Cognitieve gedragstherapie bij psychose Lezing Ypsilon Boven de Westerschelde Dinsdag 11 maart 2014 Jan van Blarikom Het begrip psychose geeft een toestand van verwarring aan, het spoor bijster zijn, de patiënt heeft ze niet meer allemaal op een rijtje. Is dit de essentie van een psychose? Aan een psychose zijn twee aspecten met elkaar verbonden: een begrijpelijke kant en een onbegrijpelijke kant. Wanneer een vrouw denkt dat er ingebroken wordt in haar huis, dat ze ‘wordt overgenomen’ door haar belagers, die haar gezicht doen veranderen, en dat ze wordt achtervolgd tot in de supermarkt, dan gaat dit om de eerste plaats om een onbegrijpelijke ervaring. Natuurlijk kunnen we speculeren over haar verleden, wellicht heeft er daadwerkelijk een inbraak plaatsgevonden, speelt de angst nog altijd een rol, maar het heden, dat ze zo moet lijden vanuit een achterdocht ten opzichte van haar omgeving, blijft onbegrijpelijk. Een jongeman die altijd zijn zonnebril opzet wanneer hij buitenkomt, omdat mensen in zijn ogen kunnen zien wat hij denkt, is wel te volgen. Meestal blijft het hier niet bij, en spelen er angsten om vermoord te worden, dat ouders, broers of zussen vermoord gaan worden vanwege de gedachten die hij heeft, waardoor we weer in het onbegrijpelijk aspect, wellicht nog beter, in het onbegrijpelijk lijden van een psychose komen. Het woord psychose is geïntroduceerd halverwege de 19e eeuw1. In eerste instantie betekende het woord hetzelfde als een ‘psychische neurose,’ hiermee werd bedoeld: de psychische manifestatie van aandoeningen in de hersenen (of algemeen van ‘verzwakte zenuwen). In de tweede helft van de 19 eeuw werd psychose de term voor wat als echt gek, krankzinnig en geestesziek werd ervaren. De psychose werd gezien als de uiting van een of ander innerlijk defect, waarvan de oorzaak niet precies te achterhalen was, maar waar toch vanuit werd gegaan dat het om iets lichamelijks ging. In 1913 maakte Karl Jaspers in zijn handboek Allgemeine Psychopathologie2 het onderscheid tussen wat we van het psychische leven op een ‘psychologische’ wijze kunnen begrijpen (verstehen) en wat we moeten verklaren (erklären). We kunnen iets op een psychologische wijze begrijpen3, als de ene gebeurtenis op een zinvolle wijze op een andere volgt (en dat is eigenlijk op een voor onszelf begrijpelijke wijze, dus doordat we het ‘in kunnen voelen’ of ‘na kunnen voelen’). Wanneer een mens zijn werk verliest, en daarna een tijdje niet meer buiten komt, een matte stemming heeft en moeite heeft de zin van zijn leven te ervaren, is dat goed te volgen. Wanneer iemand ’s ochtends wakker wordt en plots geen zin meer heeft naar zijn werk te gaan, het plezier uit het leven verdwenen is, twijfelt aan de zin van het bestaan – dan kunnen we die ervaringen niet uit zichzelf begrijpen en verwijzen we naar iets van buitenaf: een diagnose, in dit geval een depressie.
