Co s nemocnicemi- máme se kde poučit?
Ing. Miroslav Zámečník Boston Venture Central Europe 24.4.2006
Situace v ČR •
Zdravotnictví ČR je inherentně finančně nestabilní systém s velmi špatnou strukturou incentivů a stejně slabou corporate governance • • • • • • • •
V mezinárodním srovnání vysoký počet akutních lůžek implikuje vysoké fixní náklady systému Nemocnice mají velmi měkké rozpočtové omezení, které se promítá do častých sanací Mzdy nekorelují s produktivitou a ekonomickou efektivností, ač jsou hlavní nákladovou položkou Správa korporací je chybně nastavena, fakticky neexistuje odpovědnost managementu zejména fakultních nemocnic za vývoj hospodaření Tradiční smlouvání o úhradu ztrát a investice, jež jsou přidělovány bez podstatného ekonomického vyhodnocení Konflikt zájmů MZ ČR jako zřizovatele velké části subsystému (objemově) a arbitra a regulátora v jedné osobě Chybně nastavený úhradový systém zatemňuje porovnávání produktivity a efektivnosti, a velmi komplikuje soutěžení o pacienta Přijatá legislativa neřeší žádný z výše naznačených problémů, většinu z nich zesiluje, přebytek lůžek zřejmě hodlá řešit nejméně efektivním způsobem
2
ČR není „mimo normu“ Závislost v?dajù na zdravotnictví na celkovém hospodáøském produktu (/v?daje na zdravotnictví na jednoho obyvatele ve vztahu k v?si domácího produktu na jednoho obyvatele V?daje na zdravotnictví na jednoho obyvatele (v $ PPP)
4500 USA
4000 3500
Nizozemí Rakousko
3000 Nì mecko
2500
Francie 2000
Svédsko
1500
Øecko Èeská republika
1000 500
OECD
2002
Dánsko Norsko Austrálie Japonsko Belgie
Itálie Finsko Velká Británie Irsko
Polsko 0 5000
Zdroj
Maï arsko
Turecko
Portugalsko Korea
Nov? Zéland
Sv?carsko Kanada
10000
;
údaje
v
$
15000
20000
25000
30000
PPP
3
Hlavní cost driver v systému - nemocnice Náklady zdravotních pojis?oven na zdravotní péèi v letech 1998 – 2004 v mld. Kè 160
140 35 32 120 29
3 4
100 24
24
3 3
23 80
2 3
2 3
1 2
4 4
4 4
27
63 60 59
60
53 47
47
45 40
20
0
1
1
1 3 1 7
1 3 1
1 3 1 7
1 3 1 7
2
4
4
8
7
7
9
5
6
6
1998
1999
2000
1 1
1 3 1 8
7
1 1
1 3 1
1 1
8
1 3 2
6
10
11
12
6
7
7
8
2001
2002
2003
2004
5
1
9
5
4
1
praktiètí lékaøi
ambulatní specialisté
laboratorní a diagnostická péèe
stomatologická péèe lázeòská zdravotní péèe záchranná slu?ba LDN a ostøovatelská péèe
rehabilitaèní péèe péèe v ozdravovnách nemocnice léèiva na pøedpis
domácí zdravotní péèe doprava odborné léèebné ústavy
4
Hlavní cost driver v nemocnicích – mzdy, léky a PZT Struktura nákladù nemocnic resortu zdravotnictví k 31.12.2004 dle zøizovatele (v %)
6,0
Soukromé a církevní
1,5 3,3
14,2
11,7
47,4
3,3
10,8
1,8 1,0 Obecní a mì stské
5,1
10,1
3,5
9,3
52,4
4,9
11,4
2,2 1,5 Krajské
5,9
12,6
3,6
8,2
49,0
4,5
13,3
1,5 1,8 Pøímo øízené MZ
9,8
17,4
2,4 7,3
38,5
6,2
16,0
0,8 0% náklady na léèiva náklady na energie osobní náklady
Zdroj:
ÚZIS
ÈR
2005
10%
20%
30%
40%
50%
60%
náklady na zdravotnické prostøedky náklady na potraviny odpisy
70%
80%
90%
100%
náklady na krev náklady na slu?by ostatní náklady
5
Lůžka...a platy lékařů • • •
Historicky má skoro celá EU 8 problém s nadměrnou lůžkovou kapacitou Pouze Slovinsko má méně lůžek na 100 000 obyvatel než průměr „starých“ zemí EU Průměr EU 15 dosáhlo razantní reformou Estonsko
