Cognitieve gedragstherapie via Interapy bij paniekklachten: Een studie op N=1‐niveau door Jenny van Beek
Universiteit van Amsterdam Faculteit der Maatschappij‐ en Gedragswetenschappen Afdeling Psychologie Naam: Jenny van Beek (9911650) Vakgroepen: Psychologische Methodenleer (P.M.L.) Klinische psychologie (K.P.) Begeleider P.M.L.: Dr. C. V. Dolan Begeleiders K.P.: Drs. J. Jager Prof. dr. A. Lange Datum: Juni 2007
Abstract Uit eerder onderzoek is gebleken dat behandeling via internet leidt tot vermindering van paniekklachten op groepsniveau (Lange et al., in press). Dit behandeleffect op groepsniveau biedt geen inzicht in het moment waarop de afname van klachten inzet en het verloop van de klachten. Hiervoor moet naar het proces van de behandeling worden gekeken. In dit onderzoek is bij zes mensen met paniekstoornis op individueel niveau nagegaan in hoeverre cognitieve gedragstherapie via het internet effectief was in het verminderen van hun paniekklachten en hoe het verloop van hun klachten was. Hiervoor hebben deze zes mensen voorafgaand, gedurende en na de behandeling dagelijks hun paniekklachten bijgehouden. De tijdsreeksen konden voor vijf van de zes cliënten worden geanalyseerd. Voor vier cliënten was de behandeling (gedeeltelijk) effectief in het verminderen van hun paniekklachten. Bij drie cliënten werd ondersteuning gevonden voor de hypothese dat de mate van angst en vermijding afneemt wanneer de cliënt in de behandeling wordt aangemoedigd beangstigende situaties op te zoeken. Daarnaast is bij drie cliënten gedeeltelijk ondersteuning gevonden voor de hypothese dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van het aantal aanvallen. Verder is ook bij drie cliënten (gedeeltelijk) ondersteuning gevonden voor de hypotheses dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van anticipatieangst en de mate van hinder. Bij geen van de cliënten is ondersteuning gevonden voor de hypothese dat de angst tijdens een paniekaanval afneemt als in de behandeling wordt ingegaan op de automatische gedachten die ten grondslag liggen aan de angst tijdens een paniekaanval.
1
Inhoudsopgave
Pagina
5
1.1 Uitleg paniekstoornis en agorafobie
5
1.2 Behandeling van paniekstoornis
8
1.3 Behandeling van paniekstoornis via internet
11
1.4 Effectiviteit van behandeling van paniekstoornis
13
1. Inleiding
op individueel niveau
1.5 N=1‐onderzoek naar het proces van behandeling van paniekklachten via Interapy
2. Methode
15
18
18
2.1 Aangemelde deelnemers
2.2 Beschrijving screeningsprocedure
19
2.3 Deelnemende cliënten
21
2.3.1 Robbert ‘de grafisch ontwerper’
21
2.3.2 Mariska ‘de massagetherapeut’
22
2.3.3 Tom ‘de handelaar vanuit huis’
24
2.3.4 Janna ‘de internetliefhebber’
25
2.3.5 Karin ‘de beleidsmedewerker’
27
2.3.6 Carla ‘de directieassistente’
28
2.4 Beschrijving behandeling
29
2.5 Meetinstrumenten
31
2.6 Procedure
34
2.7 Hypotheses en verwachtingen
35
2.8 Beschrijving analyses
37
2.8.1 Beschrijving autoregressieanalyse
37
2.8.2 Beschrijving logistische regressieanalyse
41
2.8.3 Kwalitatieve interpretatie van modellen
42
2.8.4 Beschrijving vergelijking tussen dagelijkse metingen en Interapyvragenlijst
43
2
3. Resultaten
45
45
3.1 Controle op behandeling en data
3.1.1 Controle op basisvoorwaarden behandeling
45
3.1.2 Beschrijving gegevens behandeling
46
3.1.3 Controle op wegschrijven van data
47
3.1.4 Controle op variatie in data
48
3.1.5 Controle op normaliteit van data
55
3.2 Beschrijvende statistieken
57
3.3 Toetsingsresultaten
61
3.3.1 Toetsingsresultaten Robbert ‘de grafisch ontwerper’
62
3.3.2 Toetsingsresultaten Mariska ‘de massagetherapeut’
77
3.3.3 Toetsingsresultaten Tom ‘de handelaar vanuit huis’
91
3.3.4 Toetsingsresultaten Janna ‘de internetliefhebber’
104
3.3.5 Toetsingsresultaten Karin ‘de beleidsmedewerker’
121
3.3.6 Toetsingsresultaten Carla ‘de directieassistente’
128
136
136
4. Discussie
4.1 Effectiviteit van CGT via Interapy in verminderen van paniekklachten
4.2 Effectiviteit van interventies uit de behandeling
138
4.3 Verloop in klachtenpatroon
142
4.4 Discussiepunten
143
4.4.1 Validiteit van metingen
143
4.4.2 Bedreigingen van interne validiteit
144
4.4.3 Consequenties van specifieke vereisten voor data‐analyse 146
4.5 Suggesties voor vervolgonderzoek
147
4.5.1 Vervolgonderzoek naar bedreigingen van de interne validiteit
148
4.5.2 ‘Action research’
149
151
Literatuurlijst
3
Bijlagen
156
156
Bijlage 1: Panic Disorder Severity Scale‐ Aangepast voor dagelijkse metingen
Bijlage 2: Coëfficiënten voor scheefheid en gepiektheid van frequentieverdelingen
160
163
Bijlage 3: Toetsingsresultaten
Toetsingsresultaten Robbert ‘de grafisch ontwerper’
163
Toetsingsresultaten Mariska ‘de massagetherapeut’
168
Toetsingsresultaten Tom ‘de handelaar vanuit huis’
171
Toetsingsresultaten Janna ‘de internetliefhebber’
179
Toetsingsresultaten Karin ‘de beleidsmedewerker’
188
Toetsingsresultaten Carla ‘de directieassistente’
193
Bijlage 4: Resultaten Interapyvragenlijsten
196
4
1. Inleiding
1.1 Uitleg paniekstoornis en agorafobie Pan and Psyche door Sir Edward Burne‐Jones (1833‐1898)
Angst is een emotionele toestand die ervaren wordt bij aanwezig of naderend gevaar. Angst wordt gewoonlijk gekenmerkt door een subjectief gevoel van onrust en onbehagen, de wens de angstopwekkende situatie aan te vechten of te ontvluchten (de ‘fight or flight’‐reactie) en sympathische reacties zoals hartkloppingen, een versnelde ademhaling en verwijding van de oogpupillen (Reber & Reber, 2001). Vanuit evolutionair perspectief kan angst als waarschuwing worden gezien dat een situatie bedreigend is. Het kan hierbij om allerlei situaties gaan, van een wankel huishoudtrapje tot een examen of ernstige ziekte. Aangezien deze situaties ernstige gevolgen kunnen hebben, vormt het subjectief gevoel van onrust en onbehagen een nuttige waarschuwing deze situaties uit de weg te gaan. Tegelijkertijd wordt door de sympathische reacties van angst het lichaam in paraatheid gebracht. Zo zorgen een versnelde ademhaling, hartkloppingen en toegenomen spierspanning waarmee angst gepaard gaat, voor meer zuurstof, meer bloed in de ledematen en aangespannen spieren waardoor het lichaam snel kan reageren en de bedreiging kan aanvechten of ontvluchten (Coene & Kollaard, 2003). Als angst abrupt begint, intens is en binnen korte tijd piekt, wordt gesproken van paniek (Reber & Reber, 2001). De term paniek is afkomstig van een mythe over de Griekse halfgod Pan. Pan waakte over herders, kuddes van schapen en geiten en weilanden en bossen (Goekoop, 2002). Hij was klein met het onderlijf en de hoorns van een geit en dus erg lelijk. Volgens het verhaal had hij de gewoonte naast de weg in een greppel in slaap te vallen. Wanneer hij door een voorbijganger in zijn slaap werd gestoord, slaakte hij een bloedstollende kreet. In combinatie met
5
zijn afschrikwekkende uiterlijk werd de voorbijganger hierdoor bevangen door paniek (Barlow, 2002). Volgens de DSM‐IV‐TR wordt een paniekaanval gedefinieerd als intense angst met een abrupt begin, waarbij minstens vier van de volgende fysieke en cognitieve symptomen pieken binnen 10 minuten: 1) hartkloppingen, een bonzend hart of versnelde hartslag, 2) zweten, 3) trillen of beven, 4) gevoel van kortademigheid of ademnood, 5) gevoel van verstikking, 6) pijn of ongemakkelijk gevoel op de borst, 7) misselijkheid of naar gevoel in de maagstreek, 8) gevoel van duizeligheid, onstabiliteit, licht gevoel in het hoofd of gevoel flauw te vallen, 9) derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los te staan van zichzelf), 10) angst om controle te verliezen of gek te worden, 11) angst om dood te gaan, 12) doofheid of tintelende sensaties in de ledematen en 13) koude rillingen of warmtevlagen (American Psychiatric Association (APA), 2000). Bovenstaande beschrijving wordt geïllustreerd door een beschrijving van een paniekaanval zoals deze gevonden kan worden op het forum http://www.angststoornis.com/: “Ineens kruipt de angst weer in mijn lijf (…) en nu zit mijn angst weer op het hoogtepunt. Heb barstende koppijn,zenuwen gieren door mijn lijf...licht gevoel in mijn hoofd...misselijk..trillende handen...ik heb het bloedheet en dan weer koud en moet ontzettend huilen.” (Ilsje27, 2006). Verder stelt de DSM‐IV‐ TR dat een aanval wordt vergezeld door een gevoel van onmiddellijk gevaar of naderend onheil en
de behoefte dit gevaar of onheil te ontvluchten (APA). Pan is weggezonken in de mythologie. Zijn uitwerking, paniek, is dat echter niet (Barlow, 2002). Uit recent bevolkingsonderzoek uit de Verenigde Staten waarin 9.282 mensen van 18 jaar en ouder in een face‐to‐face interview werden ondervraagd, blijkt dat 28,3% op enig moment in zijn leven een of meer paniekaanvallen heeft gehad. Elf procent (11,2%) heeft gedurende de afgelopen 12 maanden een of meer paniekaanvallen gehad (Kessler et al., 2006). Dit is in overeenstemming met eerder onderzoek waarbij onder meer zes studies werden vergeleken waarin met gestructureerde interviews het voorkomen van paniekaanvallen werd onderzocht. Hierbij is een gemiddelde 12‐maanden prevalentie van 12,8% gevonden (Norton, Cox, & Malan, 1992). Niet iedereen die een paniekaanval heeft ervaren, ontwikkelt paniekstoornis. Dit blijkt ook uit het onderzoek van Kessler et al. (2006). Waar 28,3% last heeft van een of meer paniekaanvallen op enig moment in zijn leven, heeft ‘slechts’ 4,8% last van paniekstoornis op enig moment in zijn
6
leven. Van paniekstoornis is namelijk pas sprake als iemand last heeft van terugkerende onverwachte paniekaanvallen, waarbij minstens één van de paniekaanvallen gevolgd wordt door een periode van een maand of langer met a) voortdurende bezorgdheid voor nieuwe aanvallen (anticipatieangst), b) bezorgdheid over de betekenis of de gevolgen van de aanval, en, of c) gedragsverandering ten gevolge van de paniekaanval. Verder dienen de paniekaanvallen niet het gevolg te zijn van een proces dat door een organische factor in gang is gezet of in stand wordt gehouden, noch beter verklaard te kunnen worden door een andere mentale stoornis (APA, 2000). In een overzichtsstudie vergeleken Batelaan, De Graaf, Balkom, Vollebergh en Beekman (2006) 20 bevolkingsonderzoeken uit verschillende landen die in de periode van 1980 tot 2004 zijn uitgevoerd. In al deze bevolkingsonderzoeken werd met face‐to‐face interviews de prevalentie van paniekstoornis bepaald. Het blijkt dat 2,1% van de ondervraagden op enig moment in het leven last heeft van paniekstoornis en 1,2% gedurende de afgelopen 12 maanden. Uit een andere overzichtsstudie waarin alleen gebruik gemaakt werd van bevolkingsonderzoeken uit Europa, blijkt dat de 12‐maanden prevalentie van paniekstoornis rond de 2% ligt (Goodwin et al., 2005). Wanneer rekening wordt gehouden met bevolkingsonderzoeken die in beide overzichtsstudies voorkomen, blijft dit prevalentiecijfer nagenoeg gelijk. Verder blijkt uit Nederlands bevolkingsonderzoek dat de prevalentie van paniekstoornis op enig moment tijdens het leven op 3,8% ligt en tijdens de afgelopen 12 maanden op 2,2% (Batelaan et al.; Van Dorselaer et al., 2006). De DSM‐IV maakt onderscheid tussen paniekstoornis met en zonder agorafobie. Agorafobie kenmerkt zich door angst voor situaties waarin wanneer een paniekaanval of paniekklachten zouden optreden, het moeilijk is te ontsnappen en, of waarin hulp onwaarschijnlijk is. Zulke situaties kunnen variëren van drukke menigten, bruggen, liften, het rijden in een auto, bus, trein of vliegen, tot het alleen naar buiten gaan of juist alleen thuis zijn. Deze situaties worden met veel angst doorstaan of, om de angst uit de weg te gaan, vermeden. Vaak kan iemand de gevreesde situaties beter aan wanneer er iemand anders bij is, aangezien deze persoon hulp kan bieden in het geval hij of zij een paniekaanval zou krijgen (APA, 2000). Uit bevolkingsonderzoek waarin bij 43.093 Amerikanen een gestructureerd interview werd afgenomen, blijkt dat paniekstoornis met agorafobie vaker voorkomt dan paniekstoornis alleen. Komt paniekstoornis met agorafobie bij 4,0% voor op enig moment in het leven en bij 1,6% gedurende de afgelopen 12 maanden, voor
7
paniekstoornis zonder agorafobie zijn deze prevalenties respectievelijk 1,1% en 0,6% (Grant et al., 2006). Agorafobische vermijding kan iemands kwaliteit van leven verminderen. Zo kan iemand niet meer reizen of werken en kunnen er problemen ontstaan bij het voeren van de huishouding, bijvoorbeeld doordat hij of zij geen boodschappen meer kan doen of de kinderen niet meer naar school kan brengen (APA).
1.2 Behandeling van paniekstoornis Paniekstoornis, al dan niet in combinatie van agorafobie, berokkent zowel schade op emotioneel als op financieel gebied. Op emotioneel vlak heeft iemand met paniekstoornis per definitie last van extreme angsten. Deze angsten kunnen leiden tot andere psychische klachten. Zo ervaren veel mensen met paniekstoornis de problemen in hun dagelijkse bezigheden die zij hebben vanwege hun paniekklachten, als teken van zwakte en kunnen ze door deze problemen ontmoedigd, beschaamd en ongelukkig worden (APA, 2000). Daarnaast kan paniekstoornis tot depressie leiden. Dit blijkt uit Amerikaans bevolkingsonderzoek waarin 8,1% van de mensen met paniekstoornis binnen een jaar een depressieve stoornis ontwikkelt (Johnson, Weissman & Klerman, 1990). Verder is gebleken dat bij mensen met paniekstoornis het risico op zelfmoordpogingen 5,4 keer hoger is dan bij met mensen zonder psychiatrische stoornis (Johnson et al.). Bovendien ‘verhelpt’ een deel van de mensen met paniekstoornis hun probleem met alcohol of drugs en heeft zo kans middelenafhankelijkheid te ontwikkelen (APA). Niet alleen degene met paniekstoornis ervaart problemen op emotioneel gebied, ook individuen uit diens omgeving ondervinden hinder van de paniekklachten. Zo kan iemand in het geval van ernstige paniekstoornis met agorafobie zich niet meer capabel voelen om de kinderen naar school te brengen, boodschappen te doen of zich lichamelijk in te spannen, waardoor huishoudelijke werkzaamheden onmogelijk worden. Deze taken kunnen dan bij de partner komen te liggen, wat een extra belasting voor hem of haar vormt. Daarnaast brengt paniekstoornis financiële problemen met zich mee. Door vermijding kunnen mensen belemmerd raken in het uitvoeren van hun dagelijkse werkzaamheden en hierdoor in de ziektewet raken of zelfs arbeidsongeschikt verklaard worden. Uit cijfers van het Trimbos‐ instituut blijkt dat de kans op paniekstoornis groter is voor mensen die arbeidsongeschikt of
8
werkloos zijn dan voor mensen met betaald werk (12‐maanden prevalentie van 4,5% versus 1,4%) (Van Dorselaer et al., 2006). Hoewel deze cijfers geen inzicht geven in een oorzaak‐gevolgrelatie, lijkt een negatieve invloed van paniekstoornis op het functioneren in het werk aannemelijk. Laitinen‐Krijspijn en Bijl (2002) stellen namelijk dat psychische problemen veelal zo beperkend zijn dat de betrokkene lang buiten het arbeidsproces blijft. Naarmate men langer verzuimt, neemt het risico om arbeidsongeschikt te raken toe (Laitinen‐Krispijn & Bijl). Hieruit wordt duidelijk dat psychische problemen een vergroot risico op arbeidsongeschiktheid met zich meebrengen. Dit zorgt voor de nodige kosten. Om de kosten op financieel als op emotioneel gebied zoveel mogelijk te beperken, is behandeling van paniekstoornis belangrijk. Uit cijfers van het Trimbos‐instituut blijkt dat er bij paniekstoornis een grote behoefte is aan zorg. In een onderzoek (N = 3348) onder de werkzame beroepsbevolking, blijkt dat 60% van de werkende respondenten met paniekstoornis in het afgelopen jaar hulp heeft gezocht voor de psychische problemen. Bij niet‐werkende respondenten met paniekstoornis ligt dit percentage nog hoger (Laitinen‐Krispijn & Bijl, 2002). Er zijn veel behandelmogelijkheden voor paniekstoornis en er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van behandeling van paniekstoornis. In een overzichtsstudie van Beamish et al. (1996) werden de volgende behandelingen op effectiviteit vergeleken: a) farmacologische behandelingen waaronder antidepressiva (tricyclische antidepressiva, SSRI’s en atypische antidepressiva) en anxiolytica (benzodiazepinen), b) (ondersteunende) psychodynamische therapie, c) hyperventilatietraining gebaseerd op klassieke conditionering als verklaringsmodel voor de angst, d) ademhalingstraining om te leren om rustig adem te halen, e) relaxatietherapie met spier(ont)spanningstechnieken, f) meditatietherapie om stress te verminderen, g) exposure aan beangstigende situaties, h) biofeedbacktechnieken om enige controle aan te leren over paniekgerelateerde lichaamsreacties, i) cognitieve therapie waarin de houdbaarheid van de gedachten tijdens de paniek ter discussie wordt gesteld, waarin cognitieve herstructurering van denkpatronen plaatsvindt, waarin nieuwe technieken geleerd worden om met panieksymptomen om te gaan die in gedachten worden geoefend en waarin informatie gegeven wordt over paniekstoornis (psycho‐educatie) en ten slotte j) gecombineerde cognitieve gedragstherapie (CGT) (Beamish et al.), waarbij er vanuit wordt gegaan dat mensen met paniekstoornis lichamelijke reacties die van nature optreden bij spanning en angst (bijvoorbeeld hartkloppingen)
9
zodanig interpreteren (‘ik heb een hartaanval’) dat zij in paniek raken. CGT heeft tot doel om de aangeleerde associaties tussen lichamelijke reacties en de negatieve interpretatie daarvan te doorbreken (Otto & Deveney, 2005). Bij CGT wordt gebruik gemaakt van bovengenoemde therapie‐elementen als psycho‐educatie, ademhalingstraining (Ballenger, 1999), relaxatietraining (Ham, Waters & Oliver, 2005), cognitieve herstructurering van denkpatronen, exposure aan lichamelijke reacties die met paniek geassocieerd worden (interoceptieve exposure) en exposure in vivo (Ballenger). Van de farmacologische behandelingen blijkt dat tricyclische antidepressiva en benzodiazepinen acute symptomen van paniek verminderen. Atypische antidepressiva blijken niet effectief te zijn. Studies over het lange termijneffect van SSRI’s ontbreken. Ook cognitieve therapie en CGT blijken succesvol te zijn in de behandeling van paniekstoornis. Daarnaast blijkt exposure een belangrijke effectieve factor te zijn in de behandeling van paniekstoornis. De weinige studies die zijn gedaan naar de effectiviteit van (ondersteunende) psychodynamische therapie geven aan dat CGT effectiever is dan kortdurende (ondersteunende) psychotherapie. Naar de effectiviteit van hyperventilatietraining, ademhalingstraining, relaxatietherapie en meditatietherapie is weinig onderzoek is gedaan. Wel blijkt dat hyperventilatietraining, ademhalingstraining en meditatietraining paniekklachten (enigszins) kunnen verminderen. Relaxatietraining is niet effectief gebleken en de effectiviteit van biofeedbacktechnieken blijkt niet te zijn onderzocht (Beamish et al., 1996). Uit bovenstaand onderzoek van Beamish et al. (1996) blijkt dat medicatie en CGT de klachten van paniekstoornis kunnen verminderen. Welke van deze twee behandelvormen het meest effectief is, werd bekeken in de reviewstudies van Ballenger (1999), Ham et al. (2005), Mitte (2005) en Cloos (2005). Het blijkt dat medicatie (tricyclische antidepressiva, SSRI’s of benzodiazepinen) en CGT op korte termijn even effectief zijn (Ballenger; Ham et al.; Mitte; Cloos). De keuze voor een bepaalde therapievorm wordt dan ook gemaakt op basis van de voorkeur van de cliënt (Ballenger), eigenschappen van de cliënt (Mitte) en de beschikbaarheid van cognitief‐ gedragstherapeuten (Ballenger; Mitte). Nadiga, Hensley en Uhlenhuth (2003) veronderstelden dat de vermindering van paniekklachten na CGT in tegenstelling tot behandeling met medicatie, structureel is. Uit hun literatuuronderzoek blijkt dat de behandeleffecten van CGT inderdaad op lange termijn blijven bestaan. Dit is in overeenstemming met Ballenger waarin gevonden is dat
10
terugval groter is na behandeling met medicatie dan na behandeling met CGT. Op basis hiervan geniet CGT de voorkeur boven behandeling met medicatie. Wanneer daarnaast ook de kosten van de behandeling in overweging worden genomen, blijkt CGT de beste keuze is bij behandeling van paniekstoornis. Weliswaar blijkt uit onderzoek van Otto, Pollack en Maki (2000) dat individuele CGT bij paniekstoornis in eerste instantie duurder is dan behandeling met medicijnen, na een jaar wordt CGT goedkoper. CGT is na een jaar namelijk beëindigd en vereist dan geen kosten meer, terwijl een behandeling met medicijnen vaak langdurig is, waarbij medicijnen en vervolggesprekken nodig blijven.
1.3 Behandeling van paniekstoornis via internet Hoewel behandeling met CGT een effectieve en efficiënte manier is om de kosten op emotioneel en financieel gebied zoveel mogelijk te beperken, blijkt dat niet iedereen met paniekstoornis de psychologische hulpverlening bereikt. Terwijl 60% van de werkende mensen met paniekstoornis in afgelopen jaar hulp heeft gezocht, gaat het in de meeste gevallen om een bezoek aan de huisarts (Laitinen‐Krispijn & Bijl, 2002). Hoeveel mensen met paniekstoornis daadwerkelijk psychotherapeutische hulp hebben gezocht bijvoorbeeld bij het RIAGG of bij een vrijgevestigd psycholoog of psychiater, is niet bekend. Wanneer wordt aangenomen dat de cijfers voor paniekstoornis niet veel zullen verschillen van de cijfers voor angststoornissen in het algemeen, zou zo’n 6% het afgelopen jaar het RIAGG hebben bezocht en zo’n 9% een vrijgevestigd psycholoog of psychiater (Laitinen‐Krispijn & Bijl). Zo’n 85% van de werkende mensen met paniekstoornis zou de psychotherapeutische hulpverlening dan niet bereiken. Als drempels die worden ervaren bij het zoeken van hulp, worden genoemd: een tekort aan behandelaars, lange wachtlijsten en de kosten van therapeutische behandeling (Wolfe & Maser, 1994). Voor mensen met (paniekstoornis met) agorafobie komt daar nog een extra moeilijkheid bij, namelijk het reizen naar de therapie. Daarom is het van belang de toegankelijkheid van therapie en van CGT in het bijzonder, te vergroten. Therapie via internet biedt hier een mogelijkheid voor, omdat zo voor iedereen met een internetaansluiting de mogelijkheid ontstaat vanuit huis een psychotherapeutische behandeling te volgen. Bovendien zijn mensen met
11
agorafobie hierdoor niet meer afhankelijk van de bereidwilligheid van een partner of kennis om hem of haar naar therapie te brengen. Carlbring et al. (2005) gingen na of CGT via internet even effectief is als individuele ‘face‐to‐face’ CGT. Hiertoe werden 49 mensen met paniekstoornis random toegewezen aan een conditie met CGT via internet of een conditie met individuele ‘face‐to‐face’‐CGT. De internetbehandeling bestond uit 10 modules waarin de cliënten informatie te lezen kregen en opdrachten maakten. De therapeut gaf feedback op deze opdrachten en beoordeelde of de cliënt klaar was voor de volgende module. Al het contact verliep via het internet. De ‘face‐to‐face’ therapie bestond uit 10 sessies waarin dezelfde informatie werd behandeld als in de 10 modules. Verder maakten de cliënten in de ‘face‐to‐face’‐behandeling tussen de sessies door huiswerk: zij moesten dezelfde informatie lezen als in de internetconditie en de geluidsopname van de zitting thuis naluisteren. Na afloop van de behandeling werd een diagnostisch interview (SCID) afgenomen waarmee werd bepaald of iemand nog voldeed aan de criteria voor paniekstoornis. Er bleek tussen de condities geen verschil te zijn in de mate van vooruitgang die mensen boekten. 80% van de mensen die de internetbehandeling hadden gevolgd en 67% van de mensen die de face‐to‐face therapie hadden gevolgd, voldeden bij de nameting niet meer aan de criteria van paniekstoornis. Bij de follow‐up een jaar later waren deze percentages respectievelijk 92% en 88%. Hieruit concludeerden Carlbring et al. dat CGT via internet even effectief is als individuele ‘face‐to‐face’‐ CGT. Ook in Nederland is een internetbehandeling ontwikkeld voor paniekstoornis die gebaseerd is op CGT. De organisatie waarbinnen deze behandeling is ontwikkeld, heet Interapy. Kern van de behandeling is het zelf gestructureerd aanpakken van de paniek. Het is de bedoeling dat de cliënt na de behandeling in staat is om paniekaanvallen te beheersen en moeilijke situaties het hoofd te bieden (Interapy, 2006b). Interapy heeft eerder effectieve behandelingen ontwikkeld voor posttraumatische stress (Lange, Van de Ven & Schrieken, 2003), burn‐out (Lange, Van de Ven, Schrieken & Smit, 2003) en depressie (Lange et al., in press‐a). Ook de resultaten uit een eerste onderzoek naar de effectiviteit van behandeling van paniekstoornis via Interapy zijn hoopgevend. In dit onderzoek werden 58 deelnemers met paniekklachten random toegewezen aan een behandelconditie of een wachtlijstcontroleconditie. Het effect van de behandeling werd nagegaan door de deelnemers voorafgaand aan en na afloop van de behandeling of
12
wachtlijstperiode een week lang het aantal aanvallen en de intensiteit van de aanvallen te laten registreren. Het aantal geregistreerde aanvallen en de intensiteit van de aanvallen was in de behandelconditie bij de nameting niet alleen significant lager dan tijdens de voormeting, de afname van de behandelconditie bleek ook significant groter te zijn dan in de wachtlijstcontroleconditie (Lange et al., in press‐b). Hieruit kan met enige voorzichtigheid geconcludeerd worden dat behandeling via Interapy effectief paniekklachten kan verminderen.
1.4 Effectiviteit van behandeling van paniekstoornis op individueel niveau Dat na behandeling via Interapy het gemiddeld aantal paniekaanvallen tijdens de nameting significant lager is dan tijdens de voormeting, hoeft niet te betekenen dat een specifiek individu significant minder paniekaanvallen zal ervaren na het volgen van deze behandeling. Om dit te kunnen stellen, moet paniekstoornis zich allereerst bij verschillende mensen op dezelfde manier manifesteren. Dit lijkt slechts ten dele het geval te zijn. Hoewel iedereen met paniekstoornis per definitie last heeft (gehad) van paniekaanvallen (APA, 2000), zijn er wel degelijk verschillen tussen mensen in hun specifieke angst tijdens een paniekaanval. De ene persoon ervaart met name angst voor de fysieke gezondheid (angst om flauw te vallen, te stikken, een hersentumor, hartaanval of beroerte te krijgen of anderszins dood te gaan). Andere personen zijn juist extreem bezorgd over hun psychische gezondheid (angst om gek te worden, angst om de controle te verliezen) (APA). Weer anderen zijn met name bezorgd over wat andere mensen denken als zij zullen flauwvallen, overgeven of de controle zullen verliezen (Chambless, Caputo, Bright & Gallagher, 1984). Als in de behandeling wordt ingegaan op de specifieke angst van het individu, zullen er behandelingen zijn waarbij de nadruk ligt op a) angst voor de fysieke gezondheid, b) angst voor de psychische gezondheid en c) sociale angst. Wanneer op groepsniveau wordt gekeken of een op het individu gerichte behandeling effect heeft, ontstaat het probleem dat eventuele verschillen in effectiviteit tussen deze verschillende behandelingen worden gemaskeerd. Een mogelijke oplossing hiervoor is om per subtype van paniekstoornis het behandeleffect te bepalen.
13
Het behandeleffect per subtype van paniekstoornis kan dan worden nagegaan met behulp van een ‘fixed effects model’, bijvoorbeeld een ANOVA voor herhaalde metingen. Hierbij wordt het aantal klachten geregresseerd op tijd (bijvoorbeeld voor‐, nameting en follow‐up) en wordt het verloop in klachten voor alle cliënten binnen een subtype van paniekstoornis met één regressielijn met een bepaalde intercept en helling beschreven. Er wordt hierbij vanuit gegaan dat het behandeleffect voor alle cliënten binnen een subtype gelijk is. Deze aanname is echter niet plausibel. Mensen verschillen op variabelen die interacteren met het effect van een behandeling zoals voorgeschiedenis van de klachten, houding ten opzichte van de behandeling, opleidingsniveau (Breakwell, Hammond & Fife‐Schaw, 1995), andere, bijvoorbeeld depressieve, klachten en het feit of ze al dan niet eerder in behandeling zijn geweest. Aangezien elke persoon gekarakteriseerd kan worden met een specifieke combinatie van bovenstaande factoren en deze factoren interacteren met het behandeleffect, verschillen mensen van elkaar in de mate waarin ze profijt zullen hebben van de behandeling. Op grond hiervan zal het effect van CGT bij paniekstoornis zonder andere klachten verschillen van het effect van de behandeling van Sue die last heeft van paniekstoornis en depressieve klachten. Wanneer onvoldoende rekening wordt gehouden met het feit dat het behandeleffect van iemand met paniekstoornis en depressie kan verschillen van het behandeleffect van paniekstoornis alleen, kan dit extreem negatieve gevolgen hebben (Breakwell et al.), bijvoorbeeld door het feit dat paniekstoornis in combinatie met depressie een hoger risico op zelfmoord met zich meebrengt dan paniekstoornis alleen (Friedman, Smith & Fogel, 1999). Om het probleem te ondervangen dat het behandeleffect op groepsniveau niet het behandeleffect op individueel niveau reflecteert, aangezien mensen verschillen op factoren die interacteren met het effect van de behandeling, kan daarom beter een ‘random effects model’ worden gebruikt. In een ‘random effects model’ wordt voor elke cliënt afzonderlijk een regressielijn opgesteld waarmee de functie tussen het aantal klachten en tijd wordt beschreven. Op deze manier kan op groepsniveau het effect van een behandeling worden nagegaan, waarbij rekening wordt gehouden met het individu en haar specifieke constellatie aan factoren die kunnen interacteren met het behandeleffect. Hoewel met een ‘random effects model’ dus op groepsniveau de effectiviteit van een behandeling kan worden bepaald dat tevens het effect van die behandeling voor het individu weerspiegelt,
14
biedt dit onderzoek op groepsniveau geen inzicht in de factoren waardoor de behandeling effectief is. De effectiviteit van een behandeling hangt af van (de specifieke klachten, persoonlijkheid en motivatie van) het individu, (de vaardigheid, ervaring en persoonlijkheid van) de therapeut en (de geschiktheid en timing van) diens therapeutische technieken (Comer, 2005). Om de effectiviteit te bepalen van een behandeling die is gebaseerd op CGT, moet daarom op zijn minst de effectiviteit bepaald worden van specifieke interventies uit deze behandeling: exposure aan beangstigende situaties en het uitdagen van automatische gedachten. Experimenteel onderzoek waarin het effect van geïsoleerde interventies wordt onderzocht, sluit niet aan op de praktijk. Wanneer de interventies daarentegen worden onderzocht als onderdeel van de behandeling als geheel, levert dit wel klinisch relevante kennis op. Hiervoor moet naar het verloop van de behandeling gekeken worden. Dit verloop van de behandeling verschilt echter tussen personen, aangezien cliënten verschillen in hun specifieke klachten, persoonlijkheid en motivatie voor de behandeling, therapeuten verschillen in vaardigheid, ervaring en persoonlijkheid en therapeutische interventies van elkaar verschillen in geschiktheid en timing. Daarom is het noodzakelijk op individueel niveau naar het verloop van de behandeling te kijken. Samenvattend kan op groepsniveau het effect van een behandeling van paniekstoornis worden vastgesteld dat tevens het effect van de behandeling voor het individu weerspiegelt, mits a) onderscheid wordt gemaakt tussen de effecten van behandeling bij verschillende manifestaties van paniekstoornis, en b) er bij de data‐analyse rekening mee wordt gehouden dat mensen variëren op bepaalde factoren die interacteren met het behandeleffect zoals motivatie voor de behandeling. Dit alles biedt echter geen inzicht in de factoren waardoor een behandeling effectief is. Hiervoor moet naar het proces worden gekeken van de behandeling. Aangezien het verloop van de behandeling verschilt van persoon tot persoon, is hiervoor onderzoek op individueel niveau noodzakelijk.
1.5 N=1‐onderzoek naar het proces van behandeling van paniekklachten via Interapy In N=1‐onderzoek kan het proces van behandeling op individueel niveau worden onderzocht. Daarnaast kan in N=1‐onderzoek op individueel niveau worden nagegaan wat het effect is van
15
een behandeling die is toegespitst op het individu met zijn specifieke paniekklachten. Hierdoor wordt automatisch rekening gehouden met bovengenoemd probleem dat bij groepsgewijs therapie‐effectonderzoek de resultaten kunnen worden vertroebeld, doordat specifieke factoren van de cliënt interacteren met het behandeleffect. Bovendien zorgt N=1‐onderzoek vanwege de herhaalde metingen voor een nauwkeurige schatting van de mate van paniek van het individu. Volgens Chassan (1959) is variabiliteit in de toestand van de patiënt een van de belangrijkste kenmerken van psychopathologische processen. Waar paniekklachten van moment tot moment fluctueren, kan deze variabiliteit door herhaalde metingen worden uitgemiddeld. Hierdoor leveren herhaalde metingen een veel nauwkeuriger schatting op van de psychische toestand van de patiënt dan met een momentopname kan worden verkregen (Chassan). In een onderzoek van Murad en Luiselli (2002) naar CGT bij een vrouw paniekstoornis komen deze voordelen van N=1‐onderzoek duidelijk naar voren. Murad en Luiselli zijn bij bovengenoemde Sue, op N=1‐niveau, het effect van CGT nagegaan. Sue was een 34‐jarige vrouw die bij de intake last had van paniekklachten en depressieve gevoelens. Ze was eerder opgenomen voor depressie, had huwelijksproblemen en was werkloos. De geprotocolleerde behandeling werd toegespitst op Sues specifieke paniekklachten waaronder haar angst om dood te gaan. Door het N=1‐karakter van de studie kon deze op haar paniekklachten toegespitste behandeling worden geëvalueerd en werd automatisch rekening gehouden bovenstaande factoren die konden interacteren met het behandeleffect. Doordat Sue voorafgaand, tijdens en na de behandeling wekelijks aangaf hoeveel paniekaanvallen ze die week had ervaren en dagelijks in welke mate ze bang was voor paniekaanvallen en last had van depressie, werd een nauwkeurige schatting verkregen van haar paniekklachten en de mate van depressie. Uit de resultaten bleek dat gedurende de behandeling zowel het aantal paniekaanvallen als de angst voor paniekaanvallen gelijkmatig afnam en dat de afname van paniekaanvallen en angst voor paniekaanvallen gelijk opging. De mate van depressie bleef gedurende de behandeling stabiel. Deze resultaten geven inzicht in het proces van de behandeling bij Sue. Een afname van het aantal paniekaanvallen is geassocieerd met een afname van de angst voor paniekaanvallen, maar niet met een afname van depressieve klachten. Dit is interessant, aangezien Murad en Luiselli (2002) hadden verwacht dat de paniekklachten ten grondslag lagen aan haar depressieve klachten. Toen dit niet het geval bleek te zijn, opperden zij dat de depressieve klachten het gevolg waren van relatieproblemen (Murad & Luiselli).
16
Ook in dit onderzoek is op individueel (N=1‐) niveau het proces van behandeling van paniekklachten onderzocht. Met paniekklachten die voorafgaand, gedurende en na de behandeling dagelijks werden bijgehouden, werd geprobeerd een nauwkeurige schatting te verkrijgen van de paniekklachten op individueel niveau. Tevens werd op deze manier rekening gehouden met de specifieke kenmerken van de cliënt (mate van paniekklachten, eerder in behandeling zijn geweest, motivatie voor de behandeling) die konden interacteren met het behandeleffect. Per cliënt was de specifieke onderzoeksvraag in hoeverre CGT via Interapy effectief was in het verminderen van zijn of haar paniekklachten en hoe het verloop van zijn of haar klachten was. Daarvoor is gekeken op welk moment in de behandeling de klachten afnamen. Vervolgens zijn aan de hand van uitspraken van de cliënt uit de behandeling, de paniekklachten geïnterpreteerd. In paragraaf 2.7 staan de hypotheses beschreven die in dit onderzoek zijn onderzocht.
17
2. Methode
2.1 Aangemelde deelnemers In de periode van 15 december 2004 tot en met 19 februari 2005 meldden 23 mensen zich aan op de website van Interapy (www.interapy.nl) om mee te doen aan dit onderzoek naar de effectiviteit van behandeling voor paniekstoornis via Interapy. Acht van hen waren man (34,8%) en vijftien vrouw (65,5%). Op 25 maart 2005 kregen deze mensen een uitgebreide mail, waarin werd uitgelegd hoe de behandeling via Interapy en het onderzoek naar deze behandeling eruit zouden zien en of zij wilden meewerken aan dit onderzoek. Van één vrouw bleek het e‐mailadres niet te kloppen. Deze vrouw kreeg de informatie per post toegestuurd. Twaalf mensen gaven aan dat zij geïnteresseerd waren mee te doen aan het onderzoek naar de behandeling via Interapy. De elf anderen bleken niet geïnteresseerd. De redenen hiervoor waren verschillend. Drie mensen zagen van behandeling af, omdat ze last hadden van andere klachten dan paniekklachten. Dit waren manisch‐depressieve klachten, burn‐outklachten en angstklachten als gevolg van een specifieke (honden‐) fobie. Drie andere mensen vonden behandeling niet meer nodig, omdat hun paniekklachten waren afgenomen. Twee mensen gaven aan dat zij inmiddels ergens anders in behandeling waren (bij een psychiater of eerstelijnspsycholoog). De drie overige mensen lieten niets van zich laten horen. Tijdens een screeningsprocedure werd vastgesteld a) of deze mensen voldeden aan de diagnose paniekstoornis en b) of de behandeling via Interapy voor hen geschikt werd geacht. Dit was niet het geval bij ernstig alcohol‐ of drugsmisbruik, (risico op) psychose, dissociatieve verschijnselen en, of ernstige depressie. Ook wanneer iemand last had van gegeneraliseerde angststoornis, sociale of specifieke fobie, een obsessief‐compulsieve stoornis of manische episodes werd de Interapybehandeling niet geschikt geacht. Tevens werden jongeren onder de achttien jaar, mensen die geen toegang hadden tot het internet en mensen die elders in behandeling waren, uitgesloten van behandeling. Daarnaast moest eventueel medicijngebruik binnen therapeutische dosis vallen en minimaal twee maanden stabiel zijn. Eén man werd vanwege zijn onstabiel
18
medicijngebruik voorafgaand aan de daadwerkelijke screeningsprocedure uitgesloten van het onderzoek. Van de 11 mensen die overbleven, werd bij 10 een telefonisch interview afgenomen. Eén vrouw viel af als mogelijke cliënt, aangezien zij niet gereageerd had op de uitnodiging voor het telefonisch interview. Op grond van het telefonisch interview werd de Interapybehandeling voor zeven van de tien mensen geschikt bevonden. Bij de drie andere mensen leek behandeling via Interapy niet geschikt. Bij een man stonden zijn depressieve klachten op de voorgrond. Een vrouw had meer last van obsessief‐compulsieve klachten dan van paniekklachten en een andere vrouw had door effectieve medicatie geen last meer van paniekaanvallen. Uiteindelijk deden zes mensen mee aan dit onderzoek naar deze behandeling. Zij worden in paragraaf 2.3 in meer detail beschreven. Twee van deze zes mensen waren man (33,3%), vier waren vrouw (66,7%). De zes cliënten kregen gratis behandeling in ruil voor hun deelname aan het onderzoek. Een zevende cliënt deed niet mee, omdat de behandelaar niet meer dan zes mensen tegelijk kon behandelen. Deze vrouw deed uiteindelijk mee aan een ander onderzoek naar de effectiviteit van behandeling van paniekklachten via Interapy.
2.2 Beschrijving screeningsprocedure De screeningsprocedure begon met de telefonische afname van het “Structured Clinical Interview for DSM‐IV‐TR Axis I Disorders” (SCID‐I/P). Dit is een semi‐gestructureerd klinisch interview waarmee betrouwbare DSM‐IV As 1‐diagnoses gesteld konden worden (SCID, 2004). Het telefonisch interview werd afgenomen door de behandelaar. Vervolgens kreeg de potentiële cliënt een inlognaam en wachtwoord waarmee zij toegang kreeg tot haar persoonlijke Interapypagina. Hier vulde zij de volgende screeningsvragenlijsten in: -
De Interapy Biografische Vragenlijst (BIO; Abels‐Reguera & Brunner, 2002) voor het verkrijgen van biografische gegevens.
-
De Interapy Middelenlijst om informatie te weten te komen over onder meer alcohol‐ en drugsgebruik.
19
-
De Interapy Klachtenvragenlijst (KVL) waarbij gevraagd werd welke klachten men heeft, sinds wanneer men deze klachten heeft, wat men zelf al aan deze klachten heeft gedaan en of men reeds in behandeling is geweest voor deze klachten.
-
De Interapy Verwijzers‐ en professionalslijst (VPL) waarbij men al dan geen toestemming gaf het diagnostisch rapport naar bijvoorbeeld de huisarts te sturen, uiteraard na overleg.
-
De Schokverwerkingslijst‐Revised (SVL‐R; Blom & Kleber, 1986) waarmee twee belang‐ rijke traumagerelateerde klachten werden gemeten: Herbeleving en vermijding van gedachten en gevoelens die te maken hebben met een meegemaakte traumatische gebeurtenis.
-
Een traumabeschrijving waar indien er sprake was van een trauma, deze kon worden beschreven.
-
De Interapy Angstscreeningslijst (ASL7) weermee gescreend werd op obsessies, dwanghandelingen, sociale fobie, specifieke fobie en een manische of hypomane episode. De vragen waren afkomstig uit het Diagnostisch Interview Schedule (DIS; Helzer & Robins, 1988).
-
De Interapy Gegeneraliseerde Angststoornis Vragenlijst (GAS) waarmee de voornaamste DSM‐IV criteria voor gegeneraliseerde angststoornis werden uitgevraagd.
-
De Whitely index (WI; Speckens, Van Hemert, Spinhoven & Bolk, 1996) om de mate van hypochondrie vast te stellen.
-
De Somatoform Dissociation Questionnaire 5 (SDQ5; Nijenhuis, Spinhoven, Van Dijck, Van der Hart & Vanderlinden, 1997) om het risico op somatoforme dissociatie, de lichamelijke uitingsvorm van dissociatie, te meten.
-
De Gewaarwordingenlijst (GL; Lange, Schrieken, Blankers, Van de Ven & Slot, 2000) om de symptomen van psychose uit te vragen.
-
De Suïciderisiso Lijst (SUI, gebaseerd op het werk van Blaauw en Kerkhof (2000), Van Heeringen en Kerkhof (2000) en Joiner et al. (2003)) om vast te stellen of er een indicatie was voor suïcidaliteit.
-
De Panic Disorder Severity Scale – Self Report (PDSS‐SR; Houck, Spiegel, Shear & Rucci, 2002) waarmee verschillende dimensies van paniekstoornis (zoals in de DMS‐IV gedefinieerd) werden gemeten om de ernst van de paniekstoornis te bepalen.
-
De Mobility Inventory (MI; Chambless, Caputo, Jasin, Gracely & Williams, 1985; De Beurs, 1993) om de mate van vermijding te meten. De lijst bestond uit twee subschalen:
20
vermijding wanneer men alleen was (MI‐A Alleen) en vermijding wanneer men samen met een vertrouwde ander was (MI‐A Samen). -
De Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ; De Beurs, 1993; Bouman, 1995) waarmee de frequentie van paniekgedachten tijdens paniekaanvallen gemeten werd. De vragenlijst bestond uit twee subschalen: Sociaal/gedragsmatige bezorgdheid (“ik ga me gek gedragen”) en Fysieke bezorgdheid (“ik krijg een hartaanval”).
-
De Body Sensations Questionnaire (BSQ; Bouman, 1998) om angst voor lichamelijke sensaties die kunnen optreden bij angst of paniekaanvallen, te meten.
-
De Depressie Angst Stress Schaal (DASS; De Beurs, Van Dijck, Marquenie, Lange & Blonk, 2001) waarmee depressie, angst en stress van de afgelopen week, werd gemeten. De vragenlijst bestond uit drie schalen: Depressie, Angst en Stress.
-
De Vragenlijst Slaapproblemen (SP; Morin, 1993) om slaapproblemen en slaaptevredenheid te meten.
-
De Interapy Werksituatie Vragenlijst om informatie te verkrijgen over de werksituatie.
-
De Interapy Medicijnen Lijst waarbij gevraagd werd naar medicijngebruik.
2.3 Deelnemende cliënten De beschrijvingen van de zes cliënten die uiteindelijk deelnamen aan de behandeling via Interapy, volgen hieronder. Deze beschrijvingen zijn gebaseerd op informatie uit het telefonisch interview en de screeningsvragenlijsten.
2.3.1 Robbert ‘de grafisch ontwerper’ Robbert was aan het begin van het onderzoek 23 jaar en alleenstaand. Zijn hoogst voltooide schoolopleiding was MBO. Hij was sinds 4,5 jaar werkzaam als grafisch ontwerper. Zijn vrije tijd bracht hij door met familie en vrienden en zijn hobby was sporten. Sinds 2002 had Robbert last van gemiddeld twee paniekaanvallen per week. Zijn klachten die hij door de paniek ervaarde wisselden. De ene maand was hij heel erg misselijk en daardoor bang om in het openbaar over te geven en daarmee voor schut te staan. De volgende maand was hij juist erg duizelig en tijdens de paniekaanval bang om flauw te vallen en daarop van anderen een vervelende reactie te krijgen.
21
Naast misselijkheid en duizeligheid had Robbert tijdens een aanval last van ademnood, hartkloppingen, transpireren, trillen of beven, tintelingen en opvliegers. Deze symptomen ontstonden plotseling en piekten binnen 10 minuten tot een aanval. De aanvallen waren niet het gevolg van de effecten van een middel (bijvoorbeeld drugs of cafeïne) of van een somatische aandoening (bijvoorbeeld een hartafwijking). Voorafgaand aan het interview had Robbert meer dan twee onverwachte paniekaanvallen gehad en was hij al langer dan een maand bang voor nieuwe aanvallen. Hij had zijn gedrag duidelijk veranderd naar aanleiding van de aanvallen. Hij vermeed plaatsen of situaties van waaruit ontsnappen moeilijk was of waar geen hulp beschikbaar zou zijn in het geval dat hij paniekachtige verschijnselen zou krijgen. Dit waren openbare gelegenheden, plaatsen met veel mensen (bijvoorbeeld een discotheek of een bioscoop) en het reizen met het openbaar vervoer. Hij reed wel auto. Op grond van het bovenstaande voldeed Robbert aan de diagnose paniekstoornis met agorafobie. De ernst van de stoornis was matig. Hij had weliswaar veel last van de stoornis, zo werd zijn omgang met vrienden beperkt, omdat hij in het weekend bijvoorbeeld niet mee durfde naar een discotheek of bioscoop. Hij kon echter nog steeds werken en vermeed niet alle situaties. Robbert beschreef zichzelf als onzeker en gaf aan dat hij ermee bezig was hoe hij overkwam op andere mensen. Hij voldeed echter niet aan de criteria voor een sociale fobie. Verder had Robbert geen last van een andere angststoornis, stemmingsstoornis of psychotische stoornis of van alcohol‐ of drugsmisbruik. Ook gebruikte hij geen medicatie. Hij was niet eerder onder psychologische behandeling geweest en was erg gemotiveerd om aan deze Interapybehandeling deel te nemen (10 op een schaal van 1 – 10).
