bur
TINJAUAN PUSTAKA
Congestive Hepatopathy dan Ischemic Hepatitis – Penyakit Hati Akibat Penyakit Jantung Felix Kusmana Dokter Umum, Rumah Sakit Gotong Royong, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia
ABSTRAK Interaksi kardio-hepatik diklasi ikasikan men adi pen akit hati akibat pen akit antun pen akit antun akibat pen akit hati dan pen akit/kondisi an men ebabkan pen akit antun dan hati. Congestive hepatopathy dan ischemic hepatitis adalah pen akit hati akibat pen akit antun . Backward failure men adi mekanisme an mendasari congestive hepatopathy sedan kan forward failure adalah mekanisme an mendasari ischemic hepatitis. ada penin katan en im-en im hati perlu dipertimban kan kemun kinan a al antun . emeriksaan sik an len kap dan sistematis disertai temuan data laboratorium san at diperlukan untuk dia nosis dan terapi. Kata kunci: Congestive hepatopathy a al antun interaksi kardiohepatik ischemic hepatitis
ABSTRACT Cardio-hepatic interactions were classi ied into liver disease due to heart disease heart disease due to liver disease and diseases/ conditions that lead to heart and liver disease. Con estive hepatopath and ischemic hepatitis are diseases o the liver due to heart disease. ackward ailure is the mechanism underl in con estive hepatopath while orward ailure is the mechanism underl in ischemic hepatitis. he possibilit o heart ailure should be considered in patients with elevated liver en mes. Complete and s stematic ph sical examination alon with laborator ndin are needed or dia nosis and therap . Felix Kusmana. Congestive Hepatopathy and Ischemic Hepatitis: Liver Disease due to Heart Disease. Keywords: Cardiohepatic interactions con estive hepatopath heart ailure ischemic hepatitis
PENDAHULUAN ubun an antun dan hati dalam berba ai pen akit masih sedikit diketahui. erba ai studi an mempela ari enomena tersebut sudah dilakukan se ak awal abad ke-20.1 ubun an kedua or an ini belum dibahas secara komprehensi pada buku-buku teks kardiolo i pen akit hati atau ilmu pen akit dalam.3 ada penderita a al antun serin terdapat e ala an berhubun an den an hati seperti distensi abdomen n eri perut kanan atas an hilan timbul mual atau lemah. erkadan keluhan-keluhan ini dievaluasi seba ai kelainan astrointestinal primer tanpa mempertimban kan kondisi patolo is primer antun .1 Nilai abnormal hasil pemeriksaan laboratorium un si hati pada pasien a al antun u a serin ditemukan. ubun an pen akit antun dan hati dapat diklasi kasikan men adi: pen akit hati akibat Alamat korespondensi
pen akit antun pen akit antun akibat pen akit hati dan pen akit/kondisi an men ebabkan pen akit antun dan hati.2 3 rtikel ini akan membahas hubun an interaksi antun dan hati an ber okus pada pen akit hati akibat pen akit antun . PENYAKIT HATI AKIBAT PENYAKIT JANTUNG 1. Congestive Hepatopathy Congestive hepatopathy, an sebelumn a serin disebut cardiac cirrhosis merupakan an uan hati an ter adi pada kondisi a al antun kanan.4 Kelainan hati dalam per alanan a al antun sudah lama diketahui namun studi an men elaskan hubun an ini relati sedikit dan hasiln a serin berbeda-beda. al ini dikarenakan etiolo i a al antun an telah men alami perubahan dari awaln a berhubun an den an pen akit katup rematik 5 sekaran lebih ban ak karena kardiomiopati iskemik.6
Istilah cardiac cirrhosis merupakan congestive hepatopathy an menimbulkan ibrosis hati.4 Namun hasil pen obatan medis an e sien membuat kondisi ini men adi aran ter adi.2 Saat ini terminolo i congestive hepatopathy lebih tepat diunakan men antikan cardiac cirrhosis. Congestive hepatopathy ter adi pada a al antun akut ataupun kronis 2 sehin a dapat ditemukan pada keban akan kasus ambar 1 . Etiologi en ebab congestive hepatopathy antara lain semua kondisi an men ebabkan pen umbatan pasi akibat penin katan tekanan ventrikel kanan dan a al antun kanan aitu: perikarditis konstrikti hipertensi arteri pulmonal berat stenosis mitral re ur itasi trikuspid cor-pulmonale kardiomiopati iskemik pasca-operasi den an prosedur ontan untuk atresia pulmonal dan
email:
[email protected]
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
23
TINJAUAN PUSTAKA men an u di usi oksi en dan nutrien ke hepatosit.1 9 10 enin katan tekanan pen isian antun kanan ditransmisikan ke sinusoid hati sentrilobular an akan menekan struktur lobulus aitu kanalikuli dan duktus biliaris ambar 2 .11 al ini memicu kerusakan duktus biliaris karena merusak sel endotel dan ikatan kuat intrahepatosit an memisahkan ron a ekstravaskuler dari kanalikuli biliaris sehin a ter adi kolestasis.2 11 12 Ditambah ter adin a penin katan pembentukan lim e hati an u a akibat ke a alan mundur akan men hasilkan asites saat la u produksin a melebihi kemampuan drainase. 2 er adin a sta nasi aliran darah trombosis di sinusoid venula dan alur vena porta berlan ut timbuln a aktivasi broblas dan deposisi kola en akhirn a ter adi ibrosis hati. 2 3 13 Gambar 1. A. Congestive hepatopathy den an pembesaran vena
renalis
B.
