ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O EPIDEMICKÉM VÝSKYTU
11. Závěr V noci z 22. 5. na 23. 5. 2013 onemocnělo 31 pracovníků firmy KOSTAL CR průjmovým onemocněním. Byli to strávníci závodních jídelen ve 2 provozovnách, kteří 22. 5. 2013 konzumovali k obědu vepřové rizoto se sýrem. Jednalo se pravděpodobně o alimentární otravu enterotoxinem Clostridium perfringens. Attack rate byl 20,7 % (relativní riziko není definováno, ale bylo odhadnuto na 37,41 95% CI = (5,17-270,00) pro obě provozovny, resp. 53,44 95% CI = (7,37 – 387,46) v provozovně Zdice. Průběh onemocnění byl lehký. Pozitivně hodnotíme spolupráci s firmou
ARAMARK, která sama nahlásila výskyt průjmových onemocnění a nechala vyšetřit vzorek podezřelého pokrmu. V Berouně dne 18. 6. 2013 Zprávu zpracovala: MUDr. Alena Tatarová vedoucí protiepidemického oddělení KHS Stč. kraje se sídlem v Praze, ÚP Beroun Zprávu podává: MUDr. Zdeněk Šmerhovský, Ph.D vedoucí protiepidemického odboru KHS Stč. se sídlem v Praze
AKTUALITY LATEST NEWS
Corynebacterium macginleyi – původce konjunktivitidy starší ženy Corynebacterium macginleyi – a causative agent conjunctivitis of elderly woman Petr Ježek, Petr Petráš, Jan Horník
Souhrn • Summary V článku je popsána infekce spojivky u starší pacientky hospitalizované pro jiný zdravotní problém. Z odebraného materiálu byla izolována gramnegativní koryneformní tyčka, která byla do druhu identifikována jako Corynebacterium macginleyi. Jiný mikroorganismu nebyl zachycen a vzhledem k afinitě tohoto druhu k tkáním oka, zejména pak ke spojivce, předpokládáme jeho etiologickou významnost. Po nasazené lokální antibiotické léčbě symptomatologie rychle ustoupila. A case report is presented of an elderly woman with conjunctivitis admitted to the hospital for another reason. From the collected specimens, a Gram-negative coryneform rod was isolated and identified as belonging to the species Corynebacterium macginleyi. As no other microbe was detected and given the affinity of the species identified for eye tissues in general and for the conjunctiva in particular, its etiological role was suggested. After local antibiotherapy, the symptoms rapidly resolved. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2013; 22(7): 227–229.
Klíčová slova: Corynebacterium macginleyi, konjunktivitis, lokální antibiotická terapie Keywords: Corynebacterium macginleyi, conjunctivitis, local antibiotherapy ÚVOD V posledních dekádách umožnil rozvoj molekulárně biologických metod taxonomům popis celé řady nových druhů mikroorganismů. Mezi grampozitivními koryneformními tyčkami je tato skutečnost zvláště patrná a kromě popisu nových druhů je někdy popisována také souvislost s afinitou k určitým tkáním člověka a předpokládá se tak i jejich etiologické působení a spojení s určitými infekcemi. Zcela
určitě hraje v těchto případech významnou úlohu stále se zvyšující počet imunosuprimovaných pacientů. Doloženy jsou však na druhé straně i infekce zcela imunokompetentních jedinců. Je pravděpodobné, že v budoucnosti se budeme setkávat s příslušníky rodu Corynebacterium častěji a nejen jako se saprofyty či oportunními patogeny. Corynebacterium macginleyi je lipofilní korynebakterium, které poprvé popsal Riegel P. a kol. v r. 1995 [1] na třech kmenech izolovaných z očních tkání člověka. Následně popisuje řada dalších autorů izolaci tohoto druhu z očních tkání a na základě těchto prací se předpokládá jeho etiologická významnost u infekcí zejména očních povrchů [2, 3, 4, 5]. G. Funke a kol. v r. 1998 [2] ve své práci zachytili tento mikroorganismus také jako superinfekci u viro227
ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2013; 22(7)
vých konjunktivitid pěti pacientů. Rovněž tito autoři popisují u několika konjunktivitid paralelně izolaci Staphylococcus aureus a koagulázanegativních stafylokoků. Vzácněji jsou popsány i případy sepsí způsobených tímto mikroorganismem [6, 7]. KAZUISTIKA Koncem roku 2012 byla přijata na infekční oddělení Oblastní nemocnice Příbram, a.s. žena, 83 let, trpící Alzheimerovou chorobou, imobilní, ve značném stupni dehydratace, s rozsáhlým dekubitem. Ze vstupních vyšetření stojí za zmínku elevující CRP, patrně vlivem infikovaného dekubitu. Ze stěru dekubitální plochy vykultivován Enterobacter cloacae dobře citlivý k antibiotikům s výjimkou přirozené rezistence. Při vstupním vyšetření byla diagnostikována purulentní sekrece ze spojivky a proto vyšetřující lékař provedl stěr ze spojivkového vaku. Důvodem hospitalizace však bylo jiné základní onemocnění nesouvisející s tímto nálezem. Další infekční onemocnění zjištěno nebylo. Z odebraného stěru bylo izolováno v primokultuře pouze Corynebacterium macginleyi s dobrou citlivostí k testovaným antibakteriálním látkám (viz tabulka 2). Ošetřující lékař nasadil lokální antibiotickou léčbu Ophtalmo-Framykoinem 2–3x denně. Po šesti dnech pro rychlý ústup symptomů pacientka doléčena pouze Ophtalmo-Septonexem ještě dalších 15 dní. Po této době sekrece zcela ustoupila, sliznice spojivky vykazovala hladký lesklý povrch bez zánětlivých známek. Subjektivně byla pacientka bez obtíží a objektivně byla purulentní konjunktivitida považována za zcela vyléčenou.
ček. Detekované biochemické vlastnosti jsou shrnuty v tabulce 1. S výjimkou produkce pyrrolidonyl-arylamidázy (PYR), kmen odpovídal biochemickými vlastnostmi popsanému druhu Riegelem a kol. 1995 [1]. Přesnou druhovou identifikaci provedla NRL pro stafylokoky při Státním zdravotním ústavu v Praze metodou MALDI TOF hmotnostní spektrometrií na přístroji Microflex (Bruker Daltonics). Kmen byl identifikován jako Corynebacterium macginleyi. Citlivost k antibakteriálním látkám byla vyšetřena diskovou difúzní metodou a výsledky jsou uvedeny v tabulce 2. The European Committee on Antimcrobial Susceptobility Testing (EUCAST) nemá dosud stanoveny break pointy pro koryneformní mikroorganismy. The British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) uvádí hodnoty pouze pro penicilin, ciprofloxacin a vankomycin [8]. Podle kriterií BSAC, vychází obě námi testovaná antibiotika (penicilin a vankomycin) jako citlivá. Ostatní preparáty s výjimkou mupirocinu vykazovaly v diskové difúzní metodě hodnoty od 26 mm do 40 mm. Předpokládáme, že k těmto antibiotikům bude kmen citlivý. K mupirocinu nebyl citlivý ani jiný kmen korynebakterie izolovaný v naší laboratoři rovněž z případu konjunktivitidy.
