COPD anders. Clinic 16 november 2011

COPD anders…

Clinic 16 november 2011

‘COPD’ Consider Other (than) Pulmonary Disease

Frank Wilschut, longarts Jos Dirven, huisarts

Van hoestje naar diagnose „ Wandprikkeling „ Bronchus „ Interstitium „ Fibrose „ Doorgroei

Casus „ De heer W. is 38 jaar, autospuiter, gehuwd, 3 kinderen. Hij

bezocht het inloopspreekuur enige jaren geleden, met een kriebelhoestje. Dit had hij wel eens vaker in het najaar, maar hij had nu ook lichte pijn bij achter het borstbeen gehad. Patient zag er wat bleek en slaperig uit “vanwege de hoest”, zei hij. “Dokter, dat codeïne pilletje van de buurman hielp me vannacht weer heel goed. Net als vorig jaar op deze tijd. Kunt u dit receptje ook even aan mij voorschrijven, want ik wil morgen wel op tijd naar mijn werk”. Redenen om codeïne te geven?

Hoesten bij de dokter „ Chronisch betekent langer dan 2 wkn „ 10% van alle consulten

(Rutten H&W 1988)

„ ca. 50% heeft astma/COPD

(Thiadens BMJ 1998)

„ ICPC: Respiratoir= top 3 diseases „ Bij openspreekuur top 1

(Dirven 2008)

(Nat Studie II)

Hoesten „ ¾ COPDers heeft last van hoesten „ Rokers hebben na hun STOP in 94%

geen last meer. „ Denk aan BHR als onderliggende aethiol „ Denk aan astma/COPD

Een hoestje bij de dokter, anders dan… „ Viraal/bacterieel „ Astma „ COPD „ Deze clinic gaat over de rest…

Differentiaal diagnostiek astma:

„ Endobronchiale tumor „ Stembanddysfunctie (“pseudoastma”) „ COPD „ Postinfectieuze bronchiale hyperreactiviteit „ Mucoviscidose „ Bronchiectasieen „ Linker ventrikelfalen „ Nachtelijke hoest door G-E reflux, chronische

sinusitis of ACE-remmers

Vervolg De Heer W vertoonde bij navraag ook wat vaker perioden van hoest en keelpijn. Soms ook vaak een beetje schrijnend gevoel. Vooral al vroeg in de ochtend. Soms een beetje schor of hees.

Symptomen nu „ Hoesten en…… „ Lichte POB „ Keelpijn „ Heesheid

Atypische extra-oesofageale klachten van GERD „ „ „ „ „ „ „ „ „

Gastric Asthma Chronisch hoesten Aspiratie longontsteking Reflux laryngitis Keel schrapen Globus gevoel Heesheid Stemband granuloma’s Subglottal stenose

Proefdosis PPI bij refluxziekte atypische extra-oesofageale klachten

typische refluxklachten: zuurbranden, regurgitatie Richter, AJG 2000

Cough can be caused by acid refluxate entering the lung and/or stimulating the vagus nerve Aspiration to lower respiratory tree

Esophageal–bronchial transmission via cough centre

Stimulation of vagus nerve Cough response Gastric refluxate Gastric refluxate

Irwin et al 1993; Irwin et al 2000

Reflux en Astma „ Asthma door reflux: „ „ „

Oesofago-broncheale reflex (n. vagus) Æ bronchoconstrictie Mucosale reactie Verhoogde bronchiale hyperreactiviteit

„ Reflux door asthma: „ „

Mechanische oorzaak Bijv Theophylline Æ toename maagzuur en afname LES functie

Peters, Vademecum 2003

Reflux en astma „ 34% tot 89% van astma patiënten hebben

refluxklachten (ernstige astma > kans op refluxklachten groter) „ 40%-60% gastric astma patiënten hebben geen

refluxsymptomen (“stille reflux”)

Peters, Vademecum 2003

Non-cardiac chest pain „

80% van acute pijn op de borst klachten niet cardiaal

„

In 40% van de gevallen wordt GERD vastgesteld adhv pH-metrie en reflux symptomen Katz, AJG 2000

GERD-related KNO problemen

AZ intranet: Medical/ E-learning GI/ Acid-related disorders/ module 9

GERD-related KNO problemen „ 25% van GERD patiënten heeft KNO symptomen „ 4%-10% van de KNO patiënten heeft GERD gerelateerde

symptomen „ Reflux laryngitis meest voorkomend (symptomen:

heesheid, stemproblemen, chronische hoest, keel schrapen, zere keel, globus gevoel) „ Globusgevoel beslaat 1-4% van alle KNO problemen

25-50% hiervan als gevolg van GERD

Klinkenberg, Scand J Gastroenterol 1998; Wong, AJG 2000

Pathofysiologie GERD-related KNO problemen

The voice and reflux

Vocal Cord Dysfunction

De autospuiter ontwikkelde meer symptomen… „ Blijvende hoest „ Blijvende dyspnoe „ Enig sputum „ Ondanks alle acties….

