouze pro pacienty, kterým byl přiznán plný invalidní důchod. Informovat se o nich lze rovněž na městských úřadech v místě bydliště.
84
9. Lázeňská péče a alternativní způsoby léčby IBD MUDr. Luděk Hrdlička Interní klinika FN Motol a 2. LF UK
Pokud navštívíte ordinaci IBD specialisty, bude Vám jistě nabídnuta léčba podle principů tzv. „evidence based medicine“. Jedná se o terapii založenou na důkazech. Znamená to, že naše indikace k podání určitého léku je podpořena jeho ověřenou účinností a bezpečností. Námi podávané léky prošly celou řadou klinických zkoušek, které jejich účinnost a bezpečnost jednoznačně potvrdily. Nejvyšší úrovní takového průkazu jsou multicentrické klinické studie, během kterých je lék podáván velkému počtu pacientů v mnoha centrech (jedná se o mezinárodní studie, často prováděné na více kontinentech). Tito pacienti jsou pečlivě kontrolováni. Jedná se o zaslepené studie, kdy je efekt léku porovnáván s neúčinnou látkou, tzv. placebem, která je podávána paralelně určité části pacientů. V zájmu objektivity výsledků a vyloučení vedlejších, zejména psychologických vlivů, nevědí ani pacienti, ani jejich lékaři, kdo dostává účinnou látku a kdo placebo.
85
Přestože Váš ošetřující lékař může čerpat z nekonečného množství nejnovějších medicínských informací a léčit podle doporučených postupů (guidelines) pro léčbu střevních zánětů, které jsou vydávány a aktualizovány jak na regionální úrovni (Pracovní skupina pro IBD při České gastroenterologické společnosti), tak na nadnárodní úrovni (ECCO – Evropská organizace pro Crohnovu chorobu a ulcerozní kolitidu), mohou se vhodné terapeutické přístupy každého z nás mírně lišit. Aplikace individuálního přístupu k pacientovi není nežádoucí, naopak patří k „umění léčit“, které je spolu s teoretickou připraveností a praktickou dovedností nezbytnou podmínkou, aby se z výborného odborníka stal lékař schopný Vám, svým pacientům, co nejúčinněji pomoci od Vašich obtíží. Tato dovednost vychází z osobních zkušeností s vedením doživotní léčby u IBD pacientů, z regionálních zvyklostí a možností a v neposlední řadě z důkladné znalosti pacienta a jeho osobnosti, nejen jeho střeva a laboratorních a endoskopických nálezů. Proto je vybudování kvalitního a rovnoprávného vztahu lékař–pacient zcela nepostradatelnou podmínkou úspěšné léčby celoživotních onemocnění, jakými Crohnova choroba a ulcerozní kolitida jsou.
9.1. Alternativní léčba IBD Z vlastních zkušeností víme, že přibližně 10 % pacientů v našich ordinacích přiznává kromě námi indikovaných léků užívání dalších volně dostupných léčiv, většinou přírodní povahy. Dříve jste se o těchto doplňkových lécích dozvídali zejména od lékárníků a léčitelů a v různých ústavech „celostní“ medicíny, nyní je dominantním informačním kanálem internet (odborné i pacientské stránky, chaty) a osvětová činnost pacientských sdružení. Skutečné procento pacientů užívajících alternativní léčbu bude asi podstatně vyšší než zmíněných 10 %. Někteří pacienti referují velmi dobré výsledky této léčby a individuálně popisují zlepšení stavu střevní choroby a celkové kondice. Za velmi důležité považuji, abychom Vámi byli o této léčbě informováni, jste často pro nás prvním zdrojem informací o novém alternativním léku a jen při dobré vzájemné informovanosti a důvěře budeme schopni společně zhodnotit opravdový význam této léčby. V podstatě neexistují kvalitní a objektivní práce hodnotící význam alternativních způsobů léčby IBD, je to obor pro farmaceutický průmysl finančně nepříliš zajímavý, a proto nejsou ekonomicky náročné studie alternativní léčby IBD podporovány. Současný pohled většiny gastroenterologů věnujících se léčbě IBD je takový, že se jedná o léčbu nekonvenční, chápeme ji jako pomocnou, mající své místo ve stadiu klidovém (remisi), kdy může v kombinaci s konvenční ověřenou léčbou působit blahodárně na celkový stav pacienta i jeho střevní symptomy. Určitě by bylo chybou se u pacienta s vysoce aktivní chorobou snažit pouze pomocí alternativní léčby přivést onemocnění do klidového stádia a riskovat tak další progresi choroby s možností vzniku závažných komplikací. I při podrobném studiu dostupných publikací, které se týkají alternativní terapie IBD, nelze vystopovat pouze jeden či několik málo preparátů indikovaných v léčbě ulcerozní kolitidy nebo Crohnovy choroby, naopak se jedná se o velmi početnou skupinu různorodých nekonvenčních léčiv, což koresponduje s množstvím rozmanitých preparátů Vámi uváděných v našich ordinacích.
