Chronická laterální instabilita hlezna

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra sportovní medicíny a zdravotní tělesné výchovy

Chronická laterální instabilita hlezna Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce: Mgr.Lenka Beránková

Vypracovala: Daniela Šlapáková

Brno, 2008

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně a použil jen literaturu uvedenou v seznamu literatury a souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Fakulty sportovních studií a zpřístupněna ke studijním účelům.

……………………………

2

Poděkování : Děkuji Mgr. Lence Beránkové, Ph.D. za užitečnou metodickou pomoc, spolupráci a trpělivost, kterou se mnou měla. Dále bych ráda poděkovala Doc. MUDr. Luboši Hrazdírovi za jeho cenné rady a připomínky a na závěr MUDr. Andreji Bartesovi In memoriam, který mi velmi pomohl při hledání odborné literatury a byl vždy připraven zodpovědět každou moji otázku.

3

Obsah ÚVOD

6

1. ANATOMIE

7

1.1. Kostra nohy

7

1.2. Spojení kostí

7

1.3. Svaly nohy

8

1.4. Vazy hlezna

8

2. PORANĚNÍ HLEZNA

12

2.1. Kontuze

12

2.2. Poranění šlach

12

2.3. Poranění kostí - zlomeniny

13

2.3.1. Zlomeniny hlezenního kloubu

14

2.3.2. Zlomeniny a luxace talu

15

2.4.Poranění vazivového aparátu

16

3. CHRONICKÁ INSTABILITA HLEZNA

19

3.1. Mechanická instabilita hlezna

19

3.2. Funkční instabilita hlezna

19

3.3. Vyšetřovací metody

20

3.4. Léčba

22

3.4.1. Léčba mechanické instability

22

3.4.2. Léčba funkční instability

23

3.4.3. Cvičení na zpevnění hlezenního kloubu

26

4. PREVENCE

27

4.1. Pohybové aktivity

27

4.2. Tejping

28

4.3. Ortézy a bandáže

30

5. PORANĚNÍ HLEZNA U STUDENTŮ FSpS

32

5.1. Příprava výzkumného šetření

32

5.2. Vyhodnocení otázek

32

5.3. Shrnutí

37

ZÁVĚR

37

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

39

4

PŘÍLOHY

41

RESUMÉ

43

5

ÚVOD Úrazy kotníku patří k nejčastějším zraněním ve všech sportech vůbec. V nemocnicích se s těmito případy můžeme setkávat denně. A tam také často začínají obtíže, kterými se v této práci budeme zabývat.. Lhostejnost pacienta nebo špatná diagnóza lékaře a následná nedostatečná léčba jsou nejčastější příčiny vzniku chronické laterální instability hlezenního kloubu. Ta způsobuje nepříjemné bolesti, pocit nejistoty při chůzi i jakýkoliv dalších aktivitách a často končí i operací. Tato práce se proto bude výše zmíněnou problematikou zabývat a také v ní budeme popisovat, jak se problémům vyhnout zejména důkladnou prevencí a pokud už k úrazu došlo, jak by se měl pacient chovat aby nedošlo k chronickému poškození. Cílem práce je podat ucelený přehled o anatomii hlezenního kloubu se zaměřením na ligamentózní aparát a jeho nejčastější poranění. Dále se zaměřit na vysvětlení pojmu chronické laterální instability, příčin vzniku, vyšetřovacích metod, léčby a prevence. Cílem empirické části práce je za pomoci sociologického dotazníku osvětlit faktory vedoucí k chronické laterální instabilitě hlezna. Metodou která byla v této práci použita je analýza odborné literatury, článků v odborných lékařských časopisech a obsahu některých internetových stránek. V empirické části byla využita metody sociologického dotazníku.

6

1. ANATOMIE

Kostra nohy Kostra nohy se skládá ze tří úseků, tvořených •

Kostmi zánártními– tarzálními, ossa tarsi

•

Kostmi nártními – metatarzálními, ossa metatarsi

•

Články prstů – phalanges digitorum

Ossa tarsi má sedm kostí a tvoří tarsus. Tarzální kosti jsou: hlezenní kost (talus), kost patní (calcaneus) mající na zadní straně hrbol (tuber calcanei), kost loďkovitá (os naviculare) na kterou nasedají směrem k prstům tři kosti klínové (os cuneiforme mediale, intermedium a laterale), které jsou proximálně spojeny s kostí loďkovitou. Sedmá je kost krychlová (os cuboideum) se žlábkem na chodidlové straně (sulcus ossis cuboidei). Kost hlezenní (talus), jakožto druhá největší kost, je spojena s kostmi bérce v místě proximálně mířící kladkovité kloubní plochy (trochlea tali). Dále má tři artikulační plošky umístěné kaudálním směrem k patní kosti. Základem kostní části podélné klenby nožní je pruh tibiální (vnitřní), který je tvořen hlezenní kostí, kostí loďkovitou a krychlovou až po první až třetí metatarz, a fibulární (vnější), který je tvořen kostí patní, krychlovou až ke čtvrtému a pátému metatarzu. Základem příčné klenby nožní je kost hlezenní, patní a kost krychlová se zevní klínovou kostí.[1,3]

1.2 Spojení kostí

Klouby nohy jsou uloženy proximodistálně a těsně na sebe navazují v tomto pořadí:

Kloub hlezenný – articulatio talocruralis Připojuje bérec ke kostem nohy. Kloubní pouzdro je upnuto po okraji kloubních ploch, které tvoří dolní konec a vnitřní kotník tibie (malleolus medialis), a je zesíleno vazy. Zevní kotník tvoří zevní část kloubu na lýtkové kosti (malleolus radialis). Od obou kotníků jdou kaudálně silné boční kolaterální vazy – ligamentum collaterale mediale a laterale na talus a calcaneus a v případě mediálního vazu i na navikulární kost. 7

Mezi spodní zadní ploškou talu a ploskami na patní kosti se nachází další kloub – articulatio subtalaris, který je zpevněn talokalkaneárními vazy. Chopartův kloub je souhrnný název pro Art. Talocalcaneonavicularisc, což je kloub mezi caput tali a os naviculare a mezi střední a přední ploškou na spodině talu a kosti patní, a Art. Calcaneocuboidea nacházející se mezi kostí patní a krychlovou. Tyto části jsou pak spojeny pomocí vazů ligamentum talonaviculare, lig. calcaneonaviculare a calcaneocuboideum. Další klouby které navazují se nacházejí mezi kostí navikulární a klínovými kostmi. Všechny kosti kloubů jsou navzájem propojeny jak na hřbetní tak i na chodidlové straně kratšími tuhými vazy. Articulationes interphalanges jsou klouby typu kladkového mezi hlavičkami a bazemi prvního, druhého a třetího článku prstů. Všechny jsou spojeny kolaterálnimi vazy a z chodidlové strany plantárními vazy. Pro naše následující účely rozdělíme ještě hlezenní kloub na horní hlezenní kloub – zde se stýkají tibie a talus a na dolní hlezenní kloub (art. subtalaris) ve kterém se stýkají kost hlezenní a patní. Pokud mluvíme o spojení kostí, je důležité také zmínit syndesmosis tibiofibularis což je pevné vazivové spojení pomocí dvou příčných vazů ligamentum tibiofiublare anterius a posterius v dolní části bércových kostí mezi přední a zadní plochou tibie a fibuly.. [1,3]

1.3 Svaly nohy

Svaly nohy rozdělujeme na dorzální a plantární. Dorsální svaly Musculus extensor digitorum brevis začíná na dorzální straně kosti patní a upíná se do dorzální aponeurozy druhého až pátého prstu a to až na konečnou falangu. Jeho funkcí je extenze prstů. Musculus extensor hallucis brevis leží na mediální straně předchozího svalu a upíná se dorzální aponeurozou na konečný článek palce. Jeho funkcí je extenze palce. Plantární svaly •

svaly palce - m.abductor hallucis (abdukce palce), m.flexor hallucis brevis ( flexe palce), m.adductor hallucis ( addukce palce).

