COPD update Nascholing SYNCHROON 17 september 2015 Kees Groot. COPD update. CPFE: combined pulmonary fibrosis and emfysema

28-9-2015

COPD update Nascholing SYNCHROON 17 september 2015 Kees Groot

COPD update • CPFE (combined pulmonary fibrosis and emfysema) • Is CARA terug? NEEN! • COPD en comorbiditeit • Longaanval en pre-disponerende factoren • Sneldiagnostiek COPD en COPDnet

Nascholing Synchroon 17-9-2015, C.A.R. Groot

CPFE: combined pulmonary fibrosis and emfysema • COPD: ―Obstructie. ―Toename van de statische volumina (RV en TLC) tgv hyperinflatie. ―Afname elasticiteit met slapper longweefsel. ―Afname diffusie capaciteit als gevolg van afname longoppervlak waardoor O2 opname probleem. ―Gevolg van inhalatie van rook (90%).

• Longfibrose ―Restrictie, afname statische volumina, geen obstructie. ―Stugger longweefsel. ―Afname diffusie capaciteit als gevolg verdikte basaalmembraan waardoor O2 opname probleem. ―Gevolg expositie (silica, astbest, glasvezel, steenwol, organische stoffen) EAA, infecties, medicijnen, bestraling, immunologische aandoeningen. Nascholing Synchroon 17-9-2015, C.A.R. Groot

1

28-9-2015

Is CARA terug? astma CARA

Chronisch bronchitis

COPD

emfyseem

astma Nascholing Synchroon 17-9-2015, C.A.R. Groot

Non-proportional Venn diagram showing the number of overlapping conditions in patients with asthma, emphysema and chronic bronchitis (reproduced with permission from the American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine).

P G Gibson, and J L Simpson Thorax 2009;64:728-735


Forced expiratory volume in 1 s (FEV1) ml (corrected for height, weight and age at first survey) for males: non-smoking males without asthma (continuous line), non-smoking with asthma (dotted line), smoking without asthma (dashed and dotted line) and smoking with asthma (dashed line).



2

28-9-2015

Annual change in forced expiratory volume in 1 s (FEV1) for patients with frequent (filled circles) and infrequent (open circles) exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).



COPD en Comorbiditeit • Cardiovasculaire ziekte • Longkanker • Osteoporose, spierzwakte en cachexia


Causes of death in severe COPD and chronic respiratory failure (Zielinski at al) 40 35

38

Percentage %

30 25 20 15

13

10

11

10

5

8

7

0 acute on chronic longfalen

hartfalen

pneumonie

longembolie

hartritme stoornis bronchuscarinoom


3

28-9-2015

Cause-specific mortality in COPD (TORCH) McCarvey at al

35

Percentage %

27 21

10

CARDIOVASCULAIR

RESPIRATOIR

CANCER

OTHER

8 UNKNOWN


Figure 2

Associations between COPD and cardiovascular disease

Decramer and Janssens Synchroon 17-9-2015, C.A.R. The Lancet Respiratory Medicine 2013 1, Nascholing 73-83DOI: (10.1016/S2213-2600(12)70060-7) Copyright © 2013 Elsevier

Groot

Figure 4

Associations between COPD and lung cancer

Decramer and Janssens Synchroon 17-9-2015, C.A.R. The Lancet Respiratory Medicine 2013 1, Nascholing 73-83DOI: (10.1016/S2213-2600(12)70060-7) Copyright © 201 Copyright © 2013

Groot

4

28-9-2015

Figure 5

Associations between COPD and bodycomposition

Synchroon 17-9-2015, C.A.R. The Lancet Respiratory Medicine 2013 1, Nascholing 73-83DOI: (10.1016/S2213-2600(12)70060-7)

Groot

Decramer and Janssens

Acute exacerbatie COPD (AE COPD) = Longaanval “Een acute episode gekenmerkt door verslechtering van de respiratoire symptomen boven de normale dag-tot-dag variaties wat leidt tot verandering in medicatie.”


Longaanval • Lichte exacerbatie: lichte toename van de klachten, maar er ontstaat geen nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is. • Matige exacerbatie: zodanige toename van klachten dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is. • Ernstige exacerbatie: dusdanige toename van klachten en eventueel van gestoorde bloedgassen, dat medisch ingrijpen noodzakelijk is.


