Conlact DE BEPALING VAN HET INDEXCIJFER

O F F I C I E E L ORGAAN VAN D E K O N I N K L I J K E NEDERLANDSCHE

MAATSCHAPPI]

TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

9 h Med:sc Conlact

;:i:i:i:i:i:i:i:: :: : :i::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :: :i:i:: :i:::::::i:i:i:i:i:i:i:iii:~ii~ilili! ~iii!:i!iiiiiii~ii:i:~i~

DE BEPALING VAN HET INDEXCIJFER Bij lezing van beschouwingen over de gezondheidszorg vait steeds weer op dat daarbij zelden wordt verzuimd te wijzen op de voortdurend stijgende kosten van die zorg. Wanneer dit zo generaliserend wordt gesteld zou men

24e J A A R G A N G

-

No. 43 - 24 O K T O B E R 1969 INHOUD

De bepaling van het indexcijfer . . . . . . . . . . Discussie over abortus provocatus gesloten Commentaar op wijziging Medische Tuchtwet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaarverslag 1968 Gemeenschappelijke Medische Dienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Slotbeschouwing discussie over abortus provooatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samenwerking huisarts-maatschappelijk werk(er) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Minister Veringa en het specialisme plastische chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Boerhaavecursus over arts en verpleegkundige in het ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . . . . Van het hoofdbestuur:

1205 1206 1207 1208 1209 1213 1214 1216

Aanvulling beschrijvingsbrief voor de 154ste Algernene Vergadering . . . . . . . . Rapport van de Commissie Scheiding van Behandeling en Controle . . . . . . . . Voorstel inzake het ondertekenen van de ,,belofte van Gen~ve" . . . . . . . . . . . . Verslag 1968 Commiss]e Boekerij . . . . . .

1217

Kort verslag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1229

Van de S.PM.S.

Van het Centraal Bestuur L.H.V.:

1217 1228 1229

Stichting Financiering Nascholing van Huisartsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1230 Convocatie ledenvergadering . . . . . . . . . . 1230

Van het Centraal Bestuur L.A.D.:

Aanvulling agenda ledenvergadering .. Uit de afdelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brieven aan de redactie . . . . . . . . . . . . . . . . Vada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1230 1230 1231 1232

Redactlonele verantwoordelUkheld: Bestuur Medlsch Contact. R e d a c t l e : J. J. v a n M e c h e l e n ( s e c r e t a r l l ) , C. C. G. Jansens. C o l o f o o n op bladzUde 1232.

daarbij toch ook kunnen relativeren, want stijging van kosten doet zich op elk gebied voor. De onlangs aangeboden miljoenennota is er een duidelijk bewijs van. Doch ook als men niet wil relativeren en de stijging van de kosten van de gezondheidszorg op zichzelf en geheel buiten een algemeen economisch patroon beoordeelt, blijft er niettemin alle aanleiding om die kosten dan zorgvuldig te interpreteren. Zo hebben bijvoorbeeld niet lang geleden de minister van Economische Zaken en de staatssecretaris van Volksgezondheid ten antwoord op door het Tweede Kamerlid De Vreeze gestelde vragen medegedeeld, dat voor de periode van 15 december 1969 tot 15 januari 1969 de stijging van de post medische verzorging aan de hand van gegevens van de Ziekenfondsraad, vervat in het premieadvies 1969 Ziekenfondswet, werd berekend op 10 procent. Aan dat cijfer is in een beschouwing ,,Kosten gezondheidszorg en B.T.W." in Medisch Contact no. 32 aandacht geschonken en is er op gewezen dat de Belasting Toegevoegde Waarde, vooral op de ziekenhuiskosten van invloed, in dit percentage meespeelt. Wat evenwel ook meespeelt in deze kostenstijging en waarop de genoemde bewindslieden in hun antwoord hebben gewezen, is de verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg en de toeneming van de intensiteit van de medische zorg. Deze factoren zijn bepaald allerminst te verwaarlozen naast andere, voor de hand liggende factoren als verhoging van Ionen, sociale lasten, hogere kosten van rente en afschrijving enzovoort. De bewindslieden hebben er in hun antwoord op gewezen - - en dat moge hier aanvullend nog eens naar voren worden gebracht - - dat 1205

niet de ziekenfondspremies als gezinsconsumpties in het wegingspakket van het prijsindexcijfer zijn opgenomen, doch overeenkomstig de definities in de nationale rekeningen, de waarde van de consumptie zelf, onverschillig of die door de gezinnen rechtstreeks wordt betaald dat wel door vrijwillige of verplichte verzekeringen wordt gedragen. De bedoelde consumptie wordt niet alleen gefinancieerd uit werknemerspremies maar ook uit werkgeverspremies en eventuele overheidssubsidies. Deze laatste componenten worden door het Centraal Bureau voor de Statistiek tot het gezinsinkomen gerekend. Bij deze door het C.B.S. gevolgde procedure bij de berekening van het indexcijfer is het gewicht van de post medische verzorging, dat in acht wordt genomen bij deze berekening, groter dan wanneer slechts rekening zou worden gehouden met de gelduitgaven van de gezinnen. In de vermelde periode van 15 december 1968 tot 15 januari 1969 is de invloed van de stijging van de post medische verzorging dientengevolge groter geweest dan wanneer uitsluitend met de gelduitgaven rekening zou zijn gehouden. In het laatste geval zou de post medische verzorging een stijgende invloed van

0,4 in plaats van 0,7 procent hebben gehad op het totale prijsindexcijfer. Daar komt dan nog bij dat de stijging van de kosten van de medische verzorging, zoals die zich over een geheel jaar ontwikkelt, bij de huidige methodiek in het indexcijfer van januari tot uitdrukking wordt gebracht. De genoemde bewindslieden hebben aan het slot van hun beantwoording van de vragen van het Kamerlid De Vreeze medegedeeld, dat het C.B.S. een wijziging voorbereidt voor de berekening van de indexcijfers in de sector medische verzorging door deze te baseren op rechtstreekse waarneming. Men zou wensen dat die voorbereiding spoedig haar beslag zal krijgen en een berekening van het indexcijfer dan de mogelijkheid gaat bieden tot een prijsvergelijking met uitsluiting van kwaliteitsverbeteringen en toeneming van de intensiteit van de medische zorg. Vooral omdat de cijfers, zoals zij nu worden berekend, bijwijlen ook wel politiek worden gehanteerd, is er te meer aanleiding voor het C.B.S. cijfers te produceren, die niet, zoals nu dikwijls het geval blijkt te zijn, onjuist worden geTnterpreteerd. V, M.

DISCUSSIE OVER ABORTUS PROVOCATUS GESLOTEN Na vanaf eind februari dit jaar in Medisch Contact opnieuw regelmatig ruimte te hebben geboden om de indertijd al tijdelijk gestaakte discussie over abortus provocatus voort te zetten, acht de redactie inmiddels de tijd rijp om de gedachtenwisseling over de probiematiek rond dit onderwerp in de M.C.-kolommen deftnitief te besluiten. De overweging, dat in de onderhavige discussie vrijwel g66n aspect van het ~ overigens nog steeds actuele ~ vraagstuk onbesproken is gebleven, was reeds in april van het vorig jaar een van de redenen om in eerste instantie deze rubriek te be~indigen. Achteraf is weliswaar gebleken dat - - mede naar aanleiding van de rapporten welke respectievelijk werden uitgebracht door de Commissie Abortusvraagstuk der Maatschappij (Medisch Contact nr. 3/1969) m er nog een bijzonder zinnig vervolg van de gedachtenwisseling kon worden ge~ntameerd, thans is het redelijk aan te nemen dat ten principale geen nieuwe gezichtspunten meer naar voren zullen worden gebracht. De redactie heeft het minder elegant geacht 1206

om een al te abrupte discussiestop ten deze af te kondigen, te meer waar de laatste weken een nieuwe opleving viel te constateren in de stroom bijdragen, die voor het allergrootste gedeelte was afgestemd op de uitvoerige beschouwing van Prof. Dr. G. A. Ladee, psychiater te Rotterdam, wiens ,,opmerkingen omtrent de discussie over abortus provocatus in Medisch Contact en de brief van het hoofdbestuur aan de staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid" werden gepubliceerd in Medisch Contact nr. 36 van 5 september j.l. (bladzijde 1001 en volgende). Daarom hoopte men ter redactie, dat dit artikel van Prof. Ladee zou kunnen gelden als een passende samenvattende slotbeschouwing. Later was zij echter weer genoodzaakt alle reacties erop alsnog op te nemen, daarbij het podium verplaatsend naar de rubriek ,,Brieven aan de redactie". Intussen heeft Prof. Ladee kennis genomen van deze - - afgaande op de titel van zijn laatste bijdrage: ,,Een geslaagde provocatie", kennelijk u i t g e i o k t e - reacties (de laatste in de rubriek ,,Brieven aan de redactie" van dit num-

mer uitgezonderd) en zijn repliek daarop verwerkt in een nieuwe bijdrage van zijn hand, een bijdrage welke hij op verzoek van de redactie in de vorm van een epiloog zou gieten. Ofschoon dit slotwoord, verderop in dit nummer afgedrukt, ongetwijfeld weer als een nieuwe inspiratiebron voor diverse disputanten kan fungeren, meent de redactie een dringend beroep te moeten doen op de lezers, haar geen commentaren over het abortusvraagstuk meer ter publikatie in Medisch Contact aan te bieden. Het moge - - in het bijzonder jegens degenen die Prof. Ladee van repliek dient - - enigszins onbillijk schijnen thans het definitieve einde aan te kondigen van een discussie welke tot een complete polemiek is ge~volueerd, de redactie is er evenwel van overtuigd dat zij niemand monddood verklaart nu zij welbewust het doek laat vallen na jarenlang haar kolommen te hebben opengesteld voor een ieder die zijn licht wilde doen schijnen over het onderhavige vraagstuk. Tenslotte wenst de redactie te herhalen, dat zij deze discussie niet wil sluiten zonder haar erkentelijkheid te hebben uitgesproken jegens allen die er in de loop van de tijd aan hebben deelgenomen.

Commissie Boerhaavecursussen organiseert eerste studiedagen met medische faculteit Edinburgh over de tractus gastro-intestinalis Wanneer van dinsdag 28 oktober tot en met zondag 2 november in het kader van de regelmatige uitwisseling tussen de medische faculteiten te Edinburgh en Leiden zeventien Schotse gasten hun Leidse collegae bezoeken, zullen een aantal van hen medewerken aan de Boerhaavecursus over ziekten van de tractus gastro-intestinalis, die op donderdag 30 en vrijdag 31 oktober te Leiden wordt gegeven. Deze cursus ,is de eerste, die door de Commissie Boerhaavecursussen voor Voortgezet Medisch Onderwijs in samenwerking met .de Medische faculteit te Edinburgh wordt georganiseerd. Op de cursus over de tractus gastro-intestinalis, die onder leiding staat van Prof. Dr. W. R. O. Goslings, zullen een aantal aspecten van ziekten van de slokdarm, de maag, ,de dunne en de dikke darm worden behandeld. Tijdens de cursus zal zowel aan de theoretische en fundamentele achtergrond als aan de prakt,ische aspecten aandacht worden geschonken.

Red. M.C.

Commentaar op wijziging Medische Tuchtwet Met betrekking tot de Memorie van Antwoord inzake het wetsontwerp tot parti~le wijziging van de Medische Tuchtwet, waaraan in het voorgaande nummer van Medisch Contact (blz. 1177) aandacht werd geschonken, schreef ,,Het Vaderland" in een redactioneel artikel in zijn editie van 9 oktober her volgende: ,,Staatssecretaris Kruisinga houdt voet bij stuk wat zijn voorstellen betreft tot grotere openbaarheid van de medische tuchtrechtspraak. Slechts wat uitvoeriger dan in de toelichting zet hij in zijn memorie van antwoord uiteen, dat belangen van gemeenschap en med'ische beroepsuitoefenaren het beste worden gedien,d met verplicht uitspreken in het openbaar van een ,,aangepaste" tekst van de beslissing in hoger beroep. ,,Veel begrip voor de gang van zaken bij publikatie van dit soort aangelegenheden blijkt niet uit het antwoord. Ter adstructie van de stelling dat ook een afwijzing van een klacht op deze wijze bekendgemaakt moet worden wordt gesteld dat ,,de klacht toch al bekend is geworden wat te verwachten is als die afkomstig is van een particulier". Het zou in dit verband interessant zijn te vernemen hoeveel klachten van particulieren op het ogenblik eigenlijk openbaar worden. Vast staat dat zij zelden een breder

kring bereiken. Een zo brede als bereikt gaat worden wanneer deze uitspraken openbaar worden I naar men mag verwachten in ieder geval in een gemeente zo niet in het hele lan,d I komt als uitzondering voor. ,,In de praktijk zal het immers ,,nieuws" zijn wanneer een arts heeft ,,terechtgestaan" en zal een uitspraak vaak vermeld worden. Of men zo'n gang van zaken toejuicht of niet, met dit feit moet rekening worden gehouden. ,,Het lijkt er dan ook nog steeds niet op d,at de gemeenschap werkelijk gediend gaat worden met de voorstellen inzake openbaarheid. Zoals wij al eerder hebben betoogd is enerzijds die openbaarheid maar erg betrekkelijk omdat bekendmaking van een gemutileerde u itspraak in dit soort subtiele zaken vermoedelijk ondanks het grote vertrouwen dat de staatssecretaris in de tuchtrechters stelt niet zo erg verhelderend zal werken, anderzijds deze uitwerking niet erg bevorderlijk is voor een verantwoorde beroepsuitoefening. Alle goede bedoelingen ten spijt. ,,Gezien het weinige weerwerk dat de Kamerkritiek heeft gevonden, zijn wij erg benieuwd naar de parlementaire behandeling van deze aar~gelegenheid." - aldus ,,Het Vaderlan,d". 1207

Jaarverslag 1968 Gemeenschappelijke Medische Dienst De inleiding van het jaarverslag van de Gemeenschappelijke Medische Dienst (de GMD), ~ n dezer dagen verschenen, geeft een beeld van de groei en de ontwikkeling van deze organisatie, ,die medic 1967 haar werkzaamheden aanving in ~het kader van de per 1 juli van ,dat jaar i,n werking getreden Wet op ,de arbei,dsongeschiktheidsverzekeri,ng (de W.A.O.) In het vers/agjaar 1968 is ,de verbetering van de interne gang van zaken centraal gesteld. Zo zijn bijvoorbeel,d, zodra dat mogelijk en veirantwoord bleek, veel werkzaamheden die aanvankelijk werden verricht op het centrale kantoor te Amsterdam, gedecentraliseerd en verlegd naar de 24 perifere kantoren. De samenwerking met het Gemeensehappelijk Administratiekantoor (bet GAK) dat de administratie voert voor de G.M.D. en de huisvesting verzorgt, werd verder verbeterd ,door een doelmatige on derlinge afstemming van tr~ken en verantwoordelijkheden. Ook met de bedrijfsverenigingen werden nadere regelingen getroffen om .de werkzaamheden zo efficient mogelijk te doen verlopen. De Federatie van Bedrijfsverenigingen heeft ,in overleg me~ ,de G.M.D. richtlijnen opgesteld met betrekking tot het realiseren en het be heren van voorzieningen, zoals in bruikleen gegeven vervoermiddelen. Daarbij is on,derkend dat het doelmatig zou zijn daarvoor 66n orgaan aan te wijzen; de bedrijfsverenigingen hebben op advies van .de Fed eratie ~deze taak aan ,de G.M.D. opgedragen. Ook de relaties met an,dere instellingen op het gebied van medisch en arbeidskun,dig onderzoek, gezond,heidszorg, revalidatie en arbeidsbemiddeling werden verbeterd en u,itgebouwd. De omvang der werkzaamheden bleek ook in 1968 aanimerkelijk groter dan werd verwacht voordat de G.M.D. haar taak aanving. Dit leverde vele moeilijkheden op, die uiteraard de voortdurende aandacht van bestuur en leiding hadden. Het aantal - - wettelijk verplicht gestelde - - meldin,gen ,,binnen de wachttijd", dat wil zeggen het aantal door de bedrijfsverenigingen bij ,de G.M.D. aangemelde gevallen, waarin hog geen aanspraak bestaat ,op uitkering krachtens de w.a.o., maar waarbij de verzekerde misschien al wel in aanmerking komt voor verstrekkingen of voorzieningen, bedroeg in dre verslagperiode bijna 118.000. In ruim 5.000 van deze gevallen werd aanleiding gevonden o m te bevorderen dat maatregelen wor,den getroffen. Het aantal adviesaanvragen ,,wegens het bereiken van het einde van de wach,ttijd", ,die door de bedrijfsverenigingen ,aan de G.M.D. worden doorgegeven enige tijd voor het eventuele recht op w.a.o.-uitkering ,ing,aat, bedroeg circa 40.000. In de eerste helft van 1968 was het aantal van dit soort adviesaanvragen ongeveer even groot als in de tweede helft van 1967. Medic 1968 deed zich eahter een sterke s,tijging voor, die blijvend bleek te zijn. H,ier kon nog geen verklaring voor worden gevonden. Uitgebracht wer,den ruim 37.000 ad1208

viezen omtrent de mate van arbeidsongeschikthe:id bij het einde van het eerste ziektejaar. Het aantal herschattingen in verband met eventuele wijziging van de mate van arbeidsongeschiktheid tijdens de uitkering bedroeg bijna 54.000. De uitgaven van de G.M.D. bed roegen in 1968 ruim 22 miljoen gulden.

Sociale problematiek Het jaarverslag 1968 bevat ook het door de wetgever gewenste jaarlijkse analytische en beschouwende verslag omtrent de soci,ale problematiek waarmee de G.M.D. word~ geconfronteerd. Het gaat hierbij om een drietal vragen. De eerste vraag is ,,of en in hoeverre de w.a.o, ertoe heeft bijgedragen dat iemand die ,in zijn arbeidsmogelijkheden beperkt is toch zijn rec'ht op arbeid tot gelding heeft kunnen brengen en of in de m ogelijkheden die de wet biedt verbetering gebracht kan worden". G econstateerd word,t, d~t in een belangrijk aantal g evallen velerlei voorzieningen werden bevorderd, zowel met het cog op behoud, herstel en bevordering van de arbeidsgeschiktheid, als ook met het cog op verbeteNng van de levensomstandigheden. Toch zijn de vele mogelijkheden die de w.a.o, de ge,han,dicapten biedt, nog niet optimaal benut. Het jaarverslag g eeft hiervoor en'kele oorzaken aan. AIs tweede vraag wordt aan de orde gesteld ,,of de toepassing van .de w.a.o, in de ,hand heeft gewerkt dat gehandicapten zich aan hun verantwoordelijkheid tot werken hebben kunnen on,ttrekken en zo ja, of in het lic,ht van de uitvoeringspraktijk maatregelen kunnen worden aanbevolen, die daarin verbetering zouden kunnen brengen". Hierover wordt in het jaarverslag opgemerkt d,at ,in principe elke regeling, waarbij tegenover de u'itkering geen directe tegenprestatie behoeft te staan, mogelijkheden in zich heeft ,die anti-revaliderend kunnen werken. In de meeste gevallen zijn psychische en sociale redenen vaak van doorslaggevende betekenis voor h et al of n'iet aanvaarden van arbeid. Ook aan de derde vraagstelling, waarbij het g,aat om een kritische beoordeling van het stelsel van arbeidsongeschiktheidssch,attingen zoals dat in de wet is neergelegd, is in het jaarverslag aandacht besteed. Uitgesproken werd, ,dat het huidige genuanceerde stelsel van schattingen in zeven klassen, geen on,overkomelijke bezwaren oplevert. De G.M.D. merkt op dat een dergelijke op,vatting wellicht voortkomt uit onbekend'heid met de mogelijkheden van de toe te passen methodieken. Zij concludeert dat de arbeidsdeskun,dige, op basis van de bevindingen van de medicus, vrij nauwkeurig kan bepalen war de verhouding is tussen de huid,ige en de vroegere verdiencapaciteit, welke verhouding maatgevend is voor de vraag in welke klasse betrokkene moet worden on,dergebracht.