•

svaly malíku - m.abductor digiti minimi (abdukce malíku), m.flexor digiti minimi (flexe malíku), m.oponens digiti minimi (opozice malíčku) 8

•

svaly středního plantárního prostoru – chodidlo je kryto vazivovou membránou – aponeurosis plantaris. Musculus fexor digitorum brevis srůstá s membránou. Jde od hrbolku patní kosti a jeho bříško se rozpadá na čtyři šlachy pro druhý až pátý prst. Přes otvory

rozštěpených šlach prostupují na povrch šlachy m. flexor

digitorum longus – chiasma tendinum. Další svaly jsou m. quadratus plantae, musculi lumbricales, musculi interossei plantares et dorsales. [1,3]

1.4 Vazy (ligamenta) hlezna

Pro naše další účely bychom se ještě v této anatomické části věnovali popisu nejdůležitějších laterálních ligament. Ligamenta hlezna mají vějířovité uspořádání a jsou z obou stran podpořeny dalším postranním vazem, což zajišťuje optimální stabilitu hlezna. Ligametum colaterale laterale – toto ligamentum mající variabilní délku, šířku, tloušťu i průběh se obvykle rozděluje na tři díly: 1) Ligamentum talofibulare anterius – ATFL – začíná na přední straně distální fibuly a vede zepředu k úponu na collum talu a takto posiluje anterolaterální plochu kloubního pouzdra hlezenního kloubu. Pokud je noha v plantární flexi ATFL funguje jako kolaterální postranní vaz. 2) Ligamentum calcaneofibulare – CFL – začíná na vrcholu laterálního maleolu a vede k laterální straně kalkaneu. Tím je formulováno patro pouzdra peroneální šlachy (retinaculum musculorum fibularium superius). 3) Ligamentum talofibulare posterius – PTFL – vystupuje z laterálního maleolu distální fibuly směrem k zadnímu výběžku talu. Z těchto 3 ligament je nejsilnější. Ligamentum colaterale mediale (ligamentum deltoideum) – dělíme na hlubokou a povrchovou část. Hluboké ligamenta mají zásadní význam pro stabilitu kloubu ve smyslu posunu tibie vůči talu. Jsou kratší a drobnější a vedou mezi tibiálním kotníkem a talem. Jeden z významných ligament, patřících do skupiny stabilizátorů hlezna je lig. Tibiotalare posterius, jdoucí k processus posterior tali a lig. Tibiotalare anterius směřující na collum tali. [1,10] 9

Funkce ligament

Laterální ligamenta mají funkci stabilizační a to zejména hlezna nebo subtalárního kloubu. To závisí na pozici nohy – např. při plantární flexi dochází k k napětí ATFL a uvolnění CFL, a u dorzální flexe naopak. ATFL je primární laterální stabilizátor hlezna ve všech pozicích ale nejvíce se projevuje při plantární flexi. Zabraňuje přílišnému předozadnímu posunu talu ve vztahu k fibule a tibii. CFL zabraňuje inverzi kalkanea vzhledem k fibule a je jeden z hlavních stabilizátorů hlezna v neutrální pozici až dorzální flexi. PTFL zabraňuje posunu nohy vůči bérci v dorzálním směru.[10,13]

Morfologie ligament

Kolaterální ligamenta hlezna mají typickou morfologii a strukturu, což nám může pomoci objasnit jejich chování při reakci na zátěž a v případě poranění. Ligamenta jsou tvořena kolagenovými vlákny, která jsou ohebná a pevná na tah, ale jejich pružné vlastnosti nejsou příliš velké. Pokud bychom chtěli kolagenové vlákno natáhnout, povedlo by se nám to pouze do 8 – 10% své délky. Obnova probíhá pomocí kolagenázy a to velmi dlouho. Pevnost a pružnost vláken vychází také z periodického pruhování (patrné pod mikroskopem), které je tvořeno střídáním molekul tropokolagenu a mikrofibril. Toto periodické pruhování se může změnit onemocněním nebo poraněním vaziva a také v důsledku stárnutí, kdy dochází k deformaci kolagenových vláken. Vlákno pak není tolik pevné a vykazuje nižší meze protažení. Z mechanických vlastností ke kterým dochází vlivem různých faktorů jako je stárnutí, imobilizace nebo poškození, můžeme poznamenat zejména zvýšení lineární tuhosti a snížení schopnosti napětí a maximálního zatížení. [10]

10

Obr. 1 Vazy laterální strany hlezenního kloubu http://www.bartleby.com/107/illus355.html

Obr. 2 Vazy mediální strany hlezenního kloubu http://www.bartleby.com/107/illus354.html

11

2. PORANĚNÍ HLEZNA Nejčastější poranění hlezna Hlezenní kloub je typickým příkladem kloubu, ve kterém dochází k významné vzájemné spolupráce kostí, měkkých tkání a vazů. Pokud je kloub v neutrální pozici, je držen silnou kostní strukturou; se vzrůstající plantární flexí však kloubní omezení klesá a kloub je držen pomocí měkkých tkání a vazů. Proto je zejména v této pozici kloub nejvíce náchylný na poranění (nejčastěji špatný doskok či došlápnutí ve fázi, než se hlezenní kloub vrátí do neutrální pozice). [13,15]

2.1. Kontuze neboli pohmoždění -

poranění měkkých částí kloubu charakteristické přítomností krevního výronu (hematomu) a bolestí. U tohoto typu poranění nedochází k poškození vazivového aparátu.

-

Projevuje se bolestivostí na dotek, obvykle mírným otokem a zarudnutím.

-

V prvních minutách je důležité chlazení postiženého kotníku (tím dojde ke zúžení kapilár a krevní výron tak nemusí být velký), poté je vhodná aplikace protizánětlivých mastí nebo gelů.[9,11,13]

2.2. Poranění šlach Akutní poranění šlach -

u zdravé šlachy dochází k poranění pouze přímým kontaktem. Pokud je ale šlacha po opakovaných drobnějších poraněních, neboli mikrotraumatech, kdy se šlacha hojí méně kvalitní jizvou, může dojít i k úplnému přetržení i při běžné činnosti. V oblasti hlezna se nejčastěji jedná o poranění Achillovy šlachy.

-

Projevuje se bolestivostí, otokem, omezením nebo ztrátou hybnosti kloubu a někdy je i patrný defekt ve šlaše.

12

-

Pokud dojde k úplnému přetržení šlachy, je nutné operační řešení (plastika) a poté fixace sádrovým obvazem nebo ortézou po dobu 5-7 týdnů. Pokud je šlacha pouze pohmožděna, je vhodné znehybnění na několik dní a podávání protizánětlivých léků.

Chronické poranění šlach -

k tomuto poranění dochází obvykle dlouhodobým přetěžováním šlachy nebo jejího úponu a tím vzniká chronický zánět. Při nepřiměřené sportovní zátěži to bývá nejčastěji zánět šlachových pochev – tendovaginitis. Obvyklý je také zánět okolí Achillovy šlachy – peritonitis Achillea.

-

Zánět šlachových pochev se projevuje otokem v oblasti šlachy, krepitací a omezením hybnosti. U Achillovy šlachy bývá pocit „drhnutí“, je přítomný otok a zduření šlachy.