2.3.2 Mariska ‘de massagetherapeut’ Mariska was ten tijde van het onderzoek 27 jaar. Ze woonde samen met haar partner en bracht haar tijd door met haar vriend, familie, buurvrouwen, vriendinnen en haar klanten in haar praktijk als massagetherapeute. Haar vrije tijd besteedde ze aan sporten, gemasseerd worden, lezen, schrijven, tekenen en film maken. Haar hoogst voltooide schoolopleiding was HBO. In
22
2000, toen ze 22 was, begonnen haar klachten en belandde ze hierdoor in de Ziektewet. Toen ontwikkelde zich ook een depressieve episode, waar ze langzaam weer bovenop is gekomen. In 2002/ 2003 schoolde ze zich om en sindsdien werkte ze als massagetherapeut. Mariska had voortdurend last van angst. Deze angst piekte zo’n twee à drie keer per dag tot een paniekaanval waarbij ze extreem angstig werd. ’s Nachts had ze de heftigste aanvallen. Op een goede dag had ze alleen last van paniekaanvallen zonder tussendoor ook nog angstig te zijn. Tijdens een aanval had ze met name last van de volgende symptomen: een gevoel om te stikken, naar adem snakken en angst om dood te gaan. Deze symptomen ontstonden plotseling en piekten binnen 10 minuten tot een aanval. De inhoud van haar angsten wisselde zeer (van haar keel oprijten door glas tot het van binnenuit verbranden door glorix), maar was altijd te herleiden tot de angst dood te gaan of de controle te verliezen. De aanvallen waren niet het gevolg van de effecten van een middel of somatische aandoening. Mariska had haar gedrag duidelijk veranderd naar aanleiding van de aanvallen. Ze vermeed zeer veel plaatsen of situaties van waaruit ontsnappen moeilijk was of waar geen hulp beschikbaar zou zijn in het geval dat ze paniekachtige verschijnselen zou krijgen. Zo had ze straatvrees en werd ze angstig als ze meer dan drie kilometer van huis was. Ook kreeg ze angst als ze in een drukke winkel, in een bioscoop of restaurant was, wanneer ze in een rij moest wachten, tijdens het oversteken van een brug en tijdens het autorijden. Ze durfde geen auto te rijden of met de trein te reizen. Met de bus en de fiets durfde ze slechts via een aantal routes alleen te reizen. Uit het bovenstaande blijkt dat Mariska voldeed aan de criteria van paniekstoornis met agorafobie. Ze werd sterk beperkt door haar stoornis en had haar leven om de angst heen gebouwd. De ernst van de stoornis was dan ook ernstig. Mariska was eerder onder behandeling geweest van een psycholoog en een Gestalttherapeut. Bij de psycholoog gingen de gesprekken voornamelijk over het verleden. Aangezien het niet klikte tussen de psycholoog en haar, is ze met deze gesprekken gestopt. Bij de Gestalttherapeut werden haar problemen en klachten vanuit het hier en nu benaderd (‘wat heb ik nu nodig’), wat ze erg prettig vond. Op het moment van het onderzoek was ze niet elders in behandeling en erg gemotiveerd voor de behandeling via Interapy (9 op een schaal van 1 – 10).
23
Uit de intake bleek dat Mariska zich veel zorgen maakte. Deze zorgen waren te herleiden tot de paniekstoornis. Tevens bleek uit de Interapyvragenlijsten een indicatie voor hypochondrie. Aangezien in het telefonisch interview de criteria van somatoforme stoornissen niet waren uitgevraagd, is onbekend of deze indicatie voor hypochondrie geïnterpreteerd kan worden als onderdeel van de paniekklachten of dat ook daadwerkelijk een diagnose hypochondrie gesteld kon worden. Aangezien een somatoforme stoornis destijds niet als exclusiecriterium gold voor behandeling via Interapy, is dit geen probleem. Verder voldeed Mariska niet aan de criteria voor een andere angststoornis, psychotische stoornis, alcohol‐ of drugsmisbruik en nam ze geen medicijnen. Ook had ze op het moment van het onderzoek geen depressieve episode.
2.3.3 Tom ‘de handelaar vanuit huis’ Tom was aan het begin van het onderzoek 39 jaar oud. Hij was getrouwd, had drie kinderen uit het eerdere huwelijk van zijn vrouw en één eigen kind. Vier maanden voor het onderzoek was het oudste kind uit het eerdere huwelijk van zijn vrouw om het leven gekomen. Sindsdien zat zijn vrouw in de Ziektewet. Tom kocht spullen op, knapte deze op en verkocht deze vanuit huis, omdat hij het eng vond van huis te zijn. Dit betekende dat Tom en zijn vrouw ten tijde van het onderzoek elke dag samen thuis zaten. Hierdoor waren er spanningen in hun relatie. Sinds 1999 had Tom om de paar dagen last van paniekaanvallen. Sommige hiervan waren verwacht, andere onverwacht. Tijdens een aanval kreeg hij last van duizeligheid, een gevoel flauw te vallen, een onwerkelijk gevoel, hartkloppingen, tintelingen, opvliegers of koude rillingen. Verder voelde hij het bloed door zijn nek gieren en zijn middenrif verkrampen. Deze symptomen ontstonden plotseling en piekten binnen 10 minuten tot een aanval. Tijdens de paniekaanvallen was hij bang om gek te worden. Daarnaast was hij bang voor volgende aanvallen. De aanvallen waren niet het gevolg van de effecten van een middel of somatische aandoening. Eind 1999, begin 2000 ontwikkelde zich een depressieve episode bij hem. Deze duurde zo’n vier maanden. Naar aanleiding van de aanvallen had hij zijn gedrag duidelijk veranderd. Hij vermeed plaatsen of situaties van waaruit ontsnappen moeilijk zou zijn of waar geen hulp beschikbaar zou
24
zijn in het geval hij paniekachtige verschijnselen zou krijgen. Hij werkte daarom vanuit huis en ging bij voorkeur niet naar plaatsen waar hij niemand kende. Het verschilde per dag hoe ver hij van huis durfde te gaan (van 1 tot 11 km). Met het openbaar vervoer reizen vond hij verschrikkelijk. Dit vermeed hij dan ook. Reizen met iemand anders of in de auto ging hem beter af. Verder hield hij niet van drukke plekken of wachten in een rij, maar dit vermeed hij niet. Op grond van het bovenstaande voldeed Tom aan paniekstoornis met agorafobie. De ernst van de stoornis was matig. Hij had wel degelijk last van de stoornis, maar sinds een half jaar ondernam hij weer dingen en vermeed hij dus niet alle situaties. Tom was naar eigen zeggen ook claustrofobisch. Deze klachten stonden echter niet op de voorgrond. Verder had hij ten tijde van de intake geen depressieve episode en geen last van psychoseachtige verschijnselen. In het verleden was Tom alcoholafhankelijk. Sinds zeven jaar dronk hij echter geen alcohol meer. Ook gebruikte hij geen drugs of medicijnen. Ten slotte had hij niet eerder een psychologische behandeling ondergaan en was hij erg gemotiveerd deel te nemen aan de Interapybehandeling (9 op een schaal van 1 – 10).
2.3.4 Janna ‘de internetliefhebber’ Janna, een vrouw van 56, was voor de tweede maal met dezelfde partner getrouwd en had twee zoons. Ze zat in de WAO en was overdag veel alleen en had als hobby’s surfen op het internet en schilderen. De tijd dat ze niet alleen was, bracht ze door met haar partner en de buurvrouw. Haar hoogst voltooide schoolopleiding was MAVO. Eind 1992 begonnen haar paniekklachten en werd ze (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt. Ze keerde daarna nog twee keer terug naar haar werk, maar zat vanaf 2000/2001 definitief thuis. Janna had in totaal drie onverwachte angstaanvallen ervaren en was sindsdien bang voor een volgende aanval. Tijdens deze drie aanvallen had Janna last van de volgende symptomen: flauwte, diarree, tintelingen in het lichaam en derealisatie. Deze symptomen waren plotseling ontstaan en piekten binnen 10 minuten. De aanvallen waren niet het gevolg van de effecten van een middel of somatische aandoening.
25
In het dagelijkse leven ervoer Janna geen daadwerkelijke paniekaanvallen, alleen ‘panieksensaties’. Deze panieksensaties waren symptomen van een paniekaanval die echter niet piekten tot een daadwerkelijke aanval. Deze symptomen bestonden eruit dat ze zich wazig voelde en al het bloed uit zich weg voelde trekken. Ook had ze soms last van derealisatie. Tijdens de panieksensaties was ze enorm bang dat ze een paniekaanval zou krijgen. Dit was voor haar het ergste wat kon gebeuren, omdat ze dan nog minder zou durven te ondernemen dan ze al durfde. Wat Janna vreesde dat tijdens een paniekaanval zou gebeuren, was onduidelijk. Overigens bleven daadwerkelijke paniekaanvallen uit, omdat Janna situaties waarin ze een paniekaanval zou kunnen krijgen, niet opzocht of ontvluchtte. Naar aanleiding van de aanvallen had ze haar gedrag duidelijk veranderd. Ze vermeed plaatsen of situaties van waaruit ontsnappen moeilijk was of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval ze een paniekaanval zou krijgen. Ze durfde niet meer dan een bepaalde afstand van huis (soms niet eens tot de flessenbak). Ze ging weinig op bezoek (soms wel met haar man) en vermeed een bezoek aan het winkelcentrum. Janna voldeed hiermee aan de diagnose paniekstoornis met hevige agorafobie. De ernst van de stoornis was dan ook ernstig. Twee jaar voorafgaand aan het onderzoek werd Janna door haar man verlaten en ontwikkelde ze een depressieve episode. Als troost dronk ze een fles wijn per dag. Hiermee werd ze alcoholafhankelijk. In die periode was ze bij verschillende psychologen in behandeling. Het verleden kwam hierbij uitgebreid aan bod. Verder had ze twee of drie gesprekken gehad bij het RIAGG en daar een groepscursus voor paniekstoornis en agorafobie en ontspanningsoefeningen gevolgd. Inmiddels was haar partner bij haar terug en was ze niet elders in behandeling. Ook had ze geen depressieve stoornis meer, gebruikte ze weinig alcohol en geen drugs. Verder had ze geen last van andere angst‐ of stemmingsstoornissen of psychoseachtige verschijnselen. Ze was heel erg gemotiveerd deel te nemen aan de Interapybehandeling (10 op schaal van 1 – 10).
26
2.3.5 Karin ‘de beleidsmedewerker’ Karin, een vrouw van 31, woonde samen met haar partner en had geen kinderen. Haar vrije tijd bracht ze door met haar vriend, familie en vrienden. Ze was universitair geschoold en werkzaam bij het Ministerie van Justitie. Sinds eind 2003 had Karin last van paniekaanvallen. Ze ervoer dan de volgende symptomen: hartkloppingen, trillen of beven, ademnood, pijn of onaangenaam gevoel op de borst, duizeligheid, tintelingen en opvliegers of koude rillingen. De symptomen ontstonden plotseling en piekten binnen 10 minuten tot een aanval. Tijdens een paniekaanval was ze bang dat ze lichamelijk iets zou mankeren waaraan ze zomaar zou kunnen overlijden: een hartaanval, hersenbloeding of hersentumor. Daarnaast was ze bang voor nieuwe aanvallen. Veel van haar aanvallen ontstonden onverwacht. Zo ook de aanvallen op het werk die ze sinds maart 2005 ervoer. Overigens waren de aanvallen niet het gevolg van de effecten van een middel of van een somatische aandoening. Ze had naar aanleiding van de aanvallen haar gedrag duidelijk veranderd. Zo vermeed ze plaatsen of situaties van waaruit ontsnappen moeilijk kon zijn of waar geen hulp beschikbaar zou zijn in het geval ze paniekachtige verschijnselen zou krijgen, zoals autorijden en plekken met grote groepen mensen (de bioscoop of de kantine op haar werk). Ze durfde wel per openbaar vervoer te reizen. Op grond van het bovenstaande bleek de cliënt te voldoen aan paniekstoornis met agorafobie. De ernst van de stoornis was tussen matig en ernstig in. De cliënt had namelijk soms wel drie paniekaanvallen per dag, maar ze kon nog steeds werken.
Hoewel tijdens het telefonisch interview de diagnose sociale fobie niet werd gesteld, bleek tijdens de behandeling dat Karin klachten ervoer die voortkwamen uit sociale angst. Verder bleek uit de screening dat ze geen last had van een stemmingstoornis, psychoseachtige verschijnselen, andere angststoornissen of alcohol‐ of drugsmisbruik. Andere problemen of zorgen die ze had, stonden niet op de voorgrond. Ze had niet eerder een behandeling voor paniekstoornis gevolgd en was gemotiveerd om deel te nemen aan de Interapybehandeling (8 op schaal van 1 – 10).
27
2.3.6 Carla ‘de directieassistente’ Carla was 44. Ze was getrouwd en had geen kinderen. Haar vrije tijd bracht ze door met haar man, familie en vriendinnen. Haar hoogst voltooide schoolopleiding was HAVO. Ze was werkzaam als directieassistente bij een groothandel. Vanwege haar klachten werkte ze sinds januari 2005 vanuit huis. De paniekklachten begonnen toen Carla 23 jaar was. Voorafgaand aan het onderzoek had ze om de paar dagen een paniekaanval. Deze waren telkens onverwacht. Ze had tijdens een aanval last van de volgende symptomen: zich beroerd voelen, trillen of beven, gevoel van ademnood of verstikking, misselijkheid of buikklachten, duizeligheid, angst om de controle te verliezen, angst om dood te gaan, tintelingen in haar armen, opvliegers en soms een onwerkelijk gevoel. De symptomen ontstonden plotseling en piekten binnen 10 minuten tot een aanval. Tijdens een aanval was ze vooral bang dat ze dood zou gaan. Daarnaast was ze bang voor volgende aanvallen. Overigens waren de aanvallen niet het gevolg van de effecten van een middel of een somatische aandoening. Ze had haar gedrag naar aanleiding van de aanvallen duidelijk veranderd. Ze vermeed plaatsen of situaties van waaruit ontsnappen moeilijk was of waar geen hulp beschikbaar zou zijn in het geval ze paniekachtige verschijnselen zou krijgen, zoals plekken die op een bepaalde afstand van huis waren en reizen met het openbaar vervoer. Ze vond drukke plekken en rijen in winkels beangstigend en vond alleen thuis zitten moeilijk. Sinds kort reed ze weer auto, mits ze een bijrijder had. Op grond van het bovenstaande voldeed ze aan de diagnose paniekstoornis met agorafobie. De ernst van de stoornis was matig. Ze vermeed namelijk veel situaties en durfde alleen vanuit huis te werken. Hierdoor werd haar leven beperkt. Ze had echter slechts last van lichtere aanvallen en kon nog steeds werken. Carla had geen last van een andere angststoornis, een stemmings‐ of psychotische stoornis, alcohol‐ of drugsmisbruik. In het verleden had ze een psychologische behandeling gevolgd, waarbij er werd ingegaan op het verleden en ze ontspanningsoefeningen had geleerd. Tijdens het
28
onderzoek was ze niet elders in behandeling. Ze was erg gemotiveerd deel te nemen aan de Interapybehandeling (9 op een schaal van 1 – 10).
2.4 Beschrijving behandeling Op de persoonlijke Interapypagina waarop de cliënten de screeningsvragenlijsten had ingevuld, vond ook de behandeling plaats. De behandeling voor paniekstoornis was geprotocolleerd en bestond uit zeven fasen die in totaal minimaal 11 weken in beslag namen. Het was voor de cliënten niet mogelijk verder te gaan als een eerder onderdeel uit de behandeling nog niet was afgerond. Tijdens de gehele behandeling werden de cliënten begeleid door hun persoonlijk behandelaar die hen feedback gaf naar aanleiding van de opdrachten. Elke fase bestond uit psycho‐educatie in de vorm van een leestekst over een fictieve cliënt, een uitleg van de opdracht, de uitwerking de daadwerkelijke opdracht door de cliënt en de reactie van de persoonlijk begeleider op deze opdracht. De onderstaande beschrijving van de verschillende onderdelen uit de behandeling is gebaseerd op het naslagwerk van de paniekbehandeling (Interapy, 2006a). Het doel van de eerste fase (Schrijven) was dat de cliënt in kaart bracht welke situaties tot paniek leiden en zou leren hoe een paniekaanval werkt. De psycho‐educatie bestond uit informatie over hoe lichamelijke reacties, gedachten en gevoel op elkaar inwerken tijdens een paniekaanval. Als opdracht beschreef de cliënt twee representatieve paniekaanvallen, waarbij zij onderscheid maakte tussen lichamelijke reacties, gedachten over deze lichamelijke reacties en het gevoel dat deze gedachten bij haar opriepen. Het doel van de tweede fase (Registeren 1) was dat de cliënt informatie verzamelde over haar huidige paniekaanvallen door lichamelijke reacties, gedachten en gevoelens tijdens de aanval met elkaar in verband te brengen. Als psycho‐educatie las de cliënt dat zij situaties waarin zij paniekaanvallen kreeg niet uit de weg moest gaan, aangezien paniekaanvallen waardevolle informatie opleverden voor de behandeling. De opdracht bestond eruit dat de cliënt haar paniekaanvallen bijhield op een apart registratieformulier. Ook beantwoordde zij de vraag waar zij precies bang voor was. Daarna vulde de cliënt een statistisch testje in waarbij zij aangaf hoe
29
groot zij de kans inschatte dat hetgeen gebeurde waarvoor zij bang was, om vervolgens de daadwerkelijke kans hierop uit te rekenen. De derde fase van de behandeling (Ontspannen) had als doel dat de cliënt door actief te ontspannen invloed zou krijgen op het ontstaan of in stand houden van een paniekaanval. De psycho‐educatie bestond uit informatie over spanning als nuttig waarschuwingssysteem, dat in het geval van paniekaanvallen te gevoelig is afgesteld. Ontspannen kon dan helpen. Hierbij las de cliënt een aantal ontspanningstips. Als opdracht maakte de cliënt tijd vrij voor leuke dingen en oefende zij met een ademhalingsoefening en een spierspanningsoefening. Het doel van de vierde fase (Registreren 2) was dat de cliënt meer leerde over haar paniekaanvallen en zou ervaren dat haar paniekaanvallen niet leiden tot hetgeen zij het meest vreesde dat tijdens een paniekaanval zou gebeuren. Als psycho‐educatie las de cliënt over een fictieve cliënt en haar ervaringen met paniek en de behandeling hiervoor. Als opdracht zocht de cliënt een situatie op waarvan zij verwachtte dat deze tot een paniekaanval zou leiden (exposure in vivo of interoceptieve exposure). De vijfde fase (Automatische gedachten) had cognitieve herstructurering als doel, namelijk dat de cliënt haar paniekgedachten anders zou gaan bekijken. De psycho‐educatie bestond uit informatie over automatische gedachten. De cliënt kreeg als opdracht het schrijven en herschrijven van een steunende en adviserende brief aan een vriend(in) die in dezelfde situatie verkeerde als zij. Hiervoor moest zij informatie opzoeken over haar paniekaanvallen en op grond hiervan haar vriend(in) adviseren hoe deze anders met de paniekaanvallen kon omgaan. Hierdoor werd de cliënt gedwongen haar paniekgedachten onder de loep te nemen en deze te veranderen. Naar aanleiding van de brief stelde de cliënt een zelfinstructiekaart samen met belangrijke adviespunten om zichzelf tijdens een aanval gerust te stellen. Het doel van de zesde fase (Registreren 3) was dat de cliënt door te oefenen haar paniekaanvallen beter de baas zou worden en wederom zou ervaren dat haar aanvallen niet leiden tot haar grootste angst. Als psycho‐educatie las de cliënt dat zij door oefening zich nieuwe gedachten en gewoonten eigen kan maken. Als opdracht zocht de cliënt situaties die zij vermeed, op (exposure in vivo).
30
De laatste fase (Toekomstplan) had als doel dat de cliënt inventariseerde welke klachten zij had, welke onderdelen uit de behandeling haar geholpen hadden en hoe zij in de toekomst met haar klachten kon omgaan. De psycho‐educatie bestond uit informatie over het nut om inzicht te krijgen in de preventie, het herkennen en het aanpakken van paniek bij terugval. Als opdracht stelde de cliënt een gebruiksaanwijzing op waarin zij informatie verwerkte over het voorkomen, het herkennen en het aanpakken van paniekklachten voor moeilijke momenten in de toekomst.
2.5 Meetinstrumenten De dagelijkse fluctuatie in paniekklachten werd gemeten met een voor dagelijks gebruik aangepaste versie van de PDSS‐SR, aangezien de PDSS gevoelig blijkt voor het meten van klinisch betekenisvolle verandering en een simpele en efficiënte manier biedt om de ernst van paniekstoornis te meten (Shear et al., 1997). De vragenlijst zoals deze is gebruikt, is opgenomen als bijlage 1. In de vragenlijst werd gevraagd of de cliënt die dag een paniekaanval of lichtere aanval had gehad (vraag 1) en zo ja, hoeveel (vraag 2). Per aanval diende de cliënt aan te geven welke symptomen zij had ervaren (vraag 3) en hoe beangstigend de aanval was (vraag 4). Met de overige vragen werd gemeten: angst voor een nieuwe paniekaanval of de gevolgen van een paniekaanval (anticipatieangst) (vraag 5); angst voor en, of vermijding van plaatsen en situaties (agorafobische angst en vermijding) (vraag 6); angst voor en, of vermijding van activiteiten vanwege angstaanjagende lichamelijke reacties (vraag 7); hinder tijdens het werk of taken thuis (als gevolg van de paniekstoornis) (vraag 8) en hinder in het sociale leven (als gevolg van de paniekstoornis) (vraag 9). Vraag 1 kende twee antwoordmogelijkheden, namelijk ‘ja’ of ‘nee’. Alleen als de cliënt bij vraag 1 ‘ja’ had geantwoord, vulde zij vraag 2, 3 en 4 in. Het aantal aanvallen (vraag 2) werd gemeten op een 4‐puntsschaal:
31
Vraag 2: Hoeveel lichtere aanvallen en/ of paniekaanvallen heeft u vandaag gehad? 1 2 3 4 of meer Het aantal symptomen tijdens de aanval (vraag 3) werd gemeten op een 13‐puntsschaal, waarbij 1 stond voor ‘1 symptoom ervaren tijdens de aanval’ en 13 voor ‘13 symptomen ervaren tijdens de aanval’. De vragen 4 tot en met 9 kenden negen antwoordcategorieën. Hierbij hadden vijf antwoordcategorieën een betekenis in woorden. De betekenis van de overige vier antwoordcategorieën werd bepaald door de omliggende schaalpunten. De vraag naar anticipatieangst kan dit illustreren. Vraag 5: Bent u vandaag bang geweest voor een volgende paniekaanval of de gevolgen daarvan? 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Helemaal niet Af en toe of in lichte mate Regelmatig of behoorlijk Vaak of in ernstige mate Vrijwel constant of in extreme mate
Voorafgaand aan de data‐analyse werden de antwoorden op sommige vragen samengenomen. Bij de data‐analyse werden de volgende variabelen gebruikt: -
Totaalscore: somscore van het aantal aanvallen, score op angstniveau van de aanval, score op agorafobische angst en vermijding, score op angst en, of vermijding van activiteiten, score op hinder tijdens werk of taken thuis, score op hinder in het sociale leven en score op anticipatieangst (minimumscore 0, maximumscore 28).
32
-
Mate van angst en vermijding: som van score op vraag 6 “agorafobische angst en vermijding” en vraag 7 “angst voor en, of vermijding van activiteiten” (minimumscore 0, maximumscore 8).
-
Aantal aanvallen: score op vraag 2 “aantal paniek‐ en lichtere aanvallen die dag” (minimumscore 0, maximumscore 4).
-
Aantal symptomen: totaal aantal aangevinkte symptomen bij vraag 3 voor alle aanvallen die dag (minimumscore 0, maximumscore 56).
-
Mate van anticipatieangst: score op vraag 5 “anticipatieangst” (minimumscore 0, maximumscore 4).
-
Mate van hinder: som van score op vraag 8 “hinder tijdens het werk of taken thuis” en vraag 9 “hinder in het sociale leven” (minimumscore 0, maximumscore 8).
-
Angstniveau van aanval: gemiddelde score op vraag 4 “angstniveau van aanval” voor alle aanvallen die dag (minimumscore 0, maximumscore 4).
De vragenlijsten PDSS‐SR, MI‐A, ACQ, BSQ, DASS, SLA en Vragenlijst Werksituatie werden via de Interapypagina zowel voor als na de behandeling afgenomen. In dit onderzoek werden de MI‐ A, ACQ, BSQ, DASS, SLA en Vragenlijst Werksituatie niet gebruikt om de effectiviteit van de behandeling van paniekstoornis via Interapy vast te stellen. De PDSS‐SR werd daarentegen wel gebruikt. In deze vragenlijst werd met zeven vragen op een 5‐puntsschaal gevraagd naar frequentie van paniek‐ of lichtere aanvallen, de mate van angst tijdens de aanvallen, anticipatieangst, agorafobische angst of vermijding, angst of vermijding van activiteiten, hinder tijdens het werk en hinder in het sociale leven (minimum totaalscore 0, maximum totaalscore 28). Na de behandeling werden via de Interapypagina twee evaluatievragenlijsten afgenomen: -
De Algemene Evaluatielijst waarmee geëvalueerd werd hoe de cliënten de behandeling hadden ervaren. Hierbij werd gevraagd of de cliënt vermindering van klachten had ervaren, of zij in de praktijk iets aan het programma had gehad, hoeveel tijd zij per week had besteed aan de behandeling, of zij het Interapyprogramma overzichtelijk vond, wat zij van de begeleiding door haar persoonlijk behandelaar vond, wat de cliënt vond van
33
de hoeveelheid vragenlijsten die zij moest invullen en hoe zij het ervaren had om uitsluitend via internet contact te hebben met haar behandelaar. -
De Specifieke Evaluatielijst waarbij gevraagd werd naar de mening van de cliënt over de zinvolheid van de verschillende onderdelen uit de behandeling.
2.6 Procedure Mensen die zich hadden aangemeld voor behandeling van paniekstoornis via Interapy werden per e‐mail uitgenodigd mee te doen aan het onderzoek. Indien ze daarmee instemden, stuurden zij een ondertekend Informed Consentformulier op naar mevrouw J. Jager, de supervisor van dit onderzoek. Met dit formulier stemden de cliënten in met hun deelname aan het onderzoek naar de internetbehandeling. Tevens gaven zij hiermee aan op de hoogte te zijn van het feit dat er andere behandelmogelijkheden voor paniekstoornis bestaan en dat ze hun deelname aan het onderzoek op ieder moment konden beëindigen. Ze stemden ermee in dat ze wekelijks aan de behandeling zouden werken en hun planningen zouden nakomen. Verder beloofden zij voorafgaand, tijdens en na de behandeling vragenlijsten in te vullen. Wanneer het Informed Consent‐formulier was ontvangen, werd per e‐mail een afspraak gemaakt om het telefonisch interview (de SCID‐I/P) af te nemen. Wanneer op basis van het telefonisch interview geconcludeerd werd dat een cliënt niet voldeed aan de diagnose paniekstoornis en, of behandeling via Interapy niet geschikt voor haar leek, werd deze cliënt gemaild of gebeld dat de Interapybehandeling niet specifiek op haar klachten inging. Zij werd dan doorverwezen naar hulpverlening die meer geschikt zou zijn. De cliënten voor wie op basis van het telefonisch interview behandeling via Interapy wel geschikt leek, werden per e‐mail uitgenodigd om op de Interapysite de screeningsvragenlijsten in te vullen. Op grond van deze vragenlijsten werd nogmaals bekeken of behandeling via Interapy de aangewezen behandeling was voor de persoon in kwestie. Wanneer dat het geval was, werd deze persoon gemaild dat zij aan de onderzoeksbehandeling mee kon doen. Direct nadat mevrouw J. Jager het Informed Consentformulier had ontvangen, begonnen de cliënten aan de voormeting. Dit hield in dat zij gedurende vier weken dagelijks de voor
34
dagelijkse afname aangepaste versie van de PDSS‐SR invulden. Deze vragenlijst was te bereiken via het onderzoeksportaal van Psychologie (http://PsyResearchPortal.fmg.uva.nl/). Op deze manier werd een stabiele baseline verkregen van de hevigheid van de dagelijkse paniekklachten. In de tussentijd stuurden de cliënten een ondertekend Informed Consentformulier naar de behandelcoördinatie van Interapy. De behandeling ging van start wanneer de cliënt vier weken de vragenlijst had ingevuld en de behandelcoördinatie van Interapy dit tweede Informed Consentformulier had ontvangen. Tijdens de behandeling werden de cliënten begeleid door hun persoonlijk behandelaar die tevens de onderzoeker was. Per fase in de behandeling gaf de cliënt aan wat haar planning was voor het maken van de opdrachten. Wanneer zij een opdracht had afgerond, kreeg zij een werkdag later een reactie hierop van haar persoonlijk behandelaar. Wanneer de cliënt twee dagen later dan gepland haar opdracht nog niet had afgerond, nam de behandelaar contact met haar op. Hiervoor en voor andere vragen buiten de behandeling om was er de mogelijkheid om te communiceren via een speciale mailfunctie op de persoonlijke Interapypagina. Ook tijdens de behandeling vulde de cliënt dagelijks op internet de vragenlijst in. Wanneer de cliënt de vragenlijst twee dagen niet had ingevuld, mailde de behandelaar haar of zij die dag twee keer de vragenlijst wilde invullen: eerst voor de vorige dag, daarna voor de huidige dag. Dagen waarvoor geen vragenlijst was ingevuld, werden gecodeerd als ontbrekende waarde. Na afloop van de behandeling vulde de cliënt de nametingsvragenlijsten in op de Interapysite, waaronder de evaluatievragenlijsten. Verder vulden de cliënten nog vier weken de dagelijkse vragenlijst in om een stabiele nameting te verkrijgen. Daarna mailde de behandelaar dat het onderzoek was afgelopen en bedankte zij de cliënt hartelijk voor haar medewerking.
2.7 Hypotheses en verwachtingen Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden in hoeverre CGT via Interapy voor iemand effectief was in het verminderen van zijn of haar paniekklachten en hoe het verloop van zijn of
35
haar klachten was, werden in het onderzoek per cliënt zes hypotheses onderzocht. Deze hypotheses met bijbehorende verwachtingen waren: Hypothese 1: Paniekklachten nemen af door behandeling via Interapy. Verwachting bij hypothese 1: Totaalscore, aantal aanvallen, aantal symptomen, mate van angst en vermijding, mate van anticipatieangst, mate van hinder en het angstniveau van de aanval laten tijdens de behandeling een afname zien. Hypothese 2: De mate van angst voor en vermijding van beangstigende situaties neemt af wanneer de cliënt wordt aangemoedigd beangstigende situaties op te zoeken. Verwachting bij hypothese 2: De score op mate van angst en vermijding neemt af na afloop van de fase Registreren 2, aangezien de cliënt in deze fase zijn of haar eerste exposureopdracht krijgt en hierdoor leert beangstigende situaties op te zoeken in plaats van te vermijden. Hypothese 3: Een afname van de mate van angst en vermijding gaat gepaard met een afname van het aantal aanvallen en, of de intensiteit van de aanvallen. Door het opzoeken van beangstigende situaties zullen deze situaties steeds minder beangstigend worden, waarna de angst uitdooft. Dit resulteert in een afname van paniek‐ of lichtere aanvallen. Verwachting bij hypothese 3: Het aantal aanvallen en, of het aantal symptomen neemt af wanneer de score op mate van angst en vermijding afneemt. Hypothese 4: Een afname van de mate van angst en vermijding gaat gepaard met een afname van de mate van anticipatieangst. Wanneer de cliënt beangstigende situaties minder vermijdt, ervaart zij dat zij in deze situaties niet altijd de paniekaanval krijgt waar zij zo bang voor is. Wanneer zij wel een paniekaanval krijgt, ervaart zij dat datgene waarvoor zij bang is, niet gebeurt. Door de ervaring dat paniekaanvallen minder vaak voorkomen en minder catastrofaal zijn dan gedacht, wordt zij minder bang voor een nieuwe paniekaanval en wordt haar anticipatieangst dus minder. Verwachting bij hypothese 4: De score op mate van anticipatieangst neemt af wanneer de score op mate van angst en vermijding afneemt. Hypothese 5: Een afname van de mate van angst en vermijding gaat gepaard met een afname van de mate van hinder, omdat bij minder angst en vermijding de bewegingsruimte van de cliënt
36
groter wordt. Verwachting bij hypothese 5: De score op mate van hinder neemt af als de score op mate van angst en vermijding afneemt. Hypothese 6: Het angstniveau van de aanval daalt nadat in de behandeling is ingegaan op de automatische gedachten die ten grondslag liggen aan de angst tijdens de paniekaanval. Dat is na de fase Automatische gedachten, aangezien in deze fase specifiek wordt ingegaan op automatische gedachten tijdens een paniekaanval. Verwachting bij hypothese 6: De score op angstniveau van de aanval laat een afname zien na afloop van de fase Automatische gedachten.
2.8 Beschrijving analyses Bij de data‐analyse werden de variabelen onderworpen aan autoregressieanalyse en in sommige gevallen aan logistische regressieanalyse. De modellen zoals deze met autoregressieanalyse en, of logistische regressieanalyse zijn gevonden, zijn geïnterpreteerd met gegevens uit de behandeling. Tevens zijn de met beide analyses verkregen resultaten vergeleken met de scores zoals deze zijn behaald op PDSS‐SR (de Interapyvragenlijst). Hieronder worden autoregressieanalyse, logistische regressieanalyse, de kwalitatieve interpretatie met gegevens uit de behandeling en de vergelijking met de Interapyvragenlijst nader beschreven.
2.8.1 Beschrijving autoregressieanalyse Als gedrag herhaaldelijk wordt geobserveerd, zijn observaties die snel op elkaar volgen meer gecorreleerd dan observaties die verder uiteen liggen in tijd. Wanneer een tijdserie onderworpen wordt aan regressieanalyse waarin tijd de onafhankelijke variabele is, zullen de residuen van de observaties uit de tijdserie daarom gecorreleerd zullen zijn. Aangezien bij eenvoudige lineaire regressieanalyse (‘ordinary least squares (OLS) regression’) de aanname is dat de observaties onafhankelijk zijn, zal het onderwerpen van een tijdserie aan OLS‐regressieanalyse onjuiste resultaten opleveren. Specifieker gezegd zal de schatting van de standaarddeviatie onjuist zijn. Om bij tijdseries waarin de observaties niet onafhankelijk zullen zijn, wel een juiste schatting te verkrijgen van de standaarddeviatie, is autoregressieanalyse ontwikkeld (McCain & McCleary, 1979). Daarom werden de tijdseries uit dit onderzoek, nadat gecontroleerd was of de data uit de
37
tijdseries voldeden aan vereisten zoals variatie in de data en normaliteit van de residuen ( ζ ) (zie respectievelijk paragraaf 3.1.4 en 3.1.5), onderworpen aan autoregressieanalyse. Hiertoe werden voor elke cliënt en variabele afzonderlijk eerste‐orde autoregressieve modellen (AR(1)‐modellen) op de tijdsreeksen gepast. Het onderstaande model werd hierbij als uitgangsmodel gebruikt.
Yt = β 0 + β 1 ∗ tr1 + β 2 ∗ tr2 + β 4 ∗ posttr + ζ t , waarbij ζt = ϕ ∗ ζ
t -1
+ ε t
Uit bovenstaande formule kan worden afgeleid dat een observatie op tijdstip t (Yt ) werd uiteengelegd in een constante, eventueel een behandeleffect (tr1, tr2 en, of posttr) en een residu. Het residu ζ op tijdstip t ( ζ t ) werd beschreven door a) een systematische component namelijk
ϕ maal de waarde van het residu op tijdstip t – 1 ( ζt - 1 ) plus b) een onsystematische component ε t . Hierbij is ϕ de autoregressiecoëfficiënt die de mate van afhankelijkheid tussen de residuen
ζ
t
en ζ
t -1
weerspiegelt. De afhankelijkheid van de observaties werd gemodelleerd middels
specificatie van een eerste‐orde autoregressie van de de residuen. Hierbij geeft de grootte van de autocorrelatie geeft aan in welke mate het voorgaande residu ( ζ
t - 1 ) het huidige residu (
ζ
t
)
kan voorspellen. Verder geeft een positieve waarde van ϕ aan dat grote waarden uit de tijdsreeks veelal gevolgd zullen worden door grote waarden en kleine waarden door kleine waarden. Wanneer ϕ negatief is, zullen grote waarden uit de tijdsreeks daarentegen veelal worden gevolgd door kleine waarden en kleine waarden door grote waarden. De cruciale vraag bij de data‐analyse was of er een effect optrad tijdens de behandeling. In dat geval zou de gemiddelde score op een bepaalde variabele voor een bepaald moment in de behandeling verschillen van de gemiddelde score op die variabele na dit moment in de behandeling. Om hypothese 1, 2, 3, 4 en 5 te onderzoeken werd voor totaalscore, de mate van angst en vermijding, het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst en de mate van hinder voor drie momenten binnen de tijdserie gekeken of er een effect optrad: 1) bij de inzet van de fase Schrijven (het eerste deel van de behandeling), 2) na afloop van de fase Registeren 2 (het tweede deel van de behandeling), en 3) bij de inzet van de nameting. Deze effecten werden respectievelijk eerste behandeleffect (tr1), tweede behandeleffect (tr2) en effect voor de nameting (posttr) genoemd. Naast de op grond van de hypotheses veronderstelde
38
afname na Registeren 2 (bij het tweede deel van de behandeling), is telkens gekeken of een afname te zien was aan het begin van de fase Schrijven, omdat gesteld wordt dat de eerste sessies van een behandeling de meeste invloed hebben op de psychische gesteldheid van een cliënt (Howard, Kopta, Krause & Orlinsky, 1986). Daarnaast is telkens gekeken of een effect voor de nameting optrad om na te gaan of een eventuele afname van paniekklachten tijdens de behandeling ook stand zou houden tijdens de nameting en, of dat het effect van de behandeling zou doorwerken in een extra afname bij de nameting. Op grond van hypothese 6 werd een afname van het angstniveau van de aanval verwacht na afloop van de fase Automatische gedachten. Daarom werd voor het angstniveau van de aanval voor vier momenten binnen de tijdserie gekeken of de behandeling effectief was. Naast bovenstaande momenten werd ook na afloop van de fase Automatische gedachten (het derde deel van de behandeling) gekeken of de behandeling effect had. Dit werd het derde behandeleffect (tr3) genoemd. Om bovenstaande effecten in de tijdserie na te gaan, werd bij elke tijdsreeks eerst het volledige model gepast dat bestond uit een constante en als voorspellers de hierboven beschreven effecten. Bij Mariska, Tom en Janna bestond het volledige model voor de variabelen totaalscore, aantal aanvallen, aantal symptomen, mate van anticipatieangst, mate van angst en vermijding en mate van hinder (de mate van hinder van Janna vormt een uitzondering hierop, zie paragraaf 3.1.4) uit een constante, een eerste behandeleffect, een tweede behandeleffect en een effect voor de nameting. Dit werd model 7 genoemd. Zoals hierboven beschreven werd voor het angstniveau van de aanval het volledige model uitgebreid met een derde behandeleffect. Dit werd model 17 genoemd. Zoals beschreven zal worden in paragraaf 3.1.4 werd bij Robbert ook voor een aantal andere variabelen het volledige model uitgebreid met een derde behandeleffect en bestond bij Karin het volledige model uit een constante, een eerste behandeleffect en een tweede behandeleffect bestond. Dit werd model 6 genoemd. Voor Carla bestond het volledige model uit een constante en een eerste behandeleffect. Dit werd model 2 genoemd (zie ook tabel 2.8.1). Bij het volledige model werd gekeken welke voorspellers (tr1, tr2, posttr en eventueel tr3) nodig waren om het patroon in de data te beschrijven. Dit waren de voorspellers waarvan de bètawaarden significant waren (bij α = 0,05). De voorspellers waarvan de bètawaarden niet significant waren, werden uit het model verwijderd. Zo ontstond een nieuw model dat een
39
constante bevatte plus de voorspellers waarvan de bètawaarden in eerste instantie significant waren. Vervolgens werd het nieuwe model wederom op de data gepast en gecontroleerd of de bètawaarden van de voorspellers nog steeds significant waren. Wanneer dit het geval was, werd met de met de log likelihoodratiotoets nagegaan of de passing van het nieuwe model niet significant (bij α = 0,05) achteruit was gegaan ten opzichte van het volledige model waarin het genest was. Hierbij werd er vanuit gegaan dat het verschil in loglikelihoodwaarden van in elkaar geneste modellen χ2 was verdeeld. Het aantal vrijheidsgraden waartegen werd getoetst, was gelijk aan het verschil in het aantal voorspellers tussen beide modellen. Wanneer de passing van het nieuwe model niet significant slechter was dan die van het volledige model, werd bekeken of de voorspellers die het model bevatte, essentieel waren om de tijdserie te beschrijven. Dit werd gedaan door modellen te passen waarbij deze voorspellers een voor een werden weggelaten. Als een voorspeller essentieel was om de tijdserie te beschrijven, zou de passing van het model zonder deze voorspeller significant slechter zijn dan de passing van het model waarin deze wel was opgenomen. Wanneer de voorspellers essentieel bleken te zijn om de tijdserie te beschrijven, stopte hier de data‐analyse en werd geconcludeerd dat het model de data uit de tijdsreeks goed kon beschrijven. Wanneer de passing van het nieuwe model significant was slechter was dan de passing van het volledige model, werden één voor één nieuwe effecten toegevoegd. De passing van de nieuw ontstane modellen werd wederom vergeleken (bij α = 0,05) met die van het volledige model. Wanneer de passing van het nieuwste model niet significant afweek van het volledige model, stopte de data‐analyse en werd geconcludeerd dat het nieuwste model de data uit de tijdserie goed kon beschrijven. In tabel 2.8.1 staan alle mogelijke modellen weergegeven, bestaande uit een combinatie van de vier voorspellers voor de behandeleffecten plus een constante, die bij de data‐analyse gepast konden worden.
40
Tabel 2.8.1: Modellen die bij de data‐analyse gepast konden worden met bijbehorende effecten
Model M1 M2 M3
M4
M5
M6
M7
M8
M9
Bijbehorende effecten constante constante, eerste behandeleffect (tr1) constante, eerste behandeleffect (tr1), effect voor de nameting (posttr) constante, tweede behandeleffect (tr2)
Model M11
constante, tweede behandeleffect (tr2), effect voor de nameting (posttr) constante, eerste behandeleffect (tr1), tweede behandeleffect (tr2)
M14
constante, eerste behandeleffect (tr1), tweede behandeleffect (tr2), effect voor de nameting (posttr) constante, derde behandeleffect (tr3)
M16
constante, effect voor de nameting (posttr)
M19
M12
M13
M15
M17
Bijbehorende effecten constante, derde behandeleffect (tr3) constante, eerste behandeleffect (tr1), derde behandeleffect (tr3) constante, eerste behandeleffect (tr1), derde behandeleffect (tr3), effect voor de nameting (posttr) constante, tweede behandeleffect (tr2), derde behandeleffect (tr3) constante, tweede behandeleffect (tr2), derde behandeleffect (tr3), effect voor de nameting (posttr) constante, eerste behandeleffect (tr1), tweede behandeleffect (tr2), derde behandeleffect (tr3) constante, eerste behandeleffect (tr1), tweede behandeleffect (tr2), derde behandeleffect (tr3), effect voor de nameting (posttr) constante, derde behandeleffect (tr3), effect voor de nameting (posttr)
2.8.2 Beschrijving logistische regressieanalyse Zoals hierboven beschreven is normaliteit van de residuen ( ζ ) een vereiste waaraan de data moet voldoen, wil autoregressieanalyse zinnige resultaten opleveren. Hiertoe werd gekeken of de data uit de tijdserie normaal verdeeld waren. Indien dit niet het geval was, werd naast autoregressieanalyse ook logistische regressieanalyse uitgevoerd. Bij de laatste techniek hoeft de data namelijk niet normaal verdeeld te zijn. Hiertoe werd de variabele gedichotomiseerd, waarbij scores onder de mediaan als laag werden gecategoriseerd en scores boven de mediaan als hoog. De variabelen aantal aanvallen, aantal symptomen en angstniveau van de aanval werden
41
teruggebracht tot één gedichotomiseerde variabele, namelijk ‘wel of geen aanval’, aangezien het aantal symptomen en het angstniveau van de aanval alleen gemeten werden als iemand een aanval had. Nadat de tijdsreeks gedichotomiseerd was, werd deze onderworpen aan logistische regressieanalyse. Hierbij werd het onderstaande model als uitgangsmodel gebruikt. β 0 + β1∗tr1 + β 2∗tr2 + β 4∗posttr
P(Y ) = e 1+ e β t
0 + β 1∗tr1 + β 2∗tr2 + β 4∗posttr
Uit deze formule blijkt dat met logistische regressieanalyse de kans wordt berekend op een bepaalde gebeurtenis op tijdstip t. Evenals bij het uitvoeren van autoregressienanalyse werd bij logistische regressieanalyse bovenstaand model met een constante en voorspellers voor een eerste behandeleffect, een tweede behandeleffect en een effect voor de nameting (model 7) als uitgangsmodel gebruikt (maar zie paragraaf 3.1.4 voor uitzonderingen hierop). De procedure om tot een model te komen waarmee de data goed beschreven kon worden, was hetzelfde als bij het uitvoeren van autoregressieanalyse en is hierboven beschreven. Ook de modellen waarmee de data beschreven konden worden, waren dezelfde (zie tabel 2.8.1). Wanneer autoregressieanalyse en logistische regressieanalyse verschillende resultaten opleverden, werd over het algemeen gekozen voor het logistische regressiemodel. Alhoewel bij logistische regressieanalyse in tegenstelling tot autoregressieanalyse geen rekening werd gehouden met eventuele autocorrelatie tussen de residuen, was logistische regressieanalyse geschikter dan autoregressieanalyse wanneer de data niet normaal verdeeld waren.
2.8.3 Kwalitatieve interpretatie van modellen Wanneer een passend model was gevonden om de data te beschrijven, werd gekeken of hiermee de hypothese kon worden ondersteund. Modellen die de mate van angst en vermijding en het angstniveau van de aanval beschreven, werden geïnterpreteerd met citaten uit de behandeling. Zo kon gecontroleerd worden of een afname van bijvoorbeeld mate van angst en vermijding daadwerkelijk als verminderde angst voor en vermijding van situaties gezien kon worden of dat er wellicht sprake was van een artefact. Daarnaast werden modellen die geen of slechts
42
gedeeltelijk ondersteuning boden voor de hypothese en modellen die op basis van de hypothese onverwachte afnames lieten zien, geïnterpreteerd met gegevens uit de behandeling. Op deze manier werd geprobeerd het ontbreken van een afname van de paniekklachten of optreden van een onverwachte afname van de paniekklachten te verklaren.
2.8.4 Beschrijving vergelijking tussen dagelijkse metingen en Interapyvragenlijst Vanuit het idee dat iedere cliënt de antwoordcategorieën van de dagelijkse metingen op haar eigen manier interpreteert en haar eigen maat hanteert voor de klachten die zij ondervindt als gevolg van de paniekstoornis, kan de mate van paniekklachten alleen binnen een cliënt worden vergeleken. Hiervoor moet herhaaldelijk worden gemeten. Een onvermijdelijk gevolg van herhaaldelijk meten is de reactiviteit hiervan. Allereerst zullen de dagelijkse metingen invloed hebben op de behandeling van de cliënt. Aangezien de cliënt dagelijks stilstaat bij haar klachten, zal deze zich bijvoorbeeld bewust weten van (het uitblijven van) verandering door de behandeling. De scores op de vragenlijst representeren dan niet alleen het resultaat van de Interapybehandeling, maar ook het feit dat de cliënt dagelijks bij haar klachten stilstaat en hierdoor wordt beïnvloed. Hoewel het hierdoor lastig is het werkelijke effect van de Interapybehandeling te scheiden van het bewustzijn dat de cliënt heeft van haar klachten en de reactiviteit hiervan, is dit probleem aanvaardbaar zolang de scores op de vragenlijst de mate van paniekklachten representeren. Er ontstaat een onoverkomelijk probleem als niet de fluctuaties in paniekklachten, maar het feit dat de cliënt dagelijks een vragenlijst moet invullen, de verschillen in scores op de vragenlijst bepaalt. Een vereiste voor het zinvol meten van paniekklachten is dat de cliënt vandaag een 4 scoort op een bepaalde vraag op de vragenlijst, omdat zij zich beter voelt dan gisteren toen zij een 3 scoorde. Er ontstaat een validiteitsprobleem als een cliënt na de vorige dag een 5 gescoord te hebben op de vragenlijst “nu maar weer eens een 4” scoort, “want die heb ik al een tijdje niet meer gehad”. In het laatste geval representeert de 4 niet de mate waarin de cliënt last heeft van paniekklachten, maar het feit dat zij de vragenlijst moet invullen.
43
Om te controleren voor reactiviteit van de metingen zijn de dagelijkse metingen vergeleken met de scores op de PDSS‐SR (een Interapyvragenlijst) die via de Interapypagina voor en na de behandeling is afgenomen. Aangezien de PDSS‐SR slechts twee keer is afgenomen, wordt aangenomen dat de resultaten op deze vragenlijst niet het resultaat zijn van herhaaldelijk meten. De dagelijkse vragenlijst die in dit onderzoek werd gebruikt, is gebaseerd op de PDSS‐SR, waardoor gekeken kan worden of de toe‐ of afnames in de dagelijkse metingen terug te vinden zijn in toe‐ of afnames in scores op de items van de PDSS‐SR. Zoals beschreven in paragraaf 2.5 zijn bij de dagelijkse metingen de scores op de vragen Agorafobische angst/ vermijding en Angst/ vermijding van activiteiten samengenomen tot mate van angst en vermijding. De scores op de vragen Werkhinder en Sociale hinder zijn samengenomen tot mate van hinder. Om een goede vergelijking mogelijk te maken zijn daarom de scores van de desbetreffende vragen op de Interapyvragenlijst ook samengenomen. Het dagelijks gemeten aantal symptomen kon niet vergeleken worden met een item uit de PDSS‐SR, aangezien bij de dagelijkse metingen deze vraag nieuw is toegevoegd.