• ČR má s odstupem největší počet lůžek na obyvatele z EU 8, průměr EU 15 překračuje o 80% (Světová banka) • Český systém je tedy ceteris paribus zatížen zdaleka nejvyššími fixními náklady • Vytvoření páteřní sítě v podobě veřejných neziskových ústavních zdravotníckých zařízení v intencích zákona o vnúzzu je ale velmi nevhodnou cestou, jak fixní náklady v systému snížit, odhlédneme-li již od krajně problematických majetkoprávních implikací návrhu zákona • Průměrné platy lékařů v EU 15 jsou zhruba dvojnásobkem průměrných platů v zemi • Platy lékařů v ČR této relaci odpovídají s tendencí dalšího růstu • Motivovat managementy fakultních nemocnic na růstu platů zaměstnanců jako fakticky nejvýznamnějším sledovaném parametru je ekonomická úvaha, na níž se v EU ještě nikdo nezmohl, a to i při obecně velkém respektu vůči profesi
6
Možnosti transferu rizik na soukromého provozovatele (Světová banka)
7
Možnosti účasti soukromého sektoru v nemocnicích (Světová banka)
8
Zahraniční modely právního a vlastnického uspořádání nemocnic •
Státní organizace (například Švédsko, ale postupuje inkorporace; Itálie)
•
Veřejné neziskové organizace (trusty v UK, Portugalsko, Rakousko- několik zemí má obchodní společnosti, Německo)
•
Soukromé neziskové organizace (drtivě převažující forma nemocnic v Belgii, Holandsku)
•
Soukromé nemocnice
•
•
Španělsko - speciální případ Katalánska, kde je role soukromého sektoru dominantní
•
Velká Británie - soukromý sektor zajišťuje zhruba 20% elektivních chirurgických výkonů (snaha Blairovy vlády o zkrácení čekacích lhůt a zvýšení produktivity)
•
Francie - poměrně velká role soukromého sektoru ve všech typech péče
•
Portugalsko- všechny nové nemocnice včetně medicínského komponentu dělá soukromý sektor na základě PPP
Privátní provozní společnosti •
Nové spolkové země v Německu mají dvojnásobné % akutních lůžek v soukromém ziskovém sektoru oproti „starým“ zemím; od roku 1990 do roku 2002 se podíl lůžek v soukromých nemocnicích zvýšil o 84%
•
Británie- léčebně diagnostická centra, PPP projekty
•
Maďarsko- privatizace nemocnic jako řešení neefektivnosti nalezené socialistickou vládou(!)
9
Zahraniční modely právního a vlastnického uspořádání nemocnic (pokr.) •
• •
Z výše uvedeného přehledu vyplývá, že v zemích EU (i jinde) je soukromý sektor v oblasti nemocniční péče běžným fenoménem, a to jak v zemích s Národní zdravotní službou, tak v zemích s veřejným zdravotním pojištěním (Bismarckův model německy mluvících zemí, rovněž v ČR) Rozdíly ve stupni penetrace soukromého sektoru v oblasti akutní lůžkové péče jsou dány spíše historickými a politickými okolnostmi než ekonomickou logikou Role soukromého sektoru se v posledních letech zvyšuje, a to z několika důvodů: • Zvýšení dostupnosti (stát z rozpočtových důvodů nemůže financovat investiční program) • Zvýšení kvality • Zvýšení ekonomické efektivnosti a přenosu ekonomického rizika na soukromý sektor • Není ekonomický důvod, proč by soukromá nemocnice nemohla uzavřít kontrakt s veřejnoprávní pojišťovnou nebo orgánem národní zdravotní služby (často dekoncentráty)
10
Příklady zapojení soukromého sektoru v oblasti nemocniční péče •
Nemocnice St.Goran- Stockholm, Švédsko •
•
•
Stockoholmský magistrát pronajal nemocnici, která byla předtím inkorporována jako a.s. (nemovitosti a nákladné HIM zůstaly v majetku města a byly a.s. pronajaty); v roce 1999 převzetí soukromou švédskou společností Bure AB (nyní Capio) Nemocnice snížila významně (o 30%) jednotkové náklady a je schopna poskytnout péči o 100 000 klientům ročně více než před zahájením reforem
Nemocnice Milbura, Austrálie • • • • • •
