CREW RESOURCE MANAGEMENT IN CRISISTEAMS?
HOW TO TURN A TEAM OF EXPERTS INTO AN EXPERT TEAM Eduardo Salas
Opleiding Student Datum
: : :
Master of Crisis and Public Order Management Paul Bijlsma december 2013
Colofon Studentgegevens Student Studentnummer
: :
Paul Bijlsma 103318
: : : :
Master of Crisis en Public Order Management 2012 – 2013 Drs. E. Braakhekke Jan Maarsingh MA.
: :
Instituut voor Fysieke Veiligheid / Politieacademie Kemperbergerweg 783 6816 RW Arnhem
Opleidingsgegevens Opleiding Studiejaar Begeleider Opdrachtgever
Instituut gegevens Instituut Adres
Versiegegevens Versie: 0.1 0.2 0.3 0.4 1.0
Datum: september 2013 oktober 2013 oktober 2013 november 2013 december 2013
Beschrijving: 1e concept 2e concept 3e concept 4e concept definitieve versie
Pagina 2
Inhoudsopgave Colofon ........................................................................................................................................ 2 Inhoudsopgave............................................................................................................................. 3 Voorwoord................................................................................................................................... 5 Samenvatting ............................................................................................................................... 6 Hoofdstuk 1 Inleiding ................................................................................................................... 8 1.1 Voorgeschiedenis .............................................................................................................................. 8 1.2 Probleemanalyse ............................................................................................................................. 11 1.3 Probleemstelling.............................................................................................................................. 12 1.4 Onderzoeksdoelstelling ................................................................................................................... 14 1.5 Onderzoeksvraag ............................................................................................................................. 14 1.6 Afbakening....................................................................................................................................... 14 Hoofdstuk 2 De methodologische opzet van het onderzoek ......................................................... 16 2.1 Onderzoeksstrategie ....................................................................................................................... 16 2.2 Literatuurstudie ............................................................................................................................... 16 2.3 Survey .............................................................................................................................................. 17 2.4 Interviews ........................................................................................................................................ 18 2.5 Casestudy ........................................................................................................................................ 18 Hoofdstuk 3 Wetenschappelijk theoretisch kader........................................................................ 20 3.1 Inleiding ........................................................................................................................................... 20 3.2 Group Dynamics .............................................................................................................................. 20 3.3 Group Dynamics for High Risk Teams.............................................................................................. 22 3.4 Het “Swiss Cheese Error Model” van Reason.................................................................................. 26 3.5 Hoe leren volwassenen?.................................................................................................................. 27 3.6 Operationalisering relevante elementen uit de literatuur .............................................................. 30 Hoofdstuk 4 Wat is Crew Resource Management? ...................................................................... 32 4.1 Inleiding ........................................................................................................................................... 32 4.2 Geschiedenis Crew Resource Management .................................................................................... 32 4.3 Wat is Crew Resource Management? ............................................................................................. 33 4.4 Waar wordt CRM gebruikt? ............................................................................................................. 34 4.5 De effectiviteit van CRM .................................................................................................................. 34 4.6 Barrières .......................................................................................................................................... 36 4.6.1 Stressoren ............................................................................................................................. 36 4.6.2 Werkhouding ........................................................................................................................ 36 4.6.3 Cultuur .................................................................................................................................. 37 Hoofdstuk 5 Beschrijving afzonderlijke teamcompetenties .......................................................... 38 5.1 Inleiding ........................................................................................................................................... 38 5.2 Decision Making (Besluitvorming)................................................................................................... 38 5.3 Adaptability/Flexibility (Aanpassingsvermogen/Flexibiliteit) ......................................................... 40 5.4 Mission Analysis (Opdrachtanalyse) ................................................................................................ 40 5.5 Communication (Communicatie) .................................................................................................... 41 5.6 Leadership (Leiderschap)................................................................................................................. 44
Pagina 3
5.7 Assertiveness (Assertiviteit) ............................................................................................................ 45 5.8 Situational Awareness (Omgevingsbewustzijn) .............................................................................. 46 Hoofdstuk 6 Onderzoeksresultaten ............................................................................................. 48 6.1 Inleiding ........................................................................................................................................... 48 6.2 Survey .............................................................................................................................................. 48 6.3 Interviews ........................................................................................................................................ 49 6.3.1 Algemeen.............................................................................................................................. 49 6.3.2 Training ................................................................................................................................. 49 6.3.3 Effectiviteit ........................................................................................................................... 50 6.3.4 Toepasbaarheid Crew Resource Management in crisisteams ............................................. 51 6.4 Resultaten Casestudy ...................................................................................................................... 52 6.4.1 Inleiding ................................................................................................................................ 52 6.4.2 Onderzoek elementen casestudy ......................................................................................... 52 6.4.3 Onderzoek sleutelwoorden .................................................................................................. 53 6.4.4 Onderzoek raakvlakken evaluatieverslagen en CRM ........................................................... 54 Hoofdstuk 7 Beantwoording, conclusie en aanbevelingen ........................................................... 57 7.1 Inleiding ........................................................................................................................................... 57 7.2 Wat is Crew Resource Management? ............................................................................................. 57 7.3 Hoe denken professionals over de toepassing van CRM in crisisteams? ........................................ 58 7.4 Welke leermethodieken zijn bruikbaar voor introductie van CRM in crisisteams? ........................ 58 7.5 Kan de noodzaak van CRM in crisisteams in retroperspectief worden aangetoond? .................... 59 7.6 Beantwoording centrale onderzoeksvraag ..................................................................................... 60 7.7 Conclusie en aanbevelingen ............................................................................................................ 60 7.7.1 Conclusie .............................................................................................................................. 60 7.7.2 Aanbevelingen ...................................................................................................................... 61 Hoofdstuk 8 Beschouwing en discussie ....................................................................................... 62 Bibliografie ................................................................................................................................ 63 Bijlage I. Lijst geïnterviewde personen ................................................................................... 67 Bijlage II. Topiclijst interviews ................................................................................................. 68 Bijlage III. Topiclijst interviews ................................................................................................. 69
Pagina 4
Voorwoord De leergang Master of Crisis and Public Order Management (MCPM) is een geaccrediteerde masterleergang op HBO niveau en is tot stand gekomen door een onderwijssamenwerking tussen het Instituut Fysieke Veiligheid en de Nederlandse Politieacademie. Voor u ligt mijn thesis als eindproduct van deze opleiding. Een opleiding die mij veel nieuwe persoonlijke inzichten en kennis heeft opgeleverd, waaronder het schrijven van deze thesis. Het onderwerp van deze thesis, het Crew Resource Management (CRM), is voor mij gedurende mijn verdieping op het onderwerp echt gaan leven. Ik beschouw dit onderwerp over teamcompetenties en menselijke factoren dan ook niet zomaar als een willekeurig thesisonderwerp. Crew Resource Management is voor mij mede door de CRM train-detrainer opleiding die ik heb gevolgd bij het Koninklijk Instituut voor de Marine in Den Helder en de inmiddels tientallen workshop die ik over dit onderwerp heb mogen houden bij sleutelfunctionarissen in de crisisbeheersing in de Veiligheidsregio’s Flevoland & Gooi en Vechtstreek voor mij het model geworden waarmee we in de toekomst in crisisteams de performance kunnen verbeteren. In een voorwoord mogen een aantal dankzeggingen niet ontbreken en daarom wil ik in ieder geval beginnen om mijn werkgever, bij aanvang van de studie nog de Regiopolitie Flevoland, te bedanken voor de mogelijkheid om deze studie voor mij mogelijk te maken. In het bijzonder wil ik hierbij bedanken mijn leidinggevende, het Hoofd van de afdeling Regionale Bureau Conflict en Crisisbeheersing, Jan Maarsingh, die mijn aanvraag voor de opleiding heeft gesteund. Ook mijn collega´s die tijdens de studiedagen mijn absentie hebben opgevangen ben ik veel dank verschuldigd. Ik heb ook privé veel tijd in de studie en het schrijven van deze thesis gestoken. Dit ging vaak ten koste van de leuke dingen die we altijd samen ondernamen, dus Francis daarom wil ik ook jou bedanken voor de tijd die je me hebt gegund om de opleiding tot een goed einde te brengen. Deze thesis is daarnaast het eindproduct van vele uren discussie met, en begeleiding door, mijn thesisbegeleider Erie Braakhekke. Erie bedankt voor je geduld, inzichten en begeleiding! Paul Bijlsma
Pagina 5
Samenvatting Bij evaluaties van rampen en crises in Nederland gaat de meeste aandacht altijd uit naar de processen en procedures die al dan niet goed zijn opgevolgd. Vaak worden gemaakte fouten teruggevoerd naar deze processen en procedures met als gevolg dat er hierin wijzingen of verbeteringen worden aangebracht zodat een dergelijke fout de volgende keer niet meer gemaakt kan worden. Deskundigen op het gebied van crisisbeheersing weten echter wel dat geen enkele ramp of crisis hetzelfde is. De grote brand in Moerdijk in 2011 of de openbare orde problematiek bij het Project X feestje in Haren in 2012 zullen zich nooit meer op een en dezelfde wijze openbaren. Vreemd is het daarom waarom onderzoekers van rampen en crises zich niet richten op de werkelijke oorzaken van gemaakte procedurefouten. Hoe komt het dat een crisisteam een dergelijke fout maakt? Welke gedragingen van de individuele teamleden lagen hieraan ten grondslag? Hoe stond het met het wederzijdse vertrouwen in het team? Werd er duidelijk gecommuniceerd en durfden alle teamleden assertief te zijn binnen het team? Of is het besluit genomen onder grote tijdsdruk, onvolledige informatie en grote stressfactoren binnen het team? Vragen die ook in de burgerluchtvaart eind zeventiger jaren van de vorige eeuw werden gesteld in onderzoeken naar de oorzaak van vliegtuigongevallen. De burgerluchtvaart kwam tot de conclusie dat een groot aantal vliegtuigongevallen veroorzaakt werd door menselijke fouten (human errors) en dat het geen individuele fouten betrof maar merendeel fouten vanuit een teamsetting zoals de cockpitcrew. De burgerluchtvaart was de eerste organisatie die koos voor de insteek van Crew Resource Management (CRM). Bij CRM staat het team als geheel centraal. Het gaat bij CRM niet om individuele competenties, maar om teamcompetenties. De groepsprocessen binnen teams werden belangrijk, de persoonlijke gedragingen en interacties daarin kregen voorrang. Men kwam uiteindelijk met een aantal teamcompetenties (skills) die men teams aanleerde. Na de luchtvaart, waarin CRM nu een verplicht onderdeel is voor samenwerkende teams, begint ook in andere sectoren en organisaties de winst van CRM door te dringen en wordt het managementprincipe gebruikt bij defensie onderdelen, afdelingen binnen ziekenhuizen, de internationale scheepvaart en High Risk Organisations (HRO’s) zoals kerncentrales. De hoofdvraag van deze thesis behelst de vraag of Crew Resource Management voor crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing in Nederland toepasbaar is. Naast de beantwoording van deze hoofdvraag is ook vanwege de mogelijke interesse om het item Crew Resource Management te implementeren in crisisteams in een deelvraag aandacht besteed aan het opleiden en trainen van de CRM competenties. Het hoofdzakelijk kwalitatief empirisch onderzoek bestond uit een literatuuronderzoek naar een aantal theorieën rondom Team Resource Management, groepsdynamica in (crisis)teams en volwasseneneducatie. Daarnaast zijn er onderzoeksgegevens verzameld middels een aantal interviews met respondenten.
Pagina 6
Ook zijn onderzoeksgegevens verzameld middels een kwantitatieve survey onder sleutelfunctionarissen in de rampen- en crisisbeheersing bij Defensie en in de Veiligheidsregio’s Flevoland & Gooi en Vechtstreek. Tenslotte is een casestudy bestudeerd om te onderzoeken welke factoren binnen de case hebben geleid tot de gemaakte fouten. Als casestudy is hiervoor de Project X rellen op 21 september 2012 in Haren gebruikt. De eindconclusie van het onderzoek is dat Crew Resource Management zeker een meerwaarde heeft voor de crisisteams. Het onderzoek geeft aan dat intermenselijke (groeps)processen en de human factors zoals vermoeidheid, stress en tijdsdruk van grote invloed zijn op de teamprestaties. De implementatie van Crew Resource Management in crisisteams zal zeker bijdragen tot een verhoging van de effectiviteit, efficiency en veiligheid binnen deze teams. Voor een optimale implementatie dient in het trainingstraject zeker aandacht te worden geschonken aan de verschillende (cultuur)achtergronden van de multidisciplinaire partners in de crisisteams.
Pagina 7
Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Voorgeschiedenis In de zeventiger jaren van de vorige eeuw werd de burgerluchtvaart getroffen door een aantal grote luchtvaartincidenten waarbij veel slachtoffers te betreuren waren. Op 27 maart 1977 vond het grootste civiele luchtvaartongeval in de geschiedenis plaats toen de zeer ervaren KLM captain Jacob Veldhuijzen van Zanten met zijn Boeing 747 wilde opstijgen vanaf het vliegveld van Tenerife, terwijl er voor hem op de startbaan nog een PanAm jumbo in de mist aan het zoeken was naar de juiste afslag om van de startbaan af te komen. Van Zanten was in de veronderstelling dat hij toestemming had om op te stijgen van de luchtverkeersleiding. De door hem opgeleide copiloot en de boordwerktuigkundige in de cockpit waren niet zeker dat het sein take-off was gegeven en gaven dit ook aan bij hun captain. Deze schoof hun bezwaren opzij en zette de start van het vliegtuig door. In de opgekomen zeemist zag Van Zanten zijn vergissing te laat toen hij de contouren van de PanAm Boeing op zich af zag komen. Hij trachtte een ongeval te voorkomen door versneld op te stijgen, doch raakte de bovenzijde van het PanAm toestel en stortte 150 meter verder neer op de landingsbaan. Alle 235 passagiers en de bemanning van de KLM Boeing kwamen hierbij om. Daarnaast kwamen 348 passagiers uit het PanAm toestel om het leven (Gaffney, Warden & Seldon, 2005). In de Verenigde Staten verongelukte op 29 december 1972 in de Everglades een vier maanden oud Lockheed vliegtuig. Bij het aanvliegen van Miami Airport ontdekte de bemanning dat een controle lampje dat aangaf dat het landingsgestel was uitgeklapt niet functioneerde. Terwijl de bemanning alle aandacht richtte op het niet werkende lampje verloor het vliegtuig steeds meer hoogte door een niet goed functionerende autopilot zonder dat de bemanning dit opmerkte. Uiteindelijk stortte het vliegtuig neer en kwamen 101 van de 176 inzittenden om het leven (Gaffney et al., 2005). Bij een ander ongeval op 20 september 1989 gleed op de New Yorkse luchthaven La Guardia een Boeing 737 in de rivier nadat de ervaren captain zijn onervaren copiloot de opdracht had gegeven om in moeilijke omstandigheden de take-off procedure alleen af te handelen (Gaffney et al., 2005). Bovengenoemde ongevallen hadden één overeenkomst. Ze waren alle drie te wijten aan menselijk falen (human error). Vliegtuigen waren in de zeventig en tachtiger jaren van de vorige eeuw technisch bijna geperfectioneerd. Onderzoeken wezen uit dat 70 tot 80% van de luchtvaartongevallen, zowel civiel als militair, te wijten waren aan deze human errors (Shappell & Wiegmann, 2000). Uit de onderzoeken kwam verder naar voren dat de human errors niet te wijten waren aan de fout van één persoon, maar dat ze werden gemaakt in een team setting.
Pagina 8
Onderstaande grafiek geeft een indicatie van de factoren die als voornaamste oorzaak van een ongeval worden gezien gemeten vanaf 1959 tot en met 1999.
Figuur 1: grafiek oorzaak vliegtuigongevallen burger luchtvaart 1959-1999, bron: Boeing.
Om de ongeval kans te verkleinen werden er vanaf eind zeventiger jaren van de vorige eeuw programma’s opgesteld om teams te trainen in een aantal op samenwerking gerichte competenties. Deze programma’s werden in eerste instantie “Cockpit Resource Management” genoemd en werden een aantal jaren later wereldwijd verplicht voor alle bemanningen in de civiele luchtvaart (Advisory Circular 120-51D 2001 van de Federal Aviation Administration (FAA)). De burgerluchtvaart breidde de trainingen uit naar andere teams binnen de organisatie zoals de cabincrew en air traffic control, omdat men inzag dat het ook belangrijk was om de communicatie van de teams onderling en de veiligheidscultuur die men hierbij opbouwde essentieel waren voor het bereiken van een veilige en efficiënte organisatie. “Cockpit Resource Management” veranderde in “Crew Resource Management” , ook door de invloed van organisaties buiten de civiele luchtvaart die CRM gingen gebruiken om teams te trainen in teamcompetenties. De civiele luchtvaart geeft met de invoering van CRM aan dat de menselijke factor (human factor) essentieel is binnen teams. Er bestaan binnen de sociale wetenschappen veel definities over de term ‘human factor’. Voor dit onderzoek is gekozen voor de onderstaande definitie van de FAA omdat deze uitleg optimaal definieert wat de human factor binnen het onderwerp CRM betekent. Onder de human factor wordt verstaan: “Het optimaliseren van menselijke prestaties en het verminderen van menselijke fouten. Het bevat de methodieken en principes uit de sociale wetenschappen, techniek en fysiologie. Het is de toegepaste wetenschap die samenwerkende mensen bestudeert in samenhang met apparatuur. Het omvat variabelen die van invloed zijn op zowel individuele- als teamprestaties” (Advisory Circular Federal Aviation Administration, 2004). Deze definitie sluit tevens goed aan bij de veelgebruikte definitie van CRM: ”CRM is de optimale samenwerking tussen hardware, software en humanware”
Pagina 9
Deze definitie wordt in paragraaf 4.3 verder verklaard. De invoering van CRM binnen de luchtvaart zorgde voor een paradigmaverandering in de hiërarchie en de structuur binnen teams, waaronder de cockpitbemanning. De stelling dat piloten individueel konden volstaan met een (langdurige en eentonige) training van de Standard Operating Procedures (SOP’s) werd ter discussie gesteld. Naast de burgerluchtvaart zijn ook andere organisaties inmiddels bezig met deze paradigmaverandering. Dit beschouwende lijkt het er op dat de mens als human factor alle aandacht krijgt, ook al omdat verbeteringen in de techniek en structuren geen evenredige afname van het menselijk falen oplevert. Inmiddels wordt CRM naast de burgerluchtvaart onder andere ook gebruikt bij defensieonderdelen in de hele wereld (waaronder Nederland), bij de US firebrigade, de offshore industrie en bij operatieteams in Nederlandse ziekenhuizen. Actueel zijn de mediaberichten over de problematiek in de Nederlandse ziekenhuizen waar de sfeer in operatiekamers zo verziekt is dat personeel aangeeft niet met bepaalde collega’s een operatie te kunnen verrichten. In een artikel uit het dagblad NRC van 16 maart 2013 (Dool, 2013) wordt de hoge mortaliteit genoemd in het hartcentrum van het Haagse Hagaziekenhuis. Het ziekenhuis stuurt naar aanleiding van samenwerkingsproblemen en slechte onderlinge communicatie op de afdeling een leidinggevende en een chirurg weg. Het Hagaziekenhuis was niet van plan het onderzoek naar de problemen op de afdeling openbaar te maken, maar de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie kreeg wel inzage in het rapport en zei dat er sprake was van "ernstige disharmonie”. Met betrekking tot de teamprestaties van de hierboven genoemde voorbeelden zijn er paralellen te trekken met de werkzaamheden in crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing. Net als in een cockpit of operatiekamer gaat het bij crisisteams vaak om gelegenheidsteams. Individuen uit verschillende hulpverleningsorganisaties worden bij elkaar gebracht, stellen zich kort aan elkaar voor, om vervolgens onder vaak grote (tijds)druk en stress een missie te volbrengen. Door erkende entiteiten die ook onderzoek doen naar de afhandeling van rampen en crises in Nederland, zoals het Instituut Veiligheid en Justitie (IVenJ) en het Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement (COT) wordt geen onderzoek verricht naar de menselijke factoren (human factors) in crisisteams, terwijl juist gemaakte fouten vaak terug te voeren zijn op menselijk falen (human errors) in die teams. Binnen CRM zijn een aantal competenties te onderscheiden. De te identificeren CRM teamcompetenties verschillen per organisatie wel qua aantal, maar over het algemeen zijn ze terug te voeren op de zeven competenties (skills), zoals ze worden gebruikt in training binnen de marine luchtvaart van de Verenigde Staten, de zogenaamde “Pensacola skills” ofwel “The seven skills of the Aircrew Coördination Observation and Evaluation Scale” (ACOE) (Franz, Prince, Cannon-Bowers & Salas,1990). Deze skills zijn voortgekomen uit een CRM onderzoeksgroep van de Amerikaanse Marine.