Slotbeschouwing in de discussie over abortus provocatus

Een geslaagde provocatie Door Prof. Dr. G. A. Ladee, psychiater te Rotterdam Het signaleren van aanzienlijk meer denkonzuiverheden ,bij een groep collegae die omtrent abortus arte provocatus een conservatief standpunt innemen dan bij de groepen die hieromtrent een tussenpositie innemen of progressief den'ken, heeft succes gehad en een vijftal reacties uitgelokt, te weten die van de collegae L. M. Brans, R. Bahlmann (M.C. 1969, nr. 38, 1091 respectievelijk 1092), M. J. C. Hellema en H. B. Smalbraak (M.C. 1969, nr. 41, 1174, resp. 1175 en J. F. M. de Kok (M.C. 1969, nr. 42, 1201); het stuk van coHega A. W. Moll van Charante (M.C. 1969, nr. 36, 1008) was een spontane bijdrage en geen reactie op mijn artikel, al geeft dit mij mede aanleiding tot een passage in wat hieronder moge volgen. Voorts n oopt ,de reactie van collega C. Th. van Schaik (M.C. 1969, nr. 42, 1202), die in vergelijking met alle bovengenoemde collegae een vrijwel diametraal tegenovergestelde visie heeft, tot nog een paar opmerkingen. De redactie van Medisch Contact bood mij de gelegenheid op dit alles te reageren en om nogmaals lets over het thema abortus te zeggen, alvorens de tweede serie discussiebijdragen (voorlopig) af te sluiten. 1. Vier collegae zijn vooral getroffen door mijn passage over het onzindelijke denken (M.C. 1969, 1001). Mede omdat dit aspect van mijn betoog niet het meest essenti61e raakt, maar kennelijk als blikvanger werkte en emoties Ioswoelde, wil ik eerst hierop ingaan. Antwoord op Dr. Brans: ook bij nauwkeurige herlezing van mijn stuk heb ik 966n agressieve uitlatingen kunnen vinden, met name ook niet jegens principi~le tegenstanders zonder meer van (therapeutische) abortus en jegens hen, die vanuit een religieus uitgangspunt of Iouter subjectief-emotioneel zich d aarvan distantieren (zie: pagina 1005 I.o. en 1006 r.o.). Het waslijstje van verschillende vormen van ,,onzindelijk denken" (welke term is ontleend aan het boekje van Dr. A. F. G. van Hoesel van circa 10 jaar geleden, getiteld: ,,Zindelijk denken"; de Amerikanen spreken over ,,crooked thinking") klinkt inderdaad nogal agressief. De bedoeling is, meende ik, duidelijk; niet om persoonlijke attitudes te kwetsen (als voorbeeld noemde ik een paar auteurs van conservatieve en van progressieve zijde), maar om aan te geven dat het verdedigen van stellingen die gebaseerd zijn op conservatieve en/of emotioneel beladen houdingen, met rationele denkmiddelen makkelijk kan falen. In het conservatieve en emotioneel bepaalde denken (en

vermoedelijk ook in het radicale den,ken) wordt veel gemakkelijker teruggevallen op beweringen en argumenten, die vallen buiten de actuele werkelijkheid in ruimste zin, dan in het ,,progressieve" denken. Dat geldt natuurlijk net zo goed voor mij als het gaat om mijn conservatieve en emotionele standpu,nten, waarvan ik mij a priori niet wil vrijpleiten. Het signaleren van de vooral bij de omtrent abortus-problematiek conservatief denkende collegae te constateren denkonzuiverheden is overigens slechts een neventhema en geen hoofdthema noch een hoofdargument in mijn betoog geweest. Het is wel ,,symptomatisch", maar niet ,,pathognomonisch" in de polemiek om ,de vooruitgang in het medische denken en de medische ethiek. Of bezig iik nu weer ,,een onvoorstelbare hoeveelheid semi-wetenschappelijke vaktaal", collega Brans? Ook deze kwaal van mijn artikel heb ik bij de herlezing niet goed kunnen diagnostiseren, want ik kan mij toch niet goed voorstellen dat de en,ige even,tueel ,daarvoor in aanmerking komende termen: iatrogene schuldgevoelsreacties, neurotische en fase-problematiek, depersonalisatie en ambivalentie deze kwalificatie rechtvaardigen. Antwoord op Dr. Bahlmann: wat betreft het optelsommetje gold e6n rood streepje op bladzijde 990 van M.C. 1967 niet zijn artikel, maar als ik dan toch al gedoodverfd ben als schoolmeester, dan moet ik volledigheidshalve vermelden dat ik nog 3 streepjes op bladzijde 991 in de kantlijn bij collega Bahlmann's artikel heb gezet (in totaal dus 9); de drukfout was mij als zodanig niet ontgaan, zodat desbetreffende passus niet heeft bijgedragen tot dit getal. Billijkheidshalve moet worden vermeld, dat het 5 maal gaat om misplaatste citaten en sterke anecdoten, misplaatst omdat deze worden aangedragen als hoekstenen in een argumentatie die met de specifieke abortusproblematiek niets heeft te maken, doch alleen met collega Bahlmann's twijfel over het gewetensvol afwegen van alle facetten door medici in het algemeen. AIs schoolmeester moet ik dan verder vaststellen d a t e r een paar lukrake beweringen over de menselijke seksualiteit worden geponeerd, waaromtrent de zedemeester Bahlmann moraliserend stelt dat het volgen of ,,uitleven" daarvan ,,geen fundamenteel menselijk recht" is, althans wanneer dit ,,volledig of ongebreideld" (sic) gebeurt, want dan komt dit overeen met het ,,plunderen door soldaten". D&t nu noem ik een ad absurdum doorgevoerde vergelijking en een staaltje van ongenuanceerd denken. Overigens lijkt he,t erop dat deze vergelijking nog sterk geinspireerd is door een 1209

Victoriaans idee over seksualiteit waarmee alleen de man behept zou zijn. De vrouw heeft dan de gevolgen maar te dragen, terwijl tenslotte deze passus in het stuk van collega Ba,hlmann de suggestie geeft dat ongewenste zwangerschappen vooral het gevolg zouden zijn van een ongebreideld volgen van de geslacht~drift. De dagelijkse ervaring aangaande het tot stand komen van ongewenste zwangerschappen blijkt hiermee flagrant ~in strijd. Tenslotte ontgaat mij de grond va,n collega Bahlmann's verontwaardiging over het feit dat ik 2 jaar na plaatsing van zijn artikel daarvan tezamen met een hele serie andere artikelen over dit onderwerp gebruik maak om een bepaald versohijnsel te constateren, dat niet te maken heeft met feitelijkheden die wetenschappelijk of door de loop der gebeurtenissen zouden zijn aohterhaald. De anecdoten of citaten van 40 en 50 jaar geleden, ,die collega Bahlmann zelf erbij haa,lt, vind ik (maar ik geef toe dat dat mijn persoonlijk gevoel weergeeft) eigenlijk veel meer uit de toon vallen in het licht van de ernst van de onderhavige problematiek. Antwoord op ,de gynaecologe, collega Hellema: n ogmaals, de passage over de denkonzuiverheden bij de conservatieven was een nevenaspeot in mijn betoog met de wat uitdagende bedoeling reacties te ontketenen. Het cryptogram der pagina-nummers bracht enkele deelnemers aan de discussie er toe mij persoonlijk te vragen hu~n denkontsporin.gen te expliceren, waaraan ik uitera,ard gaarne voldeed. Uitvoerige bespreking van alle feiten zou veel te veel plaatsruimte in Medisch Contact vergen zonder aan de hoofdzaken waarom het gaat recht te doen. Antwoord aan col lega J. F. M. de Kok, zenuwarts: Deze tweede bij.drage aan de d,iscussie van zijn h,an,d begint met een ongeveer even bizarre vergelijking als die waaruit zijn eers,te bij,drage, twee jaar geleden, bestond (zie M.C. 1967, blz. 840). Collega De Kok ligt erg overhoop met begrippen als inteltigentie en (het proces van het) denken. Voorts zou ik letterlijk op &lie alinea's van zijn ingezonden brief kunnen ingaan en daarbij vraag- of ui,troeptekens kunnen plaatsen, maar d a,t lijkt mij voor datgene waarom he t eigenlijk gaat niet erg zinvol. Wel wil ik zijn h ommage aan de collega, die destijds (januari 1968) een samenvattende in ventarisering gaf van meningen en argumenten pro en contra abortus arte provocatus completeren met diens, door de briefschrijver vergeten, naam: dat was collega F. E. Reitsma, uit Zeist (zie: M.C. 1968, blz. 77, e.v.). Uit de alinea die ermee eindigt da.t ondergetekende toch ook zelf moraliseert, blijkt dat hij bf desbetreffende passages in mijn artikel slecht heeft gelezen ~)f dat hij moeite heeft met de betekenis van de werkwoorden ,,willen", ,,moeten" en ,,kunnen". Overigens realiseer ik mij dat ik werkelijk tooh zelf n,iet helemaal ontkom aan hot moraliseren, als ik collega De Kok bijval met zijn opmerking dat hij blijkbaar inderdaad de rubriek over abortus veel meer als ontspanningslectuur dan als inspanningslectuur .heeft bescouwd. 1210

2. Collega Hellema kwam er door de boven uitvoerig ter sprake gekomen provocatie toe, meer op de kwesties waarom het gaat en op de casu'l'stiek in mijn klin,ische les in het N.T.v.G. (12.4.1969) in te gaan. Laat ik n aar aanleiding van de inleidende opmerkingen van collega Hellema, alvorens zij de casui'stiek on,der de Ioupe neemt, voorop stellen dat de zinsneden die zij aan:haalt niet de bedoeling hadden mij bij voorbaat te dekken tegen aanvallen op de besproken indicatiestellingen. Het niet kun,nen meegaan van collega Hellema en van stell~ig ook andere q vooral de, denk ik - - meer conservatief ingestelden, met bepaalde positieve indicaties komt door een andere attitude, die met opvoeding, traditie en levensbeschouwing te maken ,heeft en die ik als zodanig met de gebru,ikelijke en rationele discussiemiddelen niet kan en ook niet wil bestrijden. Ik kom daarop nog terug ad 6. Wel meen ik op een paar feitelijke misvattingen te mogen a,ttenderen, die met het vakgebied van de psyohiatrie hebben te maken. Wanneer collega Hellema in verband met de pati~nten A en F (in de klin ische les; in h,aar s,tuk 'is op blz. 1175, 5e r.v,b. abusievelijk G i.p.v. F afgedrukt) stelt, dat de abortus ,,een symptomatische en geen therapeutische behandeling" was welke had moeten word en gegeven en dat, gezien ,de ernst van een toch zo ingrijpende abortus arte provocatus, ,,deze alleen in uiterste noodzaak kan worden overwogen", dan richt i'k mij op dit ogenbl,ik niet tegen dit 'l.aatste, dat ook in mijn ogen een noodmaatregel is, maar wel tegen het eerste gestelde. Ten eerste lijkt het mij dat de schrijfster twee begrippenparen verwart, name lijk a) symptomische vs. causale, of specifieke behan.deling en b) palliatieve vs. op genezing of op wezenlijke verbetering inge,ste.lde ~herapie. Welnu, bij pati6nte A beteken,de de abortus een symptomatische en bij pati~nte F een causale ~herapie. Bij een beginnende en dreigende du,i.delijk verdergaande gezinsdesintegratie (in geval F) was de zwan,g'erschap in kwestie zonder meer de oorzaak. Opheffen van deze oorzaak herstelde 'het pre-existente, we l in grote lijnen gezond te noemen gezinseven~icht, waarbij aan het grote belang daa,rvan bij de indicatiestelling veel gewicht is toegekend. Bij pati~nte A ligt het anders: een adaequate, causale behandeling bij een van jongsaf ernstig karakterneurotische vrouw van ruim 40 jaar, die overigens haar leven zo had kunnen inrichten dat er sprake was van een al jarenlang bestaande redelijk gecompenseerde en positieve levensvoering in weliswaar continu wankel evenwicht, is, als al aa,n allerlei cond.i~ies voor een indicatie tot intensieve psychotherapie ~ou worden voldaan, een op zijn minst veel inzet vergende en langdurige zaak. Van een dergelijke adaequa,te behandeling van de kara,kterneurotische stoornissen, waa,rdoor een ernstige decompensatie ,had kunnen worden voork0men of opgevangen, was uiteraa,rd geen sprake in de acute crisis-situatie. Soms komt een adaequate psychotherapeutische behandeling wel goed in aanmerking n& een

symptomatisch-therapeutische abortus (bijvoorbeeld bij patiente E). Dit brengt mij tevens op de eerder door collega Hellema gemaakte opmerking over de noodzaak dat ,,sociale, psychiatrische en pastorale hulp zowel in omvang als in methodiek worden aangepast aan de eisen, die deze tijd stelt". Ik doe met deze cri de coeur van harte mee en er moet stellig nog buitengewoon veel werk worden verzet om in voldoende mate te kunnen voorzien in adaequate preventieve en curatieve hulp om tot een 'in het algemeen zodanig niveau van geestelijke gezondheid en tot bijvoorbeeld een werkelijk goed functionerende anticonceptionele attitude te komen, dat de noodmaatregel van therapeutische abortus tot de excepties zal gaan behoren. Met dit voornemen echter zijn vele huidige crisis-situaties door onder andere zeer ongewenste zwangerschappen niet geholpen. 3. Graag wil ik omtrent een in mijn eerste artikel in Medisch Contacht aangesneden punt nog iets verduidelijken, nadat mij is gebleken dat ik mij daaromtrent wellicht onvoldoende helder heb uitgedrukt. Het betreft de mogelijkheid de zwangerschap uit te dragen en dan afstand te doen van het kind (zie M.C. 1969, bladzijde 1007 ,i.b.). Ook collega Moll van Charante wijst daarop (M.C. 1969, bladzijde 1009). Natuurlijk kan afstaan van het kind na de geboorte een relatief zinvolle oplossing zijn en stellig indien de zwangerschap reeds zover is gevorderd dat redelijkerwijze een abortus niet meer ,in aanmerking komt. Het gaat echter bij de vraag om abortus meestal om diegenen, die in het begin van de zwangerschap zijn; d&n blijkt bij het afwegen van alternatieve noodmaatregelen, in dit vroege stadium dus, voor de zich aanbiedende noodtoestanden het laten doorgaan van de zwangerschap met een zo goed mogelijke planning en voorbereiding tot afstand doen meestal g ~ n noodoplossing te kunnen zijn Of een totaal inadaequate maatregel te worden, afgezien van de door ,de zwangere geuite volstrekte onaanvaardbaarheid daarvan in de op dat tijdstip bestaande crisissituatie (zie ook: Mevr. van Blaaderen-Stok, MC. 1968, blz. 62, de eerste drie alinea's en Schuckink-Kool, M.C. 1968, blz. 243, linker koIom). Kortom k&n het afstand doen van het kind bij vergevorderde zwangerschap de d&n relatief beste palliatieve therapie zijn, nadat de fase waarin een effici~nte symptomatische of causale therapie nog mogelijk was, voorbij is. Niet zo zelden worden zwangeren vanuit bureaus voor ongehuwde moederzorg naar ons verwezen met een positieve vraag om abortus. De opmerking dat 16- en 17-jadge meisjes, met name in grote steden beslist niet als emotioneel zeer jeugdig zijn te beschouwen, kan ik bepaald niet onderschrijven. Het is ons juist zo opgevallen dat althans de ongewenst zwanger geworden meisjes in deze leeftijdsgroep soms schijnbaar (half)volwassen zijn of zich aldus gedragen, maar bij nader onderzoek hog volkomen onrijp en heel infantiel zijn in vergelijking met zowel hun verstandelijke als

hun kalenderleeftijd. Dat juist zij het slachtoffer kunnen worden van een (zeer) ongewenste zwangerschap, blijkt dan mede samen te hangen met hun infantiliteit en na'Mteit, die overigens niet behoeven te correleren met een onvoldoende w66t hebben van anticonceptiva. 4. Mijn opvatting dat artificieel afbreken van een zwangerschap een serieuze medische ingreep is, wordt niet weersproken door mijn suggesties om ter ontlasting van zovele al of niet principieel bezwaarde gynaecologen eventueel artsen partieelspecialistisch te doen opleiden, opdat zij op medisch niet minder verantwoorde wijze (dan volledig opgeleide gynaecologen) dit onderdeel van de gynaecologie zouden kunnen verzorgen (zoals ook reeds werd overwogen door collega J. W. Barents in Medisch Contact 1969, pagina 354; in de desbetreffende passus is door een foute zetregel (pagina 1005, 35e regel van boven) de aangehaalde zin niet geheel duidelijk overgekomen). Ik onderschat de ernst van de gynaecologische aspecten van een abortus arte provocatus bepaald niet, maar ik vaar op gezag van gynaecologische zijde dat een aanmerkelijk kortere tijd dan nodig is om het vakgebied van de gehele gynaecologie en verloskunde te beheersen, een ruime op provocatio abortus toegespitste ervaring voldoende waarborg kan bieden voor een verantwoorde medisch-somatische behandeling op dit onderdeel van de gynaecologie. Dit voorstel heeft niet te maken met een poging om afbreuk te doen aan de ernst van de ingreep, noch somatisch, noch psychisch, maar zou eigenlijk ook een (tijdelijke) noodmaatregel zijn ter ontlasting van het gros van de huidige generatie gynaecologen in Nederland. Uiteraard zullen er niet veel artsen zich geroepen voelen om zich te bekwamen voor dit (tijdelijk) deelspeciaiisme, al zou ik niet a priori willen twijfelen aan de hoge ethische maatstaven waaraan ook zij zeer wel zouden kunnen voldoen, al zouden zij wel behoren tot een &n,ders denkende categorie met een &nders gefundeerde levensbeschouwing en ethisch kader, zodat zij zich met hun in hun eva.luatiesysteem geldende waarden en normen geen moderne beulen zouden behoeven te voelen. 5. Uit het voorafgaande blijkt dat collega C. Th. van Schaik en ik het over een aantal zaken omtrent abortus inderdaad eens zijn. Wat betreft bepaalde voordelen die het onderzoek door een team k&n hebben en naar onze ervaring dikwijls h ~ f t (uitvoerig besproken op blz. 1005 en 1006) Ioopt hij toch wat gemakkelijk heen. Geen enkele zwangere had na uitleg daartegen enig bezwaar, meestal integendeel. Uiteraard ontkomt men er niet aan dat verschillend samengestelde teams niet tot geheel vergelijkbare uniforme beoordelingen komen, waardoor inderdaad de ,,toewijzingspercentages" uiteenlopen. Dat geldt voor allerlei andere soorten teams ook. Streven naar objectivering echter is zeer gewenst; Mevr. Horstink, psychologe in het Leidse abortusteam, deed daartoe een eerste poging (zie: M.C. 1211

