CONGINETAL URETHRAL DIVERTICULUM Batasan Kongenital divertikel dari urethra atau biasa di sebut anterior urethral valve, adalah kelainan dengan adanya defek pada korpus spongiosum, defek ini menyebabkan terjadinya balon pada urethra disaat pengosongan air kencing (voiding) sehingga menyebabkan terjadinya massa dan kadang-kadang tampak pada dinding ventral penis. Pada sisi distal dari divertikel membentuk suatu flap yang dapat menyebabkan obstruksi dari aliran urin. Gejala dan Tanda Gejala pada anterior urethral valve atau divertikel dari urethra yang paling sering adalah infeksi saluran kencing berulang pada anak-anak, kencing mengedan (straining), atau menetes di akhir kencing (terminal dribbling), sepertiga didapatkan keluhan pada voiding, sepertiga didapatkan hydronephrosis antenatal, dan sisanya didapatkan divertikel. Derajat obstruksi dapat menjadi berat dan membuat tekanan jadi meninggi, rupture spontan dari fetal bladder pada kasus ini telah di laporkan ( Merrot et al, 2003). Diagnosis Diagnosis dari divertikel urethra atau anterior urethral valve ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Anamnesa berupa ditemukannya gejala infeksi berulang pada saluran kencing, kencing yang mengedan, menetes diakhir kencing dan tanda-tanda obstruksi lainnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa pada ventral penis yang disebabkan timbulnya balon pada divertikelnya saat pengosongan air kencing ( voiding ) Gejala-gejala tersebut di konfirmasi dengan pemeriksaan Voiding Cystourethrography ( VCUG ) dengan didapatkan divertikel pada saat urin terjebak didalamnya. Pada beberapa kasus divertikel tidak terlihat yang di sebabkan karena divertikel terdapat pada ventral midline. Seluruh urethra harus tercakup pada saat fase voiding dalam cystourethrograam jika tidak maka lesi pada lokasi distal akan tidak tediagnosis. Pemeriksaan USG untuk menentukkan ketebalan dan kualitas parenkim ginjal, adanya vesikoureteral refluks. Terapi / Tindakan Tujuan terapi adalah untuk mengurangi gejala obstruksi, memperbaiki kualitas dan keadaan umum. 1. Terapi pembedahan transurethral insisi dikerjakan pada divertikel yang kecil dengan flap merupakan pilihan utama, sementara pada divertikel yang besar dimana dapat menyababkan pooling dari urin dan menyebabkan infeksi berulang maka harus dilakukan open eksisi dari diivertikel dan repair urethra. 2. Terapi suportive untuk memperbaiki komplikasi dari divertikel urethra antara lain : a. Transurethral atau suprapubik cateter drainage untuk stabilisasi akibat urosepsis atau isufisiensi renal b. Antibiotik c. Manajemen cairan dan elektrolit
Modul : DIVERTIKEL URETHRA Mengembangkan Kompetensi Waktu Sesi di dalam kelas …….x 2 jam (classroom session) Sesi dengan fasilitasi Pembimbing …….minggu (coaching session) Sesi praktik dan pencapaian kompetensi …….minggu (facilitation and assessment) Tujuan Umum Setelah mengikuti modul ini peserta didik mampu menguraikan latar belakang, melakukan diagnosis, melakukan penatalaksanaan, dan menangani komplikasi divertikel urethra congenital. Tujuan Khusus / Pembelajaran Setelah mengikuti sesi ini ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Menjelaskan patofisiologi dan epidimiologi singkat Divertikel Urethra Kongenital Mengenali gejala dan tanda penderita Divertikel Urethra Kongenital Melakukan langkah-langkah diagnosis penderita Divertikel Urethra Kongenital Melakukan pilihan terapi pada Divertikel Urethra Kongenital Melakukan operasi Transurethral Incision dan Open Urethral Recontruction Melakukan langkah follow-up penderita Divertikel Urethra Kongenital
Proses Pembelajaran Ø Menguatkan Proses Pembelajaran Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk menccapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik. Ø Tujuan 1 : Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat Urethra Kongenital Metode pembelajaran : • •
Divertikel
Kuliah singkat dan diskusi tentang patofisiologi Divertikel Urethra Kongenital Kuliah singkat dan diskusi tentang epidimiologi Divertikel Urethra Kongenital
Ø Tujuan 2 : Mengenali gejala dan tanda penderita Divertikel Urethra Kongenital Metode pembelajaran : •
Curah pendapat dan diskusi tentang gejala dan tanda penderita Divertikel Urethra Kongenital