Congestive
hepatopathy
den an
pembesaran vena cava in erior.4
sindrom antun kiri hipoplasia. Patofisiologi ada a al antun kronis ter adi mekanisme ke a alan mundur backward failure aitu kondisi kerusakan antun an berkemban ke arah berlawanan dari aliran darah di antun . ada keadaan ini ter adi: 1 enin katan tekanan vena karena dis un si ventrikel kanan men akibatkan atro hepatosit dan edema perisinusoid sehin a
Gejala Klinis Kondisi a al antun kanan dapat asimptomatis.2 e ala n eri rin an dan tumpul di perut kanan atas disebabkan pere an an kapsul hati. ada pasien a al antun kanan kronis palin serin ditemukan hepatome ali den an batas halus dan te as disertai edema peri er.6 emeriksaan tekanan vena u ularis J pentin karena pada kondisi ini ter adi re uks hepato u ular sehin a J menin kat.4 14 sites ter adi pada hampir 25 pasien dan splenome ali biasan a tidak ditemukan.6 eberapa pasien merasa lemah mual
muntah dan nokturia.4 Ikterus aran dilaporkan. ila ke a alan antun kanan diawali a al antun kiri pasien men alami a al antun biventrikel. ada kondisi ini dapat muncul e ala a al antun kiri seperti: sesak saat beraktivitas dyspnea d’effort , sesak malam hari paroxysmal nocturnal dyspnea , sesak saat berbarin orthopnea men i dan mudah lelah.4 Data Laboratorium ada congestive hepatopathy serin ditemukan penin katan parameter biokimia un si hati sebesar 2-3 kali batas normal atas termasuk S /aspartate aminotransferase S /Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase /alanine aminotransferase S /Serum Glutamic-Pyruvic Transaminase D Lactate Dehydrogenase GammaGlutamyl Transpeptidase dan alkaline phosphatase . iperbilirubinemia akibat penin katan bilirubin terkon u asi dan tidak terkon u asi u a serin didapat kadar bilirubin total aran mencapai 3 m /d . enin katan dan bilirubin u a menun ukkan kolestasis. Dera at keparahan kolestasis berhubun an den an keparahan a al antun penin katan tekanan atrium kanan re ur itasi trikuspid dan penin katan serum N Brain Natriuretic Peptide 15 aitu polipeptida an disekresikan ventrikel antun seba ai respons terhadap pere an an otot antun berlebihan. Kon esti hati kronis u a akan men ebabkan perpan an an prothrombin time dan penurunan albumin serum an dapat men ebabkan mortalitas pada pasien den an penurunan raksi e eksi.16 Terapi idak ada studi prospekti untuk men evaluasi terapi congestive hepatopathy. Karena tidak ada data bahwa kondisi ini memperburuk morbiditas dan mortalitas pen obatan lebih ditu ukan pada pen akit dasar aitu pen ebab an menin katkan tekanan antun kanan dan pen umbatan vena hati.4 an perlu diperhatikan adalah:4 awat inap untuk men in kirkan kemun kinan pen akit antun iskemik dan untuk pemberian diuretik secara intravena. • ada seba ian besar kasus diuretik •
Gambar 2. ambaran mikrostruktur hati pada penin katan tekanan pen isian antun kanan.11
24
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
TINJAUAN PUSTAKA
•
•
adalah landasan terapi awal untuk meredakan e ala. Setelah kondisi euvolemik beta-blocker dan ACE-inhibitor harus diberikan bila pen ebab diawali ke a alan ventrikel kiri. Spironolakton dipertimban kan bila a al antun memasuki functional class III atau I N .
