Resiko Penyakit Jantung Koroner Akibat Hipertensi

Resiko Penyakit Jantung Koroner Akibat Hipertensi Harris Hasan Departemen Kardiologi Dan Kedokteran Vaskuler FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan

Abstrak: Hipertensi masih merupakan salah satu problema kardiovakuler yang paling umum dengan prevalensi yang tinggi dinegara maju dan berkembang. Dasar ilmiah penatalaksaan hipertensi adalah dinamis. Panduan terakhir seperti JNC VII (Amerika) dan panduan Eropah (ESC-ESH) telah memasukkan konsep evaluasi resiko total dalam tatalaksana hipertensi. Pada fase awal modifikasi gaya hidup harus dilakukan sebelum terapi farmakologik dimulai. Para klinisi harus diyakinkan untuk mencapai target tekanan darah. Target tekanan darah harus lebih rendah pada penderita hipertensi dengan diabetes militus, payah jantung kongestif dan gagal ginjal atau adanya proteiuria. Kata kunci: Hipertensi, Faktor resiko total, JNC VII, Panduan ESC-ESH. Abstract: Hypertension has remained one of the most common cardiovascular problems with a very high prevalence in developed countries and developing countries. The scientific evidence base for the management of hypertension is dynamic. Recent guidelines such as the 7th report of the Joint National Committee on Prevention Detection and Evaluation of High Blood Pressure (JNC VII) and ESH-ESC Guideline for the Management of Arterial Hypertension introduced the concept of total risk evaluation in deciding which patient can be managed conservatinely initially on just lifestyle modification and which patient should be started immediately on pharmacologic therapy. Practioners are also enjoined to achieve treatment goals. Lower BP goals have been set for hypertensive with diabetes mellitus, congestive heart failure (CHF) and renal failure or proteinuria. Key words: Hypertension, Risk Factors, JNC VII, ESC-ESH Guidelines

Pendahuluan Tindakan terapeutik untuk pengobatan faktor resiko kardiovaskular seperti tekanan darah didasarkan pada nilai tekanan darah sendiri dan faktor resiko tiap individual. Hubungan yang kontinu dan kuat diantara nilai tekanan darah dan resiko kardiovaskular adalah hal yang sangat penting untuk diperhatikan dalam praktek sehari-hari.(1,2) Definisi Definisi dan klasifikasi terbaru dan umum nilai tekanan darah (Hipertensi) menurut (WHO/ISH) (1). ditunjukkan dalam tabel berikut ini.

Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi menurut WHO/ISH(1) Kategori Optimal Normal High normal Grade I hypertension (mild) Grade 2 hypertension (moderate) Grade 3 hypertension (severe) Isolated systolic hypertension

Sistolik (mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥180 ≥140

Diastolik (mmHg) <80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥110 <90

Sedangkan klasifikasi atas dasar penggunaan total resiko kardiovaskular ditunjukkan dalam tabel 2 berikut.

Tabel 2. Total Resiko Kardiovaskular(1) Blood pressure (mmHg)

264

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005

Haris Hasan

Resiko Penyakit Jantung Koroner Akibat Hipertensi

Other risk factors and disease history

Normal SBP 120-129 Or DBP 80-84

High normal SBP 130-139 Or DBP 85-89

Grade 1 SBP 140-159 Or DBP 90-99

Grade 2 SBP 160-179 Or DBP 100-109

Grade 3 SBP≥180 Or DBP ≥110

No other risk factors

Average risk

Average risk

Low added risk

Moderate added risk

High added risk

1-2 risk factors

Low added risk

Low added risk

3 or more risk factors or TOD or diabetes

Moderate added risk

High added risk

High added risk

ACC

High added risk

Very high added risk

Very high added risk

Moderate added Moderate added risk Very high added risk risk High added risk

Very high added risk

Very high added risk Very high added risk

ACC: Associated Clinical Condition

Terminologi bagi rendah (low), sedang (moderate), tinggi (high) dan sangat tinggi (very high added risk) adalah merupakan prediksi resiko untuk terjadinya penyakit kordiovaskular untuk 10 tahun (10-year risk) dari masingmasing terminologinya diatas yakni <15%, 1520%, 20-30% dan >30% sesuai kriteria Framingham. (3) Kalau kita menggunakan skor dari European Society of Cardiology (Euro SCORE)

maka resiko absolut terjadinya resiko kardiovaskular yang fatal yakni masing-masing sebesar <4%, 4-5%, 5-8% dan >8%. Tabel dibawah ini menunjukkan faktor resiko yang umum, target kerusakan organ, diabetes dan kondisi klinis yang berhubungan yang digunakan untuk stratifikasi resiko penderita hipertensi. (1)