MIKROBIOLOGIE Ve stěru ze spojivky byly vykultivovány koryneformní tyčky jako jediný mikroorganismus. Kmen rostl na krevním agaru za aerobních i mikroaerofilních podmínek při 37 °C za 24 hodin ve velmi drobných koloniích velikosti méně než 1 mm bez hemolýzy a to i po 48hodinové kultivaci. Biochemická identifikace probíhala na soupravě Rapid IDTMCB Plus (Remel Inc.,USA) s profilem 7007650 a kmen byl identifikován do CDC G skupiny koryneformních ty-
DISKUSE Z dosud publikovaných dat se předpokládá jistá afinita Corynebacterium macginleyi ke tkáním oka.V některých případech byl tento druh izolován přímo v čisté kultuře, jindy byl izolován ze směsí převážně se Staphylococcus aureus nebo s koaguláza negativními stafylokoky [1, 2, 3, 4].Vzácně byl izolován i z případů sepsí [5, 6]. V našem případě pacientka velmi dobře reagovala na lokální antibiotickou léčbu a zdá se, že lokální antibioterapie pro tyto infekce je postačující. Etiologická významnost izolovaného agens na vzniku konjunktivitidy je pravděpodobná. Pro mikrobiologickou diagnostiku korynebakterií z naší zkušenosti doporučujeme používat spíše soupravy, které mají uveden tento druh v databázi. Nám se v podobných případech osvědčila souprava Elichrom Coryne (ELITech
Tabulka 1: BIOCHEMICKÁ IDENTIFIKACE soupravou Rapid IDTMCB Plus (Remel Inc.,USA)
Tabulka 2: VYŠETŘENÍ CITLIVOSTI K ANTIBIOTIKŮM
Test
Výsledek
Test
Výsledek
GLU
+
EST
+
SUC
+
PRO
+
RIB
+
TRY
MAL
–
PYR *)
aGLU
–
LGLY
BGLU
–
LEU
NAG
–
GLY
–
ONPG PHS
Citlivost (interpretace BSAC)
Velikost inhibičních zón (mm)
Penicilin
C
29
–
Klindamycin
*)
26
+
Erytromycin
*)
40
+/–
Doxycyklin
*)
30
–
Vankomycin
C
21
URE
–
Bacitracin
*)
35
NIT
+
Neomycin
*)
27
–
CAT
+
Mupirocin
R
0
+
PIG
–
Chloramfenikol
*)
28
*) pro druh C.macginleyi netypická reakce – Riegel a kol.1995 [1]
228
Antibiotikum
*) Autoři předpokládají citlivost kmene.
AKTUALITY
Microbio, Francie), která má kvalitní druhovou databázi a umožňuje identifikovat agens do druhové úrovně. U popisovaného případu jsme měli k dispozici pouze soupravu Rapid IDTMCB Plus (Remel Inc.,USA), která tyto druhy obvykle identifikuje do CDC goup G a to není dostačující pro zvážení etiopatogenity eventuelně izolovaného korynebakteria. ZÁVĚR V posledních dekádách byly zaznamenány významné taxonomické změny v rodu Corynebacterium a v mnoha případech se předpokládá také patogenní potenciál některých druhů. Z tohoto důvodu doporučujeme provádět mikrobiologickou identifikaci až na druhovou úroveň a zvažovat adekvátní antibiotickou léčbu zejména v případě záchytu korynebakterií z primárně sterilních klinických materiálů a/nebo u izolací, kde výrazně dominuje nález příslušníků tohoto rodu. V článku je popsána kazuistika konjunktivitidy s etiologickou pravděpodobností izolovaného agens Corynebacterium macginleyi. Pro léčbu se osvědčila aplikace pouze lokální antibioterapie s velmi dobrou klinickou odezvou. LITERATURA 1. Riegel P, Ruimy R, DeBriel D, Prévost G, Jehl F, Christen R, Monteil H. Genomic diversity and phylogenetic relationships among lipid-requiring diphteroids from humans and characterization of Corynebacterium macginleyi sp. nov. Int J Syst Bacteriol.1995; 45(1): 128–133. 2. Funke G, Pagano-Niederer M, Bernauer W. Corynebacterium macginleyi has to date been isolated exclusively from conjunctival swabs. J Clin Microbiol.1998; 36(12): 3670–3673.
3. Alsuwaidi AR,Wiebe D, Burds T, Ng B, Reimer A, Singh C, Bernard K. Corynebacterium macginleyi conjunctivitis in Canada. J Clin Microbiol.2010; 48 (10): 3788–3790. 4. Joussen AM, Funke G, Joussen F, Herbertz G. Corynebacterium macginleyi: a konjunktiva specific patogen. Br J Ophtalmol. 2000; 84: 1420–1422. 5. Ruoff KL,Toutain-Kidd CM, Srinivasan M, Lalitha P, Acharya NR, Zegans ME, Schwartzman JD. Corynebacterium macginley isolated from a corneal ulcer. Infect Dis Rep 2010; 2(1): 1–5. 6. Mosele M, Veronese N, Bolzetta F, Manzato E, Sergi G. A rare case of sepsis due to Corynebacterium macginley from central venous catheter in a elderly woman. New Microbiol. 2012; 35: 89–91. 7. Villamil-Cajoto I, Rodriguez-Otero L,Villacián-Vicedo MJ, García-Zabarte MA, Anguilera-Guirao A, García-Riestra C, Regueiro BJ. Septicemia caused by Corynebacterium macginleyi: a rare form of extraocular infection. Int J Infect Dis. 2008; 12(3): 333–335. 8. Andrews J, Howe RA et all. BSAC standardized disc sussceptibility test method (version 10). J. Antimicrob. Chemother. 2011; 66: 2726–2757.
Petr Ježek Oddělení klinické mikrobiologie a parazitologie Oblastní nemocnice Příbram,a.s. Petr Petráš Národní referenční laboratoř pro stafylokoky Státní zdravotní ústav, Praha Jan Horník Infekční oddělení Oblastní nemocnice Příbram,a.s.
INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ CEM INFORMATION FROM THE NRL AND RESEARCH GROUPS OF THE CEM
Invazivní meningokokové onemocnění u mužů praktikujících sex s muži Invasive meningococcal disease in men who have sex with men Pavla Křížová, Sylvie Kvášová, Jozef Dlhý, Čestmír Beneš, Zuzana Vacková, Martin Musílek, Jana Kozáková
Souhrn • Summary Koncem června 2013 byly členské země EU upozorněny cestou Systému včasného varování (Early Warning and Response System, EWRS) na zvýšený výskyt invazivního meningokokového onemocnění (IMO) u mužů praktikujících sex s muži (MSM) v některých evropských zemích a byly následně Evropskou komisí cestou EWRS požádány a analýzu epidemiologické situace ve výskytu IMO u MSM. V reakci na informaci EWRS hlavní hygienik ČR ve spolupráci s NRL pro meningokokové nákazy a NRC pro analýzu epidemiologických dat informoval krajské hygienické stanice o zvýšeném výskytu IMO u MSM v Evropě a uložil krajským epidemiologům v rámci epidemiologického šetření při výskytu případů IMO pátrat i po sexuální orientaci a rizikovém sexuálním chování nemocného, v případech zjištěné MSM orientace či rizikového sexuálního chování v souvislosti s IMO informovat Ministerstvo zdravotnictví a připomínat nutnost zasílání izolátů z IMO do NRL pro meningokokové nákazy k dalšímu dourčení. Od vydání tohoto pokynu nebyl v České republice hlášen výskyt IMO u MSM. Retrospektiv-
229
ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2013; 22(7)
ní analýza dat surveillance nepotvrdila zvýšený výskyt IMO N.m.C cc-11 u mladých mužů v období 2008–20013 (25. k.t.). Národní imunizační komise (NIKO) s ohledem na komentovanou epidemiologickou situaci ve spolupráci s NRL pro meningokokové nákazy vypracovala a publikovala na webu MZ (http://www.mzcr.cz/Verejne/ dokumenty/doporuceni-narodni-imunizacni-komise-ockovani-proti-imo-u-msm_8068_1985_5.html) doporučení k očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním u mužů praktikujících sex s muži a u jejich dalších sexuálních partnerů. NIKO v tomto materiálu doporučila, nad rámec Doporučeného postupu České vakcinologické společnosti pro očkování proti meningokokovým onemocněním ze dne 6. prosince 2012, očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním způsobeným Neisseria meningitidis sérologické skupiny C. Late in June 2013, the EU member states received a warning from the Early Warning and Response System (EWRS) about rise in invasive meningococcal disease (IMD) cases in men who have sex with men (MSM) in some European countries and were consequently asked by the European Commission via the EWRS to analyze the epidemiological situation of IMD in MSM. Based on the information from the EWRS, the Chief Public Health Officer of the Czech Republic in cooperation with the National Reference Laboratory for Meningococcal Infections and the National Reference Centre for Epidemiological Data Analysis informed the regional public health agencies about the rise in IMD cases in Europe and accordingly asked the regional epidemiologists to collect data on sexual orientation and risky sexual behaviour from IMD patients when conducting epidemiological investigations, to report IMD cases associated with MSM or risky sexual behaviour to the Ministry of Health of the Czech Republic, and to remind the need for referral of IMD isolates to the National Reference Laboratory for Meningococcal Infections for further identification. Since the issue of the instruction, no IMD case has been reported in MSM. A retrospective analysis of surveillance data did not reveal IMD outbreaks caused by Neisseria meningitidis C cc-11 in young men in 2008-2013 (calendar week 25). In response to the epidemiological situation discussed, the National Immunization Committee (NICO) in cooperation with the National Reference Laboratory for Meningococcal Infections have issued recommendations for vaccination against IMD in MSM and their sex partners that are available on the website of the Ministry of Health at http://www.mzcr.cz/Verejne/dokumenty/doporuceni-narodni-imunizacni-komise-ockovani-proti-imo-u-msm_8068_1985_5.html. The NICO recommends, beyond the Czech Vaccinology Association Guidelines on immunization against meningococcal disease of December 6, 2012, vaccination against IMD caused by Neisseria meningitidis serogroup C. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2013; 22(7): 229–233.