-

Obvyklá je konzervativní léčba pomocí protizánětlivých léků a mastí, někdy se také mohou aplikovat injekce kortisonoidů s dlouhodobým efektem. U vážnějších stavů je nutné operativní řešení.[2,11]

2.3. Poranění kostí – zlomeniny Zlomenina je definována jako porucha kontinuity kosti. Je zpravidla úplná (fraktura), ale může být i neúplná (fissura). Zlomeniny rozlišujeme na:

Úrazové zlomeniny -

Vznikají jednorázovým úrazovým násilí (násilí torzní, ohybové, kompresní, avulzní a střižné, nebo i kombinace).

-

Dle počtu úlomků můžeme dále dělit na dvou -,tří -,čtyřúlomkové a tříštivé.

-

Může také dojít k dislokaci, kterou hodnotíme vždy podle polohy periferního fragmentu proti centrálnímu fragmentu. Rozlišujeme je na dislokace ad latus (do strany), ad longitudinem (do délky), ad axim (úhlové), ad periferiam (rotační).

-

A dále podle repozice mluvíme o zlomeninách reponibilních a stabilních, reponibilních a nestabilních, ireponibilních.

13

-

Příznaky

úrazových

zlomenin

jsou

deformace

končetiny,

patologická

pohyblivost,krepitace úlomků, obvykle spojené s bolestí, otokem nebo výronem. -

Léčba je závislá na míře poranění, obecně můžeme říci že zlomeniny se léčí buď konzervativně (dle principů Lorenze Böhlera – repozice, retence, rehabilitace; nevýhoda dlouhodobé fixace), operativně (osteosyntézou), nebo funkčně –

konzervativně (aktivní postupná

mobilizace bez pevného

imobilizačního obvazu).

Únavové zlomeniny -

vznikají opakovaným přetěžováním skeletu – při únavě svalové manžety, či nadměrným a opakovaným úsilím hypertrofické svalové manžety.

-

Příznaky bývají méně nápadné, častá je lokální bolest při zatížení bez otoku nebo hematomu. Následují bolesti klidové.

-

Léčba je konzervativní

Patologické zlomeniny -

vznikají na patologicky změněné kosti jen malým a někdy i netypickým násilím. Vlastní zlomenině předcházívá období neurčitých bolestí. U mladých lidí se nejčastěji setkáváme s kostními cystami a u starších bývá příčinou osteoporóza.

-

časté jsou také metastatické procesy u nádorů, které se projevují nejčastěji zlomeninou v místě metastázy. Méně časté jsou pak primární kostní tumory.

-

způsob léčení je individuální.[8,11,15]

2.3.1. Zlomeniny hlezenního kloubu -

mechanismus zranění je obvykle nepřímý, s přímými nárazy se moc nesetkáváme. Obvyklé jsou i otevření zlomeniny, protože hlezenní kloub není příliš chráněn měkkými tkáněmi. U zavřených zlomenin je problém s dislokovanými úlomky, které napínají kůži a hrozí pak její devitalizace.

-

U zlomenin se používala řada klasifikačních metod, v dnešní době je však nečastěji využívaná metoda dle Willenegger – Webra. Ten rozlišuje zlomeniny dle rozsahu anatomické škody a RTG snímků na 3 základní typy, podle linie lomu

14

1. Typ A - Fibula je zlomena pod úrovní kloubní štěrbiny, lom je většinou příčný, syndesmóza intaktní. Pokud je zároveň zlomen i mediální kotník, mluvíme o zlomenině bimaleolární. 2. Typ B - Fibula je zlomena v úrovni štěrbiny – lom bývá šikmý, syndesmóza je poraněna až v 80%. U tohoto typu je vždy poraněn deltový vaz nebo mediální kotník. 3. Typ C – Fibula je zlomena nad úrovní kloubní štěrbiny, syndesmóza je roztržena. Je zlomen i mediální malolus a může být poraněna i zadní strana tibie (Volkmanův trojúhelník). Takto potom mluvíme o zlomenině trimaleolární. U tohoto typu může být fibula poraněna i poměrně vysoko – a to až v proximální třetině , přičemž je roztržena nejen syndesmóza, ale i interosseální membrána. Je to tzv. Maissonneuova zlomenina -

Zlomeniny B a C, u kterých dochází k rozestupu vidlice hlezna posuzujeme jako luxační. Talus bývá dislokován v rovině frontální ale i v sagitální. Vždy záleží na míře poranění ligament.

-

Do typu A zařazujeme obvykle izolované zlomeniny vnitřního kotníku, pokud nedošlo zároveň k ruptuře zevních postranních vazů.

-

V praxi se můžeme setkat i s přechody bi- a trimaleolárních zlomenin na zlomeniny pilonu. U tohoto typu zranění bývá odlomena i přední strana tibie.

-

Zlomeniny kotníku je důležité přesně reponovat, přičemž je zároveň léčen skelet i ligamenta.

-

Chceme dosáhnout obnovení správné délky a osy fibuly, rekonstrukce vidlice hlezenného kloubu, kongruence kloubní plochy, předejití insuficience vazů.

-

Toho můžeme docílit konzervativní léčbou (pouze u jednoduchých zlomenin s minimální nebo žádnou dislokací), která je složena z fixace sádrovým obvazem po odeznění otoku, zpravidla na dobu 6ti týdnů, přičemž je důležité nezatěžování končetiny v prvních 3 týdnech. Poté je vhodná ortéza a nezbytná rehabilitace.

-

Další možností je léčba operační (osteosyntéza), která je indikována u všech dislokovaných zlomenin. Operaci je vhodné provést co nejdříve po úrazu. Po operaci je zlomenina fixována na 3-4 týdny sádrovým obvazem a poté přichází na řadu postupná mobilizace hlezna a zátěž.[9,13,15]

15

2.3.2. Zlomeniny a luxace talu -

nejvýznamnější funkční částí talu je jeho horní plocha, tvořící součást hlezenního kloubu; jeho poloha je zajištěna kloubním pouzdrem, vazy a fibulotalární vidlicí.

-

Úrazový mechanismus je nepřímy, je výsledkem násilí flekčně-extenčního, ke kterému dochází nejčastěji při nevyvážených doskocích a dopadech. Izolované zlomeniny nejsou moc časté. Zlomeniny těla spojené s dislokací, hodnotíme jako luxaci. Pokud dojde k izolované luxaci talu bez poranění skeletu, dojde zákonitě k roztržení ligamentózního aparátu, což je velkou raritou.

-

K diagnóze jsou nezbytné RTG snímky ve 2 projekcích, které nám pomohou odlišit zlomeninu talu od poranění distální tibie, kalkaneu nebo proximální řady tarzu.

-

Důležitá je urgentní repozice dislokovaných zlomenin, pokud je zlomenina bez dislokace, je možné začít s konzervativní léčbou. Tou je sádrová fixace na 8 týdnů a poté postupná mobilizace s využitím ortézy.[13,15]

2.4. Poranění vazivového aparátu hlezna -

tento typ poranění je jedním z nejčastějších úrazů vůbec, ať už u sportovců či při běžných denních činnostech. Ligamentózní struktury hlezenního kloubu jsou rozděleny do 3 samostatných systémů – vazy na tibiální a fibulární straně kloubu a vazy syndesmózy. Mohou být poraněny samostatně nebo jako součást zranění maleolárních struktur.

-

Nejčastějším úrazovým mechanismem je distorze hlezna. Charakteristické pro tento úrazový proces je to, že je důsledkem selhání adaptace tkání, dané jejich funkční připraveností ale zároveň se na něm podílejí také další faktory jako je věk, pohlaví, obezita, případně vadné stereotypy motoriky.