86
9.2. Lázeňská léčba IBD I lázeňská léčba může být účinnou součástí komplexní léčby Crohnovy choroby a ulcerozní kolitidy. Obecně je třeba říci, že by měla být vyhrazena pacientům ve stadiu klidovém (remisi), protože relaxační a uklidňující charakter lázeňského pobytu může mít pozitivní vliv na délku remise a její kvalitu. Třítýdenní lázeňská kúra je plně hrazena zdravotní pojišťovnou, lze ji poskytnout na návrh Vašeho gastroenterologa, místem lázeňského pobytu jsou v indikacích Crohnovy nemoci a ulcerozní kolitidy Karlovy Vary. Stejně tak do 6 měsíců po operaci tenkého nebo tlustého střeva může chirurg navrhnout stejně dlouhou, plně hrazenou lázeňskou léčbu, která je realizována opět v Karlových Varech. V obou případech se opět samozřejmě jedná o léčbu doplňkovou a v žádném případě nemůže nahradit udržovací farmakoterapii. U choroby v akutním stadiu je lázeňská léčba nejen neúčinná, ale mohla by být pro pacienta svou náročností i nepříjemná či přímo škodlivá.
9.3. Závěr Léčba idiopatických střevních zánětů je vzhledem k chronickému a nezřídka progresivnímu charakteru onemocnění svízelná a standardní farmakoterapie často není zcela úspěšná. Proto je někdy třeba do komplexní léčby zahrnout i nestandardní složky terapie, jako je například psychoterapie, ale i výše diskutované alternativní způsoby léčby a léčbu lázeňskou. Ty pak mohou v kombinaci s klasickou terapií (medikamentozní a chirurgickou) přinést pacientovi další prospěch v podobě delšího a kvalitnějšího klidového období (remise). V léčbě IBD by mělo platit, že to, co je pro pacientův zdravotní stav přínosné, je dovolené, a ani odborná veřejnost by tyto praktiky neměla zlehčovat. Je si však třeba uvědomit, že se stále jedná o léčbu podpůrnou, základem terapie jsou postupy v rámci „evidence based medicine“, a spoléhání se pouze na alternativní postupy u choroby vysoce aktivní by mohlo vést k její další aktivaci a závažným komplikacím.
87
10. Občanské sdružení pacientů s idiopatickými střevními záněty „Pacienti IBD“ Mgr. Michala Blažková, PhDr. Martina Pfeiferová
Každý člověk se přirozeně obává nemoci, ztráty životního rytmu, sociální izolace a bezmoci. U pacientů trpících závažným chronickým onemocněním se tyto negativní jevy mohou snadno stát životní realitou a přinášejí jak nemocným, tak jejich blízkým zásadní změny životního stylu, včetně jistých, především fyziologických omezení, na která se lze jen velice obtížně z různých důvodů adaptovat. Nehledě na to, že některé projevy idiopatických střevních zánětů (dále budeme v textu používat zkratku anglického překladu Inflammatory Bowel Disease tedy „IBD“, která je obecně používána jak u zahraničních, tak českých odborných lékařů) jsou navíc spojeny s pocity studu a pacienti se mohou setkávat s nepochopením ze strany svého okolí. Pacient je tak postaven před nelehký úkol se s projevy nemoci vyrovnat a naučit se s ní žít. Se zmíněnými problémy, které přirozeně velmi zatěžují a na jejichž řešení již nezbývá příliš sil, by kromě lékařů měly pacientům pomáhat i pacientské organizace.