Ø Tujuan 3 : Melakukan langkah-langkah diagnosis penderita dengan Divertikel Urethra Kongenital Metode pembelajaran : Coaching dan praktik pada pasien sungguhan. Ø Tujuan 4 : Menentukan pilihan terapi pada Divertikel Urethra Kongenital Metode pembelajaran : • •
•
Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada Divertikel Urethra Kongenital : Transurethral Incision , dan Open Rekontruksi Diskusi dan coaching tentang pilihan penatalaksanaan Divertikel Urethra Kongenital dan komplikasinya ( gangguan fungsi ginjal, urosepsis, refluks vesikoureteral) Curah pendapat dan diskusi kasus tentang dasar pemilihan terapi dan komplikasi masing-masing terapi
Ø Tujuan 5 : Melakukan Operasi Transurethral Incision dan Open Rekontruksi Metode pembelajaran : • • • •
Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan Asisten operasi membantu pembimbing Operasi sendiri dengan pengawasan Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung
Ø Tujuan 6 : Melakukan Kongenital Metode pembelajaran : •
langkah follow-up penderita Divertikel Urethra
Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai prosedur follow-up penderita Divertikel Urethra Kongenital pada setiap pilihan terapi.
Persiapan Sesi • Peralatan Audiovisual • Materi presentasi: Power Point Divertikel Urethra Kongenital • Kasus : Penderita Divertikel Urethra Kongenital • Referensi : § Campbell’s Urology edisi 9 § Smith General Urology edisi 16 § Comprehensive Urology Kompetensi Mengenali dan menatalaksana Divertikel Urethra Kongenital. Kompetensi yang diharapkan adalah K3, P4, A4 dengan tingkat kinerja skill competency.
Ketrampilan Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil : 1. Menjelaskan patofisiologi dan epidimiologi singkat Divertikel Urethra Kongenital 2. Mengenali gejala dan tanda Divertikel Urethra Kongenital 3. Melakukan langkah-langkah diagnosis penderita Divertikel Urethra Kongenital 4. Melakukanpilihan terapi pada Divertikel Urethra Kongenital 5. Melakukan operasi Transurethral Incision dan Open Rekontruksi pada Divertikel Urethra Kongenital 6. Melakukan langkah follow-up penderita Divertikel Urethra Kongenital Gambaran Umum Divertikulum urethra merupakan kelainan kongenital dimana saat kencing atau pengosongan urin timbul divertikel yang berasal dari pengembangan/balonisasi ventral dan distal dari korpus spongiosum. Etoilogi dari anomali kongenital ini masih belum jelas, diduga suatu inkomplet fusi dari segmen urethral plate. Kemungkinan yang lain disebabkan oleh perkembangan inkomplet fokal korpus spongiosum dengan balon dari mukosa urethra yang tidak adekuat. Gejalanya dapat berupa obstruktif baik yang berat atau yang ringan tergantung pada besar divertikel yang terjadi. Diagnosis divertikulum urethra selain didapatkan pada anamnesa dan keluhan dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan voiding cystourethrography. Pemasangan kateter merupakan suatu kontraindikasi karena kateter dapat masuk pada divertikelnya. Penatalaksanaan divertikel dapat berupa tindakan endoskopi atau open reseksi dan rekontruksi yang di dahului dengan kateterisasi drainase suprapubis bila didapatkan komplikasi urosepsis dan atau renal issufisiensi. Penjelasan / Latar Belakang Sehubungan dengan penjelasan pada gambaran umum yang menyatakan bahwa penatalaksanaan divertikulum urethra adalah tindakan operatif maka komponen pengetahuan pada modul ini mempunyai kapasitas yang lebih kecil dari pada komponen psikomotor. Dengan demikian, sesi praktek klinik akan menjadi lebih dominan didalam proses pembelajaran. Titik berat sesi praktek klinik ditekakan pada kompetensi melakukan pemeriksaan fisik pada genitalia, voiding cystourethrography dalam kaitannya dengan identifikasi dan diagnosis divertikulum urethra. Selain itu pada akhir sesi praktek peserta didik kompeten untuk melakukan operasi endokopi ataupun open reseksi dan rekontruksi (urethroplasty). Contoh Kasus Penderita anak 1 tahun tahun dengan gangguan tidak dapat BAK selama 4 hari. Tidak didapatkan kencing batu, namun seringkali penderita merasa nyeri ketika BAK. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan, buli kesan kosong. Pemeriksaan radiologis foto polos abdomen normal tanpa adanya batu radio opak, sementara hasil voiding cystourethrogram didapatkan divertikel ada urethra.