-

Při úrazovém ději dojde na krátkou dobu k oddálení kloubních ploch od sebe a k jejich opětovnému návratu do původního místa, přičemž může dojít k poranění kloubního pouzdra, vazů, drobných cév a dalších struktur. Někdy se mnohou vazy vytrhnout i s kostním úponem a úraz přechází ve zlomeninu.

16

-

Máme 3 různé stupně poranění: 1. Lehká distorze (nebo také distenze) – při níž dochází k natažení ligamenta bez hlubokého poranění kolagenních vláken. 2. Parciální ruptura - středně těžké poranění, při kterém dojde k částečnému natržení kolagenních vláken bez kompletní ruptury. 3. Totální ruptura – těžké poranění s kompletní rupturou vazu.

Distorze je obvykle pacienty subjektivně hodnocena co se bolesti týče hůře než zlomenina. Nejprve přichází velká bolest s omezením hybnosti v kloubu, poté narůstání otoku, výron krve a vznik krevní sraženiny dráždící nervová zakončení kloubního pouzdra, čímž přichází další vlna bolesti. Otok a krevní výron je zpočátku lokalizován kolem laterálního maleolu, později se však rozšiřuje kolem celého laterálního hlezna a nohy. Oblast výskytu tohoto otoku a hematomu nám může pomoci rychle určit k poranění kterého ligamena došlo. Nejčastěji se vyskytuje na ATFL (obvykle na jeho spojení s fibulou). Otok a hematom na CFL jsou obvykle lokalizované na spojení s kalkaneem. Pokud je oblast otoku a hematomu širší, může se jednat o mnohočetná zranění. Někdy je však velmi těžké rozsah určit, zejména pokud pacient příjde až po delší době od úrazu.

Mechanismus distorzí -

poranění hlezenního kloubu vniká nejčastěji: 1. addukcí + supinací + plantární flexí = inverzí, přičemž vzniká poranění CFL a ATFL, PTFL

Obr. 3 Mechanismus poranění CFL dle Petersona a Renstorma 17

2. abdukcí + pronací + dorzální flexí = everzí, vzniká poranění lig. Deltoidea pod vnitřním kotníkem

Obr. 4 Mechanismus poranění deltového vazu dle Petersona a Renstorma 3. rotací – vznikají nejčastěji zlomeniny zevního kotníku, může však také dojít k poranění vazů pod mediálním kotníkem nebo jeho odlomení 4. flexí a extenzí – nejčastěji luxace talu 5. vertikálně působené násilí – vede k diastáze tibio-fibulární a k vražení talu mezi tibii a fibulu.

-

u terapie je metodou volby konzervativní léčení. U lehčích forem distorzí je důležité ledování, odlehčení, stažení elastickým obinadlem nebo použití ortézy. Můžeme také použít protizánětlivé masti nebo gely a derivancia (látky užívající se místně k zvýšenému prokrvení a urychlující průběh zánětu, zrychlují vstřebávání).

- U těžší formy bez prokázané instability je důležité kloub v prvních 5-7 dnech zklidnit dorzální sádrovou dlahou a dle vývoje poté přiložit ortézu na další 2-3 týdny anebo cirkulární sádrový obvaz.

18

- U totálních ruptur může být indikováno operační léčení předního talofubulárního vazu. Celková doba léčení vychází zhruba stejně jako u konzervativní léčby.

Pokud není vhodný léčebný koncept dodržen, výsledky léčení nejsou příznivé. Špatně se projeví přehlédnutí nestabilních poranění, nedostatečná imobilizace a předčasná zátěž. Důsledkem je pak chronická insuficience, zejména fibulotalárního a fibulokalkaneárního vazu, která vede k opakovaným distorzím. Vznikají pak chronické nestability, jejichž léčení je pak poměrně obtížnější a déletrvající. [ 2,10,11,13,14,15]

3. Chronická laterální instabilita hlezna Jak už jsme zmínili, k chronické laterální instabilitě hlezna dochází nejčastěji vlivem těžkého úrazu, s přetržením vazivových struktur, nebo nesprávně vedené léčby po předchozím úrazu nebo dokonce po opakovaných úrazech. Chronickou laterální instabilitu můžeme rozdělit na •

Mechanickou

•

Funkční

3.1. Mechanická laterální instabilita je způsobena nedostatečností pasivních stabilizátorů hlezna a jejímu určení pomáhají klinické testy (anterior drawer test a talar tilt test, popsané později). Pohyblivost kotníku je mimo fyziologický rozsah pohybu; někdy je tato instabilita také nazývána jako patologická ligamentózní laxicita. Nicméně u čistě mechanické instability je zřídka důvod k pozdějšímu rozvoji symptomů.

3.2. Funkční laterální instabililta

je popisována jako subjektivní pocit podklesnutí končetiny („giving way“) nebo nestability při fyzické aktivitě, nebo i běžných denních činnostech, způsobená

19

opakovanými inverzními zraněními, či u některých lidí s distorzí hlezna v anamnéze. K této distorzi a zraněním je obvykle přidružena opakovaná bolest a otok. Signály které mohou vést k diagnóze je vážnost počátečního zranění, mimovolní pohyby v kotníku, opakující se distorze atd. Důležité jsou ale především faktory, přispívající jejímu vzniku (propriocpce, reflexy, reakční čas svalů, napětí, síla, odolnost a ligamentózní laxicita), jejichž souhrnem je poškození celé sensomotorické funkce. Funkční instabilitu můžeme proto označit jako komplexní syndrom spojený s postižením neurologických elementů, svalů a mechaniky kloubu. Další symptomy instability jsou svalová hypertrofie, zvýšená adheze měkkých tkání, talofibulární zranění a poškození kloubní chrupavky. Proto je důležité obnovení laterální stability, čímž se docílí zastavení degenerativních změn.

Toto rozdělení na mechanickou a funkční laterální instabilitu však není zcela striktní. Můžeme se setkat také s kombinací těchto dvou instabilit. Podstatné je to, že důležitost diagnózy spočívá v použití různé léčby. Samostatná mechanická instabilita bez příznaků obvykle není indikací k operativní léčbě. Pokud je instabilita kombinovaná, je chirurgické řešení velmi vhodné.[2,10]

3.3 Vyšetřovací metody Pokud přijde pacient s poraněním kotníku, je jako první důležitá kvalitní anamnéza. Pokud pacient přesně popíše své dosavadní potíže, je pro lékaře jednodušší určit míru a lokalizaci poranění. Pro určení poranění ligamentózního aparátu jsou důležitá zejména tyto kritéria: •

ke kolika poranění hlezna u pacienta už došlo a pokud k více, jestli je schopen popsat mechanismus prvního poranění (směr síly úrazu, slyšitelné trhnutí či prasknutí v čase zranění)

•

pokud bylo možné na nohu po poranění dostoupnout, nebo dokonce chodit a v jaké kvalitě

•

za jakou dobu se objevily první symptomy jako je bolest, otok, zbarvení atd.