Bronchiectasieen „ Oudere vrouwen (2/3) „ Permanent verwijde bronchi met slijm „ Diagnostiek Hoe? „ HRCT

Luchtweginfecties mazelen kinkhoest infectie met een adenovirus bacteriële infectie, Klebsiella, Staphylococcus of Pseudomonas griep tuberculose schimmelinfectie, Aspergillose mycoplasmainfectie Bronchusobstructie geïnhaleerd voorwerp vergrote lymfeklieren longtumor slijmprop Letsel door inhalatie letsel door schadelijke dampen, gassen of deeltjes aspiratie van maagzuur en voedseldeeltjes

Genetische aandoeningen cystische fibrose ciliaire dyskinesie, met inbegrip van het Kartagener-syndroom alfa-1-antitrypsinedeficiëntie Immunologische afwijkingen immunoglobulinedeficiëntiesyndromen dysfunctie van witte bloedcellen complementdeficiënties bepaalde auto-immuunziekten en hyperimmuunziekten als reumatoïde artritis en colitis ulcerosa Overige aandoeningen drugsmisbruik, zoals heroïneverslaving infectie met het humaan-immunodeficiëntie- virus (HIV) syndroom van Young (obstructieve azoöspermie) Marfan-syndroom

Therapie „ Stop de hoestonderdrukkers „ Fysiotherapie met houdingsdrainage „ Antibiotica, prednison, SABA

De autospuiter wordt er niet beter op „ Na antibiotica en een prednisonkuur en

Fysiotherapie kon meneer het thuis wel beter vinden. Echter 6 weken later presenteerde hij zich met toenemende moeheid „ Wat zou het kunnen zijn?

De GroteLongontstekingMeting.nl „ Rang Doodsoorzaak Aantal sterfgevallen (totaal = 135.136) „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „

1.Kwaadaardige nieuwvormingen 2.Ziekten van hart- en vaatstelsel 3.Ziekten aan de ademhalingsorganen 4.Psychische stoornissen 5.Longontsteking 6.Uitwendige doodsoorzaken 7.Ziekten spijsverteringsorganen 8.Symptomen en onvolledig omschreven ziekten 9.Ziekten zenuwstelsel en zintuigen 10.Endocriene, voedings-, stofwisselingsziekten Ziekten aan ademhalingsorganen, excl. longontsteking Bron: CBS, statline, data 2008

41.874 40.129 18.324 7.163 5.465 5.415 5.401 5.341 4.177 4.079

Community-acquired pneumonie

„ „ „ „ „ „ „

Str pneumoniae (pneumokok) H Influenzae Mycoplasma pneumoniae RS virus kinderen Chlamydia pneumoniae Staphylococcus aureus zkhuis Pseudomonas aeruginosa zkhuis

Longontsteking specifiek „ Q-koorts (Coxiella Burnetii) „ Legionella pneumoniae „ Penicilline resistente pneumokokken „ Kinkhoest „ Ernstige pseudocroup „ Bronchiolitis „ Psittacosis

Atelectase „ Samenvallen van een longdeel „ Middenkwabsyndroom: „ Aethiol: slijm, tumor, lymfeklieren „ Postoperatief; rokers! „ Piloten tgv superG.

Meneer ontwikkelt meer dyspnoe „ Na de constatering van bronchiectasieën en

atelectase zit meneer nu weer thuis. Hij vertoont toch weer meer klachten van dyspneu. “Zo gaat het niet”…. „ Opnieuw een X-thorax, welke verdacht is

voor…

Interstitieel longlijden

„ Ontsteking in en rond longblaasjes „ idiopatisch „ Of :tgv org stof of chemicaliën (coniose, EAA) „ Of: A-I Interstitiele pneumonitis (bv RA)

Interstitium „ Boerenlong „ Papegaaienziekte „ Duivenmelkerslong „ Paddestoelenlong „ Kaasmakerslong „ Koffiewerkersziekte

Typen allergie. Lastig…. „ Type I: atopische allergie.

Allergisch astma „ Type II: cytotoxische reactie Goodpasture syndroom

„ Type III:immuuncomplex allergie Vasculitis, LED

„ Type IV:vertraagde cellulaire allergie Mantoux reactie

Meneer is na recuperatie van alle klachten genezen. We zijn 3 maanden verder (38jr) en hij vertoont pijn in beide hielen en hakken. Steunzolen gaven meer klachten. NSAID’s hebben geen effect gehad. Later, na 3 wkn wilde hij aktie vanwege veel pijn en toch weer lichte dyspnoe.

Waar denk je aan?

Sarcoidosis=M B Boeck „ Na X-thorax (toeval) hilusklieren „ Interstitiele fibrose parenchym „ Vaak 40 jr of jonger „ Gewrichten,ogen,dyspnoe,BSE „ ACE! hypertensie „ 15% aktieve sympt. Prognose vrij goed

De autospuiter 8 jaar later… De autospuiter is zoals gebruikelijk geheel hersteld van zijn Besnier Boeck. Patient presenteert zich nu opnieuw op het spreekuur met klachten van een hoestje en algehele malaise. Hij heeft nu 30 packyears Waar denk je aan?