ACE-inhibitor dan beta-blocker adalah terapi utama untuk a al antun kronis dan congestive hepatopathy. ACEinhibitor menin katkan cardiac output dan menurunkan tekanan pen isian ventrikel kiri den an e ek vasodilatasin a. eberapa ACE-inhibitor adalah prodrug an perlu diubah oleh hati a ar men adi metabolit akti sehin a pen unaan obat tersebut serin kali tidak e ekti karena itu diperlukan pen amatan e kasi pada pasien. ACE-inhibitor an serin di unakan di Indonesia kaptopril dan lisinopril adalah bentuk obat akti . en unaann a tidak memerlukan perubahan dosis pada kelainan hati. ntuk pasien an ter an u e ek sampin batuk ACE-inhibitor direkomendasikan olon an Angiostensin Receptor Blocker . osartan dimetabolisme men adi metabolit akti den an karboksilasi hati karena itu pada an uan hati bioavailabilitasn a men adi dua kali lipat dan eliminisasi dari plasma men adi seten ahn a oleh karena itu disarankan dosis awal lebih rendah. ada valsartan dan irbesartan konversi metabolisme an ter adi san at kecil sehin a lebih disarankan untuk penderita an uan hati karena tidak diperlukan perubahan dosis.
e ek natriuretikn a lebih besar dibandin diuretik lain. Namun respons armakolo i pasien dis un si hati dan a al antun berkuran dibandin kan den an individu sehat. erubahan dosis tidak perlu bila un si in al normal.1 miodaron terbukti e ekti menekan aritmia ventrikel pada pasien a al antun . eskipun dimetabolisme di hati tidak diperlukan pen esuaian dosis. bat olon an statin dikontraindikasikan ika penin katan serum transaminase 3 kali normal karena dimetabolisme di hati. 2. Ischemic Hepatitis Ischemic hepatitis acute cardiogenic liver injury hypoxic hepatitis atau shock liver) adalah kerusakan hati an meluas akibat hipoper usi akut. Kondisi ini berbeda dari in ark hati an merupakan kerusakan iskemik okal disebabkan oleh kemoembolisasi arteri hati trombosis .1 Ischemic hepatitis men ebabkan nekrosis sel hati sentrilobular dan penin katan ta am serum aminotrans erase pada pasien a al antun a al sirkulasi atau a al napas. Saat ini ischemic hepatitis adalah pen ebab terserin kerusakan hati akut di IC den an prevalensi mencapai 10 .19
Etiologi Ischemic hepatitis lebih disebabkan karena forward failure aitu menurunn a cardiac output an men akibatkan hipoper usi. Se ala kondisi an men ebabkan hipotensi dan instabilitas hemodinamik dapat men akibatkan ischemic hepatitis.1 Kondisi-kondisi tersebut antara lain: Kolaps kardiopulmonal setelah in ark miokard eksaserbasi a al antun emboli paru 20 21 22 s ok kardio enik 1 s ok hipovolemik dehidrasi berat tamponade perikardium pembedahan antun terbuka as ksia ke an lama heat stroke.23 ada kondisi tanpa hipotensi ischemic hepatitis dapat u a ter adi pada: ipoksemia berat seperti obstructive sleep apnea dan a al napas penin katan kebutuhan metabolisme seperti s ok septik/ toksik 1 20-22 anemia berat dan an uan suplai darah ke hati karena an uan okal seperti tumor anemia sickle-cell trombosis arteri hati pada pasien den an trombosis vena porta trombosis arteri hati sa a tidak men ebabkan kondisi ini karena suplai darah ke hati bercaban dua .1 23 Ischemic hepatitis palin ban ak ter adi pada pen akit antun primer a al
olon an beta-blocker seperti propranolol diberikan secara hati-hati karena dimetabolisme di hati. ada sirosis konsentrasi dalam darah menin kat 2 5 kali normal karena itu perlu dipertimban kan perubahan dosis. erubahan dosis tidak diperlukan pada enis beta-blocker lain. bat olon an ini terbukti menurunkan mortalitas penderita a al antun hin a 30 . ntuk olon an diuretik loop diuretic seperti urosemid di unakan untuk men atur volume pada pasien a al antun karena
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
Gambar 3. tiolo i dan pato enesis ischemic hepatitis.26
25
TINJAUAN PUSTAKA antun kon esti 1 sepsis 15 12 .24
65 in ark miokard dan a al napas kronis