•

pokud měl poté pacient nutnost opakovaně použit jakékoliv zpevnění kotníku nebo pokud dokonce pozoroval poklesnutí končetiny či slabost

20

Po takovéto anamnéze je důležité provést aspekci (vyšetření pohledem – jakou pozici pacient spontánně zaujímá, způsob chůze, případně nutnost používat pomůcky při chůzi; sledujeme barvu kůže, hematomy, otoky, trofiku kůže aj.), dále palpaci (začínáme v leže na zádech – zaznamenáváme oděrky, barevné změny, prosáknutí, kožní teploty, kontur kostí, reliéfu svalů…). U palpace dbáme zejména na citlivost pacienta, pokud je bolest velmi silná, můžeme vyhodnocení provést za 4-7 dní po zranění, kdy dojde ke zklidnění a zmenšení otoku a poté můžeme lépe vyšetřit i více citlivé oblasti a zhodnotit umístění hematomu. Poškození ligament můžeme také posuzovat podle nálezu RTG. Ten se nejprve provádí na ověření nálezu na skeletu hlezna. Pokud je nález negativní a je důvodné podezření na poranění vazů, provádí se i držené snímky v místní či celkové anestesii. Nejčastěji je indikován držený snímek addukce (inverze) při podezření na akutní i chronickou laterální instabilitu hlezna, ze stejných důvodů je indikován boční snímek hlezna na zadopřední posun talu. Snímky držené do everze nebo zevní rotace jsou méně často indikovány, protože izolovaná poranění deltového vazu jsou poměrně vzácná. RTG snímek zhotovujeme nejprve v neutrální dorsiflexi hlezna, poté ve 20° plantiflexi a vnitřní rotaci. Tím vyloučíme opření talu o zevní kotník. Při snímkování jedna ruka fixuje bérec, druhá tlačí pozvolna, stupňující se silou na zevní okraj nohy. Držené snímky se používají nejen v kombinaci s RTG ale i s ultrazvukem. Ten nám pomůže detailně zhodnotit a přesně určit do jaké míry došlo k poranění vazu. Pokud je poranění kotníku v akutní fázi, je třeba aplikovat místní znecitlivění, aby vytočení kotníku do požadované polohy nebylo příliš bolestivé. Tyto držené snímky se obvykle provádějí do 24 hodin po úraze nebo až po 6 týdnech. Podle vzdálenosti styčných ploch v kloubní štěrbině se pak určuje pevnost vazů a rozsah poranění. Mimo klinické zkoušky, RTG a ultrazvuku, můžeme použít pro doplnění anamnézy také klinické testy, které nám pomohou lépe diagnostikovat poranění ligamentózního aparátu. Pro odhalení poranění ATFL se používá The anterior drawer test, který provedeme tahem talu vpřed ve vztahu k tibii. Pokud se anteriorní posun talu od tibie zvýší,je ATFL poraněno.

21

The talar tilt (inversion Stress) Test je cílený na určení integrity CFL a provádíme ho tahem talu a kalkaneu do inverze. Pokud se v tomto směru zvětší štěrbina mezi tibií a talem, došlo k poranění CFL. (Pro orientaci – normální rozsah je 0-30°). U obou testů je vždy důležité srovnání s opačnou stranou. Jak můžeme podle výše uvedených metod vidět, důkladné vyšetření poraněného hlezenního kloubu s podezřením na laterální instabilitu není pouze otázkou několika minut, ale jen tak můžeme docílit přesné diagnózy a vhodně zvolit léčbu.[2,4,10,15]

3.4. Léčba Pokud bylo po provedení anamnézy a všech potřebných vyšetřovacích metod zhodnoceno, že u pacienta se vyskytuje chronická instabilita hlezna, je třeba začít s důkladnou léčbou, která v mnoha případech trvá velmi dlouho. Může být buď konzervativní nebo operační v závislosti na tom, pokud je instabilita funkční nebo mechanická.

3.4.1. Léčba mechanické instability

U mechanické instability se nejčastěji setkáváme s léčbou operační, protože k tomuto typu instability často dochází po těžkém úrazu ligamentózních struktur a je důležitá dokonalá reknostrukce., zejména u vrcholových sportovců. Kontraindikací pro zákrok je generalizovaná hypermobilita kloubů, u které je laxnost patrná u obou hlezen. Operace probíhá formou plastiky fibulárních vazů. K té se používají nejčastěji šlachy m. peroneus brevis. Po operaci je nejběžnější praxí hlezno na 4týdny imobilizovat v sádře a poté na další 4 týdny umístit do pevného,

tzv. plastového obvazu

(Scotchcast), která je finančně náročnější a proto se dává až v době kdy je riziko komplikací a tedy opětovná aplikace obvazu minimální. To má své nevýhody, protože po takto dlouhé imobilizaci se výrazně prodlouží mobilizační a rehabilitační fáze a může dojít k mírnému zatuhnutí hlezna. Někteří lékaři dávají imobilizační sádru nebo dlahu po operaci pouze na prvních 5 dnů a poté nahrazují pevnou mechanickou ortézou nebo plastovým obvazem a po prvních 4 týdnech pacientovi doporučí pomalou zátěž, což urychluje obnovu funkce hlezenního kloubu a mobilizační fáze je poté mnohem rychlejší a pro pacienta příjemnější a nedochází k onomu zmíněnému zatuhnutí. I zde

22

jsou však rizika. Pokud pacient začne kloub zatěžovat ještě ve fázi kdy vazy nejsou úplně zahojeny, nebo zátěž je příliš velká, může dojít k opětovnému poškození vazů a následným komplikacím.(Dle rozhovoru s Doc. MUDr. Lubošem Hrazdirou CSc., dne 26.3.2007) Po imobilizaci se do mobilizačních cvičení zařazuje nejčastěji provádění plantární a dorzální flexe, nejprve pasivně a poté i aktivně. Do cvičení také hned po imobilizaci zařazujeme svalový a proprioceptivní trénink. Důležitý je trénink mediálního a laterálního vastu m. quadriceps femoris, m. triceps surae a to zejména pokud měl pacient hlezno imobilizován první metodou, protože došlo k výraznějšímu ochabnutí svalových skupin u imobilizované nohy. Se sportovními aktivitami se doporučuje začínat po třech až čtyřech měsících po zákroku, někdy i později. Z počátku je důležitá také fixace hlezna, ať už s použitím pevné ortézy, bandáže, která kotník pouze stahuje nebo tejpu. Doporučované je využití bazénu, kdy je kladen větší odpor na svaly a vazy ale menší zatížení. I při běžné chůzi nebo lehké aktivitě je vhodné používat kotníčkovou obuv, která nám bude celý kloubní aparát zpevňovat a zajistí větší jistotu pohybu.[2,7,10]

3.4.2. Léčba funkční instability

Léčba funkční instability je obvykle konzervativní. Pouze u některých případů, kdy byla prvotním problémem mechanická instabilita, se doporučuje operační léčba. Využívá se zejména tréninku svalové koordinace a obnově propriocepce. Důležité je také odstranit veškeré dysbalance, které mají na funkční instabilitě určitý podíl. Posilujeme zejména hlavní laterální dynamický stabilizátor hlezna, kterým jsou peroneální svaly. Soustředíme se ale také na ostatní svaly bérce a nohy, které se na pohybu podílejí. [2,7,10]

Pro největší efektivnost tréninku je dobré nejprve provést funkční testy svalů, které budeme chtít posilovat. Tyto testy nás informují o síle každého svalu,nebo skupin svalů, pomáhají nám při analýze hybných stereotypů a také určit vhodné léčebně tělovýchovné postupy oslabených svalů. Pro určení svalové síly užíváme pětistupňovou škálu (viz příloha 1).

23

Testování svalů na plantární flexi: -

svaly zajišťující plantární flexi jsou m. gastrocnemius a m. soleus, které jsou součástí m. triceps surae

-

základním pohybem je plantární flexe při extendovaném kolenním kloubu v rozsahu 40 – 45° chodidla k bérci. Hodnotíme dle Jandy, 2004 (příloha 1.)

-

stupně 5, 4 a 3 testujeme v leže na břiše, dolní končetiny v extenzi, bérce dolní polovinou mimo podložku, fixujeme distální třetinu bérce z ventrální strany, při čemž se jednotlivé stupně odlišují stupněm kladeného odporu, který vyvíjíme tak, že obejmeme rukou patu a stahujeme ji distálně.

