Colonstents: praktische vaardigheden Construct training F. ter Borg
Achtergrond • Preoperatief stenten: decompressie en herstel van ileus – DSCA data: acuut opereren bij ouderen mortalitieit 10-11----30%, na preoperatief decomprimeren 6-7%. – Behoorlijke winst qua morbiditeit, stoma rate
• Palliatief stenten: altijd beter dan opereren.
Meta-analysis on 7 RCT’s Preoperatief stenten Stent
Surgery
Permanent stoma % Mortality % Complications %
9 10,7 33
27 12,4 54
Anastomotic leakage %
4
6
Huang J Gastrointest Surg 2014 584
Comparison Deventer - Apeldoorn Preoperative stent (59)
Primary surgery (51)
Right sided tumors
33%
27%
TNM stage III-IV
53%
77% (s)
Perforation (n)
3
-
Anastomotic leakage (n)
5%
6%
Initial stoma
22%
50% (s)
Stoma at last FU
20%
22%
30-day morbidity
39%
31%
30-day mortality
5%
8%
Survival curves Local or peritoneal recurrence
No difference 5%
van de Berg Br J Surg 2014 867
12%
Palliation: stent or surgery? Stent
Surgery
n1 / n2 30-day mortality % Hospitalization days
195 / 404 4 10
215 / 433 11 19
ICU admission % Days to chemotherapy Stoma %
0.8 16 13
18 33 54
Long-term perforation %
10
0
Advice: stent is preferred for palliative decompression 💪💪 Liang Surg Today 2014 22 / Zhao World J Gastroenterol 2013 5565
Chemotherapie • Kan veilig gegeven worden • Maar zonder Avastin of andere AGR. • Meerwaarde Avastin weegt niet op tegen de nadelen van acuut opereren.
Waarom training • Stent plaatsing is lastig / lastiger dan het lijkt • Stagnatie / deflectie van learning-curves na de Stent-in I en II publicaties • Tijd voor enkele praktische handvatten
Basisvaardigheden • Goede coloscopie-vaardigheid (criterium = onduidelijk) • Ervaren met het opvoeren van een guidewire / guiding catheter-combi in de darm • Ervaren met passeren van stenoses met een guidewire / guiding catheter-combi (vgl ERCP) • 20 Enterale stents geplaatst (colon) • Ervaren met doorlichting • In staat een CT zelf te lezen = aanbevolen
Indicatie • Klinisch ileus: presentatie op de spoed. • Overleg met de chirurg over het operatierisico • Leeftijd > 70 of ernstige comorbiditeit of metastasen (palliatie) • Tumor linkszijdig colon inclusief de flexura lienalis – Voor rechtszijdig stenten is te weinig proof of evidence / safety
• Geen distale rectumtumor (< 10 cm van de linea dentata)
De Absoluut Noodzakelijke CT • Confirmatie tumor als obstruerend moment: prestenotische dilatatie, gecollabeerd leeg sigmoid / rectum • Directe stagering en oncologisch beleid (denk daarom ook om een X-thorax) • Lengte / angulaties tumorstenose – bepaling stentlengte / roadmappig / haalbaarheid Het zelf de CT kunnen beoordelen is een belangrijke vaardigheid m.b.t. lengte-meting
CT ⇶ problemen • Tumorstenose lengte > 4 cm: geen “beginners” stenose • Onvoldoende dilatatie proximale colon ⤳ geen echte ileus • Obstructies op meerdere niveau’s (bijv. dubbeltumor, peritonitis carcinomatosa, ingroei in naburige darmlis) • Perforatie, tumor-gerelateerd abces • Andere oorzaak: volvulus, invaginatie, diverticulaire stenose, andere tumor (ovarium, maag, pancreas) • In Franse richtlijn: “suffering colon” en “incarcerated small bowel” -> nvt; bepaald wel de snelheid van interventie.
Voorbereiding patiënt • Neusmaagslang op zuigen. Hevelen is niet genoeg ivm lucht inslikken • Ruim infuus • Antistolling hoeft niet gecoupeerd tenzij doorgeschoten en / of rectaal bloedverlies • Twee hoogopgaande clysmata (oraal voorbereiden is niet mogelijk) • Stentplaatsing binnen ? Uur -> liefst zo snel mogelijk (protocol geeft geen criterium). Franse richtlijn: 12-24 uur…(endoscopy 2014). Mate van dilatatie en pijn? Veel pijn -> acuut stenten.
Voorbereiding scopie • Voor distale tumoren in het (distale) sigmoid is een interventie-gastroscoop het beste. Verderop een gewone coloscoop. • Check U-turn = OK • Spoelpomp = aangesloten • Stentset = aanwezig • Stentlengte = gekozen na bestudering CT, vrijwel altijd dus 60-80 mm. (Hoeft niet persé ver uit te steken. Kort stenten?) • Doorlichting = operationeel • Sedatie / sedationist = operationeel (franse richtlijn: complete narcose is echt niet nodig)
Verdere benodigdheden • • • •
50 ml 1 op 1 verdund contrast Guiding catherer (monolumen) Guide wire (voor cannulatie) bijv. Jagwire Wallstent 0,035 inch Superstiff guidewire: RVS met teflon coating en een zachte teflon tip of vergelijkbare draad. • LET OP: voldoende lange draden. Bij een coloscoop is een 4,6 m Jag-wire TE KORT om de stent op te voeren. Je moet je dan wisselen voor de superstiff Guidewire (5 m lang)
De weg naar de tumor • Als het goed is is het distale colon vrijwel leeg • De tumor ligt zelden “en face” maar altijd net achter een haakse bocht • Een rudimentair lumen is vaak niet makkelijk te herkennen maar zit in principe in het centrum van de tumor • Het centrum van de tumor puilt het meeste uit, langs de randen lijkt soms het lumen verder te gaan maar dat loopt dood. • Neem biopten en markeer: dit wordt vaak vergeten door de verhoogde adrenaline-spiegel bij de dokter… • Als de tumor te passeren is: STOP (niet te lang proberen!) • Bij twijfel over diverticulaire stenose: STOP.