1969, nr. 35, blz. 976). Het is wel van primair belang dat in een team geen plaats kan zijn voor het recht van veto. Maar nogmaals: team-onderzoek dient stellig niet obligaat te zijn voor de leniging van de abortus-problemen en de ~ijd zal, dunkt mij, niet zo h661 ver meer zijn dat ,de abortuswetgeving zal zijn opgeheven en dat ook, goeddeels los van het punt van wetgev.ing, meet huisartsen en gynaecologen op een meer directe wijze zullen samenwerken, al zullen herhaaldelijk of misschien ook wel dikwijls consult 6n behandeling of begeleiding .door psychiater, sociaal werkster etc., .dan wel door een team van pas komen. Met co]lega Van Schaik verschil ik w~l duidelijker van mening over de kwestie of de stem van de vrouw een groot gewicht heeft dan wel als absoluut gegeven moet gelden. Zijn uitspraak dat medici desnoods ,,verstand hebben van ziekten maar geen verstand hebben van het abortusprobleem", lijkt m.i. dan ook meer als aforisme te moeten worden opgevat. Zodoende zou men kunnen zeggen dat het hoogstens een halve waarheid bevat. Afgezien van het feit dat medici over wel wat meer zaken verstand (en begrip) dienen te hebben dan van ziekten, o.a. namelijk ook van zieken, gaat het bij beslist ongewenste zwangerschappen in d~ze tijd en hier, om daarmee gepaard gaande crisissituaties, die gewoonlijk mede geconditioneerd zijn door psychische c.q. psychosociale factoren met psycho- en m,ilieupath,ologische consequenties en waar voorts een medische (somatische) ingreep aan te pas komt. Ik wil echter niet a priori uitsluiten dat ,ik dichter bij de opvatting van collega Van Schaik zal komen als t.z.t, wellicht een ve,ilig middel zou worden uitgevonden dat in principe als ,,huismiddel" vrij in de apothee k zou kunnen worden gekocht. Over de ,,Stimezo" het volgende: natuurlijk weet ik van het Rotterdamse achterland en van menige provincie, waar abortus lege artis nog nauwelijks mogelijk is, in Rotterdam z~lf heb ik die ervaring niet, maar missch,ien komt dit Of door de door ons gevolgde procedure (zie: blz. 1006) 6f doord,at ik ben ,,verwend". Niet blind evenwel voor de bestaande grote nood, opperde ik (blz. 1004) .de aanpak op hoger niveau en veel breder, namelijk landelijk geori~nteerd.

ADVERTENTIES Opgaven van advertenties dienen ter bespoediging van de plaatsing rechtstreeks te worden aangeboden aan:

UitgeversmaatschappiJ Kruyt n.v. Groot Hertog|nnelaan 28, Bussum (Telefoon: 02159 - 3 22 59)

1212

6. In .het resterende gedeelte van de bijdrage van collega Hellema komt meer expliciteit nog eens aan de orde waarom het in feite gaat, namelijk om de attitude en om de waarde die aan het embryo, aan menselijk leven in wording, wordt toegekend. Ik vind het een volstrekt eerlijke, in letterlijke zin onbetwistbare en volledig te respecteren aangelegenheid, als iemand vanuit welke achtergrond ook, religieus, traditioneel, emotioneel of op grond van persoonlijke ervaring een standpunt inneemt. Dat mag principieel en categorisch zijn of niet zo p~incipieel en dus min of meer relat,iverend. Een dergelijk standpunt c.q. de grens waaraan een ieder voor zich in het algemeen of in een concreet geval zich gebonden acht, moge ook best in de loop van ieman,ds leven of Ioopbaan zich wijzigen. Maar naar mijn mening moet die attitude of dat standpunt in het algemeen of in concreto, hoezeer ook door conservatisme, religieuze overtuiging of Iouter gevoelsmatig bepaald, authentiek zijn, waarmee ik bedoel dat bijvoorbeeld een arts en met name een gynaecoloog, die 'nat(Jerlijk vrij moet zijn om naar eigen geweten te beslissen, weliswaar zich diepgaand moge informeren over alle aspecten van een ,,casus", maar zich niet kan beroepen op eigendommelijke interpretatie of evaluaties van gegevens en factoren die hij mir~der goed kan be oordelen en overzien dan degene die daarin als deskundiger geldt dan hij. Zijn waardebepaling van de eventuele consequenties evenwel moet hij w~l zelf mogen afwegen tegenover zijn waardebepating die hij aan het leven van het embryo in een bepaald stadium van ontwikkeling hecht. Het zou dan dus inderdaad z0 kunnen zijn dat het hem veel minder regardeert wat de consequenties van welke aard ook voor een zwangere of een gezin of het te verwachten kind zijn, dan wat voor hem de waarde betekent die naar zijn overtuiging aan de embryo-mens-in-wording toekomt. En de gronden hiervoor mogen Iouter subjectief zijn en voor anderen geheel irrationeel lijken, maar hij dient zich w61 te onthouden van argumenten die ,niet-authentiek zijn en die n,iet gelden voor degenen die het primair aangaan, met name ook de zwangere en de onmiddellijk bij haar betrokkenen. Voor de kort en krachtig geformuleerde mening van Dr. H. B. Smalbraak heb ik dan ook zonder meer respect, daaraan valt niet te tornen, want hij geeft er geen blijk van dat hij de eventueel ernstige levens(geluk)-ontwrichtende consequenties van het uitdragen van een zeer ongewenste of onaanvaardbare zwangerschap onderschat, hij moraliseert niet en hij brengt niet de motivering van andersdenkenden, met name ook niet van psyohiaters, in diskrediet. Eveneens onomwonden en lapidair is het hiermede overeenkomende standpunt van collega J. C. Verhage in zijn recente ingezonden stuk in het N.T.v.G. (1969, nr. 40, bladzijde 1747), al .is deze discussiebijdrage helaas wel van een ander kaliber met een nogal onfrisse en ad absurdum gevoerde schijnbare analogie van een actieve euthanasie voor hemzelf als toekomstige lastige bejaarde. Dat

andere kaliber verraadt zich echter ook daar waar collega Verhage zich beroept op de blijkbaar niet aflatende waarschuwingen van zijn leermeesters voor psychiaters als slechte gidsen ,in geval van zwangerschap, zonder d a t e r enige twijfel rijst aan het gezag van die oude leermeesters als bijvoorbeeld ook n(J nog betrouwbare gidsen in dezen. AIs men zich zozeer moet vastklampen aan in hen tijd gezaghebbende oude leermeesters, wier denkbeelden als absoluut en onfeilbaar worden getransponeerd naar het hier en nu, dan mist de aldus gesteunde overtuiging de zo nodige onaantastbare authenticiteit. Tot besluit moge worden gesteld dat mijns inziens ieder de mogelijkheid van een vrije mening moet kunnen hebben, ook de assistent in opleiding tot

gynaecoloog, en daarnaar moet kunnen handelen, :inzake deze zeer uitdagende problematiek; voorts: dat er respect past voor diverse en pluriforme ethische standpunten, maar eveneens dat de motivering van een standpunt authentiek dient te zijn zonder de argumenten en motivaties vanuit andere disciplines te d iskwalificeren en zonder afbreuk te doen aan het gewicht van de re61e gevolgen voor degenen die afhankelijk zijn van de consequenties van het standpunt van degene die beslist. Dat standpunten en at~ituden voor wijziging vatbaar zijn zonder dat zij daardoor aan authenticiteit behoeven in te boeten, lijkt in de gistingsfase van de abortusproblematiek voor de hand te liggen. Dat moge de winst worden van de sores moeilijke en emotion ele discussies.

Rapport van N.H.G. en Raad Nlaatschappelijk Welzijn

Samenwerking huisarts - maatschappelijk werk(er) ,,Sociaal falen wordt heel an ders - - doorgaans reel negatiever - - gewaardeerd dan ziek-zijn; met als gevolg dat ziek-zijn en met het oog daarop hulp vragen voor de betrokkene doorgaans gemakkelijker is te accepteren dan de idee hulp te moeten vragen voor ,,onoverkomelijke" moeilijkheden in het persoonlijke, respectievelijk maatschappelijke vlak. AIs gevolg daarvan worden veel door inter-persoonlijke of sociale factoren veroorzaakte onlustgevoelens in de vorm van ,,ziekteklachten" aan de huisarts gepresenteerd." Dat staat in het rapport ,,Samenwerking huisarts - maatschappelijk werk(er)", opgesteld door een gezamenlijke werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nationale Raad voor Maatschappelijk Welzijn *. De werkgroep is medio 1967 met de besprekingen begonnen. Voorzitter was Prof. Dr. J. C. van Es, secretaris de heer W. A. Fransen van de Nationale Raad. In twee jaar tijd ziet de arts ongeveer tachtig procent van zijn pati~nten. Een niet onbelangrijk deel van hen komt voor hulpverlening door het maatschappelijk werk in aanmerking. De schattingen Iopen uiteen van 1,6 procent tot 2,5 procent. ,,Zonder samenwerking tussen het maatschappelijk werk en de huisarts", aldus het rapport, ,,blijft waarschijnlijk een groot aantal mensen verstoken van de hulp die zij nodig hebben omdat het maatschappelijk werk hen niet bereikt". Dit zou doen verwachten, dat samenwerking tussen huisarts en maatschappelijk wer-

* Te bestellen door f 3,50 over te maken op giro 88838 van de Nationale Raad met vermelding van ,,rapport huisarts" of bij het N.H.G., Mariahoek 4, Utrecht, telefoon 03019946.

ker al in vele plaatsen gestalte heeft aangenomen. Merkwaardigerwijs is echter het tegendeel waar. Her rapport stelt: ,,Samenwerking is in feite nog weinig gerealiseerd. Vrij recente peilingen bij enkele instellingen voor algemeen maatschappelijk werk duiden erop, dat maatschappelijk werkers wat betreft hun contacten met artsen, het eerste echelon als het ware overslaan. Men schijnt eerder contact te zoeken met specialisten uit het tweede echelon". AIs belemmerende factoren beschouwt de werkgroep: onbekendheid met elkaars opvattingen, zienswijze en feitelijke werkwijze; onbekendheid met de samenwerkingstechniek (het nog ontbreken van een voor deze samenwerking adequate methode); verschil in opleiding en status van huisarts en maatschappelijk werker; moeilijkheden als gevolg van de verschillen in organ isatiestructuur van de gezondheidszorg enerzijds en de sociale dienstverlening anderzijds. Het rapport bespreekt de drie samenwerkingsexperimenten tussen artsen en maatschappelijk werkers in Amsterdam, Apeldoorn en Nijmegen. ,,Uit de experimenten", aldus het rapport, ,,blijkt dat een deel van deze moeilijkheden na een periode van daadwerkelijke samenwerking te overwinnen is en dat zij geen blijvende beletselen hoeven te vormen". Twee voorwaarden lijken volgens de werkgroep van bijzonder belang: een voorwaarde die vooral op langere termijn effect zal sorteren: aanpassing van de opleidingen; een voorwaarde die reeds op korte termijn effect kan sorteren: een zodanige vormgeving aan de feitelijke samenwerking, dat de belemmeringen die voortvloeien uit het verschil in organisatiepatroon geneutraliseerd of tot een minimum beperkt worden. De werkgroep doet tenslotte suggesties ten aanzien van deze vormgeving. 1213

Minister Veringa en het specialisme plastische chirurgie Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie verzoekt publikatie van het volgende: In Medisch Contact d.d. 3-10-1969 kan men op pagina 1126 onder het hoofd ,,Minister Veringa over de medische specialisten", het volgende lezen: ,,Grote waarde hecht de minister, in het bijzonder uit maatschappelijk oogpunt, aan het nieuwe programma van opleid:ingseisen voor het specialisme plastische chirurgie, dat het Centraal College voorbereidt in overleg met de betrokken instanties. Intensivering van de opleiding en een volledig gebruik van de moderne onderwijsmogelijkheden zullen de opleidingsduur met 66n jaar verkorten". De lezer kan niet anders dan verbaasd zijn bij het lezen van deze woorden. Immers hoe zouden een intensivering van de opleiding en - - de relatie is niet geheel duidelijk - - een verkorting van de opleidingsduur voor een specialisme met een beperkt aantal vertegenwoordigers van groot maatschappelijk belang kunnen zijn? Zijn verbazing is gerechtvaardigd, want waar ,de minister op doelt is niet dat deel van het programma dat specifiek is voor de opleiding tot plastisch chirurg maar de basisopleiding in de heelkunde die daaraan vooraf dient te gaan. Wat is namelijk het geval? Het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialismen (C.C.) nam onlangs het besluit de opleidingsduur voor het specialisme plastische chirurgie terug te brengen van 6 tot 5 jaar bij voorkeur door een verkorting van de voor dit specialisme voorgeschreven basisopleiding in de algemene chirurgie met 1 jaar, eventueel door te brengen in een heelkundige B.kliniek. Het C.C. negeerde met dit besluit het adviesrapport van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie en het rapport van de studiecommissie van de Union Europ~enne des M6decins Specialistes (UoE.M.S.) voor het specialisme plastische chirurgie. Het C.C. adstrueerde dit besluit door te stellen dat binnen he t kader van de Europese Economische Gemeenschap een algemene verkorting van de opieidingsduur van de verschillende heelkundige disciplines wenselijk werd geacht. Het bestuur van de N.V.P.C. betreurt deze beslissing en is van mening dat de consequenties ervan voor de groei van het specialisme plastische chirurgie zo ernstig zijn, dat het gaarne uitvoeriger op de achtergronden van het voorstel van de N.V.P.C. wil in gaan. Reagerend op een verzoek van het Centraal College een programma van opleidingseisen te maken 1214

Moor het specialisme plastische chirurgie werd door het bestuur van de N.V.P.C. een voorstel ingediend om, naar analogie van het Britse voorbeeld, een gemeenschappelijke basisopleiding in te stellen voor alle heelkundige specialismen en deze te doen afsluiten door een examen. De basisopleiding zou moeten worden geprogrammeerd en het curriculum zou er op moeten zijn gericht de assistent in opleiding te onderwijzen in de grondbeginselen van de chirurgie en in de klinische toepassing van het geleerde. Hierbij wordt gedacht aan de volgende facetten: I. de heelkundige aspecten van de basiswetenschappen, I1. de heelkundige d,iagnostiek, II1. de niet operatieve heelkundige behandeling, IV. de operatieve heelkundige behandeling: a. van palliatieve aard, b. van curatieve aard: door ablatie, door reparatie, c. van reconstructieve aard, V. de experimentele heelkunde. Deze basisopleiding zou 3 jaar moeten duren en in fasen kunnen verlopen. Hierbij wordt gedacht aan een stage van circa 2 jaar in het specialisme algemene heelkunde, aangevuld met enkele korte stages in de daarvoor in aanmerking komende deelspecialismen. Wanneer de plannen om het laatste jaar van de opleiding tot arts te reserveren voor een meer gedifferentieerde opleiding, ,doorgang vinden, zou een deel van de basisopleiding daarheen verschoven kunnen worden, zodat een jaar zou kunnen worden gewonnen. Dit voorstel van de N.V.P.C. werd door de studiecommissie van de U.E.M.S. voor het specialisme plastische chirurgie vrijwel geheel overgenomen in haar rapport 1,2. Het programma van opleidingseisen, dat men in dit rapport kan vinden, werd later door de secretaris, W. M. Manchester 3 van de ,,International Confederation for Plastic and Reconstructive Surgery" een voorbeeld genoemd voor de andere aangesloten landen. Bij het indienen van het bovengenoemd programma heeft het bestuur van de N.V.P.C. zich laten leiden door de volgende overwegingen: De plastisch chirurg wordt door de aard van zijn werk geconfronteerd met problemen op een groot heelkundig gebied en dient daarom een fundamentele kennis van dit gebied te bezitten. Deze kennis kan hij alleen verwerven door een basisopleiding die zo breed mogelijk is. Voor deze basisopleiding van 3 jaar is hij aangewezen op een opleiding in het specialisme

algemene ~heelkunde. Deze opleiding is volledig afgestemd op ,de training van algemeen chirurgen. De stages die deze moeten volgen zijn immers verspreid over een periode van 6 jaar en wanneer de aanstaande deelspecialist in staat wordt gesteld een stage bij een van de andere deelspecialisten te volgen zal dit vooral aan het toeval te wijten zijn, hoewel enige kennis van deze deelspecialismen ook voor hem van belang is. In deze fase van zijn opleiding is het de opleider in het specialisme algemene heelkunde die verantwoordelijk is voor zijn opleiding. De opleider in het specialisme plastische chirurgie heeft geen enkele invloed op aard en structuur van deze basisopleiding. Deze bezwaren zouden kunnen vervallen door het instellen van een gemeenschappelijke basisopleiding voor alle heelkundige specialismen. Een dergelijke opleiding zou niet alleen tegemoet komen aan de relatief grotere toeneming van bet aantal deelspecialisten, maar heeft daarnaast enkele belangrijke voordelen: de aanstaande speoialist verkrijgt meer inzicht in het werk van de andere specialist en vice versa. De onderlinge verstandhouding kan daardoor alleen maar verbeterd worden. - - de aanstaande specialist zal een beslissing om zich te specialiseren in een bepaalde richting beter kunnen motiveren. de aanstaande specialist zal wanneer hij gekozen heeft voor een opleiding tot deelspecialist niet ~ wat vaak gebeurt - - op een zijspoor gerangeerd kunnen worden. - - de aanstaande specialist zal niet verplicht kunnen worden de volledige opleiding tot algemeen chirurg te voltooien. --

Het Centraal College blijkt in zijn reactie d.d. 242-1969 op het voorstel van de N.V.P.C. echter van mening dat een gemeenschappelijke basisopleiding in Nederland voorlopig niet te verwezenlijken is. Wel wil het College de huidige opleidingsduur van 6 jaar terugbrengen op 5 jaar, bij voorkeur door een verkorting van de basisopleiding. Het bestuur van de N.V.P.C. acht een verkorting van de basisopleiding van 3 tot 2 jaar onder de in Nederland vigerende omstandigheden echter onaan-

INTERNATIONALE

AUTO

EMBLEMEN zijn voor leden van de Maatschappij verkrijgbaar op het Bureau der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. De prijs van het Maatschappij-embleem (Internationaal model), vervaardigd van astralon, is f 1,m . Ook is verkrijgbaar een embleem van plak-plastic & f 0,50. Men wordt verzocht bij bestelling de kosten te voldoen door overschrijving op postgiro 58083 der Maatschappij.

vaardbaar en wel op grond van de volgende argumenten: een basisopleiding van 3 jaar is nauwelijks voldoende om het aan de aanstaande deelspecialist gestelde doel - - het verkrijgen van fundamentele kennis op een zo ruim mogelijk heelkundig gebied u te bereiken. Door een verkorting van deze basisopleiding wordt het de aanstaande plastisch chirurg onmogelijk gemaakt om aan de hoge opleidingseisen van het specialisme te voldoen. - - in het recente rapport van de werkgroep ,,artsen" van de Commissie Europese Gemeenschappen wordt nergens gesproken over een pl,icht tot verkorten van de opleidingsduur van de heelkundige specialismen. Wel worden voorstellen gedaan ten aanzien van de minimum duur van de opleiding voor deze specialismen. - - voor de oplei.ding in het specialisme plastische chirurgie dient volgens dit bovengenoemd rapport een minimum duur van 5 jaar te worden gesteld. De Commissie blijkt in dit opzicht geen onderscheid te maken tussen een algemeen of deelspecialisme. - - in het rapport van de studiecommissie van de U.E.M.S. voor het specialisme plastische chirurgie werd unaniem geadviseerd tot een minimum duur van 6 jaar voor de opleiding tot plastisch chirurg.

