Foto’s Guy van Dael
Coverstory
Ziekenhuizen • Zorgkwaliteit • Registratie
Hartcentra meten kwaliteit via uitkomst De hartcentra van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven en het St.Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein slaan de handen ineen. Ze komen met een systeem dat via uitkomsten de kwaliteit van zorg meet. Door Philip van de Poel
I
Is de kwaliteit van een ziekenhuis te bepalen aan de hand van het aantal parkeerplaatsen? Op de website Kiesbeter.nl worden parkeervoorzieningen in ieder geval gepresenteerd als relevante keuzeinformatie. In de ogen van zorgprofessionals wijst dit er vooral op dat de administratieve rompslomp in de zorg royaal is doorgeschoten. In het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven krijgt de onvrede over de vele ‘zinloze’ registratieverplichtingen in 2010 een extra dimensie. Hoewel één van de leidende hartcentra en pionier op het gebied van transkatheterhartklepinterventies (THI) onthoudt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het ziekenhuis een vergunning voor de ingreep. “Een strategische ramp”, aldus bestuursvoorzitter Piet Batenburg. Alle reden voor het Catharina om de afweging van de inspectie grondig na te pluizen. “Toen bleek dat er alleen naar proces- en structuurindicatoren was gekeken in plaats van naar uitkomsten”, stelt Batenburg. “Daardoor kregen instellingen met een grotere sterfte wel een vergunning.” Ook voor de doktoren in Eindhoven voelt het njet op grond van een afvinklijstje als een slag in het gezicht. “De aanvankelijke afwijzing leverde ons veel frustratie op, want het gaat niet om procedures
en protocollen, maar om wat je presteert”, reageert thoraxchirurg Bart van Straten. En presteren doen Van Straten en zijn collega’s naar eigen zeggen bovengemiddeld, gemeten naar operatieve en postoperatieve sterfte en heroperaties. De zaak loopt uiteindelijk met een sisser af als minister Schippers de vergunningprocedure herroept.
Gevalideerd systeem Wat blijft, is de wrevel over de wijze waarop officiële instanties als de inspectie kwaliteit van zorg meten. Voor het Catharina reden om samen met adviesbureau The Decision Group en het St. Antonius ziekenhuis in Utrecht en Nieuwegein op zoek te gaan naar nieuwe wegen. Op basis van het rapport van The Decision Group rond de THI-vergunningen pakken de hartcentra van beide ziekenhuizen de meerwaarde van patient relevant medical outcome measures breder op. Onder de noemer Meetbaar Beter heeft deze zoektocht geresulteerd in een gevalideerd systeem voor uitkomstmeting. Het project is om meer dan één reden bijzonder. Om te beginnen is het niet topdown over de professionals uitgestort, maar komt het initiatief van de dokters zelf. “Ik vind dat iedere dokter zich nr. 11 • november 2012 • Skipr
11
UPS LEVERT MET DE BEST MOGELIJKE ZORG. WAAR OOK TER WERELD. De gezondheidssector is complex en goede zorg voor medische producten is van levensbelang. Niet iedereen is voldoende gespecialiseerd om met medische lading om te gaan en deze ook nog goed af te leveren. Iedere misser kan het verschil tussen leven en dood betekenen. Denk aan producten die verzonden moeten worden op een bepaalde temperatuur en volgens specifieke eisen van het land. Bij UPS nemen we alle extra maatregelen om de productkwaliteit te garanderen. We berekenen exact alle risico’s onderweg. Er staan immers levens op het spel. Onlangs vervoerden we
375.000 temperatuurgevoelige griepvaccins vanuit ons healthcare distributiecentrum in Kentucky, USA naar Laos, Zuidoost Azië. Dat konden we doen door onze wereldwijde luchtvrachtservice, UPS Temperature True®, te koppelen aan PharmaPortTM 360. Een innovatieve container, speciaal ontworpen voor temperatuurgevoelige medische doeleinden, die de lading permanent op een temperatuur van 2 tot 8 °C houdt, gedurende een reis van 5 dagen over 11.000 kilometer. Wij zijn specialisten op het gebied van logistiek en supply chain en werken met geavanceerde technologie en een wereldwijd kwaliteitswaarborgingsteam. Of u nu opereert vanuit London, Berlijn of Parijs, onze logistieke experts kunnen u helpen de meest efficiënte oplossingen uit te werken om uw producten te beschermen. Daarbij gaat niet alleen de gezondheid van patiënten erop vooruit, ook uw supply chain vaart er wel bij.