Onjuiste doorlichtingsrichting
Juiste doorlichtingsrichting
Cannulatie • Draai de tumor naar de onderzijde van het beeld, waar het werkkanaal uitkomt (“six o`clock” position) • Probeer de scoop dan neerwaarts te buigen om het rudimentaire lumen in beeld te krijgen • Sondeer voorzichtig met een guiding catheter en guidewire combinatie • Bijbuigen richting het vermeende lumen kan nuttig zijn • Soms lange positie handhaven als korte positie instabiel is, dan kun je het beste druk uitoefenen.
6 O’clock positie!
Cannula
Guidewire
Na cannulatie • Er komt vaak al wat dunne faeces los, dit is een bemoedigend teken. Het zicht neemt af helaas… • Schuif de guide-wire en guiding catheter zo ver mogelijk op in het proximale colon (20-30 cm?) • Verwijder de draad en geef contrast • Verifieer de intraluminale positie • Het is niet mogelijk en ook niet nuttig om te proberen een contrastafbeelding van de stenose te verkrijgen. De lengte van de stenose is bekend middels CT • Wissel voor de 5 m stijve draad bijv. de Wallstent™ Superstiff 0,035 Inch Guidewire (bij sterk geanguleerde stenose sterk aan te bevelen: geeft extra steun in de bocht)
Contrastverificatie
Tip cannula
Stentplaatsing • Verwijderd de guiding catheter met achterlating van de superstiff guidewire • Schuif de stent op over de draad • Pas op voor lengte verlies – – – –
Verpleegkundige fixeert de draad De stent gaat moeilijk door de bocht / door de stenose Door de scoopbeweging bij gefixeerde draad luxeert deze Laat werk in het verlengde van het dopje van het werkkanaal dus niet om de bocht heen
• Daarom is het goed om de draad ver door de stenose heen te hebben. • Schuif de stent helemaal uit de scoop tot hij goed voorbij de tumor ligt, en trek hem dan terug tot hij met het proximale einde in de stenose zit. Daarmee strekt zich ook de situatie
Pas op met scoopbeweging
Ontplooing • Ontplooi de distale 2-3 cm van de stent onder doorlichting tot de flare loskomt • Trek de stent terug totdat de flare in de stenose vast zit (doorlichting). Er ontstaat dan enige weerstand. Als de flare te ver in de stenose wordt getrokken, sluit dan de stent en begin opnieuw • Als de flare niet goed ontplooit zit hij tegen de wand. Door een beetje op en neer te gaan en nog eens te sluiten en te openen gaat hij dan vaak wel open. • Kijk ondertussen endoscopisch hoe ver de stent uit de stenose steekt. Als dat heel ver is, duw de stent dan weer wat terug. • Probeer de belans te zoeken tussen hoe ver de stent endoscopisch naar buiten komt en de proximale positie. Het mooiste is als de stenose centraal in de stent komt. • De markering op de stent is heel handig om de positie optimaal te houden
Pull back
Wedge
Markers
Verdere ontplooing • Ontplooi langzaam verder en kijk onder doorlichting en endoscopisch wat er gebeurd • Als je halverwege bent, doe hem dan nog eens een stukje dicht, ga nog eens een beetje heen en weer en overtuig jezelf dat het zo goed gepositioneerd is • Als het gevoel goed is ontplooi je hem verder waarbij het laatste stuk onder endoscopisch zicht wordt gedaan. • Probleem kan zijn de endoscopische zichtbaarheid bij vrijkomen van faeces. Afzuigen gaat niet met de stent in het werkkanaal. • Houdt rekening met het “point of no return”
Begrijp het systeem • Bij ontplooïing trek je de sheet van de stent af terwijl je de stent zo goed mogelijk op zijn plaats houdt (doorlichtingscontrole) • NIET de sheet fixeren tijdens de ontplooiing want dan duw je de stent naar proximaal en ligt hij straks ontplooid vóór de stenose. • Weet waar het endoscopische einde van de stent in de sheet is, dit wordt voortgeduwd door de gele plunjer, deze schemert vaag door dus let op; als je de mesh van de sheet aanziet voor het stenteinde treedt hetzelfde probleem op. • Vergeet niet de draad los te trekken als het point of no return gepasseerd is (of als je klaar bent)
Nazorg • Neusmaagslang blijft actief totdat de ileus met zekerheid over is • In principe hoort de patiënt de komende uren massaal te defeceren • Herken de signalen van suboptimale functie
Signalering van problemen • Stent niet optimaal geplaatst, tweede stent nodig om te verlengen • Slechts kleine beetjes of soms best redelijk defecatie en passage van flatus, maar geen gevoel van opluchting bij de patiënt, buik blijft gespannen, pijn, intake wil nog niet • De volgende dag nog niet over • Toenemende buikpijn • Oplopende infectieparameters
Bij geringe twijfel • Maak CT. • Persisterende ileus = opereren, niet proberen de stent nog te verlengen.