88
V říjnu roku 2008 jsme díky iniciativě z řad pacientů a lékařů založili Občanské sdružení pacientů s idiopatickými střevními záněty, „Pacienti IBD“. Tato pacientská organizace sdružuje nejen pacienty, ale také příbuzné a blízké pacientů, lékaře a všechny, kteří se o tuto problematiku zajímají. Klademe si za cíl zlepšit celkovou péči o pacienty trpící IBD, podporu a pomoc pacientům a jejich rodinným příslušníkům. Další informace o sdružení, včetně stanov, a podmínkách registrace členů najdete na webových stránkách www.crohn.cz. O diagnóze IBD je obecně známé, že lékaři zatím nedospěli k jednoznačnému závěru, co ji způsobuje a jak dosáhnout úplného uzdravení pacienta. Nicméně díky rozvíjejícím se léčebným metodám se zejména v posledních letech kvalita života nás pacientů výrazně zlepšuje. Proto si myslíme, že je velmi důležité mít o nemoci a léčebných metodách co nejvíce aktuálních informací. V dnešní době máme naštěstí k dispozici řadu možností, jak je získat – prostřednictvím internetu, dalších médií, literatury, dobře míněných rad atd. Informace však mohou být ať už záměrně, či mimoděk zkreslené, a to buď ekonomickými zájmy poskytovatele, či subjektivním pohledem na zdroj. Proto je nutné je důsledně prověřovat a třídit nejlépe ve spolupráci s lékařem. Na našich internetových stránkách najdete komerčně nezatížené základní informace o IBD a nabízíme i přehled jednotlivých typů léčby. Cílem serveru je shromažďovat, zpracovávat a v přijatelné formě publikovat veškeré materiály k tématu IBD. Doufáme tedy, že alespoň někteří z vás zde naleznou požadované informace, které pomohou. Vítáme, že pacienti přestávají být pasivními účastníky ve vztahu lékař–pacient a aktivně se podílejí na rozhodování o způsobech své léčby a volbě lékaře, se kterým spolupracují a kterému mohou důvěřovat. Věříme, že aktivní přístup pacienta k léčbě vede k lepším výsledkům a snazšímu srovnání se s chronickými projevy IBD. Zároveň je jasné, že zkušenost s IBD je v podstatě nesdělitelná člověku, který nic podobného nezažil, proto na našich internetových stránkách najdete široké diskusní fórum, kde se lze bez obav svěřit a podělit o své zkušenosti s lidmi, kteří si prošli podobným utrpením. „Pacienti IBD“ dále každý měsíc pořádají semináře, které jsou vždy zaměřené na určité téma spojené s diagnózou. V minulých měsících již proběhly semináře na téma: IBD a biologická léčba, chirurgická léčba, výživa a mezilidské vztahy, těhotenství u žen s IBD. Semináře se vždy účastní lékař, kterého může doprovázet i další školený odborník (sestra, poradce a jiní). K tématu probíhá přednáška a pacienti do prezentace volně vstupují se svými dotazy a podněty. Jde tedy o setkání, kde se přednášející maximálně přizpůsobuje potřebám publika. Jednou ročně pak pořádáme Svatováclavskou konferenci, která je naopak formálnějšího charakteru, a zájemci mohou navštívit v jednom dni sérii odborných přednášek na různá IBD témata. Díky těmto akcím získáváme prostor, kde se můžeme navzájem osobně seznamovat a setkávat a nad kávou v klidu probrat, co život přináší. Semináře i konference jsou otevřené všem zájemcům o tuto problematiku (pacientům, lékařům, dalším zájemcům), jsou bezplatné a členství ve sdružení není podmínkou účasti. Bližší informace o registraci na jednotlivé akce a harmonogram naleznete na našich stránkách www.crohn.cz. Uvědomujeme si, že onemocnění může