Pagina 10
De zeven skills zijn: - Decision Making - Adaptability/Flexibility - Mission Analysis - Communication - Leadership - Assertiveness - Situational Awareness
(Besluitvorming) (Aanpassingsvermogen) (Opdrachtanalyse) (Communicatie) (Leiderschap) (Assertiviteit) (Omgevingsbewustzijn)
1.2 Probleemanalyse De theorie van de Amerikaanse futurist Toffler beschrijft drie typen samenlevingen, gebaseerd op het concept van de 'waves'. Elke golf duwt de oudere samenlevingen en culturen opzij (Toffler, 1980). Volgens deze theorie zit de samenleving vanaf 1950 in een derde golf, de golf die staat voor verscheidenheid aan energiebronnen, productiemethoden, samenlevingsvormen en een nieuwe manier van werken. Timmermans verwijst in zijn boek (Timmermans, 2012) ook naar de theorie van Toffler. Hij zet de theorie om naar de crisisbestrijding en de zorg- en hulpverlening en verklaart hiermee het thans heersende denken dat technologie, structuur en protocollering belangrijker zijn dan de mens in de uitvoering van zijn taak. Timmermans stelt dat we conform de theorie van Toffler in deze werkvelden ook in de derde golf zitten (idem. p 14). In deze derde golf zal er een paradigmaverandering plaats vinden van het krampachtig vasthouden aan structuur, techniek en protocollen naar de importantie van de menselijke factor (human factor). De mens komt centraal te staan en structuur, techniek en protocollen dienen te veranderen van hoofddoel naar een ondersteunende rol, van doel naar middel. De laatste decennia is de mechanisering en digitalisering alleen maar toegenomen. Dit heeft geen rust noch zegen gebracht in de zogenaamde soft skills1. Eerder het omgekeerde is het geval. Dit leidt tot de volgende paradox: hoe meer er in de bedrijfsvoering wordt geautomatiseerd en gedigitaliseerd, hoe meer aan de menselijke kant het coördineren, analyseren en beheersen van belang is (Rochlin, 1997). Het gedachtegoed rond de principes van Crew Resource Management sluit hierbij aan. In Nederland is de opschaling bij rampen of crises landelijk geregeld middels de Gecoördineerde Regionale Incidentsbestrijdings Procedure (GRIP). Middels deze procedure wordt in Regionale Crisis Plannen (RCP’s) lokaal, regionaal en inmiddels ook op landelijk niveau beschreven hoe de opschaling en de coördinatie van crisisteams bij een calamiteit dient te geschieden. De basis van deze procedure wordt gevormd door operationele, tactische en strategische crisisteams. 1
Soft skills zijn persoonlijke, emotionele en sociale en intellectuele vaardigheden.
Pagina 11
Deze teams zijn multidisciplinair samengesteld uit vertegenwoordigers van de hulpverlenings- instanties (politie, brandweer, GHOR en gemeente/rijk). De crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing bestaan uit gelegenheidsteams die elkaar in de “koude situatie” nauwelijks zien, horen of spreken, maar waarvan iedereen verlangt dat zij in de “warme situatie” bij een daadwerkelijke ramp- of crisissituatie onder grote druk de juiste beslissingen nemen om de ramp of crisis te bestrijden en de gevolgen daarvan te verminderen. Tot nu toe wordt er per deelnemende hulpverleningsorganisatie gekeken naar individuele (technische) competenties die de individuele sleutelfunctionarissen dienen te bezitten. De sleutelfunctionarissen worden via interne opleidingen en trainingen monodisciplinair voorbereid op hun rol en als zodanig ook individueel gecertificeerd. De kennis van technische competenties (technical skills) en de eigen processen staat hierbij centraal. Bij CRM staan de teamsamenwerking en de non-technical skills centraal.
1.3 Probleemstelling Evaluaties van rampen en (mini)crises in Nederland zijn sterk gericht op het proces en minder op het team functioneren. Het onderzoek en de conclusies van crisisevaluaties in Nederland hebben grotendeels betrekking op de zogenoemde “technical skills” binnen crisisteams. Verkeerde processen of het niet volgen van procedures/draaiboeken of scenario’s lijken de oorzaak te zijn van fouten die in evaluaties naar voren komen. Toch blijken de meeste leerpunten uit de evaluatieverslagen de oorsprong te hebben in fouten die gemaakt zijn op samenwerkingsniveau binnen de crisisteams, de zogenaamde “non-technical skills”. Fletcher et al.(2004) omschrijven deze non-technical skills als de van CRM afgeleide cognitieve en sociale vaardigheden die een cruciale rol spelen in de veiligheid, vooral bij individuen die in teams werken in organisaties met hoge veiligheidsrisico’s. Het gaat hierbij volgens Fletcher om de interpersoonlijke vaardigheden als communicatie, samenwerking en leiderschap en om cognitieve vaardigheden als omgevingsbewustzijn en beslisvaardigheid. De evaluatieverslagen van bijvoorbeeld de brand in de Koningkerk in Haarlem (2007), de brand in De Punt (2008), de brand bij Chemie Pack in Moerdijk (2011) en de rellen tijdens het Project X feest in Haren (2012) tonen aan dat er op teamniveau fouten zijn gemaakt die voorkomen hadden kunnen worden. Men tracht vervolgens volop op het proces- en middelen niveau gemaakte fouten in de toekomst te voorkomen, maar ligt hierin wel de oplossing? Niet voor niets rapporteerde de onderzoekscommissie van de brand in de Punt (Helsloot et al, p.98) in 2008 reeds het volgende: “Tot slot geven de onderzoekers mee dat hen uit de verschillende gesprekken is gebleken dat het onderling geven van een kritische reflectie op elkaars functioneren tijdens, maar ook
Pagina 12
na afloop van de brand in De Punt niet mogelijk bleek. De behoefte daartoe werd wel gevoeld. Als redenen voor het beperkt samenwerken als team werd gewezen op persoonlijke verhoudingen en inschatting van elkaars professionaliteit. De informatie is echter te beperkt om de diepere oorzaken daarvan aan te wijzen. Aanbeveling: “De onderzoekers zijn van mening dat voor een veilige repressieve brandweerinzet het noodzakelijk is team training, zoals bijvoorbeeld in de luchtvaart gebruikelijk, tot een standaard onderdeel te maken van het opleiden en oefenen voor grootschalig brandweeroptreden door brandweerofficieren en bevelvoerders". Crew Resource Management is er juist op gericht om door toepassing van de genoemde skills teams die niet op elkaar ingespeeld zijn de inzichten te geven waardoor veiligheid, efficiency en effectiviteit van het team worden vergroot. Het hoofddoel van CRM is door het effectieve gebruik van alle middelen fouten te minimaliseren, de veiligheid te vergroten en de groepsprestatie te verhogen. Bij de definitie van de internationale luchtvaartorganisatie FAA valt naast humanware ook de hard- en software onder middelen. De FAA wil hiermee benadrukken dat voor het oplossen van problemen alle beschikbare onderdelen dienen te worden ingezet. Briese, directeur van de International Association of Fire Chiefs in de Verenigde Staten verwoordt zijn gedachte over de invoering van CRM binnen de brandweer als volgt: “In the 10 years it will take CRM to be introduced nationally, we wil attend 1000 firefighter funerals……. I can’t get that out of my mind.” (Okray & Lubnau II, 2004, p.1). Briese doelt met zijn uitspraak op de cijfers van de United States Fire Administration (USFA) waaruit blijkt dat in de Verenigde Staten jaarlijks ongeveer 100 brandweermensen omkomen tijdens de uitvoering van hun taak en dat er 80.000 gewond raken. Ondanks de verbeteringen in de laatste 25 jaren op het gebied van uitrusting, procedures, verbeterde technieken en strategieën, het leerniveau en kennis van branden is dit aantal niet gedaald. Men heeft ontdekt dat effectieve veiligheidsprogramma’s binnen de brandweer niet alleen dienen te bestaan uit het sturen op de technische en organisatorische elementen, maar dat ook de gedragsmatige kant ( human factor) niet mag ontbreken. In dit onderzoek wordt er breder gekeken dan alleen brandweerteams of cockpitcrew. De vraag is namelijk wat de toepasbaarheid is van Crew Resource Management binnen multidisciplinaire crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing in Nederland. Het mag duidelijk zijn dat het multidisciplinaire karakter van de Nederlandse crisisteams nog eens een extra uitdaging is voor een goede teamprestatie.
Pagina 13
1.4 Onderzoeksdoelstelling Gezien bovenstaande probleemanalyse en probleemstelling is de doelstelling van dit onderzoek om te onderzoeken of CRM toepasbaar is in crisisteams binnen de rampen- en crisisbeheersing in Nederland en welke leermethodieken hierbij mogelijk zijn.
1.5 Onderzoeksvraag De centrale onderzoeksvraag is gerelateerd aan de onderzoeksdoelstelling en luidt als volgt:
Is Crew Resource Management toepasbaar in crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing? Naar aanleiding van de centrale onderzoeksvraag zijn de volgende deelvragen geformuleerd. Deelvragen: 1. 2. 3. 4.
Wat is Crew Resource Management? Hoe denken professionals over de toepasbaarheid van CRM in crisisteams? Welke leermethodieken zijn bruikbaar voor introductie van CRM in crisisteams? Kan de noodzaak van CRM in crisisteams in retroperspectief worden aangetoond?
1.6 Afbakening Om te voorkomen dat het onderzoek te alomvattend wordt, worden vooraf afbakeningen vastgesteld. Het onderzoek richt zich op de vraag in hoeverre CRM toepasbaar is in crisisteams die vallen binnen de zogenaamde Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure (GRIP). De GRIP is een landelijke uniforme opschalingsregeling bij rampen- en crises waarbij de deelnemers van de politie, de brandweer, de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR) en de gemeente op verschillende niveaus crisisteams vormen om een ramp of crisis het hoofd te bieden. Dit betreft het Commando Plaats Incident (CoPI), het Regionaal Operationeel Team (ROT), het Gemeentelijk Beleidsteam (GBT) en het Regionaal Beleidsteam (RBT). Er bestaat geen universele definitie voor de term “crisisteam”, maar een crisisteam kan geformuleerd worden als het multidisciplinaire team dat de coördinatie van de bestrijding van de crisis verzorgd. (http://www.encyclo.nl/lokaal/10880).
Pagina 14
Deze definitie van een crisisteam wordt verbijzonderd in de definitie van een high-risk team van Fraher: “Een high-risk team bestaat uit twee of meer personen die samenwerken in een omgeving waar een significant risico is op verwonding of overlijden voor henzelf, of voor anderen als een resultaat van hun optreden.” (Fraher, 2005, p.2). Binnen de verschillende theorieën over Crew Resource Management worden door organisaties verschillende teamcompetenties beschreven. In dit onderzoek wordt uitgegaan van de zeven skills of teamcompetenties conform de Pensacola doctrine in gebruik bij onder andere Nederlandse defensieonderdelen. Binnen de reikwijdte van Crew Resource Management behoort ook de studie naar aspecten die psychologische, fysiologische en/of sociologische effecten hebben op de kwaliteit van het functioneren van teamleden in crisisteams. Te denken valt hierbij aan aspecten als stress, vermoeidheid en tijdsdruk. Deze aspecten zullen in dit onderzoek functioneel worden aangehaald, maar zijn niet uitgebreid in dit onderzoek meegenomen. In dit onderzoek wordt uitgegaan van de zogenaamde non-technical teamskills binnen crisisteams. De voor dit onderzoek te gebruiken definitie van deze non-technical skills luidt: “De cognitieve sociale en persoonlijke vaardigheden die technische vaardigheden aanvullen en bijdragen tot een veilige en efficiënte taakuitvoering (Flin, 2008, p. 1).
Pagina 15
Hoofdstuk 2 De methodologische opzet van het onderzoek 2.1 Onderzoeksstrategie Voor de opzet van dit onderzoek is als basis gekozen voor een kwalitatief empirisch onderzoek. Bij een kwalitatief onderzoek gaat het om kwaliteiten, perspectieven, ervaringen, beleving en betekenisverlening (Baarda, De Goede & Teunissen, 2009). Essentieel zijn de validiteit en betrouwbaarheid van de onderzochte data. Empirisch geeft aan dat voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag gekeken wordt naar de empirie2. Bij de onderzoeksmethodieken is één methodiek gebruikt die valt onder de onderzoeksterrein van een kwantitatief onderzoek, namelijk de survey. Om antwoord te geven op de centrale onderzoeksvraag en de daaruit voortvloeiende deelvragen is gebruik gemaakt van de volgende onderzoeksmethodieken: - literatuurstudie, - survey, - interviews, - casestudy. De uitvoering van de literatuurstudie in combinatie met een survey, interviews en een casestudie wordt ook aangeduid als een gemengde methodebenadering of datatriangulatie3. Datatriangulatie heeft als voordeel dat door het gebruik van meerdere onderzoeksbronnen en verschillende onderzoeksmethodieken een beter beeld van het onderzochte thema kan worden verkregen. Hierdoor wordt de onderzoeker beter in de gelegenheid gesteld om de probleemstelling zo volledig mogelijk te beantwoorden. In dit hoofdstuk zullen de gebruikte onderzoeksmethodieken worden toegelicht.
2.2 Literatuurstudie In het onderzoek is gebruik gemaakt van de literatuurstudie. De literatuurstudie bestond uit het verzamelen, lezen, vergelijken en analyseren van vakliteratuur met betrekking tot CRM. Hierbij zijn rapporten, beleidsnota’s en regelgeving binnen relevante organisaties en sectoren, zoals de luchtvaart, defensie, brandweer en gezondheidszorg, op het gebied van CRM betrokken bij de literatuurstudie.
2
1) Bevinding 2) Ervaring 3) Ervaringsleer 4) Ervaring als bron van kennis 5) Leer van de ervaring 6) Ondervinding http://www.mijnwoordenboek.nl/puzzelwoordenboek 3 In de sociale wetenschap wordt trangulatie vaak gebruikt om aan te geven dat twee of meer methoden zijn gebruikt in een studie ter controle van de resultaten. Het idee hierachter is dat men meer vertrouwen heeft in de uitkomst van het onderzoek als verschillende methodieken leiden tot hetzelfde resultaat. en.wikipedia.org/wiki/Triangulation_(social science)
Pagina 16
Daarnaast zijn onder andere de theorieën over groepsdynamica uit de metastudie van Forsyth, de theorie over Team Resource Management van Fraher, de theorie van Reason en een aantal theorieën over volwasseneneducatie bestudeerd. De literatuurstudie vormt de input voor het theoretisch kader waarmee getracht wordt de centrale onderzoeksvraag en de deelvragen te beantwoorden. De literatuurstudie leidt tot een aantal relevante elementen die benoemd zijn in paragraaf 3.6. Deze elementen zijn meegenomen in het onderzoek.
2.3 Survey Voor de verbinding van de theorie en de praktijk is gebruik gemaakt van de kwantitatieve onderzoeksmethodiek van een survey. Baarda en de Goede omschrijven het surveyonderzoek als een methodiek waarbij bij een groot aantal onderzoekseenheden gegevens/data worden verzameld (Baarda & de Goede, 2006, p. 132). De Veiligheidsregio’s Flevoland & Gooi en Vechtstreek organiseren jaarlijks Kennisvaardigheidsdagen ten behoeve van de sleutelfunctionarissen in de rampen- en crisisbeheersing. In de eerste drie maanden van 2013 zijn tijdens deze Kennisvaardigheidsdagen in totaal 15 workshops georganiseerd over het onderwerp Crew Resource Management. Na afloop van de workshops is ten behoeve van het onderzoek een survey uitgezet en data verzameld. De surveyvraag vond plaats conform de Likert punt model, welk model vaak wordt gebruikt in survey onderzoeken. Het Likert punt model is meestal onderdeel van het Likert schaal model, waarbij meerdere vragen over hetzelfde onderwerp worden gepresenteerd. Het model wordt gezien als een symmetrische of gebalanceerde evaluatiemodel, omdat er gelijke hoeveelheden van bevestigende en ontkennende posities kunnen worden ingevuld (Likert, 1932). De workshops zijn door 266 deelnemers bezocht die allen hebben meegewerkt aan de survey (N=266). Daarnaast is de surveyonderzoek ook gebruikt op zaterdag 22 juni 2013 na afloop van een workshop over CRM bij 38 officier reservisten van het defensieonderdeel Nationale Operaties (NATOPS) van het Ministerie van Defensie. Deze officieren zijn bijna allen lid van crisisteams binnen Defensie als onderdeel van de Civiel-Militaire samenwerking. Ook bij deze workshop hebben alle deelnemers meegewerkt aan de survey (N=38). In beide survey’s is dezelfde vraag gesteld onder de respondenten. De resultaten van het surveyonderzoek zijn terug te vinden in paragraaf 6.2
Pagina 17
2.4 Interviews De interviews zijn aan de hand van topics individueel afgenomen bij zes respondenten. De respondenten waren personen van binnen en buiten de crisisbeheersing op grond van hun functie, ervaring en/of expertise meer inzichten konden geven op de beantwoording van de hoofdvraag en deelvragen van dit onderzoek. Als interviewvorm is gebruik gemaakt van de gedeeltelijk gestructureerde interviewstructuur (Baarda et al., 2009, p. 227). Bij de gedeeltelijk gestructureerde interviewstructuur wordt voorafgaand aan de interviews een topiclist opgesteld. De topiclist bestaat uit algemene en verdiepingsvragen die noodzakelijk zijn voor het beantwoorden van de hoofd- en deelvragen (idem, p. 250). De topiclist is in de interviews gebruikt als basis. Naar gelang de expertise van de geïnterviewde is, indien noodzakelijk voor een bepaald specialisme, tijdens de gesprekken afgeweken van de vaste vraagstelling. De gebruikte topiclist is als bijlage toegevoegd. De respondenten zijn van te voren op de hoogte gesteld van de strekking en het doel van het interview. De resultaten van de interviews zijn terug te vinden in paragraaf 6.3 Naast de algemene interviews zijn er tevens een aantal verdiepingsinterviews afgenomen. Voor de in de literatuurstudie opgenomen Team Resource Management (TRM) theorie van Fraher is een interview afgenomen met Fraher ten einde meer achtergrondinformatie te vergaren over haar TRM theorie. Deze interviewgegevens zijn verwerkt in paragraaf 3.3. Voor een verdieping bij de voor het onderzoek gebruikte casestudy van de Proiect X rellen in Haren op 21 september 2012 zijn op 30 oktober 2013 verdiepingsinterviews afgenomen bij twee sleutelfunctionarissen van de rampen- en crisisbeheersing, te weten de leider CoPI en de leider ROT. Deze twee interviews zijn afgenomen conform een op de case toegespitste topiclist die als bijlage is toegevoegd. De resultaten van deze interviews zijn meegenomen in het casestudy onderzoek in paragraaf 6.4.
2.5 Casestudy De onderzoeksresultaten worden geprojecteerd op een enkelvoudige casestudy. Een casestudy is een onderzoeksstrategie waarvan het voornaamste kenmerk is dat er sprake is van een intensieve bestudering van een sociaal verschijnsel bij één of enkele onderzoekseenheden (Swanborn, 1996, p. 22). Als casus voor dit onderzoek is gekozen voor het uit de hand gelopen Project X feest in Haren op 21 september 2012. De casus betreft een op het sociale medium Facebook geplaatste oproep voor het bijwonen van een verjaardagsfeestje van een 15-jarig meisje uit Haren. De oproep is vervolgens door derden opgepakt met de verwijzing naar Project X. Project X is een film over een aantal jongeren die bij afwezigheid van de ouders in de woning van één van hen een feest organiseren, welk feest helemaal uit de hand loopt door alcohol en harddrugs gebruik.