Patofisiologi erdapat empat mekanisme hemodinamik an bertan un awab atas ter adin a ischemic hepatitis ambar 3 aitu a al antun kiri forward failure a al antun kanan backward failure a al napas dan s ok sepsis/toksik.25 Saat aliran darah ke hati berkuran ekstraksi oksi en dari darah an melalui hati oleh hepatosit menin kat hin a 95 . al ini merupakan mekanisme hati melindun i diri dari kerusakan akibat hipoksia. ada kondisi hipoper usi di or an akhir hipoksia arin an persisten atau s ok akut forward failure mekanisme perlindun an hati ini tidak mampu bertahan. kibatn a ter adi kerusakan sel-sel hati diikuti penin katan ta am S S D perpan an an prothrombin time dan kadan disertai penurunan un si in al. Kelainan ini mencapai puncakn a pada hari pertama hin a keti a setelah onset ischemic
hepatitis dan normal kembali 5-10 hari setelah onset. ada keban akan kasus keadaan ini ter adi san at cepat setelah hipoper usi akut an disebabkan s ok perdarahan resusitasi atau s ok septik. 25 Backward failure an merupakan proses ter adin a congestive hepatopathy u a dapat memperparah hipoper usi arteri hati. al ini memperkuat proses ischemic hepatitis.24 Gejala Klinis idak ada e ala klinis spesi k. e ala klinis biasan a menun ukkan kondisi s ok an mendasari1 atau e ala hepatitis viral akut. asien biasan a men eluh mual muntah tidak napsu makan lemah tidak enak badan n eri perut kanan atas ikterik 1 sesak 26 oli uria dan tremor. Kadan pasien u a tidak menun ukkan e ala.26 Ischemic hepatitis biasan a tidak mematikan dan dapat sembuh sendiri. Dia nosis klinis hampir selalu tidak disen a a saat en im hati ditemukan menin kat ta am 1-3 hari setelah episode hipotensi sistemik.
Komplikasi an dapat ter adi adalah hipo likemia spontan sesak napas karena sindroma hepatopulmonal dan hiperamonemia.19 Data Laboratorium Karena keluhan dan e ala kadan tidak ditemukan pada pasien dia nosis serin berdasarkan temuan laboratorium. Karakteristik an pentin abun an kriteria ibson dan Dudle adalah:24 2 • enin katan si ni kan serum aminotrans erase kali batas atas nilai normal dan sementara 5-25 hari den an/tanpa penin katan D . • ukti histolo i an menun ukkan nekrosis sentrilobuler ona 3 histolo i hati . Nekrosis ter adi di sekitar vena sentral tempat oksi enasi memburuk. Keparahan ter antun durasi iskemi bisa ter adi kolaps di sekitar vena. Nekrosis dapat men ebar hin a ona ten ah hepatosit bila iskemi meman an namun aran dominan pada ona di ten ah ambar 4 .1 • roses perbaikan patolo i an cepat -10 hari . • ksklusi pen akit hati lain. Selain kriteria di atas serin didapati penin katan serum D dan disertai perpan an an prothrombin time. enin katan D biasan a cukup besar. asio S / D 1 5 membantu membedakan in uri iskemik dari bentuk lain hepatitis akut.2 29 Ikterik han a ter adi pada kasus an men akibatkan in uri hati akut.30 Serum aminotrans erase cepat berkuran setelah pen ebab diatasi.24
Gambar 4. apusan histolo i menun ukkan kon esti pasi hati an akut pada pasien den an a al antun . erubahan konsistensi pada in uri hati akibat dari kardio enik akut:
hematoksilin dan eosin pembesaran asli x4 dan
hematoksilin
dan eosin pembesaran asli x20. ola hepatosit kehilan an konsistensi karena iskemia. epatosit hilan sama sekali han a menin
alkan keran ka retikular tipis. idak ada aktivitas re enerasi atau brosis kola en. C
pembesaran asli x10
en ecatan trikrom
asson
menun ukkan ke adian an sedan berlan sun . erdapat sedikit perubahan duktus termasuk
proli erasi duktus neutro l kadan muncul sehubun an den an duktus dan duktus biliaris an statis akibat iskemia. D erubahan se alan den an kon esti pasi hati an kronis. ada pasien den an a al antun kronis hematoksilin dan eosin pembesaran asli x10 . erdapat sedikit peradan an pada area porta dan tidak ada aktivitas an
elas. an a 1 okus pada
kolestatis kanal an terlihat. erdapat brosis perivenular an kuat dan men ebar ini men ebar ke dalam lobules dan men hubun kan den an pusat area portal lain.