Het is een zinvol en belangrijk onderscheid geweest dat Karl Jaspers maakte. De psychiatrie bevindt zich altijd tussen twee uitersten: iets op een ‘psychologische’ wijze willen verklaren of via processen in de hersenen. We kunnen doorschieten in psychoanalytische verklaringen bij psychose, maar we kunnen ook teveel toeschrijven aan verstoorde processen in de hersenen, waarbij de persoon zelf die grip op zijn of haar bestaan tracht te houden helemaal naar de achtergrond verdwijnt. Een tragische ‘voetnoot’ in de geschiedenis van de psychiatrie is dat omwille van het ‘onbegrijpelijke’ karakter van de psychose – waarbij men zoals gezegd een lichamelijk proces vermoedde, en waarbij er stilzwijgend van uit werd gegaan dat het hier om een proces van degeneratie ging4 - mensen die last hadden van een psychotische aandoening, door de Nazi’s vlak voor de Tweede Oorlog, als minderwaardig werden gezien en de eerste slachtoffers van de praktijk van vergassing werden. De essentie van een psychose Een psychose kunnen we opvatten als een ‘mengvorm’ van zaken die te begrijpen en aspecten die onbegrijpelijk zijn. Fundamenteel aan een psychose is dat beleving van de werkelijkheid verstoord is. Er is dikwijls sprake van een achterdochtige beleving, waardoor de wereld als vijandig wordt ervaren. Dikwijls gaat het samen met het horen van stemmen, die de patiënt uitschelden, bedreigen of opdrachten geven. Waarom de beleving van een mens zo verstoord raakt, daar kunnen we enkel over speculeren – een verklaring voor zoeken. Maar als we ons in de patiënt verplaatsen, dat is, wanneer we ons trachten voor te stellen hoe de wereld (van de patiënt) eruit moet zien door de manier waarop hij of zij de wereld ervaart, dan worden gedachten, gevoelens en gedragingen begrijpelijk binnen de context van zijn of haar verstoorde beleving van de werkelijkheid. Cognitieve gedragstherapie De grote verdienste van cognitieve gedragstherapie bij mensen met een psychose, is dat ingegaan wordt op de begrijpelijke aspecten van de psychotische beleving – en niet alles als ‘gek’ of ‘waanzinnig’ wordt afgedaan. De cognitieve gedragstherapie is in de jaren ’50 van de 20e eeuw ontstaan als een manier om via gedachten het gedrag van de mens te beïnvloeden. Aaron Beck is een van de grondleggers, die al in 1952 in een individuele casus van schizofrenie cognitieve therapie toepaste5. Aan het begin van de jaren ’90 van de 20e eeuw, werden de eerste groepsstudies uitgevoerd en gepubliceerd6. Vanaf het begin van de 21e eeuw, geldt het als het uitgangspunt voor de ‘psychologische’ behandeling van mensen met schizofrenie, vooral als het gaat om het leren omgaan met stemmen en het verminderen van wanen.
2
Psychologische behandeling van stemmen en wanen Cognitieve gedragstherapie bij mensen met een psychose, richt zich vooral op de ‘positieve symptomen’ stemmen en wanen. Wanen vormen een ‘verklaring’ voor wat we eerder beschreven als de essentie van psychose: een verstoorde beleving van de werkelijkheid. Er zit dus altijd een ‘onbegrijpelijk’ aspect aan, het feit dat de wereld zo anders ervaren wordt. De waan zelf is een verklaring van de verstoorde beleving. Het is een poging van de patiënt zelf om te begrijpen wat er in hemzelf en de omgeving gaande is. Een patiënt ervaart bijvoorbeeld dat dingen in zijn omgevingen veranderen: vervormd worden, verplaatst worden of verdwijnen. Als waan kan de overtuiging ontstaan dat een persoon dit allemaal veroorzaakt, een buurvrouw, een vader of moeder, of zelfs een minister. Een waan, als poging om iets te verklaren, kunnen we dus ook zien als een (hardnekkige) overtuiging. Hardnekkige overtuigingen of uitgesproken opvattingen over zichzelf en de wereld is iets waar ieder mens last van heeft. In de cognitieve gedragstherapie beoogt men (ook bij ‘normale’ problemen) nauwkeuriger naar die overtuigingen te kijken zodat ze meer aangepast kunnen worden aan de werkelijkheid en we er minder last van hebben. Het probleem bij mensen met een psychose is vaak wel, dat die verklaring hun laatste houvast is, en dikwijls al de ervaringen hebben gehad, niet geloofd te worden. Wanneer we vragen gaan stellen bij hun opvatting, bijvoorbeeld door de buurvrouw systematisch getreiterd te worden, dan kunnen ze ook minder vertrouwen in de behandelaar krijgen. Het in eerste instantie goed opbouwen van een vertrouwensband en van daaruit voorzichtig de hardnekkige overtuigingen te bespreken is dan