Klíčová slova: invazivní meningokokové onemocnění, muži praktikující sex s muži, očkování, meningokoková vakcína Keywords: invasive meningococcal disease, men who have sex with men, immunization, meningococcal vaccine
Počínaje dnem 26. 6. 2013 byly členské země EU opakovaně upozorněny cestou Systému včasného varování (Early Warning and Response System, EWRS) na zvýšený výskyt invazivního meningokokového onemocnění (IMO) u mužů praktikujících sex s muži (MSM) v některých evropských zemích: Německo, Belgie, Francie. Členské státy EU byly následně Evropskou komisí cestou EWRS požádány a analýzu epidemiologické situace ve výskytu IMO u MSM. Dne 4. 7. 2013 publikovalo Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) doporučení „Rapid Risk Assessment „Invasive meningococcal disease among men who have sex with men“ (http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Forms/ECDC_DispForm.aspx?ID= 1158), v němž sumarizovalo výše uvedené zvýšené výskyty
IMO u MSM v evropských i mimoevropských zemích. Následně byly vyzvány evropské meningokokové NRL mezinárodní organizací EMGM (European Monitoring Group on Meningococci) k zapojení do aktivit k zintenzivnění 230
surveillance IMO u MSM ve spolupráci s epidemiology své země. STRUČNÝ POPIS VÝSKYTU IMO U MSM V EVROPĚ Německo 25. 6. 2013 hlásí 3 případy IMO u MSM (věkové rozmezí 22–24 roků), způsobené N. meningitidis C, cc-11 v období březen–květen 2013. V době hlášení byl jeden z těchto tří případů smrtelný, jeden pacient byl v komatu. Belgie 26. 6. 2013 hlásí 1 případ IMO u MSM z března 2013, způsobený N. meningitidis C, cc-11. Francie 26. 6. 2013 hlásí 3 případy IMO u MSM (věkové rozmezí 29–45 roků), způsobené N. meningitidis C, cc-11 v období 13.–20. 6. 2013. Této recentní situaci v Evropě předcházel zvýšený výskyt IMO u MSM v Kanadě a USA: Kanada, Toronto V roce 2001 bylo v Torontu hlášeno 6 případů IMO u MSM (věkové rozmezí 23–39 roků), způsobené N. meningitidis C, cc-11. Dvě z onemocnění skončila úmrtím.
INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ SZÚ
USA, Chicago V roce 2003 bylo v Chicagu hlášeno 6 případů IMO u MSM (věkové rozmezí 27–42 roků), způsobené N. meningitidis C, cc-11. Tři z onemocnění skončila úmrtím. USA, New York V období od srpna 2010 do února 2012 bylo v New York City hlášeno 22 případů IMO u MSM (věkový průměr 34 roků), způsobené N. meningitidis C, cc-11. Sedm z onemocnění skončilo úmrtím. Uvedená data ukazují, že zvýšený výskyt IMO u MSM s vysokou smrtností způsobuje hypervirulentní klonální komplex cc-11, Neisseria meningitidis C. ECDC vydalo v dokumentu následující závěry a doporučení: 1. Zvýšený výskyt IMO u MSM v evropských metropolitních centrech je způsoben kmenem, který vyvolal zvýšený výskyt IMO u MSM s vysokou smrtností v New Yorku a indikuje zvýšené riziko IMO u MSM v podobných uskupeních v Evropě. 2. Zvýšené cestování a mezinárodní kontakty v těchto uskupeních, včetně sexuálních kontaktů s cizinci a v kontextu letních probíhajících akcí gayů, mohou být faktory usnadňující šíření IMO mezi MSM. 3. Jsou žádoucí další mikrobiologické studie, poskytující laboratorní potvrzení přímého či nepřímého přenosu mezi IMO u MSM pozorovanými v Evropě. 4. Jsou žádoucí další epidemiologické studie objasňující rizikové faktory u zvýšených výskytů IMO u MSM v Evropě. Je žádoucí zvýšená (enhanced) surveillance IMO v Evropě během letního období, vedoucí k rychlému zjištění šíření IMO a koordinaci následných opatření. 5. Členské státy mají zvážit možnost retrospektivní analýzy IMO způsobených Neisseria meningitidis C u mladých mužů s cílem identifikovat podobný výskyt IMO u MSM. 6. Je nezbytné zajistit zvýšenou informovanost o výskytu IMO u MSM v těchto sociálních komunitách a mezi zdravotnickými pracovníky. 7. Členské státy jsou vyzvány ke zvážení vakcinace cílené na populaci MSM.
k dalšímu dourčení. Od vydání tohoto pokynu nebyl v České republice hlášen výskyt IMO u MSM. Ministerstvo zdravotnictví, které garantuje komunikaci cestou EWRS, dne 30. 7. 2013 informovalo Evropskou komisi, ECDC a členské státy EU, že hlavní hygienik ČR vydal pokyn ke zjišťování sexuální orientace nově zjištěných případů IMO, že zatím nebylo v České republice zjištěno IMO u MSM a u mužů nad 20 let věku (v roce 2013 zjištěno pouze jedno onemocnění způsobené N. meningitidis C, který náležel do klonálního komplexu cc-41/44), a že NIKO publikovala doporučení pro MSM k vakcinaci, kterou bude hradit žadatel (http://www.mzcr.cz/Verejne/dokumenty/doporuceni-narodni-imunizacni-komise-ockovani-proti-imo-u-msm_8068_1985_5.html).