Pagina 18
Door deze verwijzing en de landelijke media-aandacht kwamen op 21 september 2012, de dag van de verjaardag van het 15-jarige meisje, enkele duizenden jongeren naar Haren in afwachting van wat er komen ging. Uiteindelijk liep het feest uit op openbare ordeverstoringen en plunderingen. Ten behoeve van de casestudy is er een literatuuronderzoek gedaan naar beschikbare evaluaties ( waaronder de evaluatie van de Commissie Cohen), rapportages uit de crisisteams en items uit de regionale pers. Daarnaast zijn er ter verdieping van de materie over de casus interviews gehouden met twee respondenten die als sleutelfunctionarissen in de crisisteams aanwezig zijn geweest bij de Project X casus, zoals vermeld in paragraaf 2.4. De resultaten van de casestudy zijn terug te vinden in paragraaf 6.4.
Pagina 19
Hoofdstuk 3 Wetenschappelijk theoretisch kader 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt het wetenschappelijk kader behandeld dat gebruikt is voor het onderzoek. Als eerste zal in paragraaf 3.2 de theorieën van Forsyth worden behandeld over group dynamics. De metastudy van Forsyth wordt veelal gezien als de basis voor groeps/teamprocessen. Het vormt in dit onderzoek de theoretische basis, voordat in de paragrafen daarna wordt ingezoomd op de theorieën over High Risk Teams van Fraher en Reason. In paragraaf 3.3. zal vervolgens de theorie over Group Dynamics for High Risk Teams van Fraher aan de orde komen. Deze theorie van Fraher is een verbijzondering van het CRM gedachtengoed dat in hoofdstuk 4 uitgebreid aan de orde komt. In paragraaf 3.4 zal de theorie van “The Swiss Cheese Error Model” van Reason worden beschreven. Bij een positieve beantwoording van de hoofdvraag is het voor een eventuele implementatie van Crew Resource Management in teams noodzakelijk om te onderzoeken welke onderwijsmethodieken het beste aansluiten op volwasseneneducatie, daar het overgrote deel van de te trainen sleutelfunctionarissen in crisisteams tot deze doelgroep behoort. Daarom wordt in paragraaf 2.5 een aantal theorieën bestudeerd die hierop betrekking hebben.
3.2 Group Dynamics Groepen hebben wetenschappers altijd al gefascineerd. Groepen worden bestudeerd om mensen te begrijpen. Binnen groepen handelen en reageren mensen op elkaar. Dit onderwerp wordt ook wel groepsdynamica genoemd, de handelingen, processen en veranderingen die binnen en tussen groepen plaatsvinden. Forsyth beschrijft in zijn metastudy een groot aantal processen en groepsdynamica. Voor dit onderzoek is een aantal onderwerpen hieronder beschreven die een link hebben met groepsdynamica in crisisteams. Volgens Forsyth is de definitie van een groep: ”Twee of meer individuen die verbonden zijn met elkaar door en binnen sociale relaties” (Forsyth, 2006, p. 3). In een groep vindt er interactie plaats tussen de leden van de groep en er vormt zich een groepsstructuur met rolmodellen en normen en waarden. Teams zijn fundamentele groepen en beschikken over de basiskenmerken van elke groep: interactie, doelstellingen, onderlinge afhankelijkheid, structuur en eenheid (idem p. 353). Wat teams van groepen onderscheidt is de intensiteit van elk van deze attributen binnen de
Pagina 20
teams. Daarnaast ontstaan groepen vaak spontaan, maar worden teams samengesteld of gevormd teneinde een gemeenschappelijk doel te bereiken. Groepsleden zijn in bepaalde mate onderling afhankelijk van elkaar, maar de leden van teams zijn nauw met elkaar verbonden. Ieder lid wordt verondersteld gespecialiseerde kennis, vaardigheid en vermogens te bezitten waarmee hij of zij bijdraagt aan het team. Het succes van het team afhankelijk is van het effectief combineren van deze afzonderlijke capaciteiten. Teams zijn relatief goed gestructureerde groepen (idem p. 353). Tijdens teamtrainingen wordt het woord “team” ook wel uitgelegd als “Together Everyone Achieves More” (samen bereikt iedereen meer), ook om aan te tonen dat een team meer is dan een groep individuen met een gemeenschappelijk doel. De uitkomst van een team dient altijd meer te zijn dan de individuele inbreng. Twee weten immers meer dan één (wisdom of the crowds). In zijn theorie over groepsprocessen brengt Forsyth productiviteit in verband met social facilitation en social loafing. Forsyth omschrijft social facilitation als het proces dat optreedt als individuen bij elkaar in de buurt werken of samenwerken. De drijfveer achter social facilitation is volgens Forsyth dat individuen harder werken in het bijzijn van anderen omdat de individuen voelen dat ze beoordeeld en geëvalueerd kunnen worden door die anderen. Social facilitation treedt vaak op als de taken simpel zijn, maar kunnen ook optreden in dynamische crisissituaties. Dat kan gebeuren als teams vaak getraind worden op het uitoefenen van bepaalde taken. Bij crisisteams kunnen dit regelmatig terugkerende rampenoefeningen zijn. De geoefende taken worden dan dominante reacties, dit zijn reacties die routinematig uitgevoerd worden omdat zij door training het meest voor de hand liggen (Zajonc, 1965 in Forsyth, 2006). Social facilitation treedt op bij dominante reacties (Forsyth, 2006, pp. 284-288). Binnen goed geoefende teams zal dus social facilitation optreden en zal dit de prestaties van dit team verhogen (Bijlsma, 2009). Social loafing is de negatieve tegenhanger van social facilitating (Forsyth, 2006, pp. 294298). Bij social loafing neemt de individuele productiviteit van de teamleden af door motivatieverlies. Dit proces treedt op als een teamlid ziet dat zijn inbreng in het team niet relevant is of gelijk is aan dat van de andere teamleden. Dit proces wordt ook wel het Ringelmann-effect genoemd naar de Franse landbouwkundige Max Ringelmann die een experiment deed met studenten die moesten touwtrekken. Uit het experiment bleek dat in een één tegen één situatie de deelnemers zich 100% gaven. Hoe meer deelnemers zich echter aansloten hoe minder effectief werden de individuen per team. Bij vier deelnemers was de individuele effectiviteit al gezakt naar 77%. De conclusie was dat door de gezamenlijke krachtsinspanning de uitwerking van de individuele inzet afnam en daardoor de motivatie om alles te geven verminderde. Omdat de individuele prestatie niet te meten was ontstond het zogenaamde freeriding (idem pp. 293-294) het meeliften. Freeriding treedt vooral op als de taken van de teamleden elkaar overlappen of hetzelfde zijn (idem p. 296).
Pagina 21
Een belangrijk item in crisisteams is altijd het besluitvormingsproces. Forsyth herkent in het besluitvormingsproces vier fasen: de oriëntatiefase, de discussiefase, de besluitvormingsfase en de implementatiefase. Tijdens de oriëntatiefase identificeert het team het op te lossen probleem en plant het proces om uiteindelijk een besluit te kunnen nemen. Het team stemt de verwachtingen, kennis strategieën en concepten van de situatie op elkaar af zodat er een gedeeld beeld, een gedeeld mentaal model (Forsyth, 2006) ontstaat. Een gedeeld mentaal model is een mentale representatie van het probleem dat door elk teamlid ondersteund wordt (Klimoski & Mohammed, 1994; in Forsyth, 2006). Hoe meer aandacht aan deze oriëntatiefase wordt besteed des te beter de prestaties in het algemeen. (Tindale el al., 2001; in Forsyth 2006). In de volgende fase, de discussiefase verzamelen de teamleden informatie ten einde het probleem op te lossen, een besluit te nemen en de beschikbare opties af te wegen. De meeste communicatie vindt tijdens deze fase plaats. De derde fase is de besluitvormingsfase, waarin het team de beste oplossing kiest. Deze oplossing kan tot stand komen door één persoon of een groepje teamleden de beslissing te laten nemen, het team kan de leden voor zichzelf laten beslissen en daar het gemiddelde van nemen, het team kan beslissen bij meerderheid van stemmen, het team kan een consensus besluit nemen of het team kan als het er echt niet uitkomt een gerandomiseerde beslissing nemen. Als laatste fase wordt de implementatiefase genoemd, de fase waarin het besluit wordt uitgevoerd en de gevolgen daarvan geëvalueerd worden.
3.3 Group Dynamics for High Risk Teams Fraher gaat in haar boek (Fraher, 2005) in op de theorie binnen high risk teams. Teamwork is volgens haar niet iets dat men door het lezen over het onderwerp kan leren. Net zoals andere competenties dient men na een instructie met teamwork te oefenen om zo een meesterschap op dit gebied te ontwikkelen. Binnen Team Resource Management (TRM) ziet zij de leiderschapsrol als een essentieel onderdeel van het team. Fraher definieert TRM als: “Een bewustwordingsproces ontworpen om teamfouten en conflicten bloot te leggen en te managen om vorm te geven aan gezagsverhoudingen in een dynamische context” (idem p. 68). In de taal van verandermanagement processen: ”het TRM model benadrukt goede identificatie, beoordeling en toepassing van alle beschikbare middelen, informatie, uitrusting en mensen in het nastreven van een veilig en efficiënt optreden in high risk teams” (idem p. 68). Fraher baseert haar theorie grotendeels op het sociaal-technische systeem ontworpen door het Tavistock Institute in Londen dat in de veertiger en vijftiger jaren van de vorige eeuw met
Pagina 22
hun onderzoek bij Britse kolenmijnen een theorie ontwikkelde om de menselijke elementen en technologische capaciteit binnen organisaties te optimaliseren zonder beide onderdelen te ondermijnen. Deze theorie onderbouwt haar TRM model door te stellen dat om het werk binnen high risk teams te optimaliseren zowel de sociale factoren, zoals de psychologische verwachtingen, de organisatiecultuur en de groepsnormen en waarden, als de technische factoren zoals moderne hulpmiddelen en een goede training verbeterd dienen te worden. In de theorie van Fraher focust TRM zich op strategieën om het groepsbewustzijn op het gebied van individuele psychologie, groepsdynamiek en systeemfactoren te vergroten, zodat teams effectiever kunnen opereren (zie figuur 2).
figuur 2: model Fraher’s TRM Tornado Forces.
De theorie van Fraher gaat uit van vier TRM elementen:
Leiderschap Binnen de TRM filosofie heeft een team niet één leider maar ondersteunt het concept dat een effectief team de leiderschapsrol deelt. Elk lid van het team heeft leiderschapspotentie en afhankelijk van de teamtaak staat het team toe dat de best gekwalificeerde individu deze taak op zich neemt. Als een team meerdere taken heeft te managen mag elk lid de leiderschapsrol op zich nemen teneinde de taken te volbrengen. Dit kan betekenen dat afhankelijk van de missie de formele autoriteit misschien niet de meest geschikte leider is en die rol beter kan overlaten aan een beter passend teamlid.
Pagina 23
Communicatie Communicatie wordt vaak de lijm genoemd dat de teamprocessen bij elkaar houdt en de implementatie mogelijk maakt van de andere TRM elementen, maar de complexiteit van communicatie is vaak onbegrepen en ondergewaardeerd. Fraher noemt in haar theorie de vijf essentiële onderdelen van communicatie in high risk teams, te weten: - 1. Het uitwisselen van informatie Binnen TRM is het de collectieve verantwoordelijkheid van het team om een professioneel werkklimaat te scheppen en te onderhouden, een klimaat waarin nieuwsgierigheid en open communicatie een succesvolle uitwisseling van informatie mogelijk maken. - 2. het onderhouden van interpersoonlijke relaties Door het creëren en onderhouden van een professioneel klimaat kan het high risk team werken aan werk gerelateerde interpersoonlijke relaties - 3. Het richten op voorspelbare gedragspatronen Ondanks dat high risk team voorspelbare paden bewandelen door het gebruik van checklists, draaiboeken en training is het ook belangrijk om een gemeenschappelijke taal te hebben indien er andere zorggebieden naar voren komen. Binnen TRM worden de “CUS words” gebruikt (Concern, Uncomfortable and Safety). Indien een lid van het team deze woorden gebruikt dient er bij de rest van het team een lampje te gaan branden en dient er in teamverband aandacht aan te worden geschonken. - 4. Het onderhouden van aandacht voor de missie Als aanvulling van de “CUS words” wordt er binnen TRM gebruik gemaakt van “The Big Three” – onderzoek, voorspraak en assertiviteit. Als een individueel teamlid zich bezorgd of oncomfortabel voelt over een ontwikkelende gebeurtenis is zijn eerste taak om te onderzoeken of de andere teamleden hetzelfde gevoel ervaren. Als dit niet bevredigend wordt opgelost is de volgende stap om het bespreekbaar te maken en een voorstel te doen om het probleem op te lossen. - 5. Het richten op leiderschap Omdat het TRM model van Fraher een gedecentraliseerd leiderschap voorstaat is het belangrijk dat conflicten snel naar boven komen en benoemd worden. In een open communicatie omgeving zullen leiders niet wegduiken voor conflicten, maar dit zien als een leermoment. Een leider streeft er naar om onzekerheden en gecompliceerde groepsprocessen te onderzoeken.
Betekenisgeving Betekenisgeving (sense-making) is de mate van nauwkeurigheid in hoeverre iemands perceptie van de huidige situatie overeenkomt met de werkelijkheid. Betekenisgeving lijkt een eenvoudig onderwerp, maar in de praktijk is het vaak een hele klus om onder tijdsdruk, stress en met beperkte gevalideerde informatie
Pagina 24
voorhanden betekenis te geven aan een crisis of ramp. Efficiënte betekenisgeving binnen teams is mogelijk door het identificeren van de juiste probleemstelling, het constant verifiëren van de beschikbare informatie en het opstellen van een plan met de mogelijkheid om dit voortdurend aan te passen aan de situatie. Belangrijk is om ook bewust de tijd te nemen voor sensemaking om een plan op te stellen en uit te voeren. Binnen CRM wordt de betekenisgeving benoemd in de competentie “situational awareness”.
Team samenwerking Goede samenwerking binnen een high risk team ontstaat als de tot nu toe genoemde TRM elementen: leiderschap, communicatie en betekenisgeving samengebracht worden binnen een team. Maar daarnaast benoemd Fraher onder teamsamenwerking nog drie onderwerpen die essentieel zijn binnen teameffectiviteit. Deze drie onderwerpen zijn decision-making (besluitvorming), workload management (werkdrukverdeling) en error management (fout beheer).
Op het gebied van besluitvorming is het belangrijk om te weten hoe deze tot stand komt en wie de besluiten neemt en op welke gronden deze besluiten worden genomen. Op het gebied van de werkdrukverdeling is het belangrijk om te weten of de werkdruk goed is verdeeld of dat bepaalde verantwoordelijkheden op de schouders van één persoon drukken. Op het gebied van foutbeheer is het belangrijk om te weten hoe het team omgaat met de onvermijdelijke fouten. Wordt dit geaccepteerd of streeft men naar perfectie. Ter verdieping van de literatuurstudie met betrekking tot de TRM theorie zijn in het interview met Fraher een aantal aanvullende vragen gesteld over haar theorie. Fraher heeft tijdens haar werkzaamheden als helikopterpiloot in de US Navy en later als piloot in de burgerluchtvaart de opkomst van CRM binnen de luchtvaart meegemaakt. Tijdens haar werkzaamheden in het luchtvaart trainingscenter in San Diego waarbij zij is betrokken bij de instructie van CRM heeft zij een eigen theorie gevormd over teamprocessen en heeft deze theorie verwerkt in een Team Resource Management model. Uit het interview met Fraher kwam naar voren dat zij grotendeels achter de theorie van CRM stond. Deels is haar TRM theorie bedoeld als een simplificatie van de CRM theorie door het aantal skills te verkleinen. Hetgeen niet wegneemt dat de andere benoemde skills van de Pensacola doctrine niet essentieel zijn, doch deze komen in haar theorie wel degelijk voor binnen de vier door haar benoemde teamcompetenties. De leiderschapsrol binnen High Risk Teams(HRT) in de theorie van Fraher wordt wel nadrukkelijk benoemd als verschil met de leiderschapsrol binnen CRM. Fraher verklaarde in het interview geen bezwaar te hebben tegen een leiderschapsrol van één persoon binnen een team, maar deze leidinggevende dient dan zijn leiderschap “te verdienen” door kennis en ervaring en niet vanwege een formele positie in een organisatie.
Pagina 25
3.4 Het “Swiss Cheese Error Model” van Reason Reason is vooral bekend geworden van zijn internationaal erkend “Swiss Cheese Error Model”. Het door Reason gebruikte model bestaat uit een aantal plakken (Zwitserse) kaas met hierin gaten. Elke plak kaas staat voor een veiligheidsbarrière in een organisatie of een team. Binnen een veilige organisatie bestaan een aantal van deze veiligheidsbarrières om te voorkomen dat er binnen de organisatie ongelukken gebeuren. Elke barrière heeft echter zijn zwakheden waardoor de barrière geslecht wordt. De gaten in de kaas staan voor deze zwakheden en Reason toont met zijn theorie aan dat als deze gaten (zwakheden) op één lijn komen te liggen een ongeval onvermijdelijk is.
Figuur 3: Reason’s Swiss Cheese Error Model.
In de theorie van Reason ligt de fout (human error) van een ongeval nooit bij één persoon, maar ligt de oorzaak bij de zwakheid in elke barrière. Deze barrières worden gevormd door: -
het ontwerp (van een product of machine), de fabricage (de kwaliteit van het product), de bedrijfscultuur (veiligheidscultuur), de organisatie (workloadmanagement, veiligheidscultuur), de situatie dat uiteindelijk leidt tot een ongeval.
Reason heeft in zijn boek “Human Error” (Reason, 1990) risicofactoren (error producing conditions) benoemd die kunnen leiden tot de uiteindelijke menselijke fout. Deze condities zijn inmiddels gedurende de jaren door organisaties uitgesplitst, maar voor de luchtvaart zijn bijvoorbeeld onderstaande condities benoemd. Wanneer deze risicofactoren de overhand krijgen neemt het ontstaan van fouten toe (Infield, 2001).
Pagina 26
Risico factoren - onbekendheid met de taak - tijdsdruk - slechte communicatie - slechte man-machine interface - designer-user mismatch - onomkeerbare fouten - informatie overload - verkeerde risico inschatting
-
slechte feedback van systemen onervarenheid slechte procedures inadequaat monitoren/checken niet juiste man op juiste plaats vermoeidheid onprettige omgeving verveling/monotoon werk
Een groot aantal van de genoemde risicofactoren hebben te maken met de human factors en zijn ook van toepassing op crisisteams. Reason (Reason, 1990, p. 174) geeft ook aan dat we in evaluaties nog veel te snel de fout leggen bij het individu of de groep die het dichtst bij het ongeval aanwezig was en anders heeft gehandeld dan voorgeschreven. Deze mensen worden vaak gezien als de oorzaak van het incident of de storing, terwijl de diepere oorzaak zeer waarschijnlijk ergens op een ander niveau in de organisatie ligt. In hun boek ”Crew Resource Management for the Fireservice” hebben Okray en Lubnau II het model van Reason ook gebruikt voor error management. Om fouten te voorkomen in teams binnen de brandweer willen zij meer plakken kaas (barrières) toevoegen zodat de kans op menselijke fouten wordt verkleind. De kaasplakken die zij toevoegen zijn de teamcompetenties van CRM, namelijk situational awareness, communication, leadership, followership en decision-making (Okray & Lubnau II, 2004, pp. 20-21).
3.5 Hoe leren volwassenen? Bij een eventueel positief antwoord op de hoofdvraag zal de volgende vraag van geïnteresseerden zijn hoe CRM kan worden aangeleerd bij de sleutelfunctionarissen binnen de crisisteams. Om die vraag te beantwoorden is hieraan een deelvraag gewijd en wordt in deze paragraaf een aantal theorieën rondom volwasseneneducatie beschreven. Binnen het vakgebied van de crisisbeheersing hebben we meestal te maken met volwassenen. Bij het aanleren van de CRM competenties dient rekening te worden gehouden met de principes van de individuele leerstijlen zoals zij gelden in het volwassenen onderwijs. Volwasseneneducatie vraagt een andere benadering vanuit de zijde van de trainer om een maximaal resultaat te krijgen op de gestelde leerdoelen, dan de kindereducatie. Met leerstijl wordt hier bedoeld de manier van werken die een persoon bij voorkeur aanwendt om kennis te verwerven, problemen op te lossen en te leren. Een leerstijl van een individu is geen vast gegeven. Het verandert gedurende de (school) loopbaan, het leven en de voortgaande technische didactische ontwikkelingen. Het opleiden van volwassenen verschilt van het opleiden van kinderen op verschillende manieren.