--

Geen bezwaar heeft het bestuur van de N.V.P.C. tegen een .intensivering van de opleiding door verbetering van het onderwijs. Deze verbetering is echter alleen te bereiken door re-in'tegratie van de diverse heelkundige disciplines. Deze re-integratie werd reeds gerealiseerd door de Royal Colleges of Surgeons van Groot-Brittanni~ en lerland en gepropageerd door D. W. Robinson 4 in de U.S.A. en B.K. Rank 5 in Australia. Op landelijk niveau betekent dit dat algemeen- en deelspecialist als gelijke partners met elkaar aan tafel gaan zitten en als ,,college van chirurgen" een gemeenschappelijk beleid gaan bepalen. Op ziekenhuisniveau betekent dit dat de specialisten, die bij de opleiding in de heelkunde zijn betrokken, elkaar dienen te vinden in een groep met een voorzitter, die uit het midden van deze groep is gekozen. In het ,,Rapport van de Studie Commissie betreffende de betrekkingen tussen het algemeen specialisme, inwendige geneeskunde en de tot inwendige geneeskunde behorende deelspecialismen aan het Centraal College" 6 wordt duidelijk uiteengezet welke voordelen een dergelijke samenwerking kan hebben voor de behandeling van pati~nten, voor de opleiding van artsen en specialisten en voor de vooruitgang van de geneeskunst. Voor samenwerking zijn echter mensen nodig die kunnen samenwerken, met andere woorden een docentencorps, dat k w a n t i t a t i e f en k w a l i t a t i e f a a n d e gestelde eisen kan voldoen. Dat het opbouwen van een optimaal docentencorps in Nederland met zeer veel moeilijkheden gepaard gaat, is algemeen be1215

kend. Het waarom van deze defici@nte en desastreuze situatie is minder bekend maar wordt op heldere wijze geanalyseerd door J. Wieberdink 7. Pog,ingen deze situatie te veranderen zullen ongetwijfeld veel weerstand vinden. Wanneer men ec'hter niet in staat zal zijn de aanwezige problemen op te lessen en wanneer men van mening mocht zijn dat verkorten van een opleiding zonder gelijktijdige verbetering van het trainingsprogramma noodzakelijk is, dan meet men ook niet verbaasd zijn wanneer het ,,onvoltooid verleden", waarover W. J. H. Schmidt 8 in zijn inaugurale rede spreekt, Moor een lange reeks van jaren onvoltooid zal blijven. Het bestuur van de N.V.P.C. 1. Rappo,rt van de studiecommissie veer plasti:sche chirurgie van de U.E.M.S.

2. J. C. va.n der Me.ulen. Her specialrisme plas~{isc.he chirurgie bi,nnen de E.E.G. Medisch Contact no. 38, 1966, pagina 999. 3. W. M. Manchester, Newsletter of the International Confederation for Plastic and Reconstruc,ti~/e Surgery, Ootober 1968. 4. D. W. Robinson. A proposed plan for the basic training of surgeons. Journal of Plastic and Reconstructive Surgery: 1968, vo,l. 41, pag. 105. 5. B. K. Rank. The training of a plasti,c surgeon. Britis~h Journal af Plastic Surgery: 1964, yogi. 17, pag. 217. 6. Rapport va.n de Stud.ie Commi,ss.ie betreffende de be~rekl~i~ngen tussen het algemeen specialisme, inwendige geneeskun,de en de tot inwendige geneeskunde behorende deelspecial~isrnen aan het Centraal Col,lege. 7. J. VVieberdink. Behoeven de Academische Ziekenhuizen. Tijdelijk of blijvende affiliatie. Universitei~[ en Hogeschool (ju,ni 1969, pag. 548). 8. W. J. H. Sehmi,dt; ,,Onvol=tooi,d Merle,den". I,naugurale rede. Nijmegen 1967.

Boerhaavecursus over arts en verpleegkundige in het ziekenhuis Op 14 en 15 november 1969 zal in het Boerhaavekwartier een cursus worden gehouden over: ,,Arts en

verpleegkundige in het ziekenhuis" Sprekers tijdens deze cursus zullen zijn:

Zr. C. A. J. ten Boom, Leidster van de Protestantse Stafopleiding veer Verpleegkundigen, Hilversum; Drs. E. Th. Cassee, Socioloog aan het Instituut veer Preventieve Geneeskunde, Leiden; Prof. Mr. H. Drion, Lid van de Hoge Raad, Den Haag; Dr. H. Faber, Lector in de Theologie, Rijksuniversite,it, Leiden; Drs. M. H. J. van Gerven, Hoofdapotheker, Academisch Ziekenhuis, Leiden; Miss I. Haemelin, Nursing Officer at the Helsinki City Hospital and Social Service Planning Bureau, Helsinki; Zr. S. H. Hooykaas, Staffunctionaris veer Verplegingsaangelegenheden bij de Geneeskundige Hoofdinspectie veer de Volksgezondheid, Leidschendam; M. W. Jongsma, Directeur-Geneesheer, AcademJsch Ziekenhuis, Leiden; F. C. van der Kroef, Geneesheer-Directeur, Rudolf Steiner Kliniek, Den Haag; L. Kuenen, Hoofd Polikliniek veer Inwendige Ziekten, Academisch Ziekenhuis, Leiden; H. A. de Lange, Hoofd Afdeling Ziekenhuizen, Geneeskundige Hoofdinspectie veer de Volksgezondheid, Leidschendam; Dr. P. C. J. van Loon, Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondhe,id, Stafbureau Onderzoek en Planning, Den Haag; Dr. L. J. Menges, Psycholoog, Afdeling Allergologie, AcademJsch Ziekenhuis, Leiden; T. E. Meindersma, Internist, ]solatiepaviljoen I.R.S., Academisoh Ziekenh uis, Leiden; Zr. A. Schras, Hoofd Afdeling Opleidingen, Stichting Nederlandse Ziekenhuiswezen, Den Haag; Zr. M. E. M. Schreurs, Presidente Federatie van Verenigingen die de verpleging en andere onderdelen van de gezondheidszorg bevorderen, Amsterdam; Miss H. M. Simpson, Nursing Officer (Research), Department of Health and Social Security, London; Dr. A. Struyvenberg, Lector ,in Nierziekten, Academisch Ziekenhuis, Leiden; Zr. E. N. Wevels, Directrice Academisch Ziekenhuis, Leiden. 1216

Cursusleiders zijn: Zr. S. H. Hooykaas, M . W . Jongsma, en L. Kuenen. Plaats: Collegezaal van het Laboratorium veer Fysiologie, Wassenaarseweg 62, Leiden. Het cursusgeld bedraagt: / 4 0 , - - . Aanmeldingen v55r 1 november 1969 bij het Secretariaat van de Commissie Boerhaave Cursussen veer Voortgezet Medisch Onderwijs, Academisch Ziekenhuis, Leiden. Inlichtingen bij het Secretariaat van de Commissie Boerhaave Cursussen, telefoon 01710-47222, toestel 2797.

Toelichting Deze cursus is opgezet om de verschillende facetten Man de pati@ntenzorg in het ziekenhuis, met name op een verpleegafdeling, te belichten. Door de snelle ontwikkeling van de geneeskundige mogelijkheden wordt her werk op een verpleegafdeling steeds ingewikkelder. In de eerste plaats zal aandacht worden besteed aan de samenwerking arts-verpleegster. Verder zullen de psychologische en sociologische aspecten, de pastorale zorg, de consequenties van de medische technologie, de geneesmiddelenvoorziening en de wettelijke aansprakelijkheid van het werk en de werkers worden besproken. De eerste dag zal worden afgesloten met een forum waarin de vragen van de deelnemers zullen worden behandeld. De tweede dag zullen beschouwingen worden gehouden over de op~eid~ing van de verpteegkundigen en wel van de bestaande toestand en de wensen Moor de toekomst. De wensen ten aanzien van de hogere beroepsopleiding van verpleegkundigen zullen aan de orde worden gesteld. Ook deze dag wordt afgesloten met een forum discuissie. De cursus is bestemd veer verpleegkundigen, ziekenhuisartsen, ziekenhuisbesturen en directies. De

inschrijvingen zullen geschieden in volgorde van aanmelding.

MC I

VAN

HET H O O F D B E S T U U R

Aanvulling Beschrijvingsbrief voor de 154ste Algemene Vergadering In aansluiting op de publikatie in Medisch Contact nr. 1969/42, bladzijde 1191 e.v., worden ,hieronder enkele punten voor de Beschrijvingsbrief van de 154ste Algemene Vergadering van 20 december 1969 opgenomen.

Punt V

Rapport van de Commissie Scheiding van Behandeling en Controle

INHOUD bladzijde 1.1. Algemene inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Historische inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3. Arbeidsongeschiktheidsberoordeling in de loop der jaren complexer geworden . I1.1. Hechter samenspel b.g. - v.g . . . . . . . . . . 11.2. Activering van ,de persoonlijke verantwoordelijkheid van de patient . . . . . . . . . II1.1. Vaste procedure voor nauw overleg tussen b.g. en v.g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.2. Onderscheid en overeenkomst in functie van b.g. en v.g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.3. Vertrouwenspositie van de b.g. noopt tot grote zorgvuldigheid in het overleg tussen b.g. en v.g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.4. Inhoud en betekenis van het nauw overleg tussen b.g. en v.g . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.5. Voorwaarden waaraan het nauw overleg tussen b.g. en v.g. dient te v o l d o e n . IV. Samenvatting en conclusie . . . . . . . . . . .

Op 17 ju,ni 1967 stelde het hoofdbestuur een commissie in met de volgende taakopdracht: ,,te bestuderen of de huidige opvatting omtrent en de wijze van toepassing van de scheiding van behandeling en controle past in deze tijd, zo neen, te adviseren of een landelijke of regionaal uitgevoerde proefneming met een geheel of gedeeltelijk andere methode zinvol zou kunnen zijn". Tot leden der commissie worden benoemd: G. C. M. van Maarsseveen, arts, Venlo, voorzitter,

1218 1219 1220 1221 1221 1221 1222

1223 1223 1224 1225

(H.B.); A. F. J. Gentis, arts, Enschede, (A.N.V.S.G.); W. Hoekstra, arts, Beilen, (L.A.D.); W. J. de Jager, arts, Amstelveen, (H.B.); Dr. J. P. M. Lelkens, arts, Spekholzerheide, (L.S.V.); Dr. Y. van der Wielen, arts, Voorburg, (A.N.V.S.G.); A. J. Zwartendijk, arts, Alphen a. d. Rijn, (L.H.V.); Drs. J. IJIst, Amsterdam, secretaris, (H.B.). Na de verkiezing van G. C. M. van Maarsseveen tot ondervoorzitter der Maatschappij voor het jaar 1968, werd zijn plaats ingenomen door J. J. de 1217

Konink, arts, Akkrum, die sedert mei 1968 als voorzitter der commissie is opgetreden. 1.1.

Algemene Inleiding

Het installeren van de commissie scheiding van behandeling en controle met bovenvermelde taakopdracht, hing samen met het eerder uitgebrachte advies van de commissie coSrdinatie G.M.D. aan het hoofdbestuur, vervat in haar vervolgrapport van 10 april 1967, op 3 juni 1967 aanvaard door de AIgemene Vergadering der Maatschappij, om het vraagstuk van de scheiding van behandeling en controle nader te bestuderen. Laatstgenoemde commissie wees er in dit verband op dat bij een enge interpretatie van het principe van de schei,ding van behandeling en controle het gevaar niet denkbeeldig is dat in de praktijk niet in voldoende mate tegemoet gekomen wordt aan de groeiende behoefte aan coSrdinatie tussen de behandelende sector en de verzekeringsgeneeskundige sector in het belang van de patient. Tevens werd ter motivering van het advies van de commissie coSrdinatie G.M.D. gewezen op de mogelijk te verwachten wijzigingen in de organisatie van de medische controle op de arbeidsongesch,iktheid. De commissie heeft een zestiental vergaderingen aan de vervulling van haar taakopdracht gewijd. Zij heeft zich eerst beraden over de vraag of de scheiding van behandeling en controle client te worden gehandhaafd dan wel moet worden opgeheven en vervolgens over de vraag of bij handhaving ervan de huidige wijze van toepassing van de scheiding van behandel'ing en controle past in deze tijd. Wat de eerste vraag betreft is de Commissie unaniem tot de conclusie gekomen dat het systeem van scheiding van behandeling en controle op 66n of andere wijze dient te worden gehandhaafd. Ophefting daarvan zou immers betekenen dat behandeling en controle in 6en hand zullen berusten, zodat de behandelende geneesheer (b.g.) de patienten die zich ter behandeling aan hem toevertrouwen, tevens gaat controleren. Er zal dan een rechtstreekse relatie ontstaan tussen de b.g. en de uitvoeringsorganen van de Ioondervingswetten, hetgeen de b.g. in een onaanvaardbare dwangpositie zou brengen; in het bijzonder in geval het uitvoeringsorgaan op grond van het advies van de b.g. de u'itkering van ziekengeld aan ,de patient zou weigeren. Daarenboven mag niet verwacht worden dat de moeilijkheden welke momenteel bij de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling gesignaleerd kunnen worden, tot het verleden gaan behoren indien behandeling en controle in ~en hand verenigd zouden zijn. Bedoelde problematiek ligt stellig niet Iouter op het medisch organisatorisch terrein. Zij heeft duidelijke raakvlakken met de algemene mentaliteitsverandering welke bij de werkende mens in de loop der jaren is opgetreden. Bij deze mentaliteitsverandering spelen allerlei maatschappelijke en psychologische factoren een belangrijke rol. De commissie onthoudt zich van een waarde oordeel over deze maatschap1218

pelijke ontwikkeling. Wel spreekt zij als haar oordeel uit dat voor een fundamentele oplossing van de problemen welke zich bij de arbeidsongesch'iktheidsbeoordeling voordoen, een bijdrage uitsluitend vanuit de medische ,d~iscipline geheel ontoereikend is. Opheffing van de scheiding van behandeling en controle zal dan ook onvoldoende soulaas bieden, terwijl deze ingreep daarentegen te voorziene onguns tige gevolgen heeft voor de relatie 'b.g.-patient. De commissie heeft haar opvatting over handhaving van de scheiding van behandeling en controle getoetst aan de in het buitenland vigerende systemen. Het is de commissie bij kennisneming van deze systemen duidelijk geworden dat aldaar veelal reeds een bepaalde vorm van scheiding van behandeling en controle bestaat, hetzij dat het streven in deze richting gaat. Overweging van de in het buitenland bestaande regelingen heeft de in het commissieberaad naar voren gekomen ernstige bezwaren tegen opheffing van de scheiding van behandeling en controle in ons land, niet kunnen wegnemen. Voor een goed begrip zij er in dit verband nog op gewezen dat de wijze waarop in de diverse landen de uitvoering ,in sterke mate beheerst wordt door aard en inhoud van her gehele complex der sociale verzekering, zoals d it in de onderscheidene landen in een historisch proces tot stand is gebracht. De sociale verzekering zelve kan voorts beschouwd worden als een exponent van de sociale en economische orde in het betreffende land. Deze onlosmakelijke samenhang brengt met zich mee dat bij de beoordeling van de organisatie van de medische controle in andere landen, allerlei factoren welke geheel buiten de medisch-organisatorische sfeer liggen, mede een rol spelen. Daarnaast was de c~mmissie zich ervan bewust dat een mogelijke opheffing van de scheiding van behandeling en controle zich niet laat denken zonder ingrijpende veranderingen in de bestaande Nederlandse verhoudingen, waarin de algemeen gelderide opvatting t.a.v, plaats en functie van de b.g. in het maatschappelijk bestel, zich vooralsnog ten enen male niet verdraa,gt met de gedachte van een directe verantwoordelijkheid van de b.g. ten opzichte van het uitvoeringsorgaan. Blijkens de in het vervolg van het rapport onder de punten III 2 en 3 tot uitdrukking komende karakteristiek van de functie van de b.g. zoals de commissie deze ziet, sluit de commissie aan bij de algemeen geldende opvatting ter zake. Alle hierboven genoemde overwegingen hebben de commissie tot de conclusie gebracht dat in de huidige tijdsomstandigheden voor de Maatschappij geen aanleiding bestaat om de opheffing van de scheiding van behandeling en controle voor te staan. Er client integendeel, naar het oordeel der commissie, te worden gewaakt tegen een dergelijke opheffing, zolang de heersende opvatting over de aard en de functie van de b.g. niet grondig gewijzigd is. Indien in de toekomst mogelijkerwijs de behoefte aan opheffing van genoemd principe in art-