44
3. Resultaten
3.1 Controle op behandeling en data
3.1.1 Controle op basisvoorwaarden behandeling Een psychologische behandeling is niet alleen afhankelijk van de inhoud van het programma, maar ook van basisvoorwaarden als a) overzichtelijkheid van het programma, b) goed contact met de behandelaar en c) de regelmaat waarmee aan de behandeling gewerkt wordt. Zo is aan het begin van de behandeling met cliënten afgesproken dat zij minimaal twee uur per week aan de behandeling zouden besteden. Om te kunnen bepalen of de Interapybehandeling voor paniekstoornis effectief is, zal allereerst moeten worden gecontroleerd of aan bovenstaande basisvoorwaarden is voldaan. Alle cliënten vonden het Interapyprogramma overzichtelijk en de instructieteksten begrijpelijk. Daarnaast waren zij tevreden over de begeleiding van hun persoonlijk behandelaar. Robbert, Janna en Carla gaven haar een 10, Mariska en Tom een 9 en Karin een 7. Alle zes vonden haar begeleiding persoonlijk. Wat betreft de tijd die ze aan de behandeling besteed hebben, gaven Robbert, Mariska en Carla aan dat ze tussen de twee en vier uur per week hieraan kwijt waren. Tom en Janna hebben meer dan vier uur per week aan de behandeling besteed. Karin vond de tijd die besteed moest worden aan de behandeling pittig en kon vanwege haar voltijdbaan en sociale leven niet meer dan één of twee uur per week besteden aan de behandeling. Zij vond ook de tijd die aan de vragenlijsten moest worden besteed teveel. De andere cliënten vonden de tijd die hieraan besteed moest worden, acceptabel. Uit het bovenstaande valt te concluderen dat voor alles zes de cliënten het Interapyprogramma aan basisvoorwaarden als duidelijkheid en overzichtelijkheid voldoet en dat er een goed contact was tussen behandelaar en cliënt. Karin vond de tijd die aan de behandeling en het invullen van de vragenlijsten moest worden besteed pittig. De andere cliënten vonden de tijd die aan de vragenlijsten besteed moest worden goed en besteedden meer dan twee uur per week aan de behandeling, zoals met hen was afgesproken.
45
3.1.2 Beschrijving gegevens behandeling In tabel 3.1.1 staan per cliënt de gegevens van de behandeling vermeld, zoals begin‐ en einddata en duur van het onderzoek in dagen. Daarnaast is aangegeven welke dagen de verschillende fasen van de behandeling bestreken. Ook zijn de tijdsreeksen vermeld waarover de analyses zijn uitgevoerd en is aangegeven uit hoeveel datapunten deze tijdsreeksen bestaan. Dat is het aantal dagen waarover de analyses zijn uitgevoerd min het aantal dagen waarop geen dagelijkse meting is ingevuld (de ontbrekende waarden). Tabel 3.1.1: Gegevens behandeling per cliënt
Gegevens behandeling Robbert Begindatum 01‐04‐‘05 onderzoek Einddatum 09‐09‐‘05 onderzoek Duur van 162 onderzoek in dagen Voormeting 1 ‐ 42 Schrijven 43 – 49 Registreren 1 50 – 54 Ontspannen 55 – 69 Registreren 2 70 – 86 Automatische 87 – 102 gedachten Registreren 3 103 – 112 Toekomstplan 113 – 131 Nameting 132 ‐ 162 Geanalyseerde 1 ‐ 162 tijdsreeks in dagen Aantal 40 ontbrekende waarden in tijdsreeks Aantal N = 122 datapunten tijdsreeks
Mariska 26‐03‐‘05
Tom 30‐03‐‘05
Janna 25‐03‐‘05
Karin 29‐03‐‘05
Carla 04‐04‐‘05
14‐09‐‘05
19‐09‐‘05
28‐10‐‘05
08‐01‐‘06
31‐10‐‘05
173
174
218
286
211
1 – 37 38 – 53 54 – 55 56 – 71 72 – 83 84 – 98
1 – 33 34 – 49 50 – 56 57 – 71 72 – 79 80 – 91
1 – 38 39 – 49 50 – 55 56 – 70 71 – 95 96 – 110
1 – 40 41 – 53 54 – 62 63 – 72 73 – 81 82 – 97
99 – 122 123 – 145 146 ‐ 173 1 ‐ 173
92 – 132 133 – 146 147 ‐ 174 1 ‐ 174
111 – 183 184 – 190 191 – 218 1 ‐ 218
1 – 35 36 – 50 51 – 54 55 – 71 72 – 84 85 – 126 147 – 155 156 – 213 214 – 259 260 – 286 1 – 126
98 – 144 145 – 183 184 ‐ 211 1 ‐ 53
10
40
48
9
14
N = 163
N = 134
N = 170
N = 117
N = 39
46
Het blijkt dat de duur van het onderzoek varieerde van 162 dagen (zo’n 5,5 maand) tot 286 dagen (9,5 maand). De voor‐ en nameting duurden vier weken, hetgeen betekent dat de daadwerkelijke behandeling zo’n 3,5 tot 7,5 maand heeft geduurd. Uit de evaluatievragenlijsten blijkt dat vijf van de zes cliënten de duur van de behandeling goed vonden. Tom vond de behandeling te kort. Op de vraag of er omstandigheden waren die de duur van de behandeling hebben beïnvloed, gaf Karin aan dat zij halverwege de behandeling met een ‘face‐to‐face’‐behandeling was begonnen wat ervoor zorgde dat ze meer tijd nodig had om de Interapybehandeling af te ronden. Roel en Mariska zijn met vakantie geweest, waardoor hun behandelingen iets langer hebben geduurd. Verder blijkt dat het aantal ontbrekende waarden varieerde van 9 (bij Karin) tot 48 (bij Robbert en Janna). Ontbrekende waarden vormen echter geen probleem voor autoregressieanalyse in SPSS. Ten slotte wordt uit tabel 3.1.1 duidelijk dat bij Robbert, Mariska, Tom en Janna alle meetmomenten uit de tijdsreeks zijn geanalyseerd. Bij Karin en Carla is dit niet het geval. De reden hiervoor zal worden uitgelegd in paragraaf 3.1.4.
3.1.3 Controle op wegschrijven van data Na afloop van de behandeling bleek dat niet alle data van de dagelijkse metingen zijn weggeschreven. Wanneer een cliënt meerdere paniekaanvallen had die dag, zijn ofwel de symptomen van de aanval ofwel het angstniveau van de aanval niet genoteerd. Het bleek dat: ‐ Bij twee aanvallen de symptomen van de tweede aanval niet zijn genoteerd. ‐ Bij twee aanvallen het angstniveau van de tweede aanval niet is genoteerd. ‐ Bij drie aanvallen het angstniveau van de tweede aanval niet is genoteerd. ‐ Bij drie aanvallen de symptomen van de derde aanval niet zijn genoteerd. ‐ Bij drie aanvallen het angstniveau van de derde aanval niet is genoteerd. ‐ Bij vier aanvallen de symptomen van de tweede aanval niet zijn genoteerd. ‐ Bij vier aanvallen het angstniveau van de tweede aanval niet is genoteerd. ‐ Bij vier aanvallen de symptomen van de derde aanval niet zijn genoteerd (wel het angstniveau). ‐ Bij vier aanvallen het angstniveau van de vierde aanval niet is genoteerd (wel de symptomen).
47
Omdat bij meerdere aanvallen op een dag het angstniveau van de aanval alleen voor de eerste aanval (en derde aanval bij een totaal van vier aanvallen) is weggeschreven, kan alleen het gemiddeld angstniveau geanalyseerd worden. Dit gemiddeld angstniveau is gebaseerd op het angstniveau van de eerste aanval (en eventueel derde, in het geval er vier aanvallen waren). Aangezien bij meer dan één aanval die dag ook niet alle symptomen zijn weggeschreven, is het totaal aantal symptomen geschat. Dit geschatte aantal symptomen is gebaseerd op het aantal symptomen van de eerste aanval (en eventueel vierde) maal het aantal aanvallen (of bij de eerste en vierde aanval maal 2). Overigens lijkt de schatting van het angstniveau en aantal symptomen bij twee of meer aanvallen die dag bij vijf van de zes cliënten slechts een beperkte invloed te hebben. Het aantal dagen waarop deze cliënten twee of meer aanvallen hadden, is namelijk beperkt. Voor Janna is dit slechts op twee dagen, voor Robbert op drie, voor Carla op vijf, voor Karin op negen en voor Tom op zestien dagen. Bij Mariska kan de schatting van het angstniveau van de aanval en het aantal symptomen daarentegen wel van invloed zijn geweest op de resultaten. Zij heeft namelijk bij 151 van de 163 dagelijkse metingen twee of meer aanvallen gehad.
3.1.4 Controle op variatie in data Een eerste vereiste voor statistische analyse is variatie in de data. Dit betekent dat voordat de data onderworpen kunnen worden aan autoregressieanalyse of logistische regressieanalyse, gecontroleerd moet worden of er variatie is in de data. Met onderstaande grafieken is na te gaan of en hoe de variabelen fluctueren over de tijd. In elke grafiek zijn per cliënt de scores op de verschillende variabelen afgezet tegen de tijd. Tevens zijn de verschillende fases in de behandeling aangegeven. Ten slotte is met behulp van de grafieken nagegaan of er extreme waarden zijn die de resultaten zouden kunnen beïnvloeden. Robbert In grafiek 3.1.1 zijn de scores van Robbert op de verschillende variabelen afgezet tegen de tijd.
48
Grafiek 3.1.1: Geobserveerde data Robbert
Allereerst blijken uit grafiek 3.1.1 geen scores zijn die sterk afwijken van de rest. Verder blijkt dat Robberts totaalscores en zijn scores op mate van angst en vermijding, mate van hinder en mate van anticipatieangst gedurende het gehele onderzoek blijven variëren. Vanaf Registreren 3 ervaart Robbert echter geen aanvallen meer. Automatisch zijn de scores op aantal symptomen en angstniveau van de aanval vanaf dat moment 0. Dat vanaf Registeren 3 geen variatie meer optreedt in zijn scores op aantal aanvallen, aantal symptomen en angstniveau van de aanval resulteert erin dat de spreiding in totaalscores vanaf Registreren 3 sterk afneemt ten opzichte van de voorgaande fases. Ook de spreiding in zijn scores op mate van angst en vermijding, mate van hinder en mate van anticipatieangst neemt vanaf Registreren 3 af ten opzichte van de voorgaande fases. Bij de data‐analyse van totaalscore, mate van angst en vermijding, mate van hinder en mate van anticipatieangst is rekening gehouden met de afgenomen spreiding door een extra (derde) behandeleffect dat inzet bij Registeren 3, op te nemen in het volledige model. Voor aantal aanvallen, aantal symptomen en angstniveau van de aanval geldt dat de datareeks geanalyseerd is voor de periode dat de data variëren, dat is tot en met de fase Automatische gedachten. Voor de rest van het verslag geldt dat statistische gegevens over aantal aanvallen, aantal symptomen en angstniveau van de aanval zijn gebaseerd op de periode tot en met de fase Automatische gedachten.
49
Mariska In grafiek 3.1.2 zijn de scores van Mariska op de verschillende variabelen afgezet tegen de tijd.
Grafiek 3.1.2: Geobserveerde data Mariska
Uit deze grafiek blijkt dat de scores op alle variabelen gedurende het gehele onderzoek spreiding vertonen. Verder blijken uit grafiek 3.1.2 geen extreme waarden die sterk afwijken van de rest. Tom In grafiek 3.1.3 zijn Toms scores op de verschillende variabelen afgezet tegen de tijd.
50
Grafiek 3.1.3: Geobserveerde data Tom
Uit grafiek 3.1.3 blijkt dat ook T’s. scores op de verschillende variabelen gedurende het gehele onderzoek spreiding vertonen. Verder vallen geen extreme scores op. Janna In grafiek 3.1.4 zijn voor Janna de scores op de verschillende variabelen, afgezet tegen de tijd.
Grafiek 3.1.4: Geobserveerde data Janna
51
Uit deze grafiek blijkt dat J’s totaalscores en scores op aantal aanvallen, aantal symptomen, angstniveau van de aanval, mate van angst en vermijding en mate van anticipatieangst gedurende het gehele onderzoek spreiding vertonen. Daarentegen blijken scores op mate van hinder tijdens de nameting niet meer te variëren. Janna scoort dan steevast 0. Daarom is bij de data‐analyse voor mate van hinder de datareeks geanalyseerd tot aan de nameting en geldt voor de rest van het verslag dat statistische gegevens over mate van hinder zijn gebaseerd op de periode tot aan de nameting. Verder valt in grafiek 3.1.4 op dat dag 19 afwijkt van de rest. Dit meetpunt blijkt niet alleen in kwantitatieve zin, maar ook in kwalitatieve zin af te wijken. Waar Janna normaalgesproken alleen last heeft van lichtere aanvallen, blijkt uit e‐mailcontact dat Janna op dag 19 (tijdens de voormeting) haar derde echte paniekaanval heeft in 12 jaar. Om de resultaten van de data‐ analyse niet door dit uitzonderlijke datapunt te laten beïnvloeden, is dag 19 als ontbrekende waarde gecodeerd. Karin In grafiek 3.1.5 zijn de scores van Karin op de verschillende variabelen afgezet tegen de tijd.
Grafiek 3.1.5: Geobserveerde data Karin
52
Uit deze grafiek blijkt dat de scores van Karin vanaf dag 146 nauwelijks meer spreiding vertonen. Vanaf dit moment scoort Karin steevast 1 op de items Anticipatieangst, Angst voor en, of vermijding van plaatsen of situaties, Angst voor en, of vermijding van activiteiten, Hinder in werk of taken thuis en Hinder in het sociale leven. Alleen op dagen dat ze aanvallen heeft, is er nog enige spreiding in scores. Dan variëren haar totaalscore en scores op aantal symptomen, angstniveau van de aanval en mate van anticipatieangst. Vanaf dag 146 volgde Karin een behandeling bij een zelfstandig psychologe. Vanaf dat moment kan daarom niet meer verondersteld worden dat de dagelijkse metingen alleen het effect van de Interapybehandeling weergeven. Om deze reden en het gebrek aan variatie in de scores vanaf dag 146, zijn de dagelijkse metingen vanaf dag 146 niet meegenomen in de analyse. Aangezien Karin vanaf dag 127 tot en met dag 145 op vakantie is gegaan en toen geen dagelijkse metingen heeft bijgehouden, zijn de analyses uiteindelijk gebaseerd op de metingen tot en met dag 126. Dit betekent dat gekeken is of behandeling tot aan de helft van de fase Automatische gedachten effectief is geweest bij de paniekklachten van Karin. Verder geldt dat statistische gegevens in de rest van dit verslag zijn gebaseerd op de periode tot en met dag 126. Verder valt in grafiek 3.1.5 dag 4 op. Dit meetmoment blijkt op elke variabele de meest extreme score. Aangezien er echter geen reden bekend is waarom deze meting in kwalitatieve zin afwijkt van de andere metingen, is deze case niet uitgesloten van de analyses. Carla In grafiek 3.1.6 zijn voor Carla de scores op de verschillende variabelen afgezet tegen de tijd.
53
Grafiek 3.1.6: Geobserveerde data Carla
Allereerst blijkt uit grafiek 3.1.6 geen extreme waarde die afwijkt van de rest. Verder blijkt dat vanaf dag 53 nauwelijks nog variatie optreedt in de scores van Carla. Vanaf dit moment scoort zij altijd 4 op de items Anticipatieangst, Angst voor en, of vermijding van plaatsen of situaties, Angst voor en, of vermijding van activiteiten, Hinder in werk of taken thuis en Hinder in het sociale leven. Vanaf dag 64 treden ook geen aanvallen meer op (met uitzondering van dag 156). Dit betekent dat er vanaf 64 er ook geen variatie meer optreedt in het aantal symptomen of het angstniveau van de aanval. Bij de data‐analyse is hiermee rekening gehouden door de datareeks slechts tot en met dag 53 te analyseren. Dit houdt in dat gekeken is of de eerste fase van de behandeling (Schrijven) effect heeft gehad op de paniekklachten van Carla. Voor de rest van dit verslag geldt dat de statistische gegevens van variabelen van Carla zijn gebaseerd op de periode tot en met dag 53. Samenvattend kan bij Mariska en Tom de data‐analyse worden uitgevoerd zoals gepland. Bij Janna kan dit voor alle variabelen behalve mate van hinder eveneens. Bij mate van hinder is de datareeks tot aan de nameting geanalyseerd. Bij de data‐analyse van de variabelen van Robbert is het volledige model uitgebreid met een derde behandeleffect dat inzet bij Registeren 3. Daarnaast zijn bij Robbert aantal aanvallen, aantal symptomen en angstniveau van de aanval geanalyseerd tot en met de fase Automatische gedachten. Bij Karin is de datareeks tot halverwege de fase
54
Automatische gedachten geanalyseerd en bij Carla zijn alleen de meetpunten tijdens de voormeting en de fase Schrijven geanalyseerd. Ten slotte is alleen bij Janna een extreme waarde (case 19) gecodeerd als ontbrekende waarde om deze de resultaten van de data‐analyse niet te laten beïnvloeden. Bij de overige cliënten zijn alle meetmomenten binnen de tijdserie geanalyseerd.
3.1.5 Controle op normaliteit van data Naast de voorwaarde dat de data variatie vertonen, is voor het uitvoeren van autoregressieanalyse een tweede vereiste dat de data normaal verdeeld zijn. Hiervoor is per cliënt nagegaan of de frequentieverdelingen van de scores op de verschillende variabelen op het oog normaal verdeeld lijken. Tevens is gekeken of de scheefheid (‘skewness’) en gepiektheid (‘kurtosis’) van de verdeling tussen de ‐1 en +1 ligt. In bijlage 2 staan de tabellen (A 1 tot en met A 6) waarin per cliënt en per variabele de coëfficiënten voor scheefheid en gepiektheid zijn weergegeven. Robbert Op grond van de vorm van de frequentieverdelingen en de coëfficiënten voor scheefheid en gepiektheid kan worden aangenomen dat totaalscore, mate van angst en vermijding en mate van hinder normaal verdeeld zijn. Deze variabelen worden dan ook aan autoregressieanalyse onderworpen. Mate van anticipatieangst, aantal aanvallen, aantal symptomen en angstniveau van de aanval zijn niet normaal verdeeld en worden daarom zowel aan autoregressieanalyse als aan logistische regressieanalyse onderworpen. Mariska Op grond van de vorm van de frequentieverdelingen van de verschillende variabelen en de coëfficiënten voor scheefheid en gepiektheid van deze verdelingen wordt aangenomen dat totaalscore, aantal aanvallen, aantal symptomen, angstniveau van de aanval en mate van anticipatieangst bij benadering normaal verdeeld zijn. Autoregressieanalyse is bij deze variabelen
55
dan ook gepast. De verdelingen van mate van angst en vermijding en mate van hinder blijken enigszins gepiekt (coëfficiënten respectievelijk 1,322 en 1,366). Aangezien de vorm van beide frequentieverdelingen echter overeenkomst vertoont met die van een normale verdeling, wordt aangenomen dat ook voor deze variabelen autoregressieanalyse geschikt is. Tom Op grond van de vorm van de frequentieverdelingen en de coëfficiënten die de scheefheid en gepiektheid van deze verdelingen weergeven, lijkt geen van de variabelen normaal verdeeld te zijn. Alle variabelen worden daarom zowel aan autoregressieanalyse als aan logistische regressieanalyse onderworpen. Janna Op grond van de vorm van de frequentieverdelingen en de coëfficiënten voor scheefheid en gepiektheid lijken totaalscore, aantal aanvallen, aantal symptomen, angstniveau van de aanval en mate van hinder niet normaal verdeeld te zijn. Daarom wordt bij deze variabelen zowel autoregressieanalyse als logistische regressieanalyse uitgevoerd. De frequentieverdelingen van scores op mate van angst en vermijding en mate van anticipatieangst kennen wel coëfficiënten voor scheefheid en gepiektheid die kleiner zijn dan 1. Aangezien deze verdelingen echter op het oog niet normaal verdeeld lijken te zijn, worden ook deze variabelen aan zowel autoregressieanalyse als aan logistische regressieanalyse onderworpen. Karin Op grond van de vorm van de frequentieverdeling van scores op mate van anticipatieangst en de coëfficiënten voor scheefheid en gepiektheid wordt aangenomen dat deze variabele bij benadering normaal verdeeld is. Daarom wordt bij deze variabele autoregressieanalyse uitgevoerd. Totaalscore, aantal aanvallen, aantal symptomen, angstniveau van de aanval, mate van angst en vermijding en mate van hinder lijken niet normaal verdeeld te zijn. Dit betekent dat deze variabelen zowel aan autoregressieanalyse als aan logistische regressieanalyse zijn onderworpen.
56
Carla Op grond van de frequentieverdelingen en de bijbehorende maten voor scheefheid en gepiektheid lijkt alleen totaalscore bij benadering normaal verdeeld te zijn. Voor de analyse van totaalscore lijkt autogressieanalyse dan ook geschikt. Aangezien aantal aanvallen, aantal symptomen, angstniveau van de aanval, mate van angst en vermijding, mate van hinder en mate van anticipatieangst niet normaal verdeeld zijn, zouden deze variabelen zowel aan autoregressieanalyse als aan logistische regressieanalyse onderworpen dienen te worden. Dit is echter alleen gedaan voor aantal aanvallen. Vanwege de beperkte waarde van een tijdsserie van 53 meetmomenten, is bij de overige variabelen alleen autoregressieanalyse uitgevoerd. Samenvattend worden alle variabelen aan autoregressieanalyse onderworpen. Daarnaast worden bij Robbert aantal aanvallen en mate van anticipatieangst, bij Karin totaalscore, aantal aanvallen, mate van angst en vermijding en mate van hinder en bij Tom en Janna alle variabelen tevens aan logistische regressieanalyse onderworpen.
3.2 Beschrijvende statistieken Hieronder zijn per cliënt per variabele de beschrijvende statistieken weergegeven. Robbert In tabel 3.2.1 staan voor de verschillende variabelen van Robbert de gemiddelde scores met bijbehorende standaardafwijking, de mediaan met range en de modus weergegeven.
57
Tabel 3.2.1: Beschrijvende statistieken van totaalscore, mate van angst en vermijding, aantal aanvallen, aantal symptomen, mate van anticipatieangst, mate van hinder en angstniveau van de aanval van Robbert
Beschrijvende statistieken (Robbert) Gemiddelde Totaalscore 4,45 Mate van angst en 1,62 vermijding Aantal aanvallen 0,29 Aantal symptomen 0,75 Mate van anticipatie‐ 0,90 angst Mate van hinder 1,47 Angstniveau van 0,45 aanval
Standaarddeviatie
Mediaan
Range
Modus
3,25 1,11
3,5 1,5
0 – 14 0 – 5,5
2,5 1
0,54 1,63 0,63
0 0 0,5
0 – 2 0 – 10 0 – 3
0 0 0,5
0,97 0,86
1,5 0
0 – 4 0 – 3
0,5 0
Mariska In tabel 3.2.2 staan voor Mariska de variabelen met gemiddelde scores, standaarddeviatie, mediaan, range en modus weergegeven. Tabel 3.2.2: Beschrijvende statistieken van totaalscore, mate van angst en vermijding, aantal aanvallen, aantal symptomen, mate van anticipatieangst, mate van hinder en angstniveau van de aanval van Mariska
Beschrijvende statistieken (Mariska) Gemiddelde Totaalscore 9,58 Mate van angst en 1,82 vermijding Aantal aanvallen 2,54 Aantal symptomen 13,56 Mate van anticipatie‐ 1,03 angst Mate van hinder 2,35 Angstniveau van 1,84 aanval
Standaarddeviatie
Mediaan
Range
Modus
2,56 0,88
9,5 2
3 – 17,75 20 0 – 5 2
0,81 7,16 0,44
3 12 1
0 – 4 0 – 34 0 – 2,5
3 12 1
0,99 0,76
2 2
0 – 5,5 0 – 4
2 2
58
Tom In tabel 3.2.3 zijn de gemiddelde scores, standaarddeviaties, mediaan, range en modus weergegeven voor Tom. Tabel 3.2.3: Beschrijvende statistieken van totaalscore, mate van angst en vermijding, aantal aanvallen, aantal symptomen, mate van anticipatieangst, mate van hinder en angstniveau van de aanval van Tom
Beschrijvende statistieken (Tom) Gemiddelde Totaalscore 5,45 Mate van angst en 1,46 vermijding Aantal aanvallen 0,50 Aantal symptomen 1,16 Mate van anticipatie‐ 1,09 angst Mate van hinder 1,85 Angstniveau van 0,55 aanval
Standaarddeviatie
Mediaan
Range
Modus
2,79 0,71
4,5 1
2,5 1
0,78 2,06 0,59
0 0 1
2 ‐ 15,5 0,5 – 4,5 0 – 3 0 – 12 0 – 4
1,02 0,88
1,5 0
1 – 6 0 – 3,5
1 0
0 0 1
Janna In tabel 3.2.4 staat voor Janna per variabele vermeld wat de gemiddelde score, standaardafwijking, mediaan, range en modus zijn. De bovenste statistieken beschrijven de dataset waarbij case 19 als ontbrekende waarde is gecodeerd. De statistieken tussen haakjes zijn berekend over de dataset inclusief case 19.
59
Tabel 3.2.4: Beschrijvende statistieken van totaalscore, mate van angst en vermijding, aantal aanvallen, aantal symptomen, mate van anticipatieangst, mate van hinder en angstniveau van de aanval van Janna
Beschrijvende statistieken (Janna) Gemiddelde Totaalscore 2,44 (2,55) Mate van angst en 0,85 vermijding (0,88) Aantal aanvallen 0,16 (0,17) Aantal symptomen 0,21 (0,23) Mate van anticipatie‐ 0,60 angst (0,61) Mate van hinder 0,71 (0,75) Angstniveau van 0,13 aanval (0,14)
Standaarddeviatie
Mediaan
Range
Modus
2,31 (2,70) 0,80 (0,86) 0,40 (0,42) 0,54 (0,61) 0,57 (0,60) 0,96 (1,11) 0,33 (0,39)
2 (2) 1 (1) 0 (0) 0 (0) 1 (1) 1 (0) 0 (0)
0 – 11 (0 – 21) 0 – 4 (0 – 5) 0 – 2 (0 – 2) 0 – 2 (0 – 2) 0 – 2 (1 – 3) 0 – 5 (0 – 8) 0 – 1 (0 – 3)
2 (2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1) 0 (0) 0 (0)
Karin In tabel 3.2.5 staan de gemiddelde scores, standaardafwijking, mediaan, range en modus vermeld voor Karin. De statistieken zijn gebaseerd op de metingen tot en met dag 126. Tabel 3.2.5: Beschrijvende statistieken van totaalscore, mate van angst en vermijding, aantal aanvallen, aantal symptomen, mate van anticipatieangst, mate van hinder en angstniveau van aanval van Karin
Beschrijvende statistieken (Karin) Gemiddelde Totaalscore 2,53 Mate van angst en 0,98 vermijding Aantal aanvallen 0,39 Aantal symptomen 2,44 Mate van anticipatie‐ 0,71 angst Mate van hinder 1,13 Angstniveau van 0,31 aanval
Standaarddeviatie
Mediaan
Range
Modus
2,08 0,49
2,5 1
0 – 16 0 – 3
2,5 1
0,72 5,34 0,34
0 0 0,5
0 – 4 0 – 40 0 – 2
0 0 0,5
0,52 0,55
1 0
0 – 4 0 – 3
1 0
60
Carla In tabel 3.2.6 staan voor Carla per variabele de gemiddelde scores, standaarddeviatie, mediaan, range en modus weergegeven. Deze statistieken zijn berekend over de metingen tot en met dag 53. Tabel 3.2.6: Beschrijvende statistieken van totaalscore, mate van angst en vermijding, aantal aanvallen, aantal symptomen, mate van anticipatieangst, mate van hinder en angstniveau van de aanval van Carla
Beschrijvende statistieken (Carla) Gemiddelde Totaalscore 9,56 Mate van angst en 3,60 vermijding Aantal aanvallen 0,39 Aantal symptomen 1,85 Mate van anticipatie‐ 1,94 angst Mate van hinder 3,62 Angstniveau van 0,59 aanval
Standaarddeviatie
Mediaan
Range
Modus
2,88 0,80
10 4
2 – 14 1 – 4,5
10 4
0,70 3,48 0,36
0 0 2
0 – 2 0 – 14 1 – 3
0 0 2
0,86 1,00
4 0
1 – 5 0 – 3
4 0
3.3 Toetsingsresultaten In bijlage 3 staat per cliënt en per variabele in tabellen weergegeven welke modellen zijn gepast en wat de passing is van deze modellen. Hieronder staat slechts vermeld op welke modellen is uitgekomen en of deze modellen ondersteuning bieden voor de hypotheses. Daarnaast zullen de toetsingsresultaten van Robbert, Tom, Mariska en Janna worden vergeleken met hun scores op de PDSS‐SR, een van de Interapyvragenlijsten. Voor Karin en Carla is deze vergelijking niet uitgevoerd, aangezien hun dagelijkse metingen niet voor de gehele behandeling zijn geanalyseerd en daarom niet te vergelijken zijn met de scores op de PDSS‐SR. Alle resultaten die de cliënten hebben behaald op de PDSS‐SR en andere Interapy‐vragenlijsten, staan in bijlage 4.
61
3.3.1 Toetsingsresultaten Robbert ‘de grafisch ontwerper’ In tabel 3.3.1 staan voor Robbert de modellen vermeld die bij de data‐analyse gevonden zijn met de bijbehorende effectgroottes. Modellen die ondersteuning bieden voor de hypothese zijn vetgedrukt. Hypotheses waarvoor steun gevonden wordt, zijn vetgedrukt en worden gevolgd door een *. Tabel 3.3.1: Toetsingsresultaten van Robbert, verkregen met autoregressieanalyse en, of logistische resgressieanalyse en bijbehorende effectgroottes
Toetsingsresultaten1 (Robbert) Hypothese Autoregressieanalyse
1* 2
3
4*
5*
6
M12: Totaalscore = 7,22 – 1,71*tr1 – 3,86*tr3 M12: Mate van angst en vermijding = 2,66 – 0,77*tr1 – 1,19*tr3 M4: Aantal aanvallen = 0,31 – 0,25*tr2
Logistische regressieanalyse
Effect‐ grootte 1,71 1,77
M4: P (Aanval) = e ‐1,10 ‐ 1,81*tr2 /
0,46 p = ‐0,20
(1 + e
M4: Aantal symptomen = 0,78 – 0,65*tr2
0,40
M4: P (Hoge anticipatieangst) =
1,54 p = ‐0,70
M16: Mate van anticipatieangst = 1,41 – 0,28*tr1 – 0,31*tr2 – 0,38*tr3 M12: Mate van hinder = 2,31 ‐ 0,41*tr1 – 1,39*tr3 M14: Mate van hinder = 2,13 ‐ 0,49*tr2 – 1,14*tr3 M4: Angstniveau van aanval = 0,45 – 0,36*tr2
‐1,10 ‐ 1,81*tr2
)
e 1,38 – 3,53*tr2 / (1 + e 1,38 – 3,53*tr2)
1,68 1,86
0,42
1 = Toetsingsresultaten zijn weergegeven met modellen (M 1 t/m M 19) met bijbehorende effecten (zie § 2.8.1):
M 4 (model 4): constante + tweede behandeleffect (tr2) dat inzet na afloop van Registreren 2 M 12 (model 12): constante + eerste behandeleffect (tr1) dat inzet aan het begin van Schrijven + derde behandeleffect (tr3) dat inzet na afloop van Automatische gedachten M 14 (model 14): constante + tweede behandeleffect (tr2) dat inzet na afloop van Registreren 2 + derde behandeleffect (tr3) dat inzet na afloop van Automatische gedachten M 16 (model 16): constante + eerste behandeleffect (tr1) dat inzet aan het begin van Schrijven + tweede behandeleffect (tr2) dat inzet na afloop van Registreren 2 + derde behandeleffect (tr3) dat inzet na afloop van Automatische gedachten
62
Hypothese 1: Totaalscore Hypothese 1 dat paniekklachten afnemen door behandeling via Interapy, kan worden ondersteund. Totaalscore, de mate van angst en vermijding, het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder en het angstniveau van de aanval laten tijdens de behandeling een afname zien, overeenkomstig de verwachting. De afname van totaalscore wordt hieronder besproken. De andere variabelen komen bij hypothese 2, 3, 4, 5 en 6 aan bod. De afname van totaalscore vindt zowel plaats bij de fase Schrijven als na de fase Automatische gedachten. Volgens M12: Totaalscore = 7,22 – 1,71*tr1 – 3,86*tr3 kan de totaalscore voor een dag tijdens de voormeting geschat worden op 7,22. Voor een dag na Automatische gedachten wordt R’s totaalscore geschat op 1,65 (7,22 – 1,71 – 3,86 = 1,65). Met een standaarddeviatie van 3,25 (zie tabel 3.2.1) betekent dit een effectgrootte (ES) van 1,71 standaardafwijkingen ((1,71 + 3,86)/ 3,25 = 1,71). In grafiek 3.3.1 staan de volgens model 12 geschatte totaalscores samen met de geobserveerde totaalscores.
Grafiek 3.3.1: Geobserveerde en gepaste trend in totaalscore Robbert
Hypothese 2: Mate van angst en vermijding Hypothese 2 veronderstelt een afname van angst voor en vermijding van beangstigende situaties wanneer de cliënt wordt aangemoedigd deze situaties op te zoeken. Dit gebeurt tijdens
63
Registreren 2, waardoor na deze fase een afname van mate van angst en vermijding wordt verwacht. Mate van angst en vermijding laat inderdaad een afname zien, echter niet na Registreren 2, maar bij Schrijven en na Automatische gedachten. Hiermee wordt hypothese 2 niet ondersteund. Volgens het gevonden model, M12: Mate van angst en vermijding = 2,66 – 0,77*tr1 – 1,19*tr3, begint Robbert met een score van 2,66 op mate van angst en vermijding. Na afloop van Automatische gedachten is deze score gedaald tot 0,70 (ES = (0,77 + 1,19)/ 1,11 = 1,77). In grafiek 3.3.2 staan de scores op mate van angst en vermijding zoals ze geobserveerd en volgens dit model geschat zijn.
Grafiek 3.3.2: Geobserveerde en gepaste trend in mate van angst en vermijding Robbert
Op grond van hypothese 2 werd verwacht dat de mate van angst en vermijding na afloop van Registreren 2 zou dalen, aangezien Robbert in deze fase werd aangemoedigd beangstigende situaties op te zoeken. Dat Robberts mate van angst en vermijding al aan het begin van Schrijven daalt, kan verklaard worden doordat Robbert al vanaf het allereerste begin de behandeling ziet als aanmoediging om de confrontatie met zijn angst aan te gaan. Zo stuurt Robbert voorafgaand aan de behandeling een mail met de vraag of hij mee zal gaan met vrienden naar een discotheek in België. Hij schrijft: “Ik zit nu in een periode dat ik er mee worstel om de dingen die ik al een paar jaar niet meer doe (of zodra het éven kan vermijd) zoals bioscoop, discotheek, winkelcentra etc. juist wél weer te doen.. Zo vragen vrienden van me al dagen lang of ik volgend weekend de 21e mee ga naar een feest in een discotheek in België en ik lig daar natuurlijk al dagenlang over te tobben.. Als ik nee zeg dan weet ik dat ik
64
nooit verder kom maar als ik ja zeg dan ben ik weer bang om daar een paniekaanval te krijgen en bijv. flauw te vallen (niet dat dat ooit is gebeurd maar vanwege de duizeligheid)... Wat denk jij dat ik moet doen ? Ik kan al bijna voorspellen dat je zegt ʹdoen!!!!! :‐)” Een week later mailt hij dat hij ook daadwerkelijk gaat: “morgen (zaterdag) voor het eerst in anderhalf jaar weer naar een grote discotheek (…) (de laatste keer had ik ook een paniekaanval en heb ik twee uur buiten op mʹn vrienden gewacht nadat ik hen had verteld dat ik een frisse neus ging halen)”, want: “Ik wil niet weglopen voor mijn angst maar precies zoals jij het beschreef juist de angst opzoeken en ʹonderzoekenʹ”. Ook uit zijn tweede schrijfopdracht uit de fase Schrijven blijkt dat hij de confrontatie aangaat en situaties opzoekt die hij voorheen vermeed: “Het is het weekend van 7/8 en ik ga vanavond op stap in Maastricht met mijn vrienden. Iets wat ik normaal heel erg leuk vind en eigenlijk deed ik vroeger niks lievers... Gesterkt door de gedachte dat ik nu bezig ben met mijn probleem denk ik dit avondje uit wel aan te kunnen.”. Een mogelijke verklaring voor de afname van angst en vermijding na afloop van de fase Automatische gedachten is dat hij in deze fase geleerd heeft een andere betekenis te hechten aan lichamelijke reacties die horen bij spanning en angst, zoals misselijkheid en duizeligheid. Aan het eind van de fase Automatische gedachten beschrijft hij de belangrijkste nieuw verworven gedachten als volgt: “‐ Jouw misselijkheid komt door spanning op de maag, deze misselijkheid veroorzaakt geen braakreactie, en die zal dus ook uitblijven. Je hebt immers niks verkeerds gegeten.. Vals Alarm ! ‐ Duizeligheid komt door spanning, deze duizeligheid veroorzaakt geen bloedtekort in de hersenen en dus zal flauwvallen uitblijven. Door de verhoogde hartslag die meestal met spanning/angst gepaard gaat is de kans dat je flauwvalt zelfs minimaal. Je hersenen krijgen voldoende bloed en zuurstof.. Vals Alarm ! ‐ Wees niet bang voor de reactie van anderen op je angst / lichamelijk reacties. Jijzelf zou ook niet afkeurend / lacherig reageren. Mensen zijn over het algemeen meelevend en begrijpend.” Nu Robbert weet dat hij misselijk of duizelig kan worden, zonder dat dit hoeft te betekenen dat hij zou moeten overgeven of flauw zou vallen, hoeft hij geen situaties meer uit de weg te gaan vanuit de angst misselijk of duizelig te worden. Dit zou de afname van de mate van angst en vermijding verklaren. Hij formuleert dit zelf bij Registreren 3 als volgt: “Dit weekend veel verschillende, spannende situaties opgezocht. Ik ben verschillende keren op stap geweest, in supermarkten geweest, terrasjes gezeten, gewinkeld.. etc. En nergens last van gehad ! (…) Wel ben ik één keer even duizelig/draaierig geweest (vrijdag in tankstation) maar heb het volledig genegeerd.. Het stoorde me zelfs niet, waarschijnlijk omdat ik besefte dat er toch geen gevolgen aan vast zaten.. Er zou niets gebeuren, en ik zou niet flauwvallen.”
65
Hypothese 3: Aantal aanvallen en aantal symptomen Hypothese 3 stelt dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van het aantal aanvallen en, of de intensiteit van de aanvallen. De mate van angst en vermijding nam af bij Schrijven en na Automatische gedachten. Hoewel het aantal aanvallen na afloop van Automatische gedachten wel afneemt tot 0, laat het aantal aanvallen bij Schrijven geen afname zien. Dit biedt geen ondersteuning voor hypothese 3. Wanneer de dagelijkse metingen worden geanalyseerd voor de periode waarin daadwerkelijk aanvallen optreden (zie bijlage 3), blijkt een afname van het aantal aanvallen na Registreren 2. Volgens M4: Aantal aanvallen = 0,31 – 0,25*tr2 heeft Robbert tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling last van 0,31 aanvallen per dag. Dit komt neer op één aanval in drie dagen. Na afloop van de fase Registreren 2 is dit aantal gedaald tot 0,06 aanvallen per dag (ES = 0,25/ 0,54 = 0,46). Dit is 1 aanval in 16 dagen. In grafiek 3.3.3 staat dit geschat aantal aanvallen per dag samen met het geobserveerde aantal aanvallen. Wanneer naar de kans op een aanval wordt gekeken, blijkt deze eveneens af te nemen na Registreren 2. Uit M4: P (Aanval) = e ‐1,10 ‐ 1,81*tr2/ (1 + e ‐1,10 ‐ 1,81*tr2) blijkt dat deze kans op een dag tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling wordt geschat op e ‐1,10 /(1 +
e ‐1,10) = 0,25. Na afloop van de fase Registreren 2 is deze kans afgenomen tot e ‐1,10 ‐ 1,81/
(1 + e ‐1,10 ‐ 1,81) = 0,05.
Grafiek 3.3.3: Geobserveerde en gepaste trend in aantal aanvallen Robbert
66
Wat betreft de intensiteit van een aanval, laat het gemiddeld aantal symptomen per dag een afname zien tijdens het tweede deel van de behandeling. Uit M4: Aantal symptomen = 0,78 – 0,65*tr2 blijkt dat het gemiddeld aantal symptomen voor een dag tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat wordt op 0,78. Na afloop van de fase Registreren 2 neemt dit aantal af tot 0,13 (ES = 0,65/ 1,63 = 0,40). In grafiek 3.3.4 staan dit volgens model 4 geschat aantal symptomen samen met het geobserveerd aantal symptomen. Wanneer het aantal symptomen alleen geanalyseerd wordt voor de dagen waarop Robbert een aanval heeft (N = 19), blijkt dat ongeacht het moment in het onderzoek, het aantal symptomen per aanval geschat wordt op drie. Aangezien het gemiddeld aantal symptomen per aanval gelijk blijft, wordt geconcludeerd dat de intensiteit van een aanval gedurende de behandeling constant is. Ook hiermee wordt geen ondersteuning gevonden voor hypothese 3.
Grafiek 3.3.4: Geobserveerde en gepaste trend in aantal symptomen Robbert
Model 4 dat het aantal aanvallen per dag beschrijft, komt op twee punten niet overeen met de verwachting. Allereerst laat het aantal aanvallen tegen de verwachting in een afname zien bij na Registeren 2. Dit kan verklaard worden door het feit dat het aantal aanvallen slechts voor een gedeelte van de behandeling is geanalyseerd, terwijl de scores op mate van angst en vermijding voor de gehele behandeling zijn geanalyseerd (zie bijlage 3). Ten tweede laat het aantal aanvallen in tegenstelling tot de mate van angst en vermijding geen afname zien bij Schrijven. Dit kan verklaard worden doordat Robbert wel vanaf het begin van de behandeling spannende situaties
67
opzoekt, maar zodra de angst te hoog wordt, deze ook weer ontvlucht. Wanneer hij de situatie is ontvlucht, daalt zijn angst. Door het ontvluchten van de situatie ervaart hij echter niet dat ook wanneer hij in de beangstigende situatie was gebleven de angst zou zijn gezakt. De spannende situaties blijven daarom in dezelfde mate beangstigend voor hem en hij blijft daarom paniekaanvallen ervaren in deze situaties. Dit proces waarin Robbert spannende situaties opzoekt, maar ook weer ontvlucht als de angst te hoog wordt, beschrijft hij bij Schrijven: “Ik sta nu met mijn vrienden achteraan in de kroeg en ik besef dat als ik misselijk wordt of duizelig ik niet zo één twee drie naar buiten kan maar me eerst door de menigte moet wringen. Dat gevoel maakt me erg angstig omdat ik bang ben volledig in paniek te raken. Ik wil immers niet voor de ogen van al deze mensen en mijn vrienden moeten braken of flauwvallen. Leg dat immers maar eens uit.. Mijn vrienden weten er immers niet van. Ik begin letterlijk te zweten als een Mexicaan en begin overhevig binnenmonds te boeren (dit gaat vanzelf) en wordt nog banger om over te geven. Op dat moment trek ik het niet meer en ga ik naar buiten met een smoes dat ik even ga bellen.. Op dat moment weet ik niet hoe snel ik naar buiten moeten komen. Eenmaal buiten ben ik nog duizelig maar de misselijkheid is weg. Ik voel me vreselijk rot omdat ik niet gewoon normaal die drukte en gevoelens kan verdragen zoals mijn vrienden. Na 5 minuten ga ik weer naar binnen en begint het hele proces weer van voor af aan... (…) Als ik thuis ben en in bed lig (dit is meestal vroeg omdat ik meestal redelijk vroeg het hazepad kies vanwege de angst) ben ik letterlijk uitgeput door de zorgen en de angst...” Hypothese 4: Mate van anticipatieangst Hypothese 4 stelt dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van anticipatieangst. Zoals hierboven is gebleken, neemt de mate van angst en vermijding af bij Schrijven en na Automatische gedachten. Uit het gevonden model M16: Mate van anticipatieangst = 1,41 – 0,28*tr1 – 0,31*tr2 – 0,38*tr3 blijkt dat de mate van anticipatieangst ook op deze momenten een afname laat zien. Hiermee wordt hypothese 4 ondersteund. Daarbij laat mate van anticipatieangst ook een afname zien na Registeren 2. Volgens model 16 wordt de score op mate van anticipatieangst voor een dag tijdens de voormeting geschat op 1,41 (tussen 1 “af en toe of in lichte mate” en 2 “regelmatig of behoorlijk” in). Volgens model 16 is deze score na Automatische gedachten afgenomen tot 0,44 (tussen 0 “helemaal niet” en 1 “af en toe of in lichte mate” in) (ES = (0,28 + 0,31 + 0,38) / 0,63 = 1,54). In grafiek 3.3.5 staan de geobserveerde en geschatte scores op mate van anticipatieangst weergegeven. Wanneer gekeken wordt naar de
68
kans op een hoge score op anticipatieangst (≥ 1), blijkt dat deze kans afneemt na Registreren 2. Volgens M4: P (Hoge anticipatieangst) = e 1,38 – 3,53*tr2 / (1 + e 1,38 – 3,53*tr2) wordt de kans op een hoge score op anticipatieangst voor een dag tijdens de voormeting of het eerste deel van de behandeling geschat op 0,80. Voor een dag na Registeren 2 wordt deze kans geschat op 0,10.
Grafiek 3.3.5: Geobserveerde en gepaste trend in mate van anticipatieangst Robbert
De afname van mate van anticipatieangst na Registeren 2 gaat niet gepaard met een daling in de mate van angst en vermijding en is daarom opmerkelijk. Wellicht kan deze afname van mate van anticipatieangst verklaard worden aan de hand van een afname van het aantal aanvallen die eveneens plaatsvindt na afloop van Registereren 2 (zie hypothese 3). Wanneer Robbert merkt dat hij minder aanvallen heeft, zal hij minder bang worden voor een nieuwe aanval, aangezien het niet zo waarschijnlijk meer is dat deze zal optreden. Zijn anticipatieangst zal dan dus afnemen. Hypothese 5: Mate van hinder Hypothese 5 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van hinder, omdat bij minder vermijding de bewegingsruimte van de cliënt wordt vergroot, wordt ondersteund. Er zijn twee passende modellen gevonden. Volgens de verwachting neemt volgens model 12 de mate van hinder af bij Schrijven en na afloop van Automatische gedachten. Volgens M12: Mate van hinder = 2,31 ‐ 0,41*tr1 – 1,39*tr3 wordt de
69
score op mate van hinder voor een dag tijdens de voormeting geschat op 2,31. Deze score is na Automatische gedachten afgenomen tot 0,51 (ES = (0,41 + 1,39)/ 0,97 = 1,86). Uit model 14 blijkt dat de scores op mate van hinder ook gemodelleerd kunnen worden met een afname na Registreren 2 (in plaats van bij Schrijven) en Automatische gedachten. Volgens M14: Mate van hinder = 2,13 ‐ 0,49*tr2 – 1,14*tr3 wordt de mate van hinder voor een dag tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat op 2,13. Volgens dit model is deze score na Automatische gedachten afgenomen tot een met model 12 vergelijkbare score van 0,50 (ES = (0,49 + 1,14)/ 0,97 = 1,68). De volgens model 12 en 14 geschatte scores op mate van hinder en de geobserveerde scores staan in grafiek 3.3.6.
Grafiek 3.3.6: Geobserveerde en gepaste trends in mate van hinder Robbert
Aangezien voor mate van hinder twee passende modellen zijn gevonden, kan geen definitief uitsluitsel worden gegeven op de vraag of de score op mate van hinder al afneemt bij de inzet van de fase Schrijven (volgens model 12) of na Registreren 2 (volgens model 14). Model 12 is in overeenstemming met de verwachting en daardoor goed te interpreteren. Ook model 14 kan echter verklaard worden aan de hand van gegevens uit de behandeling. De afname van mate van hinder na Registeren 2 zou dan verklaard kunnen worden door de afname van het aantal aanvallen na Registeren 2. Als paniekaanvallen zo’n grote invloed hebben dat mensen er van alles aan doen om deze te voorkomen (situaties vermijden, intensieve psychologische
70
behandelingen volgen), kan verondersteld worden dat een vermindering van het aantal paniekaanvallen gepaard gaat met een afname van de mate van hinder die iemand ondervindt. Hypothese 6: Angstniveau van de aanval Op grond van hypothese 6 wordt gesteld dat het angstniveau van de aanval daalt nadat in de behandeling is ingegaan op de automatische gedachten die ten grondslag liggen aan de angst tijdens de paniekaanval. Volgens deze hypothese wordt na afloop van de fase Automatische gedachten een afname van het angstniveau van de aanval verwacht. Aangezien Robbert na Automatische gedachten geen aanvallen meer heeft en het angstniveau van de aanval daardoor niet kan worden gemeten, kan deze hypothese niet worden onderzocht. Uit de analyse van de dagelijkse metingen tijdens de voormeting, het eerste en tweede deel van de behandeling, blijkt dat het angstniveau van de aanval afneemt na afloop van de fase Registreren 2. Volgens M4: Angstniveau van aanval = 0,45 – 0,36*tr2 ligt het gemiddelde angstniveau voor een dag tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling op 0,45. Na afloop van de fase Registreren 2 is het gemiddeld angstniveau afgenomen tot 0,09 (ES = 0,36/ 0,86 = 0,42). Deze volgens model 4 geschatte scores op angstniveau van de aanval samen met de geobserveerde scores staan in grafiek 3.3.7.