Pagina 27
Eén van de belangrijkste verschillen is dat volwassenen opgebouwde kennis, werk- en levenservaring toevoegen aan de leerervaring. Een ander verschil is dat het meeste volwassenenonderwijs op vrijwillige basis plaats vindt, en de deelnemers daardoor over het algemeen beter gemotiveerd zijn. Leren is een cumulatieve bezigheid, vooral onder de volwasseneneducatie. Er wordt altijd voortgebouwd en gebruik gemaakt van kennis, vaardigheden, eigenschappen en ervaringen waarover de lerende reeds beschikt. Het is van belang zoveel mogelijk rekening te houden met die aanwezige voorkennis (Dochy, Moerkerke, & Martens, 1996). Volgens Salthouse (Salthouse, 2006) blijkt uit onderzoek dat ouderen het niet slechter (of soms zelfs beter) doen dan jongeren in cognitieve taken die een beroep doen op ervaring en kennis. Ouderen zijn echter vergeleken met jongeren in het nadeel in taken die een beroep doen op het tempo en de efficiëntie van het denken en het reageren. Het gaat hierbij vooral om functies als concentratie, aandacht en het werkgeheugen. De afgelopen twintig jaar is veel onderzoek gedaan naar verschillen onder leerlingen en hun leerstijl. Internationaal bekend, maar ook weer omstreden is de theorie van Kolb, die in de leerstijlen een onderscheid maakt in doeners, denkers, dromers en beslissers. Vanwege de internationale twijfels over de theorie van Kolb is hieronder gekozen voor de beschrijving van de theorieën van Vermunt en Knowles. Vermunt (Vermunt, 1995, pp. 51-72) onderscheidt vier verschillende leerstijlen namelijk de ongerichte leerstijl, de reproductiegerichte leerstijl, de betekenis gerichte leerstijl en de toepassingsgerichte leerstijl. Leerlingen met een ongerichte leerstijl vertonen stuurloos leergedrag. Ze hechten er grote waarde aan om door medeleerlingen en docenten gestimuleerd te worden tot het ondernemen van leeractiviteiten. Ze hebben een ambivalente leeroriëntatie ten opzichte van de school of studie. Leerlingen die op deze manier leren boeken over het algemeen slechte studieprestaties. Leerlingen met een reproductiegerichte leerstijl leren veel uit hun hoofd en bestuderen de leerstof op een gedetailleerde manier. Ze laten ze zich in hoge mate leiden door de externe sturing vanuit de docent, het boek, de computer, e.d. ‘Leren’ betekent voor hen de kennis die extern aanwezig is opnemen in het eigen hoofd. In hun leeroriëntatie zijn ze sterk op het behalen van een toets of certificaat. Leerlingen met een betekenisgerichte leerstijl gebruiken relaterende, structurerende en kritische verwerkingsactiviteiten (diepteverwerking). Ze hanteren een variëteit aan regulatieactiviteiten om zelf hun leergedrag te sturen en raadplegen ook bronnen buiten de verplichte leerstof om tot een beter begrip te komen. In hun leerconceptie staat het opbouwen van eigen kennis en inzichten centraal. Ze vinden dat ze zelf verantwoordelijkheid dragen voor het zoeken van relaties, structuur aanbrengen, kritisch overdenken wat ze leren, enzovoort. Vaak ook leren ze uit persoonlijke interesse voor de onderwerpen die worden aangeboden. Leerlingen met een toepassingsgerichte leerstijl ten slotte, proberen wat ze leren voortdurend te koppelen aan verschijnselen die ze kennen uit eigen ervaring. Ze proberen leerinhouden te concretiseren door er voorbeelden bij te bedenken en denken na over hoe de leerstof in de praktijk kan worden toegepast. Hun leeroriëntatie is beroepsgericht: zich voorbereiden op een toekomstig beroep, of beter worden in het huidige werk, staat voorop.
Pagina 28
Terwijl de hierboven genoemde theorie van Vermunt geldt voor lerenden in het algemeen gaat Knowles dieper in op een aantal kenmerken die specifiek gelden voor het volwassenen onderwijs. Knowles, Holton & Swanson (2005) onderscheiden in hun theorie zes principes: • Volwassen lerenden zijn intern gemotiveerd en zelfgericht. De docent kan deze groep lerenden stimuleren door het aanbieden van een leerprogramma gebaseerd op minder structuur, het geven van eigen verantwoordelijkheid, het aanbieden van een uitdagend programma, het tonen van interesse in de meningen en vragen van de student en het stimuleren van hulpbronnen zoals internet en bibliotheek • Volwassen lerenden brengen levenservaringen en kennis om leerervaringen. De docent kan deze groep lerenden stimuleren door zich te verdiepen in de achtergrond en ervaringen van de studenten en hen uit te dagen om nieuwe ervaringen op te doen. • Volwassen lerenden zijn doelgericht. De groep wordt gemotiveerd door betekenisvolle leerervaringen die duidelijk zijn gekoppeld persoonlijke doelen of toekomstige levens (of leer)doelen. Bij deze lerenden kan heel goed worden gemaakt van storytelling en echte casestudies als onderwijsmiddel om de theorie duidelijk te maken. • Volwassen lerenden zijn relevantie georiënteerd. Als docent dient duidelijk te worden gemaakt wat de relevantie is tussen de theorie en de praktijk. De lerende kan van te voren worden gevraag wat hij verwacht van de opleiding en dient binnen de opleidingen een aantal keuze onderdelen te worden aangeboden om de interesse te stimuleren. • Volwassen lerenden zijn praktisch. Als docent past bij deze groep lerenden een duidelijke uitleg van het te volgen traject. Wees expliciet in de uitleg dat wat de student aan het leren is nuttig is en van toepassing is op zijn/haar loopbaan. Bevorder de actieve deelname en biedt volop praktijk casuïstiek, met voldoende herhaling om de ontwikkeling van vaardigheden, zelfvertrouwen en competentie te bevorderen. • Volwassen lerenden willen worden gerespecteerd. De docent dient respect te tonen voor de werk- en levenservaring van de student door het tonen van belangstelling, erkenning van de rijkdom aan ervaringen van de student en door het stimuleren van expressie van ideeën, redenaties en feedback bij elke gelegenheid. Binnen de theorie van Knowles past ook het toepassen van de methodiek van het “storytelling”. Binnen elke organisatie zweven verhalen, roddels, mythes, sages en andere narratieven. Een vorm daarvan zijn de organisatieverhalen: doorleefde, persoonlijke, organisatie gerelateerde verhalen (van Opstal, 2012). Bij het storytelling wordt teruggepakt op het vertellen of laten vertellen van deze organisatieverhalen.
Pagina 29
Tesselaar & Scheringa (Tesselaar & Scheringa, 2008, p. 127) geven aan dat een goede trainer beschikt over vier vaardigheden: - de vaardigheid om een leerproces in te richten; - de vaardigheid om inhoud over te brengen; - de vaardigheid om een groepsproces te begeleiden en een groep aan te sturen en te enthousiasmeren; - de vaardigheid om interventies te plegen door bijvoorbeeld feedback te geven. Door een narratief klimaat te scheppen kan de trainer gebruik maken van zijn eigen, maar vooral van de organisatieverhalen van de deelnemers om deze als kenniservaring te gebruiken in de training. Ervaringsverhalen kunnen als case worden opgepakt en verhalen met een open of “unhappy” end kunnen zo tijdens de training worden gereframed. Daarnaast is storytelling een methode om abstracte theorie te vertalen naar de dagelijkse praktijk. Terug naar het specifiek aanleren van CRM competenties geeft Salas (Salas, 1999) hiervoor de volgende definitie: “Een verzameling van educatieve strategieën ontwikkeld om teamwork te verbeteren door het toepassen van beproefde instrumenten (bijvoorbeeld prestatie maatstaven, oefeningen, feedback mechanismen) en passende trainingsmethoden (zoals simulatoren, lezingen, video's,) gericht op specifieke inhoud (teamwork kennis, vaardigheden en attitudes)”. Deze definitie van Salas sluit goed aan op de leer theorieën voor volwassenen van Knowles. Binnen High Risk Organisations (zoals crisisteams) trainingen is er daarnaast een groeiende waardering voor de noodzaak van de training op complexe taken. Fletcher (Fletcher, 2009) geeft aan dat het essentieel is om extreem complexe taken te trainen teneinde “jarenlange ervaring te comprimeren in intense educatieve interacties met een uitgebreid assortiment van realistische situaties”. Fletcher doelt hierbij waarschijnlijk op de besluitvormingstheorie van Klein (Klein et al.1993) met betrekking tot Naturalistic Decision Making (NDM) en de theorie van Rasmussen aangaande skill, rule en knowledge based behaviour (Rasmussen, 1983). Gezien de weinige echt grote rampen en crises in Nederland is het voor de sleutelfunctionarissen in de crisisteams moeilijk om voldoende praktijkervaring op te doen. Door in oefensituaties extreem complexe taken te trainen vult men op deze wijze de persoonlijke “mental maps” op grond waarvan men tijdens een echte crisis in korte tijd beslissingen moet nemen.
3.6 Operationalisering relevante elementen uit de literatuur Binnen Crew Resource Management gaat veel aandacht uit naar de human factors. Een onderdeel van deze human factors is het gevaar van een zogenaamde task-underload of task-overload (te veel taken bij één persoon of te weinig taken bij één persoon). De theorie van Forsyth met betrekking tot hetgeen social loafing doet in een team sluit goed aan bij het begrip task-underload. Als een prikkel om optimaal te presteren binnen een team ontbreekt en dat heeft direct (negatieve) gevolgen voor de teamprestatie. De theorie wordt geoperationaliseerd in de in de onderzochte case.
Pagina 30
De theorie van Fraher over groepsdynamiek is een verbijzondering van de CRM theorie. Fraher benoemt vier teamcompetenties die essentieel zijn. Zij stelt dat het onderwerp groepsdynamiek het belangrijkste onderwerp is waarop ook de training zich moet richten. De theorie van Fraher over leiderschap binnen teams verschilt duidelijk van de CRM theorie. Fraher stelt dat binnen High Risk Teams iedereen zijn eigen leider is en dat binnen het team elk teamlid op zijn expertise de leiding moet kunnen krijgen en nemen. CRM gaat uit van een kundig en adaptief leider. Dit element van de TRM theorie komt terug in de casestudy binnen het onderzoek. Bij de bestudering van de theorie van Reason kwam als belangrijkste element naar voren dat Reason de schuld bij ongevallen niet legt bij degene die het dichtst bij het ongeval aanwezig was of niet conform de voorschriften heeft gehandeld. Deze houding lijkt ook aanwezig bij evaluaties van rampen en crises in Nederland, terwijl hetgeen Reason ook aangeeft, de uiteindelijke fout vaak een oorzaak heeft verder in de organisatie of in het team. Dit element sluit aan bij de Crew Resource Management gedachte en wordt geoperationaliseerd in de casestudy. Uit de theorie bestudering van het volwassenenonderwijs komt als belangrijkste element naar voren dat bij training van deze doelgroep rekening moet worden gehouden met een aantal factoren. Volwassen lerenden willen graag de theorie aan de praktijk koppelen en ook willen zij graag aandacht voor hun reeds opgedane (levens)ervaring. Voor de invulling van deze behoefte past zeker het genoemde “storytelling”, waarbij door het vertellen van organisatieverhalen en persoonlijke ervaring hierin theorie auditief, maar ook beeldend, bij de deelnemers gaat leven. Ook de theorie van Fletcher is in deze een interessant element. Het zo realistisch mogelijk trainen zorgt er voor dat de non-technical skills in teams naar boven komen. Dit zal vaak niet het geval zijn bij simulatie-oefeningen waarbij geen tijdsdruk of stress wordt ervaren door de deelnemers. Deze theorieën komen in het onderzoek terug in de interviews met enkele CRM/TRM opleidingsexperts.
Pagina 31
Hoofdstuk 4 Wat is Crew Resource Management? 4.1 Inleiding Zoals reeds in het hoofdstuk Inleiding beschreven komt de oorsprong van de Crew Resource Management (CRM) uit de burgerluchtvaart waar het eind zeventiger jaren van de vorige eeuw is ingevoerd naar aanleiding van onderzoek naar vliegtuigongevallen. De meeste componenten van CRM zullen niet nieuw in de oren klinken. Ze worden vaak in meer of mindere mate al benoemd in de huidige rampen- en crisisbestrijding en zeker bij multidisciplinaire oefeningen. De theorie van CRM heeft al de menselijke factoren (human factors) bij elkaar gevoegd waarbij met name gekeken wordt naar de competentie van een (crisis)team als geheel. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het ontstaan, de ontwikkeling en de principes van CRM.
4.2 Geschiedenis Crew Resource Management Vanaf eind 1950 wordt er onderzoek verricht naar het veiliger maken van vliegtuigen teneinde het aantal luchtvaartongevallen te verkleinen. De vraag was waarom er, terwijl de vliegtuigen technisch steeds verder werden ontwikkeld op het gebied van veiligheid, nog steeds luchtvaartongevallen plaatsvonden. Sinds de pioniersfase van de luchtvaart is de laatste decennia het aantal vliegtuigongelukken sterk verminderd, maar de kosten van luchtvaartongevallen gerekend in mensenlevens en geld zijn evenredig gestegen. Ironisch wordt wel gesteld dat de cockpitbemanning zelf dodelijker is dan het vliegtuig waarin ze vliegen, want uit onderzoek bleek van 70 tot 80 procent van de vliegtuigongevallen te wijten was aan menselijke fouten (Shappell & Wiegmann, 2000). Het is te simpel te stellen dat deze menselijke fouten alleen toe te wijzen zijn aan de captain van het toestel, terwijl er een complete cockpitbemanning bij aanwezig is. Het is onderzocht dat ongevallen in de meeste gevallen niet toegeschreven konden worden aan één enkele oorzaak of individu, maar dat teamfouten de basis vormden van vele ongevallen (Heinrich, Peterson & Roos, 1980). Slechte communicatie, trage besluitvorming, gebrek aan omgevingsbewustzijn en falend leiderschap komen vaak naar voren als de oorzaak van ongevallen. De wortels van de Crew Resource Management training liggen bij de KLM die naar aanleiding van het beschreven vliegtuigongeval op Tenerife in 1977 een jaar later startte met een “Human Factors Awareness Course” (Helmreich, Meritt, & Wilhelm, 1999). Gedurende de afgelopen 30 jaar is binnen de luchtvaart de CRM training voor teams diverse malen aangepast en doorontwikkeld door het ontdekken van nieuwe inzichten. Bij de start van de CRM training was deze sterk gericht op één enkel team uit de organisatie (cockpitcrew), maar zag men al snel in dat ook vooral de samenwerking tussen de diverse teams onderdeel uitmaakte van CRM en een verder ontwikkelende veiligheidscultuur.
Pagina 32
Binnen de luchtvaart breidde men de CRM doctrine al snel uit naar cabincrew en maintenance- teams.
4.3 Wat is Crew Resource Management? Net als voor vele andere begrippen worden er verschillende definities gebruikt om CRM te duiden. Vanwege de duidelijkheid is in deze thesis gekozen voor de definitie van Tippett. Zijn definitie van CRM luidt: “Het effectief inzetten van alle beschikbare middelen met als doel: het verminderen van fouten, het verbeteren van veiligheid en het verbeteren van de (team)prestaties (Tippett, 2002, p. 1). Met de middelen in deze definitie wordt bedoeld de software, hardware en humanware. Software staat gerelateerd naar crisisteams voor de draaiboeken, checklists en programmatuur. Hardware staat voor de techniek en de middelen, terwijl humanware staat voor de menselijke factor en capaciteiten. De insteek van de humanware binnen CRM is het minimaliseren van de menselijke fouten en het maximaliseren van de menselijke prestaties Binnen crisisteams kent men de technische- en non-technische competenties (technical- and non-technical skills). De technische competenties staan hierbij voor de individuele (monodisciplinaire) kennis, bevoegdheden, bekwaamheden, expertise en ervaring. Crew Resource Management is gericht op zogenaamde de non-technische competenties. De definitie van deze non-technical skills luidt: “De cognitieve sociale en persoonlijke vaardigheden die technische vaardigheden aanvullen en bijdragen tot een veilige en efficiënte taakuitvoering (Flin, O'Connor & Crichton, 2008, p. 1). Onder deze non technische competenties vallen de persoonlijkheden, karakter en eigenschappen van de teamleden. Crew Resource Management is niet alleen het aanleren van deze non-technical competenties binnen teams, maar reikt veel verder. CRM kan alleen succes hebben als de organisatie(s) ook daadwerkelijk CRM omarmen en dit in- en extern ook uitdragen. De introductie van CRM binnen een organisatie vergt een cultuuromslag. Binnen de burgerluchtvaart heeft de introductie van CRM bij cockpit- en cabinecrews geleid tot een grote verandering in leiderschap, hiërarchie en cultuur. Ieder lid van de cockpit kan nu inbreken in procedures als hij/zij het gevoel heeft dat er iets niet klopt. De procedures worden dan stilgelegd tot gecheckt is of alles klopt. Samengevat zijn de voordelen van CRM: -
beter teamwork, verbeterde communicatieve vaardigheden, toename van het probleemoplossend vermogen, meer oog voor eigen team en individuele inbreng maar met behoud van de autoriteit van de leider, proactieve houding tegenover incidentvoorkomen/afhandeling.
Pagina 33
4.4 Waar wordt CRM gebruikt? Nadat Crew Resource Management als Cockpit Resource Management door de FAA wereldwijd verplicht is gesteld voor cockpitcrew is de meerwaarde van CRM ook in andere organisaties opgemerkt en ingevoerd. In de scheepvaartwereld is na talloze ongevallen veroorzaakt door human errors gestart met Bridge Resource Management (BRM), Engine Room Resource Management (ERM) en Maritieme Resource Management (MRM) gebaseerd op de principes van CRM. Binnen bepaalde takken van de scheepvaart zijn deze cursussen internationaal ook verplicht gesteld. Internationaal wordt door verschillende hulpdiensten ook getraind in CRM. Dit is o.a. het geval bij de US Fire Service en in het Verenigd Koninkrijk door paramedici die uitrukken naar noodgevallen. Binnen de gezondheidszorg in Nederland wordt CRM steeds meer gebruikt in onder andere operatiekamerteams. Onder de naam Rail Resource Management wordt ook bij spoorwegorganisaties (bijvoor- beeld in Queensland USA) gewerkt met de CRM teamcompetenties.
4.5 De effectiviteit van CRM Voor de effectiviteit van de CRM theorie kan geen gebruik worden gemaakt van ervaringen vanuit de crisisteams in Nederland, omdat er nog niet bewust met CRM gewerkt wordt in de crisisteams. Internationaal zijn er ook niet veel wetenschappelijke studies bekend over de effectiviteit van CRM en CRM trainingen. Dit komt onder andere door de verschillen waarin organisaties gebruik maken van de CRM skills en welke definities worden gehanteerd. Daarnaast gaat het bij CRM om attitudes en niet om kennis en kunde, welke laatste begrippen eenvoudig te meten zijn. Daar komt nog bij dat ongevallen of incidenten zelden het gevolg zijn van één enkele fout en meestal worden veroorzaakt door een aantal verschillende factoren. Binnen de Amerikaanse Marine (US Navy) zijn een aantal wetenschappelijke onderzoeken verricht naar de effectiviteit van het CRM programma binnen dit krijgsmachtonderdeel. De evaluatie van deze onderzoeken vond plaats conform Kirkpatrick ’s Four-Level Evaluation Model. Dit evaluatie model biedt een nuttig kader om de effecten van een training interventie op een organisatie te beoordelen door te kijken naar training evaluaties op verschillende niveaus. Kirkpatrick gebruikt hierbij de volgende vier niveaus: - reactie van de student – hoe denken ze er over en wat is hun gevoel na de training; - leren - de toename van kennis of capaciteit; - gedrag - omvang van het gedrag en verbetering van de vermogens in de uitvoering / toepassing; - resultaten - de effecten op de organisatie of de omgeving als gevolg van de prestaties van de cursist.
Pagina 34
In figuur vier worden de conclusies uit de meest recente onderzoeken naar de effectiviteit van CRM vermeld. Onderzoekers
Deelnemers
Reacties
Leren
Gedrag
Salas, Fowlkes et al. (1999)
35 piloten en 34 helikopterbemanningen
Positieve reacties
Getrainde teams presteerden beter dan ongetrainde teams.
Stout, Salas & Fowlkes (1997)
42 leerling piloten 20 experimenteel, 22 als controlegroep
Positieve reacties
Geen significant verschil voor en na training. Wel significante toename CRM kennis. Positieve attitude verandering. Significante toename CRM kennis.
