Chronische slikproblemen bij H&H patiënten: nieuwe (oefentherapie) mogelijkheden? Drs. S.A.C. Kraaijenga, Antoni van Leeuwenhoek – Nederlands Kanker Instituut
Tumoren in hoofd–halsgebied: logopedische aspecten 14 November 2015, Leuven
Slikactie >30 spieren! •
Orale fase – –
•
Faryngeale fase – – – – –
•
Normaal
Gestoord
Kauwen Bolus transport
Velumsluiting Hyolaryngeale excursie Laryngeale sluiting Bolus propulsie Sfincter opening
Oesofageale fase –
Bolus transport
Acute en late bijwerkingen na CRT* Acuut
Chronisch
•
Pijnklachten
•
Dysfagie
•
Fibrose
•
Mucositis
•
Xerostomie
•
Spieratrofie
•
Misselijkheid
•
Smaakverlies
•
Trismus
•
Diarree
•
Heesheid
•
Polyneuropathie
•
Nefrotoxiciteit
•
Gewichtverlies
•
Ototoxiciteit
•
Myelosuppressie
•
Oedeem
--------------------------* Platteaux et al. (2010)
Slikrevalidatie – “use it or loose it” Shaker exercise* • Focus op suprahyoidale spieren o Larynxheffing ↑ o UES opening ↑ • Nadeel: liggende positie CTAR “ball” exercise** •
Suprahyoidale spieractiviteit
•
Zittende positie
•
Weerstand niet gespecificeerd
--------------------------* Shaker et al. (2002)
--------------------------** Yoon et al. (2014)
“Swallow Exercise Aid” •
Zittende / staande positie
•
Variabele / toenemende weerstand
•
Tactiele feedback
•
Verschillende oefeningen
Doel van het onderzoek • Effectiviteit •
Is het mogelijk de slikspieren te versterken na een 6-weeks oefenprotocol met de SEA?
• Haalbaarheid en therapie-trouw •
Is het oefenprotocol haalbaar/ uitvoerbaar en worden de oefeningen voldoende uitgevoerd?
Studiepopulatie Subject Geslacht Leeftijd Gewicht FOIS (jaren) (kg) (score) 1
M
52
70
7
2
M
66
88
7
3
M
67
91
7
4
M
61
80
7
5
M
54
88
7
6
M
73
92
7
7
M
56
87
7
8
M
61
88
7
9
M
57
82
7
10
M
58
88
7
•
N = 10
•
Mannelijk geslacht
•
Mediane leeftijd: 63
Oefenprotocol 1. ‘Chin Tuck Against Resistance’ (CTAR) - Isokinetisch: 30 x vast tempo 1s/contractie - Isometrisch: 3 x 60s; tussendoor 60s rust 2. ‘Jaw Opening Against Resistance’ (JOAR) - Idem als oefening 1 3. ‘Effortful swallow’ - 10 x na opnieuw 60s rust
Start
1.
2.
3.
Primaire uitkomstmaten 1. Maximale ‘chin tuck’ en ‘jaw opening’ kracht (N) 2. Suprahyoidale spiervolume (cm3) 3. ‘Maximale tongkracht (kPa) en uithoudingsvermogen (s) 4. Hyoidverplaatsing (mm) 1. CTAR
2. JOAR
Primaire uitkomstmaten 1. Maximale ‘chin tuck’ en ‘jaw opening’ kracht (N) 2. Suprahyoidale spiervolume (cm3) 3. ‘Maximale tongkracht (kPa) en uithoudingsvermogen (s) 4. Hyoidverplaatsing (mm) MRI
Primaire uitkomstmaten 1. Maximale ‘chin tuck’ en ‘jaw opening’ kracht (N) 2. Suprahyoidale spiervolume (cm3) 3. ‘Maximale tongkracht (kPa) en uithoudingsvermogen (s) 4. Hyoidverplaatsing (mm) IOPI
Primaire uitkomstmaten 1. Maximale ‘chin tuck’ en ‘jaw opening’ kracht (N) 2. Suprahyoidale spiervolume (cm3) 3. ‘Maximale tongkracht (kPa) en uithoudingsvermogen (s) 4. Hyoidverplaatsing (mm) VFS
Secundaire uitkomstmaten 1. Mondopening (mm) - TheraBite ROM schaal -
2. Therapie-trouw - Dagelijks Logboek -
3. Uitvoerbaarheid - Studie vragenlijst -
4. Subjectieve slikklachten - SWAL-QoL vragenlijst -
Resultaten – Individueel ‘Chin tuck’ kracht
Pre
Post
‘Jaw opening’ kracht
Pre
Post
Suprahyoidale spiervolume
Pre
Post
Resultaten – Totaal Mediaan
Mediane verschil
95% BI verschil
p –waarde*
‘Chin tuck’ (N)
Pre Post
82.0 132.0
38.5
20.3–59.4
p =.005
‘Jaw opening’ (N)
Pre Post
82.3 122.7
52.1
28.9–89.5
p =.005
Spiervolume (cm2)
Pre Post
26.8 29.6
2.9
1.3–4.6
p =.008
Tongkracht (kPa)
Pre Post
57.4 61.8
2.9
-1.0–9.0
p =.016
Mondopening (mm)
Pre Post
51.5 52.5
2.5
0.0–4.0
p =.018
Resultaten – Totaal Mediaan
Mediane verschil
95% BI verschil
p –waarde*
‘Chin tuck’ (N)
Pre Post
82.0 132.0
38.5
20.3–59.4
p =.005
‘Jaw opening’ (N)
Pre Post
82.3 122.7
52.1
28.9–89.5
p =.005
Spiervolume (cm2)
Pre Post
26.8 29.6
2.9
1.3–4.6
p =.008
Tongkracht (kPa)
Pre Post
57.4 61.8
2.9
-1.0–9.0
p =.016
Mondopening (mm)
Pre Post
51.5 52.5
2.5
0.0–4.0
p =.018 * Wilcoxon signed rank test
Conclusie & Discussie • Oudere gezonde proefpersonen zijn in staat om slikspiervolume en - kracht in 6 weken aanzienlijk te verbeteren • Effectiviteit en haalbaarheid van deze therapie voor hoofd-halskanker patiënten met ernstige / chronische dysfagie? •
Slikspieren na beschadiging, atrofie, fibrose net zo trainbaar?