Grafiek 3.3.7: Geobserveerde en gepaste trend in angstniveau van aanval Robbert
71
De daling na Registeren 2 in het gemiddelde angstniveau van een aanval gaat gelijk op met de daling in het aantal aanvallen. De meest eenvoudige verklaring is dat de daling in het gemiddeld angstniveau van de aanval voortkomt uit een daling van het aantal aanvallen. Het angstniveau van de aanval wordt alleen gemeten als Robbert die dag een aanval had, dus een daling in het aantal paniekaanvallen leidt automatisch tot een daling in het gemiddeld angstniveau van de aanval. Dit wordt ondersteund door het gegeven dat het angstniveau per aanval gedurende de gehele behandeling constant blijft. Dit angstniveau blijkt voor dagen dat er daadwerkelijk aanvallen zijn (N = 19) geschat te worden op 1,82 (tussen 1 “licht beangstigend” en 2 “behoorlijk beangstigend” in). Andersom zou de daling in de beangstigendheid van een aanval ook de aanleiding kunnen zijn van vermindering van het aantal aanvallen. Volgens het behandelmodel zorgen negatieve automatische gedachten over de betekenis van lichamelijke reacties die bij angst en spanning horen, voor de angst tijdens een paniekaanval. Robbert is tijdens een paniekaanval bang om flauw te vallen of over te geven en vervolgens wat anderen hierover zullen denken. Wanneer Robbert minder geloof hecht aan de gedachten dat misselijkheid betekent dat hij zal overgeven en duizeligheid dat hij zal flauwvallen en dat hij hiermee voor schut zal staan, neemt de waarschijnlijkheid af dat deze lichamelijke reacties tot een paniekaanval leiden. Volgens deze redenering zou de daling in het angstniveau van de aanval en in het aantal paniekaanvallen voortkomen uit het feit dat Robbert minder geloof hecht aan zijn negatieve automatische gedachten. Hoewel Robbert bij Registereren 2 en Automatische gedachten inderdaad aangeeft dat automatische gedachten hem spanning en angst bezorgen, geeft hij ook aan dat een verandering in gedachten geen gemakkelijke oplossing is om minder angst te ervaren. Uit deze fasen blijkt juist dat voor hem vermindering van angst ligt in het opzoeken van beangstigende situaties en ervaren dat de angstreactie ook in spannende situaties vanzelf overgaat. Zo schrijft hij bij Automatische gedachten over zijn automatische gedachten: “zodra je naar een plek gaat waar onbekenden zijn en je niet één twee drie weg kunt vluchten (supermarkt, kledingszaak, drukke straat, festival) dan komt die angst wél naar boven omdat je het vreselijk zou vinden om dan over te moeten geven of om dan flauw te vallen. Je ziet de blikken en wijzende vingers al voor je, vaak al uren voordat je je naar die situatie begeeft. (…) Je bent bang dat mensen je kleineren als je moet overgeven in de supermarkt, bang
72
dat ze je uitlachen of bang dat medewerkers je het feit dat je overgeeft verwijten.” Dat het veranderen van automatische gedachten een lastige manier is om angst te reduceren, blijkt uit het volgende citaat uit dezelfde brief: “Dit [bovenstaande gedachten] is jouw instelling. Een andere instelling zou kunnen zijn, dat het je helemaal niets uitmaakt wat mensen van je denken, maar zo zit je blijkbaar gewoon niet in elkaar en het is heel moeilijk om op dat vlak je zelf te veranderen.” Ten slotte geeft hij aan dat angstreacties tijdens spannende situaties vanzelf overgaan: “Denk er ook aan dat je misselijkheid vanzelf weer overgaat, net als je angstgevoelens. Je lichaam kan immers maar een tijdje in ʹangstmodusʹ staan en zal zich uiteindelijk weer vanzelf ontspannen, waardoor tevens je misselijkheid verdwijnt en je je weer helemaal op je gemak kunt voelen.” Dat hetgeen wat de angst tijdens een aanval vermindert niet zozeer het minder geloof hechten aan negatieve automatische gedachten is, maar het ervaren dat angst ook in beangstigende situaties vanzelf overgaat, blijkt nog duidelijker uit Registeren 2. Robbert kiest er in deze fase voor een bioscoop te bezoeken: “iets wat ik al anderhalf jaar niet meer heb gedaan”. In zijn voorbereiding hierop geeft Robbert aan dat hij nog weinig vat heeft op zijn negatieve automatische gedachten. Hij schrijft: “Het grootste probleem zal hem denk ik liggen in het feit dat ik van het moment van afspreken tot het moment dat ik de bioscoopzaal binnenstap voortdurend er mee bezig zal zijn en gesloopt zal worden door de zenuwen.. Ik ben zal denken aan de dingen die fout kunnen gaan, terwijl ik me daar eigenlijk juist niet op moet richten, al helemaal niet van te voren want dan maak ik mezelf alleen maar gek. Maar dit zijn van die ongecontroleerde gedachten waar ik nog weinig vat op heb.” Uit de registratie van het bioscoopbezoek blijkt dat Robbert voorafgaand en tijdens het bioscoopbezoek inderdaad last heeft van negatieve automatische gedachten: “Toch werd ik zoʹn uur van te voren behoorlijk zenuwachtig en voelde ik mn maag al weer borrelen. Ik moest contstant denken aan dat doembeeld dat ik echt heel erg misselijk in de bioscoop wordt dadelijk, dat ik moet ʹvluchtenʹ als ik denk dat ik ga overgeven, etc. Ondanks dat ik nog nooit heb overgegeven is dat toch hetgeen waar ik zo bang voor blijf, in dergelijke sitauties tenminste. (…) op het moment dat we even in de film zitten en er wat meer mensen om me heen zitten wordt ik toch behoorlijk gespannen. Ik krijg die automatische gedachten weer dat ik dadelijk niet snel weg kan als ik in paniek raak of als ik te misselijk wordt. Ik denk ook aan het feit dat ik me zou schamen tegenover mn broer (wat onterecht is overigens want niet nodig) en ik voel dat het zweet op mijn hoofd staat en krijg een licht gevoel in mijn hoofd, alsof ik zweef bijna...” Uit het feit dat hij weet dat hij zich niet hoeft te schamen voor zijn broer, maar dat hij desondanks angstig blijft, blijkt dat het uitdagen van angst op cognitief niveau niet voldoende is.
73
Dat hij zijn bioscoopbezoek als een succes ervaart, lijkt beter verklaard te kunnen worden door het feit dat hij een beangstigende situatie heeft opgezocht en heeft ervaren dat gedurende zijn bioscoopbezoek zijn angst is gezakt. Aan het eind van de avond is hij namelijk niet meer duizelig. Hij schrijft: “Ik kom de eerste helft van de film door en ben maar wat blij als ik in de hal een sigaret sta te roken. Ik bedenk me dan dat hier in de hal staan tussen al deze mensen ‐ en niet duizelig zijnde ‐ al heel wat is vergeleken met anderhalve maand geleden. Dat geeft me een erg goed gevoel en ik besef me dat ik goed op weg ben ondanks dat ik toch misselijk ben geworden de eerste helft van de film.” Vergelijking tussen dagelijkse metingen en PDSS‐SR (Interapy‐vragenlijst) In tabel 3.3.2 staan de scores op de items van de PDSS‐SR zoals ze behaald zijn door Robbert.
74
Tabel 3.3.2: Robberts scores op PDSS‐SR tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores items PDSS‐SR (Robbert) Item Score Normgroep Voor‐ Voormeting meting Totaalscore 12 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Agorafo‐ 3 Indicatie bische angst/ ernstige vermijding paniekklachten (3 – 4) Angst/ 1 Indicatie vermijding paniekklachten activiteiten (1) Frequentie 2 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2 ) Anticipatie 1 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2) Werkhinder 0 Geen indicatie paniekklachten (0) Sociale 3 Indicatie hinder ernstige paniekklachten (3 – 4) Angst 2 Indicatie gedurende paniekklachten paniek (2 – 3 )
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
2
Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) Geen indicatie paniekklachten (0)
‐10
Ja, één normgroep lager Ja, twee normgroe‐ pen lager
Geen indicatie paniekklachten (0) Geen indicatie paniekklachten (0) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Geen indicatie paniekklachten (0) Indicatie paniekklachten (1 – 2)
‐1
0
0
0
1
0
1
0
Geen indicatie paniekklachten (0 ‐ 1)
‐3
‐2
0
Ja, één normgroep lager Ja, één normgroep lager Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep.
‐2
Ja, één normgroep lager
‐2
Ja, één normgroep lager
Allereerst moet worden opgemerkt dat het dagelijks gemeten angstniveau van de aanval niet kan worden vergeleken met het item Angst gedurende paniek, aangezien het angstniveau van de aanval slechts tot en met het tweede deel van de behandeling kon worden geanalyseerd. Ook het dagelijks gemeten aantal aanvallen kon slechts tot en met het tweede deel van de behandeling worden geanalyseerd. Aangezien het echter ook zonder statistische analyses duidelijk is dat het aantal aanvallen aan het eind van de behandeling afneemt, wordt deze variabele wel vergeleken met het item Frequentie paniek.
75
Bij vergelijking van de resultaten van de dagelijkse metingen met de scores op de items van de PDSS‐SR blijkt dat de afname die bij alle dagelijks gemeten variabelen is te zien, terug te vinden is in een afname van scores op de items van de PDSS‐SR. Hoewel uit tabel 3.3.2 blijkt dat het item Werkhinder geen afname laat zien, is er wel een afname van 3 naar 1 te zien als de items Werkhinder en Sociale hinder worden samengenomen. Dit is in overeenstemming met de afname bij de dagelijkse metingen, waarbij werkhinder en sociale hinder ook zijn samengenomen tot mate van hinder. Verder blijkt dat de score op het item Anticipatieangst tijdens de nameting in dezelfde normgroep valt als tijdens de voormeting. Aangezien de daadwerkelijke score op dit item wel is afgenomen (van 1 tot 0), zijn de scores op dit item in overeenstemming met de afname van mate van anticipatieangst bij de dagelijkse metingen. Het feit dat de afname van scores op alle dagelijks gemeten variabelen is terug te vinden in een afname van scores op de items van de PDSS‐SR, geeft ondersteuning voor de validiteit van de vragenlijst waarmee de dagelijkse paniekklachten zijn gemeten. Daarnaast kan uit de verandering in normgroepen waarmee de afnamen in scores op de items van de PDSS‐SR gepaard gaan, worden afgeleid dat de afname van de dagelijks gemeten totaalscore, mate van angst en vermijding, aantal aanvallen en mate van hinder niet alleen statistisch significant is, maar ook klinisch significant. Voor de afname van mate van anticipatieangst is dat niet gebleken. Evaluatievragenlijsten In overeenstemming met de gevonden resultaten gaf Robbert in de evaluatievragenlijsten aan die hij aan het eind van de behandeling had ingevuld, veel vermindering van klachten te hebben ervaren. Ook gaf hij aan in de praktijk iets aan het programma te hebben gehad. Hij vond de Interapybehandeling zoals hij die had gevolgd een effectieve methode voor het verminderen van paniekklachten. Verder was hij heel tevreden over het feit dat het contact uitsluitend via internet plaatsvond (score 10 op schaal van 1 ‐ 10). Hij vond het plezierig om via internet in therapie te zijn in plaats van face‐to‐face en had face‐to‐face gesprekken niet gemist.
76
Samenvatting resultaten Robbert De resultaten van Robbert kunnen als volgt samengevat worden. Hypothese 1 dat paniekklachten afnemen door behandeling via Interapy kan ondersteund worden. De totaalscore laat een afname zien bij Schrijven en na Automatische gedachten. Daarnaast nemen ook de mate van angst en vermijding, het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder en het angstniveau van de aanval af tijdens de behandeling. Hypothese 2 wordt niet ondersteund. In tegenstelling tot de verwachting neemt de mate van angst en vermijding af bij Schrijven en na Automatische gedachten. Ook hypothese 3 wordt niet ondersteund. In tegenstelling tot de verwachting nemen het aantal aanvallen en het aantal symptomen af na Registreren 2. In overeenstemming met hypothese 4 en 5 echter, nemen de mate van anticipatieangst en mate van hinder op dezelfde punten af in de behandeling als de mate van angst en vermijding. Daarnaast laat de mate van anticipatieangst ook een afname zien na Registreren 2. Deze afname wordt verklaard door de afname van het aantal aanvallen en het aantal symptomen die ook na Registreren 2 plaatsvindt. Ten slotte wordt hypothese 6 niet ondersteund. De afname van het angstniveau van de aanval die plaatsvindt na Registreren 2, wordt verklaard door de afname van het aantal aanvallen. Vergelijking met de PDSS‐SR‐ Interapyvragenlijst, geeft ondersteuning voor de validiteit van de dagelijkse meting van paniekklachten. Daarnaast is op basis van deze Interapyvragenlijst bepaald dat de afnames in de dagelijks gemeten totaalscore, mate van angst en vermijding, het aantal aanvallen en de mate van hinder klinisch significant zijn. Voor de afname van mate van anticipatieangst is dat niet gebleken.
3.3.2 Toetsingsresultaten Mariska ‘de massagetherapeut’ In tabel 3.3.3 staan de modellen die bij de data‐analyse gevonden zijn voor Mariska met bijbehorende effectgroottes. Modellen die ondersteuning bieden voor de bijbehorende hypothese zijn vetgedrukt. Hypotheses die geheel ondersteund worden, zijn vetgedrukt en worden gevolgd door een *. Hypotheses die gedeeltelijk ondersteund worden, zijn alleen vetgedrukt.
77
Tabel 3.3.3: Toetsingsresultaten van Mariska, verkregen met autoregressieanalyse en bijbehorende effectgroottes
Toetsingsresultaten1 (Mariska) Hypothese Autoregressieanalyse M4: Totaalscore = 10,14 – 1,14*tr2 1
2* 3 4 5 6
M7: Mate van angst en vermijding = 1,65 + 0,64*tr1 – 0,49*tr2 – 0,59*posttr M1: Aantal aanvallen = 2,54 M4: Aantal symptomen = 16,05 – 5,01*tr2 M1: Mate van anticipatieangst = 1,03 M1: Mate van hinder = 2,35 M1: Angstniveau van aanval = 1,83
Effectgrootte 0,45 0,50 0 0,70 0 0 0
1 = Toetsingsresultaten zijn weergegeven met modellen (M 1 t/m M 19) met bijbehorende effecten (zie § 2.8.1):
M 1: constante M 4: constante + tweede behandeleffect (tr2) M 7: constante + eerste behandeleffect (tr1) + tweede behandeleffect (tr2) + effect voor de nameting (posttr)
Hypothese 1: Totaalscore Hypothese 1 dat paniekklachten afnemen door behandeling via Interapy, wordt gedeeltelijk ondersteund. Het blijkt dat totaalscore, de mate van angst en vermijding en het aantal symptomen afnames laten zien tijdens de behandeling, in overeenstemming met de verwachting. Het aantal aanvallen, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder en het angstniveau van de aanval blijven echter gedurende de behandeling gelijk. Hieronder wordt de afname van totaalscore besproken. De andere variabelen komen bij hypothese 2, 3, 4, 5 en 6 aan bod. Volgens M4: Totaalscore = 10,14 – 1,14*tr2 wordt de totaalscore voor een dag tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat op 10,14. Volgens dit model is de totaalscore na Registreren 2 afgenomen tot 9,00 en blijft deze verder constant (ES = 1,14/ 2,56 = 0,45). De volgens model 4 geschatte totaalscores samen met de geobserveerde totaalscores staan weergegeven in grafiek 3.3.8.
78
Grafiek 3.3.8: Geobserveerde en gepaste trend in totaalscore Mariska
Hypothese 2: Mate van angst en vermijding Hypothese 2 dat de mate van angst voor en vermijding van beangstigende situaties afneemt, wanneer de cliënt wordt aangemoedigd beangstigende situaties op te zoeken, wordt ondersteund. In overeenstemming met de verwachting neemt de mate van angst en vermijding af na afloop van Registreren 2. Daarnaast is een toename in mate van angst en vermijding te zien bij de inzet van de fase Schrijven en een afname bij de nameting. Uit M7: Mate van angst en vermijding = 1,65 + 0,64*tr1 – 0,49*tr2 – 0,59*posttr blijkt dat de score op mate van angst en vermijding voor een dag tijdens de voormeting geschat kan worden op 1,65. Bij de inzet van de fase Schrijven neemt deze score toe tot 2,29. Vervolgens neemt deze bij de nameting af tot 1,21 (ES = (‐0,64 + 0,49 + 0,59)/ 0,88 = 0,50). In grafiek 3.3.9 staan de geobserveerde scores op mate van angst en vermijding en de scores zoals ze volgens model 7 geschat worden.
79
Grafiek 3.3.9: Geobserveerde en gepaste trend in mate van angst en vermijding Mariska
De toename in mate van angst en vermijding bij de inzet van de fase Schrijven blijkt ook uit haar tweede schrijfopdracht. Ze schrijft hier dat ze in het begin van de behandeling meer last heeft van angst en vermijding dan voorheen: “Momenteel raak ik ook weer vaker in paniek als ik alleen activiteiten onderneem. Ik weet dat als ik dit oefen dit weer wegebt maar ik vind het moeilijk om weer die stap te gaan nemen om het alleen te gaan doen...krijg nu tranen in mijn ogen en heb koude handen. In de afgelopen 5 jaar heb ik deze angst erg vaak gehad en ben hem elke keer aangegaan (…). Uiteindelijk als het eenmaal een beetje vanzelf gaat is dit een heel fijn gevoel maar het doet me pijn dat ik nu weeeeeeer hierdoor heen moet... brok schiet in mijn keel”. De afname van angst en vermijding na Registreren 2 kan verklaard worden door het vrijheidsgevoel dat ze in deze fase opdoet na het aangaan van haar angst door het opzoeken van een beangstigende situatie. Ze kiest ervoor een brug over te steken. Uit de voorbereiding op deze opdracht blijkt hoe beangstigend ze deze situatie vindt: “* sinds de paniekaanvallen krijg ik als ik hoogtevrees heb ook de enge gedachte dat ik zou kunnen springen en dan heb ik de sensatie dat mijn benen richting de railing gaan. (…), * ik wil beslist van deze angst af, hij is erg belemmerend en ik vind deze enge gedachten de moeilijkste,* de enge gedachte dat ik mezelf iets aan kan doen of kan laten overkomen vind ik ook enorm beangstigend omdat ik hen gevaarlijk vind,* als ik een paniekaanval heb ben ik bang om de controle kwijt te raken en ik ben dan extra bang als ik in een hoogtevrees situatie zit......” Wanneer ze deze beangstigende situatie daadwerkelijk is aangegaan, geeft ze aan dat het opzoeken van een
80
situatie die ze voorheen vermeed, bevrijdend vindt en meer beangstigende situaties wil aangaan. Ze schrijft hierover: “Ben wel trots op mezelf, de oefening ging sneller en beter dan verwacht. Confronterend is het wel omdat ik nu zie hoe beperkt ik me kan opstellen en hoe fijn dat vrijheidsgevoel is. Ben alleen wel erg geneigd om te snel te veel te willen (…)”. Omdat er tijdens de nameting geen opdrachten meer hebben plaatsgevonden en er tijdens de nameting geen mailcontact meer is geweest over de vraag hoe het met Mariska gaat, is het lastig de daling in de mate van angst en vermijding die inzet bij de nameting, te interpreteren. Wel blijkt dat bij Registreren 3, een afname van de angst voor en vermijding van beangstigende situaties ervaart. Ze schrijft hierover: “Heb verder veel dagen geoefend met alleen fietsen en auto rijden. Ik heb geregistreerd hoe dit is gegaan maar naast wat verhoogde spanning...van te voren en af en toe een beetje een onwerkelijk gevoel tijdens, of een enge gedachte, heb ik daar geen paniekaanval bij gehad. Ik merk nu echt een vooruitgang. Die tegengedachten zijn echt een goed hulpmiddel en ik pas ze nu automatisch toe. (…) De activiteiten bestonden uit alleen naar activiteiten gaan en richting brug fietsen alleen.” De afname van mate van angst en vermijding bij de nameting zou dan verklaard kunnen worden door aan te nemen dat ze het opzoeken van beangstigende situaties na Registreren 3 heeft voortgezet. Hypothese 3: Aantal aanvallen en aantal symptomen Hypothese 3 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van het aantal aanvallen en, of de intensiteit van de aanvallen, kan gedeeltelijk worden ondersteund. In overeenstemming met de verwachting neemt het aantal symptomen af na Registreren 2. In tegenstelling tot de verwachting echter neemt het aantal symptomen en het aantal aanvallen niet af bij de nameting. Daarnaast ontbreekt een afname na Registreren 2 in het aantal aanvallen. Uit het model dat het aantal aanvallen beschrijft, M1: Aantal aanvallen = 2,54, blijkt dat het aantal aanvallen voor de gehele behandeling op zo’n twee à drie per dag ligt (ES = 0/ 0,81 = 0). Het geobserveerde en volgens model 1 geschatte aantal aanvallen staat hieronder weergegeven in grafiek 3.3.10.
81
Grafiek 3.3.10: Geobserveerde en gepaste trend in aantal aanvallen Mariska
Uit model 1 dat het aantal aanvallen beschrijft, blijkt dat zowel de afname van het aantal aanvallen die na Registreren 2 verwacht werd als de afname die bij de nameting verwacht werd, niet is opgetreden. Uit grafiek 3.3.10 blijkt dat er bij Registreren 3 voor het eerst dagen zijn waarop Mariska geen aanval heeft. Zij geeft dit bij Registreren 3 zelf ook aan: “Heb verder veel dagen geoefend met alleen fietsen en auto rijden. Ik heb geregistreerd hoe dit is gegaan maar naast wat verhoogde spanning...van te voren en af en toe een beetje een onwerkelijk gevoel tijdens, of een enge gedachte, heb ik daar geen paniekaanval bij gehad. Ik merk nu echt een vooruitgang. Die tegengedachten zijn echt een goed hulpmiddel en ik pas ze nu automatisch toe.” De trend naar minder aanvallen heeft zich echter niet doorgezet naar een afname bij de nameting. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat zij na Registreren 3 twee weken niet aan de behandeling heeft gewerkt. Hierdoor zou ze de greep op de paniek weer zijn kwijtgeraakt. Dit is echter in tegenspraak met de hierboven beschreven afname van mate van angst en vermijding bij Registreren 3 die wel heeft doorgezet bij de nameting. Een definitief antwoord op het ontbreken van een afname van het aantal aanvallen bij de nameting is hiermee daarom nog niet gegeven. Hoewel in tegenstelling tot de verwachting het aantal aanvallen niet is gedaald na Registreren 2, is de intensiteit van de aanvallen op dit punt van de behandeling wel gedaald. Dit biedt gedeeltelijke ondersteuning voor hypothese 3, hoewel een afname van het aantal symptomen bij de nameting ontbreekt. Het aantal symptomen per dag wordt volgens M4: Aantal symptomen = 16,05 – 5,01*tr2 tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat op 16,05. Na
82
Registreren 2 neemt het aantal symptomen volgens dit model af tot 11,04 per dag (ES = 5,01/ 7,16 = 0,70). Dit aantal blijft verder constant. In grafiek 3.3.11 staat het volgens model 4 geschat aantal symptomen en het geobserveerd aantal symptomen per dag weergegeven.
Grafiek 3.3.11: Geobserveerde en gepaste trend in aantal symptomen Mariska
Model 4 laat een afname zien in het aantal symptomen na Registreren 2. In combinatie met een gelijkblijvend aantal aanvallen per dag kan dit enerzijds verklaard worden door aan te nemen dat de intensiteit van de aanvallen na Registreren 2 minder is geworden. Dit komt naar voren in minder symptomen per aanval. Anderzijds kan er sprake zijn van een artefact. Volgens deze laatste interpretatie zou bij Mariska na Registreren 2 vermoeidheid om elke dag weer alle symptomen in te vullen op de vragenlijst, zijn ingetreden, waardoor ze na Registreren 2 minder symptomen is gaan invullen. Deze laatste interpretatie wordt minder waarschijnlijk als gekeken wordt naar het moment waarop het aantal symptomen afneemt. Als vermoeidheid een rol zou spelen, zou verondersteld worden dat een afname van het aantal symptomen zich gedurende de gehele behandeling laat zien en erger wordt naarmate het onderzoek langer duurt. Bij Mariska is dit niet het geval. Bij haar vindt de afname plaats bij Registreren 2, een specifiek punt in de behandeling waarin ze aangemoedigd werd de angst op te zoeken en uit te dagen. Dit onderdeel van de behandeling waarin zij concreet actie moet ondernemen om de angst te lijf te gaan, maakt het waarschijnlijk
83
dat het aantal symptomen daadwerkelijk door specifieke interventies in de behandeling is gedaald en niet schijnbaar door het niet invullen van symptomen op de vragenlijst. Dit wordt ondersteund door het feit dat ook bij Registreren 3, waarin Mariska wederom aangemoedigd werd haar angst op te zoeken, een afname van het aantal symptomen bleek als gekeken wordt naar grafiek 3.3.11. De interventies in de behandeling zijn dan effectief geweest in die zin dat Mariska lichtere aanvallen is gaan ervaren waar ze voorheen heviger paniekaanvallen ervoer. Hypothese 4: Mate van anticipatieangst Op grond van hypothese 4 werd gesteld dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van anticipatieangst. Zoals gebleken nam de mate van angst en vermijding af na Registreren 2 en bij de nameting. Volgens M1: Mate van anticipatieangst = 1,03 wordt ongeacht welke dag in de behandeling, de mate van anticipatieangst geschat op 1,03 (ES = 0/ 0,44 = 0). Hierbij betekent score 1 “af en toe of in lichte mate”. Hiermee wordt hypothese 4 niet ondersteund. In grafiek 3.3.12 staan de geschatte scores voor mate van anticipatieangst samen met de geobserveerde scores.
Grafiek 3.3.12: Geobserveerde en gepaste trend in mate van anticipatieangst Mariska
Op grond van de hypothese werd verwacht dat de mate van anticipatieangst zou afnemen, wanneer Mariska nieuwe ervaringen zou opdoen over paniekaanvallen. Een nieuwe ervaring
84
zou zijn dat zij niet in alle beangstigende situaties een paniekaanval hoeft te krijgen. Hierdoor zou zij ervaren dat een paniekaanval minder waarschijnlijk is dan zij dacht. Wanneer zij wel een paniekaanval zou krijgen, zou ze ervaren dat niet datgene gebeurt waar ze het meest bang voor is: doodgaan of de controle verliezen. Door deze twee nieuwe ervaringen zou zij minder bang worden voor een nieuwe paniekaanval of de gevolgen daarvan en dus minder anticipatieangst ervaren. Dat de mate van anticipatieangst geen afname vertoont, lijkt door twee factoren verklaard te kunnen worden. Allereerst blijkt dat het aantal aanvallen gedurende de gehele behandeling constant blijft. De ervaring dat paniekaanvallen minder waarschijnlijk zijn dan ze dacht, deelt zij daarom niet. Wat betreft het feit dat tijdens een paniekaanval niet datgene gebeurt waar zij het meest bang voor is, kan gezegd worden dat Mariska dit nog niet zo ervaart. Zoals beschreven zal worden bij hypothese 6, daagt ze bij een paniekaanval wel haar specifieke angst uit, maar niet haar fundamentele angst. Pas wanneer ze zich had toegestaan de controle te verliezen, had ze gemerkt dat de gevolgen daarvan minder desastreus zijn dan zij zou denken. Pas dan zou minder bang zijn geworden voor een volgende paniekaanval of de gevolgen daarvan. Hypothese 5: Mate van hinder De vijfde hypothese dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van hinder, omdat bij minder angst en vermijding de bewegingsruimte van de cliënt groter wordt, wordt niet ondersteund. In tegenstelling tot de verwachting neemt mate van hinder niet af na Registreren 2 en bij de nameting, maar blijft deze constant. Volgens M1: Mate van hinder = 2,35 wordt de mate van hinder voor willekeurig welke dag uit het onderzoek geschat op 2,35 (ES = 0/ 0,99 = 0). In grafiek 3.3.13 staan de volgens dit model geschatte scores op mate van hinder samen met de geobserveerde scores.
85
Grafiek 3.3.13: Geobserveerde en gepaste trend in mate van hinder Mariska
In tegenstelling tot de voorspelling blijft de mate van hinder die Mariska ondervindt gelijk, terwijl de mate van angst en vermijding wel afneemt na Registreren 2 en bij de nameting. Hieruit kan worden afgeleid dat de mate van hinder die Mariska ondervindt niet alleen wordt bepaald door haar vrijheid in het opzoeken van situaties en activiteiten. Een verklaring voor de gelijkblijvende mate van hinder kan gevonden worden in het aantal aanvallen dat gedurende de gehele behandeling constant blijft. De hinder die ze ondervindt van deze aanvallen blijft hierdoor ook constant. Hypothese 6: Angstniveau van de aanval Hypothese 6 dat het angstniveau van de aanval daalt nadat in de behandeling is ingegaan op de automatische gedachten die ten grondslag liggen aan de angst tijdens de paniekaanval, kan niet worden ondersteund. In tegenstelling tot de verwachting is er na de fase Automatische gedachten geen afname van het angstniveau van de aanval te zien. Volgens M1: Angstniveau van aanval = 1,83 wordt het angstniveau van de aanval gedurende de gehele behandeling geschat op 1,83 (ES = 0/ 0,76 = 0). In grafiek 3.3.14 staat het geschatte angstniveau van de aanval samen met de geobserveerde scores op angstniveau van de aanval.
86
Grafiek 3.3.14: Geobserveerde en gepaste trend in angstniveau van aanval Mariska
Dat het angstniveau gedurende de gehele behandeling constant blijft, kan als volgt worden verklaard. Uit de intake blijkt dat al Mariska’s angsten herleid kunnen worden tot de angst dood te gaan/ de controle te verliezen. Tijdens de behandeling leert Mariska haar specifieke angsten (bijvoorbeeld de angst om iets scherps in te slikken en hierdoor opengereten te worden en te overlijden) uit te dagen. Uiteindelijk verdwijnt die specifieke angst dan. Zelf mailt ze: “Je vroeg me op te schrijven hoe ik van die intense paniek ben afgekomen. Door de angst aan te gaan is het ergste overwonnen... en ...het mezelf ervan overtuigen dat het wel goed komt dat het een paniekaanval is en dat het ook weer overgaat. (…) Maar zoals gezegd in ons telefoongesprek [de intake] lukt het me uiteindelijk elke keer weer om van een bepaalde angst af te komen....ik weet diep van binnen ook elke keer dat ik dit kan...maar elke keer komt er weer een nieuwe angst, dus ergens doe ik iets fout!!” Hieruit blijkt dat het haar lukt de specifieke angst uit te dagen, maar dat haar fundamentele angst om plotseling dood te gaan of de controle te verliezen, blijft. Deze duikt telkens in de vorm van een nieuwe specifieke angst op. Wat ze ‘fout doet’ is dat ze haar fundamentele angst niet durft uit te dagen. Zoals ze bij de tweede schrijfopdracht zegt: “Als ik over mijn paniekaanvallen voel merk ik dat ik altijd iets zoek om mijzelf terug te roepen en te aarden, mezelf erin kwijt raken of niet meer weten wat ik doe zijn geen opties, dat sta ik mezelf niet toe, zover durf en wil ik niet meer gaan.” Ze probeert dus niet uit wat er gebeurt als ze zichzelf toestaat de controle te verliezen. Wanneer ze dat wel zou uitproberen, zou ze
87
ervaren dat er niets vreselijks zou gebeuren. Pas wanneer ze dit heeft ervaren, zal ze minder angstig worden tijdens een paniekaanval. Aangezien Mariska daarentegen elke paniekaanval bleef ervaren als een moment waarop ze daadwerkelijk de controle dreigde te verliezen of daadwerkelijk dood kon gaan, bleven de paniekaanvallen gedurende de gehele behandeling enorm beangstigend voor haar. Vergelijking tussen dagelijkse metingen en PDSS‐SR (Interapy‐vragenlijst) In tabel 3.3.4 staan de scores die Mariska heeft behaald op de PDSS‐SR. Tabel 3.3.4: Mariska’s scores op PDSS‐SR tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores items PDSS‐SR (Mariska) Item Score Normgroep Voor‐ Voormeting meting Totaalscore 11 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Agorafo‐ 1 Indicatie bische angst/ paniekklachten vermijding (1 – 2) Angst/ 1 Indicatie vermijding paniekklachten activiteiten (1) Frequentie 4 Indicatie paniek ernstige paniekklachten (3 – 4) Anticipatie 1 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2) Werkhinder 1 Indicatie paniekklachten (1 – 2) Sociale 1 Indicatie hinder paniekklachten (1 – 2) Angst 2 Indicatie gedurende paniekklachten paniek (2 – 3 )
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
11
Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1) Indicatie ernstige paniekklachten (3 – 4) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (2 – 3 )
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
1
1
4
1
1
1
2
88
Wanneer de scores uit tabel 3.3.4 worden vergeleken met de resultaten die zijn verkregen met de dagelijkse metingen, blijkt dat het constant blijven van aantal aanvallen, mate van anticipatieangst, mate van hinder en het angstniveau van de aanval overeenkomt met gelijkblijvende scores op de items Frequentie paniek, Anticipatie paniek, Werkhinder, Sociale hinder en Angst gedurende paniek. De afname die bij de dagelijkse metingen te zien is bij totaalscore en mate van angst en vermijding, ontbreekt echter bij de items Totaalscore, Agorafobische angst/ vermijding en Angst/ vermijding activiteiten. Voor mate van angst en vermijding kan dit verklaard worden doordat de score op de PDSS‐SR alleen gebaseerd is op het effect van de behandeling, terwijl bij de dagelijkse metingen ook het effect voor de nameting is meegenomen. Uit de dagelijkse metingen blijkt dat de mate van angst en vermijding bij de inzet van de fase Schrijven toeneemt en na Registreren 2 en bij de nameting afneemt. Wanneer bij de dagelijkse metingen alleen gekeken wordt naar het effect tijdens de behandeling, blijkt dat de score aan het eind van de behandeling (1,80) zelfs iets is toegenomen ten opzichte van de score tijdens de voormeting (1,65). De dagelijkse metingen van mate van angst en vermijding zijn dus in overeenstemming met de gelijkblijvende scores op Agorafobische angst/ vermijding en Angst/ vermijding activiteiten. Wat betreft de totaalscore, is de afname die bij de dagelijks gemeten totaalscore na Registreren 2 te zien is, gebaseerd op een cumulatieve afname van de andere variabelen. Deze cumulatieve afname is niet terug te zien in de PDSS‐SR. Op grond van de bovenstaande overeenkomsten tussen de dagelijkse metingen en de scores op de PDSS‐SR lijkt de vragenlijst waarmee de dagelijkse paniekklachten gemeten zijn, valide genoemd te kunnen worden. Evaluatievragenlijsten In overeenstemming met de gevonden resultaten gaf Mariska in de evaluatievragenlijsten aan dat ze een beetje vermindering van klachten had ervaren. Ook gaf ze aan in de praktijk iets aan het programma te hebben gehad. Verder vond ze de Interapybehandeling zoals zij die had gevolgd een effectieve methode voor het verminderen van paniekklachten. Mariska gaf aan dat ze het
89
plezierig vond om via internet in therapie te zijn in plaats van face‐to‐face. Ze was redelijk tevreden over het feit dat het contact uitsluitend via internet plaatsvond (score 8 op schaal van 1 – 10). Wel gaf ze aan toch iets persoonlijks te missen. Samenvatting resultaten Mariska De resultaten van Mariska kunnen als volgt samengevat worden. Hypothese 1 dat paniekklachten afnemen door behandeling via Interapy, kan gedeeltelijk ondersteund worden. Totaalscore laat een afname zien na Registreren 2 in overeenstemming met de verwachting. Ook de mate van angst en vermijding en het aantal symptomen laten een afname zien tijdens de behandeling. Het aantal aanvallen, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder en het angstniveau van de aanval blijven echter gedurende de behandeling gelijk. Hypothese 2 kan ondersteund worden. In overeenstemming met de verwachting laat de mate van angst en vermijding een afname zien na Registreren 2. Daarnaast neemt de mate van angst en vermijding ook af bij de nameting. Hypothese 3 wordt gedeeltelijk ondersteund. De intensiteit van de aanvallen (gemeten door het aantal symptomen per aanval) laat een afname zien na Registreren 2 in overeenstemming met de verwachting, een afname bij de nameting blijft echter achterwege. Ook blijft het aantal aanvallen gedurende de gehele behandeling constant, in tegenstelling tot de verwachting. Hypothese 4 en 5 worden niet ondersteund. In tegenstelling tot de verwachting blijven de mate van anticipatieangst en de mate van hinder gedurende de behandeling gelijk. Dit wordt verklaard door het aantal aanvallen dat ook gelijk blijft gedurende de behandeling. Ten slotte wordt ook hypothese 6 niet ondersteund. In tegenstelling tot de verwachting blijft het angstniveau van de aanval gedurende de gehele behandeling gelijk. Dit lijkt verklaard te kunnen worden doordat Mariska tijdens een paniekaanval wel haar specifieke angst uitdaagt, maar niet haar fundamentele angst. Hierdoor blijft ze vasthouden aan het idee dat ze tijdens een paniekaanval de controle kan verliezen of dood kan gaan. Daardoor blijven paniekaanvallen enorm beangstigend voor haar. Overigens geeft vergelijking met de PDSS‐SR‐Interapyvragenlijst ondersteuning voor de validiteit van deze dagelijkse metingen.
90
3.3.3. Toetsingsresultaten Tom ‘de handelaar vanuit huis’ In tabel 3.3.5 staan de modellen die bij de data‐analyse gevonden zijn met bijbehorende effectgrootttes voor Tom. Modellen die ondersteuning bieden voor de bijbehorende hypotheses zijn vetgedrukt. Hypotheses die geheel ondersteund worden, zijn vetgedrukt en worden gevolgd door een *. Hypotheses die gedeeltelijk ondersteund worden, zijn alleen vetgedrukt. Tabel 3.3.5: Toetsingsresultaten van Tom, verkregen met autoregressieanalyse en, of logistische resgressieanalyse en bijbehorende effectgroottes
Toetsingsresultaten1 (Tom) Hypothese Autoregressieanalyse
1*
2*
M5: Totaalscore = 7,11 – 2,77*tr2 – 0,96*posttr
Logistische regressieanalyse M5: P (Hoge totaalscore) =
e1,14 ‐ 1,84*tr2 – 1,71*posttr / (1 + e1,14 ‐ 1,84*tr2 – 1,71*posttr) M5: P (Hoge mate van angst en vermijding) =
Effect‐ grootte 1,34 p = ‐0,68 p = ‐0,63
e0,89 – 1,68*tr2 – 1,61*posttr/
3
4
M8: Aantal aanvallen = 0,56 – 0,35*posttr M8: Aantal symptomen = 1,35 – 1,07*posttr M4: Mate van anticipatieangst = 1,47 – 0,71*tr2
(1 + e0,89 – 1,68*tr2 – 1,61*posttr) M1: P (Aanval) = e ‐0,61/ (1 + e ‐0,61) = 0,35
0,45 p = ‐0,00
0,52
M4: P (Hoge mate van anticipatieangst) =
1,20 p = ‐0,54
5
M6: Mate van hinder = 3,03 – 0,88*tr1 – 0,91*tr2
e0,33 – 3,46*tr2/ (1 + e0,33 – 3,46*tr2) M4: P (Hoge mate van hinder) = 1,75 e1,33 – 3,15*tr2/ (1 + e 1,33 – 3,15*tr2) p = ‐0,65
6
M1: Angstniveau van aanval = 0,55
0
1 = Toetsingsresultaten zijn weergegeven met modellen (M 1 t/m M 19) met bijbehorende effecten (zie § 2.8.1):
M 1: constante M 4: constante + tweede behandeleffect (tr2) M 5: constante + tweede behandeleffect (tr2) M 6: constante + eerste behandeleffect (tr1) + tweede behandeleffect (tr2) M 8: constante + derde behandeleffect (tr3)
91
Hypothese 1: Totaalscore Voor hypothese 1, dat paniekklachten afnemen door behandeling via Interapy, is ondersteuning gevonden. Totaalscore, de kans op een hoge totaalscore nemen, de kans op een hoge mate van angst en vermijding, het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst, de kans op een hoge mate van anticipatieangst en de mate van hinder laten een afname zien tijdens de behandeling, overeenkomstig de verwachting. Daarentegen blijft het angstniveau van de aanval gedurende de gehele behandeling gelijk. Hieronder zal totaalscore worden besproken. De andere variabelen komen bij hypothese 2, 3, 4, 5 en 6 aan bod. Volgens M5: Totaalscore = 7,11 – 2,77*tr2 – 0,96*posttr wordt Toms totaalscore voor een dag tijdens de voormeting en het eerste gedeelte van de behandeling geschat op 7,11. Volgens dit model is de totaalscore bij de nameting afgenomen tot 3,38 (ES = (2,77 + 0,96)/ 2,79 = 1,34). De geobserveerde en geschatte totaalscores staan in grafiek 3.3.15. De kans op een hoge totaalscore (≥ 5) neemt eveneens af na Registreren 2 en bij de nameting. Volgens M5: P (Hoge totaalscore) = e1,14 – 1,84*tr2 – 1,71*posttr/ (1 + e 1,14 – 1,84*tr2 –
) wordt de kans op een hoge totaalscore (≥ 5) voor een dag tijdens de voormeting of het
1,71*posttr
eerste deel van de behandeling geschat op 0,76. Volgens dit model neemt deze kans af tot 0,08 voor een dag tijdens de nameting.
Grafiek 3.3.15: Geobserveerde en gepaste trend in totaalscore Tom
92
Hypothese 2: Mate van angst en vermijding Hypothese 2 dat de mate van angst voor en vermijding van beangstigende situaties afneemt wanneer de cliënt wordt aangemoedigd beangstigende situaties op te zoeken, kan worden ondersteund. De kans op een hoge score (≥ 1,5) op mate van angst en vermijding neemt af na Registreren 2, in overeenstemming met de verwachting. Daarnaast neemt deze kans ook af bij de nameting. Volgens M5: P (Hoge mate van angst en vermijding) = e 0,89 – 1,68*tr2 – 1,61*posttr/ (1 + e 0,89 – 1,68*tr2 – 1,61*posttr
) wordt de kans op een hoge score op mate van angst en vermijding voor een dag
tijdens de voormeting of het eerste deel van de behandeling geschat op 0,71. Tijdens de nameting is deze kans volgens model 5 afgenomen tot 0,08. De geobserveerde scores op mate van angst en vermijding staan in grafiek 3.3.16.
Grafiek 3.3.16: Geobserveerde trend in mate van angst en vermijding Tom
Dat de kans op een hoge score op mate van angst en vermijding afneemt na Registreren 2, kan worden geïllustreerd met citaten uit de behandeling. Zo beschrijft Tom bij Registreren 2 hoe hij een beangstigende situatie opzoekt: “Ik zie erg tegen de oefening vandaag op, misschien is het teveel gevraagd elke keer weer die angst. Af en toe word ik er moe van. Zal ik gewoon niet gaan? (…) Ik besluit naar het station te rijden om vast een treinkaartje te kopen. Alhoewel ik twijfel of ik wel naar Eindhoven zal gaan. Bij het station besluit ik 5 treinkaartjes te kopen voor zekerheid, mocht ik wel willen oefenen.” Uiteindelijk gaat hij toch naar Eindhoven en geeft hij bij thuiskomst aan dat hij meer
93
beangstigende situaties wil opzoeken: “Ohhhhh wat heb ik tegen vandaag opgezien. (…) 15.15 uur Ik ben weer in Heeze en ben tevreden over de vordering en wil meer.........” Ook uit het registratieformulier van de volgende dag blijkt dat hij beangstigende situaties niet meer uit de weg wil gaan: “Ik voel me al de hele dag gespannen. Ik besluit spontaan en met tegenzin om met de trein naar Eindhoven te gaan. Het lijkt wel zelfkastijding waar ik mee bezig ben. Ik besluit dat mijn streven is om zomaar wat te gaan doen maar in ieder geval de drukte zoeken en een half uur langer blijven dan gisteren.” Het is lastig met zekerheid iets te zeggen over de afname van de kans op een hoge score op mate van angst bij de nameting, aangezien er tijdens de nameting geen contact is geweest waarin het opzoeken van beangstigende situaties ter sprake is gekomen. Het lijkt echter waarschijnlijk dat deze afname het gevolg is van het actieplan dat Tom heeft opgesteld om zijn reis naar Bali voor te bereiden. In de laatste fase van de behandeling geeft hij aan dat hij zich voorbereidt op deze reis die een paar maanden daarna ook daadwerkelijk plaatsvond: “Tot op heden heb ik al enkele dingen gedaan als voorbereiding op Bali zoals: Met de trein naar schiphol ,vaak alleen naar de stad,2 weken alleen thuis(zou eigenlijk maar 1 week zijn),steeds verder van huis weg alleen…”. Daarna geeft hij aan dat hij na de behandeling zijn voorbereiding op de reis naar Bali wil voortzetten: “Ik ga in ieder geval nog zeker 1 of 2 keer naar Schiphol.” De afname van angst en vermijding bij de nameting zou er dan op wijzen dat Tom daadwerkelijk zijn voorbereiding op Bali door het opzoeken van beangstigende situaties, heeft voortgezet. Hypothese 3: Aantal aanvallen en aantal symptomen Voor hypothese 3 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van het aantal aanvallen en, of de intensiteit van de aanvallen, is gedeeltelijk ondersteuning gevonden. Volgens de verwachting neemt het aantal aanvallen en het aantal symptomen af bij de nameting. In tegenstelling tot de verwachting echter laten het aantal aanvallen en het aantal symptomen geen afname zien na Registreren 2. Daarnaast blijft de kans op een aanval gedurende de gehele behandeling gelijk. Uit M8: Aantal aanvallen = 0,56 – 0,35*posttr blijkt dat het aantal aanvallen gedurende de voormeting en behandeling geschat wordt op 0,56 aanvallen per dag en dat dit aantal pas af bij de nameting afneemt tot 0,26 aanvallen per dag (ES = 0,35/ 0,78 = 0,45). Dit is een verbetering van om de dag een aanval tot eens in de vier dagen een aanval. In grafiek 3.3.17 zijn het geobserveerd en het volgens model 8
94
geschat aantal aanvallen weergegeven. Volgens M1: P (Aanval) = e ‐0,616/ (1 + e ‐0,616) = 0,35 kan de kans op een aanval voor ongeacht welke dag in het onderzoek geschat worden op 0,35.
Grafiek 3.3.17: Geobserveerde en gepaste trend in aantal aanvallen Tom
De afname van het aantal aanvallen is in overeenstemming met de verwachting. Daarentegen ontbreekt een afname na Registreren 2. Twee factoren kunnen dit verklaren. Allereerst geeft Tom gedurende de gehele behandeling aan dat hij heel intensief bezig is met de behandeling. Hij denkt voortdurend aan zijn klachten en wil deze niet meer uit de weg gaan. Waar hij vroeger situaties vermeed die hem paniek zouden opleveren, zoekt hij tijdens de behandeling deze juist op. Het opzoeken van deze beangstigende situaties gaat echter gepaard met spanning en aanvallen. In de fase Ontspannen formuleert hij dit zelf als volgt: “Ik denk doordat ik zo intensief met therapie bezig ben ik meer aanvallen krijg. Ik denk er de hele dag aan. Misschien is het omdat ik de situaties vaker opzoek. (…) Wel merk ik dat ik meer en meer van mijn stoornis af wil en niet meer steds op de vlucht voor het probleem ben…”En een week later: “Ik wil zo graag van mijn stoornis af dat ik er de hele dag mee bezig ben. Dit geeft nogal eens spanning. Maar ja,ik zie het meer als probleem confronteren en dat is wat mij betreft wel goed ook al is het zeer moeilijk.” Bij Registreren 2 ten slotte: “Ik heb sinds de therapie veel meer aanvallen maar ik daag de boel ook vaak uit.” Een tweede factor die kan verklaren waarom een afname van het aantal aanvallen na Registreren 2 ontbreekt, is dat Tom sinds een paar maanden spanning ervaart, aangezien de zoon van Toms
95
vrouw is overleden een paar maanden voordat de therapie begon. Toms vrouw heeft het daar erg moeilijk mee en de spanning die dit oplevert in huis, heeft zijn weerslag op Tom. Bij Ontspannen schrijft hij hierover: “Ook is de situatie hier in huis wat minder sinds de oudste zoon is overleden… Moeders heeft het hier heel moeilijk mee wat zich ook op mij reflecteerd.” Bij Registreren 2 schrijft hij: “Gisteren is mijn vriendin een beetje ingestort,ze heeft nog veel pijn i.v.m. het overlijden van de zoon. Ik ben dus een beetje van slag.” Bij Registreren 3 geeft hij zelfs aan voor zijn spanningsklachten bij de huisarts te zijn geweest: “Ik ben gisteren bij mijn huisarts geweest i.v.m. allerlei kwaaltjes. Deze zijn waarschijnlijk allemaal spannings verschijnselen zoals:zware hoofdpijn aanvallen die ooit de hele dag aanhouden en dan weer net zo snelverdwijnen ,stijve gelaatsspieren aan 1 zijde (links),verkramping van mijn linkerhand.De hoofdpijn is meestal aan de rechterzijde van mijn hoofd.” Door deze spanning wordt Tom gevoeliger voor aanvallen. Zo schrijft hij bij Automatische gedachten: “Het is mij opgevallen dat ik gevoeliger ben voor aanvallen als ik moe ben en stress heb. Er ontstaat dan een soort lawine in mijn lichaam waardoor ik in paniek raak.” Deze gevoeligheid voor aanvallen die ontstaat door de spanning, zorgt ervoor dat een afname van het aantal aanvallen achterwege blijft. Wat betreft de intensiteit van de aanvallen, neemt het aantal symptomen af tijdens de nameting. Dit is in overeenstemming met de verwachting. In tegenstelling tot de verwachting echter, blijft een afname na Registreren 2 achterwege. Hiermee wordt hypothese 3 gedeeltelijk ondersteund. Volgens M8: Aantal symptomen = 1,35 – 1,07*posttr wordt het gemiddeld aantal symptomen voor een dag tijdens de voormeting en de behandeling geschat op 1,35. Volgens model 8 neemt dit aantal bij de nameting af tot 0,28 (ES = 1,07 /2,06 = 0,52). Het geobserveerde en geschatte aantal symptomen staat in grafiek 3.3.18.