Stout, Salas & Kraiger (1996)
12 helikopterpiloten 10 als controlegroep
Positieve reacties
Wiemann & Shappell (1999)
290 marine luchtvaart ongevallen met causale oorzaak
Positieve attitude verandering, maar niet significant. Geen significant verschil in kennis met controlegroep.
Organisatie
Getrainde teams presteerden beter dan ongetrainde teams Getrainde deelnemers vertoonden 8% meer gewenst gedrag dan controlegroep. 56% ongevallen had tenminste één CRM causale factor.
Figuur 4 : overzicht wetenschappelijke studies naar effectiviteit CRM.
In de Verenigde Staten is ook binnen de patiëntenzorg een aantal publicaties verschenen over de effectiviteit van CRM. In het rapport van Rivers, Swain & Nixon (2003) komt naar voren dat na invoering van CRM in de operatiekamers er een daling is van 50% van getelde chirurgische fouten. Een andere publicatie van Morey (Morey, 2003) bericht over een daling van het klinische foutenpercentage met 30% tot 4.4% na invoering van CRM. Andere cijfers zijn minder wetenschappelijk ondersteund maar geven wel een opvallende verbetering aan in veiligheid en efficiency. De Amerikaanse kustwacht meldde eind vorige eeuw dat het percentage gewonden aan boord van hun schepen met 74% was afgenomen. Luchtvaart incidenten (exclusief terrorisme) zijn afgenomen van ongeveer 20 ongevallen per jaar naar 1 á 2 per jaar. Prof. Dr. Van der Hoeven, afdelingshoofd van de afdeling Intensive Care (IC) van het UMC Radboudziekenhuis in Nijmegen, verklaarde in een interview in het TV programma “Eén Vandaag” op 3 september 2013 met de titel “Ziekenhuis leert van piloot” dat na de CRM training van het ziekenhuispersoneel van deze afdeling de mortaliteit in het ziekenhuis met 10% was afgenomen. Dit bleek uit een onderzoek onder 7500 patiënten van het ziekenhuis. Daarnaast bleek dat er zich op de IC afdeling na de training 20% minder grote complicaties voortdeden (http://www.eenvandaag.nl/gezondheid/47021/ziekenhuis_leert_van_piloot).
Pagina 35
De onderzoeksgegevens van dit onderzoek zijn op het moment van het schrijven van dit onderzoek nog niet openbaar.
4.6 Barrières Voor de training en implementatie in de uitoefening van CRM in crisisteams zijn nog wel een aan barrières aan te wijzen. In de afbakening van dit onderzoek is vermeld dat niet uitgebreid wordt ingegaan op de aspecten die psychologische, fysiologische en/of sociologische effecten hebben op de kwaliteit van het functioneren van teamleden in crisisteams. Omdat zij wel deel uitmaken van de CRM gedachte worden in deze paragraaf drie van de belangrijke aspecten kort aangehaald.
4.6.1 Stressoren Er dient naast de genoemde CRM teamcompetenties ook ruim aandacht te worden geschonken aan de aspecten die psychologische, fysiologische en/of sociologische effecten hebben op teamleden. Het bekendste voorbeeld hiervan is stress. Stress kan ontstaan door een aantal verschillende stressoren Wat zijn stressoren? Fysieke stressoren onder andere voorwaarden in verband met het omgeving, zoals extreme temperaturen en vochtigheid, geluid, trillingen, en een gebrek aan zuurstof. Fysiologische stressoren zijn vermoeidheid, gebrek aan fysieke conditie, slaapgebrek, gemiste maaltijden (wat leidt tot lage bloedsuikerspiegel), en ziekte. Psychologische stressoren zijn gerelateerd aan sociale of emotionele factoren, zoals een sterfgeval in de familie, een scheiding, een ziek kind, een degradatie, enz. Of ze kunnen worden gerelateerd aan mentale werkbelasting, zoals het analyseren van een probleem, het navigeren van een vliegtuig, of het nemen van beslissingen.
4.6.2 Werkhouding In opdracht van de Federal Aviation Authority (FAA) heeft de Embry Riddle Aeronautical University een onderzoek gedaan naar gevaarlijke werkhoudingen onder piloten. Zij kwam hierbij op de volgende vijf werkhoudingen (“The Notorious Five”): antiautoritair, impulsief handelen, onkwetsbaar (denken te) zijn, macho gedrag, berusting. Deze vijf negatieve werkhoudingen kunnen zich als een virus verspreiden in een team. In onvoldoende gemotiveerde teams kunnen ze ontkiemen zeker in een stressvolle situatie waarin een aantal zaken fout dreigen te gaan. De taak van de teamleden is om bij de herkenning van één van deze werkhoudingen elkaar daar op aan te spreken.
Pagina 36
4.6.3 Cultuur De cultuur binnen een team is een essentiële factor. Eén van de definities van cultuur is die van Ravasi: “De manier van leven de gebruiken, gewoontes en tradities van een groep mensen”. Bij cultuur gaat het om het gebruik van dezelfde taal, geloof, normen en waarden, gebruiken, ceremonies en tradities. Wat normaal is in de ene cultuur kan abnormaal zijn in de andere cultuur (Ravasi & Schultz, 2006). Ravasi en Schultz (2006) stellen dat organisatiecultuur een set van gedeelde mentale veronderstellingen is die als leidraad gelden bij interpretaties en acties in organisaties door het definiëren van passend gedrag voor verschillende situaties. Ook al kent een bedrijf kan eigen unieke cultuur, in grotere organisaties is er vaak sprake een diverse en soms tegenstrijdige culturen die naast elkaar bestaan als gevolg van verschillende kenmerken van het management team. De organisatiecultuur kan zowel negatieve als positieve aspecten hebben. Cultureel bewustzijn (Culture Awareness) is de mogelijkheid om te kijken buiten je zelf en bewust zijn van de culturele waarden en gewoonten van de cultuur van anderen. Cultureel bewustzijn staat centraal wanneer er moet worden samengewerkt met collega’s van een andere cultuur. Vertaald naar crisisteams is het duidelijk dat er binnen deze teams in de rampen- en crisisbeheersing sprake moet zijn van deze Culture Awareness. Een crisisteam wordt bemenst met sleutelfunctionarissen uit verschillende organisaties en dus verschillende culturen. De sleutelfunctionarissen worden tijdens een crisis weggerukt uit hun normale werkzaamheden in hun eigen organisatie en cultuur en dienen vervolgens onder druk een multidisciplinair crisisteam te vormen met mensen uit een hele andere cultuur. Het realiseren van deze sleutelfunctionarissen dat men met de sociale omgang en de communicatie rekening houdt met culture awareness is essentieel voor het slagen van de missie.
Pagina 37
Hoofdstuk 5 Beschrijving afzonderlijke teamcompetenties 5.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de betekenis van CRM binnen teams en worden de afzonderlijke bij CRM behorende teamcompetenties of non-technical skills benoemd en uitgediept. Binnen de diverse stromingen binnen CRM verschilt het soms per organisatie welke teamcompetenties worden gebruikt. Binnen deze thesis wordt gebruik gemaakt van de zeven teamcompetenties zoals zij worden gebruikt binnen de burgerluchtvaart, defensieteams en diverse Amerikaanse legeronderdelen. Zoals in de inleiding al vermeld worden deze competenties ook wel de Pensacola skills genoemd, naar de plaats waar het Naval Air Station van de Amerikaanse Marine is gevestigd en waar internationaal veel defensieonderdelen (w.o. de Koninklijke Marine) de opleiding op het gebied van Crew Resource Management volgen. Ook de Fire Service in de Verenigde Staten maakt gebruik van de zeven Pensacola skills. De volgorde van de behandeling van de teamcompetenties is willekeurig. De competenties moeten gezien worden als afzonderlijke onderdelen, maar de één kan niet zonder de ander.
5.2 Decision Making (Besluitvorming) Decision Making is het vermogen om met ‘gezond verstand’ beslissingen te nemen, daar bewust tijd voor nemen en te blijven nemen, gebaseerd op de op dat moment beschikbare informatie en ervaring. Het kenmerkende voor crisis is juist de grote onzekerheid over wat er aan de hand is en wat de eventuele gevolgen daarvan zijn. Crisisbeslissingen onderscheiden zich van andere beslissingssituaties door de factoren tijd en tijdsdruk. Deze factoren kunnen tijdens crises hachelijke waarden aannemen. Er moeten dus flexibele plannen en scenario’s zijn en er wordt een beroep gedaan op de creativiteit. De normaal geldende standaardprocedures zijn nu niet van toepassing (Adriaens, 2013, p. 12). Binnen CRM wordt daarom met de theorie over decision making de besluitvorming onder druk bedoeld. In de rapportage Crew Resource Management (Tippett, 2002, p. 19) staan vier factoren vermeld die belangrijk zijn bij besluitvorming.
Pagina 38
informatie
Correcte en gekanaliseerde informatie is essentieel om een afgewogen besluit te nemen. ervaring Vroeger werden ervaren en onervaren brandweerlieden aan elkaar gekoppeld, waardoor kennisoverdracht plaatsvond. Door onervarenheid worden nu vaak verkeerde besluiten genomen (Naturalistic Decision Making (NDM theorie van Klein et al 1993). kennis Mensen maken fouten. Fouten zijn te verdelen in omissies en commissies. Een omissie is een ongeluk dat kan gebeuren als de besluitvormer procedures vergeet of niet op de hoogte is van de juiste te volgen procedures. Bij een commissie wordt bewust afgestapt van de geldende procedures en regelgeving. urgentie De besluitvormer moet rekening met de urgentie van de besluitvorming in relatie tot de risico’s die er bestaan. Figuur 5: de vier besluitvormingsfactoren van Tippett.
Rasmussen (Rasmussen, 1983) gaat uit van dat er drie niveaus van informatieverwerking en handelen zijn, namelijk skill-based (vaardigheden), rule-based (regels) en knowledge-based (kennis). Skill based behaviour is gebaseerd op ingetrainde routines die zijn opgeslagen in het motorische programma. Rule-based behaviour is gebaseerd op regels en wordt opgeroepen in situaties waarin een bepaalde routine of procedure voldoet. Het gedrag is door training (en ervaring) opgeslagen in het lange termijn geheugen. Het gedrag wordt opgeroepen indien er bewuste keuzes dienen te worden gemaakt. De afgesproken procedures en protocollen dienen wel te werken, anders zal de (ervaren) besluitvormer ze meteen over boord gooien. Bij knowledge based behaviour worden bewuste keuzes gemaakt op grond van beschikbare (theoretische) kennis. Handelingen op kennisniveau vinden bewust plaats en kosten tijd. Onervaren sleutelfunctionarissen zullen tijdens een crisis vaker besluiten nemen op het knowledgebased niveau, oftewel men valt terug op de theoretische kennis. Ervaren sleutelfunctionarissen nemen vaker besluiten op het skill-based niveau, oftewel door middel van intuïtieve besluitvorming. Besluitvorming binnen een crisisteam dient ook gedragen te worden door het team. Er dient een cultuur te zijn waarin tegenspraak en assertiviteit van de deelnemers wordt geaccepteerd zonder uit te monden in ellenlange discussies. In de huidige crisisteams wordt veel gebruik gemaakt van het besluitvormingsmodel BOB (Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming). Hier zijn inmiddels ook veel afgeleide vormen van, zoals het DODAR-model dat in de luchtvaart wordt gebruikt. Het Engelse acroniem DODAR staat voor: D – Diagnose (wat is het probleem?), O – Options (mogelijkheden/oplossingen scenario’s), D – Decide (besluitvorming), A – Act or Assign (handelen of toewijzen actie), R – Review (evalueren en eventueel toevoegen nieuwe informatie en weer starten nieuwe cyclus).
Pagina 39
DODAR is in zijn ontwerp completer dan het BOB model daar de twee belangrijke onderdelen “Act” en “Review” afzonderlijk worden benoemd, terwijl zij in het BOB model onder de “Besluitvorming” vallen.
5.3 Adaptability/Flexibility (Aanpassingsvermogen/Flexibiliteit) Adaptability/Flexibility is de vaardigheid om te anticiperen op en te handelen tijdens veranderende omstandigheden. In crisisteams zijn er veel situaties denkbaar waarin een veranderde omgeving een beroep doet op het aanpassingsvermogen en flexibiliteit van het team. Voorbeelden hiervan zijn, veranderende weersomstandigheden, uitval essentiële apparatuur of het wegvallen van teamleden. Door de grote diversiteit aan situaties is het niet mogelijk om het team op alle eventualiteiten voor te bereiden met behulp van briefings of checklists. Aanpassingsvermogen en flexibiliteit zijn moeilijk aan te leren. Het doel van CRM is daarom het bewust maken van de grote invloed van aanpassingsvermogen/flexibiliteit op het resultaat van het team. Om de vaardigheid te ontwikkelen zijn alle andere vaardigheden van het CRM programma noodzakelijk, waarbij met name leiderschap en communicatie een belangrijke rol spelen. Toch kan het team zich wel voorbereiden op mogelijke veranderingen in de missie door een goede voorbereiding op de missie (mission analysis) waarbij rekening wordt gehouden met mogelijke verstoringen in de missie. Ook kan vooraf met een prebriefing en gedurende de inzetperiode scenariodenkend rekening worden gehouden met veranderende omstandigheden.
5.4 Mission Analysis (Opdrachtanalyse) Het vermogen om op korte termijn en lange termijn een analyse te maken van de opdracht en te komen tot een plan om menselijke en technische mogelijkheden c.q. opties te coördineren, te verdelen en te monitoren en te evalueren en bij te stellen. Bij het analyseren van de opdracht of missie dient het team zich bewust te zijn van de volgende aspecten: -
Wat is ons doel? Hoe kunnen we dat doel bereiken? Wat zijn de risico’s? Welk scenario volgen we? Wat is het Plan van Aanpak? Wat kan er gebeuren? Wat levert de evaluatie van de genomen maatregelen op? Wat zijn er alternatieve scenario’s?
Pagina 40
De mission analysis binnen een operationeel team bestaat uit drie fasen: -
-
-
Pre-mission analysis Tijdens deze fase identificeert het team alle factoren die van belang zijn voor een succesvolle uitvoering van de missie. Het team besteed daarbij ook aandacht aan mogelijke verstorende factoren. De pre-mission analysis eindigt met een briefing waar het wie, wat en waar tijdens de missie aan bod komt. Mission De tweede fase is de daadwerkelijke missie. De uitvoering van de missie verlangt van het team continu beslissingen en aanpassingen om het voorgenomen plan uit te voeren. Het team evalueert continu de voortgang van de missie in relatie tot de gestelde doelen en neem, indien nodig, correctief actie. Debriefing Tijdens de debriefing evalueert het team de afgelopen missie. Het team vraagt zich af of de gestelde doelen zijn bereikt en hoe de teamleden hebben gefunctioneerd als team en individu. Debriefing dient ook gericht te zijn op de acties die het team kan nemen om tijdens een volgende missie beter te presteren. Naar gelang de grootte van de inzet kan de debriefing op teamniveau plaats vinden in de vorm van een “After Action Review” (AAR)4, een evaluatie techniek die momenteel bij diverse regionale brandweer- en defensie-eenheden in Nederland in opkomst is.
5.5 Communication (Communicatie) Binnen CRM is effectieve communicatie de hoeksteen, de satéprikker, die de andere skills met elkaar verbindt. Binnen CRM is het onderwerp communicatie daarom benoemd als één van de teamcompetenties. Communicatie binnen CRM staat voor respectvol communiceren in heldere taal, zeggen wat je bedoeld en de boodschap bevestigen die wordt overgedragen. De psycholoog Frank Oomkens geeft de volgende definitie van communicatie: “Communicatie is de uitwisseling van symbolische informatie die bewust plaatsvindt tussen mensen die zich bewust zijn van elkaar aanwezigheid, onmiddellijk of gemedieerd. Deze informatie wordt deels bewust, deels onbewust gegeven, ontvangen en geïnterpreteerd (Oomkes, 1989). Bij communicatie heeft zowel de zender van een communicatieboodschap als de ontvanger van deze boodschap een verantwoordelijkheid. De zender om zijn boodschap zo helder mogelijk te formuleren en over te brengen. De ontvanger om de overgebrachte boodschap te ontvangen, te interpreteren en feedback te leveren richting de zender om te controleren of de ontvangen boodschap klopt met de intentie van de zender.
4
After Action Review is een gestructureerde debriefing om te analyseren wat er is gebeurd, waarom het gebeurde en hoe het beter kan, door de deelnemers en verantwoordelijken bij het incident.
Pagina 41
Als basis voor communicatie wordt vaak onderstaand model van Shannon & Weaver gebruikt (Shannon, 1948). De bron codeert zo goed mogelijk het bericht dat hij/zij wil overbrengen, maar het resultaat is zelden zoals deze was bedoeld. Alleen wanneer er onderweg niets gebeurt, dan is boodschap 1 precies hetzelfde als boodschap 2. In de praktijk is dit maar zelden het geval. Bovendien zijn er ook al omzettingsbeperkingen ontstaan bij de zender en is er tot slot de interpretatie van de ontvanger. De bron is hier bijvoorbeeld een persoon, waarbij boodschap 1 wordt uitgesproken via de stembanden (de zender). Het signaal van de zender kan alleen auditief zijn waardoor beeld ontbreekt en de ruis kan veroorzaakt worden door omgevingsgeluiden, waarna het signaal bij de ontvanger binnenkomt via een storende telefoonverbinding, terwijl deze bestemming druk is met autorijden.
Figuur 6 : Communicatie model van Shannon & Weaver.
Volgens Kanki & Palmer (Kanki & Palmer, 1993) zijn er op het gebied van communicatie tenminste vijf items essentieel voor effectieve prestaties binnen een high risk team. Dit zijn: - open informatie overdracht, - creëren van werk georiënteerd interpersoonlijke relaties, - richten op voorspelbare gedragspatronen, - gefocust blijven op de missie, - creëren van leiderschap. Fraher geeft de volgende verduidelijking van de theorie van Kanki & Palmer (Fraher, 2011, pp. 181 - 185): “Het is in de eerste plaats de collectieve verantwoordelijkheid van het team om een professioneel klimaat, een klimaat van nieuwsgierigheid en open communicatie, om te komen tot een succesvolle uitwisseling van informatie tot stand te brengen en te onderhouden” (Fraher, 2011, pp.181-185). In de tweede plaats is het collectief creëren en onderhouden van een professioneel klimaat binnen een high risk team essentieel teneinde zo werk georiënteerde interpersoonlijke relaties mogelijk te maken. Omgekeerd veroorzaakt een onprofessioneel klimaat vaak dat teamleden zich ongemakkelijk voelen, wantrouwen voelen en meer geïnteresseerd zijn in zelfbescherming dan in een gezonde teamomgeving. In de derde plaats is het belangrijk dat high risk teams naast hun voorspelbare patronen met standaard checklists, en standard operating procedures (SOP’s) ,vergaderstructuur en training ook een gemeenschappelijke taal spreken om opkomende problemen tijdens een crisis te herkennen. Fraher noemt in haar boek als voorbeeld het gebruik van “CUS words”. De letters CUS staan voor concern, uncomfortable en safety. Zodra één van de teamleden zich over deze drie items zorgen maakt dient het team dit te zien als een signaal dat er mogelijk iets niet goed loopt.
Pagina 42
Het vierde punt is de voortzetting van hetgeen onder punt 3 staat vermeld. Het betreft het daadwerkelijk vrij kunnen uitspreken van hetgeen een teamlid bezighoudt. De assertiviteit hebben om zorgen duidelijk uit te spreken vergt aan de andere kant een cultuur binnen een high risk team om dat mogelijk te maken zonder afgerekend te worden. Het vijfde punt op het gebied van leiderschap binnen communicatie betreft het creëren van leiderschapsrollen die negatieve groepsprocessen als “groupthink”5 herkennen. Het vergt explorerend leiderschap, leiders die overal een leerproces in zien in plaats van beren op de weg. Het vergt een wijze van communicatie gebouwd op emotionele intelligentie en instinct om het beste binnen een team naar boven te halen. In de bovenstroom binnen crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing is in Nederland al een behoorlijke slag gemaakt op het gebied van praktische en snelle communicatievormen. De crisisteams kennen allemaal wel een vorm van ingetrainde vergaderstructuur zoals BOB6 , METHANE7 of een andere thematische aanpak. Communicatie binnen CRM gaat echter vooral over de onderstroom in crisisteams, waarin gedachten, gevoelens, angsten en bedenkingen geuit kunnen worden binnen een veilige teamomgeving en dit door alle teamleden op dezelfde wijze ervaren wordt. Ook verschillen in taalgebruik of taalcultuur kunnen de goede communicatie in een team beïnvloeden. Het is belangrijk dat de leden binnen een team de juiste taal spreken, elkaar begrijpen en weten wat de taal betekent. Juist binnen crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing is de te gebruiken terminologie essentieel vanwege de verschillende samenkomende culturen, belangen en achtergronden Communicatie gaat niet alleen om spreken. Berichten worden op drie manieren overgedragen: - Verbaal (met woorden) - Intonatie ( hoe zeg je iets) - Non verbaal (houding en lichaamstaal) Succesvolle communicatie ontstaat als het verschil tussen wat door de zender wordt bedoeld en wat de ontvanger interpreteert zo klein mogelijk is.