Retrospektivní analýzy IMO způsobených Neisseria meningitidis C u mladých mužů Retrospektivní analýza dat surveillance od roku 2008 ukazuje v České republice nízké procento IMO způsobených Neisseria meningitidis C (IMO N.m.C), které dosáhlo svého minima v roce 2011 (6,2 %), od roku 2012 však dochází k vzestupu (12,5 %) a předběžná data letošního roku ukazují 18,9 %. Za celé sledované období byl celkový počet IMO N.m.C u mužů i žen stejný. Analýza věkové distribuce IMO N.m.C ukazuje mírnou převahu chlapců do 14 let věku, stejný počet chlapců a dívek u 15–19letých, pouze jedno IMO N.m.C u muže ve věkové skupině 20–24 roků a výraznou převahu žen ve věkové skupině nad 25 roků – graf 1. V jednotlivých letech od roku 2008 nebyl zjištěn vzestup IMO N.m.C u mužů ani u žen v žádné ze sledovaných věkových skupin – graf 2 a 3. Z klonálních
Graf 1: IMO Men C, ČR, 2008–2013 (25. k.t.) DLE VĚKU, MUŽI, ŽENY Surveillance data NRL pro meningokokové nákazy
AKTIVITY ČESKÉ REPUBLIKY V OBLASTI IMO U MSM Prospektivní zvýšená surveillance IMO u MSM V reakci na informaci EWRS hlavní hygienik ČR ve spolupráci s NRL pro meningokokové nákazy a NRC pro analýzu epidemiologických dat informoval krajské hygienické stanice dopisem ze dne 27. 6. 2013 o zvýšeném výskytu IMO u MSM v Evropě a uložil krajským epidemiologům v rámci epidemiologického šetření při výskytu případů IMO pátrat i po sexuální orientaci a rizikovém sexuálním chování nemocného, v případech zjištěné MSM orientace či rizikového sexuálního chování v souvislosti s IMO informovat Ministerstvo zdravotnictví a připomínat nutnost zasílání izolátů z IMO do NRL pro meningokokové nákazy
Graf 2: IMO Men C, ČR, 2008–2013 (25. k.t.) DLE VĚKU, MUŽI Surveillance data NRL pro meningokokové nákazy
231
ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2013; 22(7)
komplexů byl u IMO N.m.C ve sledovaném období nejvíce zastoupen cc-11 – graf 4. Relativně vysoké zastoupení IMO N.m.C s neurčeným klonálním komplexem (nd) bylo způsobeno nezasíláním izolátů N.m. C do NRL k další charakterizaci, či určením IMO N.m.C metodou PCR, kdy klonální komplex nebylo možno určit. Distribuce cc-11 u IMO N.m.C v jednotlivých letech ukazuje vymizení tohoto hypervirulentního klonálního komplexu u mužů od roku 2011 – graf 5 a výskyt vždy jednoho IMO N.m.C cc-11 v každém roce u žen – graf 6. Závěr: Retrospektivní analýza dat surveillance nepotvrdila zvýšený výskyt IMO N.m.C cc-11 u mladých mužů v období 2008–20013 (25. k.t.). Zvýšená informovanost o IMO Informace o vlastnostech vhodných vakcín jsou uvedeny v Doporučeném postupu České vakcinologické společnosti pro očkování proti meningokokovým onemocněním ze dne 6. prosince 2012, které je umístěno na webové adrese: http:/ /www.mzcr.cz/Verejne/dokumenty/doporuceny-postup-ceskevakcinologicke-spolecnosti-pro-ockovani-proti-meningokok_ 7780_1985_5.html
Informace o klinickém obrazu invazivních meningokokových onemocnění lze najít například na webové adrese
meningokokové nákazy vypracovala a dne 15. 7. 2013 publikovala na webu MZ (http://www.mzcr.cz/Verejne/dokumenty/doporuceni-narodni-imunizacni-komise-ockovani-proti -imo-u-msm_8068_1985_5.html) doporučení k očkování pro-
ti invazivním meningokokovým onemocněním u mužů praktikujících sex s muži a u jejich dalších sexuálních partnerů. NIKO v tomto materiálu doporučila, nad rámec Doporučeného postupu České vakcinologické společnosti pro očkování proti meningokokovým onemocněním ze dne 6. prosince 2012, očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním způsobeným Neisseria meningitidis sérologické skupiny C v těchto případech: • u všech mužů praktikujících sex s muži (MSM) bez věkového omezení, pokud během následujících 3 měsíců předpokládají návštěvy barů pro gaye či jiných míst setkání MSM ve velkých evropských městech včetně Prahy; • u všech MSM bez věkového omezení, pokud během následujících 3 měsíců předpokládají návštěvu některého z GAY PRIDE FESTIVALS v Evropě či na jiném kontinentu; • u všech případných dalších sexuálních kontaktů osob uvedených výše.
Vakcinace cílená na MSM Národní imunizační komise (NIKO) s ohledem na komentovanou epidemiologickou situaci ve spolupráci s NRL pro
Česká republika patří mezi země, kde nebyla zavedena plošná vakcinace proti meningokokům a česká populace je tedy nechráněná, na rozdíl od populace řady zemí s plošnou vakcinací. Nelze tedy možnost vakcinace proti meningokokům podceňovat a je vhodné zvýšit informovanost o této možnosti. Vzhledem ke skutečnosti, že do klonálního komplexu cc-11 patří kromě Neisseria meningiti-
Graf 3: IMO Men C, ČR, 2008–2013 (25. k.t.) DLE VĚKU, ŽENY Surveillance data NRL pro meningokokové nákazy
Graf 5: IMO Men C, ČR, 2008–2013 (25. k.t.) DLE KLONÁLNÍCH KOMPLEXŮ, MUŽI, VŠECHNY VĚK. SKUPINY Surveillance data NRL pro meningokokové nákazy
http://www.infekce.cz/Standardy/MenPNPDP.pdf
Graf 4: IMO Men C, ČR, 2008–2013 (25. k.t.) DLE KLONÁLNÍCH KOMPLEXŮ, MUŽI, ŽENY Surveillance data NRL pro meningokokové nákazy
232
Graf 6: IMO Men C, ČR, 2008–2013 (25. k.t.) DLE KLONÁLNÍCH KOMPLEXŮ, ŽENY, VŠECHNY VĚK. SKUPINY Surveillance data NRL pro meningokokové nákazy
INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ SZÚ
dis C i Neisseria meningitidis W135, doporučuje NRL pro meningokokové nákazy zájemcům o očkování volbu konjugované tetravakcíny (A, C, Y, W135).
aktivní surveillance invazivního meningokokového onemocnění v České republice. Pavla Křížová, Zuzana Vacková Martin Musílek, Jana Kozáková NRL pro meningokokové nákazy SZÚ, Praha
Poděkování Sekvenční charakterizace izolátů N. meningitidis byla podpořena projektem IGA MZ reg. č.. NT/11424-4. Autoři děkují všem mikrobiologům, epidemiologům a klinickým lékařům za spolupráci při realizaci programu
Sylvie Kvášová, Jozef Dlhý Odbor ochrany veřejného zdraví oddělení epidemiologie, MZ ČR, Praha Čestmír Beneš NRC pro analýzu epidemiologických dat SZÚ, Praha
Výskyt infekčních onemocnění přenášených potravinami a vodou v ČR – rok 2012 a trendy nemocnosti Food- and waterborne infections in the Czech Republic in 2012 and incidence trends Pavla Lexová, Čestmír Beneš, Jitka Částková, Jan Kynčl, Radka Králová
Souhrn • Summary Článek podává přehled o výskytu infekčních onemocnění přenášených potravinami a vodou, včetně virových střevních onemocnění, v České republice. Jsou prezentována data a údaje o výskytu vybraných onemocnění v roce 2012 a trendy výskytu těchto onemocnění za posledních 5 – 10 let. Zdrojem uvedených dat je EPIDAT – celostátní program hlášení, evidence a analýzy dat o přenosných nemocech v ČR. A review of food- and waterborne infections including viral intestinal infections in the Czech Republic is presented. A summary is given of 2012 data on selected food- and waterborne infections and the respective incidence trends in the last 5 or 10 years. The presented data are derived from the EPIDAT system – a nationwide reporting system for communicable diseases enabling data entry, validation, storage, and analysis. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2013; 22(7): 233–239.
Klíčová slova: infekční onemocnění přenášená potravinami a vodou, alimentární infekce, trendy nemocnosti, sezónní výskyt Keywords: food- and waterborne diseases, incidence trends, seasonal incidence ÚVOD Článek je zaměřen na vybraná infekční onemocnění přenosná potravinami a vodou významná z hlediska frekvence výskytu v ČR nebo závažnosti průběhu nemoci. Význam onemocnění přenosných potravinami a vodou narůstá mimo jiné s rozvojem globalizace. Cestování velkého množství lidí do vzdálených destinací, soužití sociálních skupin s různými kulturními a hygienickými návyky, dovoz polotovarů i hotových potravin nebo jejich složek a přísad na místa vzdálená od jejich vzniku a výroby a ztížené možnosti kontroly procesu jejich výroby a zpracování usnadňují množení a šíření infekčních agens. Specifické prostředí pro šíření infekcí vytvářejí velkochovy drůbeže a dobytka.