96
Grafiek 3.3.18: Geobserveerde en gepaste trend in aantal symptomen Tom
Uit een nadere autoregressieanalyse over alleen de dagen waarop Tom daadwerkelijk aanvallen heeft (N = 47), blijkt dat het aantal symptomen per aanval voor de gehele behandeling geschat kan worden op 3,32. Hieruit blijkt dat de intensiteit van de aanvallen gedurende de gehele behandeling gelijk blijft en de afname van het aantal symptomen bij de nameting verklaard kan worden door een afname van het aantal aanvallen. Aangezien het aantal symptomen alleen gemeten wordt als er een aanval is, leidt een afname van het aantal aanvallen automatisch tot een afname van het aantal symptomen. Hypothese 4: Mate van anticipatieangst Ook hypothese 4 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van anticipatieangst, wordt gedeeltelijk ondersteund. In overeenstemming met de verwachting laat zowel de mate van anticipatieangst als de kans op een hoge score (≥ 1,5) op mate van anticipatieangst een afname zien na Registreren 2. In tegenstelling tot de verwachting echter, neemt de mate van anticipatieangst niet af bij de nameting. Volgens M4: Mate van anticipatieangst = 1,47 – 0,71*tr2 kan de score op mate van anticipatieangst tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat worden op 1,47 (tussen 1 “af en toe of in lichte mate” en 2 “regelmatig of behoorlijk” in). Na Registreren 2 neemt deze score af tot 0,76 (tussen 0 “helemaal niet” en 1 “af en toe of in lichte mate” in) (ES = 0,71/ 0,59 = 1,20). Deze
97
geschatte scores en de geobserveerde scores op mate van anticipatieangst staan in grafiek 3.3.19. Volgens M4: P (Hoge mate van anticipatieangst) = e 0,33 – 3,46*tr2/ (1 + e 0,33 – 3,46*tr2) wordt de kans op een hoge score op mate van anticipatieangst voor een dag tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat op 0,58. Na afloop van Registreren 2 is deze kans volgens dit model afgenomen tot 0,04.
Grafiek 3.3.19: Geobserveerde en gepaste trend in mate van anticipatieangst Tom
Op grond van de hypothese gaat de afname van mate van angst en vermijding na Registreren 2 gepaard met een afname van mate van anticipatieangst op hetzelfde moment in de behandeling. De afname van mate van angst en vermijding bij de nameting gaat echter niet gepaard met een afname van mate van anticipatieangst. Aangezien tijdens de nameting geen inhoudelijk mailcontact meer plaatsvond is het lastig het ontbreken van deze afname te verklaren. Hypothese 5: Mate van hinder Hypothese 5 stelt dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van hinder, omdat bij minder angst en vermijding de bewegingsruimte van de cliënt groter wordt. Overeenkomstig de verwachting neemt de mate van hinder die Tom ondervindt, af na Registreren 2. In tegenstelling tot de verwachting echter neemt de mate van hinder niet af bij de nameting. Hypothese 4 wordt hiermee gedeeltelijk ondersteund. Volgens
98
M6: Mate van hinder = 3,03 – 0,88*tr1 – 0,91*tr2 kan de score op mate van hinder voor een dag tijdens de voormeting geschat worden op 3,03. Deze score neemt af bij Schrijven en na Registreren 2. Voor een dag na Registreren 2 wordt deze score geschat op 1,24 (ES = (0,88 + 0,91)/ 1,02 = 1,75). De geschatte scores op mate van hinder samen met de geobserveerde scores staan in grafiek 3.3.20. Wanneer gekeken wordt naar de kans op een hoge score (≥ 2) op mate van hinder, is alleen een afname na Registreren 2 te zien. Volgens M4: P (Hoge mate van hinder) = e 1,33 – 3,15*tr2
/ (1 + e 1,33 – 3,15*tr2) wordt de kans op een hoge score op mate van hinder tijdens de
voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat op 0,79. Na Registreren 2 neemt de kans op een hoge score op mate van hinder volgens dit model af tot 0,14 en blijft vervolgens constant.
Grafiek 3.3.20: Geobserveerde en gepaste trend in mate van hinder Tom
Het verloop in mate van hinder wijkt op twee punten af van het verloop in mate van angst en vermijding. Ten eerste gaat de afname van de mate van hinder bij de inzet van de fase Schrijven niet gepaard met een afname van de mate van angst en vermijding. Deze onverwachte afname van mate van hinder lijkt verklaard te kunnen worden doordat Tom aan het begin van het onderzoek en de behandeling veel meer bezig is met zijn paniekklachten dan voorafgaand aan het onderzoek/ de behandeling en zich daardoor naar voelt. Bij Ontspannen geeft hij dit aan: “Sinds ik met therapy ben gestart heb ik meer last van mijn stoornis.Ik kan de hele dag aan niets anders denken waardoor ik heel vaak mij onprettig voel.” Ten tweede wijkt de mate van hinder af van de
99
mate van angst en vermijding, omdat de mate van hinder niet afneemt bij de nameting waar mate van angst en vermijding dat wel doet. Aangezien er tijdens de nameting niet is gemaild over paniekklachten, is het lastig te verklaren waarom een afname van mate van hinder ontbreekt. Hypothese 6: Angstniveau van de aanval Hypothese 6 dat het angstniveau van de aanval daalt nadat in de behandeling is ingegaan op de automatische gedachten die ten grondslag liggen aan de angst tijdens de paniekaanval, wordt niet ondersteund. In tegenstelling tot de verwachting blijft het angstniveau van de aanval gedurende de gehele behandeling constant (ES = 0/ 0,88 = 0). Volgens M1: Angstniveau van aanval = 0,55 wordt het gemiddeld angstniveau per dag geschat op 0,55. De scores op angstniveau van de aanval, zoals ze geobserveerd en geschat zijn, staan in grafiek 3.3.21.Wanneer alleen de dagen waarop Tom daadwerkelijk aanvallen heeft, worden geanalyseerd (N = 47), wordt het angstniveau eveneens als constant geschat op 1,56. Deze score ligt tussen 0 “in het geheel niet beangstigend” en 1 “licht beangstigend” in.
Grafiek 3.3.21: Geobserveerde en gepaste trend in angstniveau van aanval Tom
Het feit dat het angstniveau van de aanval geen afname laat zien bij het derde deel van de behandeling kan verklaard kunnen worden doordat Tom zich na de fase Automatische gedachten wel bewust is van zijn automatische gedachten tijdens een paniekaanval, maar deze
100
nog niet vervangen heeft door meer functionele gedachten, aangezien de automatische gedachten diep verankerd zitten. In zijn eerste adviesbrief in deze fase schrijft hij dit als volgt op: “Dan zijn er de LICHAMELIJKE REACTIES (…). Deze hebben in de loop der jaren geleid tot een AUTOMATISCHE GEDACHTE dat er iets mis is met je. Eigenlijk is het vrij logisch dat als je niet weet wat je mankeert je zelf iets gaat invullen. Als je dit keer op keer doet laat het uiteindelijk een diep spoor achter en ga je die gedachten aannemen voor de werkelijkheid. In jouw geval met als gevolg: dat je bang bent in paniek te raken om gek te worden en angst hebt. Hij weet dat deze automatische gedachten over de lichamelijke reacties tijdens een paniekaanval over de tijd vervangen kunnen worden door meer functionele gedachten over deze lichamelijke reacties: “Daarom is het heel belangrijk dat we als het ware een andere spoor nemen. Dat we de geest duidelijk maken dat er eigenlijk niets aan de hand is, dat we als het ware een nieuwe spoor kerven. De oude spoor zal overwoekerd raken met planten en na enige tijd zal het niet meer als zodanig herkenbaar zijn. In feite hebben we dan de automatische gedachten opnieuw geprogrammeerd.” Hieruit kan verondersteld worden dat Tom in de fase Automatische gedachten wel heeft geleerd op zijn automatische gedachten te letten, maar dat er nog niet genoeg tijd overheen is gegaan om zijn automatische gedachten over lichamelijke reacties tijdens een paniekaanval daadwerkelijk te vervangen door meer functionele gedachten. Pas als hij vaker de lichamelijke reacties van spanning koppelt aan de gedachte dat dit een normale reactie is op spanning en niet aan de gedachte dat hij gek wordt of de controle verliest, zullen de lichamelijke reacties die hij tijdens een aanval ervaart, steeds minder betekenis krijgen. Hierdoor zal het angstniveau van de aanval afnemen. Vergelijking tussen dagelijkse metingen en PDSS‐SR (Interapy‐vragenlijst) In tabel 3.3.6 staan de scores op de PDSS‐SR zoals deze behaald zijn door Tom.
101
Tabel 3.3.6: Toms scores op PDSS‐SR tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores items PDSS‐SR (Tom) Item Score Normgroep Voor‐ Voormeting meting Totaalscore 11 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Agorafo‐ 2 Indicatie bische angst/ paniekklachten vermijding (1 – 2) Angst/ 1 Indicatie vermijding paniekklachten activiteiten (1) Frequentie 2 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2 ) Anticipatie 2 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2) Werkhinder 1 Indicatie paniekklachten (1 – 2) Sociale 2 Indicatie hinder paniekklachten (1 – 2) Angst 1 Geen indicatie gedurende paniekklachten paniek (0 – 1)
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
5
Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) Geen indicatie paniekklachten (0) Geen indicatie paniekklachten (0) Indicatie paniekklachten (1 – 2 ) Geen indicatie paniekklachten (0) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Geen indicatie paniekklachten (0 – 1)
‐6
Ja, één normgroep lager Ja, één normgroep lager Ja, één normgroep lager Nee, zelfde normgroep
0
0
2
0
1
1
1
‐2
‐1
0
‐2
0
‐1
0
Ja, één normgroep lager Nee, zelfde normgroep Nee, zelfde normgroep Nee, zelfde normgroep
Uit de dagelijkse metingen blijkt een afname tijdens de behandeling voor totaalscore, mate van angst en vermijding, mate van anticipatieangst en mate van hinder. Deze afname komt overeen met een afname van de scores op de items Totaalscore, Anticipatie paniek, Agorafobische angst/ vermijding, Angst/ vermijding activiteiten en Sociale hinder. Werkhinder laat geen afname zien. Dit is echter niet in tegenspraak met de dagelijkse metingen, aangezien hierbij hinder in het werk en hinder in het sociale leven zijn samengenomen. Verder blijkt dat waar bij de dagelijkse metingen een afname tijdens de behandeling uitblijft (aantal aanvallen, angstniveau van de aanval), deze ook uitblijft bij de bijbehorende items van de PDSS‐SR (Frequentie paniek en Angst gedurende paniek).
102
Deze resultaten geven ondersteuning voor de validiteit van de dagelijkse metingen. Verder lijkt uit de verandering in normgroepen waarmee de scores op de PDSS‐SR gepaard gaan, te kunnen worden opgemaakt dat de afnames van de dagelijks gemeten totaalscore, mate van angst en vermijding en mate van anticipatieangst niet alleen statistisch, maar ook klinisch significant zijn. Voor de afname van de mate van hinder is dat niet duidelijk. Evaluatievragenlijsten Tom Evenals uit de resultaten blijkt, gaf Tom in de evaluatievragenlijsten aan redelijk veel vermindering van klachten te hebben ervaren. Ook hij aan ook in de praktijk iets aan het programma te hebben gehad. Hij vond de Interapybehandeling zoals hij die had gevolgd een effectieve methode voor het verminderen van paniekklachten. Verder was hij redelijk tevreden over het feit dat het contact uitsluitend via internet plaatsvond (8 op schaal van 1 – 10). Wel gaf hij aan toch iets persoonlijks te missen. Samenvatting resultaten Tom De resultaten van Tom kunnen als volgt samengevat worden. Hypothese 1 dat paniekklachten afnemen door behandeling via Interapy kan ondersteund worden. Volgens de verwachting nemen de totaalscore, de mate van angst en vermijding, het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst en de mate van hinder af tijdens de behandeling. Daarentegen blijft het angstniveau van de aanval gedurende de behandeling gelijk. De afname van totaalscore vindt plaats na Registreren 2 en bij de nameting. Ook hypothese 2 wordt ondersteund. In overeenstemming met de verwachting neemt de mate van angst en vermijding af na Registreren 2. Daarnaast neemt de mate van angst en vermijding ook af bij de nameting. Hypothese 3 wordt gedeeltelijk ondersteund. In overeenstemming met de verwachting laat het aantal aanvallen en daaruitvolgend het aantal symptomen een afname zien bij de nameting. In tegenstelling tot de verwachting echter, blijft een afname na Registreren 2 achterwege. Dit wordt verklaard doordat Tom tijdens de behandeling in tegenstelling tot vroeger zichzelf constant confronteert met zijn angst. Hierdoor ervaart hij hevige spanning. Samen met de aanwezige spanning thuis maakt dit hem gevoeliger voor aanvallen. Hypothese 4 en 5 worden gedeeltelijk ondersteund. In overeenstemming met de verwachting nemen de mate van anticipatieangst en de
103
mate van hinder af na Registreren 2. In tegenstelling tot de verwachting echter, blijft een afname bij de nameting achterwege. Ten slotte wordt hypothese 6 niet ondersteund. Het angstniveau van de aanval blijft gedurende de gehele behandeling constant. Dit wordt verklaard door het feit dat de meer functionele gedachten die Tom bij Automatische gedachten heeft aangeleerd, tijd nodig hebben te bezinken. Ten slotte geeft vergelijking met de PDSS‐SR‐ Interapyvragenlijst ondersteuning voor de validiteit van de dagelijkse meting van paniekklachten. Op basis van deze Interapyvragenlijst is gesteld dat de afnamen in de dagelijks gemeten totaalscore, mate van angst en vermijding en mate van anticipatieangst klinisch significant zijn. Voor de afname van mate van hinder is dat niet gebleken.
3.3.4 Toetsingsresultaten Janna ‘de internetliefhebber’ In tabel 3.3.7 staan de modellen die bij de data‐analyse gevonden zijn voor Janna met bijbehorende effectgroottes. Modellen die ondersteuning bieden voor de bijbehorende hypothese zijn vetgedrukt. Hypotheses die geheel ondersteund worden, zijn vetgedrukt en worden gevolgd door een *. Hypotheses die gedeeltelijk ondersteund worden, zijn alleen vetgedrukt.
104
Tabel 3.3.7: Toetsingsresultaten van Janna, verkregen met autoregressieanalyse en, of logistische resgressieanalyse en bijbehorende effectgroottes
Toetsingsresultaten1 (Janna) Hypothese Autoregressieanalyse
1*
2*
3*
4*
M7: Totaalscore = 4,56 – 1,12*tr1 – 1,78*tr2 – 1,19*posttr
M6: Mate van angst en vermijding = 1,72 ‐ 0,58*tr1 – 0,65*tr2
M4: Aantal aanvallen = 0,25 – 0,17*tr2 M4: Aantal symptomen = 0,33 – 0,23*tr2 M4: Mate van anticipatieangst = 0,90 – 0,56*tr2
Logistische regressieanalyse
Effect‐ grootte 1,77 p = ‐0,15
M7: P (Hoge totaalscore) =
e ‐1,71 ‐ 1,50*tr1 ‐1,19*tr2 ‐2,19*posttr/ (1 + e ‐1,71 ‐ 1,50*tr1 ‐1,19*tr2 ‐ 2,19*posttr) M6: P (Hoge mate van angst en vermijding) =
1,54 p = ‐ 0,61
e 3,22 ‐ 1,98*tr1 – 1,87*tr2/ (1 + e 3,22 ‐ 1,98*tr1 – 1,87*tr2) M4: P (Aanval) = e ‐1,23 ‐ 1,16*tr2/ 0,43 p = ‐0,23 (1 + e ‐1,23 ‐ 1,16*tr2)
0,43
M4: P (Hoge mate van anticipatieangst) = e
1,39‐ 2,36*tr2
0,98 / p = ‐ 0,53
(1 + e 1,39‐ 2,36*tr2) 5*
M4: Mate van hinder = 1,14 – 0,78*tr2 M4: P (Hoge mate van hinder) = 0,81 e 0,69 ‐ 1,57*tr2/ (1 + e 0,69 ‐ 1,57*tr2) p = ‐ 0,38
6
M4: Angstniveau van aanval = 0,20 – 0,13*tr2
0,39
1 = Toetsingsresultaten zijn weergegeven met modellen (M 1 t/m M 19) met bijbehorende effecten (zie § 2.8.1):
M 4: constante + tweede behandeleffect (tr2) M 6: constante + eerste behandeleffect (tr1) + tweede behandeleffect (tr2) M 7: constante + eerste behandeleffect (tr1) + tweede behandeleffect (tr2) + effect voor de nameting (posttr)
Hypothese 1: Totaalscore Hypothese 1 dat paniekklachten afnemen door behandeling via Interapy, wordt ondersteund. In overeenstemming met de verwachting nemen de totaalscore, de mate van angst en vermijding, het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder en het angstniveau van de aanval af tijdens de behandeling. Hieronder zal alleen de afname van totaalscore worden besproken. De bespreking van de andere variabelen volgt bij hypothese 2, 3, 4, 5 en 6. Zowel totaalscore als de kans op een hoge totaalscore nemen af bij Schrijven, na Registreren 2 en bij de nameting. Volgens M7: Totaalscore = 4,56 – 1,12*tr1 – 1,78*tr2 – 1,19*posttr wordt de totaalscore voor een dag tijdens de voormeting geschat op 4,56. Op een dag
105
tijdens de nameting is deze volgens model 7 afgenomen tot 0,47 (ES = (1,12 + 1,78 + 1,19)/ 2,31 = 1,77). In grafiek 3.3.22 staan deze volgens model 7 geschatte totaalscores samen met de geobserveerde totaalscores . De kans op een hoge totaalscore (≥ 3) wordt volgens M7: P (Hoge totaalscore) = e ‐1,71‐ 1,50*tr1 ‐1,19*tr2 ‐2,19*posttr/ (1 + e ‐1,71 ‐ 1,50*tr1 ‐1,19*tr2 ‐2,19*posttr) voor een dag tijdens de voormeting geschat op 0,15. Deze kans wordt voor een dag tijdens de nameting geschat op 0,00.
Grafiek 3.3.22: Geobserveerde en gepaste trend in totaalscore Janna
Hypothese 2: Mate van angst en vermijding Hypothese 2 waarin gesteld wordt dat de mate van angst voor en vermijding van beangstigende situaties afneemt wanneer de cliënt wordt aangemoedigd beangstigende situaties op te zoeken, wordt ondersteund. Zowel de mate van angst en vermijding als de kans op een hoge score (≥ 1) op mate van angst en vermijding nemen af na Registreren 2, overeenkomstig de verwachting. Verder blijkt dat ook dat bij de inzet van de fase Schrijven een afname te zien is. Volgens M6: Mate van angst en vermijding = 1,72 ‐ 0,58*tr1 – 0,65*tr2 kan de score op mate van angst en vermijding voor een dag tijdens de voormeting geschat worden op 1,72. Tijdens de behandeling neemt deze score af tot 0,49 en blijft dan constant tijdens de nameting (ES = (0,58 + 0,65)/ 0,80 = 1,54)). De geschatte en geobserveerde scores op mate van angst en vermijding staan in grafiek 3.3.23. De kans op een hoge score (≥ 1) op mate van angst en vermijding kan volgens M6: P (Hoge
106
mate van angst en vermijding) = e 3,22 ‐ 1,98*tr1 – 1,87*tr2/ (1 + e 3,22 ‐ 1,98*tr1 – 1,87*tr2) voor een dag tijdens de voormeting geschat worden op 0,96. Volgens dit model is deze kans voor een dag na Registreren 2 gedaald tot 0,35.
Grafiek 3.3.23: Geobserveerde en gepaste trend in mate van angst en vermijding Janna
Gegevens uit de fase Registreren 2 illustreren de afname van de mate van angst en vermijding na deze fase. Janna kiest als moeilijke opdracht om in haar eentje een blokje om te lopen. Ze schrijft bij de voorbereiding op deze opdracht: “Ik heb nagedacht over deze opdracht. Ik wil alleen gaan. Ik heb besloten dat ik een blok omloop zonder hulp van fiets of Canta. Ik weet dat ik op deze manier de panieksituatie opzoek. Achter ons huis loopt de hoofdweg. Als ik daar ben dan moet ik doorlopen naar het eerstvolgende fietspad wat weer richting mijn huis gaat. Dit heb ik alleen wel eens op de fiets gedaan. Ik twijfel nu nog of ik het mijzelf iets makkelijker ga maken en de fiets aan mijn hand neem.” Ze vindt dit blokje om alleen enorm eng, zo blijkt uit hetgeen ze verderop schrijft: “Bij het doorlezen van de opdracht kreeg ik hele sterke gevoelens: nu moet ik echt aan de bak, o wat is dit eng. Omdat ik al twee dagen enorm tegen naar buiten gaan( verder dan de brievenbus) had op gezien, kwam deze opdracht goed binnen.” Een paar dagen later geeft ze nog eens aan hoe eng ze dit blokje om vindt: “Ik bemerk een heel sterke tegenstroom in mijzelf om deze stap te gaan zetten. (de opdracht).” Uiteindelijk deelt ze de opdracht op in kleinere stappen (lopend een gedeelte van het blokje om, fietsend het blokje om) om na een paar dagen het blokje om te lopen met de fiets aan de hand. Hieruit blijkt een eerste stap om beangstigende situaties minder te vermijden.
107
Naast het opzoeken van een beangstigende situatie als opdracht van de behandeling, gaat ze tijdens deze fase ook zelf weer dingen doen die ze daarvoor niet meer durfde, zoals bezoek ontvangen van haar buurjongen of een boodschap doen bij de bakker of kaasboer: “Ben even bij mijn buurvrouw geweest en haar zoon heeft een werkstuk bij mij op de pc uitgeprint. Dat zijn ook vorderingen want een paar maanden geleden kon ik dat nauwelijks aan. Ik ben van plan deze week één boodschap te doen in het winkelcentrum. Op de fiets. Daarna een keer met de canta. Met de canta wil ik er gewoon een paar keer heenrijden en evt. inparkeren en even uitstappen ofzo. Ik ben vanavond al op de fiets naar het winkelcentrum gefietst, maar dan rijd ik even over het parkeerterrein om zo om te keren en weer terug te gaan. (…) Het is na mijn laatste grote paniekaanval nog niet gelukt om weer alleen naar een winkel daar te gaan. Ik had dit toen ik hier pas woonde ( 1 jaar geleden) wel heel langzaam opgebouwd en kon toen als het rustig was een brood of wat groenten kopen.” Drie dagen later fietst ze daadwerkelijk naar het winkelcentrum en koopt ze daar planten. Dit betekent een enorme vooruitgang voor haar, zo blijkt uit haar rapport hiervan: “HET IS GELUKT!!”. Uit grafiek 3.3.23 blijkt dat de mate van angst en vermijding niet alleen een afname laat zien na Registreren 2, maar ook al bij Schrijven. Dit kan verklaard worden doordat Janna op dag 19 van de voormeting haar derde grote paniekaanval heeft en zij zich pas bij begin van de behandeling weer wat sterker voelt. Zo schrijft ze bij Registreren 1 dat ze door de laatste paniekaanval weer veel situaties is gaan vermijden: “Voor mijn laatste paniekaanval ging dit al heel goed en kon ik weer heel af en toe bezoekjes afleggen. Maar nooit helemaal vrij van enige spanning. Als ik een paniekaanval of lichtere aanval heb gehad heb ik het gevoel dat ik weer terug bij af ben. Wéér opnieuw beginnen.” Maar in dezelfde opdracht geeft ze aan dat ze vanaf nu beangstigende situaties weer wil gaan opzoeken: “Nu na 4 weken gaat het iets beter en wordt dat gevoel minder en krijg ik weer moed verder te gaan met mijn “strijd”. Hieruit blijkt dat Janna zich bij het begin van de behandeling weer wat sterker voelt en weer durft te vechten tegen de angst en vermijding. Hypothese 3: Aantal aanvallen en aantal symptomen Hypothese 3 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van het aantal aanvallen en, of de intensiteit van de aanvallen, wordt gedeeltelijk ondersteund. In overeenstemming met de verwachting neemt het aantal aanvallen, de kans op een aanval en het
108
aantal symptomen af na Registreren 2. In tegenstelling tot de verwachting echter blijft een afname van het aantal aanvallen, de kans op een aanval en het aantal symptomen bij Schrijven uit. Volgens M4: Aantal aanvallen = 0,25 – 0,17*tr2 wordt het gemiddeld aantal aanvallen per dag tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat op 0,25 (eens in de vier dagen een aanval). Volgens dit model neemt dit aantal na Registreren 2 af tot 0,08 (eens in de 12 dagen een aanval) (ES = 0,17/ 0,40 = 0,43). In grafiek 3.3.24 staat het volgens model 4 geschat aantal aanvallen per dag samen met het geobserveerde aantal aanvallen. Uit M4: P (Aanval) = e ‐ 1,23 ‐ 1,16*tr2
/ (1 + e ‐1,23 ‐ 1,16*tr2) blijkt dat de kans dat Janna een aanval krijgt, voor een dag tijdens
de voormeting of het eerste deel van de behandeling wordt geschat op 0,23. Voor een na Registreren 2 wordt deze kans geschat op 0,08.
Grafiek 3.3.24: Geobserveerde en gepaste trend in aantal aanvallen Janna
Volgens M4: Aantal symptomen = 0,33 – 0,23*tr2 wordt het gemiddeld aantal symptomen voor een dag tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat op 0,33. Dit aantal neemt na Registreren 2 af tot 0,10 (ES = 0,23/ 0,54 = 0,43). In grafiek 3.3.25 staat het geobserveerd aantal en geschat aantal symptomen per dag. Aangezien het aantal symptomen per aanval gedurende de behandeling gelijk blijft, lijkt de afname van het gemiddeld aantal symptomen per dag verklaard te kunnen worden door een afname van het gemiddeld aantal aanvallen per dag.
109
Hieruit wordt geconcludeerd dat de intensiteit van de aanvallen gedurende de gehele behandeling gelijk blijft.
Grafiek 3.3.25: Geobserveerde en gepaste trend in aantal symptomen Janna
Op grond van hypothese 3 werd verwacht dat het aantal aanvallen bij Schrijven zou afnemen, aangezien de mate van angst en vermijding ook bij het begin van de behandeling afneemt. Dat het aantal aanvallen en, of het aantal symptomen niet afneemt bij Schrijven, kan verklaard worden, doordat Janna aan het begin van Schrijven wel weer haar ‘strijd’ oppakt en beangstigende situaties gaat opzoeken, maar zodra de angst teveel wordt deze situaties weer ontvlucht. Dit blijkt uit de fase Schrijven waarin ze een zaterdagochtend beschrijft waarop zij en haar man boodschappen gaan doen in het winkelcentrum: “We gaan naar de kaasboer .(…) terwijl we er staan begint het gevoel heel snel dat ik moeite heb op een plek stil te staan. Ik sta niet stevig op mijn benen. He, wat naar denk ik. Ik loop even naar de andere kant van de winkel en ga weer terug. Ik word een beetje licht in mijn hoofd. Wat denk ik?: Ik kan hier niet blijven , ik moet weg,. (…) Het nare gevoel is sterk. Freek geeft mij de autosleutels en ik geef mijn portemonnee aan Freek. Ik loop naar buiten en blijf daar staan, loop wat, lees wat op folders die aan het raam hangen. Het zakt weer. (…)Daarna de bakker. Ik zie wel zes mensen in de winkel staan. O,jee denk ik dat wordt wachten. Metten begint het licte gevoel in mij hoofd weer en meteen ben ik daar bang van. Ik ben bang van dat gevoel. (…) En als het heel sterk wordt en ik in paniek raak, raak ik mijzelf kwijt. Dan moet ik liggen. En waar kan ik liggen in een winkelcentrum. Ik voel mij onveilig dan, een geschilde peer, kwetsbaar. (…) Ik zeg tegen frek; ik ga niet mee, ik ga naar de
110
auto terug. (…) Ik ben bij de auto, het voorin zitten is niet genoeg om mij rusiger te voelen. Ik probeer het eerst wel. het gaat weer over zeg ik tegen mijzelf, het gaat altijd weer over. Nu ook. Mijn gedachten vliegen van mijzelf moed inspreken naar als het maar niet sterker wordt. Daar ben ik gewoon bamg voor. Omdat het dan met mij op de loop gaat. Ik ben dab mijzelf niet meer. Ik raak mijzelf kwijt. (…) dat gevoel moet!!! weg. Ik ga achterin zitten zodat ik een beetje onderuit kan zakken.” Aan het eind van dezelfde opdracht verwoordt ze nog eens waarom ze deze situaties moet ontvluchten: “Dat ik mijn lichaamlijke reactie voel. Een gevoel, ook een licht soort golf of licht in mijn hoofd. Dan denk ik ook, O, jee dat gaat niet goed. Ik moet afstand nemen, stoppen of weg hieruit. Het is me te veel. Ik word bang van dat gevoel. En moet mij terugtrekken om weer bij mijzelf te komen.” Als Janna de beangstigende situatie (de kaasboer, de bakker) ontvlucht, zakt de angst. Door de situaties te ontvluchten ervaart ze echter niet dat haar angst ook was gezakt als ze wel bij de kaasboer of de bakker was gebleven. Hierdoor blijft ze denken dat er bij de bakker of de kaasboer iets volledig mis had kunnen gaan, blijft ze bang voor deze situaties en blijft ze in deze situaties aanvallen ervaren. Hypothese 4: Mate van anticipatieangst Hypothese 4 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van anticipatieangst, wordt gedeeltelijk ondersteund. Zowel mate van anticipatieangst als de kans op een hoge mate van anticipatieangst nemen af na Registreren 2, in overeenstemming met de verwachting. In tegenstelling tot de verwachting echter laat mate van anticipatieangst echter geen afname zien bij Schrijven. Volgens M4: Mate van anticipatieangst = 0,90 – 0,56*tr2 wordt de score op mate van anticipatieangst voor een dag tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat op 0,90 (tussen 0 “helemaal niet” en 1 “af en toe of in lichte mate” in) en na Registreren 2 op 0,34 (ES = 0,56/ 0,57 = 0,98). De geschatte met bijbehorende geobserveerde scores staan weergegeven in grafiek 3.3.26. Volgens M4: P (Hoge mate van anticipatieangst) = e 1,39‐ 2,36*tr2/ (1 + e 1,39‐ 2,36*tr2) wordt de kans op een hoge score (≥ 1) op mate van anticipatieangst voor een dag tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat op 0,80. Na Registreren 2 daalt deze kans tot 0,27.
111
Grafiek 3.3.26: Geobserveerde en gepaste trend in mate van anticipatieangst Janna
Op grond van de hypothese werd verwacht dat de mate van anticipatieangst op hetzelfde moment in de behandeling zou afnemen als de mate van angst en vermijding. Wanneer Janna beangstigende situaties minder zou vermijden, zou zij ervaren dat zij in deze situaties niet altijd de paniekaanval krijgt waar zij zo bang voor is. Wanneer zij wel een paniekaanval krijgt, zou zij ervaren dat datgene waarvoor zij bang is, niet gebeurt. Door de ervaring dat paniekaanvallen minder vaak voorkomen en minder catastrofaal zijn dan gedacht, wordt zij minder bang voor een nieuwe paniekaanval en zou haar anticipatieangst minder worden. In tegenstelling tot deze verwachting gaat de afname van de mate van angst en vermijding die Janna ervaart bij Schrijven niet gepaard met een afname van de mate van anticipatieangst bij Schrijven. Dit kan verklaard worden doordat Janna, zoals hierboven bleek, situaties ontvlucht zodra haar de angst haar teveel wordt. Hierdoor ervaart ze niet dat als ze in deze situaties was gebleven, niet hetgeen was gebeurd waar ze zo bang voor was. Hierdoor blijft ze paniekaanvallen ervaren in deze situaties en blijft de angst voor aanvallen en dus haar anticipatieangst, even groot. Hypothese 5: Mate van hinder Hypothese 5 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van hinder, omdat bij minder angst en vermijding de bewegingsruimte van de cliënt groter wordt, wordt gedeeltelijk ondersteund. Zowel de mate van hinder als de kans op een hoge
112
score op mate van hinder nemen af na Registreren 2, overeenkomstig de verwachting. In tegenstelling tot de verwachting echter laten mate van hinder en de kans op een hoge score op mate van hinder geen afname zien bij Schrijven. Volgens M4: Mate van hinder = 1,14 – 0,78*tr2 wordt de score op mate van hinder voor een dag tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat op 1,14, terwijl deze voor een dag na Registreren 2 geschat wordt op 0,36 (ES = (0,78)/ 0,96 = 0,81). Deze geschatte scores op mate van hinder met bijbehorende geobserveerde scores staan in grafiek 3.3.27. Volgens M4: P (Hoge mate van hinder) = e 0,69 ‐ 1,57*tr2/ (1 + e 0,69 ‐ 1,57*tr2
) wordt de kans op een hoge score (≥ 1) op mate van hinder voor de voormeting en het
eerste deel van de behandeling geschat op 0,67. Na Registreren 2 daalt deze kans tot 0,29 en blijft deze verder constant.
Grafiek 3.3.27: Geobserveerde en gepaste trend in mate van hinder Janna
Dat de mate van hinder bij Schrijven geen afname laat zien, terwijl de mate van angst en vermijding op dit punt in de behandeling wel een afname laat zien, kan als volgt verklaard worden. Zoals hierboven bleek, blijft het aantal aanvallen en de kans op een aanval voor het eerste deel van de behandeling gelijk aan het aantal aanvallen en de kans op een aanval bij de voormeting. Zoals in de inleiding is beargumenteerd bezorgen angst en aanvallen iemand veel last. Dat Janna aangeeft bij het eerste deel van de behandeling in dezelfde mate hinder te ondervinden als bij de voormeting kan dan ook verklaard worden door het feit dat ze bij het
113
eerste deel van de behandeling nog dezelfde frequentie van paniek ondervindt als tijdens de voormeting. Uit grafiek 3.3.27 blijkt verder dat Janna vanaf de fase Toekomstplan aangeeft geen last meer te hebben van hinder. Zo’n algehele afname van de mate van hinder is lastig te verklaren. Allereerst gaat deze afname van mate van hinder niet vergezeld van een afname van mate van angst en vermijding en kan deze hierdoor niet worden verklaard. Daarnaast blijkt Janna nog steeds last te hebben van lichte aanvallen tijdens de nameting, waarvan verwacht kan worden dat deze haar toch hinder bezorgen. Verder geeft zij bij Toekomstplan aan dat zij in de toekomst wil bereiken weinig of geen last meer te hebben van paniekaanvallen of lichte aanvallen en vermijding van situaties hierdoor: “Ik wil bereiken dat ik weinig of geen last heb van paniekaanvallen en panieksensaties. Dat ik als ik ergens naar toe wil of mee wil dat ook doe. Dat ik kan gaan en staan waar ik wil. (…) Ik wil bereiken dat ik kan genieten van wat ik wel kan en mij niet verdrietig of ongelukkig voel over wat nog niet binnen mijn bereik ligt. (…) Dat de fobie minder plaats inneemt in mijn leven, een ondergeschikte plaats.” Hieruit blijkt dat Janna in elk geval tijdens Toekomstplan het bovenstaande nog niet heeft bereikt en daar hoogstwaarschijnlijk hinder van ondervindt. Op grond hiervan is het onwaarschijnlijk dat Janna geen hinder meer ondervindt tijdens de fase Toekomstplan en de nameting. Twee andere verklaringen voor het feit dat Janna 0 scoort op mate van hinder zijn daarom waarschijnlijker. Gezien het gegeven dat iedereen antwoordcategorieën op een eigen manier lijkt te interpreteren, is een eerste mogelijkheid dat Janna de 0 op de vragenlijst een andere betekenis heeft gegeven dan ‘helemaal niet gehinderd door paniekklachten’. Een situatieschets kan dit verduidelijken. Als Janna begint met het invullen van de vragenlijst, ondervindt zij een bepaalde mate van hinder als gevolg van de paniekklachten. Op grond van haar eerdere ervaring met paniekklachten zoekt zij naar die score (tussen 0 en 4) die haar mate van hinder op dat moment het beste weergeeft. Zoals blijkt uit grafiek 3.3.27 is dit de score 3. Telkens wanneer zij meer of minder hinder ondervindt, zal zij proberen dit uit te drukken in een getal wat verschilt van het voorgaande getal waarmee ze de mate van hinder heeft proberen weer te geven. Een mogelijkheid is dus dat zij met de score 0 wil aangeven tijdens de nameting minder hinder te ondervinden dan in de voorgaande periode. Wat deze verklaring echter ondermijnt is dat ze ook met de score 0,5 een verschil in de mate van hinder had kunnen aanbrengen tussen het eerste
114
deel van Registeren 3 en het vervolg van de behandeling. Daarnaast is de betekenis van 0 niet vrij. De antwoordcategorie 0 gaat namelijk vergezeld van de omschrijving “Helemaal niet”. De volgende verklaring voor het invullen van 0 op mate van hinder is daarom het meest aannemelijk. Deze verklaring ligt in het ‘good subject’‐fenomeen (Rosnow & Rosenthal, 2005). Hierbij wil de proefpersoon een goede proefpersoon zijn en probeert daarom de bedoeling van de onderzoeker te achterhalen om vervolgens voor die resultaten te zorgen waarnaar de onderzoeker op zoek zou zijn. In dit onderzoek was de onderzoeksvraag naar de effectiviteit van de Interapybehandeling al in de uitnodiging voor het onderzoek bekend gemaakt. Dit maakt het ‘good subject’‐fenomeen een reële mogelijkheid. Hierbij heeft Janna 0 op de vragenlijst ingevuld, zodat zou blijken dat Interapy een effectieve behandeling is. Hypothese 6: Angstniveau van de aanval Het blijkt dat hypothese 6 dat het angstniveau van de aanval daalt nadat in de behandeling is ingegaan op de automatische gedachten die ten grondslag liggen aan de angst tijdens de paniekaanval, niet wordt ondersteund. In tegenstelling tot de verwachting is er geen afname te zien na Automatische gedachten. Volgens M4: Angstniveau van aanval = 0,20 – 0,13*tr2 wordt het gemiddeld angstniveau van een aanval voor een dag tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling geschat op 0,20. Dit angstniveau neemt na Registreren 2 af tot 0,07 (ES = 0,13/ 0,33 = 0,39). In grafiek 3.3.28 staan deze geschatte scores op angstniveau van de aanval samen met de geobserveerde scores.
115
Grafiek 3.3.28: Geobserveerde en gepaste trend in angstniveau van aanval Janna
Aangezien het angstniveau per aanval gedurende de behandeling constant blijft (zie bijlage 3), lijkt de afname van het gemiddeld angstniveau van de aanval na Registreren 2 verklaard te kunnen worden door een afname van het aantal aanvallen na Registreren 2. Dat het angstniveau van de aanval geen afname laat zien na Automatische, kan als volgt verklaard worden. Janna heeft al 13 jaar last van angst en durft hierdoor weinig te ondernemen. Wanneer ze spanning voelt in haar lichaam en angstig wordt, is ze enorm bang om een paniekaanval te krijgen. De specifieke lichaamsreacties die haar beangstigen zijn een licht gevoel in het hoofd (“Metten begint het licte gevoel in mij hoofd weer en meteen ben ik daar bang van. Ik ben bang van dat gevoel.”), onstevig op de benen staan (“de onrust blijft. Het is een gevoel dat ik niet aard, wat lichter op mijn benen sta.”) en derealisatie (“je (…) raakt gedesoriënteerd, en krijgt een soort onwerkelijkheidsgevoel. je neemt niet meer deel aan je omgeving en het lijkt wel of je er los van staat. (…) het is vreselijk eng!”). Ze is enorm bang voor deze lichaamsreacties, zo blijkt uit een registratieformulier van 7 juni: “Ik ben bang voor dat angstgevoel en wil het eigenlijk niet voelen” en uit de tweede schrijfopdracht:“Puur ik ben bang voor dat gevoel. dat gevoel moet!!! weg.” Ze is bang dat het angstgevoel uitmondt in een paniekaanval en een paniekaanval is volgens haar het allerergste wat haar kan overkomen. Ze vreest namelijk dat ze bij een paniekaanval al haar zelfvertrouwen kwijtraakt en nog minder durft te ondernemen dan voorheen. In de voorbereiding op Registreren 2 verwoordt ze dit als volgt: “Het ergste wat mij kan gebeuren is dat ik volkomen in paniek raak en ik
116
terug ben bij af. dat ik dan weer opnieuw moet beginnen met opbouwen van mijn zelfvertrouwen.” Janna durft alleen beangstigende situaties op te zoeken, wanneer ze zich goed voelt en wanneer ze geen last krijgt van spanning en angst. Zodra ze ‘het gevoel van onrust’ ervaart, ontvlucht ze de situatie. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het registratieformulier van 19 juni: “Op de weg terug trok ik mijn plan in om het stuk te gaan lopen. Ik voelde me nerveus. (…) Het is heel moeilijk om juist dan wél te doen wat ik had afgesproken met jou of met mijzelf. (…)Ik weet nu weer dat ik dus grote moeite heb in dat moment van onrust, beginnende paniek te blijven. (…) Ik weet het nu. Ik durf niet de angst en paniek “tegemoet” te lopen.” Door de angst te ontvluchten, ervaart ze niet dat angst in feite ongevaarlijk is en na verloop van tijd vanzelf weer afneemt. Belangrijker nog is dat hierdoor de angst niet uitdooft. Hierdoor blijft het gevoel van angst en spanning haar gedurende de gehele behandeling in de greep houden en blijft het angstniveau van de aanval gedurende de gehele behandeling constant. Vergelijking tussen dagelijkse metingen en PDSS‐SR (Interapy‐vragenlijst) In tabel 3.3.8 staan de scores op de PDSS‐SR zoals ze zijn behaald door Janna.
117
Tabel 3.3.8: Scores op PDSS‐SR tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen voor Janna
Scores items PDSS‐SR (Janna) Item Score Normgroep Voor‐ Voormeting meting Totaalscore 10 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Agorafo‐ 3 Indicatie bische angst/ ernstige vermijding paniekklachten (3 – 4) Angst/ 0 Geen indicatie vermijding paniekklachten activiteiten (0) Frequentie 1 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2 ) Anticipatie 2 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2) Werkhinder 1 Indicatie paniekklachten (1 – 2) Sociale 2 Indicatie hinder paniekklachten (1 – 2) Angst 1 Geen indicatie gedurende paniekklachten paniek (0 – 1)
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
5
Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) Indicatie paniekklachten (1 – 2)
‐5
Ja, één normgroep lager Ja, één normgroep lager
Geen indicatie paniekklachten (0) Indicatie paniekklachten (1 – 2 ) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Geen indicatie paniekklachten (0) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Geen indicatie paniekklachten (0 – 1)
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
‐1
Nee, zelfde normgroep
‐1
Ja, één normgroep lager Nee, zelfde normgroep
1
0
1
1
0
1
1
‐2
‐1
0
Nee, zelfde normgroep
Bij vier van de zes dagelijks gemeten variabelen komt het patroon van afname direct overeen met het verschil in scores op de PDSS‐SR. Dit geldt voor totaalscore, mate van angst en vermijding, mate van anticipatieangst en mate van hinder. Hoewel bij de dagelijkse metingen ook een afname te zien is bij aantal aanvallen, blijft deze achterwege bij het item Frequentie van Paniek. Dit kan verklaard worden door een verschil in sensitiviteit tussen de dagelijkse metingen en de PDSS‐SR. Bij de dagelijkse metingen wordt gevraagd of Janna die dag een paniekaanval of lichtere aanval had. Bij de PDSS‐SR wordt gevraagd hoeveel paniekaanvallen of lichtere aanvallen Janna de afgelopen week heeft gehad. Wanneer gekeken wordt naar de week tijdens de voormeting (dag 24 t/m dag 30) en aan het eind van de behandeling (dag 184 t/m dag 190) waarover Janna bij de
118
PDSS‐SR moet aangeven hoeveel aanvallen zij had, blijkt dat Janna op dag 24 t/m dag 30 vier lichte aanvallen had. Van dag 184 t/m dag 190 had zij één lichte aanval. In de dagelijkse metingen waarbij gevraagd wordt naar aantal aanvallen per dag komt dit verschil duidelijk naar voren. Bij de PDSS‐SR komt dit verschil echter niet naar voren, omdat bij het item Frequentie paniek geen onderscheid wordt gemaakt in het aantal lichtere aanvallen dat zij de afgelopen week heeft ervaren. Zowel met vier lichtere aanvallen bij de voormeting als bij één lichtere aanval bij de nameting scoort Janna 1 (“Geen paniekaanval en niet meer dan 1 lichtere aanval per dag”). De afname van het aantal aanvallen die bij de dagelijkse metingen bij het tweede deel van de behandeling te zien is, is daarom niet te meten met de PDSS‐SR. Wat betreft het gemiddeld angstniveau van de aanval bleek hierboven dat de afname bij het tweede deel van de behandeling verklaard kon worden door een afname van het aantal aanvallen. Het angstniveau per aanval lijkt gelijk te blijven. Dit is in overeenstemming met een gelijkblijvende score op het item Angst gedurende paniek. Op grond hiervan lijkt ook bij Janna de dagelijkse vragenlijst valide genoemd te kunnen noemen. Er kan zelfs worden opgemerkt dat met de dagelijkse metingen waarbij gebruik gemaakt wordt van een 9‐puntsschaal nauwkeuriger gemeten wordt dan de items van de PDSS‐SR waarbij een 5‐ puntsschaal gebruikt wordt. Verder blijkt de afname van totaalscore op de PDSS‐SR met een verandering in normgroepen gepaard te gaan. Op grond hiervan kan worden verondersteld dat de afname van totaalscore die bij de dagelijkse metingen te zien is, zowel statistisch als klinisch significant is. Voor de andere variabelen is dat niet duidelijk. Evaluatievragenlijsten Janna In overeenstemming met de gevonden resultaten, gaf Janna bij de evaluatievragenlijsten aan veel vermindering van klachten te hebben ervaren. Ze vond dan ook dat de Interapybehandeling zoals zij die had gevolgd, een effectieve methode is voor het verminderen van paniekklachten. Ze was heel tevreden over het feit dat het contact uitsluitend via internet plaatsvond (score 10 op schaal van 1 ‐ 10). Verder vond ze het plezierig om via internet in therapie te zijn in plaats van face‐to‐face en had face‐to‐face gesprekken niet gemist.
119
Samenvatting resultaten Janna De resultaten van Janna kunnen als volgt samengevat worden. Hypothese 1 dat paniekklachten afnemen door behandeling via Interapy wordt ondersteund. In overeenstemming met de verwachting laten totaalscore, de mate van angst en vermijding, het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder en het angstniveau van de aanval een afname zien tijdens de behandeling. De afname van de totaalscore vindt plaats na Registreren 2 en bij de nameting. Daarnaast wordt hypothese 2 ondersteund. In overeenstemming met de verwachting neemt de mate van angst en vermijding af als Janna in de behandeling wordt aangemoedigd beangstigende situaties op te zoeken. Verder blijkt de mate van angst en vermijding ook af te nemen bij Schrijven. Dit wordt verklaard doordat Janna tijdens de voormeting haar derde grote paniekaanval heeft gehad en hierdoor is teruggevallen. Sinds het begin van de behandeling gaat ze de ‘strijd’ met haar angst weer aan en zoekt ze weer beangstigende situaties op. Hypothese 3, 4 en 5 worden gedeeltelijk ondersteund. In overeenstemming met de verwachting nemen het aantal aanvallen dat Janna ervaart en daaruitvolgend het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst en de mate van hinder af na Registreren 2. In tegenstelling tot de verwachting echter laten het aantal aanvallen en, of het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst en de mate van hinder geen afname zien bij Schrijven. Het ontbreken van een afname van deze variabelen bij Schrijven wordt verklaard door het feit dat Janna bij het begin van de behandeling wel meer beangstigende situaties opzoekt, maar deze weer ontvlucht als de angst haar teveel wordt. Hierdoor ervaart ze niet dat de angst ook was gedaald als ze in de beangstigende situatie was gebleven en blijft ze ervan overtuigd dat er iets ergs had kunnen gebeuren in deze situaties. Hierdoor blijft ze in dezelfde mate bang voor deze situaties. Daardoor blijft ze aanvallen ervaren, in dezelfde mate bang voor nieuwe aanvallen (anticipatieangst) en in dezelfde mate hinder ondervinden van de aanvallen. Hypothese 6 wordt niet ondersteund. De afname die in het angstniveau van de aanval te zien is na Registreren 2, wordt verklaard door een afname van het aantal aanvallen na Registreren 2. Het angstniveau van per aanval blijft gedurende de behandeling gelijk. Dit wordt eveneens verklaard door het feit dat Janna beangstigende situaties ontvlucht. Ze blijft in dezelfde mate angstig tijdens een paniekaanval, omdat ze zo niet ervaart dat haar angst in beangstigende situaties uiteindelijk zal afnemen. Ten slotte wordt bij vergelijking van de dagelijkse metingen met de PDSS‐SR‐Interapy
120
geconcludeerd dat de dagelijkse metingen valide zijn en dat de afname van totaalscore niet alleen statistisch, maar ook klinisch significant is.
3.3.5 Toetsingsresultaten Karin ‘de beleidsmedewerker’ In tabel 3.3.9 staan de modellen die bij de data‐analyse gevonden zijn voor Karin met bijbehorende effectgroottes. Modellen die ondersteuning bieden voor de bijbehorende hypothese zijn vetgedrukt. Hypotheses die ondersteund worden, zijn vetgedrukt en worden gevolgd door een *. Tabel 3.3.9: Toetsingsresultaten van Karin, verkregen met autoregressieanalyse en, of logistische resgressieanalyse en bijbehorende effectgroottes
Toetsingsresultaten1 (Karin) Hypothese Autoregressieanalyse 1 2
M1: Totaalscore = 3,60 M1: Mate van angst en vermijding = 1,00
Logistische regressieanalyse M2: P (Hoge mate van angst en vermijding) =
Effect‐ grootte 0 0 p = +0,54
e‐0,43 + 3,00*tr1 /(1 + e‐0,43 + 3,00 *tr1) 3
4 5
6
M1: P (Aanval) =
M1: Aantal symptomen = 2,54 M1: Mate van anticipatieangst = 0,72 M1: Mate van hinder = 1,16
e ‐0,89/ (1 + e ‐0,89)= 0,29 M6: P (Hoge mate van hinder) =
M1: Angstniveau van aanval = 0,31
0
e‐0,83 – 1,52*tr1 + 1,58*tr2 /
0 0 0 p = +0,02
(1 + e‐0,83 – 1,52*tr1 + 1,58*tr2)
0
1 = Toetsingsresultaten zijn weergegeven met modellen (M 1 t/m M 19) met bijbehorende effecten (zie § 2.7.1):
M 1: constante M 2: constante + eerste behandeleffect (tr1) M 6: constante + eerste behandeleffect (tr1) + tweede behandeleffect (tr2)
Hypothese 1: Totaalscore Bij Karin kan hypothese 1 dat paniekklachten afnemen door behandeling via Interapy, niet worden ondersteund. Noch totaalscore, noch de mate van angst en vermijding, het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder of het
121
angstniveau van de aanval laat een afname zien tijdens de behandeling, in tegenstelling tot de verwachting. De resultaten van totaalscore volgen hieronder. De resultaten van de andere variabelen worden beschreven bij hypothese 2, 3, 4, 5 en 6. Volgens M1: Totaalscore = 3,60 kan de totaalscore voor willekeurig welke dag tijdens de behandeling geschat worden op 3,60 (ES =0/ 2,08 = 0). In grafiek 3.3.29 staat deze geschatte totaalscore samen met de geobserveerde totaalscores.
