Cirkel rond Oud ambacht in nieuw jasje
Uitgangspunt psychopathologie versus psychologische beschrijvingen en verklaringen (Rümke) Terugblik-hanteren onzekerheden W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
1
2 prikkelende stellingen/splitsing 1
• Psychologen/
• Psychologen/
psychodiagnostici psychodiagnostici psychologiseren te psychologiseren veel: W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de
te weinig: 22-1-2014
2
Vervolg splitsing 1 • Teveel terug redeneren • Teveel nadruk op DSM en verklaren vanuit verleden en life-events • Te weinig procesgericht, • M.a.w., teveel dynamiek en vanuit zowel interactie als afweer en niet intrapsychisch geleerde coping • Levensfase en situatie • Te weinig oog voor eilanden van • Teveel vanuit ontwikkeling uitgaan, gezondheid geldt voor vele en ontwikkelingsreferentiekaders mogelijkheden W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de
22-1-2014
3
Vervolg splitsing 1 • Te weinig vanuit ziekte, onvermogens, traits, ontwikkelingsstoornissen, structurele beperkingen, beperkingen in structurele zin, missen van psychotische verschijnselen • Te snel verklaren • Daarmee soms dubieuze reputatie W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
• Te snel classificeren, ziektemodel, bijv. dimensionele benadering psychotische stoornissen • Te stellig over (on-) vermogens en gebrek aan behandelmogelijkheden • Teveel beschrijving en “buitenkant” diagnostiek/ (ver)oordelen
22-1-2014
4
Splitsing 2Te onderzoeken domeinen van psychisch functioneren en onderlinge samenhangen Hiërarchisch: • Systeem • Klacht- symptoom-gedrag • PS • Zelfbeeld • Coping-cognitieve schema’s • Afweer • Structuur • Traits • Psychobiologie W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de
Afzonderlijke domeinen: • Ontwikkeling en dynamiek (hechtingskwaliteit/ afweer/objectrelaties/ differentiatie-integratie) • Ontwikkelingsstoornissen • Netwerk as 1 • Traits (aanleg) • Life-events en situatie/systeem 22-1-2014
5
Vervolg splitsing 2 • Visie op rijpheid, • Neuro/IQ mentaliseren, normaliteit • Systeem/milieu • Ontwikkelingsmodellen • Aanvullend motivatie, • (Non-lineaire) lijdensdruk, last, verbanden en kritisch eilanden van zijn op voorspellingen gezondheid en logische• Structurele beperkingen, theoretische-klinische dimensioneel resultaten per functioneringsniveau , Samenhangen zijn niet • Attributiefouten vanzelfsprekend en kunnen per individu W.M. Snellen, Altrecht, symposium verschillen Sympopna, diagnostiek van de 22-1-2014 6 persoonlijkheid
Kliniek, theorie, evidentie • Alle modellen en domeinen interacteren en hebben al of niet een onderlinge en mogelijke hiërarchische relatie
• Tegen primaat en fundamentalisme • Wetenschap: traits, schema’s, ik-sterkte, hechting, affectregulatie, gedragsanalyses, profielanalyses,
procesanalyses (multi- en equifinaliteit) en meer recent netwerkanalyses W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
7
Vervolg K, T, W • Theorie, juist bij niet direct waarneembare fenomenen: psychische ontwikkeling, intrapsychische dynamiek (tekort/conflict), holistische theorieën, aanleg/dispositie, invloed vroege ontwikkeling op expressie genetisch
materiaal en systeem en vv. • Klinisch: toestandsbeeld, symptomen, proces in materiaal en interactie met onderzoeker, adaptatie,
kwetsbaarheid, hypothese functie en context klacht/symptoom
W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
8
Splitsing 3protocol/context • Snel, direct, uitgaan van klacht en gedrag • DSM (te grof) uitgangspunt • Goed, lang, consequent, enthousiast • Inzoomen • Zelfrapportage!! • Dynamiek, beleving, ontstaan • Zorgpaden en zorglijnen W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