ook van groot belang. In mijn ervaring, is niet zozeer het ‘in vraag stellen’ van de waan zelf zinvol of werkzaam, maar vooral kijken hoe er binnen die waan meer ruimte ontstaat om toch een zo normaal mogelijk leven te leiden. Bijvoorbeeld door de buurvrouw zoveel mogelijk te negeren. Of ondanks het feit dat de buurvrouw je voortdurend in de gaten houdt, toch naar buiten te blijven gaan en de dingen die je graag doet, zo veel mogelijk blijven doen. Mensen die last hebben van een waan worden dikwijls erg beïnvloedt in hun bewegingsruimte en passen hun leven aan op die waan. We zullen dat straks ook nog bij stemmen tegenkomen. In het algemeen werkt het beter, mensen aan te moedigen, zaken voorzichtig uit te proberen, weer op straat te komen, ondanks dat je denkt achtervolgd te worden, weer een boek te lezen, ondanks dat dit door de minister van onderwijs verboden is, en ze zelf te laten ervaren, dat de dingen waar ze bang van zijn niet gebeuren. Ook dit gaat terug op een algemeen psychologisch principe. In het gewone leven hebben discussies ook niet zoveel zin, en je overtuigt zelden mensen van een standpunt op grond van argumenten. Je kan iemand ervan proberen te overtuigen dat wandelen een aangename bezigheid is, maar alleen wanneer iemand zelf daadwerkelijk gaat wandelen, wanneer die dat zelf ervaart, zal de boodschap echt binnenkomen en kunnen leiden tot een daadwerkelijke verandering in levensstijl.
3
In mijn ervaring geven mensen zeker als ze al jaren lijden aan wanen, deze maar zelden volledig op. Wel kunnen we – en op zich is dat al een mooi resultaat – trachten ‘een brug’ te maken tussen hun psychotische overtuiging en ons ‘medisch-diagnostisch’ model. Een patiënt kan de ervaring hebben dat met geheime apparatuur boodschappen in zijn hoofd worden uitgezonden. We kunnen patiënt uitnodigen medicijnen uit te proberen, niet omdat hij last van een psychose heeft, maar omdat deze medicijnen de negatieve uitwerking van de straling in zijn hoofd kunnen verminderen. Wanneer hij deze ervaring daadwerkelijk heeft, zal hij wel iets meer vertrouwen hebben in de behandeling en kunnen we een stap verder gaan, bijvoorbeeld op zoek naar afleiding buitenshuis, omdat ook daar de straling minder werkzaam is. Wanneer we mensen met een psychose zover kunnen krijgen, dat ze gaan inzien dat hun ervaringen voortkomen uit een fundamentele kwetsbaarheid, die verantwoordelijk is voor de verstoorde beleving van de werkelijkheid – en ze hun leven zelf niet verder nodeloos inperken op grond van hun wanen, is dat natuurlijk het mooiste wat we kunnen bereken. Maar vaak moeten we met kleinere stappen van vooruitgang genoegen nemen.
Stemmen Als uitgangspunt van de cognitieve gedragstherapie bij stemmen, geldt veel van wat we al bij de wanen hebben beschreven. We gaan niet rechtstreeks de aanwezigheid van de stemmen zelf aanpakken: hoe kan je nu stemmen horen, er is niemand die wat zegt. Wat veel belangrijker is: hoe gaat iemand met zijn of haar stemmen om. Hoe kan de invloed van stemmen verminderd worden? Inmiddels heeft wetenschappelijk onderzoek ook ruim aangetoond7 dat mensen die stemmen horen ook echt stemmen horen. Dat is: dezelfde hersengebieden die actief zijn bij het ontvangen en produceren van spraak, zijn dat ook bij mensen die stemmen horen. Een mooi voorbeeld van wat we eerder bij onze inleiding over spraken: psychiatrie is altijd een samenspel tussen psychologisch begrijpen (hoe ga je om met een stem die je uitscheldt) en wetenschappelijk verklaren: stemmen die je hoort omdat de spraakgebieden over geactiveerd zijn. Het belangrijkste wat een patiënt moet leren die last van stemmen heeft, is dat hij niet opvolgt (en in eerste instantie, want die stap zal vaak te groot zijn, minder opvolgt) wat de stemmen zeggen. Ook dit volgt weer een normaal psychologisch principe. Wanneer een kind zeurt om een snoep en uiteindelijk die snoep krijgt, zal het de volgende keer nog meer om een snoep zeuren. Wanneer het gezeur echter genegeerd wordt, zal het zeuren verminderen. Stemmen verbieden vaak dingen om te doen en dragen ook dingen op. Wanneer de patiënt daar op ingaat, zal zijn ruimte (soms letterlijk) om te bewegen steeds kleiner worden en zijn leven ernstig ingeperkt worden. Wanneer de patiënt het gaat lukken wel tv te kijken, ondanks dat het van de stem niet mag – of niet meer zes keer een bord afdrogen, ondanks dat het van de stem moet, wordt de invloed minder groot.
