CÍLENÁ REHABILITACE U POOPERAČNÍ INKONTINENCE (PPI)
Krobot A, FN et UP Olomouc 26. listopadu 2015
Vymezení termínů Co to je rehabilitace ? Laiky: Vesměs zaměňováno za cvičení, tělocvik, či masáže
Exaktně : Komplexní proces, který definovaný funkčně Cílem rehabilitace je vždy funkční úprava („relativně nezávisle“) na morfologické ztrátě
Dnes rozlišujeme pohybovou a kognitivní rehabilitaci (neurorehabilitace)
Vymezení rehabilitace inkontinence (1) Historicky se chápe (vesměs na www) jako cvičení svěrače, případně elektrostimulace pánevního dna.
Na veřejnosti jsou nejznámější „Kegelovy cviky“ Jde o velmi jednoduchá cvičení, jakési vtahování „všeho dole“, s hypotetickým cílem posílení svalů pánevního dna. V roce 1948 je prezentoval gynekolog Arnold Kegel k úpravě jejich ochablosti u žen v v souvislosti s těhotenstvím a opakovanými porody. Pánevní dno je ovšem spíše komplexem „měkkých tkání“, než svalovinou. Kegelovy cviky, a jejich variace jiných autorů, se staly velmi populární a široce rozšířené. Možná právě pro svoji jednoduchost.
Ale jejich efektivita ??
Rešerše z literatury (1) • Z analýzy publikovaných prací, které se věnovaly konzervativní léčbě, včetně “cvičení svalů dna pánevního“
nevyplývají jednoznačné a ani dlouhodobé výsledky Ravery V, et at. How to preserve kontinence after radical prostatectomy. Eur Urol Supple 2005; 4(4): 8–11 Bauer M, et al. Contemporary management of postprostatectomy inkontinence. Eur Urol 2011; 59(6): 985–996 Campbell SE, et al. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2012
Rešerše z literatury (2) • Je zřejmé, že rehabilitace by se měla zahájit časně po operaci (ještě před, resp. ihned po vytažení katétru) • Bylo prokázáno, že pacienti, kteří začali rehabilitaci záhy po operaci, dosahovali dříve ustálení stupně kontinence (dříve ve srovnání s pacienty, kteří necvičili) • Převažuje názor, že včasná rehabilitace dopomáhá k rychlejší rekonvalescenci kontinence, ale nemá zásadnější vliv na celkový dlouhodobý výsledek •
Centemero A, et al. Preoperative pelvic fl oor muscle exercize for early kontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled study. Eur Urol 2010; 57: 1039–1044
Rešerše z literatury (3) • Nemalá část autorů doporučuje zahájit rehabilitaci před operací • Efekt této terapie byl jednoznačně potvrzen v randomizované studii: kontinence 3 měsíce od RP: – U pacientů, kteří byli zainstruováni a cvičili před operací, byla dosažena kontinence v 59,3 % – oproti 37,3 % u pacientů, kteří začali rehabilitaci sfinkteru až po odstranění katétru Goode PS, et al. Behavioral therapy with or without biofeedback and pelvic fl oor electrical stimulation for persistent postprostatectomy incontinence: A randomized controlled trial. JAMA 2011; 305(2): 151–159. Centemero A, et al. Preoperative pelvic fl oor muscle exercize for early kontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled study. Eur Urol 2010; 57: 1039–1044
Vymezení rehabilitace inkontinence (2) Podobnou cílovou skupinou - ženy s „ochablým pánevním dnem“ v souvislosti s porody - se staly „životním osudem“ pro v rehabilitaci legendární američanku Bess Mensendickeovou. Ovšem o téměř půl století dříve, než Kegel. Vypracovala systém „zdravotních cviků“, které měly být - a skutečně se staly - prevencí pozdější inkontinence žen po několikanásobných porodech a současně jim nabídly a umožnily být stále „přitažlivými manželkami“. Rehabilitační cvičení podle Mensendickeové je ovšem naprosto odlišnou rehabilitační strategií. Jedná se důsledně o kognitivní cvičení ve stoji (a balet). V rehabilitaci říkáme „kontrola pohybu ve vertikále“. Jde o staronový ovšem dnes v dnešní neurorehabilitaci velmi efektivní rehabilitační strategii (nejen pro rhc inkontinence).
Klinická empirie • V zásadě stále neznáme přesný mechanizmus vzniku inkontinence (PPI) • Mnoho teorií, žádná ale není jednoznačně potvrzena. • Evidentní: v případě, když neurovaskulární svazky a sfinkter • n e j s o u poškozeny, což v současné době „nebývá“ • o výsledku funkční úpravy PPI velmi rozhodují celkové faktory • Naše empirie – ukazuje, že „velmi dobře“ se upravují hráči na dechové nástroje
Proč?
Zásadní předmět zájmu současné rhc
-
kosterní sval neurofyziologie - (řízení pohybu)
“mozek nemyslí ve svalech ale v pohybech“ (Bowell, 1954)
rehabilitace : kineziologie kineziologie teoretická báze nauka o pohybu jako funkci rehabilitace klinický obor
současná rehabilitace (obecně) • orientace na trupové svaly = (břišní lis) • prioritou je kosterní sval – eferentní a aferentní orgán • ale současně i jeho řízení (kontrola) pohybu =
kognitivní schopnosti
11
Kineziologický experiment (P.Hodges, et al, 1997)
duální funkce trupových svalů svaly lopatkového pletence – součást trupu
Core stabilisation
PPI – postprostatektomická inkontinence • Vesměs stresová inkontinence • Porucha rovnováhy mezi proximálním a distálním svěračovým mechanismem a svaly pánevního dna
Zásadní význam collum vesicae (hrdlo) • Collum vesicae (hrdlo): – splývá se začátkem močové trubice
Pohybová rehabilitace “pánevního dna“ • „Svalovina pánevního dna ?
= Iluzorní termín • Aktivní složka = tzv. vnitřní svěrač, hladká svalovina přechodu hrdla močového měchýře a uretry.
• Pasivní složka = kolagenní a elastická vlákna: – ovlivňují vysoký intrauretrální tlak během plnící fáze, který je nezbytný pro uzávěr uretry a zajištění kontinence moči hjhfkafd kaf
Empirie daná „preoperační rehabilitací“ • Kromě klinických vyšetření i sledování nemocných přístrojovou kineziologickou analýzou – SEMG – „silové plošiny“ (chodník: C-mill, Zebris)
Pohybová rehabilitace PPI : chůzí • Naproti
Butterfly = Analýza změn COP • Naproti
Aktivace „pánevní dna“ během chůze • N
Lidská chůze 1) Úvodní / konstrukční (development) 2) Rytmická (vlastní krokový stereotyp) 3) Finální / ukončování (decay)
Výsledky “pilotní studie“ • “Nepochybná souvislost“ funkční kvality pánevního dna • Nejen posturálně ale zejména v lokomoci • Pružná chůze = eutonizace celé jednotky svalů „core stability“ • Pracovní výsledky
• Muži: – schopni „elastického“ kontaktu chodidla s terénem – již preoperačně
• Pooperačně efektnější úprava PPI
Funkčně východiska rehabilitace PPI vertikálou – chůzí a strukturovaným dýcháním
Pohybová rehabilitace PPI
Rehabilitace jako prevence PPI Edukace bránice (výdechu) během chůze