15 letý kontrakt na vyprojektování, výstavbu a provozování nemocnice (DBOO kontrakt) Prospektivní úhradový mechanismus založený na předpokládaném case mixu a očekávaném počtu odléčených pacientů Nezávislé měření kvality Tvrdé sankce za porušení kontraktu včetně ukončení kontraktu a převodu na stát (step-in klauzule) Kauce ve výši 5% ročního obratu Podstatně nižší investiční náklady (20% oproti veřejným projektům), nižší ceny oproti veřejně vlastněným nemocnicím a zvýšení počtu odléčených pacientů o 30 %
11
Jak u nás? Veřejnost je v názoru na roli soukromého sektoru v nemocnicích rozdělena (průzkum STEM;únor 2006) Percepce kvality je v soukromých nemocnicích lepší, ale motiv ziskového chování není pro mnohé lidi přijatelný (v ambulatní péči přitom od převážně soukromého vlastnictví abstrahují) Neziskové nemocnice nespojuje veřejnost s masívním očekáváním pozitivní změny, ale při dobrovolnosti jejich vzniku by receptivita byla zřejmě dobrá Problémem neziskového sektoru obecně je governance, akciové společnosti jí mají propracovánu lépe (to je také důvod, proč jsou inkorporovány v řadě zemí i veřejné nemocnice, aniž by motivem byla distribuce zisku akcionářům) Veřejný sektor zejména má velké problémy se strukturální změnou- lůžkovou kapacitu v nemocních z nových zemí EU dokázalo razantně snížit jen Estonsko Stakeholdeři blokují změnu
Nemocnice jsou často velmi významnými zaměstnavateli a jsou-li jejich zřizovateli stát nebo VÚSC (obecně kdokoli, kdo svůj politický mandát odvozuje od elektorátu), je restrukturalizace cílená na redukcí fixních nákladů politicky velmi bolestná. 12
Veřejné neziskové nemocnice- návrh zákona z pohledu ekonoma I. Ignorace rozpočtových omezení Návrh zákona je přímo destilátem všech možných forem „měkkého rozpočtového omezení“(Kornai), následující výčet není zdaleka vyčerpávající
Ztrátu hradí, neboť za závazky současné i budoucí ručí zřizovatel, ale fakticky nemůže v případě kraje účinně ovlivňovat výkonnost Nelze prohlásit konkurs ani vést exekuci na majetek související se zdravotnickou činností, fakticky se bude exekuovat majetek krajů Za závazky neprofitek zřizovaných státem ručí stát Hlavní nákladová položka (osobní náklady) je zcela odtržena od vývoje hospodaření nemocnice (zákon o platu) Neschváli-li zřizovatel návrh rozpočtu, hospodaří se v rozpočtovém provizoriu podle návrhu neschváleného rozpočtu s výjimkou investičního rozpočtu (za závazky z provozu ručí zřizovatel)
Proč by management, zaměstnanci či zástupci komory měli mít zájem na redukci fixních nákladů (například rušení či fúzi nemocnic), nenesou-li za hospodaření žádnou odpovědnost (rozsah sítě i péče stanoví ministerstvo zdravotnictví, platy stanoví vláda, tendry podle zákona o veřejných zakázkách, takže jaká zodpovědnost za ztrátu)
13
Veřejné neziskové nemocnice- návrh zákona z pohledu ekonoma II. Ignorace základního principu daňové politiky (neutralita ve vztahu k majetkoprávní formě)-obchodní společnost není osvobozena od daně z příjmů, OSVČ nejsou osvobozeni od daně z příjmů, byť by se věnovali ústavní péči (příklad Estonska, kde nerozdělený, reinvestovaný korporátní zisk není daněn obecně, nejen ve zdravotnictví) Veřejný zájem lze ošetřit subvencí, aniž by se diskriminovalo mezi poskytovateli Zdravotní pojišťovny povinně nakontrahují s neziskovými nemocnicemi podle ministerstvem stanoveného rozsahu péče, výběrová řízení jsou uplatňována na „zbytek koláče“, o který se podělí zařízení, jež nepřijmou neziskový statut Tendruje se kdejaký dodavatel nemocnice (nic proti transparenci), jenom dodávka péče se netendruje ( i když o to jde především) Ministerstvo fakticky reguluje velikost „zbytkového koláče“ V oblasti akutní lůžkové péče vzniknou tři kategorie poskytovatelů péče z hlediska přístupu ke kontraktům