Grafiek 3.3.29: Geobserveerde en gepaste trend in totaalscore Karin
Hypothese 2: Mate van angst en vermijding Het blijkt dat hypothese 2 dat de mate van angst voor en vermijding van beangstigende situaties afneemt wanneer de cliënt wordt aangemoedigd beangstigende situaties op te zoeken, niet wordt ondersteund. De mate van angst en vermijding blijft gedurende de gehele behandeling constant, terwijl de kans op een hoge score (≥ 1) op mate van angst en vermijding zelfs toeneemt bij de inzet van de fase Schrijven. Beide bevindingen zijn in tegenspraak met de verwachting. Volgens M1: Mate van angst en vermijding = 1,00 wordt de mate van angst en vermijding voor een willekeurige dag tijdens de behandeling geschat op 1,00 (ES = 0/ 0,49 = 0). In grafiek 3.3.30 staan deze geschatte scores op mate van angst samen met de geobserveerde scores. De kans op een hoge score op mate van angst en vermijding wordt volgens M2: P (Hoge mate van angst en
122
vermijding) = e‐0,43 + 3,00*tr1 / (1 + e‐0,43 + 3,00 *tr1) voor een dag tijdens de voormeting geschat op 0,39. Bij de inzet van de fase Schrijven stijgt deze kans tot maar liefst 0,93.
Grafiek 3.3.30: Geobserveerde en gepaste trend in mate van angst en vermijding Karin
Dat de mate van angst en vermijding niet is afgenomen bij het tweede deel van de behandeling, blijkt ook uit de behandeling. Zo zegt Karin bij Ontspannen dat ze dat ze zich goed voelt, maar dat ze zich niet in beangstigende situaties heeft begeven: “Toch heb ik me ook nog niet echt in situaties begeven waarin ik bang ben een aanval te krijgen.” De reden hiervoor geeft ze bij Registreren 2, als ze een bezoek voorbereidt aan de kantine op haar werk, een beangstigende situatie voor haar: “Spannend en doodeng het idee. het is zo makkelijk gezegd dat je je angsten op moet zoeken, ik geloof hier ook wel in.Maar niemand heeft het over de energie die je dit kost, en de angst om de angst die hierbij gepaard gaat. Ik heb ook nog een drukke baan en heb al genoeg stress zonder dat ik dergelijke situaties opzoek.” Hieruit valt af te leiden dat ze het nut van beangstigende situaties opzoeken wel inziet, maar beperkt wordt in het daadwerkelijk opzoeken van de situaties, omdat ze hiervoor niet genoeg energie heeft. Hypothese 3: Aantal aanvallen, aantal symptomen Bij Karin kan hypothese 3 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van het aantal aanvallen en, of de intensiteit van de aanvallen, niet onderzocht
123
worden, aangezien de mate van angst en vermijding geen afname laat zien. Overigens wordt de kans op een aanval die dag volgens M1: P (Aanval) = e ‐0,89/ (1 + e ‐0,89) gedurende de gehele behandeling geschat op 0,29. In grafiek 3.3.31 staat het geobserveerd aantal aanvallen per dag weergegeven.
Grafiek 3.3.31: Geobserveerde trend in aantal aanvallen Karin
Wat betreft de intensiteit van de aanval blijkt uit M1: Aantal symptomen = 2,54 dat het gemiddeld aantal symptomen dat Karin dagelijks ervaart, geschat wordt op 2,54 (ES =0/ 5,34 = 0). Dit geschat aantal symptomen per dag staat samen met het geobserveerd aantal symptomen per dag in grafiek 3.3.32. Wanneer alleen de dagen waarop Karin daadwerkelijk een of meerdere aanvallen heeft (N = 34), worden geanalyseerd, blijkt dat ook dat het aantal symptomen per aanval constant blijft. Dit aantal kan geschat worden op 8,40. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de intensiteit van de aanvallen gedurende de gehele behandeling gelijk blijft.
124
Grafiek 3.3.32: Geobserveerde en gepaste trend in aantal symptomen Karin
Hypothese 4: Mate van anticipatieangst Ook hypothese 4 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van anticipatieangst kan niet worden onderzocht, aangezien een afname van de mate van angst en vermijding ontbreekt. Volgens M1: Mate van anticipatieangst = 0,72 wordt de mate van anticipatieangst voor willekeurig welke dag tijdens de behandeling geschat op 0,72 (tussen 0 “helemaal niet” en 1 “af en toe of in lichte mate” in) (ES = 0/ 0,34 = 0). In grafiek 3.3.33 staan de geobserveerde scores en volgens model 1 geschatte scores op mate van anticipatieangst.
Grafiek 3.3.33: Geobserveerde en gepaste trend in mate van anticipatieangst Karin
125
Hypothese 5: Mate van hinder Ook hypothese 5 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van hinder, kan niet worden onderzocht, aangezien een afname van mate van angst en vermijding ontbreekt. Overigens blijft de mate van hinder gedurende de gehele behandeling constant. Volgens M1: Mate van hinder = 1,16 wordt de mate van hinder voor ongeacht welke dag in de behandeling geschat op 1,16 (ES = 0/ 0,52 = 0). In grafiek 3.3.34 staan deze geschatte score op mate van hinder samen met de geobserveerde scores. Daarentegen blijkt dat de kans op een hoge score op mate van hinder (≥ 1,5) afneemt bij de inzet van de fase Schrijven om vervolgens na Registreren 2 toe te nemen. Volgens M6: P (Hoge mate van hinder) =
e‐0,83 – 1,52*tr1 + 1,58*tr2 / (1 + e‐0,83 – 1,52*tr1 + 1,58*tr2) wordt de kans op een hoge score op mate van hinder voor een dag tijdens de voormeting geschat op 0,30, voor een dag tijdens het eerste deel van de behandeling op 0,09 en voor een dag na Registreren 2 op 0,32.
Grafiek 3.3.34: Geobserveerde en gepaste trend in mate van hinder Karin
Hypothese 6: Angstniveau van de aanval Hypothese 6 waarin gesteld wordt dat het angstniveau van de aanval daalt nadat in de behandeling is ingegaan op de automatische gedachten die ten grondslag liggen aan de angst
126
tijdens de paniekaanval, kan niet onderzocht worden. Zoals beschreven in paragraaf 3.1.4 zijn de dagelijkse metingen slechts tot halverwege Automatische gedachten geanalyseerd. Daarom kan niet worden nagegaan of het angstniveau van de aanval is gedaald na afloop van de fase Automatische gedachten. Volgens M1: Angstniveau van aanval = 0,31 wordt het gemiddelde angstniveau van een aanval voor een willekeurige dag in de behandeling geschat op 0,31 (ES = 0/ 0,55 = 0). Dit model staat samen met de geobserveerde scores op angstniveau van de aanval weergegeven in grafiek 3.3.35. Wanneer alleen gekeken wordt naar de dagen waarop Karin daadwerkelijk een (paniek)aanval heeft gehad (N = 34), blijkt dat het angstniveau per aanval voor de gehele behandeling gelijk blijft en geschat kan worden op 1,06, waarbij 1 betekent “licht beangstigend”.
Grafiek 3.3.35: Geobserveerde en gepaste trend in angstniveau van aanval Karin
Evaluatievragenlijsten Karin In tegenstelling tot de gevonden resultaten, gaf Karin bij de evaluatievragenlijsten aan dat ze redelijk veel vermindering had ervaren in paniekklachten. Verder gaf ze ook aan in de praktijk iets aan het programma te hebben gehad. Ze vond de Interapybehandeling zoals zij die had gevolgd dan ook een effectieve behandeling voor het verminderen van paniekklachten. Dat Karin de behandeling positiever evalueert dan op grond van haar resultaten verondersteld zou worden, kan worden verklaard door het feit dat haar paniekklachten alleen voor het eerste deel van de
127
behandeling zijn geanalyseerd. Omdat haar paniekklachten pas in het tweede deel van de behandeling waren verbeterd, zou deze verbetering niet terug te zien zijn in resultaten. Uit de scores op de Interapyvragenlijst (PDSS‐SR zie bijlage 4) blijkt dat er tijdens de behandeling daadwerkelijk verbetering is opgetreden. Overigens was Karin niet tevreden over het feit dat het contact uitsluitend via internet plaatsvond (5 op een schaal van 1 – 10). Ze gaf aan dat ze het onplezierig vond om op deze manier in therapie te zijn in plaats van face‐to‐face, dat ze de face‐ to‐face gesprekken had gemist en in de internetbehandeling toch iets persoonlijks miste. Zij is halverwege de behandeling dan ook overgestapt naar een daadwerkelijke face‐to‐face behandeling. Samenvatting resultaten Karin De resultaten van Karin kunnen als volgt worden samengevat. Hypothese 1 dat paniekklachten afnemen door behandeling via Interapy wordt niet ondersteund. In tegenstelling tot de verwachting blijven totaalscore, mate van angst en vermijding, het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder en het angstniveau van de aanval gedurende de gehele behandeling gelijk. Ook hypothese 2 wordt niet ondersteund. In tegenstelling tot de verwachting neemt de mate van angst en vermijding niet af na Registreren 2, maar blijft deze gedurende de gehele behandeling op hetzelfde niveau. Dit wordt verklaard doordat Karin niet de energie heeft om naast een drukke baan en een sociaal leven beangstigende situaties op te zoeken. Aangezien een afname van de mate van angst en vermijding uitblijft, kunnen hypothese 3, 4 en 5 niet worden onderzocht. Overigens blijven de kans op een aanval, de mate van anticipatieangst en de mate van hinder gedurende behandeling gelijk. Ten slotte kan ook hypothese 6 niet onderzocht worden, aangezien metingen na Automatische gedachten ontbreken. Wel blijkt dat het angstniveau gedurende de behandeling gelijk blijft.
3.3.6 Toetsingsresultaten Carla ‘de directieassistente’ In tabel 3.3.10 staan de modellen die bij de data‐analyse gevonden zijn voor Carla. Ook zijn de effectgroottes weergegeven. Modellen die ondersteuning bieden voor de bijbehorende hypothese
128
zijn vetgedrukt en hypotheses die ondersteund worden, zijn vetgedrukt en worden gevolgd door een *. Tabel 3.3.10: Toetsingsresultaten van Carla, verkregen met autoregressieanalyse en, of logistische resgressieanalyse en bijbehorende effectgroottes
Toetsingsresultaten1 (Carla) Hypothese Autoregressieanalyse 1 M1: Totaalscore = 8,98 2 M1: Mate van angst en vermijding = 3,18 3 M1: Aantal aanvallen = 0,41
Logistische regressieanalyse M1: P (Aanval) = e‐1,00/
Effectgrootte 0 0 0
(1 + e ‐1,00)= 0,27 4 5
M1: Aantal symptomen = 2,03 M1: Mate van anticipatieangst = 1,91 M1: Mate van hinder = 3,39
6
M1: Angstniveau van aanval = 0,58
0 0 0 0
1 = Toetsingsresultaten zijn weergegeven met modellen (M 1 t/m M 19) met bijbehorende effecten (zie § 2.8.1):
M 1: constante
Hypothese 1: Totaalscore Het blijkt dat hypothese 1 dat paniekklachten afnemen door behandeling via Interapy, niet wordt ondersteund. De totaalscore, de mate van angst en vermijding, het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder en het angstniveau van de aanval blijven gedurende het onderzochte gedeelte van de behandeling gelijk, in tegenstelling tot de verwachting. Hieronder volgen de resultaten van totaalscore. De resultaten van de andere variabelen zullen worden besproken bij hypothese 2, 3, 4, 5 en 6. Volgens M1: Totaalscore = 8,98 wordt de totaalscore voor een willekeurige dag uit de behandeling geschat op 8,98 (ES = 0/ 2,88 = 0). In grafiek 3.3.36 staan de geschatte en geobserveerde totaalscores.
129
Grafiek 3.3.36: Geobserveerde en gepaste trend in totaalscore Carla
Hypothese 2: Mate van angst en vermijding Hypothese 2 dat de mate van angst voor en vermijding van beangstigende situaties afneemt wanneer de cliënt wordt aangemoedigd beangstigende situaties op te zoeken, kon niet onderzocht worden. Aangezien de data slechts tot en met de fase Schrijven zijn geanalyseerd, kon een verwachte daling na Registreren 2 niet worden nagegaan. Volgens M1: Mate van angst en vermijding = 3,18 wordt de mate van angst en vermijding voor deze 53 meetmomenten als constant wordt geschat en wel op 3,18 (ES = 0/ 0,80 = 0). In grafiek 3.3.37 staan de geobserveerde en geschatte scores op mate van angst en vermijding.
130
Grafiek 3.3.37: Geobserveerde en gepaste trend in mate van angst en vermijding Carla
Hypothese 3: Aantal aanvallen, aantal symptomen Hypothese 3 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van het aantal aanvallen en, of de intensiteit van de aanvallen, kan niet worden onderzocht, aangezien de mate van angst en vermijding geen afname laat zien.. Overigens wordt volgens M1: Aantal aanvallen = 0,41 het aantal aanvallen gedurende de gehele behandeling geschat op 0,41 (zo’n vijf aanvallen per 2 dagen) (ES = 0/ 0,70 = 0). Uit M1: P (Aanval) = e‐1,00/ (1 + e ‐1,00)= 0,27 blijkt dat de kans op een aanval voor ongeacht welke dag geschat wordt op 0,27. In grafiek 3.3.38 staan het geschat en geobserveerd aantal aanvallen per dag.
131
Grafiek 3.3.38: Geobserveerde en gepaste trend in aantal aanvallen Carla
Verder heeft Carla volgens M1: Aantal symptomen = 2,03 last van gemiddeld 2,03 symptomen per dag (ES = 0/3,48 = 0). In grafiek 3.3.39 staat het geschat en geobserveerd aantal symptomen per dag. Wanneer alleen die dagen geanalyseerd worden waarop Carla daadwerkelijk een aanval heeft, blijkt dat zij gemiddeld 6,93 symptomen ervaart per aanval.
Grafiek 3.3.39: Geobserveerde en gepaste trend in aantal symptomen Carla
132
Hypothese 4: Mate van anticipatieangst Hypothese 4 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van anticipatieangst, kon niet worden onderzocht, aangezien een afname van mate van angst en vermijding uitblijft. Overigens wordt volgens M1: Mate van anticipatieangst = 1,91 de mate van anticipatieangst voor een dag tijdens de voormeting of de fase Schrijven geschat op 1,91 (tussen 1 “af en toe of in lichte mate” en 2 “regelmatig of behoorlijk” in) (ES = 0/ 0,36 = 0). In grafiek 3.3.40 staan de geobserveerde en geschatte scores op mate van anticipatieangst.
Grafiek 3.3.40: Geobserveerde en gepaste trend in mate van anticipatieangst Carla
Hypothese 5: Mate van hinder Ook hypothese 5 dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van de mate van hinder, kan niet worden onderzocht, aangezien een afname van de mate van angst en vermijding uitblijft. Uit de data‐analyse van de eerste 53 meetmomenten blijkt dat volgens M1: Mate van hinder = 3,39 de score op mate van hinder voor een dag tijdens de voormeting of de fase Schrijven geschat wordt op 3,39 (ES = 0/ 0,86 = 0). In grafiek 3.3.41 staan de geobserveerde en geschatte scores op mate van hinder.
133
Grafiek 3.3.41: Geobserveerde en gepaste trend in mate van hinder Carla
Hypothese 6: Angstniveau van de aanval Ten slotte kan ook hypothese 6 dat het angstniveau van de aanval daalt nadat in de behandeling is ingegaan op de automatische gedachten die ten grondslag liggen aan de angst tijdens de paniekaanval, niet worden onderzocht. Aangezien alleen de meetmomenten uit de voormeting en de fase Schrijven zijn geanalyseerd, kan niet worden onderzocht of het angstniveau van ade aanval afneemt na Automatische gedachten. Wanneer de tijdserie desondanks wordt geanalyseerd, blijkt dat volgens M1: Angstniveau van aanval = 0,58 het angstniveau van de aanval voor een dag tijdens de voormeting of de fase Schrijven geschat wordt op 0,58 (ES = 0/ 1,00 = 0). De geobserveerde en geschatte scores staan in grafiek 3.3.42. Wanneer alleen gekeken wordt naar de dagen waarop Carla daadwerkelijk een aanval heeft, blijkt dat het gemiddeld angstniveau per aanval geschat wordt op 2,17. Hierbij staat 2 voor “behoorlijk beangstigend” en 3 voor “zeer beangstigend”.
134
Grafiek 3.3.42: Geobserveerde en gepaste trend in angstniveau van aanval Carla
Evaluatievragenlijsten Carla Overigens geeft Carla in de evaluatievragenlijsten aan redelijk veel vermindering van klachten te hebben ervaren. Dat haar paniekklachten daadwerkelijk zijn afgenomen, wordt ondersteund door de afname van scores op de PDSS‐SR (de Interapyvragenlijst; zie bijlage 4). Deze afname van paniekklachten zou zich dan na dag 53 hebben ingezet en is daarom niet terug te zien in de dagelijkse metingen. Verder gaf Carla aan dat ze de Interapybehandeling zoals zij die had gevolgd een effectieve behandeling vond voor het verminderen van paniekklachten. Ze was heel tevreden over het feit dat contact alleen via internet plaatsvond (10 op een schaal van 1 – 10) en vond het plezierig via internet in therapie te zijn in plaats van face‐to‐face. Samenvatting resultaten Carla De resultaten van Carla kunnen als volgt worden samengevat. Aangezien de datareeks slechts voor de voormeting en de fase Schrijven is geanalyseerd, konden hypothese 2, 3, 4, 5, en 6 niet worden onderzocht. In de geanalyseerde tijdsreeks van 53 dagen laat noch de totaalscore, noch de mate van angst en vermijding, noch het aantal aanvallen, noch het aantal symptomen, noch de mate van anticipatieangst, noch de mate van hinder, noch het angstniveau van de aanval een afname zien. Hiermee werd hypothese 1 niet ondersteund.
135
4.
Discussie
Per client is onderzocht in hoeverre CGT via Interapy effectief is in het verminderen van zijn of haar paniekklachten en hoe het verloop van de klachten was. Op deze vragen zal hieronder antwoord worden gegeven.
4.1 Effectiviteit van CGT via Interapy in verminderen van paniekklachten De vraag in hoeverre CGT via Interapy effectief is in het verminderen van de paniekklachten van een client, kan beantwoord worden aan de hand van tabel 4.1. Hierin staat per cliënt, per paniekklacht vermeld wat de effectgrootte is van de eventuele afname. Een effectgrootte van 0 geeft aan dat er bij deze klacht niet is afgenomen ten opzichte van de voormeting. Effecten waardoor de hypothese geheel ondersteund wordt, zijn vetgedrukt en worden gevolgd door een *. Effecten die de hypothese gedeeltelijk ondersteunen zijn alleen vetgedrukt. Hieronder zal per cliënt de effectiviteit van CGT via Interapy in het verminderen van paniekklachten besproken worden. Tabel 4.1: Effectgroottes van gevonden effecten per cliënt, per hypothese
Hypo‐ these 1 Totaal‐ score
Hypo‐ these 2 Mate van angst en ver‐ mijding 1,77
Hypothese 3
0
0
1,68* of 1,86 0 1,75 p = ‐,65 0,81 p = ‐,38 0 p = +,02 0
0,42
0
1,54* p = ‐,70 0 1,20 p = ‐,54 0,98 p = ‐,53 0
0,40
Mariska Tom
0,45 1,34* p = ‐,68* 1,77* p = ‐,15* 0
0,50* p = ‐,63* 1,54* p = ‐,61* 0
0,46 p = ‐,20 0 0,45 p = ‐,00 0,43 p = ‐,23 p = +,54
0
0
0
Carla
Hypothese 6 Angst‐ niveau van de aanval
Aantal symp‐ tomen
1,71*
Karin
Hypothese 5 Mate van hinder
Aantal aanval‐ len
Robbert
Janna
Hypothese 4 Mate van anticipatie‐ angst
0,70 0,52 0,43
0 0 0,39 0 0
136
Effectiviteit van CGT via Interapy in het verminderen van paniekklachten van Robbert Bij Robbert is ondersteuning gevonden voor hypothese 1. Uit tabel 4.1 blijkt dat alle paniekklachten van Robbert zijn afgenomen tijdens de behandeling via Interapy. Zowel de mate van angst voor en vermijding van beangstigende situaties, als het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder en het angstniveau van de aanval zijn tijdens de behandeling afgenomen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat behandeling via Interapy effectief was in het verminderen van de paniekklachten van Robbert. Effectiviteit van CGT via Interapy in het verminderen van paniekklachten van Mariska Bij Mariska is gedeeltelijke ondersteuning gevonden voor hypothese 1. Uit tabel 4.1 blijkt dat de intensiteit van de aanvallen en de mate waarin zij last had van angst voor en vermijding van beangstigende situaties zijn afgenomen tijdens behandeling via Interapy. Andere paniekklachten zoals het aantal aanvallen, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder en het angstniveau van de aanval zijn echter niet afgenomen. Op grond hiervan wordt geconcludeerd dat behandeling via Interapy gedeeltelijk effectief is geweest in het verminderen van haar paniekklachten. Effectiviteit van CGT via Interapy in het verminderen van paniekklachten van Tom Bij Tom is ondersteuning gevonden voor hypothese 1. Uit tabel 4.1 blijkt dat de mate van angst voor en vermijding van situaties, het aantal aanvallen, de intensiteit van de aanvallen, de mate van anticipatieangst en de mate van hinder tijdens de behandeling zijn afgenomen. Alleen het angstniveau van de aanval is niet afgenomen. Op grond hiervan wordt geconcludeerd dat behandeling via Interapy effectief is geweest in het verminderen van de paniekklachten van Tom. Effectiviteit van CGT via Interapy in het verminderen van paniekklachten van Janna Ook voor Janna is ondersteuning gevonden voor hypothese 1. Uit tabel 4.1 blijkt dat de mate van angst voor en vermijding van situaties, het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder en het angstniveau van de aanval zijn afgenomen tjdens
137
behandeling via Interapy. Op grond hiervan kan geconcludeerd worden dat behandeling via Interapy effectief is geweest in het verminderen van de paniekklachten van Janna. Effectiviteit van CGT via Interapy in het verminderen van paniekklachten van Karin Bij Karin is geen ondersteuning gevonden voor hypothese 1. Uit tabel 4.1 blijkt dat de mate van angst voor en vermijding van beangstigende situaties, de intensiteit van de aanval, de mate van anticipatieangst, de mate van hinder en het angstniveau van de aanval niet zijn verminderd tijdens behandeling via Interapy. De kans op een aanval is zelfs toegenomen. Op grond hiervan wordt geconcludeerd dat behandeling via Interapy niet effectief is geweest in het verminderen van de paniekklachten van Karin. Effectiviteit van CGT via Interapy in het verminderen van paniekklachten van Carla Bij Carla kon slechts het eerste gedeelte van de behandeling, bestaande uit de voormeting en de fase Schrijven, geanalyseerd worden. Binnen deze tijdsreeks is geen ondersteuning gevonden voor hypothese 1. Dit wil zeggen dat Carla’s paniekklachten zoals mate van angst voor en vermijding van beangstigende situaties, het aantal aanvallen, het aantal symptomen, de mate van anticipatieangst, mate van hinder en het angstniveau van de aanval zijn niet afgenomen gedurende de fase Schrijven. Op grond hiervan kan niet worden geconcludeerd dat behandeling via Interapy effectief was in het verminderen van Carla’s paniekklachten.
4.2 Effectiviteit van interventies uit behandeling Hypothese 2, 3 en 6 hebben betrekking op twee specifieke interventies uit de Interapybehandeling, namelijk exposure aan beangstigende situaties en het uitdagen van automatische gedachten. Hieronder zal de effectiviteit van deze interventies worden besproken voor vijf van de zes cliënten. Aangezien de data van Carla slechts tot en met Schrijven zijn geanalyseerd, zullen haar resultaten hieronder niet besproken worden.
138
Als de paniek in stand wordt gehouden doordat vermijding van beangstigende situaties de uitdoving van angst blokkeert en vermijdingsgedrag wordt bekrachtigd door de angstreductie die op vermijding volgt, zou doorbreken van vermijdingsgedrag en blootstelling aan de beangstigende situaties therapeutische effecten moeten opleveren. Dit idee ligt ten grondslag aan de zogenaamde exposuretechnieken, waarbij de cliënt wordt blootgesteld aan de gevreesde situatie (Emmelkamp, Hoogduin, & Van den Hout, 1994). In de fase Registreren 2 was het doel dat de cliënt zou ervaren dat haar paniekaanvallen niet leiden tot hetgeen zij het meest vreesde dat tijdens een paniekaanval zou gebeuren. Daarom werd de cliënt in deze fase aangemoedigd beangstigende situaties niet te vermijden, maar juist op te zoeken. De cliënt kreeg daarvoor de opdracht een situatie op te zoeken waarvan zij verwachtte dat deze tot een paniekaanval zou leiden (exposure). Op grond van hypothese 2 dat de mate van angst en vermijding afneemt, wanneer de cliënt wordt aangemoedigd beangstigende situaties op te zoeken, werd na afloop van deze fase een afname van de mate van angst voor en vermijding van beangstigende situaties verwacht. Bij Mariska, Tom en Janna werd deze hypothese ondersteund. Bij Robbert en Karin werd de hypothese niet ondersteund. Bij Robbert nam de mate van angst en vermijding al bij Schrijven af, aangezien Robbert al aan het begin van de behandeling aanmoediging zocht om situaties die hij voorheen vermeed, weer op te gaan zoeken. Bij Karin lijkt het onbreken van de afname van angst en vermijding na Registreren 2 verklaard te kunnen worden doordat zij niet genoeg energie had om naast een drukke baan ook beangstigende situaties op te zoeken. Op grond hiervan wordt geconcludeerd dat voor drie van de vijf clienten de fase Registreren 2 effectief is geweest in het motiveren beangstigende situaties op te zoeken. Het doel van exposure is angstreductie. Er wordt verondersteld dat door het opzoeken van beangstigende situaties deze situaties steeds minder beangstigend zullen worden, waarna de angst uitdooft. Dit resulteert in een afname van aanvallen. Hypothese 3 die stelt dat een afname van de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname van het aantal aanvallen en, of de intensiteit van de aanvallen, heeft betrekking op dit effect van exposure. Aangezien deze hypothese voor Karin niet kon worden onderzocht, volgen hieronder alleen de resultaten van Robbert, Mariska, Janna en Tom. Bij Robbert, Mariska, Tom en Janna werd hypothese 3 gedeeltelijk ondersteund. Bij Janna ging de afname van de mate van angst en vermijding na Registreren 2 gepaard met een vermindering in het aantal aanvallen en bij Mariska met een vermindering van de intensiteit van de aanvallen. Bij Robbert ging een afname van de mate van
139
angst en vermijding na Automatische gedachten gepaard met een algehele afname van het aantal aanvallen en bij Tom ging de afname van angst en vermijding bij de nameting gepaard met een afname van het aantal aanvallen. Bij alle vier echter ging een afname van de mate van angst en vermijding op een ander punt in de behandeling niet gepaard met een afname van het aantal aanvallen en, of de intensiteit van de aanvallen. Zo nam bij Robbert en Janna bij Schrijven, bij Tom na Registreren 2 en bij Mariska bij de nameting wel de mate van angst en vermijding af, maar niet het aantal aanvallen en, of de intensiteit van de aanvallen. Bij Mariska kon het ontbreken van een afname van het aantal aanvallen en de intensiteit van de aanvallen niet verklaard worden, aangezien er bij de nameting geen contact meer is geweest. Bij Robbert en Janna werd het ontbreken van de afname van het aantal aanvallen verklaard, door het feit dat ze wel beangstigende situaties opzochten, maar vervolgens ook ontvluchtten als de angst hen te hevig werd. Hierdoor doofde de angst niet uit en bleef het aantal aanvallen gelijk. Bij Tom werd de verklaring gezocht in het feit dat hij thuis veel spanning ervaarde, wat hem gevoeliger maakte voor aanvallen. Daarnaast zocht hij tijdens de behandeling, in tegenstelling tot voorheen, veel meer situaties op die hem in eerste instantie beangstigen, wat gepaard met aanvallen. Wat betreft de effectiviteit van de exposure in de behandeling kan geconcludeerd worden dat bij alle vier cliënten op sommige momenten in de behandeling exposure aan beangstigende situaties gepaard gaat met een afname van het aantal aanvallen. Wel moet dit effect van exposure op grond van de resultaten van Robbert, Janna en Tom genuanceerd worden. In plaats van te stellen dat exposure aan beangstigende situaties leidt tot vermindering in het aantal aanvallen, kan beter gesteld worden dat exposure aan beangstigende situaties in eerste instantie gepaard gaat met aanvallen. Alleen als deze situaties niet ontvlucht worden als de angst hevig wordt, ervaart men dat niet datgene gebeurt wat men het meest vreest. Hierdoor daalt de angst en daaruitvolgend het aantal aanvallen. Angst gaat gepaard met lichamelijke veranderingen zoals hartkloppingen, een versnelde hartslag en toegenomen spierspanning (Reber & Reber, 2001). Wanneer deze lichamelijke reacties worden geïnterpreteerd als voorbode van catastrofen die ogenblikkelijk kunnen plaatsvinden (bijvoorbeeld hartkloppingen als aanwijzing dat een hartaanval op komst is; duizeligheid als bewijs dat men flauw kan vallen), komt men volgens het model van Clark en Salkovskis (Clark, 1986, aangehaald in Emmelkamp, Hoogduin, & Van den Hout, 1994) in een spiraal terecht: angst
140
neemt toe, waardoor de lichamelijke reacties van angst toenemen, waardoor de angst uitmondt in paniek (Emmelkamp, Hoogduin & Van den Hout). Op grond van dit model wordt verondersteld dat het corrigeren van paniekgerelateerde gedachten ervoor zorgt dat de angst tijdens aanvallen vermindert. Daarom zijn de opdrachten in de fase Automatische gedachten zo geformuleerd dat cliënten hun paniekgedachten onder de loep moeten nemen, zodat deze veranderen. Op grond hiervan werd verwacht dat het angstniveau van de aanval na deze fase zou zijn afgenomen. Hypothese 6 die stelt dat het angstniveau daalt, nadat in de behandeling is ingegaan op automatische gedachten die ten grondslag liggen aan de angst tijdens een paniekaanval, werd bij geen van de cliënten ondersteund. Bij Robbert en Janna is wel een afname van het angstniveau van de aanval te zien, deze wordt echter verklaard door een afname van het aantal aanvallen op dit punt in de behandeling. Aangezien het angstniveau van de aanval alleen gemeten kan worden als er een aanval is, leidt een afname van het gemiddeld aantal aanvallen per dag automatisch tot een afname van het gemiddeld angstniveau per dag. Bij Mariska en Janna wordt het ontbreken van een afname van het angstniveau van de aanval verklaard doordat zij niet de confrontatie aangaan met hun fundamentele angst. Mariska durft niet te kijken wat er gebeurt als ze zich tijdens een paniekaanval toestaat de controle te verliezen of ‘zichzelf kwijt te raken’. Wanneer zij dit wel zou doen, zou ze ervaren dat ze niet de controle zal verliezen zoals ze vreest, maar nog steeds zal weten wat ze doet. Janna durft alleen spannende situaties op te zoeken als ze zich goed voelt. Zodra ze ‘een gevoel van onrust’ heeft, durft ze dit niet meer. Voor beiden geldt dat ze hierdoor niet ervaren dat angst in feite ongevaarlijk is, niet leidt tot hetgeen ze het meest vrezen en na verloop van tijd vanzelf weer afneemt. Het gevolg is dat hierdoor de angst niet uitdooft. De angst om de controle te verliezen (bij Mariska) en de angst om terug te vallen (bij Janna) blijft hen daarom in de greep houden en daarmee blijft het angstniveau van de aanval constant. Bij Robbert lijkt de angst tijdens een aanval te verminderen wanneer hij ervaart dat angst ook in beangstigende situaties vanzelf overgaat en niet zozeer het veranderen van negatieve automatische gedachten. Op grond van deze bevindingen lijkt bij deze vier cliënten de hypothese over de afname van angst beter aangepast te kunnen worden. In plaats van dat een afname van angst volgt op het uitdagen van cognities, zou de angstreductie volgen op de exposure aan beangstigende stimuli. Als men zichzelf daadwerkelijk confronteert met hetgeen zij het meeste vreest, zal men ervaren dat datgene niet gebeurt en zal de angst afnemen.
141
4.3 Verloop in klachtenpatroon Hypothese 4 en 5 hebben betrekking op het verloop van de klachten. Volgens deze hypotheses gaat een afname in de mate van angst en vermijding gepaard met een afname in de mate van anticipatieangst en de mate van hinder. Om hypothese 4 en 5 te onderzoeken werd voor Robbert, Mariska, Tom, Janna en Karin nagegaan of mate van angst en vermijding en mate van anticipatieangst en mate van hinder inderdaad hetzelfde patroon volgen. Er wordt geen aandacht besteed aan de resultaten van Karin en Carla, aangezien voor hen deze hypotheses niet onderzocht konden worden. Hypothese 4 dat een afname in de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname in de mate van anticipatieangst, wordt bij Robbert geheel ondersteund en bij Tom en Janna gedeeltelijk. Bij Mariska wordt deze hypothese niet ondersteund. Bij zowel Tom als Janna gaat de afname van de mate van angst en vermijding na Registreren 2 gepaard met een afname van de mate anticipatieangst. Bij Tom echter neemt de mate van angst en vermijding ook af bij de nameting. Deze afname blijft bij mate van anticipatieangst achterwege. Bij Janna blijft een afname van mate van anticipatieangst achterwege bij Schrijven, terwijl de mate van angst en vermijding wel op dit punt in de behandeling afneemt. Een verklaring voor het ontbreken van een afname van de mate van anticipatieangst bij Tom is niet gegeven. Bij Janna wordt het ontbreken van een afname van mate van anticipatieangst verklaard door het feit dat ze de beangstigende situaties ontvlucht als de angst haar te hevig wordt. Hierdoor ervaart ze niet dat angst in feite ongevaarlijk is en blijft ze enorm bang nieuwe aanvallen. Ook bij Mariska wordt het ontbreken van een afname van anticipatieangst verklaard doordat ze niet haar fundamentele angst uitdaagt en daardoor niet ervaart dat datgene wat ze het meest vreest, niet zal gebeuren. Op grond van deze bevindingen kan hypothese 4 worden genuanceerd. Het opzoeken van beangstigende situaties gaat gepaard met minder anticipatieangst, mits de beangstigende situaties niet worden ontvlucht, zodat ervaren wordt dat niet datgene gebeurt waar men het meest bang voor is. Hypothese 5 dat een afname in de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname in de mate van hinder, omdat bij minder vermijding de bewegingsruimte van de cliënt wordt
142
vergroot, wordt bij Robbert geheel ondersteund en bij Tom en Janna gedeeltelijk. Waar de afname van mate van angst en vermijding bij Tom en Janna na Registreren 2 wel gepaard gaat met een afname van de mate van hinder, gaat bij Janna de afname van de mate van angst en vermijding bij Schrijven en bij Tom bij de nameting, niet samen met een afname van de mate van hinder. Bij Mariska wordt in het geheel geen ondersteuning gevonden voor deze hypothese. Bij Tom kan het ontbreken van de afname van de mate van hinder niet geïnterpreteerd worden, omdat tijdens de nameting geen contact is geweest over zijn paniekklachten. Dat een afname van de mate van angst en vermijding bij Mariska en Janna niet leidt tot een afname van de mate van hinder wordt verklaard door het feit dat zij hinder ondervinden van het aantal aanvallen dat zij ervaren. Op grond hiervan kan hypothese 5 worden genuanceerd tot de stelling dat een afname in zowel de mate van angst en vermijding als het aantal aanvallen gepaard gaat met een afname in de mate van hinder.
4.4 Discussiepunten Op basis van dit onderzoek kunnen een aantal discussiepunten geformuleerd worden. Deze hebben betrekking hebben op de validiteit van de dagelijkse metingen, de interne validiteit van het onderzoek, problemen die ontstaan vanwege de specifieke vereisten voor statistische analyses en de generaliseerbaarheid van de resultaten.
4.4.1 Validiteit van metingen Een eerste en belangrijk discussiepunt van dit onderzoek betreft de validiteit van de dagelijkse metingen. Op basis van een bestaand meetinstrument voor paniekstoornis (de PDSS‐SR) is een vragenlijst ontwikkeld om de dagelijkse fluctuatie in paniekklachten te meten. Terwijl van de PDSS bekend is dat deze klinisch betekenisvolle verandering in paniekklachten meet (Shear et al., 1997), is naar de validiteit van de vragenlijst voor dagelijks gebruik geen direct onderzoek gedaan. Over het geheel genomen lijkt de validiteit van de dagelijkse metingen goed te zijn, aangezien de vragen direct betrekking hebben op de criteria van paniekstoornis zoals deze in de DSM‐IV zijn gedefinieerd. Daarnaast waren de antwoordcategorieën in woorden geformuleerd, waardoor de betekenis van de antwoorden enigszins vastlag en dus bekend was wat er gemeten
143
werd. Aangezien de resultaten die met de dagelijkse metingen gevonden zijn bovendien overeenkomen met de resultaten zoals ze zijn gevonden met de PDSS‐SR, wordt dan ook geconcludeerd dat de gebruikte vragenlijst over het geheel genomen valide is. De validiteit van de meting van de mate van angst en vermijding kan echter verbeterd worden. Bij Schrijven gaven Robbert en Janna bij Schrijven minder situaties te vermijden dan tijdens de voormeting. Zoals hierboven bleek, daalde hun angst echter niet, aangezien zij de situaties ontvluchten als de angst te hevig werd. In feite is het ontvluchten van beangstigende situaties als de angst te hevig wordt, ook vermijding. Dit aspect ontbreekt nu echter in de vraag naar angst voor en vermijding van beangstigende situaties. Overigens trekt dit niet de resultaten van het onderzoek in twijfel, aangezien deze resultaten juist zijn gebaseerd op een combinatie van statistische analyse en kwalitatieve analyse. Hiermee is ervoor gezorgd dat de statistische afnames betekenisvol zijn.
4.4.2 Bedreigingen van de interne validiteit Hoewel de validiteit van de vragenlijst dus grotendeels in orde lijkt, zijn er wel enkele bedreigingen van de interne validiteit aan te wijzen. In dit onderzoek waarin elke cliënt zijn eigen controle vormde door voorafgaand aan de behandeling een voormeting in te vullen, is niet gecontroleerd voor non‐specifieke therapiefactoren zoals aandacht van de therapeut en de verwachting van de cliënt dat verandering zal optreden (Seligman, 1995). Niet alleen kunnen cliënten op grond van hun verwachting dat de therapie effectief is, de rapportage van hun klachten hebben aangepast, wellicht wilden zij ook in ruil voor de therapie die zij van hun behandelaar ontvingen, iets terug doen. Aangezien de onderzoeker tevens de behandelaar was met wie de cliënten een goede band hadden, is het een reële mogelijkheid dat een cliënt haar resultaten wilde geven waar zij volgens hen op hoopte, namelijk resultaten die zouden uitwijzen dat behandeling via Interapy effectief is. Dit lijkt bij Janna het geval te zijn geweest. Zo werd de afname van mate van hinder die Janna liet zien bij de nameting verklaard door het ‘good subject’‐effect. Overigens is het onwaarschijnlijk dat de dagelijkse metingen alleen non‐specifieke therapiefactoren en artefacten representeren. Op de afname van de mate van hinder bij Janna na, kon elke toe‐ of afname van de variabelen met citaten uit de behandeling geïnterpreteerd worden als daadwerkelijke toe‐ of afname van de specifieke variabele. Op grond
144
hiervan kan met redelijke zekerheid worden gezegd dat de geobserveerde effecten klinisch betekenisvolle veranderingen representeren. Een derde bedreiging van de interne validiteit van dit onderzoek is instrumentatie. Doordat de cliënten dagelijks de vragenlijst moesten invullen, is het mogelijk dat zij de vragen gedurende het onderzoek anders zijn gaan interpreteren. Dan zouden de scores aan het begin van het onderzoek niet direct te vergelijken zijn met de scores aan het eind van het onderzoek. Tevens zal volgens Cook en Campbell (1979) reactiviteit in dit onderzoek vanwege het herhaaldelijk meten een rol hebben gespeeld. Ten eerste waren de cliënten zich namelijk ervan bewust dat hun klachten werden gemeten. Zij moesten deze immers zelf bijhouden. Daarnaast was het tijdsinterval tussen de metingen kort, waardoor de cliënten de antwoorden van de vorige dag wellicht nog wisten en hiermee de meting van die dag beïnvloeden. Volgens Breakwell et al. (1995) zal dit echter de conclusies van dit onderzoek niet aantasten, aangezien volgens hen geconcludeerd kan worden dat een behandeling effectief is, mits het geobserveerde behandeleffect groot genoeg is. Een andere bedreiging van de interne validiteit betreft het feit dat er sprake kan zijn van een afname in paniekklachten die verlaat inzet. Zo is om het effect van exposure in Registreren 2 te onderzoeken, nagegaan of er een afname plaatsvond na afloop van deze fase. Het is echter mogelijk dat de exposure uit deze fase een zekere inwerktijd nodig heeft en bijvoorbeeld pas na Automatische gedachten een effect laat zien. Dit vormt een probleem, aangezien dan lijkt alsof de fase Automatische gedachten voor de afname zorgt en niet de fase Registreren 2. Ten slotte sluit de data‐analyse van het aantal aanvallen, de mate van angst en vermijding, de mate van anticipatieangst en de mate van hinder niet geheel aan bij hypothese 3, 4 en 5. Deze hypotheses zijn namelijk gebaseerd op ideeën over een causale mechanismen die aan verbetering van paniekklachten ten grondslag liggen. Zo is hypothese 3 gebaseerd op het idee dat het opzoeken van beangstigende situaties leidt tot gewenning aan angst en uiteindelijk tot uitdoving van de angst. Bij de data‐analyse is echter alleen onderzocht of een afname in de mate van angst en vermijding gepaard gaat met een afname in het aantal aanvallen, niet of een afname in de mate van angst en vermijding leidt tot een afname in het aantal aanvallen.
145
4.4.3 Consequenties van specifieke vereisten voor data‐analyse Drie andere discussiepunten ontstaan vanuit de specifieke vereisten voor de data‐analyse. Een eerste vereiste voor data‐analyse, variatie in de data, leidde in dit onderzoek op twee manieren tot problemen. Allereerst moet bij N=1‐onderzoek een persoon herhaaldelijk worden gemeten om variatie te verkrijgen in de data. Dit herhaaldelijk meten kan echter veroorzaken dat een antwoordtendentie ontstaat, waarmee de variatie in de data juist verdwijnt. In dit onderzoek was dit bij twee van de zes cliënten het geval. Karin verviel vanaf dag 146 in een antwoordtendentie en vulde vanaf die dag bij alle vragen 1 in. Carla beantwoordde vanaf dag 53 elke vraag met 4. Hiermee ontstaat de vraag wat de optimale regelmaat is waarmee paniekklachten gemeten kunnen worden. Enerzijds moet er frequent genoeg worden gemeten om toevallige fluctuaties die de schatting van het behandeleffect kunnen beïnvloeden, uit te middelen. Anderzijds moet het bijhouden van de klachten voor de cliënten haalbaar blijven en niet zo intensief zijn dat zij in een antwoordtendentie vervallen. Een tweede probleem vormt het feit dat een datareeks alleen kan worden geanalyseerd als er variatie is in de scores in die datareeks. Bij de data‐analyse van het aantal aanvallen van Robbert vormde dit een probleem, aangezien hij tijdens het derde deel van de behandeling geen aanvallen meer had (en hij dus alleen nog 0 scoorde op ‘aantal aanvallen’). Hierdoor kon de afname van het aantal aanvallen bij het derde deel van de behandeling niet worden geanalyseerd en dus niet worden opgenomen in het model. Bij onderzoek naar klinische variabelen ontstaat dus een probleem bij de data‐analyse als iemand geneest en niet meer varieert op de klinische variabelen. Een probleem dat hieruit voortvloeit, is de meting van de intensiteit van de aanval en het angstniveau van de aanval. Bij data‐analyse van deze variabelen hadden de resultaten betrekking op het gemiddeld aantal symptomen per dag en het gemiddelde angstniveau per dag. Aangezien deze variabelen alleen gemeten werden als er sprake was van een aanval, ontstond het probleem dat een afname van deze variabelen veelal geen afname van het aantal symptomen per aanval of het angstniveau van de aanval representeerde, maar een afname van het gemiddeld aantal symptomen en het gemiddelde angstniveau per dag en in feite dus een afname van het aantal aanvallen. Als oplossing hiervoor is ook het aantal symptomen en het angstniveau van de aanval
146
nagegaan voor de dagen dat de cliënt daadwerkelijk een aanval had. Dit resulteerde echter in korte tijdsreeksen (bij Robbert bestaande uit slechts 19 en bij Janna uit slechts 24 meetpunten), waardoor de power om effecten te detecteren met drie voorspellers (tr1, tr2 en posttr), laag was. Een andere vereiste voor data‐analyse van herhaalde metingen is dat rekening wordt gehouden met het feit dat observaties in een tijdserie niet onafhankelijk van elkaar zullen zijn. Zoals beschreven in de inleiding is autoregressieanalyse specifiek ontwikkeld om te corrigeren voor eventuele autocorrelatie tussen de residuen van de observaties (McCain & McCleary, 1979). Naast autoregressieanalyse is in dit onderzoek echter ook gebruik gemaakt van logistische regressieanalyse, waarbij de resultaten gebaseerd zijn op de aanname dat de observaties onafhankelijk zijn. Hiervan is gebruik gemaakt, aangezien logistische regressieanalyse voor herhaalde metingen niet aanwezig is in SPSS. Hoewel de resultaten van de logistische regressieanalyse niet zijn gecorrigeerd voor eventuele afhankelijkheid tussen de observaties, lijkt dit van weinig invloed te zijn geweest op de resultaten. Van de 16 keer dat logistische regressieanalyse is uitgevoerd, is dit slechts 6 keer gedaan als uit de autoregressieanalyse bleek dat er sprake was van autocorrelatie (de AR‐parameter was significant bij α = 0,05). Van deze zes keer is slechts drie keer met logistische regressieanalyse een ander model gevonden dan met autoregressieanalyse. In twee van deze drie gevallen is zowel het model dat gevonden is met autoregressieanalyse als het model dat gevonden is met logistische regressieanalyse gebruikt bij het toetsen van de hypothese (mate van angst en vermijding van Karin en mate van hinder van Karin). Uiteindelijk is slechts een keer alleen het model gebruikt dat gevonden is met logistische regressieanalyse, terwijl uit de autoregressieanalyse was gebleken dat er sprake was van autocorrelatie tussen de residuen van de observaties (mate van angst en vermijding van Tom). Hiervoor is gekozen, omdat het onderwerpen van niet normaal verdeeld data aan autoregressieanalyse een ernstiger fout is dan het niet in acht nemen van autocorrelatie.
4.5 Suggesties voor vervolgonderzoek Op basis van de hierboven beschreven discussiepunten kunnen vier suggesties voor vervolgonderzoek worden gedaan die hieronder beschreven zullen worden.
147
4.5.1 Vervolgonderzoek naar bedreigingen van de interne validiteit Om te controleren voor non‐specifieke therapiefactoren zoals aandacht, de verwachting van de cliënt over de behandeling en het ‘good subject’‐effect kan N=1‐ onderzoek worden uitgevoerd met een specifiek design. In een zogenaamd ABCB‐design vindt eerst een voormeting plaats (A), dan (een gedeelte van de) behandeling (B), dan een placebobehandeling (C), dan wederom een (gedeelte van de) behandeling (B) (Schweigert, 1998). Om met de placebobehandeling te kunnen controleren voor aandacht, de verwachtingen van de cliënt en het ‘good subject’‐effect moet de cliënt het idee hebben dat de placebobehandeling een echte behandeling is, maar in feite van de echte behandeling verschillen door het ontbreken van specifieke therapeutische interventies. Dit is mogelijk als de placebobehandeling aan de cliënt wordt uitgelegd als specifiek onderdeel van de behandeling. Deze uitleg aan de cliënt moet een geloofwaardige rationale bevatten, bijvoorbeeld dat het geleerde gedrag en de geleerde inzichten tijd nodig hebben om te bezinken en dat daar een specifieke periode voor is ingelast, waarin de cliënt uitsluitend mailcontact heeft met zijn behandelaar. Uit de paniekklachten die de cliënt gedurende de verschillende periodes van het onderzoek rapporteert, zal blijken of het effect hoofdzakelijk wordt veroorzaakt door non‐specifieke therapiefactoren, verwachtingen van de cliënt of artefacten als het ‘good subject’‐ effect. Wanneer dat namelijk het geval is zullen de gerapporteerde paniekklachten bij periode C ten opzichte van de eerste behandelperiode verder zijn afgenomen. Als de afname die in de behandelperiode plaatsvindt niet te wijten is aan het placebo‐effect of artefacten, zullen de gerapporteerde paniekklachten bij periode C lijken op de paniekklachten op die tijdens de eerste behandelperiode en pas verder afnemen bij de tweede behandelperiode (Schweigert). Om verder te controleren voor instrumentatie en reactiviteit van de metingen is in vervolgonderzoek belangrijk dat net als in dit onderzoek de resultaten van de metingen worden vergeleken met de vorderingen in de behandeling zelf. Op deze manier kan worden gekeken of de effecten die bij het onderzoek gevonden worden klinisch betekenisvolle veranderingen representeren. Daarnaast kan op grond van uitspraken die cliënten doen over de vorderingen in de behandeling worden achterhaald of de afname in paniekklachten te verklaren is door het therapeutisch effect van een zojuist afgeronde fase of dat er sprake is van een verlate afname
148
waarbij een eerdere fase tijd nodig had in het bewerkstelligen van een afname in de paniekklachten. In het verlengde hiervan kan geëxperimenteerd worden met de frequentie waarmee cliënten gevraagd wordt hun klachten bij te houden. Door in verschillende studies de tijdsintervallen te variëren kan worden onderzocht hoeveel tijd er tussen de metingen kan zitten willen de metingen nog effecten laten zien die geïnterpreteerd kunnen worden als betekenisvol. Ten slotte kan met multivariate tijdserieanalysetechnieken de causale relatie tussen mate van angst en vermijding, het aantal aanvallen, de mate van anticipatieangst en de mate van hinder worden onderzocht. Aangezien psychotherapeutische behandeling in de praktijk als een proces wordt gezien waarin telkens hypotheses worden opgesteld die worden getoetst en op grond daarvan worden aangepast (Millard, 1998), biedt systematische toetsing van hypotheses door het gebruik van multivariatie tijdserieanalysetechnieken kennis die direct relevant is voor de praktijk.
