VIERMAANDELIJKSE OPGAVE VAN UITGEVOERDE WERKEN
IN HET BUITENLAND
AARLENSTRAAT, 75-77 – 1040 BRUSSEL Het auteursrecht is het loon van de auteur www.sabam.be
LIVEMUZIEK
VOOR EEN OPTIMALE GEGEVENSVERWERKING DIENT DEZE OPGAVE BINNEN 14 DAGEN NA HET EINDE VAN DE VIERMAANDELIJKSE PERIODE TE WORDEN TERUGGESTUURD:
Afdeling Collectieve Repartitie / Dienst Programmagaring. Aarlenstraat, 75-77, 1040 Brussel. Tel.: 02/286.82.45 De verantwoordelijke :
Periode2 :
Naam en voornaam : ___________________________________________________________________
Januari-April Mei-Augustus September-December
Straat : ______________________________________________________________________________ Postcode : ________________________________ Gemeente :_________________________________ Telefoon : _________________________________ Fax :_____________________________________ E-mail : _____________________________________________________________________________
Nummer van het Programma :
Benaming van de groep/zanger(es) : ______________________________________________________ Genre van het repertoire (kleinkunst, pop, rock, enz.) : ________________________________________ Codenummer1 : ____________________________________________________________________
Vak voorbehouden voor SABAM)
Ondergetekende verklaart de werken in deze collectieve opgave te hebben uitgevoerd in de volgende zalen : Datum(s) van het optreden : _____/____/20______ tot _____/____/20______ Naam van de zaal : ______________________________________________________________________________________________________________ Postcode : _____________________ Gemeente : ______________________________________________________________ Land : _________________ Naam van de organisator : ________________________________________________________________________________________________________ Adres / Tel. / E-mail van de organisator : ____________________________________________________________________________________________ Naam van andere groep(en) / artiest(en) / dj('s) die ook zijn opgetreden : ___________________________________________________________________ Uitkoopsom van uw optreden3 : € _______________________________________ Duur van het optreden : van ________ uur tot ________ uur Aard van het optreden4 :
dansavond
concert
optreden in een tehuis
festival
Datum(s) van het optreden : _____/____/20______ tot _____/____/20______ Naam van de zaal : ______________________________________________________________________________________________________________ Postcode : _____________________ Gemeente : ______________________________________________________________ Land : _________________ Naam van de organisator : ________________________________________________________________________________________________________ Adres / Tel. / E-mail van de organisator : ____________________________________________________________________________________________ Naam van andere groep(en) / artiest(en) / dj('s) die ook zijn opgetreden : ___________________________________________________________________ Uitkoopsom van uw optreden : € _______________________________________ Duur van het optreden : van ________ uur tot ________ uur Aard van het optreden :
dansavond
concert
optreden in een tehuis
festival
OPGELET ! Deze opgave is onontbeerlijk voor de verdeling van de geïnde bedragen voor de rechthebbenden van wie u tijdens uw optredens de beschermde werken hebt gebruikt. Zij moet dan ook leesbaar, volstrekt nauwkeurig en volledig worden ingevuld. SABAM behoudt zich het recht voor om op kosten van de ondertekenaar van deze opgave tot rechtzetting over te gaan indien zij wegens een onjuiste of onvolledige opgave te weinig betaalt aan een rechthebbende. 1
Dit nummer bestaat uit 9 cijfers en wordt u toegekend wanneer u uw eerste viermaandelijkse opgave opstuurt. (112 . . . . . . ) Gelieve aan te kruisen op welke periode uw opgave betrekking heeft. 3 Het gaat om de gage die u bij uw optreden van de organisator hebt ontvangen. 4 Gelieve de desbetreffende vermelding aan te kruisen. 2
Datum(s) van het optreden : _____/____/20______ tot _____/____/20______ Naam van de zaal : ______________________________________________________________________________________________________________ Postcode : _____________________ Gemeente : ______________________________________________________________ Land : ________________ Naam van de organisator : ________________________________________________________________________________________________________ Adres / Tel. / E-mail van de organisator : ____________________________________________________________________________________________ Naam van andere groep(en) / artiest(en) / dj('s) die ook zijn opgetreden : ___________________________________________________________________ Uitkoopsom van uw optreden : € _______________________________________ Duur van het optreden : van ________ uur tot ________ uur Aard van het optreden :
dansavond
concert
optreden in een tehuis
festival
Datum(s) van het optreden : _____/____/20______ tot _____/____/20______ Naam van de zaal : ______________________________________________________________________________________________________________ Postcode : _____________________ Gemeente : ______________________________________________________________ Land : ________________ Naam van de organisator : ________________________________________________________________________________________________________ Adres / Tel. / E-mail van de organisator : ____________________________________________________________________________________________ Naam van andere groep(en) / artiest(en) / dj('s) die ook zijn opgetreden : ___________________________________________________________________ Uitkoopsom van uw optreden : € _______________________________________ Duur van het optreden : van ________ uur tot ________ uur Aard van het optreden :
dansavond
concert
optreden in een tehuis
festival
Datum(s) van het optreden : _____/____/20______ tot _____/____/20______ Naam van de zaal : ______________________________________________________________________________________________________________ Postcode : _____________________ Gemeente : ______________________________________________________________ Land : ________________ Naam van de organisator : ________________________________________________________________________________________________________ Adres / Tel. / E-mail van de organisator : ____________________________________________________________________________________________ Naam van andere groep(en) / artiest(en) / dj('s) die ook zijn opgetreden : ___________________________________________________________________ Uitkoopsom van uw optreden : € _______________________________________ Duur van het optreden : van ________ uur tot ________ uur Aard van het optreden :