5
Groepsdenken is een psychologisch fenomeen dat optreedt binnen een groep mensen, waarin het verlangen naar harmonie en overeenstemming in de groep resulteert in een onjuiste of afwijkende besluitvormings uitkomst. Groepsleden proberen om conflicten te minimaliseren en een consensus beslissing te bereiken zonder kritische evaluatie van alternatieve ideeën of gezichtspunten, en door zichzelf te isoleren van invloeden van buitenaf. (Bron: https://en.wikipedia.org/wiki/Groupthink) 6 BOB = Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming 7 METHANE = structuur in gebruik bij de GHOR bij ongevallen: Major Incident, Exact Location, Type of Incident, Hazards, Access, Number of casualties en Emergency services.
Pagina 43
5.6 Leadership (Leiderschap) Leidinggeven is het bewust richting geven aan gedrag en het inspireren van anderen om in verschillende omstandigheden (situaties) het gestelde doel (effect) te bereiken. Bijlsma en Bakx verwoorden dit in een artikel over CRM binnen Defensie leiderschap in teams als volgt: “Leidinggevenden zijn verantwoordelijk voor het reilen en zeilen van hun team op het gebied van effectiviteit, efficiëntie, maar ook veiligheid en personeelszorg. Een leidinggevende moet oog hebben voor alles wat zich binnen en buiten het team afspeelt. Dat vraagt om adaptief leiderschap” (Bijlsma & Bakx, 2012). Zij stellen dat bij adaptie geen starheid, bekrompenheid of afscherming past. Integendeel, het gaat om exploreren, creatief en flexibel zijn, anticiperen en verbinden (idem, p.34). Leidinggevenden dienen de verantwoordelijkheid te dragen om hun teamleden te faciliteren en de stimuleren om voldoende adaptief te worden en dat vooral ook te blijven. Adaptieve teams vormen volgens hen de kritische succesfactor in sterk veranderende en onvoorspelbare omgevingen. Geen incident verloopt ‘volgens het boekje’ (idem, p. 35). Een CRM opgeleid leider begrijpt dat mensen verschillen in opinie hebben, herkent de verschillen binnen de groep en gaat opbouwend om met kritiek. Effectieve leiders luisteren naar hun ondergeschikte. Zij geven ruimte aan verschil van mening en inzicht, accepteren opbouwende kritiek en luisteren actief. Waar nodig schakelen ze expertise in, maar stralen wel uit dat zij eindverantwoordelijk zijn (Tippett, 2002, p. 9). Een leiderschapsmodel dat de rol van CRM leiderschap goed laat zien is het Continuüm leiderschapsmodel van Tannenbaum en Schmidt (Tannenbaum & Schmidt, 1973). In dit model ( zie figuur 7) beschrijven Tannenbaum en Schmidt het continuüm tussen enerzijds de autocratische en aan de andere kant de democratische leiderschapsstijl. Aan de autocratische linker zijde van het model is de leider autonoom en heeft een hiërarchische leiderschapsstijl, terwijl aan de democratische rechterzijde van het model de leider zijn team veel meer vrijheid geeft in de besluitvorming. Het model benoemd geen optimum, daar de leiderschapsstijl van een goede leider zich aanpast aan de omstandigheden, maar het mag duidelijk zijn dat een goede CRM leider zoveel mogelijk gebruik maakt van de democratische leiderschapsstijl.
Pagina 44
figuur 7: Continuüm leiderschapsmodel Tannenbaum en Schmidt.
5.7 Assertiveness (Assertiviteit) Assertiviteit is de bereidheid om actief deel te nemen en de mogelijkheid om je positie kenbaar te maken en onderhouden. Assertiviteit is de mate waarop iemand bereidt is om voor zijn eigen mening op te komen totdat bewezen wordt dat zijn mening de verkeerde is. Opkomen voor je mening vergt veel moed, zeker als die mening afwijkt van de meningen van de andere teamleden. Teamleden moeten zich ongeacht rang of stand durven te mengen in discussies. Hiertoe dient binnen het team een cultuur geschapen te worden die dit ook daadwerkelijk mogelijk maakt. Een assertief teamlid is altijd bereid actie te ondernemen. Hij voorziet ongevraagd in suggesties, geeft informatie aan het team en stelt vragen. Het gedrag van een assertief teamlid bevindt zich in balans tussen passiviteit en agressiviteit. Passief gedrag kenmerkt zich door ontwijkgedrag en een gebrek aan juiste acties om de veiligheid en een succesvolle missie te garanderen. Agressiviteit binnen een team kan leiden tot onderling wantrouwen, waardoor de samenwerking binnen het team in gevaar komt. Het afvallen of aanvallen van een beslissing van de leider van een team of andere teamleden dient wel tactisch te gebeuren. De Amerikaan Bishop van het Error Preventing Insitute ontwikkelde het volgende vijf-stappen-assertiviteits-plan (Bishop, 2000): -
Spreek de persoon direct aan ( “Jan….”, “commandant…….”); Ga uit van je eigen emotie ( “Ik denk dat we een probleem hebben….”); Leg het probleem neer vanuit je eigen visie ( “Volgens mij gaat deze etage instorten”); Biedt een oplossing (“Ik stel voor dat we het gebouw ontruimen”); Vraag om bevestiging (“Vind jij dat een goed plan?”).
Pagina 45
5.8 Situational Awareness (Omgevingsbewustzijn) Omgevingsbewustzijn is de mate van nauwkeurigheid in hoeverre iemands perceptie van de huidige situatie matcht met de werkelijkheid. De meest voorkomende theoretische kader van Situational Awareness(SA) wordt verzorgd door Endsley (1995). Endsley's model illustreert drie fasen of stappen van SA vorming te weten: perceptie, begrip, en projectie. Endsley's definitie (1995) luidt: "de perceptie van elementen in de omgeving binnen een volume van tijd en ruimte, het inzicht van hun betekenis, en de projectie van hun status in de nabije toekomst”. Het ontbreken van voldoende bewustzijn van omgevingsbewustzijn is geïdentificeerd als een van de belangrijkste factoren bij ongevallen toegeschreven aan menselijke fouten (human errors). In de cursushandleiding CRM van de Koninklijke Marine worden de volgende bedreigingen voor een goed omgevingsbewustzijn benoemd: - Verschil in interpretatie van informatie De interpretatie van objectieve informatie binnen een team verschilt in veel situaties van de werkelijkheid. Het gevaar is dat beschikbare informatie binnen het team verwerkt wordt vanuit een vooraf bepaald denkkader van verwachtingen. Wanneer binnengekomen informatie buiten dit verwachtingskader valt, bestaat het gevaar dat teamleden de beschikbare informatie negeren. Dit beïnvloedt niet alleen de situational awareness, maar ook het besluitvormingsproces (decision making) komt in gevaar. - Gebrekkige communicatie en informatie Tijdens een crisis is er altijd te weinig objectieve informatie voorhanden. Het is essentieel dat de bij de teamleden aanwezige informatie wordt gedeeld door middel van effectieve communicatie. - Vermoeidheid en stress Vermoeidheid en stress resulteren binnen het team in verminderd vermogen om informatie te verwerken. Vermoeidheid en stress hebben daarnaast ook een negatieve invloed op het beoordelingsvermogen en het vermogen van het team om tijdig te anticiperen op veranderende of ongewenste situaties. - Task overload/ task underload De hoeveelheid werklast binnen het team of bij individuele teamleden kan een negatieve invloed hebben op de omgevingsbewustzijn. Niet alleen een te hoge werklast (task overload), maar ook een te lage werklast (task underload) zorgt hiervoor. Teamleden in crisisteams kunnen naar gelang hun functie en verantwoordelijkheden binnen hun eigen kolom en de aard van de crisis gebukt gaan onder een grote hoeveelheid taken, waardoor zij het overzicht dreigen te verliezen en niet meer alle beschikbare informatie tot zich nemen. Timmermans beschrijft een dergelijke casus bij de brand in de Koningkerk in Haarlem, waarbij twee Officieren van Dienst van de brandweer (OvD-B) aanwezig waren ieder aan een kant van de brandende kerk, zonder dat zij van elkaar wisten waar zij mee bezig waren.
Pagina 46
Eén OvD-B bemoeide zich daarnaast ook expliciet met het ter plaatse inzet gereedmaken van een autoladder van een ander brandweerkorps die verkeerd was gereden, waardoor hij door de task overload geen volledig omgevingsbewustzijn had (Timmermans, 2012, p. 78). Bij een task-underload zijn er (te) weinig taken beschikbaar voor het team, waardoor de aandacht verslapt. Gelatenheid en slechte communicatie zijn het gevolg. Binnen de scope van dit onderzoek is gekeken naar de CRM theorie in crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing. Gebleken is dat deze crisisteams wel onderdelen van de CRM theorie gebruiken en evalueren bij oefeningen en optredens, maar dat niet de theorie als zodanig als basis wordt gebruikt om de teamperformance van de crisisteams te analyseren en te evalueren.
Pagina 47
Hoofdstuk 6 Onderzoeksresultaten 6.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de onderzoeksresultaten vermeld van de gebruikte onderzoeksmethodieken. Achtereenvolgens zullen de resultaten beschreven worden van de survey, de uitgevoerde interviews en de casestudy.
6.2 Survey De survey werd uitgevoerd tijdens vijf zogeheten “Kennisvaardigheidsdagen” voor sleutelfunctionarissen in de rampen en crisisbeheersing in de Veiligheidsregio’s Flevoland & Gooi en Vechtstreek en tijdens een bijeenkomst voor officieren van Nationale Operaties (NATOPS). De respondenten konden schriftelijk reageren op de vraag of CRM een vast onderdeel moest gaan vormen in het vakgebied Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO), alsmede bij evaluaties van trainingen van de crisisteams. In de twee genoemde Veiligheidsregio’s is onderzoeksvraag uitgezet bij 266 (N=266) respondenten, waarvan 245 aangaven daadwerkelijk deel uit te maken van een crisisteam. De respondenten die geen functie vervulden in een crisisteam waren wel een andere functie binnen het vakgebied van de rampen- en crisisbeheersing. Vindt u dat CRM binnen uw team een vast onderdeel behoort te zijn bij Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO) en evaluaties? Datum:
lid crisisteam
overige deel nemers
30 januari 2013
38
1
5 februari 2013 11 februari 2013 27 februari 2013 6 maart 2013 totaal
56 52 58 41 245
3 4 5 8 21
Volledig oneens
oneens
1 1 2 1 4
1
neutraal
eens
volledig eens
2
15
21
6 4 4 2 18
22 26 35 17 115
30 24 24 29 128
Figuur 8: resultaten survey Veiligheidsregio’s Flevoland & Gooi en Vechtstreek.
Van het totale aantal respondenten geven 128 deelnemers aan dat zij het volledig eens zijn met de gestelde surveyvraag. Daarnaast geven nog eens 115 respondenten aan het eens te zijn met de onderzoeksvraag. Aan de ontkennende kant van de Likert-punt schaal geven slechts 5 respondenten aan het oneens of volledig oneens te zijn met de surveyvraag. Dezelfde surveyvraag is ook uitgezet na afloop van een CRM workshop bij officieren van de NATOPS van het Ministerie van Defensie die vrijwel allen (één uitgezonderd) een sleutelpositie vervullen in crisisteams binnen Defensie in het kader van de Civiel-Militaire samenwerking. Uit onderstaande tabel blijkt dat van de 38 (N=38) respondenten 36
Pagina 48
deelnemers het eens of volledig eens te zijn met de onderzoeksvraag. Slechts 2 respondenten zat aan de ontkennende zijde van het Likertmodel. Vindt u dat CRM binnen uw team een vast onderdeel behoort te zijn bij Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO) en evaluaties? Datum: 22 juni 2013
lid crisisteam 37
overige deelnemers 1
volledig oneens 1
oneens
1
neutraal
eens
16
volledig eens 20
Figuur 9: resultaat survey NATOPS Defensie.
6.3 Interviews Ten behoeve van het onderzoek zijn zes respondenten benaderd voor een interview. De keuze van de respondenten is gemaakt naar aanleiding van kennis en ervaring binnen hun eigen vakgebied op het gebied van teamprestaties. Bij de keuze is een onderscheid gemaakt in respondenten die CRM daadwerkelijk toepassen in hun teams ( drie managers van het Scheper ziekenhuis in Emmen) en een aantal met name genoemde experts bij het gebied van training van CRM/TRM (Huisman, Timmermans en Fraher).
6.3.1 Algemeen De drie managers van het Scheper ziekenhuis geven in de interviews aan geheel achter de theorie van CRM/TRM te staan. Zij zijn zelf op hun niveau verantwoordelijk voor de training en implementatie van CRM/TRM op hun afdelingen. Zij geven ook aan de term TRM te gebruiken, maar in deze term hetzelfde te zien als CRM, zonder direct het verschil tussen de oorspronkelijke management theorieën te kennen. De managers geven onafhankelijk van elkaar aan dat het wel noodzakelijk is om de CRM/TRM gedachte te blijven monitoren omdat het gevaar om de hoek ligt dat het team weer afglijdt in oude gewoonten. Men probeert dit te voorkomen door wekelijks tijdens het werk oefeningen te houden en zelf als manager de teams te blijven monitoren. De geïnterviewden geven allen wel aan het jammer te vinden dat “het hogere management” de CRM/TRM cultuur niet omarmd en ondersteund, waardoor het beperkt blijft tot de afdelingen waar het is geïmplementeerd en afhankelijk is van initiatieven van afdelingshoofden.
6.3.2 Training Uit de interviews kwam naar voren dat CRM of TRM zeker een meerwaarde heeft voor de (crisis)teams die een training hebben ontvangen. Huisman en Timmermans zien na de training en de implementatie van TRM/CRM in de teams een grote vooruitgang op het gebied van onderlinge communicatie, veiligheid en efficiency. Beide trainers gebruiken in de training casuïstiek uit de organisatie als basis om de theorie te operationaliseren. In het trainingsprogramma wordt de theorie verrijkt met
Pagina 49
organisatie gerichte praktijkvoorbeelden (storytelling) vanuit de deelnemers en vervolgens wordt de theorie op de werkvloer of in een simulatie omgeving in de praktijk gebracht. Timmermans gebruikt hiervoor bij voorkeur cockpitcasuïstiek in een flightsimulator als trainingsmiddel. Doel hiervan is om de deelnemers in een neutrale omgeving zonder rangen of standen kennis te laten maken met de competenties van TRM/CRM door een crisis in de cockpit te simuleren. De TRM training op de afdeling Verloskunde van het Scheper ziekenhuis in Emmen is twee jaar geleden gegeven in een ziekenhuis simulatie omgeving waar met reële casuïstiek werd gewerkt. De training op de andere twee afdelingen van het ziekenhuis bestond uit een ééndaags trainingsprogramma waarbij in de morgen naar aanleiding van casuïstiek de theorie van TRM is behandeld. In de middag heeft men middels een flightsimulator de theorie in de praktijk gebracht. Bij alle geïnterviewden over dit onderwerp kwam naar voren dat men bij de training van de CRM/TRM competenties aandacht had voor alle skills, maar vaak de competentie “communicatie” gebruikte als startpunt van de training, omdat bleek dat dan de meeste andere teamcompetenties vanzelf aan de orde kwamen. Eén van de managers gaf aan in het interview dat zijn voorkeur de volgende training wel uit gaat naar het trainen met een compleet team om zo de effectiviteit van CRM binnen een dergelijk vast team te kunnen vergroten in plaats van de methodiek om teamleden uit verschillende teams in één opleiding bij elkaar te zetten. Fraher geeft in haar interview aan dat er meer tijd aan CRM/TRM training dient te worden besteed. Haar voorkeur gaat uit naar het trainen met realistische scenario’s.
6.3.3 Effectiviteit In het Scheper ziekenhuis in Emmen is op de afdelingen verloskunde, operatiekamer (OK) en intensive care (IC) het personeel getraind in TRM vaardigheden. Uit de gehouden interviews met de managers van deze afdelingen kwam naar voren dat men geen nulmetingen of effectmetingen heeft verricht. Men ziet wel dat na de training en de invoering van de TRM principes op deze afdelingen de samenwerking binnen de teams is toegenomen en vooral de onderlinge duidelijke communicatie is verbeterd, waardoor er meer rust binnen de teams ontstaat tijdens de werkzaamheden die vaak onder druk dienen worden uitgevoerd. Eén van de managers gaf aan dat door de implementatie van CRM/TRM de veiligheid, duidelijkheid, samenwerking en gelijkwaardigheid in teams was verbeterd. Door de positieve resultaten wordt binnenkort al het personeel van de afdelingen OK, IC en Medium Care van het Scheper ziekenhuis opgeleid in CRM/TRM. Huisman was als trainer reeds betrokken bij de primaire opleiding van TRM/CRM competenties bij Staven Grootschalig en Bijzonder Onderzoek (SGBO) op de Politie Academie en constateert daar een positieve invloed van deze groepscompetenties tijdens de
Pagina 50
trainingen. Fraher gaf aan geen “evidence based” studie te kennen die haar TRM theorie heeft onderzocht op effectiviteit.
6.3.4 Toepasbaarheid Crew Resource Management in crisisteams Timmermans citeerde letterlijk op de vraag of CRM toepasbaar is in crisisteams in de rampen- en crisisbestrijding het volgende: “Ja, ik kan je zeker antwoorden wat de meerwaarde van CRM is voor CoPI, ROT en GBT. Deze teams moeten onder zware tijdsdruk, moeilijke beslissingen nemen over soms zeer complexe situaties, waarbij sprake kan zijn van uiteenlopende belangen. Afhankelijk van de opdracht die ze veelal acuut te vervullen krijgen zal het team niet altijd alle externe factoren 'begrijpen' omdat men niet expert op elk gebied kan zijn. Daarmee is de afhankelijkheid van anderen groter en is het dus nog essentiëler dat op een bewuste en structurele manier situational awareness wordt opgebouwd om zo tot beslissingen te kunnen komen. Randvoorwaarde daarbij is de goede invulling van een aantal bij CRM-training in te oefenen aspecten zoals duidelijk en 'veilig' (closed-loop) communiceren: dat is essentieel bij communicatie met meerdere bronnen. Wanneer dit goed getraind is loopt het automatisch en dat laat meer ruimte voor het daadwerkelijk managen van de situatie. Daarnaast geldt dat gewerkt moet worden met procedures, en als die niet (volledig) passend zijn op de aan te pakken situatie, moet het team beredeneerd afwijken. Mede daartoe is een goed beheerste cyclische besluitvorming belangrijk. Helder mag zijn dat in alle teams fouten zullen worden gemaakt. Bij CRM-trainingen wordt geleerd hoe je daarmee moet omgaan, zoals signaleren bij je zelf en openlijk toegeven, of bij de ander en dan functioneel goed kunnen aanspreken, terug durven komen op een eerder besluit als uit de resultaten blijkt dat het niet passend is (preventie van tunnelvisie!). Wat doe je als er conflicten ontstaan? Geleerd wordt hoe teamleden daar functioneel mee kunnen omgaan. Ook wordt geleerd hoe bepaalde human factors zoals vermoeidheid, uitputting, stress omgevingsfactoren, druk etc. invloed hebben op de (fysiologische en psychische) informatieverwerking en daadkracht van de teamleden en hoe je problemen daarin kunt opmerken en bespreekbaar maken”. Huisman wees op de binnenkort te starten multidisciplinaire opleiding voor Leider Regionaal Operationeel Team. Deze opleiding is vorm gegeven middels een samenwerkingsverband tussen het Instituut Fysieke Veiligheid en de Politie Academie, heeft vijf dagdelen gereserveerd voor groepsdynamiek en leiderschap. De inhoud daarvan is grotendeels gebaseerd op de inzichten van TRM. Fraher gaf aan dat haar theorie ook zeker toepasbaar was binnen de crisisteams zoals beschreven in het onderzoek. Zij zag ook binnen vergelijkbare crisisteams in Groot Brittannië steeds meer elementen van CRM/TRM terug. Alle respondenten gaven aan dat zij gezien hun eigen kennis en ervaring Crew Resource Management zeker toepasbaar achten in crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing.