Ontdek onze mogelijkheden op medisch gebied en download de resultaten van ons onderzoek “Pain in the Chain” op www.UPS.com/gezondheidszorg.
Copyright © 2012 United Parcel Service of America, Inc.
Ziekenhuizen • Zorgkwaliteit • Registratie
uiteindelijk moet verantwoorden voor elke euro zorg die hij levert”, motiveert chirurg Van Straten zijn betrokkenheid. Uitkomstmeting heeft Van Stratens bijzondere aandacht. Enkele jaren geleden promoveerde hij op het onderwerp. Inhoudelijk en methodologisch zijn de initiatiefnemers niet over één nacht ijs gegaan. Het vaststellen van relevante uitkomstindicatoren is begeleid door een internationale Academic Council met daarin methodologische en medisch inhoudelijke experts als Gregg Stone van Columbia University en Lars Svensson van de Cleveland Clinic. Om ook de directe stakeholders een stem te geven, is een klankbordgroep opgezet met daarin de Inspectie voor de Gezondheidszorg, VWS, RVZ, patiëntenorganisatie De Hart en Vaatgroep, alsmede zorgverzekeraars CZ, Achmea en VGZ. Het expliciete vertrekpunt van Meetbaar Beter is het waardecreatie-denken van managementgoeroe Michael Porter (zie kader). De doelstelling van Meetbaar Beter is gelegen in de verbetering van de kwaliteit van zorg binnen de betrokken centra. Meetbaar Beter selecteert daartoe de belangrijkste uitkomstindicatoren voor de grootste patiëntgroepen van de hartcentra. De betrokken centra rapporteren vervolgens transparant over hun prestaties. Daarbij snijdt het mes aan twee kanten. Aan de hand van de uitkomsten kunnen zorgprofessionals het eigen werkproces verbeteren. “Zicht op je resultaten betekent dat je gericht kunt verbeteren of bijsturen”, licht projectleider Dennis van Veghel toe. Tezelfdertijd krijgen patiënten, zorgverzekeraars en toezichthouders op een manier die er toe doet inzicht in de kwaliteit van zorg.
Serieuze interesse Diverse hartcentra hebben serieuze interesse getoond en willen zich graag aansluiten bij Meetbaar Beter. Gevoel voor timing kan de initiatiefnemers niet ontzegd worden. Het initiatief sluit naadloos aan bij de aanzwellende discussie over oneigenlijke prikkels in het zorgstelsel. Doordat de financiering is ingericht op het vergoeden van verrichtingen, zo
‘Je krijgt waar je voor betaalt’ stellen critici, worden zorgprofessionals onbedoeld aangemoedigd om het zorgvolume te maximaliseren. Om die reden gaan er steeds meer stemmen op om niet langer verrichtingen, maar uitkomsten te vergoeden. “Je krijgt waar je voor betaalt”, weet voorzitter Arnold Moerkamp van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). “Toen VWS ooit besloot om telefonische consulten te vergoeden, zagen we een enorme groei. Dus we moeten veel meer toe naar kwaliteits- en outcome-bekostiging.” Dat vinden ook de zorgverzekeraars. Met het programma Kwaliteit van zorg is Achmea druk doende om het gebruik van uitkomstmaten in de zorg te stimuleren. Samen met het veld wil Achmea de komende jaren veertig procent van de zorg transparant maken via uitkomstindicatoren, waar dit nu nog zes tot zeven procent is. Programmamanager Robbert Huijsman is dan ook positief over inspanningen van het Catharina ziekenhuis en het St. Antonius. “Als verzekeraar willen wij de focus op toegevoegde waarde leggen, want het gaat in de zorg om het herstel van de patiënt met de best mogelijke gezondheid en kwaliteit van leven. De manier waarop het porteriaanse denken rond waardecreatie in Meetbaar Beter is opgenomen, is een slimme zet.” Ook CZ is “absoluut positief”. “We onderkennen de potentie van dit model”, stelt senior beleidsadviseur Jolyn van Vuuren. “Het sluit aan bij de manier waarop we ons inkoopbeleid willen vormgeven.” We vinden het model met name interessant omdat het inzicht geeft in het hele proces van zorgverlening. Het maakt niet alleen duidelijk waar waarde toegevoegd wordt, maar ook waar de patiënt last van heeft. zoals wachtlijsten of complicaties.” De positieve reacties laten onverlet dat er ook
Autoriteit Michael E. Porter (1947) is hoogleraar aan de Harvard Business School en geldt internationaal als een autoriteit op het gebied van bedrijfsstrategie in relatie tot concurrentiekracht. In 1985 lanceerde hij in de bestseller Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance het concept van de waardeketen. Het concept biedt organisaties een handzaam instrument om het eigen werk- en productieproces te analyseren. Met Redefining Health Care: Creating ValueBased Competition On Result breidde Porter in 2006 zijn denken over waardecreatie uit naar de
gezondheidszorg.