senkring zich doet gevoelen dan kan zulks slechts worden gezien als sequeel van een kentering inzake de momenteel 'heersende visie op de functie van de b.g. De commissie heeft zich vervolgens uitvoerig beraden over de tweede probleemstelling welke in haar taakopdracht vervat is namelijk of de huidige wijze waarop het systeem van scheiding van behandeling en controle wordt gehanteerd in deze tijd past dan wel eventuele verandering behoeft. In vervotg op hetgeen over de eerste probleemstelling is opgemerkt, kan gesteld worden dat in het huidige tijdsbestek deze tweede vraagstelling in het bijzonder de aandacht vraagt. De commissie heeft in haar beraad over deze vraagstelling tevens naar wegen gezocht welke een optimale begeleiding van de patient tijdens zijn arbeidsongeschiktheid kunnen bevorderen. Deze benaderingswijze biedt de mogelijkheid van een verantwoorde synthese van een goede en efficiente arbeidsongeschiktheidsbeoordeling en het i,n stand houden van de vertrouwensposiite van de arts ten opzichte van zijn patient. Voorts dient er ter algemene inleiding nog op gewezen te worden dat de commissie in haar beraad er steeds van uit is gegaan dat de behandelend geneesheer conform de huidige regels van de medische gedragsleer, een duidelijke taak heeft t.a.v. het herstel van de maatschappelijke validiteit van zijn patient na ziekte. Dit uitgangspunt is ook gebaseerd op de door de W.H.O. opgestelde bepaling van het begrip ,gezondheid" t.w. het zich welbevinden zowel in somatisch, als psychisch en sociaal opzicht. Dit impliceert dat de b.g. zich niet afzijdig kan houden van de wederinpassing van de patient in het maatschappelijk bestel en mitsdien niet van diens werkhervatting. 1.2. Historische inleiding Voorafgaande aan een uiteenzetting over de huidige problematiek inzake de scheiding van behandeling en controle volgt onderstaand in een notedop een historische schets van het ontstaan van de scheiding van behandeling en controle en de kentering der meningen over een rigide scheiding van behandeling en controle. In de jaren rondom de eeuwwisseling tot aan het einde van de eerste wereldoorlog vormden de zogenaamde ziekenbriefjes, dat wil zeggen schriftelijke verklaringen van de b.g. over de arbeidsongeschiktheid van zijn patient t.b.v, het verzekeringsorgaan, in Maatschappijverband een omstreden vraagstuk. Door de Algemene Vergadering der Maatschappij werd in 1906 uitgesproken dat het ongewenst is dat de b.g. de controlerend geneesheer van zijn patient is, terwijl reeds in 1902 bij referendum werd besloten dat bij het afgeven door de b.g. van verklaringen over de arbeidsongeschiktheid van de patient slechts datum van aanvang der behandeling en datum van ontslag uit behandeling vermeld dienden te worden. Beide genoemde besluiten droegen echter geen bindend karakter voor de behandelende sec-

tor. Zo werd in 1915 een voorstel tot verbindend verklaren van hetgeen in 1902 door de leden der Maatschappij werd besloten, verworpen. Hieruit bleek dat het vanwege Iokale omstandigheden niet altijd mogelijk was om als b.g. ziekenbriefjes te weigeren. Niettemin heeft de opvatting van de grote meerderheid der artsen zoals deze in de besluiten van 1902 tot 1906 tot uitdrukking kwam, ondanks het ontbreken van een bindende regeling, ertoe bijgedragen dat de controlerend geneeskundige (c.g.) als afzonderlijke functionaris zijn intrede deed in de in ogenschouw genomen periode. Na de eerste wereldoorlog richtte de discussie zich op de verhouding tussen b.g. en c.g. Wel werd nog in 1932 een besluit van de Algemene Vergadering waarin het de artsen verboden werd om ziektenbriefjes af te geven, bij referendum verworpen als bindend besluit. Her hoofdbestuur bleef van oordeel dat scheiding van behandeling en controle in het belang was zowel van de behandeling als van de controle en dat het verstrekken van inlichtingen aan derden in verband met het al of niet geven van uitkering, over de aard ener ziekte, niet in overeenstemming was met het beroep van de arts en aanleiding kon geven tot een allerminst wenselijke vorm van concurrentie. Verschillende afdelingen der Maatschappij gingen er toe over bindende besluiten in die zin te nemen en langzamerhand ontstond de situatie dat de strenge scheiding van behandeling en controle alom ingang had gevonden. In de vijftiger jaren echter ontstond een zekere scepsis over de wijze van functioneren van de c.g. Aangezien diens positie in belangrijke mate bepaald wordt door de mate waarin de scheiding van behandeling en controle is doorgevoerd, ontmoet tevens de scheiding van behandeling en controle kritische belangstelling. In deze jaren zijn de diepgaande sociale structuurveranderingen, welke sedert de veertiger jaren hebben plaatsgevonden, duidelijk merkbaar. Met name geldt dit voor het ziekteverzuim. De veranderde houding van de werknemer tot zijn werk stelde scherp in bet licht dat het vraagstuk van het ziekteverzuim stellig meer dan een medisch vraagstuk is. Sociale en psychologische factoren bleken een zodanige grote invloed uit te oefenen op het ziekteverzuim, dat m.n. in de kring der sociale geneeskunde de wens naar voren kwam om ter wille van een optimale begeleiding van de patient zoveel mogelijk te komen tot een coSrdinatie van verschillende deskundigheid. De stenge scheiding van behandeling en controle diende daarom plaats te maken voor een nauwe samenwerking tussen de behandelende arts en de controlerende sector, aangezien beiden op elkaar zijn aangewezen vanwege het meet dimensionale karakter van het ziekteverzuim. Ziekte is voor arbeidsverzuim niet meer een conditio sine qua non. De zojuist geschetste kentering in de visie op het vraagstuk van de scheiding van behandeling en controle kan niet gefsoleerd worden van de evolutie welke de controlerende sector in de loop der jaren 1219

heeft doorgemaakt in de richting van sociale geneeskunde. Ter illustratie kan daarbij opgemerkt worden dat sinds F. Doeleman in 1963 in het ,,Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 1) zijn persoonlijke visie op de sociale geneeskunde gaf, er een voortdurende discussie gaande is over de inhoud van het begrip sociale geneeskunde en daarmee over het begrip verzekeringsgeneeskunde. Hierbij doet zich een wisselwerking voor tussen de op gang zijnde ontwikkeling van de sociale geneeskunde en de theoretische beschouwing daarover. Voor de verzekeringsgeneeskunde geldt daarbij met name dat zij er moeite mee heeft om zich te ontworstelen aan het verleden waarin zij zich manifesteerde in hetgeen thans als obsoleet geworden controlemethoden moet worden beschouwd. In het huidige kader streeft de verzekeringsgeneeskundige naar een volwaardig sociaal geneeskundig niveau van zijn werk. Bovengenoemde evolutie in het denken over de sociale geneeskunde komt ook in de benaming van de controlefunctie tot uitdrukking. De c.g. wordt steeds meer als verzekeringsgeneeskundige (v.g.) gezien en aangeduid. In het vervolg zal deze terminolog~ie worden aangehouden. 1.3. Arbeidsongeschiktheidsbeoordeling in de loop

der ]aren complexer geworden

Uitgaande van de gedachte dat de b.g. zijn zorg mede moet richten op de wederinpassing van de patient in het maatschappelijk bestel, is in de commissie uitvoerig van gedachten gewisseld over de vraag op welke wijze de b.g. zijn verantwoordelijkheid in deze zou kunnen effectueren. De commissie heeft daarbij allereerst geconstateerd dat de =huidige situatie onbevredigend genoemd moet worden. De grote intensiteit en doeltreffendheid van de zorg om de patient, ~ot het herwinnen van zijn welzijn in somatisch opzicht, steekt vaak af tegen de tot stand gekomen zorg voor bet herstel van het maatschappelijk welzijn van de patient. 1miners, een doelgerichte begeleiding van de patient door de b.g. tijdens zijn arbeidsongeschiktheid teneinde tijdige werkhervatting op verantwoorde wijze mogelijk te maken, ontbreekt in vele gevallen. Het zou onjuist zijn om hieruit direct te concluderen dat de oorzaak hiervan moet worden gezocht in een verminderd verantwoordelijkheidsbesef aan de zijde van de behandelende sector t.a.v, de maatschappelijke ,gevolgen van het ziekteverzuim. Veeleer verdient de veranderde context waarin de b.g. (maar ook de v.g.) zijn taak heden ten dage vervult, de aandacht. Er is sprake van een aantal factoren dat in de ~) Tijdschrift voor Social,e Geneeskun,de, 41ste jaargang (1963), hr. 18 t/m 22. 2) Zie ,tevens Ifferatuurverwijzing, bijlage I, voor meer uitvoerige beschouwingen over opgetreden strucrturele veranderingen. 3) Zie sta~istiek bijlage II. 1220

loop der jaren de begeleiding van de patient gedurende zijn arbeidsongeschiktheid steeds ingewikkelder heeft gemaakt 2), te weten: 1. De gewijzigde arts-pati~ntrelatie: Het optreden van de arts tegenover zijn patient heeft aan stelligheid ingeboet, niet alleen door de maatschappelijke ontwikkeling, maar ook door de ontwikkeling van de medische wetenschap. Daarentegen heeft de patient een h'ieraan tegengestelde ontwikket,ing doorgemaakt. Hij volgt zijn arts kritischer dan hij vroeger placht te doen. In zaken waar het medisch oordeel niet steeds doorslaggevend is, zal hij zijn eigen oordeel willen laten meespreken. Dat doet zich m.n. voor ten aanzien van de arbeidsongeschiktheid. 2. De uitbreiding van de sociale verzekering: Voor vele verzekerden heeft ziekteverzuim geen geen enkele financi~le consequentie meer wat de Ioonderving betreft. De commissie spreekt zich er niet over uit of de sociale verzekering inmiddels een stadium heeft bereikt waarin verdere u,itbreiding meer nadelen oplevert wegens optredend misbruik dan voordelen wegens sociale bijstand. De commissie wijst er slechts op dat mede als gevolg van de uitbreiding der sociale verzekering, in bepaalde gevallen een meer actieve begeleiding van de patient naar zijn arbeidsgeschiktheid geboden is. 3. De maatschappelijke en economisc'he ontwikkeling: De verhouding van de werknemer tot zijn werksituatie is in de loop der jaren gewijzigd. Het verminderd maatschappelijk risico van de werknemer als gevolg van de volledige werkgelegenheid heeft de verzuimgelegenheid vergroot, het moderne produktieproces heeft de persoonlijke binding aan het werk verkleind. Her besef dat ongerechtvaardigd ziekteverzuim een economische vediespost voor de gemeenschap betekent, spreekt in een welvaartsstaat minder aan. 4. Veranderde normen bij de arbeidsongeschiktheidsbeoo, rdeling: Werd in het verleden de arbeidsongeschiktheid niet aanvaard indien bepaalde symptomen ontbraken (bijvoorbeeld het ontbreken van koorts of .de afwezigheid van rhonchi) thans moet de arbeidsgeschiktheid aannemelijk gemaakt worden, niet alleen door de afwezigheid van waarneembare ziekteverschijnselen, maar ook door het weerleggen van de subjectieve klachten van de patient als motief tot werkverzuim. Het is dan ook niet te verwonderen dat in de afgelopen jaren blijkens een door het N.I.P.G. opgestelde diagnosestatistiek van ziekmeldingen de groep objectiefsubjectieve syndromen een relatief sterke stijging te zien gegeven. 3) 5. Verschuiving in de taakstelling van de v.g.: Hoewel de v.g.-functie haar bestaansgrond blijft vinden in de behoefte aan kostenbewaking bij het beheer van de voor de gezondheidszorg beschikbare gemeenschapsgelden, is in de loop der jaren de tendens versterkt om bij de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling de achtergrond van het verzuim te laten meespreken. Zulks komt de mogelijkheid van een

optimale en billij'ke wederinschakel,ing van de verzekerde na zijn ongeschiktheid ten goede. De vragen van maatschappelijke en medische revalidatie welke hierbij op de voorgrond treden, verlangen een nauwe coerdinatie tussen b.g. en v.g. In het vervolgrapport van de Maatschappijcommissie Coerdinatie G.M.D. is dit reeds duidelijk naar voren gebracht. 6. De huidige belasting van de behandelende sector: Het veranderde morbiditeitspatroon en de discongruentie van ,de vraag naar en het aanbod van medische diensten hebben een zwaardere druk op de b.g. gelegd. Dit heeft een nadelig effect op zijn bemoeienis met de maatschappelijke implicaties van het ziekzijn. Deze druk werkt zowel in de richting van de patient als in de richting van het intercollegiaal contact met de v.g. Het gesprek met de patient over mogelijke werkhervatting, waarbij soms weerstanden bij de patient weggenomen moeten worden, is geen attractieve zaak wanneer een voile wachtkamer wacht en een lange visitelijst dwingt tot bekorting van het arts-patientcontact. O ok het contact b.g. - v.g. zal hieronder lijden. I1.1. Hechter samenspel b.g. - v.g. In bovenstaande schets is niet getracht, een volledig en evenwichtig beeld te geven van de oorzaken van een in de loop der jaren veranderde wijze van begeleiding van de patient gedurende zijn arbeidsongeschiktheid. Wel zij aangetoond dat door het optreden van bovengenoemde tendenties in sterke mate een wissel wordt getrokken op het overleg tussen b.g. en v.g. Door de veranderde omstandigheden wordt voor een optimale begeleiding van de patient een hechter samenspel tussen beiden verlangd. De v.g. kan een gefundeerd oordeel over de arbeidsongeschiktheid van de patient steeds minder baseren op eigen onderzoek. Dat geldt niet alleen in medisch en maatschappelijk, maar ook in organisatorisch opzicht. Bij dit laatste wordt gedoeld op het feit dat de v.g. het verloop van de ziekte veelal niet vanaf het allereerste moment volgt. Hoewel hiervoor goede redenen zijn aan te geven, en ,de eerste dagcontroles steeds meer tot het verleden gaan behoren, betekent zulks wel dat de v.g. ook in dit opzicht meer behoefte krijgt aan informatie van de b.g. over de patient van de b.g. Gesteld kan dus worden dat voor een juiste beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid als basis voor aanspraken op uitkering is de v.g. in toenemende mate aangewezen op .het verkrijgen van inlichtingen, in het bijzonder van de b.g., 'die veelal meer dan de v.g. in staat is om bepaalde belangrijke aspecten van een voorkomende arbeidsongeschiktheid te onderkennen. Wel zij er hierbij op gewezen dat van een reeel samenspel slechts sprake kan zijn indien ook de v.g. de nodige informatie over de patient verstrekt voorzover deze gewenst is als achtergrond voor een doelgerichte vraagstelling van de v.g. aan de b.g. en

voorzover deze informatie voor het oordeel van de b.g. over de arbeidsongeschiktheid van de patient nuttig kan zijn. De behoefte aan intensiever overleg doet zich ook uit andere hoofde gevoelen, namelijk in het kader van de integrale behandeling van de patient waaruit een du;i,delijke taak voortvloeit voor de b.g. om een actieve bijdrage ,te leveren tot herstel van de patient in zijn maatschappelijke functie. Een duidelijk raakvlak in de functie van b.g. en v.g. doet zich hier voor. Ook moet geconstateerd worden dat bij vele verzekerden de gewoonte is ingeslopen om aan het einde van de arbeidsongeschiktheidsperiode, ongeacht het advies van de b.g., de beslissing van de v.g. af te wachten, alvorens het werk te hetvatten. Deze gewoonte werkt onnodig verzuimverlengend en vraagt van de behandelende sector en de verzekeringsgeneeskundige sector bezinning op en toepassing van maatregelen welke leiden tot beperking van onnodig ziekteverzuim met behoud van ieders eigen verantwoordelijkheid. 11.2. Activering van de persoonlijke verantwoordelijkheid van de patient Het begeleiden van de patient gedurende zijn arbeidsongeschiktheid door b.g. en v.g. in een hecht samenspel, kan slechts bevredigend geschieden ind,ien van de wijze van begeleiden een appel op de persoonlijke verantwoordelijkheid van de verzekerde uitgaat. Hiermee wordt recht gedaan aan het felt dat arbeidsgeschiktheid meer omvat dan het fysiek vermogen tot werken. Het staken van het werk is een beslissing van de verzekerde, waaraan zeer persoonlijke motieven ten grondslag kunnen liggen. In plaats van een dirigistische begeleiding van de patient dient alle ruimte gelaten te worden voor zijn persoonlijke verantwoordelijkheid. In de relatie b.g. - patient kan zulks het beste worden gewaarborgd. De commissie acht het dan ook van het grootste belang dat de zorg betreffende de terugkeer van de patient in zijn maatschappelijke functie door ,de patient primair als een zorg van zijn b.g. wordt ervaren. Op die wijze kan tevens een ander belang worden gediend, namelijk het terugdringen van het zojuist gememoreerde verzuimverlengend effect van de passieve houding van de verzekerde, die in de huidige constellatie geneigd is om eerst het oordeel van de v.g. af te wachten alvorens het werk te hervatten, ondanks het advies van de b.g. II1.1. Vaste procedure b.g. en v.g. U,it bovensr ken: -

-

voor nauw overleg tussen

u iteenzetting moge zijn geble-

dat de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling in de loop der jaren zodanig complex van aard is geworden dat de noodzaak van coerdinatie tussen b.g. en v.g. steeds sterker is gaan spreken; 1221

dat tegelijkertijd de mogelijkheden tot s pontane coSrdinatie blijken te zijn verkleind; dat grote waarde moet worden toegekend aan het tot gelding brengen van de persoonlijke verantwoordelijkheid van de verzekerde t.o.v, zijn verzuim; dat de relatie b.g. - p a t , i~nt =het beste medium vormt voor een optimale begeleiding van de patient naar herstel van zijn arbeidsgeschiktheid. De commissie heeft zich naar aanleiding van deze constateringen afgevraagd of de geschetste omstandigheden een aanwijzing vormen dat het beginsel van de scheiding van behandeling en controle inmiddels obsolee'c is geworden. Zij is tot de conclusie gekomen dat dit niet het geval is. Het ontstaan van de vergrote problematiek is geen rechtstreeks gevolg van het bestaan van de scheiding van behandel.ing en controle, maar van een aantal andere factoren, waaron,der m.n. een onjuiste hantering van dit principe in de praktijk. De commissie acht het meer op haar weg liggen om binnen het kader van het bestaande principe naar wegen te zoeken welke kunnen leiden tot vermindering van de bestaande problemen. In het beraad hierover is de commissie tot de conclusie gekomen dat een wezenlijke bijdrage tot vermindering gezocht moet worden in intensivering van het contact tussen b.g. en v.g. Ogenschijnlijk zou er mee volstaan kunnen worden om de collegae in de behandelende sector er op te wijzen dat zij in hun taakvervulling als b.g. tekort zouden schieten inrdien zij zich niet actief betonen ook t.a.v, de maatschappelijke zijde van het ziekzijn omdat advisering t.a.v, wert{hervatting immers als een onderdeel van de behandeling moet worden gezien. De vraag is echter of met een dergelijke opwekking kan worden volstaan, aangezien menig arts door welke oorzaak dan ook, in zijn curatief handelen in engere zin, onvoldoende aandacht besteedt aan zaken als tijdige werkhervatting. (Dat tijdige werkhervatting ook medisch gewenst kan zijn, zal trouwens niet altijd evident zijn.) Bovendien zal een advies van de b.g. terzake, door de pati6nt geheel vrijblijvend kunnen worden aangehoord. Verifi6ren of een dergelijk advies ,is opgevolgd, behoort niet tot de taak van de b.g., nog afgezien van de vraag of het uitvoerbaar is. Onder deze omstandigheden is het noodzakelijk om voor een wezenlijke verbetering in de gang van zaken bij de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling de zoeken naar een vaste procedure voor nauw overleg tussen b.g. en v.g. AIs doel moet daarbij voor ogen gesteld worden een effectieve begeleiding van de patient zowel door b.g. als v.g. op zodanige wijze dat de bestaande lacunes en oneffenheden in het samenspel patient - - b.g. - - v.g. worden ge~limineerd. Het realiseren van het gestelde doel wordt mogelijk gemaakt door de drie6rlei wijze waarop b.g. en v.g. elkaar aanvullen t.w.: 1222

m inzake kennis over de pati6nt en ziin werkomstandigheden, inzake deskundigheid, inzake het begeleiden van de pati6nt tijdens het verloop van de arbeidsongesch,iktheid. -