Tabel 3. Faktor Resiko Umum, TOD, Diabetes dan ACC untuk Stratifikasi Resiko Risk factors for cardiovascular disease used for stratification ƒ Levels of systolic and diastolic BP ƒ Men > 55 years ƒ Women > 65 years ƒ Smoking ƒ Dyslipidaemia (total cholesterol > 6.5 mmol/l, >250 mg/dl, or LDLcholesterol > 4.0 mmol/l, > 155 mg/dl, or HDL-cholesterol M<1.0, W<1.2 mmol/l, M<40, W<48 mg/dl) ƒ Family history of premature cardiovascular disease (at age < 55 years M, < 65 years W)

Target organ damage (TOD)

ƒ Left ventricular hypertrophy (electrocardiogram: SokolowLyons > 38 mm; Cornell > 2440 mm ms; echocardiogram: LVMI M≥125, W ≥ 110 g/m2) ƒ Ultrasound evidence of arterial wall thickening (carotid IMT ≥ 0.9 mm) or atherosclerotic plaque ƒ Slight increase in serum creatinine (M 115-133, W 107124 μmol/l; M 1.3-1.5, W 1.21.4 mg/dl)

Diabetes mellitus ƒ Fasting plasma glucose 7.0 mmol/l (126 mg/dl)

ƒ Postprandial plasma glucose > 11.0 mmol/l (198 mg/dl)

ƒ Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albumin-creatinine ratio M≥22, W ≥ 31 mg/g; M ≥ 2.5, W ≥ 3.5 mg/mmol)

Associated clinical conditions (ACC) ƒ Cerebrovascular disease: ischaemic stroke; celebral haemorrhage; transient ischaemic attack ƒ Heart disease: myocardial infarction; angina; coronary revascularization; congestive heart failure ƒ Renal disease: diabetic nephropathy; renal impairment (serum creatinine M > 133, W > 124 μmol/l; M > 1.5, W > 1.4 mg/dl) proteinuria (>300 mg/24h) ƒ Peripheral vascular disease ƒ Advanced retinopathy: haemorrhages or exudates, papilloedema

ƒ Abdominal obesity (abdominal circumference M≥102 cm, W ≥88 cm) ƒ C-reactive protein ≥ 1 mg/dl

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menilai resiko penyakit koroner akibat hipertensi adalah: (3,4,5) 1. Obesitas yang dinyatakan sebagai obesitas abdominal merupakan tanda yang penting

dari sindroma metabolik. Sindroma metabolik saat ini sangat populer sebagai kumpulan faktor resiko terjadinya PJK.

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005

265

Tinjauan Pustaka

2. Diabetes, merupakan faktor resiko yang sangat penting (2-3 kali peningkatan dibandingkan penderita tanpa diabetes). 3. Mikroalbuminuria, dikategorikan sebagai tanda kerusakan organ target ginjal sedangkan proteinuria sebagai petanda penyakit renal yang jelas. 4. Peningkatan konsentrasi serum kreatinin (1.2-1.5 mg/dL) 5. C-reactive protein (hs CRP), sama kuatnya dengan faktor resiko kolesterol LDL dan keadaan ini berhubungan dengan sindroma metabolik. 6. Penyempitan yang fokal atau generalisata dari arteri retina. Kapan memulai pengobatan? Panduan untuk memulai inisiasi pengobatan antihipertensi didasarkan kepada dua kriteria:

(5,6)

1. Nilai resiko kardiovaskular total 2. Nilai tekanan darah sistolik Jumlah total (gabungan) resiko kardiovaskular merupakan indikasi utama untuk memulai pengobatan dan bila diambil tekanan darah sistolik 130-139 mmHg dan tekanan darah diastolik 85-89 mmHg untuk memulai pengobatan, maka hal ini didasarkan pada penelitian besar dibawah ini yaitu: (7) 1. Progress Study Pasien dengan riwayat stroke atau transient ischaemic attack (TIA) dan tekanan darah <140/90 mmHg, jika tidak diobati dijumpai kejadian serangan kardiovaskular kira-kira