Pagina 51
6.4 Resultaten Casestudy 6.4.1 Inleiding Op 2 maart 2012 werd in de Verenigde Staten, Canada en het Verenigd Koninkrijk een film uitgebracht in de bioscopen onder de werktitel Project X. De film was een groot succes onder jongeren en na de vertoning werden er wereldwijd meer dan een miljoen dvd’s van de film verkocht. De film gaat over een groep vrienden die een feest organiseert (incl. drank en drugs) in de woning van één van hen. Via internet wordt een oproep gedaan om op de houseparty te komen. De opkomst is overweldigend waarna de vrienden de regie over het feest verliezen en het feest uiteindelijk eindigt in een veldslag met de politie, waarbij veel vernielingen worden gepleegd in de omgeving. Op 6 september 2012 nodigde de toen 15-jarige Merthe uit Haren 78 vrienden uit voor een “Sweet Sixteen Party” bij haar thuis op 21 september. De uitnodiging verloopt via het sociale medium Facebook. Bij de uitnodiging kiest Merthe bij de privacy opties niet voor de standaardsetting “Vrienden”, maar voor “Openbaar”. Door deze handeling is het voor lezers van de uitnodiging eenvoudig om de uitnodiging door te sturen naar eigen vriendengroepen, waardoor het aantal uitnodigingen zich in korte tijd kan vermenigvuldigen. Dit laatste gebeurt dan ook en een dag later zijn er al 16.000 mensen uitgenodigd. Op de evenementenpagina op Facebook wordt al verband gelegd met de film Project X. Merthe besluit in overleg met haar ouders het evenement te verwijderen van Facebook. Andere gebruikers gaan echter door en openen een nieuw evenement waarbij de gegevens van Merthe (datum en adres) worden gebruikt en de link met Project X wordt versterkt. De laatste dagen voor 21 september krijgt het evenement ook steeds meer aandacht van de massamedia, waardoor het landelijke bekendheid krijgt. Uiteindelijk verschijnt op 21 september 2012 ongeveer tien procent van de 30.000 jongeren die zich op Facebook hebben opgegeven in Haren en loopt het “feestje” in de loop van de avond uit de hand met plunderingen en confrontaties met de Mobiele Eenheid. Op vrijdag 8 maart 2013 heeft de Commissie Cohen het evaluatierapport gepresenteerd met betrekking tot Project X Haren. Als hoofdconclusie kwam naar buiten dat de door de burgemeester van Haren aangedrongen opschaling naar GRIP 3 op vrijdag 21 september onjuist en nodeloos complicerend is geweest en “een negatieve invloed had op de effectiviteit van het overheidsoptreden” (Cohen, 2013).
6.4.2 Onderzoek elementen casestudy Het onderzoek in de casestudy Haren richt zich op twee elementen. Het eerste element is een onderzoek in de uitgebrachte evaluatierapporten van de Commissie Cohen naar sleutelwoorden die betrekking hebben op CRM competenties en human factors. Bij het in de tekst voorkomen van dergelijke woorden zou kunnen duiden op de aandacht vanuit de Commissie voor CRM gerelateerde onderwerpen. Het tweede onderzoek element is het leggen van een link tussen in de evaluatieverslagen aangetroffen bevindingen en de CRM competenties. Voor het onderzoek zijn de
Pagina 52
hoofdevaluatie en de drie deelevaluaties van de Commissie Cohen onderzocht. Bij dit onderzoek zijn ook de bevindingen meegenomen uit interviews met de twee sleutelfunctionarissen in het CoPI en het ROT ten tijde van de Project X gebeurtenissen in Haren. Tot deze twee interviews is besloten na bestudering van de evaluatieverslagen, waarbij werd geconstateerd dat de betreffende evaluaties te weinig diepgang bevatten om een verdieping in de casestudy mogelijk te maken. 6.4.3 Onderzoek sleutelwoorden Met betrekking tot het eerste onderzoek element is de tekst van de drie deelrapportages en de hoofdrapportage van de Commissie Cohen gescand op de volgende sleutelwoorden: -
Communicatie Leiderschap Besluitvorming Workload
-
Cultuur Assertiviteit Vertrouwen Stress
-
Teamcompetentie Aanpassingsvermogen/flexibiliteit Omgevingsbewustzijn Vermoeidheid
Uit het onderzoek kwamen de volgende onderzoeksresultaten naar voren: Communicatie Dit woord wordt verreweg het meest genoemd in alle evaluatierapporten (296 maal), maar heeft bijna overal betrekking op de externe communicatie vanuit de teams of vanuit de communicatieadviseur richting burgers. Nergens wordt het woord gebruikt om de communicatie in een teamsetting te beschrijven. Cultuur Het woord cultuur komt 181 maal voor in de evaluatierapporten. Het woord wordt veelvuldig genoemd om de jeugdcultuur, de uitgaanscultuur of feestcultuur te verklaren. Geen enkele keer heeft het woord cultuur betrekking op de verschillende culturen in de crisisteams. Teamcompetentie Het woord komt niet voor in de vier onderzochte evaluatierapporten. Leiderschap Komt één keer voor in de tekst van het eerste deelrapport maar heeft geen betrekking op leiderschap in een (crisis)team. Assertiviteit Het woord komt niet voor in de vier onderzochte evaluatierapporten. Aanpassingsvermogen/flexibiliteit Een belangrijk woord in de openbare orde problematiek, maar het woord komt niet voor in de vier onderzochte evaluatierapporten.
Pagina 53
Besluitvorming Het woord komt alleen vier maal terug in de tekst van het hoofdrapport, maar heeft geen betrekking op de besluitvorming binnen één van de crisisteams. Vertrouwen, Omgevingsbewustzijn, Workload, Stress en Vermoeidheid Van deze human factors komt alleen het woord “vertrouwen” één maal voor in de tekst van het hoofdrapport in verband met het vertrouwen tussen burger en overheid. Voor de rest komen de woorden niet voor in de evaluatierapporten. Uit het onderzoek naar de sleutelwoorden kwam als saillant detail naar voren dat een zoekslag in de vier rapporten op het sleutelwoord “tijdsdruk” één vermelding opleverde uit een zinsnede dat de Commissie Cohen onder grote tijdsdruk stond om het rapport op tijd klaar te hebben. Dit woord zou je veel eerder verwachten om aan te duiden dat de verschillende crisisteams onder grote tijdsdruk stonden om de situatie in Haren op 21 september 2012 onder controle te krijgen.
6.4.4 Onderzoek raakvlakken evaluatieverslagen en CRM Met betrekking tot het tweede element komen de volgende onderzoeksresultaten naar voren. Bij deze onderzoeksresultaten is tevens gebruik gemaakt van de interviewgegevens van twee sleutelfunctionarissen uit het CoPI en ROT ten tijde van de Project X casus. Voorafgaand aan het evenement kan gesteld worden dat de situational awareness in de driehoek, maar ook in de later opgeroepen Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden (SGBO) gefaald heeft. Het is natuurlijk altijd achteraf gemakkelijk om te oordelen over de impact van een evenement wat voor de eerste keer in Nederland voorkwam, maar de sense of urgency en de (on)bekendheid met de sociale media invloed op de huidige samenleving hebben zeker een rol gespeeld in de besluitvorming. Uit niets blijkt dat men vooraf gezocht heeft naar expertise op het gebied van sociale media. Burgemeester Bats kreeg al dertien dagen voorafgaand aan 21 september een telefoontje van zijn 18-jarige zoon dat er “een feestje” in Haren was aangekondigd via Facebook. Hierdoor is er laat begonnen met overleg en opschaling en heeft men met de maatregelen niet adequaat gereageerd op de situatie die zich voordeed. Binnen de SGBO zijn een aantal fouten gemaakt waarvan kan worden gesteld dat zij de effectiviteit van het team nadelig hebben beïnvloed. Als Algemeen Commandant (AC) werd een politievrouw benoemd die horizontaal bij de politie was binnengestroomd en geen “blauwe” achtergrond had. Hierdoor had de AC niet voldoende kennis van de interne politieprocedures en trad zij op als formele leider op grond van haar rang en niet op grond van haar expertise. Daarnaast was er op de vrijdagavond 21 september 2012 naast de AC nog eens een lid van de korpsleiding extra toegevoegd aan de SGBO. Uit één van de interviews kwam naar voren dat het optreden van een tweede leidinggevende binnen dezelfde staf zorgde voor onduidelijkheid in de structuur binnen dit SGBO. Een AC is natuurlijk eindverantwoordelijk voor het geleverde product van een SGBO, maar een onervaren AC mag ook verwachten van de andere SGBO leden dat iedereen met zijn eigen expertise een zo optimaal teamresultaat nastreeft. Gezien de uitkomsten heeft het team hier niet goed gefunctioneerd.
Pagina 54
De situational awareness was er blijkbaar niet binnen het betrokken SGBO team. Men ging als een automatische piloot onder tijdsdruk aan de slag met formele draaiboeken op het gebied van ordehandhaving, mobiliteit, informatie, communicatie, opsporing en bewaking en beveiliging, terwijl de dag van de rellen zelf het ontbrak een goede scenario beschrijving van het “worstcase scenario”, waardoor er tijdens de daadwerkelijke rellen geïmproviseerd moest worden. Men vond de processen en procedures blijkbaar belangrijker. Daarnaast komt uit de casestudy naar voren dat er weinig flexibiliteit en aanpassingsvermogen werd getoond in de driehoek en het SGBO. Ondanks dat in de loop van de week voorafgaand aan het Project X feestje de aantallen te verwachten bezoekers en de druk vanuit de regionale en later de landelijke media groeide, achtte men het in de driehoek pas op één dag voorafgaand aan het evenement noodzakelijk om een SGBO op te roepen om voorbereidingen te treffen. Het gebrek aan flexibiliteit en samenwerking blijkt ook uit de uitspraak van de burgemeester Bats dat hij op vrijdagmorgen, op de dag van het rellen, GRIP 3 afkondigde omdat: “de Veiligheidsregio niet bereid was zonder die structuur tot inzet van mensen over te gaan” (Commissie Cohen zet vraagtekens bij opschaling GRIP, 2013). Het vertrouwen en de bereidheid tot samenwerking binnen het team van de driehoek was blijkbaar zo miniem was dat men de roep van de onervaren burgemeester Bats van Haren om het extra (gemeentelijk) personeel op het gebied van Openbare Orde en Veiligheid en Communicatie niet wilde honoreren, waardoor deze zich geroepen voelde om aan te dringen op opschaling conform de GRIP regeling. Uit de interviews kwamen op teamniveau nog de volgende CRM gerelateerde punten naar voren: - Bij een GRIP 3 wordt normaliter een bron- en effectgebied aangewezen, waarbij het CoPI de crisis in het brongebied bestrijdt en het ROT deze taak op zich neemt in het effectgebied. In het geval van de Project X casus bestond er in het CoPI geen duidelijkheid over de taak en hebben zij zich uiteindelijk een taak toegemeten. Het instellen van een CoPI is een automatisme in een GRIP 3 situatie, maar in deze casus was het doel en de missie onduidelijk. - De respondent die was gevraagd door de gebruikelijke leider ROT van de brandweer om deze taak over te nemen omdat het een openbare orde casus betrof heeft hierin toegestemd, ondanks dat hij van zichzelf wist dat hij niet als zodanig was opgeleid en hierin geen ervaring had. Hij kwam hierdoor verder af te staan van het werkveld waarin hij wel veel ervaring had en een opleiding had genoten, namelijk die van Algemeen Commandant SGBO.
-
Deze respondent reflecteert ook op zijn optreden in deze rol in het directe contact met burgemeester Bats van Haren over de opschaling naar GRIP 3. Hij heeft hierbij Bats negatief geadviseerd over de opschaling, maar toen Bats met redenen omkleed aangaf wat de reden was heeft hij de beslissing geaccepteerd, waarbij hij achteraf via de korpsleiding van de politieregio Groningen extra druk had moeten/kunnen neerleggen om de beslissing ongedaan te maken vanwege de onwerkbare structuur van een GRIP 3 bij een dergelijk openbare orde probleem. Op het gebied van de human factors kwam naar voren dat op het gebied van vermoeidheid het opvallend was dat op de avond van de rellen rond 20.00 uur de
Pagina 55
-
bezetting van het ROT compleet werd ververst met nieuwe teamleden met uitzondering van de vertegenwoordiger van de politie. Daar er bij de politie niet was nagedacht over aflossing (en er in de korpsleiding intern ook geen vervanging meer aanwezig was) moesten de politievertegenwoordigers bij wie de workload al extra aanwezig was tot het einde van de opschaling aanwezig blijven. Hierdoor waren een aantal politiemensen meer dan 20 uur in dienst. Bij de CoPI bezetting werd op de betreffende avond de politievertegenwoordiging tweemaal vervangen door dubbelfuncties van de betrokkenen in de opschaling. Met betrekking tot de human factors stress en tijdsdruk werd door beide respondenten aangegeven dat dit wel zorgde voor het “scherp blijven” van de sleutelfunctionarissen. Binnen de Veiligheidsregio Groningen wordt volgens de beide respondenten niet bewust getraind met CRM/TRM competenties.
Pagina 56
Hoofdstuk 7 Beantwoording, conclusie en aanbevelingen 7.1 Inleiding In dit hoofdstuk vindt u de antwoorden die het onderzoek heeft opgeleverd op de deelvragen en uiteindelijk de centrale onderzoeksvraag. Na de beantwoording van de onderzoeksvragen en het trekken van conclusies zal het hoofdstuk worden afgesloten met een aantal aanbevelingen. De centrale onderzoeksvraag luidt als volgt:
Is Crew Resource Management toepasbaar in crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing? Naar aanleiding van deze onderzoeksvraag waren de volgende deelvragen geformuleerd: 1. 2. 3. 4.
Wat is Crew Resource Management? Hoe denken professionals over de toepasbaarheid van CRM in crisisteams? Welke leermethodieken zijn bruikbaar voor introductie van CRM in crisisteams? Kan de noodzaak van CRM in crisisteams in retroperspectief worden aangetoond?
7.2 Wat is Crew Resource Management? Om deze deelvraag te beantwoorden is in Hoofdstuk drie uitgebreid aandacht besteed aan de beschrijving van CRM. Hierbij is naast de geschiedenis van CRM ook de betekenis van CRM en de effectiviteit van CRM in teams beschreven. In Hoofdstuk vier is hierna dieper ingegaan op de zeven zogenaamde “Pensacola” skills van CRM. In dit hoofdstuk zijn de zeven teamcompetenties beschreven, waarbij tevens per competentie stil is gestaan bij een aantal algemene theorieën. Daarnaast is in het literatuuronderzoek onder andere de theorie van Team Resource Management van Fraher beschreven. Deze theorie is een verbijzondering van de CRM theorie. Door deze beschrijvingen is in het onderzoek voldoende duidelijk gemaakt wat Crew Resource Management inhoudt.
Pagina 57
7.3 Hoe denken professionals over de toepassing van CRM in crisisteams? Het antwoord op deze deelvraag kan grotendeels al beantwoord worden uit de literatuurstudie. CRM in crisisteams in de rampen en crisisbeheersing mag dan een nieuw fenomeen zijn, maar crisisteams in het buitenland en in andere organisaties maken al jarenlang gebruik van de CRM theorie om hun teams te trainen en in te zetten. Na de start bij de burgerluchtvaart is CRM al ingevoerd bij een groot aantal High Risk Organisations (HRO’s). Ook het interview met Prof. Dr. Van der Hoeven, afdelingshoofd IC bij het UMC Radboud ziekenhuis in Nijmegen, bij het televisieprogramma “Eén Vandaag” van 3 september 2013 waarbij hij spreekt over een afname van 10% in morbiditeitslachtoffers op zijn afdeling na training en invoering van CRM op de IC afdeling laat niets aan duidelijkheid over. Na de kennismaking in workshops met Crew Resource Management in de Veiligheidsregio’s Flevoland & Gooi en Vechtstreek is besloten om het onderwerp Crew Resource Management de komende jaren verder te implementeren in de crisisteams. Ook in de binnenkort op te starten landelijke opleiding tot Leider ROT worden vijf dagdelen uitgetrokken voor de training van TRM competenties. Maar voor de specifieke beantwoording van de vraag of CRM toepasbaar is in crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing kan ook gekeken worden naar de uitkomsten van de gehouden interviews en de survey. De respondenten die de expertise hadden om deze deelvraag te beantwoorden tijdens de interviews gaven duidelijk aan dat CRM zeker toepasbaar is in deze crisisteams. De respondenten die deelnamen aan de survey stonden ook in overgrote meerderheid positief ten opzichte van de stelling of CRM een vast onderdeel moest vormen van het opleiden, trainen en oefenen van de crisisteams. Ook de in paragraaf 6.3.4. vermelde antwoorden uit interviews met respondenten over dit onderwerp geven een positief antwoord op deze deelvraag. Uit het bovenstaande mag geconcludeerd worden dat de professionals positief staan ten opzichte van de toepassing van CRM in crisisteams.
7.4 Welke leermethodieken zijn bruikbaar voor introductie van CRM in crisisteams? De sleutelfunctionarissen binnen de crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing zijn overwegend volwassen mensen met meestal al een aanzienlijke loopbaan binnen hun organisatie. In paragraaf 2.5 is voor de beantwoording van deze vraag daarom ingegaan op een aantal theorieën rondom het volwassenenonderwijs. Volwassenen leren anders dan kinderen. In de paragraaf komen een aantal aandachtsvelden naar voren die hierop van toepassing zijn indien CRM training voor crisisteams wordt aangeboden. Vooral de specifiek op volwassen lerenden gerichte theorie van Knowles verdient hierbij aandacht.
Pagina 58
Een methodiek die zeker genoemd dient te worden is die van “storytelling”, het vertellen van organisatieverhalen. Door deze leermethodiek te gebruiken kan theorie omgezet worden in beeld en kunnen de volwassen lerenden van elkaar leren. Daarnaast gaven tijdens de interviews, Timmermans, Huisman en Fraher, autoriteiten op het gebied van training en consultancy op TRM/CRM gebied aan dat zij zelf ook tijdens het geven van trainingen de theorie per organisatie omzetten naar praktijkvoorbeelden en hierbij ook de deelnemers uitnodigen met hun ervaringsverhalen te komen. Tevens kwam bij de interviews bij deze autoriteiten ook naar voren dat het belangrijk is om het geleerde gelijk in teamverband in een simulatie omgeving betekenis te geven. Uit bestudering van de literatuur blijkt dat het CRM onderwijs ook voortdurend in beweging is. Vanaf de start van CRM onderwijs en training in de burgerluchtvaart is men inmiddels bij de vijfde fase aanbeland. In elke fase worden weer wijzingen aangebracht door voortschrijdend inzicht en ervaringen. Uit het onderzoek is gebleken dat de termen CRM en TRM door elkaar worden gebruikt. De oorzaak hiervan ligt in het woord “crew” dat een sterke verbinding heeft met de luchtvaartorganisaties. Veel organisaties spreken tegenwoordig liever over “teams” zonder hierbij specifiek de TRM theorie van Fraher te bedoelen. Geconcludeerd mag worden dat de beschreven onderwijsmethodieken bruikbaar zijn bij de introductie van CRM/TRM binnen de crisisteams. Tevens komt uit de interviews naar voren dat de beschreven theorieën ook daadwerkelijk al worden toegepast bij de CRM trainingen. Daarnaast is het duidelijk dat volwasseneneducatie constant in beweging is en hierop tijdig geanticipeerd dient te worden.