Diskusi : • • •
Apakah penderita di atas mempunyai kemungkinan divertikel urethra? Bagaimana cara mendiagnosis divertikel urethra pada penderita di atas? Bagaimana menatalaksana kasus ini?
Rangkuman hasil diskusi : • •
•
Dari gejala yang ada, dapat diduga bahwa penderita mengalami divertikel urethra Diagnosis : § Anamnesis : gangguan miksi § Pemeriksaan voiding cystourethrography Tatalaksanaan : prosedur operatif ( endoskopi atau open reseksi dan rekontruksi )
Tujuan Pembelajaran Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : (K4) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat divertikel urethra Mengenali gejala dan tanda penderita divertikel urethra Melakukan langkah-langkah diagnosis penderita divertikel urethra Melakukan pilihan terapi pada divertikel urethra Melakukan transurethral insisi dan open reseksi dan rekontruksi Melakukan langkah follow-up penderita divertikel urethra
Proses Pembelajaran Menguatkan proses pembelajaran Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik. Tujuan 1 : Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat divertikel urethra Metode pembelajaran : • Kuliah singkat dan diskusi tentang patofisiologi divertikel urethra yang mencakup proses terjadinya obstruksi akibat divertikel secara singkat. • Tugas Baca dan Diskusi • Curah Pendapat dan Diskusi Must to know key points : 1. 2. 3. Tujuan 2 : Mengenali gejala dan tanda penderita divertikel urethra Metode pembelajaran :
• •
Curah pendapat dan diskusi tentang gejala dan tanda penderita dengan divertikel urethra Bedside teaching kasus mengenai prosedur follow-up penderita divertikel urethra pada setiap pilihan terapi
Kasus untuk proses pembelajaran Penderita anak 1 tahun tahun dengan gangguan tidak dapat BAK selama 4 hari. Tidak didapatkan kencing batu, namun seringkali penderita merasa nyeri ketika BAK. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan, buli kesan kosong. Pemeriksaan radiologis foto polos abdomen normal tanpa adanya batu radio opak, sementara hasil voiding cystourethrogram didapatkan divertikel ada urethra. Diskusi : • Manakah data penyokong diagnosis saat itu? • Data mana yang membuat pemeriksa perlu membuat diagnosis banding? • Apakah tindakan terbaik yang dapat dilakukan untuk mengatasi keadaan tersebut? Rangkuman Diskusi : • Data penyokong diagnosis adalah ................................................................. • Gejala dan tanda yang menyebabkan perlunya dibuat diagnosis banding ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ • Tindakan terpilih untuk mengatasi keadaan ini adalah ................................. ........................................................................................................................ Pada Modul ini peserta didik diharapkan menguasai pengetahuan tentang patofisiologi, gejala dan tanda, serta penatalaksanaan diagnosis dan terapi menyeluruh penderita divertikel urethra. Modul divertikel urethra ini mempunyai link ke 3 Modul Keterampilan (voiding cystourethrogram, transurethral insisi dan Bedah Rekonstruksi) Penilaian Kompetensi 1. Hasil observasi selama proses alih pengetahuan dan keterampilan 2. Hasil kuesioner 3. Hasil penilaian peragaan keterampilan
Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif Kuesioner sebelum sesi dimulai Modul Divertikel Urethra
BAB I
Patofisiologi 1. Massa anterior lateral dinding vagina dengan hydronephrosis ipsilateral terlihat pada intravenous urogram. (B/S) 2. Divertikel pada lumen uretra menimbulkan hambatan aliran urine hingga retensi urine. (B/S) 3. Aliran urine yang terhambat dapat menyebabkan infeksi berulang yang merupakan salah satu gejala. (B/S) Kuesioner Tengah Pelatihan MODUL Divertikel Urethra
BAB I