4
Bij stemmen geldt, meer dan bij wanen, dat er ook rechtsreeks stelling mag worden genomen. De patiënt moet leren een ‘volwassen houding’ tegenover de stemmen aan te nemen (in plaats van het slachtoffer of het bange kind) te zijn. Wanneer een stem uitscheldt, kan er gerust tegenover gesteld worden dat dit geen vriendelijke woorden zijn en het de patiënt ook niet verder helpt. Tegen stemmen kan duidelijk gezegd worden dat er niet meer naar geluisterd wordt omdat ze niet helpend en enkel afbrekend zijn. Het belangrijkste middel om stemmen direct te doen verminderen is afleiding, en dan vooral met activiteiten waar de spraakgebieden zelf bij betrokken zijn. Het voeren van een gesprek, is de meest effectieve manier. (En vaak ook waarneembaar: als je met iemand praat die veel last heeft van stemmen, en er ontstaat een goed, vlot gesprek, dan zie je bijna letterlijk dat de stemmen afnemen en de patiënt zijn volle aandacht bij het gesprek kan houden). Afleiding opzoeken, activiteiten – niet de hele dag alleen op een kamer zitten, hoewel er altijd een evenwicht moet worden gevonden tussen de voordelen van afleiding maar de rust die een patiënt ook nodig heeft.
Cognitieve gedragstherapie en negatieve symptomen Negatieve symptomen zijn verschijnselen bij schizofrenie die zich kenmerken door afwezigheid. De meest in het ‘oog springende verschijnselen’ (door hun afwezigheid) zijn ‘spraakarmoede’ (er worden weinig woorden gebruikt) afvlakking van het gevoelsleven en wellicht de belangrijkste: het gebrek aan motivatie, de afwezigheid van een innerlijke ‘drive’ wat zich uit in geen zorg voor zichzelf en de omgeving, het niet volhouden op school en werk en een ervaren gebrek aan energie. In vaktermen wordt bij deze laatste opsomming gesproken over de avolition-apathy dimensie8 De negatieve symptomen laten zich het moeilijkst beïnvloeden door medicamenteuze behandeling en psychologische behandeling. Ook voor ouders en naasten, is het gebrek aan motivatie, geen energie om wat dan ook te doen – heel lastig om mee om te gaan. Zelfs de therapeuten voelen zich tegenover de negatieve symptomen hulpeloos en hopeloos.9 Vanuit de cognitieve gedragstherapie krijgen we het perspectief aangeboden om, net als we dat trachten bij stemmen en wanen, er met een normale ‘psychologische’ verklaring mee om te gaan10: -
-
Ieder mens heeft het soms lastig om gemotiveerd te blijven. Wanneer we last hebben van stress en veel problemen aan ons hoofd hebben, is het moeilijker om iets vol te houden. De angst om overspoeld te worden door teveel indrukken en emoties (wat patiënten tijdens een psychose hebben meegemaakt) kan automatisch leiden tot een ‘shutting down.’ De motivatie ‘thermostaat’ kan automatisch op een lagere stand komen als de opdrachten in ons leven (huishouden, school werk) te groot voor ons lijken (het is allemaal niet zo belangrijk voor mij). Sommige mensen zijn extra gevoelig deze motivatie thermostaat terug te laten schakelen, wanneer stress ontstaat. (Denkt als reactie op faalangst: het interesseert me niet).