4.5.2 ‘Action research’ Wanneer het therapieverloop herhaaldelijk wordt gemeten, kan de informatie die dit oplevert worden gebruikt in de therapie. Dit wordt ‘action research’ genoemd. Lambert (2007) beschrijft een grootschalig onderzoek naar de effectiviteit van behandeling wanneer therapeuten informatie krijgen over de voortgang van hun cliënten. Cliënten vulden bij de intake van de therapie een vragenlijst in waarmee hun psychische (depressie en angst) en interpersoonlijke klachten, klachten in het functioneren op het werk of school en hun kwaliteit van leven werd gemeten. Op basis van de intakescore werd het verwachte patroon in klachtenvermindering bepaald. Tijdens de therapie vulden cliënten elke sessie (wekelijks) opnieuw deze vragenlijst in. Therapeuten werden random toegewezen aan de experimentele dan wel controleconditie. In de experimentele conditie kreeg de therapeut een waarschuwing wanneer de scores van de cliënt op de vragenlijst gedurende de sessies afweken van het verwachte patroon. De waarschuwing bestond eruit dat de therapie naar een onsuccesvol einde neigde en dat de therapeut andere therapeutische interventies moest overwegen. In de controleconditie kreeg de therapeut geen informatie over de voortgang. Uit resultaten bleek dat cliënten met een negatieve voortgang verschilden in behandelverloop tussen de experimentele conditie en de controleconditie. In de
149
experimentele conditie verbeterden deze cliënten vanaf het punt waarop de therapeut een waarschuwing kreeg over de negatieve voortgang. In de controleconditie waarin de therapeuten geen waarschuwing kregen over de negatieve voortgang, verbeterde het behandelverloop niet en waren deze cliënten na afloop van therapie zelfs slechter af dan aan het begin van de therapie. Voor cliënten met een positieve therapievoortgang verschilde het behandelverloop niet tussen de experimentele conditie en de controleconditie. Bij deze clienten zette de verbetering voort, ongeacht of hun therapeut informatie hierover kreeg of niet. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het integreren van informatie over het therapieverloop in de behandeling een positief effect kan hebben op de effectiviteit van de behandeling. Behandeling via Interapy biedt zowel nieuwe mogelijkheden voor de de cliënt als voor de behandelaar als onderzoeker. Mensen met paniekstoornis en agorafobie die voorheen de psychotherapeutische hulpverlening niet bereikten, aangezien zij niet naar de therapie durfden of konden reizen, hebben nu een alternatief voorhanden wat in elk geval effectief is in het verminderen van sommige paniekklachten. Voor de behandelaar als onderzoeker biedt Interapy een uitermate interessante mogelijkheid de behandeling en het onderzoek naar de behandeling te integreren. Aangezien al het contact digitaal verloopt, kan bijvoorbeeld telkens wanneer de cliënt op de behandelpagina komt, naar zijn klachten worden gevraagd. Op deze manier krijgt de behandelaar niet alleen door de opdrachten van de cliënt zicht op de (vermindering van de) klachten van de cliënt, maar is er tevens een objectieve maat waarmee het verloop van de behandeling geëvalueerd kan worden. Dit geeft de behandelaar extra informatie die niet in de opdrachten van de cliënt naar voren hoeft te komen, maar wel uitermate relevant kan zijn voor de behandeling en die na afloop van de behandeling bovendien gebruikt kan worden om bepaalde hypotheses te toetsen.
150
Literatuurlijst Abels‐Reguera, L., & Brunner, K. (2002). Interapy‐burnout: Een ongecontroleerde pilotstudie naar het effect van een geprotocolleerde behandeling van burnout via het internet [doctoraalscriptie]. Amsterdam: Programmagroep Klinische psychologie, Universiteit van Amsterdam. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders [4th ed., text revision] (pp. 429 – 443). Washington, DC: American Psychiatric Association. Ballenger, J. C. (1999). Current treatments of the anxiety disorders in adults. Biological Psychiatry, 46, 1579 – 1594. Batelaan, N. M., De Graaf, R., Van Balkom, A. J. L. M., Vollebergh, W. A. M., & Beekman, A. T. F. (2006). De epidemiologie van paniek: Overzichtsartikel. Tijdschrift voor Psychiatrie, 48, 195 – 205. Barlow, D. H. (2002). The phenomenon of panic. In: Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.) (pp. 105 – 106). Londen: The Guilford Press. Beamish, P. M., Granello, P. F., Granello, D. H., McSteen, P. B., Bender, B. A., & Hermon, D. (1996). Outcome studies in the treatment of panic disorder: A review. Journal of Counseling & Development, 74, 460 – 467. Blaauw, E., & Kerkhof, A. (1999). Suïcides in detentie. Den Haag: Elsevier. Bouman, T. K. (1995). De Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ). Gedragstherapie, 27, 69‐ 72. Bouman, T. K. (1998). De Body Sensations Questionnaire (BSQ). Gedragstherapie, 31, 165‐168. Breakwell, G. M., Hammond, S., & Fife‐Schaw, C. R. (Eds.) (1995). Research Methods in Psychology. Londen: Sage. Brom, D., & Kleber, R. J. (1985). De Schok Verwerkings Lijst. Nederlands Tijdschrift voor Psychologie, 40, 164‐168. Carlbring, P., Nilsson‐Ihrfelt, E., Waara, J., Kollenstam, C., Buhrman, M., Kaldo, V., Söderberg, M., Ekselius, L., & Andersson, G. (2005). Treatment of panic disorder: Live therapy vs. self‐help via the Internet. Behaviour Research and Therapy, 43, 1321 – 1333. Chambless, D. L., Caputo, G. C., Bright, P., & Gallagher, R. (1984). Assessment of fear of fear in agoraphobics: The body sensations questionnaire and the agoraphobic cognitions questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 1090 – 1097. Chambless, D. L., Caputo, G. C., Jasin, S., Gracely, E., & Williams, C. (1985). The Mobility Inventory for agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 23, 35‐44. Cloos, J.‐M. (2005). The treatment of panic disorder. Current Opinions in Psychiatry, 18, 45 – 50.
151
Coene, E. H., & Kollaard, S. [reds.] (2003). Zorgboek: Angst, fobie en paniek. Meppel: Giethoorn Media Groep. Comer, R. J. (2005). Fundamentals of abnormal psychology (4th ed.) (pp. 88 ‐ 89). New York: Worth Publishers. Cook, T. D., & Campbell, D. T. (1979). Quasi‐experimentation: Design and analysis issues for field settings (pp. 207 – 232). Chicago: Rand Mc Nally College Publishing Company. De Beurs, E. (1993). The assessment and treatment of panic disorder with agoraphobia. Amsterdam: Thesis Publishers. De Beurs, E., Van Dijck, R., Marquenie, L. A., Lange, A., Blonk, R. W. B. (2001). De DASS: Een vragenlijst voor het meten van depressie, angst en stress. Gedragstherapie, 34, 35‐53. Emmelkamp, P. M. G., Hoogduin, C. A. L., Van den Hout, M. A. (1994). Angststoornissen. In: W. Vandereycken, C. A. L. Hoogduin, & P. M. G. Emmelkamp, Handboek psychopathologie deel 1: Basisbegrippen (2e druk). Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Friedman, S., Smith, L., & Fogel, D. (1999). Suicidality in panic disorder: A comparison with schizophrenic, depressed, and other anxiety disorder outpatients. Journal of Anxiety Disorders, 13, 447 – 461. Goekoop, C. H. (2002). Mythologie. In: D. Kohnstamm, & E. Cassee [reds.]. Het cultureel woordenboek: Encyclopedie van de algemene ontwikkeling [9e herziene druk] (p. 143). Amsterdam: Anthos. Goodwin, R. D., Faravelli, C., Rosi, S., Cosci, F., Truglia, E., De Graaf, R., & Wittchen, H. U. (2005). The epidemiology of panic disorder and agoraphobia in Europe. European Neuropsychopharmacology, 15, 435 – 443. Grant, B. F., Hasin, D. S., Stinson, F. S., Dawson, D. A., Goldstein, R. B., Smith, S., Huang, B., & Saha, T. (2006). The epidemiology of DSM‐IV panic disorder and agoraphobia in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 67, 363 – 374. Ham, P., Waters, D. B., & Oliver, M. N. (2005). Treatment of panic disorder. American Family Physician, 71, 733 – 739. Helzer, J. E., & Robins, L. N. (1988). The Diagnostic Interview Schedule: Its development, evolution, and use. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 23, 6‐16. Ilsje27 (2006). Opgehaald op 1 december 2006 van http://www.angststoornis.com/ Interapy B.V. (2006). Naslagwerk paniek. In: Traineeship Interapy: Paniek (pp. 1 – 98). [Intern naslagwerk].
152
Johnson, J., Weissman, M. M., & Klerman, G. L. (1990). Panic disorder, comorbidity, and suicide attempts. Archives of General Psychiatry, 47, 805 – 808. Joiner, T. E., Steer, R. A., Brown, G., Beck, A. T., Petit, J. W., & Rudd, M. D. (2003). Worst‐point suicidal plans: A dimension of suicidality predictive of past suicide attempts and eventual death by suicide. Behaviour Research and Therapy, 41, 1469‐1480. Kazdin, A. E. (1998). Research Design in Clinical Psychology [3rd ed.] (pp. 202 – 231). Londen: Allyn and Bacon. Kessler, R. C., Tat Chiu, W., Jin, R., Meron Ruscio, A., Shear, K., & Walters, E. E. (2006). The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 63, 415 – 424. Laitinen‐Krispijn, S., & Bijl, R. (2002). Werk, psyche en ziekteverzuim: Aard en omvang van psychische stoornissen, ziekteverzuim en zorggebruik in de beroepsbevolking. Utrecht: Trimbos‐Instituut. Opgehaald op 26 december 2006 van http://www.trimbos.nl/Downloads/Producten/verzuimrapport%20def.pdf Lambert, M. (2007). Presidential address: What we have learned from a decade of research aimed at improving psychotherapy outcome in routine care. Psychotherapy Research, 17, 1‐14. Landon, T. M., & Barlow, D. H. (2004). Cognitive‐behavioral treatment for panic disorder: Current status. Journal of Psychiatric Practice, 10, 211 – 226. Lange, A., Schrieken, B., Blankers, M., Van de Ven, J.‐P., Slot, M. (2000). Constructie en validatie van de Gewaarwordingenlijst (GL): Een hulpmiddel bij het signaleren van een verhoogde kans op psychosen. Directieve Therapie, 20, 162‐173. Lange, A., Renckens, C. H., Schrijver, M., Van de Ven, J.‐P., Schrieken, B., Dekker, J., & Vermeulen, H. (in press‐a). Structured treatment of depression via the Internet: Protocol and results of a randomized trial. Lange, A., Ruwaard, J., Schrieken, B., Broeksteeg, J., Van Tienhoven, S., Jager, J., & Emmelkamp, P. (in press‐b). Geprotocolleerde cognitieve gedragstherapie van klinische en subklinische paniekstoornis, via het internet: De behandeling en de resultaten van een gecontroleerde gerandomiseerde trial. Lange, A., Van de Ven, J.‐P., & Schrieken, B. (2003). Interapy Burn‐out: Preventie en behandeling van burn‐out via het internet. Directieve Therapie, 23, 121 – 145. Lange, A., Van de Ven, J.‐P. & Schrieken, B., Smit, M. (2003). Interapy: Treatment of post‐ traumatic stress via the internet. Cognitive Behaviour Therapy, 32, 110 – 124. McCain, L. J., & McCleary, R. (1979). The Statistical Analysis of the Simple Interrupted Time‐Series Quasi‐experiment. In T. D. Cook, & D. T. Campbell, D. Quasi‐experimentation: Design and analysis issues for field settings (pp. 233 – 293). Chicago: Rand Mc Nally College Publishing Company.
153
Mitte, K. (2005). A meta‐analysis of the efficacy of psycho‐ and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. Journal of Affective Disorders, 88, 27 – 45. Morin, Ch. M. (1993). Insomnia. New York: Guilford Press. Murad, H., & Luiselli, J. K. (2002). Evaluation of a cognitive‐behavioral treatment protocol for panic disorder. Clinical Case Studies, 1, 122 – 132. Nadiga, D. N., Hensley, P. L., Uhlenhuth, E. H. (2003). Research article: Review of the long‐term effectiveness of cognitive behavioral therapy compared to medications in panic disorder. Depression and Anxiety, 17, 58 – 64. Nijenhuis, E. R. S., Spinhoven, P., Van Dyck, R., Van der Hart, O., & Vanderlinden, J. (1997). The development of the somatoform dissociation questionnaire (SDQ‐5) as a screening instrument for dissociative disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 311‐318. Norton, G. R., Cox, B. J., Malan, J. (1992). Nonclinical panickers: A critical review. Clinical Psychology Review, 12, 121 – 139. Otto, M. W., & Deveney, C. (2005). Cognitive‐behavioral therapy and the treatment of panic disorder: Efficacy and strategies. Journal of Clinical Psychiatry, 66 (suppl. 4), 28 – 32. Otto, M. W., Pollack, M. H., & Maki, K. M. (2000). Empirically supported treatments for panic disorder: Costs, benefits, and stepped care. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 68, 556 – 563. Reber, A. S., & Reber, E. (2001). The Penguin dictionary of psychology [3rd ed.] (pp. 70 – 71, 270). Londen: Penguin Group. Rosnow, R., & Rosenthal, R. (2005). Beginning behavioral research: A conceptual primer [5th ed.] (pp. 188‐189). Londen: Pearson Prentice Hall. Schweigert, W. A. (1998). Research Methods in Psychology (pp. 158 ‐173). Pacific Grove, CA: Brooks/ Cole Publishing Company. SCID (2004). Welcome to the SCID webpage. Opgehaald op 6 juni 2006 van http://www.scid4.org Seligman, M. E. L. (1995). The effectiveness of psychotherapy: The consumer reports study. American Psychologist, 50, 965 – 974. Shear, M. K., Brown, T. A., Barlow, D. H., Money, R., Sholomskas, D. E., Woods, S. W., Gorman, J. M., & Papp, L. A. (1997). Multicenter collaborative Panic Disorder Severity Scale. American Journal of Psychiatry, 154, 1571‐1575. Speckens, A. E. M., Van Hemert, A. M., Spinhoven, P., & Bolk, J. H. (1996). The diagnostic and prognostic significance of the Whitely Index, the illness attitudes scales and the somatosensory amplification scale. Psychological Medicine, 26, 1085‐1090.
154
Van Dorselaer, S. , De Graaf, R., Verdurmen, J., Van ‘t Land, H., Ten Have, M., & Vollebergh, W. (2006). Trimbos kerncijfers psychische stoornissen: Resultaten van Nemesis (Netherlands Mental Health and Incidence Study). Utrecht: Trimbos‐Instituut. Opgehaald op 20 december 2006 van http://www.trimbos.nl/Downloads/Producten/Kerncijfers%20met%20omslagen.pdf Van Heeringen, C., & Kerkhof, A. J. F. M. (2000). Behandelstrategieen bij suïcidaliteit. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Wurff, A. van der, & Zeegers, W. [eds.] (1989). Woordenboek van de psychologie: Termen, theorieën en verschijnselen. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker. Wolfe, B. E., & Maser, J. D. [eds.] (1994). Treatment of panic disorder: A consensus development conference. Washington, D. C.: American Psychiatric Press (p. 250).
155
Bijlage 1: Panic Disorder Severity Scale‐ Aangepast voor dagelijkse metingen Onderzoek PDSS ‐ Inleiding Welkom “naam client”, De vragen op de hierna volgende web‐paginaʹs gaan over paniekaanvallen en lichtere aanvallen. U kunt een antwoord kiezen door met de muis vóór het antwoord te klikken. Bij de meeste vragen kunt u kiezen uit vijf antwoorden. Als u twijfelt tussen twee antwoorden, kunt u de tussenliggende antwoordoptie kiezen. Lees eerst even de definities door... klik hier. Definitie ʹplotselinge aanvalʹ, ʹlichtere aanvalʹ en ʹpaniekaanvalʹ Van een plotselinge aanval wordt gesproken wanneer de symptomen pieken binnen tien minuten. Wij definiëren een lichtere aanval als een plotselinge aanval van angst of onbehagen, waarbij één, twee of drie van de onderstaande symptomen worden ervaren. Wij spreken van een paniekaanval wanneer u een plotselinge aanval ervaart, waarbij méér dan drie van de onderstaande symptomen voorkomen. Symptomen: ‐ Hartkloppingen ‐ Zweten ‐ Trillen of beven ‐ Ademnood ‐ Het gevoel te stikken ‐ Pijn of onaangenaam gevoel op de borst ‐ Misselijkheid of maagklachten ‐ Duizeligheid of flauwte ‐ Onwezenlijk of onwerkelijk gevoel ‐ Tintelingen of verdoofd gevoel ‐ Koude rillingen of warmtevlagen ‐ Angst om de controle te verliezen ‐ Angst om krankzinnig te worden ‐ Angst om dood te gaan Vraag 1 Heeft u vandaag een paniekaanval of lichtere aanval gehad? - Ja - Nee
156
Vraag 2 Hoeveel lichtere aanvallen en/of paniekaanvallen heeft u vandaag gehad? - 1 - 2 - 3 - 4 of meer Vraag 3 Hieronder staan enkele symptomen. Als een symptoom optrad tijdens de lichtere aanval of paniekaanval, klik dan het bijbehorende vakje aan. U kunt meerdere symptomen aangeven. ‐ Hartkloppingen of versnelde hartslag ‐ Zweten ‐ Trillen of beven ‐ Gevoel van kortademigheid of ademnood ‐ Gevoel te stikken ‐ Pijn of onaangenaam gevoel op de borst ‐ Misselijkheid of maagklachten ‐ Duizeligheid, licht gevoel in het hoofd of gevoel flauw te vallen ‐ Onwezenlijk of onwerkelijk gevoel ‐ Angst om controle te verliezen of gek te worden ‐ Angst om dood te gaan ‐ Verdoofd gevoel of tintelingen in ledematen ‐ Koude rillingen of warmtevlagen Vraag 4 Hoe beangstigend was de (lichtere) paniekaanval op het moment zelf? 0 ‐ In het geheel niet beangstigend 0,5 1 ‐ Licht beangstigend 1,5 2 ‐ Behoorlijk beangstigend 2,5 3 ‐ Zeer beangstigend 3,5 4 ‐ Extreem beangstigend
157
Vraag 5 Bent u vandaag bang geweest voor een volgende paniekaanval of de gevolgen daarvan? 0 ‐ Helemaal niet 0,5 1 ‐ Af en toe of in lichte mate 1,5 2 ‐ Regelmatig of behoorlijk 2,5 3 ‐ Vaak of in ernstige mate 3,5 4 ‐ Vrijwel constant of in extreme mate Vraag 6 Waren er vandaag plaatsen of situaties die u beangstigend vond of heeft vermeden (of zou hebben vermeden als ze zich hadden voorgedaan) uit angst een paniekaanval te krijgen? 0 ‐ Nee, geen angst voor of vermijding van plaatsen of situaties 0,5 1 ‐ Ja, milde angst voor en/ of vermijding van plaatsen of situaties 1,5 2 ‐ Ja, behoorlijke angst voor en/ of vermijding van plaatsen of situaties 2,5 3 ‐ Ja, ernstige angst voor en vermijding van plaatsen of situaties 3,5 4 ‐ Ja, extreme angst voor en vermijding van plaatsen of situaties Vraag 7 Waren er vandaag activiteiten (bijv. sport, koffie drinken, seksuele contacten) die u beangstigend vond of heeft vermeden, omdat de lichamelijke reacties (zweten) lijken op die van een paniekaanval? 0 ‐ Nee, geen angst voor of vermijding van activiteiten 0,5 1 ‐ Ja, milde angst voor en/ of vermijding van activiteiten 1,5 2 ‐ Ja, behoorlijke angst voor en/ of vermijding van activiteiten 2,5 3 ‐ Ja, ernstige angst voor en vermijding van activiteiten 3,5 4 ‐ Ja, extreme angst voor en vermijding van activiteiten
158
Vraag 8 In hoeverre hebben (lichtere) paniekaanvallen (of het zorgen maken erover) u vandaag gehinderd in uw werk of bij uw taken thuis? 0 ‐ Helemaal niet 0,5 1 ‐ Af en toe 1,5 2 ‐ Regelmatig 2,5 3 ‐ Vaak 3,5 4 ‐ Vrijwel constant Vraag 9 In hoeverre hebben de (lichtere) paniekaanvallen (of het zorgen maken erover) u vandaag gehinderd in uw sociale leven? 0 ‐ Helemaal niet 0,5 1 ‐ Af en toe 1,5 2 ‐ Regelmatig 2,5 3 ‐ Vaak 3,5 4 ‐ Vrijwel constant Finale Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst vandaag! Klikt u alstublieft op Uitloggen, dan worden uw antwoorden opgeslagen.
159
Bijlage 2: Coëfficiënten voor scheefheid en gepiektheid van frequentieverdelingen Tabel A 1: Coëfficienten voor scheefheid en gepiektheid van verdeling van totaalscore, aantal aanvallen, aantal symptomen, angstniveau van aanval, mate van angst en vermijding, mate van hinder en mate van anticipatieangst van Robbert
Scheefheid en gepiektheid frequentieverdelingen (Robbert) Scheefheid Gepiektheid Totaalscore 1,066 0,368 1,713 2,113 Aantal aanvallen 3,127 13,113 Aantal symptomen 1,713 1,752 Angstniveau van aanval Mate van angst en vermijding 0,930 0,605 Mate van hinder 0,458 ‐0,550 1,563 5,334 Mate van anticipatieangst Tabel A 2: Coëfficienten voor scheefheid en gepiektheid van verdeling van totaalscore, aantal aanvallen, aantal symptomen, angstniveau van aanval, mate van angst en vermijding, mate van hinder en mate van anticipatieangst van Mariska
Scheefheid en gepiektheid frequentieverdelingen (Mariska) Scheefheid Gepiektheid Totaalscore 0,458 0,620 Aantal aanvallen ‐0,236 0,285 Aantal symptomen 0,553 ‐0,112 Angstniveau van aanval 0,213 0,073 1,322 Mate van angst en vermijding 0,818 1,336 Mate van hinder 1,075 Mate van anticipatieangst 0,706 0,754
160
Tabel A 3: Coëfficienten voor scheefheid en gepiektheid van verdeling van totaalscore, aantal aanvallen, aantal symptomen, angstniveau van aanval, mate van angst en vermijding, mate van hinder en mate van anticipatieangst van Tom
Scheefheid en gepiektheid frequentieverdelingen (Tom) Scheefheid Gepiektheid 1,234 1,283 Totaalscore 1,528 1,631 Aantal aanvallen 2,399 7,373 Aantal symptomen 1,641 2,093 Angstniveau van aanval 1,806 3,578 Mate van angst en vermijding 1,448 1,867 Mate van hinder 1,583 4,440 Mate van anticipatieangst Tabel A 4: Coëfficienten voor scheefheid en gepiektheid van verdeling van totaalscore, aantal aanvallen, aantal symptomen, angstniveau van aanval, mate van angst en vermijding, mate van hinder en mate van anticipatieangst van Janna
Scheefheid en gepiektheid frequentieverdelingen (Janna) Scheefheid Gepiektheid 1,328 1,851 Totaalscore 2,439 5,435 Aantal aanvallen 2,574 5,379 Aantal symptomen 2,266 3,270 Angstniveau van aanval Mate van angst en vermijding 0,757 0,322 1,522 2,752 Mate van hinder Mate van anticipatieangst 0,468 ‐0,457 Tabel A 5: Coëfficienten voor scheefheid en gepiektheid van verdeling van totaalscore, aantal aanvallen, aantal symptomen, angstniveau van aanval, mate van angst en vermijding, mate van hinder en mate van anticipatieangst van Karin
Scheefheid en gepiektheid frequentieverdelingen (Karin) Scheefheid Gepiektheid 2,368 10,565 Totaalscore 2,226 6,022 Aantal aanvallen 3,935 21,783 Aantal symptomen 2,021 4,766 Angstniveau van aanval 2,909 Mate van angst en vermijding 0,650 2,027 8,542 Mate van hinder 1,158 Mate van anticipatieangst 0,837
161
Tabel A 6: Coëfficienten voor scheefheid en gepiektheid van verdeling van totaalscore, aantal aanvallen, aantal symptomen, angstniveau van aanval, mate van angst en vermijding, mate van hinder en mate van anticipatieangst van Carla
Scheefheid en gepiektheid variabelen (Carla) Scheefheid Totaalscore ‐0,747 1,547 Aantal aanvallen 1,891 Aantal symptomen 1,254 Angstniveau van aanval ‐1,975 Mate van angst en vermijding ‐1,644 Mate van hinder Mate van anticipatieangst ‐0,313
Gepiektheid 1,034 0,941 3,030 ‐0,107 3,316 2,211 3,247
162
Bijlage 3: Toetsingsresultaten In de onderstaande tabellen staan per cliënt en per variabele de gepaste modellen weergegeven met bijbehorende parameters, bètawaarden en standaardfouten. Parameters die significant zijn (bij α = 0,05) met bijbehorende bètawaarden, zijn vetgedrukt. Daarnaast is voor elk model de loglikelihoodwaarde vermeld en is aangegeven of de passing tussen twee modellen significant (bij α = 0,05) verschilt. Het gekozen model is vetgedrukt.
Toetsingsresultaten Robbert ‘de grafisch ontwerper’ Tabel B 1.1: Robberts toetsingsresultaten van de totaalscore, verkregen met autoregressieanalyse
Totaalscore (Robbert) Autoregressie Parameters M17: AR1 const tr1 tr2 tr3 posttr M12: AR1 const tr1 tr3 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M17 & M12 tr2 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M12 & M11 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M12 & M2 tr3
Bètawaarden 0,042 7,242 ‐1,531 ‐0,848 ‐2,733 ‐0,903 0,079 7,220 ‐1,712 ‐3,855
Standaardfout 0,105 0,453 0,606 0,805 0,866 0,711 0,103 0,466 0,589 0,515
Log likelihood ‐273,55
‐274,87
2,64 χ2(2)= 2,64, p > .05. 7,31 χ2(2)= 7,31, p < .05. 37,12 χ2(2)= 37,12, p < .05.
163
Tabel.B 1.2: Robberts toetsingsresultaten van de mate van angst en vermijding, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van angst en vermijding (Robbert ) Autoregressie Parameters Bètawaarden AR1 0,305 M17: const 2,665 tr1 ‐0,725 tr2 ‐0,212 tr3 ‐0,766 posttr ‐0,497 AR1 0,339 M12: const 2,657 tr1 ‐0,767 tr3 ‐1,186 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M17 & M12 tr2 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M12 & M11 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M12 & M2 tr3
Standaardfout 0,094 0,184 0,248 0,331 0,353 0,292 0,091 0,191 0,244 0,218
Log likelihood ‐137,03
‐138,67
3,29 χ2 (2) = 3,29, p > .05. 8,11 χ2 (1) = 8,11, p < .05. 22,61 χ2 (1) = 22,61, p < .05.
Aangezien Robbert tijdens het derde deel van de behandeling geen aanvallen meer had, is model 6 bij aantal aanvallen, kans op een aanval, aantal symptomen en angstniveau van de aanval het meest volledige model dat gepast kon worden. Tabel B 1.3: Robberts toetsingsresultaten van het aantal aanvallen, verkregen met autoregressieanalyse
Aantal aanvallen (Robbert) Autoregressie Parameters AR1 M6: const tr1 tr2 AR1 M4: const tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M4 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2
Bètawaarden ‐0,306 0,404 ‐0,163 ‐0,189 ‐0,236 0,306 ‐0,254
Standaardfout 0,096 0,066 0,087 0,071 0,101 0,045 0,065
Log likelihood ‐65,54
‐67,10
3,12 χ2 (2) = 3,12, p > .05. 13,18 χ2 (1) = 13,18, p < .05.
164
Tabel B 1.4: Robberts toetsingsresultaten van de kans op een aanval, verkregen met logistische regressieanalyse
Kans op aanval (Robbert) Logistische Parameters regressie const M6: tr1 tr2 const M4: tr2 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M6 & M4 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2
Bètawaarden
Standaardfout
‐2*Log likelihood
‐0,916 ‐0,336 ‐1,656 ‐1,099 ‐1,810
0,418 0,579 0,716 0,289 0,659
95,25
95,59 0,34 χ2 (1) = 0,34, p > .05. 9,94 χ2 (1) = 9,94, p < .05.
Tabel B 1.5: Robberts toetsingsresultaten van het aantal symptomen, verkregen met autoregressieanalyse
Aantal symptomen (Robbert) Autoregressie Parameters AR1 M6: const tr1 tr2 AR1 M4: const tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M4 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2
Bètawaarden ‐0,251 1,081 ‐0,498 ‐0,445 ‐0,189 0,783 ‐0,647
Standaardfout 0,121 0,210 0,276 0,226 0,127 0,142 0,205
Log likelihood ‐201,87
‐203,39
3,04 χ2 (1) = 3,04, p > .05. 8,90 χ2 (1) = 8,90, p < .05.
165
Tabel B 1.6: Robberts toetsingsresultaten van de mate van anticipatieangst, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van anticipatieangst (Robbert) Autoregressie Parameters Bètawaarden AR1 ‐0,178 M17: const 1,407 tr1 ‐0,281 tr2 ‐0,307 tr3 ‐0,313 posttr ‐0,126 M16: AR1 ‐0,172 const 1,406 tr1 ‐0,281 tr2 ‐0,306 tr3 ‐0,379 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M17 & M16 posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M16 & M14 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M16 & M12 tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M16 & M6 tr3
Standaardfout 0,098 0,084 0,111 0,144 0,156 0,129 0,098 0,085 0,112 0,145 0,141
Log likelihood ‐85,25
‐85,73
0,94 χ2 (1) = 0,94, p > .05. 6,06 χ2 (1) = 6,06, p < .05. 4,33 χ2 (1) = 4,33, p < .05. 7,14 χ2 (1) = 7,14, p < .05.
Aangezien Robbert tijdens het derde deel van de behandeling en nameting niet meer hoog scoorde op anticipatieangst, is model 6 het meest volledige model dat gepast kon worden bij de logistische regressieanalyse van anticipatieangst. Tabel B 1.7: Robberts toetsingsresultaten van de anticipatieangst, verkregen met logistische regressieanalyse
Hoge mate van anticipatieangst (score ≥ 1) (Robbert) Logistische Parameters Bètawaarden Standaardfout regressie const 2,120 M6: 0,611 tr1 ‐1,165 0,715 tr2 ‐3,115 0,570 const 1,367 M4: 0,311 tr2 ‐3,526 0,531 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M6 & M4 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2
‐2*Log likelihood 100,19
103,18 2,99 χ2 (1) = 2,99, p > .05. 65,42 χ2 (1) = 65,42, p < .05.
166
Aangezien bij de logistische regressieanalyse een ander uitgangsmodel is gebruikt dat bij de autoregressieanalyse, is het niet vreemd dat de uitkomsten van beide analyses verschillen. Aangezien bij de autoregressieanalyse wel het volledige model (model 17) als uitgangsmodel genomen kon worden genomen, wordt alleen dit model met gegegevens uit de behandeling geïnterpreteerd. Tabel B 1.8: Robberts toetsingsresultaten van de mate van hinder, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van hinder (Robbert) Autoregressie Parameters M17: AR1 const tr1 tr2 tr3 posttr AR1 M11: const tr3 ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + M17 & M11 posttr AR1 M12: const tr1 tr3 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M17 & M12 tr2 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M12 & M11 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M12 & M2 tr3 AR1 M14: const tr2 tr3 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M17 & M14 tr1 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M14 & M11 tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M14 & M4 tr3
Bètawaarden 0,163 2,310 ‐0,327 ‐0,345 ‐0,981 ‐0,284 0,258 2,056 ‐1,549
Standaardfout 0,100 0,125 0,168 0,225 0,241 0,197 0,094 0,087 0,142
Log likelihood ‐105,51
0,203 2,307 ‐0,410 ‐1,390
0,097 0,130 0,165 0,146
‐107,68
0,212 2,130 ‐0,487 ‐1,137
0,097 0,089 0,225 0,232
‐110,57
10,11 χ2 (3) = 10,11, p < .05.
4,33 χ2 (2) = 4,33, p > .05. 5,78 χ2 (1) = 5,78, p < .05. 46,47 χ2 (1) = 46,47, p < .05. ‐108,33
5,65 χ2 (2) = 5,65, p > .05. 4,46 χ2 (1) = 4,46, p < .05. 20,6262. χ2 (1) = 20,6262, p < .05.
167
M18:
‐2*∆ Log likelihood M17 & M18
AR1 const tr3 posttr Verschil = tr1 + tr2
0,245 2,056 ‐1,398 ‐0,290
0,095 0,086 0,180 0,218
‐109,68
8,35 χ2 (2) = 8,35, p < .05.
Tabel B 1.9: Robberts toetsingsresultaten van het angstniveau van de aanval, verkregen met autoregressieanalyse
Angstniveau van aanval (Robbert) Autoregressie Parameters Bètawaarden M6: AR1 ‐0,010 const 0,483 tr1 ‐0,053 tr2 ‐0,335 M4:
‐2*∆ Log likelihood M6 & M4 ‐2*∆ Log likelihood M4 & M1
AR1 const tr2 Verschil = tr1 Verschil = tr2
Standaardfout 0,118 0,130 0,173 0,146
Log likelihood ‐126,76
‐0,006 0,453 ‐0,358
0,118 0,086 0,124
‐126,80
0,08 χ2 (1) = 0,08, p > .05. 7,43 χ2 (1) = 7,43, p < .05.
Toetsingsresultaten Mariska ‘de massagetherapeut’ Tabel B 2.1: Mariska’s toetsingsresultaten van de totaalscore, verkregen met autoregressieanalyse
Totaalscore (Mariska) Autoregressie Parameters M7: AR1 const tr1 tr2 posttr M4: AR1 const tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M4 tr1 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2
Bètawaarden 0,030 9,606 0,959 ‐1,295 ‐0,855 0,046 10,144 ‐1,138
Standaardfout 0,084 0,426 0,569 0,509 0,614 0,083 0,290 0,410
Log likelihood ‐377,30
‐379,68
4,76 χ2 (2) = 4,76, p > .05. 7,24 χ2 (1) = 7,24, p < .05.
168
Tabel B 2.2: Mariska’s toetsingsresultaten van de mate van angst en vermijding, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van angst en vermijding (Mariska) Autoregressie Parameters Bètawaarden 0,021 M7: AR1 1,652 const 0,640 tr1 ‐0,487 tr2 ‐0,586 posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M5 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M4 tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M6 posttr
Standaardfout 0,083 0,138 0,184 0,164 0,198
Log likelihood ‐194,72
11,12 χ2 (1) = 11,12, p < .05. 8,14 χ2 (1) = 8,14, p < .05. 8,50 χ2 (1) = 8,50, p < .05.
Tabel B 2.3: Mariska’s toetsingsresultaten van het aantal aanvallen, verkregen met autoregressieanalyse
Aantal aanvallen (Mariska) Autoregressie Parameters M7: AR1 const tr1 tr2 posttr M1: AR1 const ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + M7 & M1 posttr
Bètawaarden 0,084 2,773 ‐0,141 ‐0,232 ‐0,046 0,125 2,540
Standaardfout 0,082 0,145 0,193 0,173 0,208 0,080 0,071
Log likelihood ‐192,60
‐195,33 5,47 χ2 (3) = 5,47, p > .05.
169
Tabel B 2.4: Mariska’s toetsingsresultaten van het aantal symptomen, verkregen met autoregressieanalyse
Aantal symptomen (Mariska) Autoregressie Parameters M7: AR1 const tr1 tr2 posttr M4: AR1 const tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M4 tr1 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2
Bètawaarden ‐0,103 16,767 ‐1,271 ‐4,207 ‐0,800 ‐0,099 16,052 ‐5,011
Standaardfout 0,080 1,020 1,361 1,218 1,481 0,079 0,674 0,960
Log likelihood ‐539,36
‐539,93
1,14 χ2 (2) = 1,14, p > .05. 23,14 χ2 (1) = 23,14, p < .05.
Tabel B 2.5: Mariska’s toetsingsresultaten van de mate van anticipatieangst, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van anticipatieangst (Mariska) Autoregressie Parameters Bètawaarden M7: AR1 0,020 const 0,930 tr1 0,146 tr2 ‐0,023 posttr ‐0,012 M1: AR1 0,029 const 1,030 ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + M7 & M1 posttr
Standaardfout 0,082 0,075 0,100 0,089 0,108 0,082 0,035
Log likelihood ‐95,65
‐96,85 2,40 χ2 (3) = 2,40, p > .05.
Tabel B 2.6: Mariska’s toetsingsresultaten van de mate van hinder, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van hinder (Mariska) Autoregressie Parameters M7: AR1 const tr1 tr2 posttr M1: AR1 const ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + M7 & M1 posttr
Bètawaarden 0,119 2,341 0,317 ‐0,386 ‐0,319 0,150 2,345
Standaardfout 0,082 0,182 0,244 0,217 0,261 0,080 0,090
Log likelihood ‐224,32
‐227,87 7,09 χ2 (3) = 7,09, p > .05.
170
Tabel B 2.7: Mariska’s toetsingsresultaten van het angstniveau van de aanval, verkregen met autoregressieanalyse
Angstniveau van aanval (Mariska) Autoregressie Parameters Bètawaarden AR1 ‐0,225 M17: const 1,880 tr1 0,034 tr2 0,019 tr3 0,213 posttr 0,165 AR1 ‐0,2217050 M1: const 1,8321454 ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + tr3 M17 & M1 + posttr
Standaardfout 0,079 0,102 0,136 0,182 0,186 0,158 0,07833741 0,04819687
Log likelihood ‐180,30
‐182,40 4,21 χ2 (4) = 4,21, p > .05.
Toetsingsresultaten Tom ‘de handelaar vanuit huis’ Tabel B 3.1: Toms toetsingsresultaten van de totaalscore, verkregen met autoregressieanalyse
Totaalscore (Tom) Autoregressie Parameters M7: AR1 const tr1 tr2 posttr M4: AR1 const tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M4 tr1 + posttr M6: AR1 const tr1 tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M6 posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M4 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M2 tr2
Bètawaarden ‐0,087 7,603 ‐0,946 ‐2,324 ‐0,953 ‐0,059 7,108 ‐3,098
Standaardfout 0,107 0,397 0,549 0,490 0,537 0,107 0,283 0,386
‐0,054 7,622 ‐0,973 ‐2,638
0,108 0,410 0,566 0,468
Log likelihood ‐298,92
‐301,96
6,07 χ2 (2) = 6,07, p < .05. ‐300,46
3,08 χ2 (1) = 3,08, p > .05. 2,98 χ2 (1) = 2,98, p > .05. 24,95 χ2 (1) = 24,95, p < .05.
171
M5:
‐2*∆ Log likelihood M7 & M5 ‐2*∆ Log likelihood M5 & M4 ‐2*∆ Log likelihood M5 & M8
AR1 const tr2 posttr Verschil = tr1 Verschil = posttr Verschil = tr2
‐0,094 7,105 ‐2,772 ‐0,955
0,107 0,274 0,417 0,539
‐300,43
3,01 χ2 (1) = 3,01, p > .05. 3,06 χ2 (1) = 3,06, p > .05. 33,56 χ2 (1) = 33,56, p < .05.
Tabel B 3.2: Toms toetsingsresultaten van de kans op een hoge totaalscore (score ≥ 5), verkregen met logistische regressieanalyse
Hoge totaalscore (score ≥ 5) (Tom) Logistische Parameters Bètawaarden regressie const 1,569 M7: tr1 ‐0,736 tr2 ‐1,526 posttr ‐1,705 const 1,142 M5: tr2 ‐1,835 posttr ‐1,705 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M7 & M5 tr1 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M5 & M4 posttr ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M5 & M8 tr2
Standaardfout
‐2*Log likelihood
0,492 0,621 0,487 0,800 0,297 0,426 0,800
142,02
143,48
1,46 χ2 (1) =1,46, p > .05. 6,10 χ2 (1) =6,10, p < .05. 20,44 χ2 (1) =20,44, p < .05.
Uit de autoregressieanalyse blijkt dat model 4 significant minder goed past dan model 7. Wanneer tr1 (in model 6) en posttr (in model 5) echter als extra parameters worden toegevoegd, blijken deze parameters niet significant te zijn. Het is daarom op grond van de autoregressieanalyse niet duidelijk of voor model 4, model 5 of model 6 gekozen moet worden. Aangezien bij de logistische regressieanalyse echter wel één passend model oplevert, namelijk model 5, wordt dit model gebruikt om hypothese 1 te onderzoeken.
172
Tabel B 3.3: Toms toetsingsresultaten van de mate van angst en vermijding, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van angst en vermijding (Tom) Autoregressie Parameters Bètawaarden AR1 0,227 M7: const 2,307 tr1 ‐0,856 tr2 ‐0,259 posttr ‐0,142 AR1 0,287 M2: const 2,314 tr1 ‐1,070 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M2 tr2 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1
Standaardfout 0,103 0,126 0,169 0,148 0,167 0,097 0,136 0,152
Log likelihood ‐107,64
‐110,24
5,18 χ2 (2) = 5,18, p > .05. 31,50 χ2 (1) = 31,50, p < .05.
Tabel B 3.4: Toms toetsingsresultaten van de kans op een hoge mate van angst en vermijding (score ≥ 1,5), verkregen met logistische regressieanalyse
Hoge mate van angst en vermijding (score ≥ 1,5) (Tom) Logistische Parameters Bètawaarden Standaardfout regressie const 1,569 M7: 0,492 tr1 ‐1,138 0,607 tr2 ‐1,219 0,473 posttr ‐1,609 0,802 const 0,894 M5: 0,280 tr2 ‐1,682 0,419 posttr ‐1,609 0,802 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M7 & M5 tr1 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M5 & M8 tr2 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M5 & M4 posttr
‐2*Log likelihood 144,30
148,09
3,78 χ2 (1) =3,78, p > .05. 17,58 χ2(1) = 17,58, p < .05. 5,31 χ2 (1) = 5,31, p < .05.
Uit de autoregressieanalyse blijkt dat de afname van mate van angst en vermijding al bij de fase Schrijven inzet. Daarentegen blijkt uit de logistische regressieanalyse dat de kans op een hoge score (≥ 1,5) op mate van angst en vermijding afneemt bij het tweede deel van de behandeling en tijdens de nameting. Aangezien Tom na de voormeting nauwelijks varieert in zijn scores (meestal 1 of 1,5), vormt logistische regressieanalyse een geschiktere analyse dan autoregressieanalyse.
173
Daarom wordt het model zoals gevonden bij de logistische regressieanalyse (M5) gebruikt om hypothese 3 te onderzoeken. Tabel B 3.5: Toms toetsingsresultaten van het aantal aanvallen, verkregen met autoregressieanalyse
Aantal aanvallen (Tom) Autoregressie Parameters M7: AR1 const tr1 tr2 posttr M1: AR1 const ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + M7 & M1 posttr M2: AR1 const tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M2 tr2 + posttr M4: AR1 const tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M4 tr1 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2 M8: AR1 const posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M8 tr1 + tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M8 & M1 posttr
Bètawaarden ‐0,018 0,413 0,375 ‐0,287 ‐0,293 0,056 0,501
Standaardfout 0,113 0,140 0,193 0,171 0,189 0,111 0,070
0,053 0,414 0,110
0,112 0,152 0,172
0,040 0,614 ‐0,210
0,112 0,102 0,139
0,014 0,563 ‐0,354
0,112 0,074 0,177
Log likelihood ‐152,61
‐156,66 8,09 χ2 (3) = 8,09, p < .05. ‐156,46
7,69 χ2 (2) = 7,69, p < .05. ‐155,53
5,83 χ2 (2) = 5,83, p > .05. 2,25 χ2 (1) = 2,25, p > .05. ‐154,75
4,26 χ2 (2) = 4,26, p > .05. 3,82 χ2 (1) = 3,82, p = .05.
174
Tabel B 3.6: Toms toetsingsresultaten van de kans op een aanval, verkregen met logistische regressieanalyse
Kans op aanval (Tom) Logistische Parameters regressie const M7: tr1 tr2 posttr const M1: ∆ ‐2*Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + M7 & M1 posttr
Bètawaarden
Standaardfout
‐2*Log likelihood
‐0,79 0,61 ‐0,32 ‐0,82 ‐ 0,61
0,40 0,53 0,45 0,58 0,18
169,47
173,63 4,16 χ2 (3) =4,16, p > .05.
Bij de autoregressieanalyse wordt model 8 gevonden. Hierbij neemt het aantal aanvallen af tijdens de nameting. Uit de logistische regressieanalyse blijkt dat model 1 een passend model oplevert. Hierbij blijft de kans op een aanval gedurende de gehele behandeling en de nameting constant. Dat de autoregressieanalyse en logistische analyse verschillende modellen opleveren, kan verklaard worden doordat Tom tijdens de nameting een afname van het aantal aanvallen per dag lijkt te ervaren. Waar hij tijdens de voormeting en het grootste deel van de behandeling meerdere aanvallen per dag heeft, heeft hij tijdens de nameting nog hooguit één aanval per dag. Bij de logistische regressieanalyse gaat het er niet om hoeveel aanvallen Tom heeft per dag, maar of hij die dag een aanval had of niet. De kans op een aanval (of meer) blijft dus gedurende het onderzoek hetzelfde, terwijl het aantal aanvallen per dag is afgenomen. Beide modellen zijn gebruikt om hypothese 1 te onderzoeken.
175
Tabel B 3.7: Toms toetsingsresultaten van het aantal symptomen, verkregen met autoregressieanalyse
Aantal symptomen (Tom) Autoregressie Parameters M7: AR1 const tr1 tr2 posttr M1: AR1 const ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + M7 & M1 posttr M2: AR1 const tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M2 tr2 + posttr M4: AR1 const tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M4 tr1 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2 M8: AR1 const posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M8 tr1 + tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M8 & M1 posttr
Bètawaarden ‐0,092 1,101 0,746 ‐0,674 ‐0,896 ‐0,006 1,163
Standaardfout 0,111 0,348 0,481 0,430 0,471 0,112 0,177
‐0,006 1,103 0,077
0,112 0,382 0,432
‐0,033 1,497 ‐0,624
0,111 0,253 0,346
‐0,070 1,354 ‐1,074
0,112 0,184 0,432
Log likelihood ‐281,76
‐286,24 8,96 χ2 (3) = 8,96, p < .05. ‐286,23
8,95 χ2 (2) = 8,95, p < .05. ‐284,64
5,75 χ2 (2) = 5,75, p > .05. 3,21 χ2 (1) = 3,21, p > .05. ‐283,34
3,15 χ2 (2) = 3,15, p > .05. 5,80 χ2 (1) = 5,80, p < .05.
176
Tabel B 3.8: Toms toetsingsresultaten van de mate van anticipatieangst, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van anticipatieangst (Tom) Autoregressie Parameters Bètawaarden M7: AR1 0,152 const 1,468 0,005 tr1 tr2 ‐0,651 posttr ‐0,202 M4: AR1 0,171 const 1,472 tr2 ‐0,714 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M4 tr1 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2
Standaardfout 0,102 0,100 0,135 0,119 0,134 0,101 0,069 0,094
Log likelihood ‐87,31
‐88,44
2,25 χ2 (2) = 2,25, p > .05. 34,33 χ2 (1) = 34,33, p < .05.
Tabel B 3.9: Toms toetsingsresultaten van de kans op een hoge mate van anticipatieangst (score ≥ 1,5), verkregen met logistische regressieanalyse
Hoge mate van anticipatieangst (score ≥ 1,5) (Tom) Logistische Parameters Bètawaarden Standaardfout regressie M6: const 0,492 0,383 tr1 ‐0,310 0,518 tr2 ‐3,318 0,686 M4: const 0,325 0,257 tr2 ‐3,461 0,643 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M7 & M5 tr1 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M5 & M1 tr2
‐2*Log likelihood 108,91
109,27 0,36 χ2 (1)= 0,36, p > .05. 52,35 χ2 (1)= 52,35, p < .05.
177
Tabel B 3.10: Toms toetsingsresultaten van de mate van hinder, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van hinder (Tom) Autoregressie Parameters M7: AR1 const tr1 tr2 posttr M6: AR1 const tr1 tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M6 posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M4 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M2 tr2
Bètawaarden 0,186 3,031 ‐0,877 ‐0,902 ‐0,026 0,186 3,031 ‐0,877 ‐0,911
Standaardfout 0,101 0,160 0,216 0,190 0,213 0,101 0,160 0,215 0,176
Log likelihood ‐145,53
‐145,53
0,00 χ2 (1) = 0,00, p > .05. 14,57 χ2 (1) = 14,57, p < .05. 21,46 χ2 (1) = 21,46, p < .05.
Tabel B 3.11: Toms toetsingsresultaten van de kans op een hoge mate van hinder (score ≥ 2), verkregen met logistische regressieanalyse
Hoge mate van hinder (score ≥ 2) (Tom) Logistische Parameters Bètawaarden regressie const 2,159 M7: tr1 ‐1,327 tr2 ‐2,601 posttr ‐0,178 const 1,327 M4: tr2 ‐3,151 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M7 & M4 tr1 + posttr ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2
Standaardfout
‐2*Log likelihood
0,610 0,718 0,557 0,740 0,312 0,462
117,74
121,70 3,96 χ2 (2)= 3,96, p > .05. 62,14 χ2 (2)= 62,14, p < .05.