-

111.2. Onderscheid en overeenkomst in functie van b.g. en v.g.

Betekent het opnemen van de v.g. in de relatie arts - patient niet een verzwakking van het vertrouwenskarakter h iervan? Niet ontkend kan worden dat de v.g. in een andere verhouding tot de pati6nt staat dan de b.g. In dit verband is het van belang stil te staan bij her begrip sociale geneeskunde, welk begrip als volgt kan worden gedefinieerd: 1) ,,Sociale geneeskunde is dat deel van de gezondheidszorg dat zich bezighoudt met de wisselwerking tussen de gezondheidstoestand van de mens enerzijds en diens milieu anderzijds." De term ,,milrieu" wordt daarbij zowel in materi61e als immateri~le zi,n gebruik~. In het algemeen valt op te merken dat wanneer men de indeling van het totale milieu in drie sferen volgt2), het werkterrein van de curatieve arts ten principale is gelegen in de microsfeer dat wil zeggen de sfeer waarmee de individuele mens de meest intensieve relaties heeft, terwijl het werkterrein van de v.g. zich niet kan en mag beperken tot deze microsfeer. Hij zal zich, meer dan de b.g., rekenschap dienen te geven van de consequenties van zijn adviezen niet alleen voor de microsfeer, maar ook voor wat genoemd wordt de mesosfeer en de macrosfeer, dat wil zeggen de grotere sociale verbanden waarin het individu is opgenomen zoals het bedrijf (mesosfeer) en de maatschappij in haar geheel (macrosfeer). Het verschil in betrokken,heid van de pati6nt tot de drie onderscheiden sferen speelt voor de plaatsbepaling van de b.g. in het geheel van de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling een voorname rol. De patient is veelal geneigd om de behartiging van zijn individueel belang uitsluitend binnen het kader van de microsfeer te zoeken. De b.g. die door de patient in zijn kwaliteit van hulpvaardige wordt geconsulteerd, heeft met deze omstandigheid in ruime mate rekening te houden. Uit bovenstaande karakteristiek van de v.g. vloeit voort dat de v.g. niet in dezelfde mate hiermee rekening kan houden. Met deze constatering is een essentieel verschil tussen b.g. en v.g. aangewezen. De versohillende invalshoek bij de benadering van de patient door onderscheidenlijk de b.g. en de v.g. mag naar het oordeel der commissie echter niet betekenen dat de b.g. en de v.g. behoudens incidentele gevallen, geheel gefsoleerd van elkaar werken. Dat 1) y. van der Wielen: Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, 46e jaargang (1968), blz. 758. 2) F.Doelman: Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, 41e jaargang (1963, blz. 18 t/m 22.

zou slechts juist zijn indien het behar~igen van het reele individuele belang van de patient uitsluitend de microsfeer betrof en belangen welke typisch buiten de microsfeer liggen, voor de b.g. geheel irrelevant zouden zijn. Beide veronderstellingen acht de commissie niet juist. Allereerst wordt daarbij miskend dat het individuele belang mede gebaat is bij een optimaal functioneren van het individu, ook buiten de microsfeer. Niet alleen ter wille van een goede uitvoering van de sociale verzekering maar mede om reden van een integrale behandeling van de patient door de b.g. bestaat er een raakvlak in de functies van b.g. en v.g. Beide redenen brengen de commissie er toe te pleiten voor het tot stand brengen van een vaste procedure van overleg tussen b.g. en v.g., welke procedure een nauw overleg mogelijk maakt. Hieronder zal nader worden uiteengezet aan welke voorwaarden dit nauw overleg dient te voldoen. Een tweede miskenning bij een ge'isoleerde functievervulling van b.g. en v.g. is dat het behartigen van collectieve belangen zoals het zorgdragen voor een efficiente besteding van de premieopbrengsten uit hoofde van de sociale verzekeringswetten direct ook het individueel belang ten goede komt. De huidige gezondheidszorg voor alle delen van de bevolking zou ondenkbaar geweest zijn zonder sociale verzekering. Enerzijds heeft de ziekenfondsverzekering de materiele mogelijkheden tot adekwate medische behandeling verruimd, anderzijds heeft de Ioondervingsregeling de ruimte geschapen om als patient deze medische behandeling zonder financiele zorgen te ondergaan. Mede in dit licht bezien stelt de medische gedragsleer terecht dat de b.g. een ethische plicht heeft om een goede uitvoering van de sociale verzekeringswetten mogelijk te maken. 111.3. Vertrouwenspositie van de b.g. noopt tot grote zorgvuldigheid in het overleg tussen b.g. en v.g. In bovenstaande beschouwing kwam naar voren dat een nauw overleg tussen b.g. en v.g. niet alleen een goede uitvoering van de sociale verzekering dient maar bovendien en niet minder een adekwate behandeling van de patient ten goede komt. Een cruciale vraag is echter hoe ver de b.g. dit nauw overleg met de v.g. kan doorvoeren. Het lijdt geen twijfel dat de vertrouwensrelatie welke ten grondslag ligt aan elk contact met de patient, de b.g. beperkingen oplegt en tot grote zorgvuldigheid noopt. Begeleiding van de patient door de b.g. wat de maatschappelijke zijde van het ziekzijn betreft, wordt door de patient niet steeds op eenzelfde waarde geschat als de begeleiding van zijn ziekzijn in somatische zin. Recente onderzoekingen hebben nog eens onderstreept dat de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling vanuit het gezichtspunt van de patient nog steeds een gevoelige zaak is. Het is bovendien een illusie, te menen dat het complexe vraagstuk van de ar-

beidsongeschiktheid uitsluitend van de zijde der artsen tot een oplossing zou kunnen worden gebracht. Het is te zeer een algemeen maatschappelijk vraagstuk. Onder deze omstandigheden valt te verwachten dat een concrete gedragsregel kan worden opgesteld welke de grens aangeeft tot waar de vertrouwenspositie van de b.g. een hecht samenspel met de v.g. nog toelaat. Het is de betrokken arts zelf die naar eigen geweten het evenwicht dient te bepalen tussen de behoefte aan co6rdinatie met de v.g. en van het vermijden van functieverlies als hulpvaardige van ,de patient. 111.4. Inhoud en betekenis van het nauw overleg tussen b.g. en v.g. Zoals reeds eerder gesteld d,ient de voorgestelde intensivering van het overleg tussen b.g. en v.g., om bestaande lacunes en oneffenheden in het samenspel patient-b.g.-v.g, zoveel mogelijk te elimineren. De commissie is van oordeel dat deze intensivering van het contact tweeerlei inhoudt: a) de b.g. is gemachtigd om met de v.g. te spreken over de arbeids(on)geschiktheid van de patient. Het komt de commissie voor dat het aanbrengen van een scherpe scheiding tussen het geven van inlichtingen en het uitspreken van een oordeel over de arbeidsongeschiktheid niet reeel is. Ongetwijfeld zal de b.g. wat het laatste betreft in zijn contact met de v.g. zich sterker bewust moeten zijn van zijn vertrouwenspositie t.o.v, zijn patient, dan i,n geval van het verstrekken van gegevens waarop het oordeel over de arbeidsongeschiktheid kan worden gebaseerd. Dit betekent echter niet dat de b.g. tegenover de v.g. zich steeds noodzakelijkerwijs onthoudt van het uitspreken van een oordeel over de arbeids(on)geschiktheid van zijn patient. De commissie is van oordeel dat aan het nauw overleg tussen b.g. en v.g. onoverkomelijke belemmeringen in de weg worden gelegd indien de b.g. zich steeds zal moeten onthouden van het uitspreken van een oordeel over de arbeidsongeschiktheid. De voorgestane vaste procedure voor het overleg b.g. - v.g. dient dan ook niet alleen het geven van inlichtingen te behelzen, maar tevens de mogelijkheid in te houden om een oordeel over de arbeids(on)geschiktheid van de patient te geven. Wel brengt dit laatste mee dat in genoemde procedure voldoende ruimte moet worden gewaarborgd voor het handhaven van de vertrouwensrelatie arts - patient. Volledigheidshalve moet er nog op gewezen worden dat bovenstaande verruiming van het overleg in overeenstemming is met de laatstverschenen uitgave van het Besluit en Rapport inzake Geneeskundige Verklaringen (vijfde uitgave 1968) waar gesteld wordt dat het aan de b.g. te zijner beoordeling wordt overgelaten of en in hoeverre hij aan het verstrekken van gegevens welke hem bij de behandeling bekend zijn geworden, nog zijn conclusies wil toevoegen (pag. 46 midden). 1223

b) de v.g. kan het overleg met de b.g. entameren aan de hand van de adekwate gegevens over de patient, onverschillig of deze gegevens uit eigen waarneming zijn verkregen dan wel op andere wijze (zie nader onder hoofdstuk 111.5,punt c.). Hoewel niet verwacht mag worden, dat met bovengenoemde verruiming van de mogelijkheden tot een doelmatig overleg tussen b.g. en v.g., alle moeilijkheden rondom de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling zullen zijn verdwenen, mag toch de hoop gekoesterd worden, dat, zoals reeds eerder is gesteld, een oplossing welke in de intercollegiale sfeer gezocht wordt, het meest bevredigende resultaat zal opleveren. Lettend op de verzuimproblematiek in het algemeen, moet opgemerkt worden dat deze hiermede nog geenszins tot een oplossing is gebracht. Daartoe zou een mult.idisciplinaire aanpak vereist zijn. 111.5. Voorwaarden waaraan het nauw overleg tussen b.g. en v.g. dient te voldoen

Aan het tot stand brengen van een te erkennen vorm van overleg tussen b.g. en v.g. moeten de volgende eisen gesteld worden: 1. Geen schade aan de vertrouwensrelatie patient - b.g.

2. Stimulering van de persoonlijke verantwoordelijkheid van de patient. 3. Hetgeen de b.g. in het overleg naar voren brengt, blijft geheel binnen de intercollegiale sfeer. 4. Voor het eindadvies aan het uitvoeringsorgaan blijft uitsluitend de v.g. verantwoordelijk, aangezien uitsluitend de v.g. advies uitbrengt aan het uitvoeringsorgaan. Zoals reeds eerder werd opgemerkt acht de commissie het niet wel mogelijk om voor het overleg b.g. - v.g. nauwkeurig aan te geven hoever de b.g. hierin kan gaan. Slechts de algemene medische gedragsleer kan hier als grenswacht optreden. De hierna volgende uiteenzetting over de procedurevaststelling inzake het voorgestane nauw overleg pretendeert slechts om te bevorderen dat aan de vier bovengenoemde eisen zoveel mogelijk kan worden voldaan. Bij de procedurevaststelling dienen onderstaande gezichtspunten ,in acht genomen te worden: a) de arbeids(on)geschiktheidsbeoordeling is primair en in eerste instantie een aangelegenheid tussen de patient en degene die hij eigener beweging consulteert. Het is daarbij van belang dat de b.g. zijn advies t.a.v, de werkhervatting van zijn patient tegenover de patient op duidelijke wijze kenbaar maakt. De v.g. dient er tegen te waken om te vroegtijdig zijn inbreng te leveren, zowel ten opzichte van de b.g. als ten opzichte van de pati6nt. Wat deze laatste betreft kan gesteld worden dat de ook nu nog wel voorkomende systematisch ingeste~de eerste dagcontroles door de v.g. hiermee in strijd zijn. 1224

b) de v.g. dient allereerst en zoveel mogelijk zelfstandig de nodige gegevens .over de toestand van de patient te verkrijgen. Het verdien,t daarom overweging van de patient te verlangen, dat hij bepaalde basisgegevens aan de v.g. verstrekt, zodra het ziekteverzuim optreedt. Een hulpmiddel hierbij ware wellicht een formulier te g,ebruiken dat het uitvoeringsorgaan aan de verzekerde doet toekomen en door deze ingevuld aan de medische dienst wordt teruggezonden *). c) de omstandigheid dat uitsluitend de v.g. een directe verantwoordelijkheid heeft voor het uit te brengen eindadvies aan het uitvoeringsorgaan impliceert on der meer: de v.g. zelf de pati~n~ heeft gezien/onderzocht, alvorens hij zijn eindadvies u itbrengt; - - dat in het eindadvies uitsluitend het oordeel van de v.g. naar voren komt, ook al heeft deze in meerdere of mindere mate zijn oordeel gebaseerd op bevindingen van de b.g. --dat

Een en ander neemt niet weg dat zich gevallen van arbei,dsongeschiktheid kunnen voordoen, waarbij het onvermogen tot werken reeds duidelijk blijkt uit de ~door de v.g. niet u i,t eigen waarneming verkregen gegevens over de patient; gevallen waarbij de geneeskun,dige inbreng van de v.g. alsmede van de b.g. (voorshands) niet ge'fndiceerd is. Ter adstructie kan genoemd worden de eerste 6 weken bij een patient met een ingegipst beenfractuur. Voor het vormen van een zelfstandig oordeel kan de v.g. zich dan op genoegzame wijze baseren op de hem beschikbaar gestelde gegevens, zonder dat hij de pati6nt heeft gezien. Het zojuist gestelde over het uit te brengen eindadvies blijft ook in deze gevallen echter onverlet. d) de b.g. dient te allen tijde de bereidheid te hebben om tegenover de patient te laten blijken dat hij in voorkomende gevallen aan de v.g. inlichtingen heeft verstrekt of zal verstrekken; inlichtingen al of niet aangevuld met het geven van zijn oordeel over de arbeids(on)geschiktheid. e) het initiatief tot het openen van het overleg b.g. - v.g. kan zowel van de b.g. uitgaan als van de v.g. f) de v.g. dient in geval nadere inlichtingen bij de b.g. moeten worden ingewonnen, tegenover de b.g. duidelijk aan te geven wat aanleiding en doel is van het inwinnen van nadere gegevens bij de b.g. g) de mate waarin de b.g. zich open kan stellen voor nauw overleg met de v.g. wordt mede bepaald door de aard van de gegevens over de patient en door de fase in de arbeidsongeschiktheidsperiode waarin het ovedeg wordt gevoerd. Wat de aard van de gegevens betreft is het duidelijk dat de b.g. bij *) Een in gebruik zijnd formulier is ter ~llustrati,e in bijlage III opgenomen.

het verstrekken van medisch technische gegevens nauwelijks enige restrictie Jin acht behoeft te nemen. An,ders is het echter gesteld met gegevens die voor de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling niet relevant zijn of gegevens die kennelijk in vertrouwen de b.g. ter kennis zijn gekomen. De vraag kan rijzen of de in,tercollegiale sfeer waarin het nauw overleg tussen b.g. en v.g. plaatsvindt het nog wel nodig maakt dat aan de overlegprocedure zoveel voorwaarden worden gesteld. De b.g. en de v.g. vormen toch geen antipoden i,n hun onderscheiden positie t.a.v, de patient. Het komt de commissie ec'hter voor dat hoewel deze laatste tegenwerping op zichzelf juist is, bovengenoemde geclausuleerde overlegprocedure onontkoombaar is, wil men volledig recht do en wedervaren aan de hierboven genoemde eisen 1, 2 en 4.

sen b.g. en v.g., naar het oordeel van de commissie, een hinderpaal is gebleken, is er aanleiding om deze gedragsregel als algemene eis te laten vervallen. De commissie stelt het hoofdbestuur voor om de huidige bepalingen van .de medische gedragsleer welke handelen over het geven van inlichtingen aan de v.g., in bovenstaande zin te wijzigen. Aangezien de conclusie zoals deze zojuist uiteengezet is, niet zozeer een organisatieprobleem van de medische controle betreft, maar veeleer handelt over de vraag op welke wijze twee onderscheiden categorie~n artsen zich ten opzichte van elkaar dienen op te stellen, heeft de comm'issie er geen behoefte aan dat een mogelijke realisering van de voorstellen tier commissie voorafgegaan worden door een plaatselijk experimen,t. Utrecht, 26 september 1969

IV. Samenvatting en conclusie Uit bovenstaan,de weergave van de beraadslaging e n d e r commissie moge zijn gebleken d a t e r naar gestreefd dient te worden om gelet op de zich voordoen, de problematiek rondom de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling, te komen tot een vaste procedure van nauw overleg tussen b.g. en v.g. Voor dit overleg lenen zich in principe zowel de gegevens over de patient, alsmede het oordeel van de b.g. over de arbeidsongeschiktheid. Voorts zou aan de v.g. moeten worden toegestaan dat hij, voordat hij de patient heeft gezien, het overleg met de b.g. kan openen, op voorwaarde echter dat hij inmiddels van en over de patient een indruk over de arbeidsongesch'iktheid heeft verkregen. De commissie is immers van oordeel dat in bepaalde gevallen de v.g. op grond van hem beschikbare gegevens ook een zefstandig oordeel kan vormen zonder de patient te hebben gezien. Uiteraard kan de v.g. nooit uitsluitend op grond van stukken en informaties van derden tot een eindadvies aan het uitvoeringsorgaan komen; daarvoor is een onderzoek van de patient door .de v.g. noodzakelijk. De commissie is voorts van oordeel dat in plaats van het stellen van concrete gedragsregels, de grens waartoe de b.g. in het nauw overleg kan gaan, bepaald wordt door .de algemene regels van medische gedragsleer en door de overweging dat van de wijze van arbeidsongeschiktheidsbeoordeling steeds een app~l dient uit te gaan op het persoonlijk verantwoordelijkheidsbesef van de verzekerde. In dien er tegen gewaakt moet worden dat de gewoonte insluipt dat de b.g. achter de rug van de pati~n,t om de v.g. vrijelijk en volledig op de hoogte stelt van ,alle faits et gestes van de patient, dan is zulks slechts mogelijk indien de b.g. zich bewust is van zijn vertrouwenspositie t.o.v, zijn patient, welke positie hem tot pru,dentie maant. Een concrete gedragsregel als de eis dat de patient eerst moet zijn onderzocht door de v.g. alvorens de b.g. informaties over ,de patient mag geven kan als zodanig bovengenoemde gevaren niet bezweren. Nu deze gedragsregel voor het nauw overleg tus-

De commissie: J. J. de Konink, voorzitter drs. J. IJIst, secretaris A. F. J. Gent, is, W. Hoekstra, W. J..de Jager, dr. J. P. M. Lelkens, dr. Y. van der Wielen, A. J. Zwartendijk.