89
bránit aktivní účasti a že mnozí zájemci jsou ze vzdálených koutů republiky, proto jsou semináře nahrávány a následně publikovány na webových stránkách. Dále ve spolupráci s přednášejícími připravujeme brožuru, ve které během příštího roku zveřejníme otázky a odpovědi na kladené dotazy z konference a seminářů. Věříme, že vztah mezi zdravotnickým personálem a pacientem je velmi důležitý, a naším cílem je, aby byl pěstován a podporován. Sdružení proto spolupracuje s lékaři, kteří se zabývají problematikou IBD, tj. Pracovní skupinou pro IBD při České gastroenterologické společnosti1 a aktivně se podílí i na vzdělávacích akcích pro zdravotní sestry. Vzájemné nepochopení často vede k nedorozuměním a konfliktům, které mohou výrazně ovlivnit vztah pacient–lékař. Sdružení proto zájemcům nabízí poradenství i v této oblasti. Vážíme si projevené důvěry a snažíme se řešit spory smírem. Komunikace prokazatelně vede k lepšímu pochopení, a tím i zkvalitnění poskytovaných zdravotnických služeb. Pro případy, kdy došlo k porušení pacientových práv a zanedbání povinností, spolupracují Pacienti IBD s renomovanou advokátní kanceláří, která poskytuje právní rady v oblasti medicínského práva. Pacienti IBD také komunikují s dalšími pacientskými organizacemi v České republice a spolupráci jsme navázali i se slovenskou organizací sdružující pacienty s idiopatickými střevními záněty Slovak Crohn club2 a zejména mezinárodní asociací pro Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu (European Federation of Crohn´s & Ulcerative Colitis Associations – EFCCA)3. Zejména si ceníme vzájemného sdílení organizačních zkušeností, nápadů, ale i problémů podobného charakteru. Zároveň vítáme jakékoliv podněty a připomínky ze strany pacientů. Sdružení se rovněž podílí na vydávání odborných publikací pro pacienty a snaží se podporovat výzkum, který v oblasti IBD probíhá, a to prostřednictvím dotazníkových šetření v rámci členské základny občanského sdružení. Všechny výše zmíněné aktivity se snažíme dělat kvalitně a s maximálním nasazením. Rádi v našich řadách uvítáme další zájemce o spolupráci. Na rok 2010 plánujeme pokračovat v tradici seminářů a Svatováclavské konference. Dále pracujeme na založení zvláštní sekce věnované rodičům a dětem trpícím IBD. Pro děti připravujeme ozdravné pobyty, v rámci nichž se rodiče od odborníků dozví užitečné rady, jak pečovat o své dítě, a zároveň budou mít možnost podělit se o své zkušenosti. Další zvláštní sekce bude věnována problematice výživy a stravování, kde byste již brzy měli nalézt nejen odborné články na dané téma, ale i oblíbené recepty, které budete moci sami hodnotit a vkládat. Protože si myslíme, že ke kvalitnímu životu patří i pohyb, nabízíme členům sdružení možnost zúčastnit se kurzu Čchem Tchaj-´ti, který je přizpůsoben potřebám pacientů s IBD diagnózou a bude probíhat od ledna 2010. Bližší informace o kurzu naleznete na našich stránkách. Do budoucna bychom na stránkách rádi 1 http://www.cgs-cls.cz/cps/rde/xchg/cgscls/xsl/index.html 2 http://www.crohnclub.sk/ 3 http://www.efcca.org/
90
založili též tzv. poradnu první pomoci, kde bude odpovídat na dotazy nejen lékař, ale zodpovídány by mohly být i dotazy právního a sociálního charakteru. Budeme velice rádi, pokud zavítáte na naše internetové stránky, přijdete na pořádané akce, nebo jen budete vědět, že jsme tu pro Vás.