dansavond
concert
optreden in een tehuis
festival
Datum(s) van het optreden : _____/____/20______ tot _____/____/20______ Naam van de zaal : ______________________________________________________________________________________________________________ Postcode : _____________________ Gemeente : ______________________________________________________________ Land : ________________ Naam van de organisator : ________________________________________________________________________________________________________ Adres / Tel. / E-mail van de organisator : ____________________________________________________________________________________________ Naam van andere groep(en) / artiest(en) / dj('s) die ook zijn opgetreden : ___________________________________________________________________ Uitkoopsom van uw optreden : € _______________________________________ Duur van het optreden : van ________ uur tot ________ uur Aard van het optreden :
dansavond
concert
optreden in een tehuis
festival
Datum(s) van het optreden : _____/____/20______ tot _____/____/20______ Naam van de zaal : ______________________________________________________________________________________________________________ Postcode : _____________________ Gemeente : ______________________________________________________________ Land : ________________ Naam van de organisator : ________________________________________________________________________________________________________ Adres / Tel. / E-mail van de organisator : ____________________________________________________________________________________________ Naam van andere groep(en) / artiest(en) / dj('s) die ook zijn opgetreden : ___________________________________________________________________ Uitkoopsom van uw optreden : € _______________________________________ Duur van het optreden : van ________ uur tot ________ uur Aard van het optreden :
dansavond
concert
optreden in een tehuis
festival
Datum(s) van het optreden : _____/____/20______ tot _____/____/20______ Naam van de zaal : ______________________________________________________________________________________________________________ Postcode : _____________________ Gemeente : ______________________________________________________________ Land : ________________ Naam van de organisator : ________________________________________________________________________________________________________ Adres / Tel. / E-mail van de organisator : ____________________________________________________________________________________________ Naam van andere groep(en) / artiest(en) / dj('s) die ook zijn opgetreden : ___________________________________________________________________ Uitkoopsom van uw optreden : € _______________________________________ Duur van het optreden : van ________ uur tot ________ uur Aard van het optreden :
dansavond
concert
optreden in een tehuis
festival
Datum(s) van het optreden : _____/____/20______ tot _____/____/20______ Naam van de zaal : ______________________________________________________________________________________________________________ Postcode : _____________________ Gemeente : ______________________________________________________________ Land : ________________ Naam van de organisator : ________________________________________________________________________________________________________ Adres / Tel. / E-mail van de organisator : ____________________________________________________________________________________________ Naam van andere groep(en) / artiest(en) / dj('s) die ook zijn opgetreden : ___________________________________________________________________ Uitkoopsom van uw optreden : € _______________________________________ Duur van het optreden : van ________ uur tot ________ uur Aard van het optreden :
dansavond
concert
optreden in een tehuis
festival
Datum(s) van het optreden : _____/____/20______ tot _____/____/20______ Naam van de zaal : _____________________________________________________________________________________________________________ Postcode : _____________________ Gemeente : ______________________________________________________________ Land : ________________ Naam van de organisator : ________________________________________________________________________________________________________ Adres / Tel. / E-mail van de organisator : ____________________________________________________________________________________________ Naam van andere groep(en) / artiest(en) / dj('s) die ook zijn opgetreden : ___________________________________________________________________ Uitkoopsom van uw optreden : € _______________________________________ Duur van het optreden : van ________ uur tot ________ uur Aard van het optreden :
dansavond
concert
optreden in een tehuis
festival
Datums van optreden Titel van de uitgevoerde werken
Auteurs (1) Componisten (2) Bewerkers (3)
Genre
Totaal Uitv. Aant.1 Uitv.
1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3
1
Aantal uitvoeringen van het werk per overeenkomstige datum van optreden.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Datums van optreden Titel van de uitgevoerde werken
Auteurs (1) Componisten (2) Bewerkers (3)
Genre
Totaal Uitv. Aant. Uitv.
1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Datums van optreden Titel van de uitgevoerde werken
Auteurs (1) Componisten (2) Bewerkers (3)
Genre
Totaal Uitv. Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
Aant. Uitv.
1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3 1 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
2 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…..
3
Niet-ondertekende programma's zullen van de verdeling van de geïnde rechten worden uitgesloten.
Echt en oprecht verklaard.
Gedaan te : __________________________________ op _____ /______/________
Handtekening van de orkestleider of de artiest,
Al de gegevens die u over uzelf verstrekt, worden opgenomen in onze verwerkingen « Registratie en administratie van vennoten met het oog op het beheer van de auteursrechten » en « klantenbeheer ». De houder van het bestand is SABAM C.V.B.A. - Burg. Ven. met zetel te 1040 Brussel, Aarlenstraat 75-77. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 hebt u een recht van toegang en een recht tot verbetering. U kunt aanvullende inlichtingen over deze verwerkingen vinden in het openbaar register bedoeld in art. 18 van de wet.