Patofisiologi 1. Berikut ini merupakan modalitas untuk menegakkan diagnosa Divertikel Urethra, kecuali : a. MRI jaringan periurethral b. Transvaginal atau endoluminal urethral ultrasonography c. Cystoscopy d. Voiding cystourethrography dengan atau tanpa teknik double-ballon e. IVU 2. Pada saat inform consent penderita divertikulum urethra yang akan dilakukan surgical repairdibawah ini merupakan pernyataan yang benar kecuali : a. Urethra disambung dan dilakukan suprapubis drainase selam 10-14 hari b. Divertikel dapat kembali ditemukan setelah operasi c. Strikture urethra dapat terjadi pada overaggresisive penutupan urethra d. Fistula urethrovaginal dapat terjadi setelah operasi yang jarang diketahui e. Infeksi saluran kencing berulang masih bisa didapat 3. Berikut ini merupakan gejala dari divertikel urethra kecuali : a. Trias dyspareunia dan disuria b. Post voiding dribbling c. Infeksi saluran kencing berulang d. Massa pada dinding anterior vagina pada posisi midline yang fluktuatif dan tegang e. Selalu symptomatik
Intrumen Penilaian Kompetensi Psikomotor PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR TRANSURETHRAL INSISI Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut : 1. Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan). 2. Mampu : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal. 3. Mahir : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien. T/D Langkah tidak diamati (penilai mengganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)
KEGIATAN I. MENGENALI ........................................................................... ● ............................................................................................... II. PERSIAPAN TINDAKAN 1. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk prosedur ............................................................ ● .................................................................................................. ● .................................................................................................. III. LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR .................................
KASUS
Instrumen Penilaian Kompetensi Psikomotor PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPEN RESEKSI DAN REKONTRUKSI Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut : 1. Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan). 2. Mampu : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal. 3. Mahir : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien. T/D : Langkah tidak diamati (penilai mengganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan).
KEGIATAN
KASUS
I. MENGENALI ........................................................................... ● ............................................................................................... II. PERSIAPAN TINDAKAN 1. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk prosedur ............................................................ ● .................................................................................................. ● .................................................................................................. III. LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR ................................. Penilaian Kinerja Keterampilan (ujian akhir) DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA TRANSURETHRAL INSISI Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawah ini: ü : Memuaskan : Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar X : Tidak memuaskan : Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T : Tidak ditampilkan Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih
PESERTA :
TANGGAL: KEGIATAN TRANSURETHRAL INSISI
NILAI
Persiapan 1. Penjelasan kepada penderita mengenai langkah-langkah operasi, kemungkinan komplikasi, dan perawatan pasca operasi. 2. Meminta persetujuan tertulisuntuk tindakan ini yang ditandatangani oleh pasien / keluarga terdekat dan dokter operator serta dokter anestesi 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prosedur 9. 10. 11. 12. 13 14. 15. KEGIATAN TRANSURETHRAL INSISI 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
NILAI
25. 26. 27. 28. 29 30. 31. 32. 33. 34. Komentar / Ringkasan : Rekomendasi :
Tanda tangan Penguji_______________________________ Tanggal _______________ Power Point Modul Divertikel Urethra