Samen
met coauteur Elisabeth Olmsted Teisberg breekt Porter een lans voor een zorgstelsel waarin alle actoren zich richten op het toevoegen van waarde gemeten in gezondheidsuitkomsten.
nr. 11 • november 2012 • Skipr
13
Coverstory
Totale zorg De kern van de methodologie ligt in de decision sciences/ besluitvorming. Deze is gericht op transparantie, managerial beslissingen, dialoog en verbetering. Daarmee wordt een essentieel andere invalshoek geïntroduceerd dan bij indicatoren die gedreven zijn vanuit statistische benaderingen. De methodologie rondom het implementeren van de Value based Healthcare en Outcome Measures is door The Decision Group, samen met Michael Porter en zijn staf van Harvard Business School ontwikkeld. Maarten Koomans, partner van The Decision Group: “De uitkomsten gelden voor de totale zorg aan de patiënt. Niet alleen in het ziekenhuis en niet sec voor de behandeling door de chirurg.” Fred van Eenennaam, professor in dynamics of strategy en health management: “Uiteindelijk gaat het om de managerial beslissingen die je kunt nemen die effect hebben op de kwaliteit van zorg en de kosten die we daarvoor willen maken.”
bedenkingen zijn. Omdat de dokters de brongegevens registreren, rijst de vraag of het systeem niet uitnodigt tot het oppoetsen van de cijfers. “Dat is een risico, maar dat geldt ook voor andere registratiesystemen”, reageert cardioloog Pepijn van der Voort van het Catharina ziekenhuis. “Bovendien valt er met een criterium als mortaliteit niet te sjoemelen.” “Het mogelijke opplussen van cijfers is altijd een probleem als je met uitkomsten werkt waar belangen aan hangen”, oordeelt senioradviseur Leo Ottes van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). “Het is daarom zaak om de manipuleerbaarheid tot een minimum te beperken. Dat betekent geen aparte vragenlijstjes, maar de informatie zoveel mogelijk geautomatiseerd aftappen.” CZ-adviseur Van Vuuren wijst daarnaast op het belang van adequate spiegelinformatie. “Eén enkele bron is nooit zaligmakend. Je moet meerdere bronnen combineren, zodat er niet gesjoemeld kan worden.” “Het is niet of-of, maar en-en”, vindt ook Ottes. “Je zult uiteindelijk ook met een aantal proces- en structuurindicatoren moeten werken. Als je een breed aantal parameters hebt, wordt het lastig om strategisch te sturen.”