Bijlage I

Literatuurverwijzing Het Woudsohotenrapport, ,rapport over de taak van ,de huisarts. Uitgebrach,t door de commissie wetenschappelijk on,derzoek van het N.H.G., januari 1963. Boiten, J.: Motivatie tot verzuim per individu. Mens en Onderneming, 21e jg., (1967) nr 1. Gentis, A. F. J.: Oorzaken van ziekteverzuim. Sociaal Maand'blad Arbeid, 15e jg., (1960) nr 6. Gentis, A. F. J.: Ziekteverzuim, arbeidsschaarste en personeelsbeleid. Arts en Soc. Verzekering, 5e jg., (1967) nr 1. (3entis, A. F. J.: Factoren welke voor ,het ziekteverzuim van belang zijn. Arts en Soc. Verzekering, 5e jg., (1967) nr4. Groot, M. J. W. de: Het ziekteverzuim en de functionering van het medisch apparaat. Mens en Onderneming, 21e jg., (1967) nr 1. Jongh, J.: Controle op ziekteverzuim. Medisch Contact, 21e jg., (1966) nr 15. Jongh, J.: Nog eens over ziekteverzuim. Tijdschrift voor Soc. Geneeskunde, 46e jg., (1968) nr 11. Lammers, C. J.: Sociale oorzaken van het ziekteverzuim. Sociaal Maandblad Arbeid, 21e jg., (1966) nr 7/8. Pas, J. H. R. van der: De ontwikkeling van de sociale verzekeringsgeneeskunde. Maatschappelijke gezondheidszorg in perspectief; essays aangeboden aan prof. Hornstra. Van Gorcum & Cie; Assen 1968. Philipsen, H.: Enkele aspecten van het stijgen,d ziektever1225

zuim. Mens en Onderneming, 20e jg., (1966) juli, sept., nov. nr. 21e jg., (1967) mei-nr. Philipsen, H.: Rusten of doorwerken bij ziekte. Medisch Contact, 21e jg., (1966) nr 28. Rapport van de Commissie onderzoek ziekteverzuim G.A.K. 1967: ,,Factoren welke voor het ziekteverzuim van belang zijn".

Rapport over het proefonderzoek naar de te verwachter~ verzuimgedragingen bij wijziging van de ziekengeldregeling in de metaalindustrie, uitgebracht door het Isonevo aan de Vakraad voor de metaalindustrie, oktober 1966. ,,Ziekteverzuim, arbeidsschaarste en personeelsbeleid" Geschrift van de Prof. Mr. B. M. Tel dersstichting 1966, nr 14.

Bijlage II Het aantal ziekmeldingen per man per jaar en de gemidde/de ziekteduur naar macro-diagnosegroepen 1955-1963. Diagnose statistiek NIPG + 80.000 werknemers. a. Het aantal zlekmeldingen per man per jaar

Jaar

1955/1956 1958/1959 1960/1961 1962/1963

........................... ........................... ........................... ...........................

Ziekten ademhalings-

Objectieve syndromen

Obj.-subj. syndromen

Totaal

Abs.

Index

Abs.

Index

Abs.

Index

Abs.

Index

0,14 0,14 0,14 0,13

100 100 100 93

0,40 0,42 0,46 0,51

100 105 115 128

0,53 0,58 0,55 0,62

100 110 104 117

1,07 1,14 1,15 1,27

100 107 107 119

wegen

b. De gemiddelde ziekteduur in dagen

Jaar

1955/1956 1958/1959 1960/1961 1962/1963

........................... ........................... ........................... ...........................

Objectieve syndromen

Obj.-subj. syndromen

Ziekten ademhalingswegen

Abs.

Index

Abs.

Index

Abs.

Index

Abs.

Index

27,6 28,4 29,9 34,0

100 103 108 123

15,5 16,5 16,5 16,7

100 106 106 108

9,1 9,6 9,8 10,3

100 105 108 113

13,9 14,5 14,7 15,3

100 104 106 110

Het ziektepercentage, waarin het produkt van het aantal ziektemeldingen en de gemiddelde ziekteduur tot uitdrukking komt, heeft zich in de in ogenschouw genomen periode als volgt ontwikkeld:

Bijlage III

objectieve syndromen:

stijging met 13%

objectief-subjectieve syndromen:

stijging met 37%

ziekten ademhalingswegen:

stijging met 33%.

Model standaardformulier

M.H./Mevr./Mej., Heden ontvingen wij van uw werkgever bericht dat u zich hebt ziekgemeld met ingang van . . . . . . . . . . . . . . . . . Om zo spoedig mogelijk over de nodige gegevens te beschikken gelieve u de aan ommezijde gestelde vragen te beantwoorden en dit formulier vervolgens per omgaande in bijgaande antwoordenveloppe aan onze meldingspost te verzenden. U dient dit formulier ook terug te zenden, indien u het werk inmiddels hervat hebt.

Uw uitkering van ziekengeld wacht hierop. Voorts ontvangt u bijgaand de controlevoorschriften. Indien u het vragenformulier hebt verzonden en u va,n 1226

Totaal

uw huisarts toestemming hebt om te wandelen, behoeft u de eerste controIe niet af te wachten.

De controlevoorschriften blijven verder wel van toepassing. Dit houdt onder meer in, dat u het werk moet hervatten zodra u hiertoe wederom geschikt bent. Ingesloten antwoordkaart moet worden ingezonden zodra u het werk hervat. P.S. Ingeval betrokkene is opgenomen in een ziekenhuis, dan verzoeken wij de huisgenoten voor invulling zorg te dragen. Hoogachtend, DE BEDRIJFSVERENIGING.

(Voor het bijbehorend invulformulier zie de volgende bladzijde).

Invulformulier. (behorend bij bijlage III) Naam en adres van uw werkgever . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bent u reeds langer dan een jaar bij uw werkgever in dienst? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ja/Neen, sinds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Welke klachten hebt u? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Is er sprake van een ongeval? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Neen/Ja, ongeval in bedrijf verkeersongeval

Wie is uw huisarts? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hebt u uw huisarts geraadpleegd? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Neen/Ja, op . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Welke voorschriften gaf ,hij? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bedrust / huisarrest / Iopend patient

Wanneer verwacht u het werk te hervatten? . . . . . . . . . . . . Hebt u in de maand voorafgaande aan de aan ommezijde genoemde ziektedatum o ok reeds ziekengeld ontvangen? .. Ontvangt u behalve ziekengeld c~ok nog een andere uitkering? (b.v.A.O.W.-W.A.O.-W.W.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Neen/Ja van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Neen/Ja, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zo ja, van wie en s inds welke datum? . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Werkt u voor meer werkgevers? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Neen/Ja

uitkering

Zo ja, voor welke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Te

N.B. Het niet in vuilen van bovenstaande vragen kan weigering van ziekengeld tot gevolg hebben.

..................................................

Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19 . . . .

Handtekening verzekerde:

Verzonden aan pati6nt(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d.d ...................................................

Ontvangen op meldingspost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d.d ...................................................

Ontvangen ,op uitkefingsafdeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d.d ...................................................

Prae-advies van her hoofdbestuur Het h o o f d b e s t u u r b e s p r a k het r a p p o r t S c h e i d i n g van Behan,deling en C o n t r o l e in t e g e n w o o r d i g h e i d van ,de leden van d e d o o r de M a a t s c h a p p i j in o v e r leg m e t de A.N.V.S.G. i n g e s t e l d e c o m m i s s i e in de h o o f d b e s t u u r s v e r g a d e r i n g van 6 s e p t e m b e r 1969. De o p m e r k i n g e n g e m a a k t t i j d e n s de b e h a n d e l i n g in het h o o f d b e s t u u r en de s c h r i f t e l i j k i n g e d i e n d e o p m e r k i n g e n van leden van h e t h o o f d b e s t u u r en van de c e n t r a l e b e s t u r e n van de m a a t s c h a p p e l i j k e ver-

e n i g i n g e n w e r d e n d o o r de c o m m i s s i e n,ader b e s p r o ken en g a v e n de co m m i s s i e a a n l e i d i n g e en n o t a van w i j z i g i n g o p te s t e l l e n Deze nota van w i j z i g i n g w e r d behandel,d in de v e r g a d e r i n g van h e t h oofdbes~uur van 11 o k t o b e r j l., w a a r n a het r a p p o r t , a l d u s g e w i j zigd, d o o r het h o o f d b e s t u u r w e r d a a n v a a r d . Z o a l s d o o r de leden van d e c o m m i s s i e in de h o o f d b e s t u u r s v e r g a d e r i n g w e r d u i t e e n g e z e t , is d e c o m m i s s i e na u i t v o e r i g e b e s t u d e r i n g en na zich o p de h o o g t e g e s t e l d te h e b b e n van d e s i t u a t i e in het b u i t e n l a n d , tot de c o n c l u s i e g e k o m e n dat, v o o r w a t 1227

betreft het eerste ,deel van de opdracht, moet worden gesteld, dat opheffing van .de scheiding van behandeling en controle onaanvaardbare gevolgen zou heb,ben. Na .di.t in het aan,gebod.en rapport in het kort te hebben vermeld, geeft de commissie her resultaat weer van de bestudering van de tweede vraag vervat ~in de opdracht, in hoeverre een gedeeltelijk andere methode zinvol zou kunnen zijn. De conslusie van deze studie is in het rapport uiteengezet en uitvoerig toegelicht. Wat betreft het ,in de bijlage III opgenomen formulier, wil het hoofdbestuur er de aan,dacht op vestigen dat uit het formulier niet mag worden afgeleid dat de patiOnt voor elk geval de b.g. meet raadplegen. Wat het eerste deel van de opdracht betreft, is her hoofdbestuur van plan, deze problematiek in latere jaren weer aan de orde te stellen. Pro en contra opheffing scheJding van behandeling en con-

trole kunnen alleen met vrucht worden .afgewogen als ,de evolutie ertoe leidt, dat de b.g. in een directe relatie met de uitvoeringsorganen der sociale wetgeving zal gaan treden. Wellicht zijn dan tevens onze en buitenlandse sociale wetgevingen zo naar elkaar toegegroeid, dat een te ondern,emen studie oppertuun is. Het H.B. stelt daarom aan ,de A.V. voor accoord te gaan met de beantwoording door de commissie van het gehele vraagstuk. Hierbij onderstreept het hoofdbestuur het door de commissie in de eerste alinea van hoofdstuk IV. ges~el,de, n.l. dat de v.g. nooit een ei,n.dadvies aan het uitvoeringsorgaan .der soc. wetgeving kan uitbrengen uitsluiten,d op gron,d van stukken en informaties. Daarvoor 'is een onderzoek van de pati6nt door de v.g. noodzakelijk. Utrecht, 13 oktober 1969.

Punt VIII

Voorstel van her hoofdbestuur inzake het ondertekenen van de ,,belofte van Gen ve" De Algemene Vergadering van 5 februari 1949 nam het vcorste[ aan o m aan nieuwe leden van de K.N.MG. bij het aanvaarden van het lidmaatschap te verzoeken de belofte, zoals gestel,d in de verklaring van Geneve van de World Medical Association, te ondertekenen. De tekst van he t hiervoor gebruikte formulier luidt: BELOFTE bij het aanvaarden van het lidmaatschap. Op het ogenblik, dat ik word opgenomen onder de beoefenaren van het medisch beroep, verbind ik mij plechtig mijn leven te wijden aan de dienst der mensheid. Ik zal mijn leermeesters de achting en dankbaarheid betonen, die hun verschuldigd is. Ik zal mijn beroep nauwgezet en waardig uitoefenen. lk zal .de gezondheid van mijn patient en van een ieder, die zich aan mij ~oevertrouwt in mijn hoedanighe, id van geneesheer, als mijn voornaamste zorg beschouwen. Ik zal het geheim eerbiedigen van wie zich aan mijn zorg toevertrouwt. Ik zal met a] mijn kracht de eer en de edele tr~dities van het medisch beroep hooghouden. Ik zal mijn collega's als mijn broeders beschouwen. Ik zal niet gedogen, dat godsdienstige, nationale-, ras-, partij- of standsoverwegingen zich stellen tussen mij en mijn patient. Ik zal absolute eerbied bewaren voor her menselijk leven van de bevruchting af. Zelfs onder bedreiging zal ik mijn medische kennis niet .aanwenden in strijd met ,de wetten der mensrelijkheid. 1228

Dit verklaar ik plechtig, vrijwillig en op mijn woord van eer. Datum: (Handtekening) Reeds van de aanvang af kwamen periodiek bij het bureau van de Maatschappij mededelingen binhen met betrekking tot nieuwe leden die weigerden deze belo#te te ondertekenen, hetzij dat deze leden zich rechtstreeks met hun bezwaren tot het hoofdbestuu, r richtten, hetzij dat afdelingsbesturen deze problematiek ter attentie van het hoofdbestuur signaleerden. De naar voren gebrachte bezwaren berusten op verschillende gronden die hieronder ,in willekeurige volgor, de volgen: le. Vocr sommigen was de aanhef, te weten ,,Op het ogenblik dat ik word opgenomen on,der de beoefenaren van het medisch beroep", een bezwaar. In feite gebeurt d i~ eerder, al namelijk bij het afleggen van de eed na het artsexamen. Qua tijd kan er vrij veel ruimte tussen beide ogenblikken liggen. Voor deze gevallen werd dan wel eens de oplossing gevonden door de aanhef te veranderen, hetgeen de uniformiteit geweld aan doet. 2e. Ook de term ,,verbinden" in de aanhef gaf herh aaldelijk aanleiding tot misverstanden. Men vroeg zich af in hoeverre dit consequenties zou kunnen geven. Met name werd bezwaar gemaakt tegen het feit dat de verbintenis met de Maatschappij slechts geldt voor de Statuten en het Hu,ishoudelijk Reglemen,t. De belofte wordt d aarin niet genoemd. 3e. De belofte die van toetreden,de Maatschappij-

]eden wordt verlangd is een volkomen overbodige duplicatuur van de artseneed. 4e. Verschillende onderdelen van de belofte ontmoetten bezwaren, bijvoorbeeld: a) verschillende christelijke artsen kunnen en mogen niet verklaren ,,hun leven te wijden aan ,de dienst der mensheid" aangezien zij hun leven hebben gewijd aan de d'ienst van God; b) verschillende van deze arisen zullen evenmin mogen verklaren dat zij niet zullen gedogen dat zich godsdienstige overwegingen stellen tussen hen en hun patient (bijvoorbeeld ten aanzien van anticonceptie). c) Ook de absolute vorm waarin de eerbied voor bet I,even gesteld is, wordt door velen niet meer onderschreven. 5e. Bepaalde d elen van de belofte zijn niet duidelijk gericht op d,e verbintenis met de Maatschappij, bijvoorbeeld ,,ik zal mijn leermeesters de achting en dankbaarheid tonen die hun verschuldigd is". 6e. De wet zou veel van de inhoud van de belofte op betere wijze waarborgen en aldus weer voor een onnodige dupl,icatuur zorgen.

Verslag 1968 Commissie Boekerij Van de commissieleden waren voor het nazien der nieuwe aanwinsten naast onze bibliothecaris, collega Van Dongen, en de conservator, de heer Koene, aanwezig de collegae Polak en Luza. Het streven, voor de bibliotheek te verzamelen wat op medisch gebied verschijnt of versohenen is, blijkt ook dit jaar vruchtbaar geweest te zijn, door de aanwinsten van talrijke moderne medische boeken en enkele antiquarische exemplaren. Hoe moeilijk het ook is oude boeken te vinden, er lagen toch weer enkele items ter tafel. Zij zijn zoals altijd in Medisch Contact op deskundige wijze, waarbij biografische bijzonderheden interessant zijn, door Dr. Van Dongen beschreven. Ondanks de hoge prijzen, veroorzaakt door het zeldzaam worden van antiquarische boeken op de boekenmarkt, is de bibl=iotheek ook dit jaar rijker geworden. Er zijn ook weer belangrijke dissertaties verkregen. De commissie herhaalt met genoegen de woorden, vorige jaren geuit, woorden van dank voor onze bibliothecaris en onze conservator voor wat zij dit jaar hebben verricht. Voor de Commissie tot nazien van de staat der boekerij der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.

7e. Afgezien van de duplicatuur met de artseneed achtten velen de tekst van de artseneed zinvoller. 8e. Het is nooit de bedoeling geweest de ondertekening van d.e belof{e verpticht te stellen. In vele afdelingen is het gebruik dan ook obsoleet geworden, waardoor verwarring ontstaat. In de loop der j,aren is naast de ind,ividuele we igering tot ondertekening van de belofte ook van de zijde van een aantal afdelingen gevraagd naar de mogelijkh,eid om de ondertekening van het belofteformulier weg te laten. De ,,verklaring van Geneve" die in 1948 door de W.M.A. werd aangenomen wordt zoveel mogelijk in alle landen ter wereld aan jonge artsen voorgelegd. Nederland is, voor zover be kend, het enige land waar ook bij het artsexamen een eed of belofte wordt afgelegd. Daardoor verkeert Nederland in een u itzonderlijke positie. Tijdens de vergadering van het dagelijks bestuur met districtsvoorzitters en -secretarissen op 9 september 1969 is de vraag omtrent het handhaven van het verzoek aan nieuwe leden van de Maatschappij om de belofte te ondertekenen, weer aan de orde gestetd. AIgemeen was men van men'ing dat de thans bestaande procedure als overbodig en weinig zinvol wordt beschouwd. SI,echts bij intrekking van de verplichting bij he t artsexamen de artseneed of -be/ofte af te leggen komt de vraag van de belofte weer naar voren.

Voorstel van het hoofdbestuur Gezien her bovenstaande stelt het hoofdbestuur de Algemen,e Vergadering voor het op 5 februari 1949 genomen besluit ongedaan te maken. Utrecht, 13 oktober 1969

Amsterdam, 28 september 1969

MC

B. Luza

I VAN DE STICI4TING PENSIOENFONDS MEDISCI.IESPEQALISTEN

Kort verslag Kort verslag van de 20e vergadering van het bestuur van de Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten gehouden op 19 juni 1969 in het bestuursgebouw te Utrecht. Een voorstel van de directeur tot het aangaan van een paar kortlopende hoogrentende len'ingen wordt goedgekeurd. Het bestuur besluit na een bespreking met en een cijfermatige toelichting van de actuaris aan de hand van een door de directeur uitgebracht rapport, de uitkeringen aan nabestaanden van in 1968 overleden specialisten met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 1969 te verhogen met 41/2%. Deze verhoging geldt voor het kalenderjaar 1969. Het bestuur zal te zijner tijd overwegen of deze verhoging voor het jaar 1970 zal worden gecontinueerd. Een tweetal aanvragen om weduwen- en wezenui,tkering wordt toegekend. Twee verzoeken om begunstiging ingevolge artikel 3 lid c. van het reglement inzake de risico-dekking worden onder bepaalde voorwaarden ingewilligd. De stand van afdracht pensioengelden door de ziekenfondsen wordt voor kennisgeving aangenomen. 1229

~C

..I VAN HET CENTRAAL BESTUUR L.H.V.

MC

I VAN HET CENTRAAL BESTUUR L.A.D.