91
Slovník výrazů
antidiaroika – léky působící proti průjmu
absces – dutina vyplněná hnisem vznikající na základě zánětu. Může vzniknout v kterémkoli orgánu, který tím poškozuje a je často doprovázen i celkovými příznaky (horečka, nechutenství, hubnutí). Řešením je chirurgický zásah obvykle doplněný podáváním antibiotik.
antigen – látka, kterou imunitní systém organizmu „vyhodnotí“ jako cizí a zahájí proti ní tvorbu protilátek.
absolutní kontraindikace – stavy, u kterých je podávání léčiva zakázáno.
anitida – zánět řitního kanálu
absorbovat - vstřebávat aditiva – chemické látky, které se přidávají do potravin z důvodu prodloužení trvanlivosti nebo vylepšení chuti, vzhledu, konzistence, vůně atd. alergie – přehnaná nepřiměřená reakce imunitního systému organizmu na určitou látku, která se běžně vyskytuje v našem prostředí (např. peří, pyl, prach, léky, potraviny). Projevy alergie jsou velmi rozmanité (kopřivka, senná rýma, astmatický záchvat, anafylaktický šok, který může končit smrtí). analgosedace – nitrožilní podání léků proti bolesti, jehož cílem je zklidnění pacienta a současně zamezení bolestem při některých náročnějších vyšetřeních. anální – řitní anamnéza – součást vyšetření, při němž se lékař ptá pacienta na jeho předchozí onemocnění a jejich léčbu, výskyt onemocnění v rodině, prodělané operační zákroky, počet porodů a potratů, úrazy, alergie, životosprávu (kouření, alkohol) a také na obtíže, které pacienta k lékaři přivádějí. anastomóza – uměle vytvořené spojení mezi dvěma dutými orgány (např. opětovné napojení konců střeva po chirurgickém odstranění jeho části, která byla postižena zánětem).
anus – řiť
atrofie – zmenšení, které postihuje normálně vyvinutý orgán nebo tkáň a které je způsobeno zmenšením nebo zánikem jejich buněk. Může se jednat o přirozený proces (např. stárnutí) nebo o chorobný proces (např. nedostatečná výživa orgánu nebo tkáně). autoimunita – stav, při kterém imunitní systém jedince reaguje na vlastní tkáně a orgány a tím je poškozuje. balastní látky – jsou látky získané z potravy, které střevo nevstřebává a v nezměněné podobě je vyloučí z organizmu. Balastní látky, známé také pod pojmem vláknina, na sebe vážou vodu a mají příznivý vliv na funkci zažívacího traktu. Mezi potraviny bohaté na vlákninu patří ovoce, zelenina a obiloviny. biopsie – odebrání malého vzorku tkáně živého orgánu, který je následně vyšetřen např. histologicky nebo cytologicky. Biopsie pomáhá stanovit přesnou diagnózu. compliance – ochota pacienta řídit se pokyny lékaře, užívat správně předepsané léky, dodržovat doporučená režimová opatření. CT enterografie – kontrastní zobrazovací vyšetření tenkého střeva pří kterém se využívá výpočetní tomografie dilatace – rozšíření dutého orgánu enteroragie – krvácení ze střeva
antibiotikum – látka, která usmrcuje některé mikroorganismy nebo brání jejich růstu.
92
erythema nodosum – zánětlivé kožní onemocnění,
které se projevuje výskytem červených bolestivých uzlů zvláště v oblasti bérců. Onemocnění často doprovázejí horečky a bolesti kloubů. Příčinou je patrně reakce organizmu na infekční nebo zánětlivá onemocnění nebo na některé léky.
ileostomie – umělé vyvedení ilea na břišní stěnu
esenciální aminokyseliny – aminokyseliny, které není lidský organizmus schopen vyrobit a musí je proto získávat z potravy.
ileus – stav střevní neprůchodnosti, který patří mezi náhlé příhody břišní a vyžaduje okamžitou léčbu. Dochází při něm k zástavě průchodu tráveniny střevem.
exacerbace – nové vzplanutí chronického onemocnění.
imunita – schopnost organizmu rozpoznávat vlastní od cizího a cizí odstranit nebo zničit (pomocí imunitního systému). “Cizím“ jsou nejčastěji viry a bakterie nebo například transplantované orgány, jako cizí však mohou být rozpoznávány i poškozené vlastní nebo nádorové buňky.