Gevaar Op principieel niveau roept uitkomstfinanciering bij sommigen vragen op over de toegankelijkheid van de zorg. “Het gevaar van financieren op uitkomsten is defensieve geneeskunde”, erkent cardioloog Benno Rensing van het St. Antonius ziekenhuis. “Ziekenhuizen kunnen zich concentreren op laag risico patiënten waarvan bij voorbaat een goede uitkomst vaststaat.” “Als je domweg gezondheidswinst gaat financieren, financier je uiteindelijk alleen patiënten bij wie gezondheidswinst te behalen valt”, gelooft ook directeur Wilna Wind van patiëntenfederatie NPCF. “De vraag is wat je gaat doen als mensen niet meer beter worden of chronisch ziek zijn.” Met het oog op zulke patiënten pleit de NCPF voor een verbreding van de uitkomstmaten. “Wij vinden dat je bij
14 Skipr • nr. 11 • november 2012
uitkomstfinanciering niet alleen gezondheidswinst moet meewegen, maar juist ook de kwaliteit van leven”, zegt Wind. Gezien de zorgplicht van verzekeraars verwacht CZ-adviseur Van Vuuren dat het met patiëntselectie niet zo’n vaart zal lopen. “Als blijkt dat ergens maar een beperkte groep behandeld wordt, heeft dat ziekenhuis ons wel wat uit te leggen”, reageert Van Vuuren. “Wij willen dat al onze verzekerden ongeacht hun gezondheidstoestand goede zorg krijgen.” Huijsman pleit daarnaast voor het methodologisch inperken van mogelijke prikkels tot patiëntselectie. Casemixcorrectie heet dit in methodologisch jargon, of zoals Huijsman het uitlegt: “Bij een populatie in Amsterdam met een lage sociaaleconomische status en een hoge comorbiditeit zijn de uitkomsten een ander verhaal dan bij fitte vijftigers uit het Gooi. Uitkomsten zullen altijd op zulke populatieverschillen gecorrigeerd moeten worden.”
Verdoezelen Dit soort methodologische finesses is voor de buitenwacht niet altijd te bevatten, zo bleek eind 2011 toen de NVZ vereniging van ziekenhuizen voor het eerst gerandomiseerde sterftecijfers openbaar maakte. Hoezeer de NVZ ook benadrukte dat er op grond van deze cijfers geen zinnig woord te zeggen viel over de zorgkwaliteit, was dit wel wat de buitenwacht er in teruglas. De nuance van de NVZ werd vooral gezien als een omtrekkende beweging, bedoeld om harde feiten te verdoezelen. De initiatiefnemers van Meetbaar Beter zijn zich ervan bewust dat cijfers een eigen leven kunnen gaan leiden. “Het risico van verkeerde interpretatie zit erin”, erkent bestuursvoorzitter Dirk Schraven van het St. Antonius. “Dat ligt in de medische sector heel gevoelig. De kwaliteit van een medische ingreep is toch wat anders dan die van een pot pindakaas. Met name op het gebied van vergelijkbaarheid zijn we binnen Meetbaar Beter nog niet klaar. Het zijn vooralsnog ruwe cijfers die moeilijk te vergelijken zijn, maar uiteindelijk zul je niet onder die vergelijkingsdrang uitkomen.”
Ziekenhuizen • Zorgkwaliteit • Registratie
Dit beseft ook chirurg Van Straten: “Je zult nooit helemaal kunnen voorkomen dat de pers met de cijfers aan de haal gaat.” Maar als zijn werk dan toch vergeleken moet worden met dat van collega’s elders, dan ziet hij dat liever gebeuren aan de hand van Meetbaar Beter, dan met “al die ongenuanceerde lijstjes die nergens op gebaseerd zijn”. Draagvlak en legitimiteit van een methode als Meetbaar Beter worden natuurlijk niet alleen bepaald door de mate waarin het publiek de uitkomsten begrijpt. Van cruciaal belang is de participatie van andere ziekenhuizen. Alleen bij voldoende deelname wordt duidelijk welke ziekenhuizen of interventies succesvol zijn. Volgens Van Veghel betekent dit niet dat het project pas succesvol is als alle ziekenhuizen deelnemen. ‘Ook in een kleinere groep kunnen wij uitstekend onze kwaliteit verbeteren.” De eerste reacties van andere ziekenhuizen zijn hoopvol, stellen de initiatiefnemers. Toch wil Schraven zich nog niet rijk rekenen: “Er is een risico van het not invented here-syndroom. Daarom willen we dat nieuwe deelnemers zelf indicatoren gaan toetsen. Je wordt daarmee medeontwikkelaar, dat maakt het met name voor medisch specialisten interessant.” Daarnaast rekenen de initiatiefnemers op een zetje in de rug van de verzekeraars. Het liefst zien ze het gebruik van de Meetbaar Beter-methodiek terug in de inkoopvoorwaarden. Huijsman kan hier kort over zijn: “Als het door de wetenschappelijke vereniging wordt geaccordeerd.”