-

stupně 2, 1 a 0 testujeme v leže na boku testované končetiny,na její zevní ploše, kyčel a koleno je v extenzi, ploska s osou bérce svírá 90°, fixujeme distální třetinu bérce z ventrální strany. V takovéto poloze se zevní hrana chodidla sune po podložce, nebo u stupně 1 a 0 můžeme pouze hmatat záškub na Achillově šlaše.

-

pohyb je veden zejména zvedáním paty, nikoliv snížením špičky – to poukazuje na převahu pohybu pomocných svalů.

Testování svalů na supinaci s dorzální flexí: -

tento pohyb zajišťuje m. tibialis anterior

-

základní pohyb je současná supinace a dorzální flexe

-

stupně 5, 4 a 3 se testují vsedě, bérce mimo podložku s 90°flexí v kolenních kloubech, noha se nedotýká země. Při testování na stupeň 5 a 4 fixujeme bérec objetím její dolní třetiny nad kotníky zezadu a odpor klademe prsty na mediální hranu nohy s tlakem obloukovitým směrem do abdukce a plantární flexe, střed odporu je báte I. metatarzu. U stupně 3 neklademe na nohu odpor.

-

stupeň 2 se testuje vleže na boku testované končetiny, která je v semiflexi v kloubu kyčelním a kolenním a spočívá zevní stranou nohy na podložce, noha je fixována pasivním zvednutím paty tak, aby chodidlo spočívalo na podložce teprve od bází metatarzů. Pacient sune prsty po podložce a zároveň provádí dorzální flexi nohy v supinaci.

-

stupně 1 a 0 testujeme vleže, noha patou mimo podložku ve středním postavení, fixujeme distální třetinu lýtka – zevní hrana spočívá na našem předloktí, stopu na šlaše svalu hmatáme na vnitřní straně nohy nad úponem svalu.

24

Testování svalů na supinaci v plantární flexi : -

pohyb zajišťuje m. tibialis posterior

-

základní pohyb je supinace v plantární flexi, která je výchozím postavením

-

stupně 5, 4 a 3 testujeme vleže na boku testované končetiny, která je pokrčena v kolenním kloubu, noha je mimo stůl, rukou přidržujeme zespodu dolní třetinu bérce nad kotníky, prsty jsou při pohybu uvolněny. Odpor klademe obloukovitým směrem na mediální hranu nohy zavěšením se na ni proti směru pohybu. U stupně 3 neklademe odpor, pacient aktivně provádí supinaci nohy při plantární flexi.

-

stupeň 2 testujeme vleže, noha v plantární flexi mimo podložku, koleno podloženo v lehké flexi, fixujeme dolní třetinu lýtka z dorzální strany nad kotníky.

-

stupeň 1 a 0 testujeme ve stejné poloze, stopa na šlaše svalu se hmatá jednak mezi vnitřním kotníkem a os naviculare, jednak nad vnitřním kotníkem.

-

pokud se při pohybu flektují prsty, znamená to substituci m. flexor hallucis longus a m. flexor digitorum longus.

-

klademe důraz na počáteční plantární flexi nohy

Testování svalů na plantární pronaci -

pohyb zajišťují m. peroneus brevis a m. peroneus longus

-

základní pohyb je plantární pronace z výchozího postavení plantární flexe.

-

stupně 5, 4 a 3 testujeme vleže na boku netetované končetiny nebo vleže na zádech s testovanou končetinou ve vnitřní rotaci v kloubu kyčelním. Testovaná končetina je flektována v kolenním kloubu, noha v plantární flexi je mimo stůl, prsty v relaxaci, fixujeme dolní třetinu bérce z vnitřní strany. Při pronaci (kromě třetího stupně) klademe odpor na zevní hranu nohy nad pátým metatarzem obloukovitě proti směru pohybu.

-

u stupně 2 testujeme vleže na zádech, koleno je podloženo v mírné flexi, noha je v plantární flexi, pata mimo podložku a fixujeme dolní třetinu bérce.

-

stupeň 1 a 0 testujeme ve stejné poloze jak u stupně 2, fixujeme distální třetinu bérce, stopu palpujeme na šlachách za zevním kotníkem

Všechny tyto svalové funkční testy nám pomohou zjistit, do jaké míry je který sval oslaben. Provádíme je také v průběhu léčby, abychom zjistili zda pacient trénuje všechny svalové skupiny které má a máme tak pak lepší kontrolu nad celým 25

mobilizačním procesem. Na základě těchto testů pak vybereme vhodné cvičení a posilování. Posilování stabilizátorů hlezna je však vhodné nejen během mobilizační a rehabilitační fáze léčby ale také poté jako součást prevence zejména při sportovních aktivitách. [5,14] 3.4.3. Cvičení na zpevnění hlezenního kloubu: -

začínáme nejprve se zahřáním kloubu , poté následuje jeho uvolnění a protažení kolemkloubních struktur, přičemž všechny činnosti musí být prováděny pomalu a bolest určuje, jak velká aktivita je možná. Vhodné cviky jsou:

-

flexe a extenze prstů u nohy

-

zvedání drobných předmětů ze země pomocí prstů u nohy

-

patu nechat na zemi a pomocí prstů se pokusit ve vzduchu napsat všechny písmena abecedy

-

jízda na rotopedu

-

plavání

Po rozcvičení je vhodné zařadit prvky na rozvoj síly: •

Výpony–stoj na schodu s volnými patami, pomalý výpon a stejně tak pomalu dávat patu dolů; když už bude toto cvičení lehce proveditelné, provádíme cvičení s použitím pouze zraněné nohy v bezbolestném pohybu.

•

Cvičení na flexi kolena–stoj na zraněné noze a pokrčujeme koleno a zase ho natahujeme

Cvičení s použitím Terrabandu (pružná guma): -

sed na židli, uděláme dynabendem smyčku kolem chodidla a kolem nohy stolu, pata je na zemi a procvičujeme kotník směrem ven a nahoru.

-

sed na židli, dynabend omotáme tak, aby vytvářel tlak proti pohybu směrem dovnitř, pata na zemi a procvičujeme kotník směrem dovnitř a nahoru.

Cvičení na posílení atrofovaných svalů po fixaci: -

posílení m. quadriceps femoris (mediální a laterální vastus) – vsedě zvedání celé dolní končetiny, koleno v extenzi, hlezno v dorsální flexi. Ve stejné poloze také můžeme provádět hmity, nebo přidat zátěž.

-

posílení m. triceps surae – vsedě na podložce provádíme plantární flexi chodidla, přičemž noha leží mimo podložku, opět můžeme přidat zátěž

26

-

vestoje - ze stoje spojného výpony s krátkou výdrží ve výponu, chůze ve výponu.[6,14]

4. PREVENCE Jak už jsem zmínila v předešlé kapitole, cvičení na posílení celého kloubního aparátu jsou důležitá nejen jako součást zdravotní tělesné výchovy po imobilizaci končetiny, ale také jako prevence před dalšími úrazy. Proto bych v této kapitole chtěla uvést ještě nějaké cvičení na posílení stabilizátorů hlezna a věnovala bych se také tejpingu a používání ortéz.

4.1. Pohybové aktivity

Pohybové aktivity, do kterých patří zejména cvičení, v rámci prevence předpokládá, že hlezenní kloub je již vyléčen a že můžeme začít i s větší zátěží, která by již neměla vyvolávat bolest. Pokud však bolest stále cítíme, je třeba začít s menší intenzitou a časem postupně přidávat na zátěži. Příklady cvičení: -

začínáme lehčími cviky jako je sed na podložce, hlezenní kloub provádí plantární a dorsální flexi, pronaci a supinaci

-

pro stabilizaci se postavíme do mírného stoje rozkročného, nohy na šířku pánve, mírná flexe v kolenních kloubech, páteř zůstává narovnaná, břišní svaly stažené a zavřeme oči. Po chvíli je otevřeme a alespoň třikrát opakujeme.