5
De kunst bij negatieve symptomen, die door de omgeving en de patiënt zelf vaak betiteld worden als ‘luiheid’ en ‘zwakheid’ of gebrek aan motivatie (wat inderdaad het geval is, maar met die constatering heb jij je motivatie nog niet terug) - is weer normaal en voorstelbaar te maken, waarom de motivatie en de drive afwezig zijn. Dit heeft veel te maken met kwetsbaarheid. De patiënt die ervaren heeft hoe gemakkelijk hij overspoeld kan worden door indrukken en prikkels neemt (automatisch) gas terug. Dat lijkt zich dan te uiten als een gebrek aan motivatie. Maar het is veeleer een terughoudendheid en een angst om te falen en niet aan de verwachtingen te voldoen. Een patiënt kan geleidelijk aan geleerd worden welke activiteiten wel haalbaar zijn (waarbij hij zichzelf zelfs mag aansporen: nog even volhouden, je redt het wel) en welke niet haalbaar zijn – of in ieder geval onder omstandigheden te zwaar (en waarbij een patiënt juist moet leren te accepteren, dat het nu even niet gaat of nog te hoog gegrepen is). De verwachtingen van de omgeving (en van de patiënt zelf) spelen daarin ook een belangrijke rol. Als je iets begint te doen, zal de omgeving direct verwachten dat je dit voortzet en zelfs uitbreidt. De patiënt zelf kan het als een afgang voelen als hij vandaag wel iets kan, maar morgen niet meer. Dus beter dan maar nergens aan beginnen. Kortom faalangst lijkt een essentiële rol te spelen bij negatieve symptomen11. Een boeiende studie naar het effect van cognitieve gedragstherapie bij mensen met schizofrenie en een beperkt niveau van functioneren, is recent uitgevoerd.12 Het eerste doel van de therapie was een verbetering van het algemene functioneren te krijgen. De vermindering van positieve en negatieve symptomen waren de afgeleide (secundaire) maten. Deze opzet komt overeen met wat we eerder bespraken: het lijkt zinvoller de patiënt aan te moedigen zijn interesses te volgen, tot een uitbreiding van zijn activiteiten en een toename van sociale contacten te komen, dan de positieve en negatieve symptomen als een direct behandeldoel te nemen. Deze komen vanzelf wel ter sprake als een patiënt iets niet mag doen omdat zijn stemmen het verbieden of omdat dit volgens een waan een te gevaarlijke activiteit is. Bijzondere aandacht in de therapie was er voor negatieve opvattingen van de patiënt over zichzelf en de omgeving, die het gevoel van ‘moedeloosheid’ versterken. Opvattingen als13: -
Zelfs een klein risico nemen is stom, want de negatieve gevolgen kunnen enorm zijn. Hulp vragen, is een teken van zwakte. Als je iets niet goed kan doen, kan je het beter helemaal niet doen. Je moet van tevoren weten dat je kan slagen, voor je ergens aan begint. Als ik niet de hoogste eisen aan mezelf stel, eindig ik als een mindere versie van mezelf.