Gereserveerd Vooralsnog wringt daar de schoen. De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) stelt zich gereserveerd op. “Hoe goed dit soort lokale initiatieven ook bedoeld is, het is belangrijk dat er landelijke regie blijft”, zegt NVVC-woordvoerster Monique Peters. “Dat neemt niet weg dat Meetbaar Beter goede indicatoren kan opleveren.” Wat de Meetbaar Beter-artsen betreft, is de tijd van wachten voorbij. “Binnen de NVVC zijn we al jaren met kwaliteitsregistraties bezig. Wij willen graag van registreren naar verbeteren en het creëren
‘Eindeloos gepolder willen we niet meer’ van transparantie. Ons gaat het niet snel genoeg, daarom zijn we gewoon begonnen”, aldus Van der Voort. “Binnen de verenigingen moeten veel mensen tevreden worden gesteld”, reageert Rensing. “Dat vertraagt besluitvorming en implementatie.” Volgens Peters is de NVVC volop bezig met kwaliteitsregistratie. Ze wijst in dit verband op het nationale dataregister (NCDR) en het landelijk kwaliteitsproject NVVC!Connect. Dit neemt niet weg dat sommige NVVC-leden huiverig zijn voor kwaliteitsmetingen. In de ogen van specialisten in kleinere ziekenhuizen zijn zulke metingen vooral een speeltje van de grote hartcentra. Daar worden de grote volumes gedraaid. Zodoende kan een vergelijking in het nadeel van kleine ziekenhuizen uitvallen. CVZ-voorzitter Moerkamp ziet in dit verband een belangrijke rol voor het Zorginstituut Nederland, dat vanaf volgend jaar actief wordt. Het kwaliteitsinstituut gaat niet zelf kwaliteitsindicatoren ontwikkelen, maar wil vooral toezien op het tot stand komen en handhaven van een landelijke standaard voor dergelijke indicatoren. Het Zorginstituut Nederland gaat ervan uit dat de veldspelers zelf tot afspraken komen. Waar de stemmen staken, wil het zorginstituut moderatoren inschakelen. Mocht bemiddeling falen, dan kan het instituut volgens Moerkamp haar ‘doorzettingsmacht’ gebruiken en zelf de noodzakelijke kwaliteitsregistraties bindend verklaren. “Praten over uitkomstregistratie is geen vrijblijvende aangelegenheid”, zegt Moerkamp. “Eindeloos gepolder als rond de ZiZo-indicatoren willen we niet meer.” De hartcentra zetten in ieder geval een grote stap voorwaarts. Niet gedreven door bestaande belangen en beschikbare data, maar gericht op de belangrijkste uitkomsten voor de patiënt.
Relevantie Structuurindicatoren
zeggen
iets over de voorzieningen achter de zorgverlening. Als zodanig hebben ze vooral betrekking op organisatorische en logistieke zaken. Procesindicatoren beschrijven het zorgproces aan de hand van bijvoorbeeld doorlooptijden en de mate waarin protocollen of richtlijnen worden gebruikt. Professionals zien deze indicatoren vaak als ‘afvinklijstjes’, die weinig zeggen over de werkelijke zorgkwaliteit. Uitkomstindicatoren
als
het
sterftecijfer en het percentage heroperaties doen dit volgens professionals wel. Prangende vraag is hoe relevant deze indicatoren uiteindelijk voor de patiënt zijn. De nieuwe heup mag volgens de dokter goed zitten, de patiënt wil vooral weten of en wanneer hij weer pijnvrij aan het werk kan. Om die reden komt er steeds meer aandacht voor Patient Reported Outcome Measures (PROMS).
nr. 11 • november 2012 • Skipr
15