encatatan trikrom
asson pembesaran asli x10 menun ukkan brosis
luas di ona 3 sentrilobular . eberapa lapan pandan perisinusoid hati men alami atro dan menipis.1
26
Terapi Ischemic hepatitis biasan a tidak berbaha a dan dapat sembuh sendiri. en obatan ditu ukan untuk men atasi pen ebab dan optimalisasi hemodinamik. idak ada terapi spesi k. ro nosis lebih ditentukan pen ebab s ok.1 Setelah pen ebab teratasi ischemic hepatitis akan membaik den an sendirin a.19 al an harus dilakukan pada pasien ischemic hepatitis adalah:31 1. en auhkan pen ebab seperti obatobatan den an e ek inotropik ne ati atau e ek hipotensi obat-obatan aritmia calciumchannel blocker vasodilator obat-obatan
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
TINJAUAN PUSTAKA kondisi output dan tekanan darah sistolik an rendah. bat inotropik dapat diberikan se era saat diperlukan dan dihentikan se era saat per usi or an telah adekuat kembali dan/atau pen umbatan berkuran . 5. asopresor han a diindikasikan pada kasus s ok kardio enik saat kombinasi obat inotropik dan fluid challenge a al menin katkan tekanan darah sistolik 90 mm dan per usi or an tidak adekuat.
Tabel. erbandin an congestive hepatopathy dan ischemic hepatitis.
saturasi oksi en arteri 95 . 3. emberian diuretik intravena direkomendasikan bila terdapat e ala sekunder akibat pen umbatan dan kelebihan cairan. 4. bat inotropik dipertimban kan pada
an men an u un si in al ACEinhibitor dosis tin i atau obatobatan an terakumulasi bila a al in al memburuk contoh: di oksin . 2. ksi en diberikan sese era mun kin pada pasien hipoksemia untuk mencapai
SIMPULAN erdapat dua enis pen akit hati akibat pen akit antun aitu congestive hepatopathy dan ischemic hepatitis. Keduan a memiliki etiolo i pato siolo i temuan data laboratorium dan terapi an berbeda. emuan data laboratorium men adi ba ian terpentin dalam proses dia nosis. al ini karena e ala serin tidak spesi k bahkan asimptomatis. Karena itu kemun kinan adan a a al antun perlu dipertimban kan pada penin katan en im hati den an serolo is viral ne ati tanpa adan a pen ebab lain an elas . emeriksaan antun den an K echocardiography atau pemeriksaan lain perlu dilakukan untuk membantu dia nosis.
DAFTAR PUSTAKA 1.
Samsk
D atel C De ald
Smith D elker
o ess J
et al. Cardiohepatic interactions in heart ailure: n overview and clinical implications. J m Coll Cardiol. 2013 61 24 :
39 -405. 2. 3. 4.
oller S ernardi . Interactions o the heart and the liver. ur eart J. 2013 34: 2 04-11. Naschit J Slobodin
ewis J uckerman
en XS earlman JD alavera
udi
eshurun D. eart diseases a ectin the liver and liver diseases a ectin the heart. m eart J. 2000 140 1 : 111-20.
J Suleman
oi
. Cardiac cirrhosis and con estive hepatopath . medicine Internet . 2014 Dec 23 cited 2015 14 pril 15 . vailable rom:
http://emedicine.medscape.com/article/151 92-overview 5.
Sherlock S. he liver in heart ailure elation o anatomical unctional and circulator chan es. r eart J. 1951 13: 2 3-93.
6.
ers
Cerini
Sa e h
oreou
De oti C ebrec D et al. Cardiac hepatopath : Clinical hemod namic and histolo ic characteristics and correlations. epatolo . 2003 3 : 393-
400. .
ouad
.
lvare
9.
ehia . epato-cardiac disorders. orld J epatol. 2014 6 1 : 41-54. ukher ee D. iver abnormalities in cardiac diseases and heart ailure. Int J n iol. 2011 20 3 : 135-42.