266

17% dalam 4 tahun (resiko sangat tinggi menurut panduan) dan resikonya menjadi berkurang sebesar 24% dengan menurunkan tekanan darah kearah normal. Makin tinggi tekanan darah manfaat yang didapat akan lebih besar. 2. Hope Study Bagi pasien-pasien dengan tekanan darah normal dimana mempunyai resiko koroner tinggi, manfaat pengobatan dengan ramipril akan dijumpai penurunan yang sangat bermakna baik untuk total kematian, infark miokard akut, stroke dan diabetes baru. 3. The ABCD-Normotensive Trial Pada pasien diabetik tipe 2 dengan tensi <140/90 mmHg, manfaat pengobatan sangat besar dengan penurunan tekanan darah yang agresif, paling tidak untuk pencegahan stroke dan progresi proteinuria. 4. The Framingham Study Pada laki-laki dengan tekanan darah normal tinggi akan mempunyai kejadian kardiovaskular sebesar 10% dalam 10 tahun. Berikut ini digambarkan panduan pengobatan hipertensi menurut panduan ESCESH.(1) Diagram di bawah ini (A, B & C) menunjukkan bagaimana memulai pengobatan antihipertensi yang didasarkan pada nilai tekanan darah awal dan jumlah total nilai resiko kardiovaskular.

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005

Haris Hasan

Resiko Penyakit Jantung Koroner Akibat Hipertensi

A

SBP 130-139 or DBP 85-89 mmHg on several occasions (High normal BP)

Assess other risk factors, TOD (particularly renal), diabetes, ACC Initiate lifestyle measures and correction of other risk factors or disease

Stratify absolute risk

High

Very high Begin drug treatment

Begin drug treatment

Moderate

Low

Monitor BP frequently

No BP intervention

Severe 140-179 or DBP 90-109 mmHg On several occasions (grades 1 and 2 hypertension)

B

Assess other risk factors, TOD, diabetes, ACC Initiate lifestyle measures and correction Of other risk factors or disease Stratify absolute risk Very high

High

Begin drug treatment promptly

Begin drug treatment promptly

Moderate Monitor BP and other risk factors for at least 3 months

SBP ≥ 140 or DBP ≥ 90 mmHg Begin drug treatment

SBP < 140 or DBP < 90 mmHg Continue to monitor

Low Monitor BP and other risk factors for 3-12 months

SBP ≥ 140-159 or DBP ≥ 90-99 mmHg Consider drug treatment and elicit patient’s preference

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005

267

Tinjauan Pustaka

C

SBP ≥ 180 or DBP ≥ 110 mmHg on repeated measurements within a few days (Grade 3 hypertension) Begin drug treatment immediately Assess other risk factors, TOD, diabetes, ACC Add lifestyle measures and correction of other risk factors or diseases

KESIMPULAN Tujuan primer pengobatan pasien hipertensi saat ini adalah mendapatkan pengurangan maksimum bagi jumlah total resiko jangka panjang terhadap morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Ini membutuhkan penilaian dari seluruh faktor resiko yang dapat diubah dan dicegah yang terdapat meliputi merokok, dislipidemia atau obesitas. Penyakit-penyakit lain pada pasien dan target kerusakan organ harus dievaluasi (otak, ginjal, jantung, retina, dan lain-lain) serta nilai tekanan darah itu sendiri. Dari ketiga diagram diatas (A, B & C) dari panduan ESC-ESH jelas bagi kita sebagai praktisi untuk memulai pengobatan berupa perubahan gaya hidup atau pemberian obat pada pasien yang datang kepada kita yakni tergantung pada nilai tekanan darah dan jumlah total resiko yang ada pada pasien. Hal diatas dapat digunakan sebagai panduan. Jangan lupa faktorfaktor yang tidak dapat diubah seperti (umur, jenis kelamin, riwayat keluarga) juga sangat penting diperhatikan. KEPUSTAKAAN 1. 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J.Hypertens 2003 ; 21 : 1011 - 1053.

268

2. The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report JAMA 2003 ; 289 : 2560 - 2572. 3. Kannel W.B. Coronary Atherosclerotic Sequelae of Hypertension in Oparil S., Weber MA.(eds) Hypertension: a Companion to Brenner and Rector’s the Kidney, WB Saunders Company, Philadelpia, 2000 ; 235 – 243. 4. Alderman MH. Total Risk in Oparil S., Weber MA.(eds) Hypertension: a Companion to Brenner and Rector’s the Kidney, WB Saunders Company, Philadelpia, 2000 ; 221-277 5. Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension 8th ed Lippincott William & Wilkins, 2002; 237-242. 6. Doyle AE. Does Hypertension Predispose to coronary disease? Conflicting Epidemiological and Experimental Evidence in Haragh JH, Brenner BM (eds) Hypertension Pathophysiology Diagnosis and Management, 2nd ed, Raven Press, New York, 1995;57-64 7. Mensah GA, Francis CK. Complication of Hypertension: The Heart in Crawford MH, DiMarco JP (eds) Cardiology, Mosby, London, 2001; 3.4.7-3.4.11

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005