Bij autoregressieanalyse wordt model 6 gevonden als passend model. Hierbij is een afname te zien tijdens het eerste en tweede deel van de behandeling. Daarentegen wordt bij logistische regressieanalyse model 4 gevonden. Hier is alleen een afname te zien bij het tweede deel van de behandeling. Dit kan verklaard worden doordat bij autoregressieanalyse gebruik gemaakt worden van absolute scores, terwijl bij logistische regressieanalyse de scores zijn
178
gedichotomiseerd tot hoog of laag. De afname van 3 als gemiddelde score tijdens de voormeting naar 2,2 bij de inzet van de fase Schrijven die bij de autoregressieanalyse te zien is, is een afname die niet kan worden opgenomen in het logistische regressieanalysemodel aangezien zowel een score van 3 als een score van 2 bij de logistische regressieanalyse hoog genoemd worden. Beide modellen zijn gebruikt voor het onderzoeken van hypothese 4. Tabel B 3.12: Toms toetsingsresultaten van het angstniveau van de aanval, verkregen met autoregressieanalyse
Angstniveau van aanval (Tom) Autoregressie Parameters M17: AR1 const tr1 tr2 tr3 posttr M1: AR1 const ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + tr3 M17 & M1 + posttr
Bètawaarden ‐0,090 0,535 0,209 ‐0,032 ‐0,178 ‐0,256 ‐0,046 0,547
Standaardfout 0,099 0,152 0,211 0,380 0,374 0,211 0,099 0,074
Log likelihood ‐170,77
‐173,02 4,49 χ2 (4) = 4,49, p > .05.
Toetsingsresultaten Janna ‘de internetliefhebber’ Tabel B 4.1: Janna’s toetsingsresultaten van de totaalscore, verkregen met autoregressieanalyse
Totaalscore (Janna) Autoregressie Parameters M7: AR1 const tr1 tr2 posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M5 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M3 tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M6 posttr
Bètawaarden 0,172 4,557 ‐1,116 ‐1,777 ‐1,192
Standaardfout 0,092 0,417 0,522 0,406 0,510
Log likelihood ‐346,56
4,38 χ2 (1) = 4,38, p < .05. 16,44 χ2 (1) = 16,44, p < .05. 5,17 χ2 (1) = 5,17, p < .05.
179
Tabel B 4.2: Janna’s toetsingsresultaten van de kans op een hoge totaalscore (score ≥ 3), verkregen met logistische regressieanalyse
Hoge totaalscore (score ≥ 3) (Janna) Logistische Parameters Bètawaarden regressie const 1,705 M7: tr1 ‐1,500 tr2 ‐1,192 posttr ‐2,191 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M7 & M6 posttr ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M7 & M3 tr2 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M7 & M5 tr1
Standaardfout
‐2*Log likelihood
0,544 0,615 0,393 1,055
179,99
7,53 χ2 (1) =7,53, p < .05. 9,51 χ2 (1) =9,51, p < .05. 7,06 χ2 (1) =7,06, p < .05.
Tabel B 4.3: Janna’s toetsingsresultaten van de mate van angst en vermijding, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van angst en vermijding (Janna) Autoregressie Parameters Bètawaarden AR1 0,307 M7: const 1,721 tr1 ‐0,578 ‐0,555 tr2 posttr ‐0,394 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M5 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M3 tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M6 posttr AR1 0,345 M6: const 1,724 tr1 ‐0,580 tr2 ‐0,653 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M4 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M2 tr2
Standaardfout 0,079 0,158 0,200 0,157 0,197 0,077 0,166 0,211 0,158
Log likelihood ‐161,61
7,84 χ2 (1) = 7,84, p < .05. 11,44 χ2(1) = 11,44, p < .05. 3,81 χ2 (1) = 3,81, p > .05 ‐163,51
7,17 χ2 (1) = 7,17, p < .05 14,65 χ2(1) = 14,65, p < .05
Bij de logistische regressieanalyse van mate van angst en vermijding worden scores van 1 of hoger hoog genoemd. Aangezien Janna tijdens de nameting geen 1 of hoger meer heeft gescoord, is bij de logistische regressieanalyse model 6 het meest volledige model kon worden gepast.
180
Tabel B 4.4: Janna’s toetsingsresultaten van de kans op een hoge mate van angst en vermijding (score ≥ 1), verkregen met logistische regressieanalyse
Hoge mate van angst en vermijding (score ≥ 1) (Janna) Logistische Parameters Bètawaarden Standaardfout regressie const 3,219 M6: 1,020 tr1 ‐1,979 (p = 0,066) 1,076 tr2 ‐ 1,870 0,405 const 1,658 M4: 0,315 tr2 ‐2,289 0,382 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M6 & M4 tr1
‐2*Log likelihood 183,36 188,65 5,28 χ2 (1) =5,28, p < .05.
Wanneer bij de logistische regressieanalyse model 6 wordt gepast, blijkt de parameter voor tr1 niet significant bij α = 0,05. Aangezien model 4 zonder parameter voor tr1 minder goed past dan model 6, is gekozen voor model 6 als passend model. Tabel B 4.5: Janna’s toetsingsresultaten van het aantal aanvallen, verkregen met autoregressieanalyse
Aantal aanvallen (Janna) Autoregressie Parameters M7: AR1 const tr1 tr2 posttr M1: AR1 const ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + M7 & M1 posttr M2: AR1 const tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M2 tr2 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1 M4: AR1 const tr2
Bètawaarden ‐0,129 0,354 ‐0,153 ‐0,116 ‐0,002 ‐0,061 0,158
Standaardfout 0,091 0,070 0,086 0,065 0,081 0,091 0,029
‐0,117 0,354 ‐0,229
0,091 0,071 0,077
‐0,103 0,252 ‐0,168
0,090 0,041 0,055
Log likelihood ‐77,72
‐83,66 11,89 χ2 (3) = 11,89, p < .05
3,58 χ2 (2) = 3,58, p > .05. 8,30 χ2 (1) = 8,30, p > .05. ‐79,26
181
‐2*∆ Log likelihood M7 & M4 ‐2*∆ Log likelihood M4 & M1
M8:
‐2*∆ Log likelihood M7 & M8
Verschil = tr1 + posttr Verschil = tr2 AR1 const posttr Verschil = tr1 + tr2
‐0,067 0,172 ‐0,091
0,091 0,031 0,081
3,08 χ2 (2) = 3,08, p > .05. 8,80536. χ2 (3) = 8,80, p < .05. ‐83,04
10,64 χ2 (2) = 10,64, p < .05.
Tabel B 4.6: Janna’s toetsingsresultaten van de kans op een aanval, verkregen met logistische regressieanalyse
Kans op aanval (Janna) Logistische Parameters regressie M7: const tr1 tr2 posttr const M1: ∆ ‐2*Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + M7 & M1 posttr M2: const tr1 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M7 & M2 tr2 + posttr ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1 const M4: tr2 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M7 & M4 tr1 + posttr ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2 const M8: posttr ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M7 & M4 tr1 + tr2
Bètawaarden
Standaardfout
‐2*Log likelihood
‐0,811 ‐0,681 ‐0,875 ‐0,075 ‐1,758
0,425 0,563 0,564 0,852 0,217
133,72
‐0,811 ‐1,200
0,425 0,497
‐1,227 ‐1,159
0,276 0,461
‐1,669 ‐0,774
0,227 0,771
141,97 8,25 χ2 (3) =8,25, p < .05. 136,65 2,92 χ2 (2) =2,926, p > .05. 5,32 χ2 (1) =5,32, p < .05. 135,18 1,45 χ2 (2) =1,45, p > .05. 6,79 χ2 (1) =6,79, p < .05. 140,77 7,05 χ2 (2) =7,05, p < .05.
Voor aantal aanvallen en kans op een aanval leveren zowel model 2 als model 4 een passend model op. Volgens model 2 vindt de afname plaats bij de inzet van de fase Schrijven en volgens model 4 bij het tweede deel van de behandeling. Hoewel zowel model 2 als model 4 blijken te passen, lijkt model 4 beter te interpreteren als naar grafiek 3.3.24 gekeken wordt. Uit deze grafiek
182
valt namelijk af te lezen dat er tijdens het tweede deel van de behandeling minder aanvallen zijn dan tijdens de voormeting en het eerste deel van de behandeling. Een afname van het aantal aanvallen bij het tweede deel van de behandeling lijkt daarom beter te interpreteren dan een afname bij de inzet van de fase Schrijven. Tabel B 4.7: Janna’s toetsingsresultaten van het aantal symptomen, verkregen met autoregressieanalyse
Aantal symptomen (Janna) Autoregressie Parameters M7: AR1 const tr1 tr2 posttr M1: AR1 const ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + M7 & M1 posttr M2: AR1 const tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M2 tr2 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1 M4: AR1 const tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M4 tr1 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2 M8: AR1 const posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M8 tr1 + tr2
Bètawaarden ‐0,114 0,428 ‐0,144 ‐0,170 ‐0,031 ‐0,064 0,205
Standaardfout 0,095 0,097 0,119 0,091 0,113 0,096 0,039
‐0,095 0,427 ‐0,260
0,095 0,099 0,107
‐0,103 0,332 ‐0,227
0,095 0,056 0,076
‐0,073 0,227 ‐0,146
0,096 0,042 0,110
Log likelihood ‐131,52
‐136,58 10,11 χ2 (3) = 10,11, p < .05 ‐133,72
2,19 χ2 (2) = 2,19, p > .05. 5,72 χ2 (1) = 5,72, p < .05. ‐132,28
1,51 χ2 (2) = 1,51, p > .05. 8,60 χ2 (3) = 8,60, p < .05. ‐135,71
8,37 χ2 (2) = 8,37, p < .05.
Uit de autoregressieanalyse blijkt dat ook het gemiddeld aantal symptomen per dag zowel met een afname bij de inzet van de fase Schrijven (model 2) als met een afname tijdens het tweede deel van de behandeling (model 4) kan worden beschreven. Wanneer alleen die dagen worden
183
geanalyseerd waarop Janna daadwerkelijk een aanval heeft (N = 24), blijkt dat het aantal symptomen per aanval voor de gehele behandeling op 1,46 wordt geschat. Aangezien het aantal symptomen alleen betekenis heeft op dagen dat Janna een aanval heeft en gezien het feit dat het aantal symptomen per aanval gedurende de gehele behandeling constant blijft, is het model waarin het aantal symptomen op hetzelfde moment een afname laat zien als het aantal aanvallen, het enige model dat te interpreteren is. Dat is model 4. Tabel B 4.8: Janna’s toetsingsresultaten van de mate van anticipatieangst, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van anticipatieangst (Janna) Autoregressie Parameters Bètawaarden AR1 0,311 M7: const 0,969 tr1 ‐0,106 tr2 ‐0,462 posttr ‐0,228 AR1 0,344 M4: const 0,902 tr2 ‐0,558 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M7 & M4 tr1 + posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M4 & M8 tr2
Standaardfout 0,079 0,121 0,153 0,120 0,151 0,075 0,078 0,103
Log likelihood ‐115,64
‐116,98
2,67. χ2 (1) = 2,67, p > .05. 21,13 χ2 (1) = 21,13, p < .05.
Bij de logistische regressieanalyse van mate van anticipatieangst zijn scores van 1 of hoger hoog genoemd. Aangezien Janna tijdens de nameting geen 1 of hoger meer heeft gescoord, is model 6 het meest volledige model dat bij de logistische regressieanalye kon worden gepast.
184
Tabel B 4.9: Janna’s toetsingsresultaten van de kans op een hoge anticipatieangst (score ≥ 1), verkregen met logistische regressieanalyse
Hoge mate van anticipatieangst (score ≥ 1) (Janna) Logistische Parameters Bètawaarden Standaardfout regressie const 2,037 M6: 0,614 tr1 ‐0,911 0,698 tr2 ‐2,102 0,404 const 1,386 M4: 0,289 tr2 ‐2,362 0,369 ∆‐2* Log likelihood Verschil = M6 & M4 tr1 ∆‐2* Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2
‐2*Log likelihood 184,65
186,56 1,91 χ2 (1) = 1,91, p > .05. 49,07 χ2 (1) = 49,07, p < .05.
Aangezien Janna tijdens de nameting geen variatie meer vertoont in haar scores op mate van hinder, is model 6 bij de analyses het meest volledige model dat kon worden gepast. Tabel B 4.10: Janna’s toetsingsresultaten van de mate van hinder, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van hinder (Janna) Autoregressie Parameters M6: AR1 const tr1 tr2 M4: AR1 const tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M4 tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2
Bètawaarden 0,074 1,271 ‐0,202 ‐0,701 0,084 1,141 ‐0,773
Standaardfout 0,096 0,183 0,228 0,166 0,094 0,109 0,146
Log likelihood ‐219,19
‐219,58
0,78 χ2(1) = 0,78, p > .05. 22,72 χ2 (1) = 22,72, p < .05
185
Tabel B 4.11: Janna’s toetsingsresultaten van de kans op een hoge mate van hinder (score ≥ 1), verkregen met logistische regressieanalyse
Hoge mate van hinder (score ≥ 1) (Janna) Logistische Parameters Bètawaarden regressie M6: const 0,811 tr1 ‐0,178 tr2 ‐ 1,505 const 0,693 M4: tr2 ‐1,566 ∆‐2* Log likelihood Verschil = M6 & M4 tr1 ∆‐2* Log likelihood Verschil = M4 & M1 tr2
Standaardfout
‐2*Log likelihood
0,425 0,520 0,375 0,245 0,333
210,56
210,68 0,11 χ2 (1) = 0,11, p > .05. 23,83 χ2 (1) = 23,83, p < .05.
Tabel B 4.12: Janna’s toetsingsresultaten van het angstniveau van een aanval, verkregen met autoregressieanalyse
Angstniveau van aanval (Janna) Autoregressie Parameters M17: AR1 const tr1 tr2 tr3 posttr M1: AR1 const ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr1 + tr2 + tr3 M17 & M1 + posttr M2: AR1 const tr1 ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr2 + tr3 + M17 & M2 posttr ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1 M4: AR1 const tr2 ‐2*∆ Log Verschil = likelihood tr1 + tr3 + M17 & M4 posttr
Bètawaarden ‐0,068 0,272 ‐0,108 ‐0,015 ‐0,086 ‐0,020 ‐0,007 0,126
Standaardfout 0,092 0,060 0,074 0,095 0,094 0,073 0,091 0,024
Log likelihood ‐45,20
‐0,048 0,271 ‐0,170
0,091 0,061 0,066
‐47,34
‐0,053 0,200 ‐0,132
0,091 0,035 0,047
6,31 χ2 (1) = 6,31, p < .05. ‐46,81
‐50,50 10,60 χ2 (4) = 10,60, p < .05
4,29 χ2 (3) = 4,29, p > .05.
3,23 χ2 (3) = 3,23, p > .05.
186
‐2*∆ Log likelihood M4 & M1
M11:
‐2*∆ Log likelihood M17 & M11 ‐2*∆ Log likelihood M11 & M1
M8:
‐2*∆ Log likelihood M7 & M8
Verschil = tr2 AR1 const tr3 Verschil = tr1 + tr2 + posttr Verschil = tr3 AR1 const posttr Verschil = tr1 + tr2 + tr3
‐0,047 0,193 ‐0,138
0,091 0,032 0,047
‐0,018 0,141 ‐0,101
0,091 0,026 0,069
7,376002. χ2 (1) = 7,376002, p < .05. ‐46,44
2,48 χ2 (3) = 2,48, p > .05. 8,12 χ2 (1) = 8,12, p < .05. ‐49,45
8,49 χ2 (3) = 8,49, p < .05.
Bij de autoregressieanalyse worden drie modellen gevonden die blijken te passen: model 2 met een afname bij de inzet van de fase Schrijven, model 4 met een afname tijdens het tweede deel van de behandeling en model 11 met een afname tijdens het derde deel van de behandeling. Als alleen wordt gekeken naar de dagen waarop Janna een aanval heeft (N = 24), blijkt dat het angstniveau van de aanval gedurende de gehele behandeling geschat wordt op 0,89 (tussen 0 “in het geheel niet beangstigend” en 1 “licht beangstigend” in). Dit valt ook af te lezen uit grafiek 3.3.27 waarin het angstniveau van de aanval vrijwel constant als 1 “licht beangstigend” wordt gescoord. Alleen tijdens de nameting scoort zij het angstniveau van de aanvallen op 0,5. Aangezien het angstniveau van de aanval alleen betekenis heeft op dagen dat Janna een aanval heeft en het angstniveau per aanval constant blijft gedurende de behandeling, vormt model 4 waarin de afname van het angstniveau van de aanval gaat gelijk op met de afname van het aantal aanvallen per dag het enige model dat te interpreteren is. Hypothese 2 wordt dan ook onderzocht aan de hand van model 4.
187
Toetsingsresultaten Karin ‘de beleidsmedewerker’ Tabel B 5.1: Karins toetsingsresultaten van de totaalscore, verkregen met autoregressieanalyse
Totaalscore (Karin) Autoregressie Parameters AR1 M6: const tr1 tr2 AR1 M1: const ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M1 tr1 + tr2
Bètawaarden 0,389 3,930 ‐0,834 0,797 0,404 3,598
Standaardfout 0,085 0,536 0,695 0,664 0,084 0,296
Log likelihood ‐243,91
‐244,91 2,01 χ2 (2) = 2,01, p > .05.
Tabel B 5.2: Karins toetsingsresultaten van de kans op een hoge totaalscore (score ≥ 3), verkregen met logistische regressieanalyse
Hoge totaalscore (score ≥ 3) (Karin) Logistische Parameters Bètawaarden regressie M6: const 0,182 tr1 ‐0,811 tr2 0,840 M1: const ‐0,120 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M6 & M1 tr1 + t2
Standaardfout
‐2*Log likelihood
0,350 0,467 0,450 0,185
157,17
161,77 4,60 χ2 (3) = 4,60, p > .05.
Bij de logistische regressieanalyse van totaalscore blijkt geen van de gepaste modellen significante parameters te bevatten. Geen van de modellen levert dus een passend model op. Voor de toetsing van hypothese 1 is daarom alleen gebruik gemaakt het model (M1) dat met autoregressieanalyse is gevonden.
188
Tabel B 5.3: Karins toetsingsresultaten van de mate van angst en vermijding, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van angst en vermijding (Karin) Autoregressie Parameters Bètawaarden AR1 0,459 M6: const 0,798 tr1 0,175 tr2 0,216 AR1 0,526 M1: const 1,000 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M1 tr1 + tr2
Standaardfout 0,081 0,128 0,165 0,158 0,077 0,079
Log likelihood ‐64,21
‐66,45 4,48 χ2 (2) = 4,48, p > .05
Tabel B 5.4: Karins toetsingsresultaten van de kans op een hote mate van angst en vermijding(score ≥ 1), verkregen met logistische regressieanalyse
Hoge mate van angst en vermijding (score ≥ 1) (Karin) Logistische Parameters Bètawaarden Standaardfout regressie M6: const ‐0,431 0,356 tr1 2,535 0,593 tr2 1,507 1,119 M2: const ‐0,431 0,356 tr1 2,996 0,554 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M6 & M2 tr2 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1
‐2*Log likelihood 85,12
87,48 2,35 χ2 (1) =2,35, p > .05. 36,47 χ2 (1) =36,47, p < .05.
Het model dat gevonden is bij de autoregressieanalyse (M1) stemt niet overeen met het model dat gevonden is bij de logistische regressieanalyse (M2). Volgens model 1 wordt de mate van angst en vermijding gedurende de voormeting en de behandeling als constant geschat. Uit de logistische regressieanalyse blijkt dat geschat wordt dat de kans op een hoge score op angst en vermijding (≥ 1) bij het eerst deel van de behandeling toeneemt en vervolgens constant blijft. Dat bij de autoregressieanalyse en logistische regressieanalyse verschillende modellen gevonden zijn, lijkt gedeeltelijk verklaard te kunnen worden door de verheviging van Karins paniekklachten tijdens de eerste dagen van de voormeting. Uit grafiek 3.3.29 blijkt dat de score op mate van angst en vermijding tijdens de vierde dag veel hoger ligt dan de rest van de scores. Het is niet ondenkbaar dat zonder deze extreme score de mate van angst en vermijding tijdens de
189
voormeting lager geschat zou worden dan tijdens de behandeling. Dan zou ook bij de autoregressieanalyse model 2 gevonden zijn als passend model, in overeenstemming met de logistische regressieanalyse. Overigens zijn voor de toetsing van hypothese 3 beide modellen gebruikt. Tabel B 5.5: Karins toetsingsresultaten van het aantal aanvallen, verkregen met autoregressieanalyse
Aantal aanvallen (Karin) Autoregressie Parameters M6: AR1 const tr1 tr2 M2: AR1 const tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M2 tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1
Bètawaarden ‐0,027 0,602 ‐0,363 0,155 ‐0,013 0,604 ‐0,294
Standaardfout 0,096 0,120 0,158 0,152 0,096 0,122 0,144
Log likelihood ‐124,29
‐124,80
1,03 χ2 (1) = 1,03, p > .05. 4,11 χ2 (1) = 4,11, p < .05.
Tabel B 5.6: Karins toetsingsresultaten van de kans op een aanval, verkregen met logistische regressieanalyse
Kans op aanval (Karin) Logistische Parameters regressie M6: const tr1 tr2 const M1: ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M6 & M1 tr1 + tr2
Bètawaarden
Standaardfout
‐2*Log likelihood
‐0,431 ‐0,850 0,383 ‐0,892
0,356 0,505 0,506 0,204
138,14
141,02 2,88 χ2 (2) =2,88, p > .05.
Bij autoregressieanalyse en logistische regressieanalyse worden tegenstrijdige resultaten gevonden. Uit de autoregressieanalyse blijkt een afname van aantal aanvallen tijdens het tweede deel van de behandeling, terwijl uit de logistische regressieanalyse blijkt dat de kans op een aanval gedurende de behandeling gelijk blijft. Aangezien Karin tijdens de gehele datareeks slechts acht keer heeft aangegeven twee of meer aanvallen te hebben ervaren, vormt logistische regressieanalyse een geschiktere analyse. Bij de toetsing van hypothese 1 wordt dan ook gebruik gemaakt van model 1 zoals dat gevonden is bij de logistische regressieanalyse.
190
Tabel B 5.7: Karins toetsingsresultaten van het aantal symptomen, verkregen met autoregressieanalyse
Aantal symptomen (Karin) Autoregressie Parameters AR1 M6: const tr1 tr2 AR1 M2: const tr1 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M2 tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1 AR1 M1: const ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M1 tr1 + tr2
Bètawaarden 0,191 4,292 ‐2,951 1,065 0,202 4,311 ‐2,482
Standaardfout 0,092 1,107 1,447 1,385 0,092 1,119 1,317
0,242 2,544
0,090 0,631
Log likelihood ‐357,99
‐358,27
0,57 χ2 (1) = 0,57, p > .05 1,73 χ2 (1) = 1,73, p > .05. ‐360,01 4,04 χ2 (2) = 4,04, p > .05.
Tabel B 5.8: Karins toetsingsresultaten van de mate van anticipatieangst, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van anticipatieangst (Karin) Autoregressie Parameters Bètawaarden AR1 0,372 M6: const 0,830 tr1 ‐0,233 tr2 0,169 AR1 0,375 M2: const 0,832 tr1 ‐0,158 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M2 tr2 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1 AR1 0,388 M1: const 0,718 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M1 tr1 + tr2
Standaardfout 0,086 0,084 0,109 0,104 0,085 0,085 0,099 0,085 0,046
Log likelihood ‐29,89
‐31,22
2,66 χ2 (1) = 2,66, p > .05 2,54 χ2 (1) = 2,54, p > .05. ‐32,49 5,20 χ2 (2) = 5,20, p > .05.
191
Tabel B 5.9: Karins toetsingsresultaten van de mate van hinder, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van hinder (Karin) Autoregressie Parameters AR1 M6: const tr1 tr2 AR1 M1: const ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M1 tr1 + tr2
Bètawaarden 0,478 1,221 ‐0,184 0,196 0,489 1,155
Standaardfout 0,080 0,148 0,191 0,183 0,07917462 0,08244197
Log likelihood ‐77,67
‐78,41 1,48 χ2 (1) = 1,48, p > .05
Tabel B 5.10: Karins toetsingsresultaten van de kans op een hoge mate van hinder (score ≥ 1,5),, verkregen met logistische regressieanalyse
Hoge mate van hinder (score ≥ 1,5) (Karin) Logistische Parameters Bètawaarden regressie const ‐0,833 M6: tr1 ‐1,518 tr2 1,578 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M6 & M2 tr2 ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M6 & M4 tr1
Standaardfout
‐2*Log likelihood
0,379 0,646 0,629
115,06
7,22 χ2 (1) =7,22, p < .05. 6,14 χ2 (1) =6,14, p < .05.
Bij mate van hinder leveren de autoregressieanalyse en de logistische regressieanalyse verschillende modellen op. Bij de autoregressieanalyse wordt mate van hinder tijdens de voormeting en gedurende de behandeling als constant geschat. Bij logistische regressieanalyse wordt de kans op een hoge score op mate van hinder tijdens het eerste deel van de behandeling lager geschat dan tijdens de voormeting, maar volgens dit model neemt deze kans tijdens het tweede deel van de behandeling toe. Bij toetsing van hypothese 4 zijn beide modellen gebruikt.
192
Tabel B 5.11: Karins toetsingsresultaten van het angstniveau van een aanval, verkregen met autoregressieanalyse
Angstniveau van aanval (Karin) Autoregressie Parameters M6: AR1 const tr1 tr2 M1: AR1 const ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M6 & M1 tr1 + tr2
Bètawaarden 0,115 0,433 ‐0,203 0,073 0,133 0,311
Standaardfout 0,095 0,107 0,140 0,134 0,094 0,058
Log likelihood ‐94,36
‐95,41 2,09 χ2 (2) = 2,09, p > .05
Toetsingsresultaten Carla ‘de directieassistente’ Tabel B 6.1: Carla’s toetsingsresultaten van de totaalscore, verkregen met autoregressieanalyse
Totaalscore (Carla) Autoregressie Parameters AR1 M2: const tr1 AR1 M1: const ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1
Bètawaarden 0,522 8,671 1,303 0,597 8,980
Standaardfout 0,148 0,876 1,520 0,130 0,869
Log likelihood ‐91,33
‐91,58 0,51 χ2 (1) = 0,51, p > .05
Tabel B 6.2: Carla’s toetsingsresultaten van de mate van angst en vermijding, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van angst en vermijding (Carla) Autoregressie Parameters Bètawaarden AR1 0,780 M2: const 3,079 tr1 0,466 AR1 0,828 M1: const 3,176 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1
Standaardfout 0,097 0,369 0,493 0,078 0,418
Log likelihood ‐32,21
‐32,65 0,88 χ2 (1) =0,88, p > .05
193
Tabel B 6.3: Carla’s toetsingsresultaten van het aantal aanvallen, verkregen met autoregressieanalyse
Aantal aanvallen (Carla) Autoregressie Parameters AR1 M2: const tr1 AR1 M1: const ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1
Bètawaarden 0,364 0,507 ‐0,331 0,359 0,409
Standaardfout 0,156 0,182 0,325 0,155 0,154
Log likelihood ‐40,55
‐41,08 1,05 χ2 (1) =1,05, p > .05
Tabel B 6.4: Carla’s toetsingsresultaten van de kans op een aanval, verkregen met logistische regressieanalyse
Kans op aanval (Carla) Logistische Parameters regressie M2: const tr1 const M1: ∆ ‐2*Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1
Bètawaarden
Standaardfout
‐2*Log likelihood
‐0,747 ‐0,958 ‐1,003
0,405 0,869 0,352
46,32 47,68 1,36 χ2 (1) =1,36, p > .05.
Tabel B 6.5: Carla’s toetsingsresultaten van het aantal symptomen, verkregen met autoregressieanalyse
Aantal symptomen (Carla) Autoregressie Parameters AR1 M2: const tr1 AR1 M1: const ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1
Bètawaarden 0,383 2,513 ‐1,658 0,381 2,025
Standaardfout 0,163 0,932 1,661 0,161 0,792
Log likelihood ‐106,51
‐107,01 1,01 χ2 (1) =1,01, p > .05
194
Tabel B 6.6: Carla’s toetsingsresultaten van de mate van anticipatieangst, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van anticipatieangst (Carla) Autoregressie Parameters Bètawaarden M2: AR1 0,209 const 1,855 tr1 0,214 AR1 0,459 M1: const 1,913 ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1
Standaardfout 0,299 0,092 0,152 0,223 0,102
Log likelihood ‐11,81
‐12,49 1,36 χ2 (1) =1,36, p > .05
Tabel B 6.7: Carla’s toetsingsresultaten van de mate van hinder, verkregen met autoregressieanalyse
Mate van hinder (Carla) Autoregressie Parameters AR1 M2: const tr1 AR1 M1: const ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1
Bètawaarden 0,566 3,210 0,738 0,672 3,394
Standaardfout 0,158 0,257 0,438 0,126 0,288
Log likelihood ‐39,55
‐40,67 2,22 χ2 (1) =2,22, p > .05
Tabel B 6.8: Carla’s toetsingsresultaten van het angstniveau van een aanval, verkregen met autoregressieanalyse
Angstniveau van aanval (Carla) Autoregressie Parameters M2: AR1 const tr1 M1: AR1 const ‐2*∆ Log likelihood Verschil = M2 & M1 tr1
Bètawaarden 0,282 0,733 ‐0,496 0,283 0,584
Standaardfout 0,160 0,238 0,426 0,157 0,202
Log likelihood ‐55,33
‐56,03 1,38 χ2 (1) =1,38, p > .05
195
Bijlage 4: Resultaten Interapyvragenlijsten Tabel C 1.1: Scores op PDSS‐SR tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen per cliënt
Totaalscores PDSS‐R Cliënt Score Normgroep Voormeting Voormeting Robbert 12 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Mariska 11 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Tom 11 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Janna 10 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Karin 6 Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) Carla 14 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14)
Score Normgroep Nameting Nameting 2 Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) 11 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) 5 Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) 5 Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) 4 Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) 5 Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7)
Verschilscore Verschil Normgroep ‐10 Ja, één normgroep lager. 0 Nee, zelfde normgroep. ‐6
Ja, één normgroep lager. Ja, één normgroep lager. Nee, zelfde normgroep.
‐5
‐2
‐9
Ja, één normgroep lager.
Tabel C 1.2: Robberts scores op de PDSS‐SR tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores items PDSS‐SR (Robbert) Item Score Normgroep Voor‐ Voormeting meting Totaalscore 12 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Frequentie 2 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2 ) Angst 2 Indicatie gedurende paniekklachten paniek (2 – 3 ) Agorafo‐ 3 Indicatie bische angst/ ernstige
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
2
Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) Geen indicatie paniekklachten (0) Geen indicatie paniekklachten (0 ‐ 1) Geen indicatie paniekklachten
‐10
Ja, één normgroep lager Ja, één normgroep lager Ja, één normgroep lager Ja, twee normgroe‐
0
0
0
‐2
‐2
‐3
196
vermijding Angst/ vermijding activiteiten Werkhinder
1
Sociale hinder
3
Anticipatie paniek
1
0
paniekklachten (3 – 4) Indicatie paniekklachten (1) Geen indicatie paniekklachten (0) Indicatie ernstige paniekklachten (3 – 4) Indicatie paniekklachten (1 – 2)
pen lager
(0) 0
0
1
1
Geen indicatie paniekklachten (0) Geen indicatie paniekklachten (0) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1 – 2)
‐1
0
Ja, één normgroep lager Nee, zelfde normgroep.
‐2
Ja, één normgroep lager
0
Nee, zelfde normgroep
Tabel C 1.3: Mariska’s scores op de PDSS‐SR tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores items PDSS‐SR (Mariska) Item Score Normgroep Voor‐ Voormeting meting Totaalscore 11 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Frequentie 4 Indicatie paniek ernstige paniekklachten (3 – 4) Angst 2 Indicatie gedurende paniekklachten paniek (2 – 3 ) Agorafo‐ 1 Indicatie bische angst/ paniekklachten vermijding (1 – 2) Angst/ 1 Indicatie vermijding paniekklachten activiteiten (1) Werkhinder 1 Indicatie paniekklachten (1 – 2) Sociale 1 Indicatie hinder paniekklachten (1 – 2) Anticipatie 1 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2)
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
11
Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Indicatie ernstige paniekklachten (3 – 4) Indicatie paniekklachten (2 – 3 ) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1 – 2)
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
4
2
1
1
1
1
1
197
Tabel C 1.4: Toms scores op de PDSS‐SR tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores items PDSS‐SR (Tom) Item Score Normgroep Voor‐ Voormeting meting Totaalscore 11 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Frequentie 2 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2 ) Angst 1 Geen indicatie gedurende paniekklachten paniek (0 – 1) Agorafo‐ 2 Indicatie bische angst/ paniekklachten vermijding (1 – 2) Angst/ 1 Indicatie vermijding paniekklachten activiteiten (1) Werkhinder 1 Indicatie paniekklachten (1 – 2) Sociale 2 Indicatie hinder paniekklachten (1 – 2) Anticipatie 2 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2)
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
5
Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) Indicatie paniekklachten (1 – 2 ) Geen indicatie paniekklachten (0 – 1) Geen indicatie paniekklachten (0) Geen indicatie paniekklachten (0) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Geen indicatie paniekklachten (0)
‐6
Ja, één normgroep lager Nee, zelfde normgroep
2
1
0
0
1
1
0
0
0
Nee, zelfde normgroep
‐2
Ja, één normgroep lager Ja, één normgroep lager Nee, zelfde normgroep Nee, zelfde normgroep Ja, één normgroep lager
‐1
0
‐1
‐2
Tabel C 1.5: Janna’s scores op de PDSS‐SR tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores items PDSS‐SR (Janna) Item Score Normgroep Voor‐ Voormeting meting Totaalscore 10 Indicatie paniekklachten (8 ‐ 14) Frequentie 1 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2 ) Angst 1 Geen indicatie gedurende paniekklachten
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
5
Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) Indicatie paniekklachten (1 – 2 ) Geen indicatie paniekklachten
‐5
Ja, één normgroep lager Nee, zelfde normgroep
1
1
0
0
Nee, zelfde normgroep
198
paniek Agorafo‐ bische angst/ vermijding
3
Angst/ vermijding activiteiten Werkhinder
0
Sociale hinder
2
Anticipatie paniek
2
1
(0 – 1) Indicatie ernstige paniekklachten (3 – 4) Geen indicatie paniekklachten (0) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1 – 2)
1
0
0
1
1
(0 – 1) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Geen indicatie paniekklachten (0) Geen indicatie paniekklachten (0) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1 – 2)
‐2
Ja, één normgroep lager
0
Nee, zelfde normgroep
‐1
Ja, één normgroep lager Nee, zelfde normgroep
‐1
‐1
Nee, zelfde normgroep
Tabel C 1.6: Karins scores op de PDSS‐SR tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores items PDSS‐SR (Karin) Item Score Normgroep Voor‐ Voormeting meting Totaalscore 6 Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) Frequentie 2 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2 ) Angst 1 Geen indicatie gedurende paniekklachten paniek (0 – 1) Agorafo‐ 1 Indicatie bische angst/ paniekklachten vermijding (1 – 2) Angst/ 0 Geen indicatie vermijding paniekklachten activiteiten (0) Werkhinder 0 Geen indicatie paniekklachten (0) Sociale 1 Indicatie hinder paniekklachten (1 – 2) Anticipatie 1 Indicatie
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
4
Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) Indicatie paniekklachten (1 – 2 ) Geen indicatie paniekklachten (0 – 1) Geen indicatie paniekklachten (0) Geen indicatie paniekklachten (0) Geen indicatie paniekklachten (0) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie
‐2
Nee, zelfde normgroep
‐1
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
‐1
Ja, één normgroep lager Nee, zelfde normgroep
1
1
0
0
0
1
1
0
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde
199
paniek
paniekklachten (1 – 2)
paniekklachten (1 – 2)
normgroep
Tabel C 1.7: Carla’s scores op de PDSS‐SR tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores items PDSS‐SR (Carla) Item Score Normgroep Voor‐ Voormeting meting Totaalscore 14 Indicatie paniekklachten (8 – 14) Frequentie 3 Indicatie paniek ernstige paniekklachten (3 – 4) Angst 2 Indicatie gedurende paniekklachten paniek (2 – 3) Agorafo‐ 2 Indicatie bische angst/ paniekklachten vermijding (1 – 2) Angst/ 1 Indicatie vermijding paniekklachten activiteiten (1) Werkhinder 2 Indicatie paniekklachten (1 ‐ 2) Sociale 2 Indicatie hinder paniekklachten (1 – 2) Anticipatie 2 Indicatie paniek paniekklachten (1 – 2)
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
5
Geen tot lichte paniekklachten (0 – 7) Geen indicatie paniekklachten (0)
‐9
Ja, één normgroep lager Ja, twee normgroe‐ pen lager.
Geen indicatie paniekklachten (0 – 1) Indicatie paniekklachten (1 ‐ 2) Indicatie paniekklachten (1) Indicatie paniekklachten (1 ‐ 2) Indicatie paniekklachten (1 – 2) Indicatie paniekklachten (1 – 2)
‐2
0
0
1
1
1
1
1
‐3
‐1
Ja, één normgroep lager Nee, zelfde normgroep
0
Nee, zelfde normgroep
‐1
Nee, zelfde normgroep
‐1
Nee, zelfde normgroep
‐1
Nee, zelfde normgroep
Tabel C 2.1: Robberts scores op de MI‐A tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores MI‐A (Robbert) Schaal Score Voormeting Alleen 2,59 Samen
2,1
Normgroep Voormeting Laag (2,00 – 2,95) Beneden gemiddeld (1,97 – 2,68)
Score Nameting 1,37 1,35
Normgroep Nameting Zeer laag (< 2,00) Zeer laag (< 1,40)
Verschil‐ score ‐1,22 ‐0,75
Verschil Normgroep Ja, één normgroep lager Ja, twee normgroepen lager
200
Tabel C 2.2: Mariska’s scores op de MI‐A tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores MI‐A (Mariska) Schaal Score Voormeting Alleen 3,48
Samen
1,28
Normgroep Voormeting Beneden gemiddeld (3,04 – 3,64) Laag (1,01 – 1,74)
Score Nameting 3,1
1,2
Normgroep Nameting Beneden gemiddeld (3,04 – 3,64) Laag (1,01 – 1,74)
Verschil‐ score ‐0,38
Verschil Normgroep Nee, zelfde normgroep
‐0,08
Nee, zelfde normgroep
Tabel C 2.3: Toms scores op de MI‐A tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores MI‐A (Tom) Schaal Score Voormeting Alleen 3,48
Samen
1,85
Normgroep Voormeting Gemiddeld (3,35 – 3,73)
Score Nameting 2,35
Normgroep Nameting Laag (2,00 – 2,95)
Verschil‐ score ‐1,13
Laag (1,40 – 1,96)
1,89
Laag (1,40 – 1,96)
+0, 04
Verschil Normgroep Ja, twee normgroepen lager Nee, zelfde normgroep
Tabel C 2.4: Janna’s scores op de MI‐A tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores MI‐A (Janna) Schaal Score Voormeting Alleen 3,82 Samen
3,16
Normgroep Voormeting Gemiddeld (3,65 – 4,20) Boven gemiddeld (2,87 – 3,48)
Score Nameting 3,72 2,86
Normgroep Nameting Gemiddeld (3,65 – 4,20) Gemiddeld (2,30 – 2,86)
Verschil‐ score ‐0,10 ‐0,30
Verschil Normgroep Nee, zelfde normgroep Ja, één normgroep lager
Tabel C 2.5: Karins scores op de MI‐A tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores MI‐A (Karin) Schaal Score Voormeting Alleen 2,77 Samen
1,92
Normgroep Voormeting Laag (2,86 – 3,03) Beneden gemiddeld (1,75 – 2,29)
Score Nameting 1,62 1,1
Normgroep Nameting Zeer laag (< 2,68) Laag (1,01 – 1,74)
Verschil‐ score ‐1,15 ‐0,82
Verschil Normgroep Ja, één normgroep lager Ja, één normgroep lager
201
Tabel C 2.6: Carla’s scores op de MI‐A tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores MI‐A (Carla) Schaal Score Voormeting Alleen 3,38
Samen
2,69
Normgroep Voormeting Beneden gemiddeld (3,04 – 3,64) Gemiddeld (2,30 – 2,86)
Score Nameting 3,21
2,23
Normgroep Nameting Beneden gemiddeld (3,04 – 3,64) Beneden gemiddeld (1,75 – 2,29)
Verschil‐ score ‐0,17
Verschil Normgroep Nee, zelfde normgroep
‐0,46
Ja, één normgroep lager
Tabel C 3.1: Robberts scores op de ACQ tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores ACQ (Robbert) Schaal Score Voor‐ meting Fysieke 2 bezorgdheid Sociaal gedragsmatige bezorgdheid Totaalscore
1,14
2,14
Normgroep Voormeting
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
Beneden gemiddeld (1,72 – 2,00) Beneden gemiddeld (1,14 – 1,43) Gemiddeld (1,80 – 2,29)
1,29
Laag (1,29 – 1,71)
‐0,71
1
Laag (< 1,14)
‐0,14
1,29
Laag (1,14 – 1,57)
‐0,85
Ja, één normgroep lager Ja, één normgroep lager Ja, twee normgroepen lager
Tabel C 3.2: Mariska’s scores op de ACQ tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores ACQ (Mariska) Schaal Score Voor‐ meting Fysieke 2,71 bezorgdheid Sociaal gedragsmatige bezorgdheid Totaalscore
2,86
4,57
Normgroep Voormeting
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
Boven gemiddeld (2,58 – 3,14) Hoog (2,72 – 3,56)
2,29
Beneden gemiddeld (1,58 – 2,29) Hoog (2,72 – 3,56)
‐0,42
Ja, twee normgroepen lager. Nee, zelfde normgroep.
Zeer hoog (> 3,50)
4,14
Zeer hoog (> 3,50)
‐0,43
2,86
0
Nee, zelfde normgroep.
202
Tabel C 3.3: Toms scores op de ACQ tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores ACQ (Tom) Schaal Score Voor‐ meting Fysieke 1,71 bezorgdheid Sociaal gedragsmatige bezorgdheid Totaalscore
Normgroep Voormeting
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
Laag (1,29 – 1,71)
1,86
+0,15
2,43
Hoog (2,30 – 3,43)
3,29
Beneden gemiddeld (1,72 – 2,00) Hoog (2,30 – 3,43)
Nee, één normgroep hoger. Nee, zelfde normgroep.
3,14
Hoog (2,72 – 3,89)
4,14
Zeer hoog (>3,89)
+1,00
+0,86
Nee, één normgroep hoger.
Tabel C 3.4: Janna’s scores op de ACQ tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores ACQ (Janna) Schaal Score Voor‐ meting Fysieke 1 bezorgdheid Sociaal 1,43 gedragsmatige bezorgdheid Totaalscore 1,43
Normgroep Voormeting
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
Zeer laag (< 1,19) Beneden gemiddeld (1,29 – 1,80) Laag (1,14 – 1,50)
1
Zeer laag (< 1,19) Beneden gemiddeld (1,29 – 1,80) Laag (1,14 – 1,50)
0
Nee, zelfde normgroep. Nee, zelfde normgroep.
1,43
1,43
0
0
Nee, zelfde normgroep.
Tabel C 3.5: Karins scores op de ACQ tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores ACQ (Karin) Schaal Score Voor‐ meting Fysieke 2,43 bezorgdheid Sociaal gedragsmatige bezorgdheid Totaalscore
1,43
2,86
Normgroep Voormeting
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
Gemiddeld (2,30 – 2,57)
3
+0,57
Beneden gemiddeld (1,29 – 1,80) Boven gemiddeld (2,37 – 2,86)
2,14
Boven gemiddeld (2,58 – 3,14) Gemiddeld (1,81 – 2,14) Zeer hoog (>3,50)
+1,28
Nee, één normgroep hoger. Nee, één normgroep hoger. Nee, twee normgroepen hoger.
4,14
+0,71
203
Tabel C 3.6: Carla’s scores op de ACQ tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores ACQ (Carla) Schaal Score Voor‐ meting Fysieke 2,29 bezorgdheid Sociaal gedragsmatige bezorgdheid Totaalscore
2,57
3,85
Normgroep Voormeting
Score Nameting
Normgroep Nameting
Verschil‐ score
Verschil Normgroep
Beneden gemiddeld (1,58 – 2,29) Boven gemiddeld (2,15 – 2,71) Zeer hoog (> 3,50)
2
Beneden gemiddeld (1,58 – 2,29) Boven gemiddeld (2,15 – 2,71) Zeer hoog (> 3,50)
‐0,29
Nee, zelfde normgroep.
0
Nee, zelfde normgroep.
‐0,28
Nee, zelfde normgroep.
2,57
3,57
Tabel C 4.1: Scores op de BSQ tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen, per cliënt
Scores BSQ Cliënt Score Voormeting Robbert 2,59
Mariska
2,53
Tom
1,71
Janna.
1,71
Karin
2,24
Carla
2,59
Normgroep Voormeting Boven gemiddeld (2,36 – 2,82) Gemiddeld (2,36 – 2,87) Laag (1,25 – 1,71)
Score Nameting 2,06
Normgroep Nameting Gemiddeld (2,01 – 2,35)
Verschil‐ score ‐0,53
2,82
Gemiddeld (2,36 – 2,87) Gemiddeld (2,01 – 2,35)
+0,29
Laag (1,31 – 1,88) Gemiddeld (2,36 – 2,87)
‐0,24
Beneden gemiddeld (1,89 – 2,35)
‐0,59
2,06
Laag (1,31 – 1,88) Beneden gemiddeld (1,89 – 2,35) Gemiddeld (2,36 – 2,87)
1,47 2,41
2
+0,35
+0,17
Verschil Normgroep Ja, één normgroep lager. Nee, zelfde normgroep. Nee, één normgroep hoger. Nee, zelfde normgroep. Nee, één normgroep hoger. Ja, één normgroep lager.
Tabel C 5.1: Robberts scores op de DASS tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores DASS (Robbert) Schaal Score Normgroep Score Voormeting Voormeting Nameting Stress 3 Laag (0 – 4) 0
Normgroep Nameting Laag (0 – 4)
‐3
Angst
Laag (0 – 2)
‐13
15
Boven gemiddeld
2
Verschilscore
Verschil Normgroep Nee, zelfde normgroep. Ja, drie normgroepen
204
Depressie
0
(13 – 19) Laag (0 – 1) 0
Laag (0 – 1)
0
lager. Nee, zelfde normgroep.
Tabel C 5.2: Mariska’s scores op de DASS tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores DASS (Mariska) Schaal Score Normgroep Voormeting Voormeting Stress 12 Gemiddeld (9 – 15) Angst 18 Boven gemiddeld (13 – 19) Depressie 6 Gemiddeld (5 – 10)
Score Nameting 12 18
2
Normgroep Nameting Gemiddeld (9 – 15) Boven gemiddeld (13 – 19) Onder gemiddeld (2 – 4)
Verschilscore 0 0
‐4
Verschil Normgroep Nee, zelfde normgroep. Nee, zelfde normgroep. Ja, één normgroep lager.
Tabel C 5.3: Toms scores op de DASS tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores DASS (Tom) Schaal Score Voormeting Stress 7
Angst
9
Depressie
14
Normgroep Voormeting Onder gemiddeld (5 – 8) Gemiddeld (8 – 12)
Score Nameting 11
Normgroep Nameting Gemiddeld (9 – 15)
Verschilscore
4
‐5
Boven gemiddeld (11 – 19)
10
Onder gemiddeld (3 – 7) Gemiddeld (5 – 10)
+4
‐4
Verschil Normgroep Ja, één normgroep hoger. Ja, één normgroep lager. Ja, één normgroep lager.
Tabel C 5.4: Janna’s scores op de DASS tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores DASS (Janna) Schaal Score Voormeting Stress 12
Normgroep Voormeting Gemiddeld (9 – 15)
Score Nameting 3
Normgroep Nameting Laag (0 – 4) Onder gemiddeld (3 – 7) Onder gemiddeld (2 – 4)
Angst
10
Gemiddeld (8 – 12)
3
Depressie
4
Onder gemiddeld (2 – 4)
2
Verschilscore ‐9
‐7
‐2
Verschil Normgroep Ja, één normgroep lager. Ja, één normgroep lager. Nee, zelfde normgroep.
205
Tabel C 5.5: Karins scores op de DASS tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores DASS (Karin) Schaal Score Voormeting Stress 15 Angst
16
Depressie
9
Normgroep Voormeting Gemiddeld (9 – 15) Boven gemiddeld (13 – 19) Gemiddeld (5 – 10)
Score Nameting 13 14
9
Normgroep Nameting Gemiddeld (9 – 15) Boven gemiddeld (13 – 19) Gemiddeld (5 – 10)
Verschilscore ‐2 ‐2
0
Verschil Normgroep Nee, zelfde normgroep. Nee, zelfde normgroep. Nee, zelfde normgroep.
Tabel C 5.6: Carla’s scores op de DASS tijdens voor‐ en nameting en verschilscore en bijbehorende (verschuiving in) normgroepen
Scores DASS (Carla) Schaal Score Voormeting Stress 15 Angst
23
Depressie
13
Normgroep Voormeting Gemiddeld (9 – 15) Hoog (> 20)
Score Nameting 11
Boven gemiddeld (11 – 19)
12
12
Normgroep Nameting Gemiddeld (9 – 15) Gemiddeld (9 – 15) Boven gemiddeld (11 – 19)
Verschilscore ‐4 ‐11
‐1
Verschil Normgroep Nee, zelfde normgroep. Ja, twee normgroepen lager. Nee, zelfde normgroep.
Tabel C 6.1: Beoordeling van zinvolheid van de fasen Schrijven, Registreren 1, Ontspannen, Registreren 2, Automatische gedachten, Registreren 3, Toekomstplan, per cliënt
Zinvolheid van verschillende onderdelen (1 = “niet zinvol”, 10 = “erg zinvol”) Schrij‐ Regis‐ Ontspan‐ Registreren Automatische Regis‐ ven treren 1 nen 2 Gedachten treren 3 Robbert 10 6 8 7 8 7 Mariska 8 8 9 8 10 9 Tom 10 10 8 9 10 9 Janna 7 6 10 8 10 8 Karin 7 7 7 7 7 7 Carla 10 8 10 8 9 8
Toekomst‐ plan 10 9 10 7 5 10
206