Zdrojem prezentovaných dat o výskytu infekčních onemocnění přenášených potravinami a vodou v ČR je informační systém EPIDAT. Při hodnocení dat a údajů hlášených do EPIDATU je nutno brát v úvahu řadu faktorů, které v praxi ovlivňují přesnost hlášení. Například dospělí jinak zdraví jedinci často nevyhledají lékařskou pomoc a onemocnění není hlášeno. Někdy je onemocnění vykazováno jako průjem nebo gastroenteritida předpokládaného infekčního původu a není znám původce onemocnění. Naopak zvýšený záchyt některých onemocnění souvisí se zkvalitněním mikrobiologické diagnostiky. SALMONELÓZY Termín zahrnuje střevní infekce způsobené jinými druhy salmonel než Salmonella Typhi a Salmonella Paratyphi. Nákaza se nejčastěji projeví jako horečnatá akutní gastroenteritida se zvracením, bolestmi břicha a průjmem. Vzácná tyfoidní forma onemocnění se projevuje vysokou horečkou a celkovou schváceností. U lidí s oslabenou obranyschopností mohou vzniknout mimostřevní ložiska infekce. 233
ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2013; 22(7)
Zdrojem infekce mohou být různé druhy živočichů – zejména drůbež, prasata, dobytek, ale i studenokrevní živočichové, např. želvy. K nákaze dochází konzumováním nedostatečně tepelně zpracovaných výrobků z masa, vnitřností, mléka a vajec infikovaných zvířat. Potraviny mohou být kontaminovány i sekundárně, nemocným zvířetem nebo člověkem. Inkubační doba kolísá v rozsahu 6–48 hod. V roce 2012 bylo v České republice hlášeno 10 507 onemocnění salmonelózou, z toho u 34 případů byla hlášena salmonelová septikémie. V 86 % všech případů byla původcem Salmonella Enteritidis, v necelých 7 % S. Typhimurium, S. Infantis v cca 1 % případů. Celkem bylo identifikováno 146 sérotypů salmonel. Muži tvořili 48 % nemocných, ženy 52 %. Nejvíce zastoupeny byly věkové skupiny 1–4 roky a 5–9 let, které společně tvořily téměř 43 % nemocných. Salmonelové septikémie se vyskytly převážně u osob starších 55 let. Nejvyšší výskyt onemocnění byl zaznamenán v měsících červen až říjen. Necelá 4 % (394 případů) byla součástí epidemického výskytu onemocnění. U 80 % onemocnění nebyla zjištěna žádná souvislost. Rodinný výskyt je udáván v 15 % případů. Zdroj nákazy byl zjištěn pouze u 127 případů (1,2 %). Téměř čtvrtina onemocnění (23,8 %) vyžadovala hospitalizaci. Úmrtí bylo hlášeno u 17 případů onemocnění (0,16 %). Po roce 2000 jeví nemocnost salmonelózou v ČR trvalý pokles, jen s mírným nárůstem v roce 2012. Až pětinásobně vyšší počty onemocnění byly zaznamenávány v 90. letech minulého století v důsledku celosvětově zvýšeného výskytu Salmonella Enteritidis ve velkochovech drůbeže. (Graf 1)
KAMPYLOBAKTERIÓZY Kampylobakterióza je akutní bakteriální střevní onemocnění, jehož původcem je nejčastěji Campylobacter jejuni nebo Campylobacter coli. Projevuje se průjmem, únavou, horečkou, bolestí břicha a nauzeou nebo zvracením. Častá je příměs krve ve stolici. Příznaky se projeví obvykle za 2–5 (rozsah 1–10) dní po nákaze a přetrvávají v průměru 1 týden. Méně časté formy zahrnují tyfoidní syndrom, febrilní křeče nebo meningeální syndrom. Vzácně se vyskytují postinfekční komplikace (např. reaktivní artritidy nebo syndrom Guillain – Barré). V mnoha případech proběhne nákaza asymptomaticky. Zdrojem infekce jsou zvířata, nejčastěji drůbež a dobytek, ale také domácí mazlíčci – např. štěňata a koťata. Člověk se nakazí požitím nedostatečně tepelně zpracovaného masa, kontaminovanou vodou nebo pitím nepasterizovaného mléka, případně přímým stykem se zvířaty.
V roce 2012 bylo v České republice hlášeno 18 412 případů kampylobakteriózy. Téměř 99 % případů se projevilo jako akutní průjmové onemocnění a u cca jednoho 1 % případů (225 osob) proběhla nákaza bez příznaků. Extraintestinální formou onemocnění bylo postiženo 13 osob. Úmrtí bylo hlášeno ve 4 případech. Celou čtvrtinu všech nemocných tvořily děti ve věku 1–4 let. Muži a ženy byli mezi nemocnými zastoupeni téměř stejně (51,5 % a 48,5 %). Onemocnění bylo potvrzeno kultivačně v 18 291 případech (99,3 %). Nejčastější původce onemocnění Campylobacter jejuni byl prokázán v 16 838 případech (91,4 %). U 244 osob (1,3 %) byl původcem onemocnění Campylobacter coli. Léčba antibiotiky byla uvedena u 544 osob, což jsou cca 3 % všech nemocných. Zvýšený výskyt onemocnění byl zaznamenán od května do listopadu s maximem v srpnu (12,3 % všech Graf 1: VÝSKYT SALMONELÓZY NA ÚZEMÍ ČESKÉ REPUBLIKY – DLOUHODOBÝ TREND hlášených případů). Zvyšující se nemocnost kampylobakteriózou je zhruba do roku 2005 odrazem postupného zavádění příslušné mikrobiologické diagnostiky ve spádových laboratořích. V minulosti korelovala nemocnost i s rostoucí spotřebou drůbeže. Přetrvávající vysoká nemocnost svědčí o trvalé přítomnosti zdrojů kampylobakteru mezi drůbeží. (Graf 2) Počátkem roku 2010 se na zvýšení nemocnosti projevil prokazatelný vliv prodeje nepasterizovaného mléka.
234
INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ SZÚ Graf 2: CHYBÍ NÁZEV GRAFU
SHIGELÓZY Shigelóza (bacilární úplavice) je akutní průjmové onemocnění doprovázené horečkou, tenesmy, křečemi a zvracením. Stolice je vodnatá, v těžších případech s příměsí krve a hlenu. Původcem onemocnění je bakterie rodu Shigella vyskytující se ve 4 druzích, dělených dále na více sérotypů a subtypů. Podle nových genetických studií patří taxonomicky všechny shigelly do druhu Escherichia coli, ale z historických i praktických důvodů se označení shigella stále používá. Zdrojem nákazy je pouze člověk – nemocný nebo nosič. Nákaza je přenášena fekálně orální cestou přímo z člověka na člověka nebo kontaminovanými předměty či potravou při nedodržování základních hygienických návyků. Inkubační doba je obvykle 1–3 dny, s rozmezím 12 hod – 7 dní. Závažnost průběhu onemocnění závisí na věku a předchozím zdravotním stavu nemocného a na sérotypu bakterie. Epidemie s případy těžkých komplikací (megakolon, proděravění střev, hemolyticko-uremický syndrom – HUS) způsobuje především Shigella dysenteriae 1. Celosvětově je hlášeno nejvíce nemocných a nejvíce úmrtí u dětí do 10 let. V našich podmínkách má onemocnění většinou mírný průběh. V roce 2012 bylo v ČR hlášeno 266 případů onemocnění bacilární úplavicí. Všechny hlášené případy byly potvrzeny kultivačně. Původcem onemocnění byla v 88 % případů Shigella sonnei, u třech případů (1,1 %) byla zjištěna Shigella dysenteriae. Mezi nemocnými bylo cca 48 % mužů a 52 % žen. Děti ve věku od 1 do 9 let tvořily 47 % všech nemocných. Součástí epidemického výskytu bylo 148 případů (55,6 %). U 51 případů (19 %) byla udána souvislost s výskytem v rodině. Importováno bylo 33 případů onemocnění (12,4 %). Největší podíl mezi nemocnými měli příslušníci rom-
ského etnika (177 osob, 66,5 %). Zvýšený výskyt onemocnění byl zaznamenán od září do prosince – celkem 77 % všech případů. Nejvíce postižený byl kraj Moravskoslezský se 164 případy (61,7 %). Ve srovnání s 80. a 90. lety minulého století, kdy byly hlášeny tisíce shigelóz, byl v posledních letech zaznamenán značný pokles počtu hlášených případů. Výskyt onemocnění v letech 2008–2012 ilustruje tabulka 1.