• Afwachten, kijken, stap terug • Context • Visie en comorbiditeit • Personalised approach • Indirecte meting/satelliet • Randvoorwaardenkwetsbaarhedenveranderingsmogelijkheden -marges • Structuur-beperkingen 22-1-2014
9
Vervolg splitsing 3 • PS doen er niet toe bij behandeling as 1 • Persoonlijkheid en as 1 te onderscheiden domeinen • Handleidingen en gestructureerde interviews leidend • Reïficatie W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
• PS bestaan eigenlijk niet • Persoonlijkheid en as 1 niet te onderscheiden als domein, ongewenste artefact DSM • Theoriegestuurde interpretatie van empirisch verkregen testresultaten
22-1-2014
10
Algemeen • Er wordt te weinig doorgevraagd • Te voorzichtig, laat of helemaal niet geconfronteerd • Combi klinisch en gewapend oordeel, kwantitatieve en kwalitatieve analyses • Goede (hetero-)anamnese en procesvariabelen • Alle domeinen onderscheiden, systematisch
onderzoeken en tot betekenisvolle diagnostische omschrijving integreren (professioneel oordeel, Barlow) W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
11
Vervolg algemeen • Vooral: geen vooroordelen t.a.v. algemene verbanden tussen domeinen en ook niet bij individuele psychopathologie • Ieder model, benadering en methode/instrument kent eigen mogelijkheden en beperkingen,
bijvoorbeeld SCID, OP, FA/BA, MMPI (traits), te compenseren door klinische visie W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
12
Veel gemaakte fouten interpretatie tests • Strijdigheden en inconsistenties missen en/of verklaren vanuit 1 model • Façade, SW, zelfrapportage, omkeren redeneringen
(verlaten extern criterium) • Trait-state aspecten verwarren en alles verklaren vanuit ontwikkelingsfactoren •
Alle bevindingen geforceerd onder 1 noemer/categorie/diagnose willen vangen
W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de
22-1-2014
13
Vervolg • Zoeken van houvast, zekerheid vanuit wetenschappelijke
resultaten en klinische werkelijkheid (beide met of zonder theorie) • Met onzekerheid leren omgaan, zoeken, zwoegen,
onbevangen kijken in relatie gedrag/symptoompersoonlijkheid-psychopathologie • Doel: context, betekenis, snappen wat je doet en waarom,
kritisch blijven kijken en denken i.p.v. zomaar toepassen wat je aan vaardigheden leert W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
14
Wat denkbeeldige testresultaten ter illustratie MMPI:
• Fb lager dan F • 2 lager dan 7 en 0 • Psy gemiddeld bij hoge 6 en 8 • 4 vaak state • Lage Ver en lage Pd3 en Ma3 • 1 en 3 hoog en lage affectbehoefte • Sc hoog en Biz laag W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de
22-1-2014
15
Vervolg • Depressie hoog en angst laag op de inhoudsschalen
• SOD hoog en LSE laag • Neg laag bij Sc1 en Sc2 laag • Ver en IN en ZW (beide NPV) hoog
• PR UCL gemiddeld • DAPP: Comp laag, zeer internaliserend • Algemeen: rijp (te) kritisch, borderline niveau eerlijk en Narc en ASP verbloemend op zelfrapportage en dus ook op ROM, NEO, TCI, DAPP, SIPP W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
16
Vervolg • Nauwelijks mogelijke en aannemelijke strijdigheden worden vaak toch verklaard vanuit levensloop, dynamiek, of weggemoffeld door de resultaten te bagatelliseren, geforceerde duidingen die geen recht doen aan psychopathologie of louter beschreven zonder betekenis • Zelfde NVM of zelfde score Som toch andere betekenissen afhankelijk van overig materiaal • Van belang voor indicatiestelling met aandacht voor context, focus, duur, intensiteit, frequentie, voorwaarden, hoe, wat bij wie, wanneer, met vaak aandacht voor pretherapie W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
17