5

28-9-2015

Longaanval • 50-60% van de kosten van de behandeling van COPD wordt uitgegeven aan exacerbatiebehandeling. • HOGE MORTALITEIT, 15-50% patiënten overlijden in de 2 jaar na opname voor een longaanval, mortaliteit is hoger dan van een hartinfarct!


Longaanval en Extrapulmonale Comorbiditeit • Gastro oesofagiela reflux • Cardiovasculaire problematiek • • • •

Hypertensie Hartfalen Ischeamische hartziekte Atrium fibrilleren

• Longembolie • Depressie


Longaanval en Gastro oesofagiale reflux (GERD) • Prevalentie 14 – 20% in de normale populatie • Bij chronische longziekten (waaronder COPD) is de incidentie hoger • Relatie met hogere intra-abdominale druk • gevolg van hyperinflatie • Toegenomen ademarbeid

• Veroorzaakt reflux en op een volgende micro-aspiraties


6

28-9-2015

Longaanval en Hypertensie • Tot 60% van de COPD patiënten • Verhoogde proteolitsche activiteit als gevolg van de inflammatie geeft stijvere vaten • Tevens inbalans in de renine-angiotensine as, geeft grotere kans op hypertensie • Systemische steroïden verhogen de bloeddruk


Longaanval en Hartfalen • Linker ventrikel systolische dysfunctie, frequent voorkomend bij 1046% van de COPD patiënten • Emfyseem en hyperinflatie hebben een effect op de cardiac output met een afname van linker ventrikel vulling door verhoging van het end-expiratoire intra-thoracale druk met verandering van de vasculaire compliantie en toename van rechter ventrikel belasting. • Door de rechtsbelasting -> afname van het FRC niveau -> toename airway closure-> verandering V/Q ratio -> veranderingen gaswisseling


Longaanval en Ischaemische hartziekten • Frequente co-morbiditeit • Meestal gevolg van coronair sclerose • Koorts, tachycardie, stress, uitputting veroorzaakt ischaemie • 16% van de ernstige AE COPD heeft troponine stijging, deze groep heeft een verhoogde 30 dagen mortaliteit • Bij 8 % is er sprake van een infarct.


7

28-9-2015

Acute hartfalen

Hypertensie

Cardiale ischeamie

Atrium fibrilleren

Cardiac output ↓ → Linker ventrikel falen → Pulm. veneuze druk ↑

Pulmonaal alveolair/interstitieel oedeem Long compliance ↓

Juxta pulm. cap receptor (J) and Rapidly adapting receptor (RARs)

Ademarbeid ↑

V/Q mismatch hypoxaemie

Respiratoire symptomen: hoesten, kortademigheid Nascholing Synchroon 17-9-2015, C.A.R. Groot

Longembolie bij Longaanval • 18% PE bij opname ivm AECOPD Shapira ea ; Emerg radiol octobre 2014 • 25% PE bij AECOPD bij opname Rizhallah ea; Chest 2009


Angst en depressie bij Longaanval • 10 tot 50% vergeleken met 3 tot 5% algemene populatie • AE COPD: 10-55% • Stabiel COPD 13-46% Review 410 studies – Wilgoss ea; Resp care 2013 may;

• Mortaliteit neemt toe • • AE COPD freq neemt toe – Laurin ea; Psychosom Med 2009 july – Maurer ea ; Chest 2008 octobre Nascholing Synchroon 17-9-2015, C.A.R. Groot

8

28-9-2015

Examining the relationship between anxiety and depression and exacerbations of COPD which result in hospital admission: a systematic review. A. Pooler et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 9: 315–330

Increased anxiety and depression Decreased ability to cope

Increased exacerbations Increased hospital admissions Nascholing Synchroon 17-9-2015, C.A.R. Groot

The overall prevalence of anxity is 15% in COPD and 6% in referents. In each catogory anixiety Was higher in the COPD group p=0,0001 M. Eisner et al, Thorax;65: 229 Nascholing Synchroon 17-9-2015, C.A.R. Groot

Longaanval en pulmonale Comorbiditeit • Astma (13% < 40 jaar tot 21,7% > 40 jaar) • Pneumonie • Bronchiectasieen (30-50%) • Idiopathische pulmonale fibrosis • Pneumothorax (8,7% bij COPD)


9

28-9-2015

Astma • Overlap syndroom: 13% < 40 jaar tot 21,7% > 40 jaar • Veroorzaakt recidiverende exacerbaties • Hyperreactiviteit is een kenmerk • Dyspnoe of kortademigheid als klacht staat meer op de voorgrond