YERSINIÓZY Yersiniózy jsou akutní střevní onemocnění vyvolaná bakteriemi druhu Yersinia enterocolica nebo Yersinia pseudotuberculosis. Infekce se projevuje průjmem, horečkou a bolestmi břicha, které mohou imitovat akutní apendicitidu. Nejčastěji onemocní děti a dospívající. Jako možné postinfekční komplikace jsou udávány erythema nodosum a reaktivní artritidy. Zdrojem infekce jsou různé druhy zvířat, častým rezervoárem jsou zejména prasata. Člověk se nakazí konzumací nedostatečně tepelně zpracovaného masa. Možný je taky přímý přenos od domácích zvířat nebo cestou kontaminované vody či potravin. Inkubační doba kolísá v rozsahu 3–7 dní. V roce 2012 bylo v České republice zaznamenáno 611 případů yersinióz. Ve všech případech byla původcem Y. enterocolica. Laboratorně bylo potvrzeno 607 případů (99,3 %), z toho 596 kultivačně. Mezi nemocnými převažovali muži (59,9 %) nad ženami (40,1 %). Nejpostiženější věkovou skupinou byly děti ve věku 1–4 roky (180 případů, 29,5 %). Pouze 23 případů bylo dáno do souvislosti s epidemickým výskytem. Onemocnění se vyskytovalo rovnoměrně po celý rok, s mírným nárůstem v listopadu, kdy bylo zaznamenáno necelých 13 % všech případů. Nebylo hlášeno žádné úmrtí. V roce 2012 proběhla jediná epidemie yersiniózy, která byla dosud v ČR hlášena. Onemocnělo 62 dětí v Dětské psychiatrické léčebně (DPL) Opařany, laboratorně potvrzených bylo 23 případů. (Jen tyto potvrzené případy byly zahrnuty do celkového počtu yersinióz vykazovaných za rok 2012.) Vznik epidemie souvisel s hrubým porušením dodržování správné výrobní praxe při přípravě stravy v DPL. Výskyt onemocnění v letech 2008–2012 zobrazuje tabulka 1. INFEKCE VYVOLANÉ BAKTERIEMI ESCHERICHIA COLI Escherichia coli je součástí běžné střevní bakteriální flóry. Kmeny E. coli způsobující průjmová onemocnění se řadí do šesti základních kategorií. Z klinického hlediska jsou 235
ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2013; 22(7) Tabulka 1: VYBRANÁ ONEMOCNĚNÍ BAKTERIÁLNÍHO PŮVODU PŘENOSNÁ POTRAVINAMI hlášená do EPIDATu v letech 2008–2012 Diagnóza | Rok
2008
2009
2010
2011
2012
Salmonelóza
11009
10805
8623
8752
10507
Kampylobakterióza
20175
20371
21164
18811
18412
Yersinióza
559
463
447
460
611
Shigelóza
229
178
450
164
266
2187
1980
1916
2224
1972
Infekce bakterií E.coli
nejvýznamnější enterohemoragické kmeny (EHEC), které produkují Shiga toxiny,a které mohou způsobit závažné komplikace, především HUS. Typickým projevem nákazy EHEC je akutní gastroenteritida probíhající bez teploty nebo doprovázená mírnou teplotou a někdy zvracením. Průjem může být mírný a nekrvavý nebo s menší či větší příměsí krve. Závažnost klinických projevů onemocnění závisí zejména na typu produkovaného toxinu a na věku a předchozím zdravotním stavu nemocného. Těžkými komplikacemi spojenými se selháváním ledvin jsou nejvíce ohroženy děti do pěti let a staří lidé. Zdrojem nákazy jsou zvířata, především dobytek. Člověk se nakazí kontaminovanými potravinami (nedostatečně tepelně upraveným masem, mlékem a mléčnými výrobky, čerstvou zeleninou, ovocem) nebo vodou. Možný je i fekálně-orální přenos z člověka na člověka a ze zvířete na člověka. Infekční dávka je velmi nízká. Inkubační doba je 3–8 dny s mediánem 3–4 dni. V roce 2012 bylo v ČR hlášeno 1972 průjmových onemocnění, jejichž původcem byla bakterie E. coli. Při surveillance E. coli jsou i v ČR stále častěji popisovány případy s produkcí verotoxinů/Shiga toxinů. Jedná se o výskyty sporadické a bez prokázané návaznosti na stravování. V roce 2012 NRL pro E. coli a shigely identifikovala 13 případů infekce EHEC. V 9 případech byla určena séroskupina O157, ve 4 případech séroskupina O26. U deseti nemocných proběhlo manifestní onemocnění, tři bezpříznakové případy byly zjištěny v rodině při výskytu infekce EHEC O157. Mezi těmito 13 nemocnými bylo 10 dětí ve věku 0–5 let. U čtyř dětí se vyvinul HUS, dvě roční děti na následky HUS zemřely. V případech úmrtí se jednalo o enterohemoragické E. coli séroskupin O157 a O26 s produkcí Shiga toxinu 2. Výskyt onemocnění vyvolaných bakteriemi E. coli v letech 2008–2012 je uveden v tabulce 1. LISTERIÓZA Původcem onemocnění je bakterie Listeria monocytogenes. Listerie je všudypřítomná bakterie vyskytující se v půdě a vodě. Často se dostává do silážovaného krmiva a nachází se ve stolici zvířat. Člověk se nakazí konzumací nedostatečně tepelně zpracovaných výrobků z masa a mléka infikovaných zvířat (nepasterizované mléko, zrající sýry, paštiky, atd.) nebo kontaminovanou zeleninou. Nákaza mívá závažný průběh zejména u malých dětí, starších lidí, osob se sníženou odolností a u těhotných žen. 236
U zdravých mladších osob může proběhnout jako lehčí horečnatá infekce. V těžších případech probíhá pod obrazem meningoencefalitidy a/nebo sepse. U těhotných žen může způsobit potrat nebo narození postiženého dítěte. Inkubační doba kolísá mezi 3–70 dny, nejčastěji se pohybuje kolem 3 týdnů. V roce 2012 bylo v ČR hlášeno 32 onemocnění listeriózou. Mezi nemocnými bylo 19 mužů (59,4 %) a 13 žen (40,6 %). Ve věku 60 a více let bylo 19 nemocných (59,4 %). Bylo zaznamenáno 5 úmrtí, všechna u pacientů starších 60 let. Ve třech případech bylo onemocnění diagnostikováno u čerstvě narozených dětí (dle hlášení do EPIDATu se jednalo o vrozenou diseminovanou listeriózu - dg. P37.2, listeriovou sepsi a adnátní přenos – bez dalších informací). V letech 2008–2012 se počet hlášených onemocnění listeriózou pohyboval mezi 26–37 převážně sporadickými případy ročně. Zvýšená nemocnosti listeriózou se projevila na přelomu let 2006 a 2007 (78 případů v roce 2006, 51 případů v roce 2007). Hygienická služba prokázala souvislost s konzumací zrajícího sýra, který byl distribuován v obchodní síti. Ačkoli se zintenzivnila diagnostika i evidence listeriózy, nemocnost ihned po stažení výrobku klesla. BAKTERIÁLNÍ INTOXIKACE PŘENESENÉ POTRAVINAMI Přehled bakteriálních intoxikací přenesených potravinami hlášených do systému EPIDAT v letech 2008–2012 podává tabulka 2. V posledních pěti letech byly hlášeny 2 případy botulismu. V roce 2008 onemocněl 42letý dělník z Břeclavi a v roce 2009 onemocněl 12letý chlapec z Karviné. Oba byli léčeni na neurologickém oddělení, nikdo nezemřel. V prvním případě došlo k nákaze požitím topinky s masovou směsí a lečem v restauraci, druhý nemocný konzumoval v inkubační době opékané klobásy a játrovou paštiku. V letech 2008–2012 nebylo zaznamenáno onemocnění způsobené Vibrio parahaemolyticus (dg. A05.3). VIROVÉ STŘEVNÍ INFEKCE Mezi původci virových střevních onemocnění hlášených v roce 2012 výrazně dominovaly rotaviry. Rotavirová gastroenteritida je charakterizována zvracením, horečkou a vodnatými průjmy. U kojenců a malých dětí nebo u starých lidí může mít závažný průběh s těžkou, život ohrožující dehydratací. Zdrojem infekce je člověk. Onemocnění se šíří mezi lidmi fekálně orální cestou nebo vzduchem. Rotaviry mohou být přítomny i v kontaminované vodě. Inkubační doba je 24–72 hodin.
INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ SZÚ Tabulka 2: BAKTERIÁLNÍ INTOXIKACE PŘENESENÉ POTRAVINAMI hlášené do systému EPIDAT – přehled za posledních 5 let Diagnóza | Rok
2008
2009
2010
2011
35
0
81
101
1
Botulismus (A05.1)
1
1
0
0
0
Intoxikace způsobené Clostridiem perfringens (A05.2)
5
4
1
1
0
44
102
18
279
13
Stafylokoková intoxikace (A05.0)
Dg. A05 (jiné bakteriální intoxikace přenesené potravinami) – bez bližšího určení
V roce 2012 bylo v ČR hlášeno 4600 onemocnění rotavirovou gastroentritidou. Nejvíce nemocných bylo ve věkové skupině 1–4 let (49,9 %). V zastoupení mužů a žen mezi nemocnými nebyl podstatný rozdíl. Skoro 73 % případů se vyskytlo v první polovině roku (s maximem v únoru až dubnu). Hospitalizováno bylo v době onemocnění 3715 osob (81 % všech nemocných), z toho na infekčním oddělení 1660 osob (36 % všech nemocných). Úmrtí bylo hlášeno ve čtyřech případech (roční dítě a 3 osoby důchodového věku). Sezónní výskyt střevních infekcí virového původu se výrazně liší od bakteriálních infekcí, u kterých se uplatňuje vliv teploty, usnadňující množení infekčního agens v potravinách (Graf 3). Virové gastroenteritidy mají velmi nízký podíl přenosu potravinami a síla průkazu souvislosti mezi onemocněním a stravou je nízká. Vzestup hlášené nemocnosti způsobil hlavně rozvoj virologické diagnostiky. Podíl vybraných střevních onemocnění virového původu hlášených do systému EPIDAT ukazuje tabulka 3.
2012
VIROVÁ HEPATITIDA A Virová hepatitida A probíhá v dětském věku často asymptomaticky nebo má mírný průběh. U dospělých se častěji projeví náhlým nástupem horečky, nechutenstvím, nauzeou a bolestmi břicha a celkovou únavou, po několika dnech se objeví žloutenka. Trvání onemocnění kolísá dle závažnosti příznaků od 1–2 týdnů až po několik měsíců, obvykle však dochází k úplnému uzdravení. Průběh onemocnění se zhoršuje se vzrůstajícím věkem. Rekonvalescence může být dlouhá, ale k přechodu do chronického stavu nedochází. Původcem onemocnění je virus z čeledi picornavirů. Zdrojem je člověk, zřídka někteří primáti. Virus se vyskytuje ve stolici nemocných osob. Šíří se fekálně orální cestou z člověka na člověka nebo prostřednictvím kontaminované vody a potravin. Inkubační doba je 28–30 dnů (s rozsahem 15–50 dnů). V roce 2012 bylo v ČR hlášeno 284 případů virové hepatitidy A, z toho 206 případů probíhalo manifestní formou.
Tabulka 3: VIROVÉ STŘEVNÍ INFEKCE hlášené do systému EPIDAT v letech 2008–2012 Původce | Rok
2009
2010
2011
2012
516
454
555
612
754
Astroviry
7
15
8
19
19
Caliciviry
548
444
854
469
210
Adenoviry
2008
Noroviry
381
413
920
1332
1021
Rotaviry
4978
4645
5681
7426
4600
Graf 3: CHYBÍ NÁZEV GRAFU
Mezi nemocnými bylo 153 mužů (53,9 %) a 131 žen (46,1 %). Onemocněli lidé všech věkových skupin, ale nejčastěji osoby ve věku 20–34 let (téměř 32 % všech nemocných). Nejvíce případů (99, tj. 34,9 %) bylo zachyceno v Olomouckém kraji a v Praze (82 případů, 28,9 %). Jako součást epidemického výskytu bylo hlášeno 24 případů (14 ve Středočeském a 10 v Ústeckém kraji) ve dvou epidemiích bez vzájemné souvislosti. Hospitalizováno na infekčním oddělení bylo 96 % nemocných. 237
ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2013; 22(7)
Většina nemocných byli Češi (cca 71%), Romové a ostatní etnika tvořili 29 %. Mezi nemocnými bylo 15 injekčních narkomanů (5,3 %). Import nehrál v nemocnosti významnou roli, bylo importováno 17 případů z 11 zemí. V letech 2003–2007 bylo ročně hlášeno 70–322 případů virové hepatitidy A. V roce 2008 došlo v důsledku epidemie k nárůstu na 1648 případů. Ještě v roce 2009 onemocnělo přes 1000 osob. Pro tuto epidemii byla charakteristická převaha onemocnění u dospělé populace a v počátku epidemie vysoké zastoupení osob s rizikovým chováním. Dva případy byly fatální. Jednalo se o 75letého muže a o 33letého injekčního narkomana, u něhož byla diagnostikována koinfekce virových hepatitid A, B a C. V následujících letech došlo k výraznému poklesu výskytu (tabulka 4). VIROVÁ HEPATITIDA E Virová hepatitida E má klinické příznaky podobné virové hepatitidě A. Chronické případy nejsou známy. Onemocnění může mít těžký průběh u těhotných žen. Původcem je virus z čeledi Hepeviridae. Vyskytuje se ve stolici nemocných lidí i zvířat. K přenosu dochází fekálně orální cestou – kontaminovanou vodou a potravinami, nebo požitím nedostatečně tepelně upraveného masa nakažených zvířat. Výskyt virové hepatitidy E se v ČR v posledních letech zvyšuje. Šíření hepatitidy E je globálním problémem a ve vyspělých státech je hlavně důsledkem promoření chovů prasat. V ČR bývá nákaza dávána často do souvislosti s konzumací vepřového masa zpracovaného při zabijačkách nebo masa divočáků. Zvyšování záchytu onemocnění souvisí se zvýšením pozornosti věnované hepatitidě E a s větší frekvencí laboratorních vyšetření suspektních případů. Zatímco na přelomu století byly u nás zaznamenávány spíše jednotlivé případy virové hepatitidy E, v roce 2012 bylo v ČR hlášeno 258 případů. Manifestní formou probíhalo onemocnění u 165 osob (64 %). Převažovali muži (60,5 %) nad ženami (39,5 %). Téměř čtvrtina (24,4 %) nemocných spadala do věkové skupiny 55–64 let. Jen 12 nemocných bylo mladších 20 let. Hospitalizováno na infekčním oddělení bylo 149 osob (57,8 %). Bylo hlášeno 1 úmrtí, jehož bezprostřední příčinou bylo selhání srdce. Cesta přenosu byla identifikována u více než třetiny nemocných – u 90 pacientů došlo k přenosu potravinami a 5 osob se nakazilo kontaktem s nemocným. Pouze v 9 případech se jednalo o importované onemocnění. Počet hlášených případů hepatitidy A a hepatitidy E ukazuje tabulka 4.