Casus 1: vrouw van 21, PS, sinds 15e in HV, AN, automutilatie • Zeer hoog IQ en SCL • Ver 20, Som 6, Neg 38 • PTSS • NPV: Lage RG! • UCL: Hoge Ger, lage SS, Hoge Act • EPPS: Aut laag, Affiliatie hoog, hetero en Seks zeer laag • MMPI: LSE en SOD hoog, verder gewoontjes, wat naïef • TAT: identificatie, ik-grenzen onder druk en vervolgens forse afweer, ZAT: veel inzicht (naar buiten sterk maar eenzaam en onveilig, boosheid nauwelijks doorvoeld, nachtmerries)
W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
18
Vervolg casus 1 TAT:
Afstandelijk, vrouw op plaat 2 blij dat ze weg kan, vrouw op plaat 3 wil geen
contact maken en zich afschermen, plaat 4 wel verlagen maar niet gezien, op plaat
12 zich alleen veilig voelen als ze22-1-2014 alleen19 W.M. Snellen, Altrecht, symposium
Vervolg casus 1 • Goede controle, stevig • Afweer van hechting, strijd tussen autonomie en afhankelijkheid (mag er niet aan toegeven en verlangen
wordt geblokkeerd) • Vermijdende façade dient om tekort als kind niet te voelen • Narcistische afweer met PT mogelijkheden (rouwen,
afhankelijke behoeften onderkennen, boosheid en verdriet), autonomie-intimiteit in plaats van aanpassen, ook in behandeling W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
20
Casus 2: man, 22, dramatische verwijzingsgeschiedenis, nu PS • ADHD, hoog IQ, afgezakt qua opleiding en werk, ook sociaal en contactueel, middelen gebruik, zelfverwaarlozing, zeer somber • NVM: Hoge V, P en N, Som 12! • MMPI: cry for help, zeer hoge F, 7,8 en 9! (opgeven ambitie, pleasen-SG TCI laag!, zeer sociaal angstig, rand-psychotische verschijnselen) • NPV: Zeer hoge ZE en VE, UCL: lage SS en Ger • SPQ hoog, vooral neg en des • ZAT: raakt uiteindelijk overspoeld na aanvankelijke controle W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
21
Vervolg casus 2 ZAT: De toekomst….ik voel al een midlife crisis aankomen Ik…wil zoveel, maar het lukt zo slecht Ik word verlegen als…mensen toenadering zoeken 69…maak je eigen waarheid Toch is het zo, dat…jij me niks kunt maken Met een voorzichtige beweging…is de intuïtie weg maar word jij je bewust Het moet nu maar afgelopen zijn met…jou, wat wil je? Sterf! Het verschil tussen krankzinnigheid en de rede is soms niet zo duidelijk (ik ben het middelpunt! Jullie kunnen mij niks maken, jullie zijn zwak, omdat je nog om iets geeft! Wat waar is is een kwestie van macht. Ik laat me geen woorden opleggen; ik creëer W.M. Snellen, Altrecht, symposium 22-1-2014 22 ze zelf.
Vervolg casus 2 • Hoort nergens thuis, slachtoffer van eigen Vol-TCI
• Doet buitengewoon zijn best zich aan te passen, boosheid weg te houden, controle te bewaren • Lukt niet meer, duikt weg, allerlei as 1
• Combi gevoelsdynamiek en beginnende psychopathologie en psychiatrische toestandsbeelden • Wanhoop en beginnende desintegratie • Eilanden van sterkte en combi lastige traits • Zorg in SGGZ niet op berekend! W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
23
Ten slotte • Psychodiagnostiek voegt veel toe wanneer goed toegepast en niet alleen van de grove categorieën (DSM, structuur, entiteiten) wordt uitgegaan maar wanneer de resultaten in alle nuances recht wordt gedaan • De afzonderlijke resultaten dienen op zich te worden
beoordeeld en door de clinicus te worden geïntegreerd met inachtneming van alle relevante domeinen en modellen en vertaald naar beleving en advies (gegrond
op toetsbaarheid, overdraagbaarheid en transparantie) W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de
22-1-2014
24
Vervolg ten slotte • Maar vooral gebaseerd op gebruik van gezond verstand!!!!
Dank u voor uw zeer gewaardeerde aandacht!!!! Wim Snellen
W.M. Snellen, Altrecht, symposium Sympopna, diagnostiek van de persoonlijkheid
22-1-2014
25