Stichting Financiering Nascholing van Huisartsen

Aanvulling agenda ledenvergadering van zaterdag 22 november 1969

Ondergetekende deelt mede, d at is opgericht de Stichting Financiering Nascholing van Huisartsen, gevestigd te Utrecht. De Stichting heeft ten doel het financieren van de uitvoering van naschol,ing van huisartsen. De Stichting tracht dit doel te bereiken door het bijeenbrengen en beheren va.n geldmiddelen, nodlg voor her uitvoeren van haar taak, alsmede het verlenen van geldelijke steun ten behoeve van aktiviteiten op het gebied van nascholing van huisartsen. De geldmiddelen van de Stichting worden onder meer gevormd door subsidies, schenkingen, erfstellingen, legaten. Het eerste bestuur bestaat uit de heren (benoemd door de L.H.V.) J. I. van der Leeuw, arts te Rotterdam, G.A. Sekhuis, arts te 's-Hertogenbosch, en F.A. Bol, arts te Schoonoord, alsmede de heren (benoemd door ,het N.H.G.) J. C. Oeberius Kapteyn, arts te Haarlem, G. A. Schipper, arts te Stedum en R. C. Veldhuyzen van Zanten, arts te Enter, alsook de heer (benoemd door de K.N.M.G.) Dr. R. Vermeer, arts te Goes. De Stichting heeft haar rekening geopend bij de Amsterdam-Rotterdam Bank, Co lumbuslaan 398 te Utrecht.

Aanvulling op de agenda voor ,de ledenvergadering der L.A.D., zaterdag 22 november 1969.

Utreoht, 10 oktober 1969.

Mr. H. A. Veenstra.

Convocatie ledenvergadering te houden op 7 november | 969 Het Centraal Bestuur der Landelijke Huisartsen Vereniging roept een ledenvergadering bijeen op vrijdag 7 november 1969 te Utrecht in ,,Esplanade", Lucas Bolwerk 24 (telefoon 030-26088). De ledenvergadering vangt aan om 19.00 uur. De agenda voor deze vergadering luidt als volgt: 1. Opening. 2. Verzoek om dispensatie van artikel 27 lid 1 van het huishoudelijk reglement. 3. Mededelingen. 4. Tarieven. 5. Regeling en K lapper. 6. Wat verde r ter tafel kom~. 7. Rondvraag. 8. Sluiting. Utrecht, 16 oktober 1969 J. I. van der Leeuw, arts, secretaris 1230

punt 9: Voor de vacature G. Houwink stelt het Centraal Bestuur kandidaat: K. Visser, geneesheerdirecteur van het psychiatrisch centrum ,,Licht en Krac,ht" en ,,Port Natal" te Assen.

Utrecht, 20 oktober De secretaris, Dr. S. G. van der Meulen~

~I~

i UIT DE AFDELINGEN

Heerenveen en Omstreken

Discussie over ,,Medische macht en Medische ethiek" Op de septembervergadering van de Afdeling Heerenveen en Omstreken werd door de aanwezige 30 leden, na een korte inleiding, gediscussieerd over het boekje ,,Medische macht en medische ethiek" van Prof. Dr. J .H. van den Berg. In dit geschrift stelt de schrijver, dat de ethische en wettelijke bepaling, welke de arts gebiedt menselijk leven te sparen en te verlengen waar en wanneer hij kan, stamt uit de tijd van de medische onmacht. Door het bestrijden van infectie, het uitvoeren van operaties en door de reanimatie heeft men thans een technische macht verworven, waardoor het mogelijk is het leven zodanig te verlengen, dat een toestand zou kunnen ontstaan, die door Prof. Van den Berg ,,mens-onwaardig" wordt genoemd. Hij voorziet het ontstaan van een nieuw soort pati6nt, die - - goed voorgelicht zijnde - - mee zal beslissen over de verdere behandeling. Indien de pati6nt langdurig bewusteloos .is, of anderszins tot oordelen onbekwaam is, zal de naaste familie mee besluiten. De vernieuwde ethische gedragsregel zal moeten uitgaan van he t behouden en verlengen van zinvol menselijk leven. Dit begrip ,,zinvol" zal men nooit in reglementen kunnen vangen, maar moet in ieder afzonderlijk geval door de betrokkenen en de medicus samen worden vastgesteld. De Afdeling sprak unaniem als haar mening u~it, dat menselijk leven niet onder alle omstandigheden dient te worden verlengd en behouden moet blijven. Een minderheid van de vergadering was van oordeel, dat het verrichten van een medische handeling in dezen evenzeer is toegestaan als het nalaten daarvan. De Afdeling is van mening, dat de medische ethiek aan de nieuwe inzichten dient te worden aangepast. De secretaris, C. P. van Heel.

MC

J BRIEVEH AAN DE REDACTIE

Plaatsing van brieven In deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft.

DISCUSSIEABORTUSPROVOCATUS

Door de bij,drage van Prof. La,dee aan de disc,uss,ie over abortus provocatus in Medisch Co,n,tact (24 [1969] 1001), dreigt een verwarrend element in de meningsuitwisseling te ontstaan, dat m.i. correctie behoeft. Dit verwarrend element is gelegen in de suggestie, die van zijn artikel uitgaat, als zou het ter discussie staande probleem ten aanzien van abortus provocatus een kwestie zijn van zoeken naar de meest rationele oplossing. Immers, kennelijk met .de ma~ts.taf van de logica in de hand, toetste Ladee een aantal discussiebijdrage en kwam tot een in duidelijke termen geformulee~de beoordeling van hun waarde 9Hierin nu is naar mijn meni,ng een fundamentele vergissing gelegen. Het gaat namelijk in deze d,iscussie niet om het zoeken van de mees~ rationele oplossing van een me disch technisch probleem. Wanneer dit w~l bet g eval zo.u zijn, zou de maatstaf die Ladee aanlegt, .terec.ht zijn gebruikt. Dit zou bijvoorbeeld het geval zijn geweest als de discussie e rom zou gaan welke o peratietechniek het beste kan worden gebruikt bij een a.p 9Dat is echter hat vraagstuk niet. Deze discussie is m.i 9in de eerste plaats een worste,lting om de juiste attitude als medicus te vinden ten aanzien van sen conflict tussen de menselijke belangen van de onge~vild gravide, van haar k.i.nd en van onze westerse cultuurkring. Attitudes komen tot stand o p gren,d van beleefde waarden. En waarden zijn per definitie altijd gevoelsbeladen. Zelfs de waarde: ratio,na[itei,t is een gevoelsmatige voorkeur veer een Iogische he lderheid. In d~iscussies om waarden wordt de argumentatie vaak gevoerd volgens het principe dat men de boom aan zijn vruohten kan kennen 9Men tracht de consequen,ties van een toepassing van de betreffende waarde te voorzien of men probeert deze consequenties in de ervaringswereld aan te wijzen om zodoende recht o~ enrecht van de gehanteerde waarde aan te tenen 9Het denkproces staat daarbij in dienst van een bewustwordi,ngsproces van de betekenis van deze waarden 9Vele uffingen die gemeten aan Ladee's maatstaf van rationaliteit ,,domme beweringen, kortslui,tredeneringen, grove overdrij-

vingen, emotione[e exolamaties" enz. lijken te zijn, worden begrijpelijk en zelfs zinvol als meer of mi,nder geslaagde pogingen om de beleefde waarden te preciseren en tot uffdrukking '[e brengen. De maatstaf veer her al dan niet geslaagd zijn van deze pogingen is dan ech~ter niet de Iogica van de redenering doch de mate waarin imp liciet in de cul,tuur en door ons gehan.teerde waarden ge~xpliciteerd worden of juist vender toegedekt raken. Het exp,liciteren van de aa.nva,nkelijke vanzelfsprekend en onbewust gehanteerde waarden is een moeizaam bewustwordingsproces. Naar mijn mening is hieri.n de betekenis van de in MC. gevoerde discussie gelegen. Twee waarden worden m.i. in de onderhavige discussie benaderd namelijk de waarde van de individuele mens, ook al is d'eze hog ongeboren en de negatieve waardering veer de cultuur om sociale psychologische co,nflicten met lichamelijke geweldpleging uit de weg te ruimen 9Ju,ist door confrontatie en toetsing aan an ders denkenden, beter gezegd: an ders voelenden, komt de noodzakelijke verheldering tot stand waardoor een bewus'[ere keuze mogelijk wordt. Deze keuze hoeft niet noodzakelijkerwijze rationeel te zijn, tenzij men rationeel en bewust syno,niem acht. De cons.equenties van deze keuze reiken verder dan men in eerste instantie zou verwachten. Culturen en tijd, p erken worden vooral bepaald door de daarin algemeen nagestreefde waarden. Een verschuiving in dit waardenpatroon doer de cultuur veranderen 9Dikwijls is he,t een verschuiving in het evenwicht tussen conflicterende waarden, die de veranderi~ng inI.uidt. Een recent voorbeeld is wellicht te vinden ~n de vermoedeIijke samenhang tussen: het op de markt komen van ,,de" pil; de meer open discussie over anticonceptie en seksualiteit; de daling van de geboortecijfers in de zuidelijke provinc:ies de veranderende houding ten aanzien van het priestercelibaat; de veran,derende houding ten aanzien van autoriteit van d~e r.k.kerk. Met de volgorde van deze opsomming is geen causale reeks be,doeld, doch alleen een vermoedelijke in,terdependentie 9 Hieraan ~en grondslag lijkt te liggen een verschuiving in een duidelijk waardenconflict namelijk de waardebepaling van de seksuali'[eit ten opzichte van de tradi'~ionele leer van de r.k.kerk 9Deze verschuiving werd pas cultuurbepalend nadat een belangrijk deel van de populatie de normen veer hun gedrag hadden gewijzigd. Veer afwijkend gedrag, conflicterend met de

geaccepteerde norm, .heeft een cultuur een zekere marge van tolerantle, waar binnen zij dit kan opvangen zonder zelf wezen,lijk te veranderen. Als de formele norm ec,hter niet meer door voldoende leden van de cul.tuur als richtlijn veer e igen han delen wordt aanvaard, verandert de cultuu, r zelf met alle co nsequen~ies van diien 9Dit voorbeeld laat voorts zien dat een versc'huiving in 66n evenv~icht (conflict: waarde seksualitei,t - waarde orthodoxeleer) escalerend kan i.nwerken op andere evenwichten (bijvoorheeld waarde: zelfstandige oordeelsvormiing - op gezag aanvaarden van dogmata) 9Pe,rsoonlijk juic,h ik de in dit voo,rbeeld aangeduide verande~i,ng toe. Hetzelfde proces zou e c h t e r ook in negatieve richting kunnen gaan. Heeft de accep1aries van geweld als oplossing van conflicten veer en tijdens de l e wereldoorlog in bre,de lagen van de bevolking niet de belangrijkste voo,rwaarde opgeleverd veer het losbreken van het nazi-regime in he'[ Duitsland van de de rtiger jaren? Met deze schijnbaar naast de o nderhavig,e disc,ussie staande uitweiding is m.i. een kern aangeduid, die door vele ,,domme beweringen" en ,,emotionele exclamaties" we rd omcirkeld. Het gaat om de hantering van de humanitaire rechlen van moeder bn kind en om de consequenties van o.nze keuze veer o,ns westerse c.q. nederlandse cultuurverband. AIs op e6n vlak een moeizaam verworven cultuurwaarde, nam elijk het ,niet me~ l ichame lijk gewel,d oplossen van sociale en psychologische confiicten, over boord wordt gegooid, hoe zal men escalatie naar andere vlakken dan voerkomen? Wanneer zullen dan actieve euthanasie, ,,Vernich,tung lebens-unwerten Lebens" en vernietiging van sociale tegenstanders volgen? Nimmer? Wie daarvan overtuigd is moge die cul,~uren, waari,n a.p. volledig is geaccepteerd, verge lijken met de onze en zich daarbij afvragen of er geen verband (in de zin van: interdependentie, niet van oo,rzakelijke samenhang) bestaat tussen, naar onze maatstaven gemeten, negatieve t~ekken van deze cultuur en de lichtvaardigheid waarmee ongeborenen we#den opgeofferd. V66r men ,,irrationele" taboes op bepaalde gedragsalte,rna,tieven opruimt dient men zich w~l ernstig rekenschap te geven van de mogelijke co nsequenties 9 Utrecht, 3 oktober 1969 F 9E 9Reitsma, arts, Wetenschappe,lijk Hoofdmedewerker Instituut veer Sociale Geneeskunde, Rijksuniversiteit te Utrecht 9

1231

MC

I

VARIA

De Nobelprijs 1969 voor geneeskunde is toegekend aan de Ame,rikaanse geleerden Max Delbr0ck (63), Alfred Heresy (60) en Salvador Luria (57). I~e drie Amerikaanse bacteriologen hebben de prijs gekregen wegens hun ontd,ekkingen op het gebied van de virulogie - - met name de genetische struc'[uur van virussen en de wijze waarop zij zich vermenigvuldigen. De in Duitsland geboren professor Delbr~ck is hoogleraar aan de techniache hogeschool van California, professor Hersey is verbonden aan hot Carnegie-lnstituut in Washington en professor Luria is hoogleraar aan hot technologisch Instituut van Massachusetts. De drie hoogleraren verdelen samen een prijs van 375.000 kronen (ruim 270.000 gulden).

De Stichting ,,De Drie Lichten" nodigt gegadigden uit v6br 1 december 1969 hun aanvragen in te dienen bij haar secretaris. Steun kan worden verleend san Nederlandse artsen ten behoeve van we~enschappelijk onderzoek op medisch gebied. Zulk een steun betreffe bij voorkeur levensonderhoud van hen, die een onderzoek zouden willen verrichten, doch daarvan door financi61e omstandigheden worden weerhouden. Daarnaast bestaat de mogelijkheid gelden ter beschikking te stellen voor te maken onkosten, exclusief apparatuur. Voorts ken worden overwogen ieman d in de gelegenheid te s~ellen hulppersoneel in d,ienst te nemen. De aanvragen, te richten san de secretads van de Stichting, Prof. Dr. A. Schaberg, Pathologisch Laboratorium, Wassenaarseweg 62, Leiden, dienen een nauwkeurige omschrijvi,ng te geven van de doelstellingen en vergezeld te gaan van aanbevelingen.

De bedrijfsvereniging Detailhandel en Ambachten in Utrecht (Detam), die ei.nd 1968 360.000 verzekerde werknemers telde, heeft vorig jaar 349.000 aanvragen om ziekenge,ldui,tkering behandeld. Dit was 23 procent meet dan in 1967, zo blijkt volgens het A.N.P. uit her jaarverslag 1968 van de Detam. In totaal word vorig jaar een bedrag van 68,7 miljoen gulden aan ziekengeld uitgekeerd dit is 43 procent meet dan het jaar ervoor. Afgezien van het toe-

1232

genomen aantal aangiften tengevolge van de a-griep in hot eerste kwartaal, lag het aangiftenniveau toch belangrijk hoger dan in 1967. Van invloed was daarbij evenwel, dat sinds 1 juli 1967 :~e zogenaamde bedrijfsongevallen ook onder de ziektewe~ vallen. Het aantal arbeidsdagen, waarover ziekengeld werd uitgekeerd, steeg met 30 procent tot 3,7 m iljoen. De gemi.ddelde ziekteduur vertoonde in het verslagjaar een stijging met ruim drie dagen en wel van 19 near 22 dagen. In het kader van de arbeidsongeschiktheidsverzekering word vorig jaar over 499.000 arbeidsdagen rond 12 miijoen gulden uitgekeerd.

Ingaande per 1 september van dit jaar werd benoemd tot voorzitter van de Medische faculteit Rotterdam Prof. Do Co den Haan, gewoon hoogleraar aan deze instelling. Met ingang van dezelfde datum werden benoemd tot lid van het algemeen bestuur van de Medische faculteit te Rotterdam de gewoon hoogleraren Prof. Dr. A. Querido, Prof. Dr. W. H. Struben en Prof. Dr. H. K. A. Visser; tevens we rd aan Prof. Dr. B. Leijnse op zijn verzoek eervol ontslag verleend als I,id van het algemeen bestuur van genoemde faculteit.

MEDISCH

CONTACT

Verschijnt wekelijks Bestuur: A. Taminiau, Tilburg, voorzitter; Dr. J. Degenaar, Epe, vice-voorzitter; Prof. Dr. S. A. de Lange, Essenweg 54, Rotterdam, secretaris; Prof. D. C. den Haan, Rotterdam, penningmeester; B. Q. A. Enneking, Breda. Redactie: Lomanlaen 103, Utrecht, telefoon 030-885411. Uitgever: Uitgeversmij. Kruyt n.v., Groot Hertoginnelsan 28,

Bussum, telefoon postgiro 142554.

02159-32259*,

Advertenties: In te zenden ook brleven op advertenties onder n u m m e r - - uitsluitend bij de uitgever. Advertentles behoeven de goedkeuring der redactle en kunnen zonder opgaaf van redenen worden gewelgerd. Abonnementen: Voor nlst-leden

der Kon. Ned. MiJ t.b.d. Geneeskunst /30,--, plus f l , 2 0 BTW =

f31,20,

buitenland .f 35,--,

loess hummers 78 cent (Incl. 4%

BTW). Opgave uitslultend blJ de uitgever. Adreswijziging: Leden Kon. Ned.

Mij. t.b.d. Geneeskunst ultsluitend aan Lomanlaan 103, Utrecht. Nlet-leden aan Uitgeversmij. Kruyt N.V., Bussum.

Oplage: 16.160 exemplaren.

Aan het eind van het jaar 1967 bedroeg hot aantal artsen in de SovjetUnie 519.500, op een bevolkings~otaal van 236,7 miljoen. Dat is 1 arts op 456 inwoners, of relatief nagenoeg tweemaal zoveel als in ons land. 70% van de Russische artsen zijn vrouwen. 2 op de 9 artsen in Rusland zijn huisarts, tegen 3 op de 9 iln ons land. Eind 1967 bezat de U.S.S.R. 37.900 apothekers, dat is 1 apotheker op ruim 6000 i nwoners (Ned.: 1 op 12.700). De SovjetUnie telde toen 26.400 ziekenhuizen met 2.398.000 b e d ~ d e n - sen gemiddeld beddenbestand van ruim 90 per ziekenhuis, tegenover 220 in Nederland. Een en ander blijkt ui~ vergelijki~ng van gegevens uit het Statistisch Jaarboek 1967 van de U.S.S.R. (1968) met C.B.S.-cijfers. De openbare gezondheid wordt i,n Rusland door de Staat geleid ~n betaald, ledere behandeling consult, visite, eerste hulp of ziekenhuisverpleging - - is gratis. Daarnaast worden medicijnen kosteloos verstrekt aan ziekenhuispati~nten; voor het overige publiek zijn deze vrij goedkoop te verkrijgen. Hot is de bedoeling de totale medicijnenverstrekking in de U.S.S.R. in de toekomst voor rekening van de Staat te laten komen.

Druk: Verweij Mijdrecht.

KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCI-IAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Adres der Maatschappij en hear organen: Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411, postglro 58083; hoofdbestuur, dagelijks bestuur, boekhoudlng, bureau voor waarneming en vestiging van 8.30 tot 17 uur, (na 18 uur e n o o k 'szondags telefoon 020-798984), - - Landelijke Huisartsen Vereniging Landelljke Specialisten Vereniging - - Lan.delijke Vereniglng van Artsen in Dienstverband Specialisten Registratle Commissie - - Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voorArtsen, O.L.M.A. Ondersteuningsfonds voor weduwen en wezen (postgiro 111950, secretaris P. J. M. Baudoin, Parkstraat 7, Assen, telefoon 05920-2184. Raad van beroep: Dr. H. Navis, secretaris, Joris van der Haagenlaan 22, Arnhem.