fistula - viz píštěl floridní – aktivní (o průběhu nemoci) fyzikální vyšetření – je vyšetření pacienta lékařem pomocí vlastních smyslů (např. pohmatem, poslechem, poklepem, pohledem). Lékař systematicky vyšetří celé tělo a získá tak informaci o stavu organizmu a některých orgánů. histiocyt – buňka vyskytující se v pojivové tkáni, jedná se o druh makrofágu vzniklý z bílé krvinky, který je schopen pohlcovat odpadní a cizorodý materiál včetně mikroorganizmů. hydratace – zavodnění organizmu, opakem je dehydratace – ztráta a nedostatek vody v organizmu. idiopatický – bez známé příčiny idiopatická proktokolitida – starší název, kterým se v našich zemích označovala ulcerózní kolitida ileocékální – týkající se přechodu tenkého střeva (ileum – kyčelník – konečný úsek tenkého střeva) do střeva tlustého (cékum – slepé střevo – počáteční úsek tlustého střeva). ileocékální anastomóza – chirurgické odstranění přechodu tenkého a tlustého střeva, kdy se zbylé konce střeva opět spojí k sobě.
ileum – poslední úsek tenkého střeva, který ústí do tlustého střeva. Dochází v něm např. ke vstřebávání vitamínu B12.
imunosupresiva – látky, které jsou schopny tlumit nežádoucí imunitní reakci organizmu, užívají se u některých autoimunitních onemocnění nebo po transplantacích. indikace – důvod nebo důvody, které vyžadují určitý léčebný nebo diagnostický postup. indikovat – určit léčebný nebo diagnostický postup. indukce – navození (např. navození remise u aktivně probíhajícího zánětu). infiltrát – zánětlivý infiltrát je nahromadění buněk (zvl. bílých krvinek) ve tkáni. Bílé krvinky se stahují do místa zánětu, aby zničily jeho původce zánětu, v některých případech však mohou způsobit poškození příslušného orgánu (uvolněním látek, které vedle choroboplodných zárodků mohou poškozovat i vlastní tkáň). inkontinence – neschopnost udržet stolici nebo moč intestinum crassum – tlusté střevo intestinum tenue – tenké střevo jejunum – lačník, část tenkého střeva
93
klky – jsou kyjovité výběžky sliznice tenkého střeva obsahující krevní a lymfatické cévy. Několikanásobně zvětšují vnitřní plochu tenkého střeva. klyzma – klystýr, používá se k vyčištění střeva nebo k podání léků (např. při střevních zánětech). kolostomie – umělé vyvedení tlustého střeva na břišní stěnu koloskopie (kolonoskopie) – endoskopické vyšetření tlustého střeva
meléna – černá stolice, objevuje se při krvácení z horního úseku zažívacího traktu a obsahuje natrávenou krev. Vyžaduje rychlé vyšetření k nalezení zdroje krvácení. mezenterium – okruží, dvojitá vrstva pobřišnice upevňující střevo k zadní stěně břišní dutiny, ke střevu jím vedou krevní a lymfatické cévy a nervy, obsahuje také četné lymfatické uzliny. mikronutrienty – minerální látky a vitamíny nepatogenní – nevyvolávající onemocnění
kontraindikace – stav, který zakazuje použití konkrétního léčebného nebo diagnostického postupu, včetně podání léčiv. kontrastní látka – látka, podávaná do různých částí těla při rentgenovém vyšetření. Kontrastní látka pohlcuje oproti tkáním rentgenové záření odlišně a může tak pomoci zvýraznit jednotlivé struktury a ukázat případné chorobné změny.
nutriční substituce – nutriční podpora, znamená zahájení umělé výživy u těch pacientů, u kterých příjem potravy přirozenou cestou není dostatečný. nodózní – uzlovitý pankolitida – postižení celého tlustého střeva zánětem
kryptitida – zánět řitní oblasti, který se projevuje bolestí v řitním kanálu zesilující při stolici.