Pneumonie • COPD is een risicofactor voor pneumonie • Eerder opnames voor exacerbatie en comorbiditeiten zijn risicofactoren • Versterkt hypoxie door ventilatie/perfusie wanverhouding


Bronchiectasieen • 30-50% van de COPD patiënten • Gram negatieve infecties • Verhoogde inflammatie, mucus hypersecretie, toenemende obstructie


10

28-9-2015

Systemische Inflammatie de link tussen COPD en co-morbiditeit • AE COPD geeft verhoogd luchtweg, long en systemsche inflammatie • Exacerbatie is de pathogenetisch link tussen COPD en comorbidity • Proteine C, IL 6, fibrinogeen,


Exacerbatie van luchtweg en long inflammatie in COPD ↑ von Willebrand factor ↑ fibrinogeen ↑ micro albuminuria

↑ von Willebrand factor ↑ D-dimeer ↑ Protrombine, ↑ IL6

Systemische inflammatie, VEGF verhoging

Verandering flow-mediated Vaat dilatatie

↑ circulerende plaatjes-monocyt aggregaties

↑ endotheel Progenitor cells (EPCs)

Endotheel dysfunction

Plaatjes activatie

Pro-trombotische condities

Risico stijging cardiovasculaire events Nascholing Synchroon 17-9-2015, C.A.R. Groot

Actieplan longaanval Exacerbatie Management


11

28-9-2015

Het COPD-net concept DROOM en het transmuraal ketenzorgmodel

Huidige afspraken • 2007 Regionale Transmurale Afspraken COPD − Werkafspraken Huisartsen (Oss-Uden-Veghel) en Longartsen Bernhoven Afspraken over anamnese, diagnostiek, behandeling, controles huisarts, verwijzen, terugverwijzen, gedeelde zorg.

• 2009 Bedrijfsplan COPD Synchroon. − GOLD 1 en 2: 1e lijn, GOLD 3 en 4: 2e lijn − Caspir cursussen

• 2012 Update RTA • 2015 nieuwe NHG standaard COPD



12

28-9-2015

Van klacht naar individueel zorgplan met persoonlijk streefdoel Stap 1-4: het diagnostisch en besluitvormingsproces

Sessie 2 Week 1

Sessie 3 optional Week 2-4

Longfunctie Inname en uitlezen movemonitors

Eventueel aanvullende diagnostiek

Sessie 1 Week 0 Longfunctie Spirometrie, dynamisch hyperinflatie, reversibiliteit

Consult 2 LA Bespreken medische diagnose, fysiologische stoornis, aanpassen medicatie, evt aanvullend onderzoek

Consult 1 LA Consult 1 LVPK Afname NCSI+ X-thorax, ECG Labo Art bloedgas, overig lab 6MWT Movemonitors

Sessie 4 Week 5 (Optioneel) Consult 3 LA

Longfunctie (TLC, DlCO, histamineprovocatie)

Consult 3 LVPK Activation, chioce & Decisision talk Mbt IZP en persoonlijke streefdoelen. Afspraken over voortgang bewaking, follow-up en effektmeting

Fietsergometrie Slaaponderzoek Cardiale screening

Consult 2 LVPK Bespreken uitkomst NCSI+ en movemontors Activation & option talk Mbt IZP en streefdoelen

1. 2. 3.

Medische diagnose Ziektelast classificatie Vervolg afspraken: Direct retour 1e lijn Aanvullend onderoek

overige

1. 2.


IZP Afspraken over: Voortgangbewaking Follow-up effectmetingen

Na het basis assessment (dag 1 & 2): Ziektelast kwalificatie: licht/matig of ernstig 4 mogelijke vervolgstappen 1. 2. 3. 4.

stop begeleiding: hulpvraag is beantwoord 3e contact LVPK is nodig aanvullende diagnostiek nodig en 3e contact LA verwijzing longrevalidatie 2e of 3e lijn

Verslaglegging aan de huisarts Digitaal persoonlijk dossier Registratie van kwaliteitsindicatoren Meten van een effect van de snel diagnostiek op activiteitennivieau PAM (Patient Activation Measure)



13

28-9-2015



14

COPD update Nascholing SYNCHROON 17 september 2015 Kees Groot. COPD update. CPFE: combined pulmonary fibrosis and emfysema

Recommend Documents