Dunn D a es
reen KJ Schenker S. he liver in con estive heart ailure:
10.
iallourakis CC osenber
11.
ilma
12. Co 13.
Nikolaou
er C raser
anless I
review. m J
ed Sci. 19 3 265: 1 4- 9.
riedman S. he liver in heart ailure. Clin iver Dis. 2002 6: 94 -6 . eba aa . Cardiohepatic interactions in heart ailure. nadolu Kardi ol Der . 2013 13: 1 -34.
e Couteur D . iver d s unction and heart ailure. m J Cardiol. 2003 91: 1399.
iu JJ utan J. ole o thrombosis in the patho enesis o con estive hepatic brosis cardiac cirrhosis . epatolo
14.
auci S raunwald
15.
oel l
ss
auser S
on o D Jameson J oscal o J. arrisons rinciples o Internal
ussner-Seeber C achin er
rick
1995 21: 1232- .
edicine. ol 2. New ork N :
c raw- ill
edical 200 .
lmer . iver d s unction in chronic heart ailure: revalence characteristics and pro nostic si ni cance. ur J Clin Invest. 2012
42: 153-63. 16.
mbros
adu anathan
u man
D Khan S Kwasn
ailure with reduced e ection raction: n anal sis o the
J ou ht J et al. Clinical course and predictive value o liver unction tests in patients hospitali ed or worsenin heart S trial. ur J eart ail. 2012 14: 302-11.
1 .
redrick J ound DC
1 .
hee C. Ischemic hepatitis DDX acute hepatitis . Stan ord School o
all SD rater DC. urosemide absorption in patients with cirrhosis. Clin harmacol her. 1991 49: 241- . edicine. Internal
edicine Internet . 2011
a 23. cited 2015 04 1 . vailable rom: http://errolo dal a.com/
medicine/pa es/ischemichepatitis.cr.5.23.11.html 19.
uhrmann
Ja er
ubkova
Drol
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
.
poxic hepatitis epidemiolo
pathoph siolo
and clinical mana ement. iener klinische ochenschri t. 2010 122 5-6 : 129-39.
27
TINJAUAN PUSTAKA 20.
enrion J
inette
Colin
Schapira
1 consecutive cases. epatolo 21.
athurin Durand
22.
enrion J Schapira
anne N uwaert
Delanno
eller
.
poxic hepatitis caused b acute exacerbation o chronic respirator ailure:
case-controlled hemod namic stud o
1999 29 2 : 42 -33. ollo J
ebrec D De ott C et al. Ischemic hepatitis due to obstructive sleep apnea. astroenterolo
Colin
Delanno
eller
.
1995 109 5 : 16 2-4.
poxic hepatitis: Clinical and hemod namic stud in 142 consecutive cases.
edicine
altimore . 2003 2 6 : 392-
406. 23.
alhotra Sin h
24.
irrer
25. Soultati
akuda
Kapoor D abu S Kaur J June a D. cute ischemic hepatitis caused b sei ure. JI C . 2011 12 2 : 144-6. akara .
poxic hepatopath : athoph siolo
and pro nosis. Intern
Dourakis S . iver d s unction in the intensive care unit. nnals o
26. Dubb SS
ill S rnold J. Ischemic hepatitis durin cardiac arrest:
2 .
ibson
Dudle
2 .
itlin N Serio K . Ischemic hepatitis: idenin hori ons. m J astroenterol. 1992
29. Cassid 30.
ed. 200 46: 1063- 0.
astroenterolo . 2005 1 1 : 35-45.
case report. he est ondon
J. Ischemic hepatitis: Clinical eatures dia nosis and pro nosis. ust N J
e nolds
edical Journal. 2009 1 3 : 61-5.
ed. 19 4 14: 22-5.
: 31-6.
. Serum lactic deh dro enase in the di erential dia nosis o acute hepatocellular in ur . J Clin astroenterol. 1994 19 2 : 11 .
uhrmann Kneidin er N erkner
ein
Nik ard am
o ic
et al.
poxic hepatitis: nderl in conditions and risk actors or mortalit in criticall ill patients. Intensive Care ed.
2009 35: 139 -405. 31.
28
inden eld J lbert N
oehmer J Collins S
ekowit J
ivert
et al.
S 2010 comprehensive heart ailure practice uideline. J Card ail. 2010 16: 1-194.
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