-

stoj střídavě na pravé a levé noze, pro stížení můžeme zavřít oči

-

dřep a výdrž ve dřepu bez dotyku rukou podložky

-

skoky přes švihadlo

-

stoj na balanční plošině

-

chůze po špičkách a po patách

-

houpání ze špiček na paty a obráceně

-

stoj spojný – mírný předklon celého těla vpřed, záklon vzad a úklony celého těla do stran

-

chůze za pomocí balančních dřeváků

27

4.2 Tejping

Tejpování by také mělo patřit do prevence úrazu kotníku, zejména poškození kloubu. Je to metoda fixace kloubů pomocí textilní pásky. Využívá se zejména jeho kompresního a fixačního účinku, který je větší než u elastické bandáže a zároveň neomezuje krevní oběh a pohyb. Aby však tejpování bylo účinné, musí ho provádět člověk školený. Tuto techniku fixace můžeme použít jak u kloubů, které jsou zdravé tak i u kloubů u kterých už došlo k předcházející,u poranění. U zdravých kloubů tejpujeme zejména před náročnými výkony, na nerovném terénu, nebo u kontaktních sportů. Základním materiálem je textilní páska v kotoučích, obvykle o šířce 2, 4 a 6 cm. Před samotným tejpingem je vhodné odstranit ochlupení nohou, a provést desinfekci. Po odstranění je dobré aplikovat hydratační krém.

Jednostranné zpevnění hlezenního kloubu Tejpování začínáme vsedě na stole, noha přesahuje přes stůl asi do půli bérce. Důležité je dodržet úhel mezi bércem a chodidlem, který musí být po celou dobu 90°. Začátek pásky přilepíme na patní část chodidla, pokračujeme šikmo dozadu přes Achillovu šlachu, přes opačnou část hlezna a nárt, dolů na chodidlo, kde se pásky překříží (lepší držení). Na opačnou stranu pásku vytáhneme až do 3/4 postranní části lýtkového svalu. Pro lepší držení uděláme dvě vodorovné otočky přes vytaženou pásku, a to uprostřed a na konci pásky. Všechny pásky volně přikládáme (nestahujeme). Pak přikládáme druhou pásku, a to stejným způsobem.

Obr.5 Jednostranné zpevnění http://www.basketfanclub.cz/Zdrav%C3%AD/Taping/tejp1.htm 28

Oboustranné zpevnění

Tento způsob je vhodný zejména pro kolektivní sporty, které vyžadují vertikální pohyblivost kloubu. Zásady a příprava jsou stejné jako v předcházejícím způsobu.

Obr. 6 Oboustranné zpevnění http://www.basketfanclub.cz/Zdrav%C3%AD/Taping/tejp1.htm Oboustranné uzavřené Doporučuje se pro hmotnější sportovce, protože zaručuje dokonalé zpevnění celého kloubu. Příprava je opět stejná.

Obr.7 Oboustranné uzavřené zpevnění http://www.basketfanclub.cz/Zdrav%C3%AD/Taping/tejp1.htm

29

Tejping nesmíme používat pokud jsou na kůži zřetelná poranění, při kožní alergii, plísních nebo krvácení.[16]

4.3. Ortézy a bandáže

V rámci prevence, je doporučováno používat také ortoprotetické pomůcky, jako jsou ortézy a bandáže. V dnešní době je na trhu veliké množství různých značek s rozsáhlou nabídkou těchto pomůcek, proto bychom vždy měli brát v ohled radu lékaře, který nám doporučí pomůcku, která bude vyhovovat našim potřebám. Co je to ale vlastně ortéza? Ortéza je zdravotní pomůcka udržující vzájemně pohyblivé části těla v pevné poloze. Je odvozena z předpony orto, což znamená rovný nebo také přímý.Ortézy mohou končetinu, nebo v našem případě kloub, buď znehybnit úplně anebo pouze fixovat bez omezení hybnosti, které je potřeba. Tím ortéza slouží nejen k zabránění nechtěného pohybu ale také chrání před namožením svalů a kloubů. Pod pojmem bandáž rozumíme pomůcku spíše s pružného materiálu, často například z neoprenu, která má funkci spíše kompresní a zateplovací a pro celkové zpevnění kotníku bez omezení jakéhokoliv pohybu. Ortézy využívají také termoplastu, a pevných fixačních pásků nebo šněrování. Jsou vhodné zejména pro vazové poranění hlezna, pro chronické instability po akutních stavech i jako prevence. Obvykle jsou konstruovány tak, aby zabraňovaly inverzi a everzi, příp. přílišné plantární flexi.

30

Ve sportu je velmi oblíbená a nejčastěji využívaná zejména ortéza MalleoLoc od firmy Bauerfeind AG.

Obr. 8 Hlezenní ortéza MalleoLoc http://www.bauerfeind.com/html_gb/produkte/medicalline.html?LimitFrom=10&Aktion=filtern&FilterProdukt=%25&FilterIndikation=%25 &FilterVersorgungsbereich=Foot&FilterStichwort=#suchform

Obr. 9 Hlezenní bandáž MaleoTrain http://www.bauerfeind.com/html_gb/produkte/medicalline.html?LimitFrom=10&Aktion=filtern&FilterProdukt=%25&FilterIndikation=%25 &FilterVersorgungsbereich=Foot&FilterStichwort=#suchform [12]

31

5.VÝZKUM ÚRAZOVOSTI, LÉČBY A PREVENCE U STUDENTŮ FAKULTY SPORTOVNÍCH STUDIÍ 5.1. Příprava výzkumného šetření

Za účelem zjištění četností výskytu poranění hlezenního kloubu a následných poúrazových komplikací byli osloveni studenti Fakulty sportovních studií (dále jen FSpS). Tento výběr respondentů byl záměrný, protože je u nich pravděpodobná pravidelná účast na sportovních aktivitách, které jsou nejrizikovější oblastí pro úrazy hlezna a z toho můžeme předpokládat, že u nich už k poranění v předešlé době mohlo dojít. Formou sociologického dotazníku bylo zjišťováno, zda měli někdy úraz hlezenního kloubu a jaký, pokud ano tak kolikrát a jestli se jim úraz stal při sportovní aktivitě. Dále zda u nich proběhlo vyšetření lékařem, ošetření a léčba a zda u nich přetrvávají problémy. Cíl práce: Hlavní metoda využitá v této části bakalářské práce

byl sociologický dotazník,

sestavený ze sedmi otázek (otázky 1, 2, 7 byly polouzavřené a otázky 3, 4, 5, 6 uzavřené) (viz příloha 2.) Skupina dotazovaných byla ve věku od 20let do 28let a byli v ni zastoupeni muži i ženy. Z rozdaných 115 dotazníků bylo vráceno a zpracováno 100 vyplněných.

5.2. Vyhodnocení otázek

Tab. 1 Rozdělení respondentů dle pohlaví ( n=100) kategorie

Počet/n

Procenta/ %

ženy

42

42

muži

58

58

32

Otázka č. 1

Měl jste někdy nějaký úraz kotníku? Pokud ano, jaký?