Fakultní neziskové nemocnice (nesoutěží, mají přímý rekurs na státní rozpočet, ministerstvo jako zřizovatel bude mít tendenci je favorizovat (empirických důkazů je dost- naposledy oddlužení) Krajské neziskové systémy (nesoutěží, mají rekurs na krajské rozpočty, ale sotva lze očekávat, že by je ministerstvo favorizovalo z hlediska hodnoty kontraktů či investičních toků) Ostatní (musejí soutěžit o zbytkový koláč, z hlediska přístupu ke kontraktům jsou až třetí v pořadí, mají rekurs na své zřizovatele)
Segregace zařízení ústavní péče podle vlastnické formy nepovede k úspoře nákladů v systému a jeho racionalizaci, část struktury nabobtná, část vychřadně, část ekonomicky zlikviduje Pro stát i kraje je návrh zákona fiskální pohromou velkého rozsahu Právnické a fyzické osoby, které „dobrovolně nekonvertují“ fakticky bez náhrady vyvlastňuje, jde-li o a.s. (společníci s.r.o. však kompenzaci dostanou-další nerovnost) Z hlediska řízení nákladů, respektu k rovnosti podmínek soutěže a k vlastnickým právům provozovatelů zdravotnických zařízení, a správy korporací je návrh zákona pravděpodobně vůbec nejhorší polistopadovou legislativní iniciativou
14
Holandsko Systém veřejného pojištění zaveden v roce 1941 nacistickou okupací – povinné zdravotní pojištění chudých prostřednictvím Zákona o zdravotním pojištění Holandsko se léta drželo principu, že kdo se může pojistit soukromě, pak ať tak učiní (na rozdíl od Německa, kde si příjmově silná část populace může vybrat) Vznikl tak zajímavý hybrid mezi Bismarckovským modelem pro sociálně slabší a americkým modelem nepovinného soukromého zdravotního pojištění pro bohaté. 90 % nemocnic bylo v 90.letech soukromých neprofitních (minimum státního vlastnictví, a žádné veřejné neziskové českého typu!) Dumání o reformě v rámci „polder modelu“ (všeobecný konsensus) od roku 1986 Řešení našli v silném akcentu tržních mechanismů a posílení konkurenčního prostředí mezi pojišťovnami, poskytovateli péče, a v kontraktaci mezi pojišťovnami a poskytovateli Dualita systému zdravotního pojištění zrušena Rok 2006 spustil zásadní reformu, uvidíme, jak dopadne; Britové ji hodnotí takto:
15
Holandsko II. Diskuse o tom, kde je problém: Health policy expert professor Maarse of the University of Maastricht argues that the Dutch healthcare delivery system ‘suffers from a lack of capacity and, in particular, the absence of powerful incentives to do things better. Reorganising health care delivery – for instance, by creating more room for innovation and by liberalising the tight regulation of capacity planning – would probably be a better way of improving performance than restructuring health insurance. Čech by řekl, „zlatá slova“, protože ono to bude o produkční efektivnosti, tedy o tom, jak reagují na poptávku poskytovatelé péče, a jak jsou motivováni k tomu „dělat věci mnohem líp“. Zákon o neziskových nemocnicích ale opravdu žádné „powerful incentives“ k tomu, dělat věci líp, nenabízí. 16
Proč zavedli nový systém? Ministerie
van
Volksgezondheid,
Welzijn
en
Sport
Reasons for new insurance Shortcomings current system: • Not fit for future demands • Too much detailed government regulation • Lack of sufficient competition between providers and insurers • Health care costs continue to rise without cost-awareness of the insured 5
17
Selektivní kontraktace- řízení nabídky: ano či ne?
18
Finanční nástroje na řízení poptávky I.
19
Finanční nástroje řízení poptávky II.
20