Dit soort opvattingen kent ieder mens wel. Bij mensen met schizofrenie spelen ze een nog grotere rol omdat ze vaak de ervaringen gehad hebben, dat een opleiding niet gelukt is of dat ze niet goed functioneerde op hun werk, wat leidt tot teleurstellingen waarvan deze ‘moedeloze’ opvattingen een uitdrukking vormen. 6
Zoals gezegd was het voornaamste doel van de therapie het stellen van concrete doelen, die een verhoging van het functioneren opleveren, meer onafhankelijkheid bewerkstelligen en een toename van sociale interactie. De behandeling duurde 18 maanden waarbij de patiënt iedere week een gesprek kreeg van 50 minuten gedurende 18 maanden (1 ½ jaar). De therapie was ‘person-oriented’ dat wil zeggen ging uit van de doelen die de patiënt stelde en werd ook aangepast op het individueel niveau van functioneren van de patiënt. De belangrijkste belemmeringen om doelen te bereiken, waren de negatieve opvattingen die de moedeloosheid van de patiënt versterken of deze ervan te weerhouden in actie te komen, die dan expliciet en uitgebreid besproken werden. Uiteindelijk leidde de therapie tot een algemene verbetering in het functioneren, tot een vermindering van de positieve symptomen en een verbetering op de ‘avolition-apathy’ dimensie, wat betekent dat ze weer zin kregen om dingen te ondernemen. Voor de toekomst lijkt deze vorm van therapie – die werkzaam is gebleken bij mensen met schizofrenie met de nodige beperkingen – de meest veelbelovende. Vooral het feit dat het om een geïntegreerde aanpak gaat, waarbij op de eerste plaats concrete levensdoelen worden gesteld en gaandeweg de zaken die het behalen van deze doelen verhinderen, zoals de negatieve opvattingen, maar ook positieve en negatieve symptomen worden aangepakt. Daarbij mag worden opgemerkt dat dit een behoorlijke investering vraagt zowel qua totale lengte van therapie als frequentie. En dat het onderzoek werd uitgevoerd onder leiding van een groep zeer ervaren cognitieve gedragstherapeuten die ook veel ervaringen hebben met (chronische) schizofrenie en cognitieve beperkingen.
7
Literatuur
1
Aanvankelijk werd het woord toegeschreven aan: de Oostenrijkse arts, publicist, filosoof en dichter Ernst von Feuchtersleben – in zijn Lehrbuch der ärtzliche Seelenkunde (1845) – maar mogelijk werd de term ook al voor hem gebruikt door de Duitste arts Canstatt in zijn medisch handboek (1841) – zie hiervoor: Bürgy, M. (2008) The concept of psychosis: Historical and phenomenological aspects. Schizophrenia Bulletin, 34, 1200-1210. 2 Karl Jaspers (1883-1969) zijn boek Allgemeine Psychopathologie is voor vele generatie artsen / psychiaters het handboek van de psychiatrie gebleven. Jaspers zelf heeft maar kort in de psychiatrie gewerkt en is vooral bekend om zijn loopbaan als filosoof. Tot 1946 werkte hij aan nieuwe edities van het handboek. De latere e edities gaan allemaal terug op de deze 4 uit 1946 3 Jablensky, A. (2013) Karl Jaspers: Psychiatrist, philosopher, humanist. Schizophrenia Bulletin, 39, 239-241. 4 Beer, M. (1996) Psychosis: a history of the concept. Comprehensive. Psychiatry, 37, 273-291. 5 Beck, A. (1952) Succesful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenic with a delusion based on borrowed guilt. Psychiatrie, 15, 305-312. 6 Zie voor verwijzingen: Rensky, T., Turkington, D. Kingdon, D. et al. (2000) A randomized controlled trial of cognitive-behavioural therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication. Archives of General Psychiatry, 57, 165-172. 7 Sommer, I. (2011) Stemmen horen. Balans 8 Andreasen, N. (1990) Positive and negative symptoms: historical and conceptual aspects. In: Andreasen, N. (ed) Schizophrenia: positive and negative symptoms and syndromes. Vol 24. Basel: Karger: pp. 1-42. 9 Beck, A., Rector, N., Stolar, N., Grant, P. (2009) Schizophrenia. Cognitive theory, research and therapy. New York: Guildford Press. (p. 286) 10 Verwijzing naar hetzelfde boek, p. 270 11 Turkington, D., Morrison, A. (2012) Editorial. Cognitive therapy for negative symptoms of schizophrenia, Archives of General Psychiatry, 69, 119-120. 12 Grant, P., Huh, G., Perivoliotis, D., Stolar, M., & Beck, A. (2012) Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients with schizophrenia, Archives of General Psychiatry, 69, 121- 127. 13 Grant, P. & Beck, A. (2009) Defeatist beliefs as a mediator of cognitive impairment, negative symptoms and functioning in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 35, 798-806.
8