PROTOZOÁLNÍ STŘEVNÍ INFEKCE Dg A06 – Amébózy V roce 2012 bylo hlášeno 17 případů amébóz, z toho 11 importovaných. Ve dvou případech byl diagnostikován amébový jaterní absces, 1 případ je hlášen jako „amébová infekce jiných lokalizací“. Dg A07 – Jiné protozoální střevní nemoci Z uvedené skupiny onemocnění byla v ČR v roce 2012 nejčastěji hlášena giardióza – 49 případů, dále byly zaznamenány 4 případy kryptosporidiózy a 11 případů s diagnózou „jiné protozoální střevní nemoci“. Giardióza může proběhnout asymptomaticky nebo se projeví se akutním průjmem, který odezní bez léčby. V některých případech se mohou vyvinout chronické střevní potíže – průjem, steatorea, nadýmání, porucha vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích, podvýživa. Původcem onemocnění je prvok Giardia lamblia, cysty produkující střevní parazit. Zdrojem nákazy je člověk, případně domácí či divoká zvířata. K přenosu dochází fekálně orální cestou (zvláště v kolektivech malých dětí a osob s nedostatečnými hygienickými návyky), vodou obsahující cysty Giardie (rekreační nádrže, nedostatečně ošetřená pitná voda) nebo kontaminovanou potravou. Cysty jsou odolné, samotné chlorování vody je neničí. Inkubační doba se pohybuje mezi 3–25 dny. Mezi 49 hlášenými případy giardiózy bylo 36 mužů (73,5 %) a 13 žen (26,5 %). V zastoupení věkových skupin nebyly významné rozdíly (maximum 9 případů ve skupině 30–34 let). Nejvíce případů bylo zachyceno v lednu (11 nemocných – 22,4 %). V 19 případech (38,8 %) se jednalo o importované onemocnění. NEJČASTĚJŠÍ PŮVODCI PRŮJMOVÝCH EPIDEMIÍ V ČR Nejvíce postižených v rámci průjmových epidemií v posledních 5 letech onemocnělo při epidemiích virového původu, kde měly hlavní podíl rotaviry. Dalšími nejčastěji udávanými diagnózami při průjmových epidemiích je průjem a gastroenteritida předpokládaného infekčního původu (dg. A09) a salmonelóza. Ve většině případů epidemických výskytů salmonelóz byly zdrojem pokrmy kontaminované v důsledku nedodržování zásad provozní a osobní hygieny. Salmonelóza se v souvislosti s mimořádnými epidemickými situacemi v roce 2012 nejčastěji vyskytovala v kolektivech dětí navštěvujících mateřskou školu. Ačkoliv je celkově evidováno nejvíce průjmů kampylobakteriových, jako původce epidemie se kampylobakter vyskytuje zřídka. V roce 2012 proběhla v ČR ojedinělá epidemie vyvolaná bakterií Yersinia enterocolica, zmíněná výše.
Tabulka 4: HLÁŠENÉ PŘÍPADY VIROVÉ HEPATITIDY A A VIROVÉ HEPATITIDY E v letech 2008–2012 Dg | Rok
238
2008
2009
2010
2011
2012
Virová hepatitida A
1648
1104
862
264
284
Virová hepatitida E
65
99
72
163
258
INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ SZÚ Tabulka 5: POČTY POSTIŽENÝCH PŘI EPIDEMIÍCH V LETECH 2008–2012 Diagnóza / Rok
2008
2009
2010
2011
2012
Celkem
Salmonelóza (dg. A02)
368
623
455
377
381
2204
Kampylobakterióza (dg. A04.5)
24
10
28
13
28
103
Virové střevní infekce (dg. A08)
1287
1224
2446
1557
680
7194
Gastroenteritidy infekčního původu (dg. A09)
468
721
686
778
672
3325
Virová hepatitida A (dg. B15)
1000
580
201
19
24
1824
Tabulka 6: IMPORT TYFU A PARATYFU DO ČR V LETECH 2008–2012 Rok
2008
2009
2010
2011
2012
Tyfus
4
3
4
3
2
Paratyfus
2
1
1
5
4
V roce 2008 vznikla epidemie virové hepatitidy A mezi dospělými osobami s vysokým podílem narkomanů, bezdomovců a dalších osob s rizikovým chováním, která se postupně rozšířila mezi vnímavou běžnou populaci a doznívala v následujících dvou letech. V případě této epidemie se zřejmě nejednalo o přenos alimentární, ale kontaktní. Vzhledem k dobré kvalitě vody z veřejné vodovodní sítě nebyla u nás v posledních 5 letech zaznamenána žádná významná epidemie z pitné vody. Srovnání počtu nemocných v souvislosti s epidemiemi vyvolanými vybranými původci ukazuje tabulka 5. IMPORTOVANÉ NÁKAZY Z VODY A POTRAVIN – BŘIŠNÍ TYFUS A PARATYFUS Tyfus je systémové onemocnění projevující se horečkou, únavou, kašlem, nevolností, nechutenstvím a bolestí břicha. Spíše je doprovázeno zácpou než průjmem. Bývá zvětšena slezina a u části pacientů se objeví vyrážka v podobě růžových skvrn, převážně na trupu. Před érou antibiotik docházelo často k ulceraci a proděravění střeva a dalším závažným komplikacím. Původcem onemocnění je Salmonella Typhi, zdrojem je nemocný člověk nebo bacilonosič. K nákaze dochází požitím vody nebo potravy kontaminované stolicí či močí nemocných nebo bacilonosičů. Inkubační doba je v průměru 8–14 dní (s rozmezím 3–60 dní). Paratyfus, jehož původcem je Salmonella Paratyphi má obvykle mírnější průběh. Zdrojem mohou být i zvířata, inkubační doba je 1–10 dní. Každoročně je v ČR hlášeno několik případů importovaného tyfu a paratyfu . V roce 2012 byly evidovány 2 případy tyfu a 4 případy paratyfu A. Všechny 4 případy paratyfu byly importovány z Indie, tyfus z Číny a Nepálu. Onemocněli 2 muži a 4 ženy. Ve třech případech se jednalo o turisty, další 3 osoby onemocněly při pracovní cestě do zahraničí. Věk nemocných se s jednou výjimkou pohyboval mezi 20–30 lety. Nedošlo k žádnému úmrtí. Import tyfu a paratyfu v posledních 5 letech ukazuje tabulka 6.
ZÁVĚR Infekce přenášené vodou a potravinami a infekční průjmy virového původu mají významný podíl mezi nemocemi hlášenými dle příslušné legislativy pravidelně do systému EPIDAT. Nejvíce bylo hlášeno v roce 2012 kampylobakterióz a salmonelóz. Veterinárními opatřeními v chovech drůbeže se podařilo dosáhnout postupného snižování výskytu salmonelóz. Vysoká nemocnost kampylobakteriózou naznačuje, že zdroje tohoto onemocnění mezi drůbeží dosud přetrvávají. V roce 2010 byl zaznamenán nárůst kampylobakterióz spojovaný s prodejem nepasterizovaného farmářského mléka. Na vzestupu hlášené nemocnosti virovými střevními infekcemi se významně podílí rozvoj virologické diagnostiky. Výskyt virové hepatitidy A zaznamenal zvýšení v letech 2008–2009 /2010 v souvislosti s epidemií vzniklou v roce 2008 převážně mezi dospělými osobami rizikového chování, kdy však nebyl prokázán alimentární přenos. Po jejím odeznění došlo k výraznému poklesu počtu případů v letech 2011 a 2012. Nemocnost hepatitidou E souvisí s promořeností chovů prasat. V roce 2012 se počet hlášených případů virové hepatitidy E v ČR přiblížil počtu hlášených onemocnění virovou hepatitidou A. Vzhledem k dobré péči o pitnou vodu z veřejné vodovodní sítě nedošlo v ČR v posledních 5 letech k významné epidemii z pitné vody.
MUDr. Pavla Lexová MUDr. Čestmír Beneš MUDr. Jitka Částková, CSc. MUDr. Jan Kynčl, Ph.D. Mgr. Radka Králová Oddělení epidemiologie infekčních nemocí CEM a Oddělení informatiky a biostatistiky Státní zdravotní ústav
239