•
Preventieve oefentherapie?
“ The market” has already made up his mind…
----------------------------www.swallowingexercises.com
“ The market” has already made up his mind…
Duidelijk voortijdige 'overhaaste conclusies', want overtuigend wetenschappelijk bewijs ontbreekt nog ...
----------------------------www.swallowingexercises.com
Fase II klinische studie •
Complete remissie na (C)RT voor HHC
•
Persisterende, chronische dysfagie
•
Onvoldoende reactie na standaard (logopedische) sliktherapie
Fase II klinische studie •
Complete remissie na (C)RT voor HHC
•
Persisterende, chronische dysfagie
•
Onvoldoende reactie na standaard (logopedische) sliktherapie
Beperkte orale intake (FOIS ≤5) Penetratie/aspiratie (PAS >2) tijdens VFS Recidiverende aspiratie pneumonien
Fase II klinische studie •
Behandeling <1 jaar geleden
•
(Grote) chirurgische resecties o
Dysfagie niet (alleen) het gevolg van CRT
•
Recidief of residu van ziekte
•
Ernstige co-morbiditeit
Fase II klinische studie •
Doel: N=20
•
Multi-center studie -
Nederlands Kanker Instituut: N=13
-
Radboud Ziekenhuis Nijmegen: N=5
-
Leids Universitair Medisch Centrum: (wacht op METC goedkeuring)
Lipofilling
Doel van de studie Het opvullen van weefseldefecten van de tongbasis of farynxwand middels lipofilling, na eerdere curatieve behandeling voor vergevorderd hoofd-halskanker
Winnen/oogsten van vet uit de buikwand
Centrifugeren
Studie cohort
Hoofd-hals kanker
Logopedie onvoldoende Chronische dysfagie
Studie cohort Patient No.
Tumor
Geslacht Leeftijd
Behandeling
Indicatie
Injectie
Lokalisatie
TNM
CRT
OK
Dysfagie Dysfonie
Lokatie
Aantal
Volume
1
V
75
Tongbasis
Benigne
‒
2007
+
+
Tongbasis
3
29,5 cc
2
M
51
Tonsil
T2N2b
2011
2012
+
‒
Tongbasis
3
30 cc
3
V
71
Farynxwand
T3N2
2000
‒
+
‒
Tongbasis
2
10,5 cc
4
M
65
Vallecula
T2N2b
‒
1997
+
‒
Tongbasis
3
20 cc
5
M
43
Tonsil
T4N2c
2007
‒
+
‒
Farynxwand
2
11 cc
6
M
67
Mondbodem T3N2c
1997
1997
+
‒
Tongbasis
3
32 cc
7
V
59
Tongbasis
2004
‒
+
+
Tongbasis
3
34,5 cc
T3N2c
Parameters •
VFS – injectieplaats, PAS, contrast residu
•
MRI – volume tong, farynx en geïnjecteerd vetweefsel
•
FOIS – orale intake (PRO)
•
SWAL-QOL – subjectieve slikfunctie (PRO)
•
Stemopnames – stemvolume
Resultaten •
Totaal 17 succesvolle behandelingen
•
Per injectie ~10 cc vet
•
Klinische verbetering in 80% (indien 3 injecties toegepast)
•
Geen complicaties (necrose, infectie, zwelling, hematoom etc.)
Pre
Post
Pre
Post
VG/ T3N2 mondbodemcarcinoom wv commandoresectie gevolgd door postoperatief radiotherapie
Conclusie & Discussie •
Lipofilling lijkt veilig en mogelijk ook effectief indien de functionele problemen gebaseerd zijn op volumeverlies of atrofie
•
Moeilijk (vooraf) te voorspellen hoeveel vet resorbeert en hoe lang het effect blijft bestaan
•
Mogelijk wordt het weefsel ook minder fibrotisch
Vragen?