7.5 Kan de noodzaak van CRM in crisisteams in retroperspectief worden aangetoond? Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden is gebruik gemaakt van de casestudy van de rellen tijdens het Project X feest in Haren op 21 september 2012. Na bestudering van de casus kan gesteld worden dat er in de evaluatieverslagen en ook in de daartoe gehouden interviews met de sleutelfunctionarissen geen aandacht is voor de elementen van Crew Resource Management. Uit het onderzoek blijkt dat een aantal aanwijsbare gemaakte fouten voorkomen hadden kunnen worden als men kennis had gehad van de CRM gedachte. Door zich in de evaluatie (weer) te richten op processen en procedures blijven de gedragingen en human factors die hebben geleid tot de (foute) beslissingen in deze evaluatie op de achtergrond. Het onderzoek bevestigd ook de theorie van Reason dat de schuld van ongevallen wordt neergelegd bij degene die het dichtst bij het ongeval aanwezig is. De in de casus vermelde hoofdpersonen, de burgemeester van Haren en de Algemeen Commandant van het SGBO hebben al dan niet gedwongen het veld geruimd na de kritiek.
Pagina 59
In de evaluatierapportages van Project X wordt verder niet gekeken naar het team of de organisatie achter deze hoofdpersonen waar de uiteindelijke fouten zijn gemaakt. De keuze van de bezetting van de functie van de AC van de Staf GBO is in strijd met de theorie van Fraher over leiderschap. De betreffende AC was gepositioneerd op basis van macht en niet op basis van (verdiend) gezag. Gezien de bevindingen uit de casestudy kan geconcludeerd worden dat Crew Resource Management aantoonbaar noodzakelijk is binnen crisisteams.
7.6 Beantwoording centrale onderzoeksvraag Nadat alle deelvragen in dit onderzoek hierboven zijn beantwoord leidt dit tot de beantwoording van de centrale onderzoeksvraag. De centrale onderzoeksvraag betreft de vraag of Crew Resource Management toepasbaar is in crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing. Gesteld kan worden dat er momenteel in de crisisteams weinig aandacht is voor het Crew Resource Management gedachtegoed. Uit de gehouden workshops en interviews blijkt dat dit vooral te wijten is aan onbekendheid van de CRM competenties. Op dit moment is er wel een golf van ontwikkelingen waar te nemen waarbij naast sleutelfunctionarissen in de crisisbeheersing in de rampen- en crisisbeheersing ook andere crisisteams interesse tonen voor de CRM competenties. De crisisteams binnen de GRIP regeling verschillen in principe niet van andere crisisteams al dan niet binnen High Risk Organisations. De algemene doelstelling van crisisteams om bij een ongeval, incident, ramp of crisis onder druk en veranderende omstandigheden daadkrachtig op te treden, keuzes te maken en te zorgen voor een zo snel mogelijke terugkeer naar de normale gang van zaken is algemeen bekend. Ondanks het feit dat er weinig hard wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van CRM in (crisis)teams hebben veel organisaties al positieve ervaringen opgedaan met CRM. Uit de gehouden survey, de interviews, de casestudy en de onderzochte literatuur kan geconcludeerd worden dat Crew Resource Management zeker ook toepasbaar is binnen de crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing.
7.7 Conclusie en aanbevelingen 7.7.1 Conclusie Gezien de positieve beantwoording van de deelvragen en de hoofdvraag verdient het aanbeveling om Crew Resource Management toe te passen in de crisisteams binnen de GRIP-regeling. In het onderzoek zijn een aantal handvatten benoemd die kunnen helpen bij de implementatie van de CRM competenties.
Pagina 60
7.7.2 Aanbevelingen Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO) Uit het onderzoek komt naar voren dat de CRM competenties in relatief korte trainingen al aangeleerd kunnen worden. De onderzoeksresultaten hebben echter allemaal betrekking op trainingen en het gebruik van de CRM competenties in teams die afkomstig zijn uit één organisatie. De crisisteams worden echter bemenst door vertegenwoordigers uit tenminste vier verschillende organisaties met ieder hun eigen doelstelling, cultuur en taalgebruik. Bij de training en implementatie van CRM in de crisisteams binnen de rampen- en crisisbeheersing dient dit aspect duidelijk meegenomen te worden. Voor het OTO kan gebruik worden gemaakt van reeds beschikbaar trainings- en oefenmateriaal bij andere organisaties alsmede de in dit onderzoek onderzochte theorieën over volwasseneneducatie.
Gezamenlijk vertrekpunt Een gezamenlijk vertrekpunt van de training en implementatie van de CRM competenties is van groot belang. De hulpverleningsorganisaties die participeren in de crisisteams zijn onderhevig aan territoriale wijzigingen, reorganisaties en periodieke doorstroom van sleutelfunctionarissen. Een gezamenlijk multidisciplinair vertrekpunt met medeweten en medewerking van alle betrokken multidisciplinaire partners is essentieel om in crisisteams de bewustwording van CRM deel uit te laten maken van Opleiding, Trainen en Oefenen. De Veiligheidsregio’s dienen hiertoe het voortouw te nemen. Cultuur Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat de organisatiecultuur een belangrijk onderdeel vormt voor het slagen van CRM in een organisatie. Als gestart wordt met de training en implementatie van CRM vaardigheden in de crisisteams is het goed om in de communicatie hierover binnen de betrokken organisaties die zijn betrokken bij de rampen- en crisisbeheersing in ieder geval ook het management op de hoogte te stellen. Dit kan in de vorm van managementpresentaties over het onderwerp Crew Resource Management. Naast het voorlichtingsaspect in deze presentaties kan de bewustwording van de CRM competenties er ook toe leiden dat CRM ook toepasbaar blijkt in andere (crisis)teams binnen de eigen organisatie, zoals arrestatie-eenheden, bemanning tankautospuiten en crisisactiecentra. De winstpunten uit Crew Resource Management reiken mijns inziens verder dan alleen de in dit onderzoek genoemde crisisteams !!!!
Pagina 61
Hoofdstuk 8 Beschouwing en discussie Aan het einde van de thesis is het tijd om de balans op te maken en terug te kijken naar het verrichte onderzoek. In de hoofdlijnen is het eindresultaat van het onderzoek tot stand gekomen door de elementen uit het eerder ingediende onderzoeksvoorstel masterthesis. De in het onderzoeksvoorstel vermelde, voor het wetenschappelijk kader van belang zijnde, literatuurlijst is echter niet geheel verwerkt in de thesis. Tijdens het onderzoek kwamen een aantal andere wetenschappelijke theorieën naar voren die essentiëler leken voor het onderzoek dan vooraf was bepaald. Ook de aandacht voor de lezer doelgroep, waaronder zich naast geïnteresseerden voor de CRM theorie in het algemeen, (hopelijk) ook geïnteresseerden zullen bevinden die zich afvragen hoe de CRM competenties getraind kunnen worden, hebben geleid tot een wijziging in de literatuurstudie. Door in het onderzoek een aantal leermethodieken voor volwasseneneducatie op te nemen heeft deze doelgroep meer inzicht gekregen op dit vakgebied. In het onderzoek is onder andere gebruik gemaakt van de kwantitatieve onderzoeksmethodiek van een survey. Deze onderzoeksmethodiek werd ingezet na workshops waarin de respondenten voor het eerst kennis maakten met het onderwerp Crew Resource Management. De resultaten van de survey leverden zeer positieve reacties op. Dit resultaat had mogelijk minder positief geweest als de respondenten niet direct vooraf gaand aan de survey geënthousiasmeerd waren gemaakt voor CRM. Aan de andere kant was het wel uniek dat bijna alle sleutelfunctionarissen van twee Veiligheidsregio’s bij de survey konden worden betrokken.
-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-
Pagina 62
Bibliografie Advisory Circular Federal Aviation Administration. (2004). Commissie Cohen zet vraagtekens bij opschaling GRIP. (2013). De Veiligheidsregio nr. 16, p. 1. Adriaens, P. (2013). Het Stelsel B&B geëvalueerd. Brave New Books. Baarda, D. B., Goede, M. P. M., de (2006). Basisboek Methoden en Technieken, Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van Kwantitatief Onderzoek. Noordhoff Uitgevers B.V. Baarda, D. B., Goede, M. P. M., de, Teunissen, J. (2009). Basisboek Kwalitatief Onderzoek. Groningen: Noordhoff Uitgevers B.V. Bijlsma, R. (2009). Team-taakbewustzijn in Gedistribueerde Samenwerkende Teams. Hilversum. Bijlsma, T., Bakx, G. (2012). Effectieve CRM teams zijn apadatieve CRM teams. Vaktijdschrift Arbo Nederlandse Defensie Nr. 9. Birdwhistell, R. (1970). Kinesics and Context. Philadelphia: University of Pennsylvania Press. Bishop, T. (2000). Preventing Human Error Study Guide. Payson: Error Preventing Institute Inc. Cohen, J. A. (2013). Opschaling moet samenwerking vergemakkelijken. Het Tijdschrift voor de Politie jg. 75, nr. 3, p. 17. Dijksterhuis, A. (2007). Het Slimme Onbewuste. Amsterdam: Bert Bakker. Dochy, F.J.R.C., Moerkerke, G., & Martens, R. (1996). Integrating assessment, learning and instruction: Assessment of domain-specifi c and domain-transcending prior knowledge and progress. Studies in Educational Evaluation, 22 (4), pp. 309–339. Dool, P. v. (2013, maart 16). Al jaren te veel doden bij operaties hartcentrum Hagaziekenhuis. NRC.NL. Endsley, M. R. (1995). Toward a theory of situation awareness in dynamic systems. Human Factors, 37(1), pp. 32-64. Fletcher, J. D. (2009). Education and training technology in the military. Science nr. 323, pp. 72-75.
Pagina 63
Fletcher. G, . Flin, R., Mc George, P., Gravin, R., Maran, N., Patey R. (2004). Rating nontechnical skills: developing a behavioural system for use in anasthesia. Cognitive Technical Work no. 6, pp. 165-171. Flin, R., O'Connor, P., Crichton, M. (2008). Safety at the Sharp End; A Guide to NonTechnical-Skills. Aldershot: Ashgate. Forsyth, D. R. (2006). Group Dynamics. Wadsworth USA: Cengage Learning. Fraher, A. L. (2005). Group Dynamics for High-Risk Teams. Lincoln: iUniverse. Fraher, A. L. (2011). Thinking through crisis. Cambridge University Press. Franz, T. M., Prince, C., Cannon-Bowers, J. A., & Salas, E. (1990). The identification of aircrew coordination skills. Proceedings of the 12th Symposium on Psychology in the Department of Defense, (pp. 97-101). Springfield VA. Gaffney, F.A., Warden, S.W., Seddon, R .(2005). Crew Resource Management: The Flight Plan for Lasting Change in Patient Safety. Marblehead MA: HCPro.Inc. Helsloot, I., Oomes, E., Weewer, R. (2009). Eindrapport Evaluatie van de brand in De Punt op 9 mei 2008. Heinrich, H.W., Peterson, D., Roos, N. (1980). Industrial accident prevention: A safety management approach. New York: McGraw-Hill. Helmreich, R.L., Meritt, A.C., Wilhelm, J.A. (1999). The evolution of Crew Resource Management training in commercial aviation. International Journal of Aviation Psychology nr. 9, pp. 19-32. Infield, H. (2001). Crew Resource Management Training II Command Course. Training Centre for Human Resource Development. Kanki, B. G., & Palmer, M. T. (1993). Communication and crew, resource management. In E. Wiener, B. Kanki, & R. Helmreich (Eds.), Cockpit resource management (pp. 99136). San Diego, CA: Academic Press. Klein, G., Orasanu, J., Calderwood, R., Zsambok, C. E. (1993). Decision Making in Action Models and Methods, Ablex Publishing. Knowles, M.S., Holton E.F., Swanson, R.A. (2005). The Adult learner. Burlington MA: Elsevier. Likert, R. (1932). A Technique for the Measurement of Attitudes. Archives of Psychology nr. 140, pp. 1-55.
Pagina 64
Morey, J. (2003). Error reduction and Performance Improvement in the Emergency Department trough Formal Teamwork. Health Service Results nr 37, p. 1553. O'Connor, P. C. (2010). Human Performance Enhancement in High-Risk Environments. Santa Barbara, Denver en Oxford: ABC-CLIO. Okray, R., Lubnau II, T. (2004). Crew Resource for the Fire Service. Tulsa: Pennell Corporation. Oomkes, F. R. (1989). Communicatieleer. Amsterdam: Boom Lemma Uitgevers. Opstal, J. van. (2012). Storytelling, a lifesaving tool for firefighters. Rasmussen, J. (1983). Skills, rules, and knowledge: signals, signs and symbols and other distinctions in human performance models. IEEE Transactions: Systems, Man & Cybernetics, SMC-13, pp. 257-267. Ravasi, D. S. (2006). Responding to organizational identity threats: exploring the role of organizational culture. Academy of management Journal vol. 49, No 3, pp. 433-458. Reason, J. (1990). The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems". Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences 327 (1241): pp. 475–484. Rivers, R.M., Swain, D., Nixon, B. (2003). Using aviiation safety measures to enhance patient outcomes. AORN Journal 77, p. 158. Rochlin, G. (1997). Trapped in the net: The Unanticipated Consequences of Computerization. Princeton: Princeton University Press. Salas, E. P.-B. (1999). A methodology for enhancing crew resource management training. Human Factor 41, pp. 161-172. Salthouse, T. (2006). Lifespan cognition: Mechanisms of change. New York: Oxford University Press. Shannon, C. (1948). A Mathematical Theory of Communication. Bell System Technical Journal 27 (July and October), pp. 379–423, pp. 623–656. Shappell, S.A., Wiegmann, D.A. (2000). The Human Factors Analysis and Classification System-HFACS. Aviation, Space and Environmental Medicine, 71, p. 328. Washington. Simon, H. (1976). Administrative Behavior (3rd ed.). New York: The Free Press. Swanborn, P. (1996). Case-study's: Wat, Wanneer, Hoe. Amsterdam/Meppel: Boom.
Pagina 65
Tannenbaum R., Schmidt, W. (Mei/Juni 1973). How to choose a leadership pattern. Harvard Business Review. Taylor, J. T. (2008). Military Human Factors- Where We Are Now, Where e Might Go. Defence Aviation Safety Centre, pp. 10-20. Tesselaar, S., Scheringa, A. (2008). Storytelling. Amsterdam: Boom Uitgeverij. The International Association of Fire Chiefs. (sd). Fairfax Virginia. Timmermans, B. (2012). Human Factors in de hulpverlening, Ramp- en Crisisbestrijding. Den Haag: SDU uitgevers. Tippett, J. (2002). Crew Resource Management, A positive change for the fireservice. Fairfax: Internatonal Association for Fire Chiefs. Toffler, A. (1980). The Third Wave. Bantam Doubleday Dell Publishing Group Inc. Vermunt. J. (1995). Leerstijlen: een overzicht en recente onderzoeksgegevens. Studievaardigheid en leerstijlen, pp 51-72.
Pagina 66
Bijlage I. Lijst geïnterviewde personen. Voor dit onderzoek werden de volgende personen geïnterviewd: Managers Scheper ziekenhuis: Berg, van den G. Bedrijfsleider Operatiekamer (OK) en Centrale Sterilisatie afdeling van het Scheper ziekenhuis te Emmen en voormalig hoofd van de afdeling Verloskunde. Tevens Crisiscoördinator binnen het Scheper ziekenhuis bij calamiteiten. Nijland, R. Waarnemend afdelingsmanager Spoedeisende Hulp en Intensive Care (IC) en Crisiscoördinator binnen het Scheper ziekenhuis bij calamiteiten. Tomson, L. Afdelingsmanager Intensive Care (IC), Medium Care en Spoedeisende Hulp en tevens Crisiscoördinator van het Scheper ziekenhuis bij calamiteiten. Autoriteiten op gebied van CRM/TRM: Huisman, W. Directeur en consultant van Liberlei B.V. Consultant en ontwikkelaar van opleidingen op gebied van Crew Resource Management en Bridge Resource Management.(www.liberlei.nl) Timmermans, B. Consultant Human Factors bij Human Factors Adviesgroep/Consultant bij Timmermans Interim Management, schrijver van het boek “Human Factors in de Hulpverlening, Ramp- en Crisisbestrijding” (www.HUFA.nl). Fraher, A.L. Hoofddocent Organisatiekunde aan de Bristol Business School in het Verenigd Koninkrijk, schrijfster van diverse boeken op het gebied van veiligheid en teamleren waaronder de in dit onderzoek gebruikte literatuur “Thinking Through Crisis” en “Group Dynamics for High Risk Teams”. Voormalig helikopterpiloot bij de US Navy en piloot United Airlines. Verdieping casestudy: Post, R. Brandweercommandant Zuidhorn en projectmedewerker Regionale Brandweer Groningen, neventaak Hoofd Officier van Dienst (Leider CoPI) en Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS). Smilda, F Commissaris van Politie, kwartiermaker DRIO bij de Eenheid Noord Nederland, neventaak Algemeen Commandant Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden (SGBO).
Pagina 67
Bijlage II.
Topic list interviews
Topic list Interviews Crew Resource Management. Introductie -
Voorstelronde Uitleg doelstelling interview Uitleg Crew Resource Management
Algemeen -
Hoe bent u in aanraking gekomen met CRM/TRM? Waarom heeft u gekozen voor CRM/TRM? Heeft u andere management verbeteringsmogelijkheden overwogen? Wat betekent CRM/TRM voor uw afdeling/organisatie? Is CRM/TRM ingevoerd op één of meerdere afdelingen? Maakt CRM deel uit van een overall management visie? Op welke wijze is ( de noodzaak voor) CRM/TRM geïntroduceerd bij het personeel? Bent u bij de introductie van CRM/TRM nog gestuit op aandachtspunten?
Training -
Welke trainingsmethodiek is er gekozen om CRM/TRM te introduceren? Waarom heeft u gekozen voor deze trainingsmethodiek? Is er onderzoek verricht naar andere trainingsmethodieken? Heeft de gekozen trainingsmethodiek voldaan aan de verwachtingen? Welke voordelen heeft de gekozen trainingsmethodiek? Welke nadelen heeft de gekozen trainingsmethodiek? Is er onderzoek gedaan naar de effectiviteit van de training? Welke adviezen heeft u op het gebied van training voor andere organisaties?
Effectiviteit -
Is er voor de invoering van CRM/TRM een nulmeting geweest? Wat is er veranderd door de invoering van CRM/TRM? Zijn er na de invoering van CRM/TRM nog effectiviteitsmetingen verricht? Kunt u voorbeelden geven wat de invloed van CRM/TRM is binnen uw afdeling/organisatie? Wat zijn de vervolgstappen binnen uw afdeling/organisatie op het gebied van CRM/TRM? (inbedding/managementstijl/kosten-batenanalyse)
Hoofdvraag - Is Crew Resource Management toepasbaar in crisisteams in de rampen- en crisis-
beheersing? Indien deze vraag positief wordt beantwoord, waarom denkt u dat? Indien deze vraag negatief wordt beantwoord, waarom denkt u dat?
Pagina 68
Bijlage III.
Topic list interviews
Topic list Interviews Case study. Introductie -
Voorstelronde Uitleg doelstelling interview Uitleg Crew Resource Management
Algemeen -
Bent u al bekend met de term CRM/TRM? Wat is uw rol in crisisteams? Welke ervaring heeft u in deze rol? Wordt er in de Veiligheidsregio Groningen geoefend met CRM/TRM? Hoe vaak wordt er met uw crisisteam geoefend? Wordt er bij oefeningen of evaluaties van crises ook gelet op groepsdynamiek of teamcompetenties? Heeft u ervaring met groepsdynamiek in een crisisteam? Heeft groepsdynamiek volgens u invloed op de effectiviteit van een crisisteam? Bent u bekend met de menselijke factoren (human factors)?
Specifiek -
Wat was uw functie binnen de casus Project X in Haren op 21 september 2012? In welk crisisteam heeft u geopereerd? Was u ook betrokken bij de voorbereidingsfase van Project X? Wat waren uw ervaringen binnen uw crisisteam op het gebied van groepsdynamiek tijdens Project X? Hoe was de leidersrol binnen uw crisisteam geregeld? Hoe was de workload binnen uw crisisteam verdeeld en wat waren de eventuele gevolgen hiervan? Was de workload eerlijk verdeeld? Hoe kwam de besluitvorming tot stand in uw crisisteam? Was er onderling vertrouwen in uw crisisteam? Kunt u voorbeelden geven? Durfde elk teamlid de dingen te benoemen binnen het team, was men assertief? Hoe vond de besluitvorming binnen het team plaats? Is er binnen uw team rekening gehouden met de human factors als stress en vermoeidheid?
Nafase -
Wat is uw mening van de eindevaluatie van de Commissie Cohen? Welke veranderingen hadden binnen uw crisisteam geleid tot betere resultaten? Is er volgens u in de evaluaties ook gelet op het belang van teamcompetenties?
Pagina 69