parenterální – mimostřevní, obcházející trávicí trubici (parenterální výživa – aplikace speciálních výživových přípravků přímo do žilního systému)
lumen – vnitřek trubicovitého orgánu (střeva)
patogenní – způsobující chorobu
luminální – týkající se vnitřku dutého orgánu např. střeva
per os – ústy (zkratka p.o.), perorální podávání léčiv znamená jejich podávání ústy
magnetická resonance – druh zobrazovacího vyšetření
perforace – proděravění, protržení dutého orgánu, kdy dochází k úniku obsahu dutiny do okolních tkání, což způsobí vznik dalších komplikací. Důvodem protržení může být poškození stěny dutého orgánu zánětem, nádorem, vředem. K protržení může dojít také při úrazu nebo při lékařském zákroku či vyšetření.
makronutrienty – základní živiny, které tělo potřebuje (cukry, tuky, bílkoviny). Vyvážená strava by měla obsahovat 25-30 % tuků, 15 % bílkovin a 60 % cukrů.
perianální – týkající se oblasti kolem řiti malnutrice – podvýživa
94
marker – znak
perineum – hráz, oblast mezi zevními pohlavními orgány a řití
MCT tuky – triglyceridy se středně dlouhými řetězci
píštěl – neboli fistula je abnormální kanálek tvořící
komunikaci mezi dutinou a dutým orgánem nebo povrchem těla. Dutinou může být například absces, střevo, močový měchýř. Píštěl vzniká nejčastěji jako následek zánětu, nádoru nebo úrazu. Kanálkem odchází hnis, je-li dutinou absces nebo stolice je-li dutinou střevo. Kanálek může ústit do jiného dutého orgánu nebo na povrch kůže.
v klidovém období – v remisi remise – klidové období nemoci, dochází k vymizení jejích příznaků. resekce – chirurgické odstranění části orgánu resorpce – vstřebávání
fistulografie – rentgenové vyšetření píštěle kontrastní látkou, cílem je zjištění rozsahu a průběhu píštěle. polyvalentní – kombinovaná pouch – rezervoár nahrazující konečník, vytvořený z kliček tenkého střeva, našitý na řitní kanál. Chirurgický výkon, při kterém se pouch vytváří, se nazývá ileo-pouch-anální anastomóza.
sepse – otrava krve - těžká infekce při níž je krev zaplavena choroboplodnými zárodky – nejčastěji bakteriemi. Bakterie se do krve dostávají z infekčního ložiska v těle. Sepse je provázena celkovými příznaky jako je např. horečka a schvácenost. stomie – umělé vyústění dutého orgánu na povrch těla subkutánní – pod kůži, podkožní (zkratka s.c.)
pouchitida – zánět sliznice v nově vytvořeném rezervoáru (viz pouch) profylaxe – ochrana před určitou nemocí
substituce – náhrada, nahrazení (při substituční léčbě užívá pacient přípravek obsahující látku, která v jeho organizmu chybí)
prognóza – předpověď dalšího průběhu onemocnění
suplemetace – doplnění, doplňování
proktitida – zánět konečníku
syndrom krátkého střeva – stav, při kterém je z důvodu např. chirurgického odstranění velké části tenkého střeva podstatně zmenšena jeho plocha a tím dochází k poruše vstřebávání živin a poruchám výživy. Důsledkem syndromu krátkého střeva je podvýživa.
psychóza – duševní onemocnění, při kterém nemocný ztrácí kontakt s realitou, což se projevuje změnou v jeho chování. pyoderma gangrenosum – vzácné kožní onemocnění projevující se vznikem drobných kožních pupínků vyplněných hnisem a červených uzlů, které splývají a vytvářejí vředy. Často se vyskytuje ve spojení s ulcerózní kolitidou a Crohnovou chorobou. V léčbě se používají kortikoidy a imunosupresiva.
tenesmus – bolestivé nucení na stolici
rectum - konečník
trimestr – třetina těhotenství
regionální enteridida – starší a původní název pro Crohnovu nemoc postihující terminální ileum
vakcína – očkovací látka
relaps – opětovné vzplanutí nemoci, která byla
teratogenní – způsobující vznik vrozených vývojových vad. Teratogenní účinek mají např. některá léčiva, chemikálie, viry (zarděnky), rentgenové záření. Těhotné ženy se musí vyvarovat působení teratogenů.
virová infekce – infekce způsobená virem (např. chřipka, žloutenka, klíšťová encefalitida)
95