Tato otázka sloužila k odlišení respondentů, kteří úraz kotníku nikdy neměli a tím by neměli odpovídat na další otázky. Respondenti kteří odpověděli ano, se dále vyjadřovali k tomu, jaký úraz prodělali. Z dotazovaných respondentů nemělo 21% nikdy úraz kotníku. Ostatních 79% popisovalo nejčastěji výron nebo jiné poranění vazů – 87% (respondenti jej nejčastěji popisovali pojmy výron, vymknutí, podvrtnutí,natažení vazů,natržení nebo přetržení vazů), zlomeninu – 5%, kombinaci zlomeniny a poranění vazů 3% a jiné poranění – 4% ( sem nejčastěji patřilo obražení a poranění Achillovy šlachy. Do této kategorie byly také zařazeny odpovědi, kdy respondent nevěděl, k jakému úrazu u něj došlo, pouze popisoval pocit bolesti), 1% respondentů popisovalo zhmoždění. Z četnosti zastoupení jednotlivých úrazů jasně vyplývá, že nečastěji se u respondentů vyskytovalo poranění vazů, což ověřuje naše tvrzení, že obvykle dochází k vývoji chronické instability hlezna po úrazu ligamentózního aparátu.

Typy úrazů

výron nebo jiné poranění vazů zlomenina

4% 5% 3%

zhmoždění

1%

kombinace zlomeniny s poraněním vazů jiné 87%

Obr. 10 Typologie úrazů (n=79) Otázka č. 2 Stal se Vám úraz jednou nebo vícekrát?

V této otázce byli respondenti dotazováni na četnost poranění. Vzhledem k veliké různorodosti četnosti poranění, byly odpovědi shrnuty do kategorií jednou, dvakrát, 33

třikrát a vícekrát. Popsané kategorie jsem takto zvolila zejména proto, že pokud k úrazu dojde více než třikrát, je už velmi pravděpodobné chronické poškození. Jedenkrát uvedlo 27% dotazovaných respondentů (toto číslo bychom mohli považovat za procenta lidí, u kterých bylo zranění dobře přeléčeno a nevedlo tudíž k opakování), dvakrát uvedlo 19% respondentů, třikrát uvedlo 14% respondentů a nejvíce respondentů uvedlo více než třikrát – 40%, což by mohlo naznačovat, že při prvotních úrazech nedochází k dokonalému doléčení, a to pak vede k neustálému opakování úrazů, které způsobují nepříjemné následky.

Četnost úrazů jednou

27%

dvakrát

40% třikrát 19% 14%

vícekrát

Obr. 11 Četnost úrazů (n=79) Otázka č. 3 Stal se Vám tento úraz při sportovní aktivitě?

Cílem otázky bylo zjistit do jaké míry se na úrazovosti hlezna podílí sportovní aktivity. Pouze u 9% dotazovaných nedošlo k úrazu při sportovní aktivitě. To nám ověřuje správnost našeho výběru respondentů a předpoklad, že u lidí, kteří aktivně sportují, je riziko poranění hlezna velmi vysoké.

Otázka č. 4 Navštívil jste po úrazu lékaře?

Tato uzavřená otázka měla poukázat na to, do jaké míry respondenti považovali svůj úraz za vážný a nutný k odbornému vyšetření. Nad očekávání 80% respondentů lékaře navštívilo, což bylo do jisté míry překvapením, vzhledem k počtu opakovaných zranění. To by také mohlo naznačovat, že ne vždy je léčba dostatečná, protože i po

34

návštěvě lékaře k dalším úrazům dochází. Vycházíme z předpokladu, že po špatně přeléčeném zranění, je riziko opakovaného úrazu větší. Dalších 20% odpovědělo záporně. U těchto respondentů jsme předpokládali větší riziko vzniku komplikací, než u respondentů vyšetřených a léčených. Výše zmínění respondenti poté další 2 otázky ohledně ošetření nevyplňovali.

Otázka č. 5 Pokud jste lékaře navštívil, jakým stylem jste byl ošetřen? U této otázky jsme se snažili zjistit, zda byla péče lékaře dostatečná a zda nebyl stav pacienta podceněn, což se u úrazů kotníku často stává a vede to k dalším komplikacím. Na otázku odpovídalo 63 respondentů, kteří v předešlé otázce odpověděli kladně. Na výběr k odpovědi měli ošetření RTG, ultrazvukem, lékařem a fixace, přičemž mohli označit i více odpovědí. Podle výsledků sečtených odpovědí můžeme vidět, že nejčastěji při návštěvě lékaře dojde k vyšetření samotným lékařem – 78%, který pak naordinuje vyšetření RTG – 80%, pro zjištění zlomeniny nebo zjevného přetržení vazů (používají se i držené snímky, při podezření na poranění vazů) a poté následuje fixace. Pouze v 7% dochází k vyšetření pomocí ultrazvukové metody, která nám však může velmi přesně ukázat, zda došlo i k drobnému poranění ligament. Pokud toto vyšetření není provedeno a zranění není odhaleno, může to vést k tomu, že vaz není správně zahojen a dochází ke vzniku dalších komplikací, které mohou po určité době způsobit úplné přetržení vazu, obvykle při intenzivnější činnost, a to má za následek velmi zdlouhavou léčbu, vznik instability a někdy i operativní zákrok. Tab. 2 Způsob ošetření ( n=63) Kategorie Počet/n 50 RTG 7 Ultrazvuk 49 Vyšetření lékařem 51 Fixace

Procenta /% 80 11 78 81

Otázka č. 6 Chodil/la jste na rehabilitaci?

Tato otázka se zaměřila na zjištění poúrazové péče, která je zároveň součástí prevence.

V uzavřené

otázce

72%

respondentů

35

odpovědělo

že

rehabilitaci

neabsolvovali, což poukazuje na nedostatečnou léčebnou a preventivní péči. To pro nás nebylo překvapením, protože rehabilitační péče není v dnešní době příliš zavedenou péčí, zejména u méně vážných poranění vazivového aparátu. Rehabilitace je ale nejen součást léčby ale i součást prevence u úrazů kotníků. Pacient se zde seznámí s řadou cvičení, které mu mohou i po vyléčení pomoci před opakovaným zraněním, zejména díky posilování stabilizátorů hlezna. Rehabilitace v rámci léčby je pak velmi důležitou pro obnovení správné funkce celého kloubního aparátu. Proto jsme se takovou otázku respondentům položili, abychom si ověřili, že preventivní péče je velmi zanedbávaným prvkem. Zbývajících 28%, kteří odpověděli kladně jsme pak předpokládali menší výskyt následků a přetrvávajících problémů v oblasti hlezna.

Otázka č. 7 Máte nyní problémy s kotníkem? Pokud ano jaké?

Otázka byla položena všem respondentům, kteří měli nějaký úraz, i neléčený. Respondenti mohli uvést i více komplikací. 71% respondentů uvedlo že žádné problémy u nich nepřetrvávají, což pro nás bylo poměrně překvapení, vzhledem k výše zmíněné nedostatečné péči a prevence a u zbylých 29% se nejčastěji vyskytoval pocit nestability – 74%, bolest při námaze – 12% ,bolest při běžných denních činnostech – 13%, dále bylo zastoupeno omezení pohybu – 26%, otok a pocit „křupnutí“ – oboje 13% (viz tab. 3). Jak můžeme vidět podle výše zmíněných procent, předpokládaný vznik instability po úrazu hlezenního kloubu je jedním z nejčastěji popisovaných problémů, které se vyskytují. Můžeme zmínit že nejčastěji se objevuje u nedostatečně léčeného úrazu a u opakovaných úrazech. Tento pocit nestability byl v dotazníku také často spojován s bolestivostí při námaze i běžných činnostech, což poukazuje na to, že poúrazové problémy jsou často komplexní záležitostí. Téměř u většiny respondentů, kteří odpověděli kladně na otázku zda mají problémy s kotníkem, se ve výčtu problémů neobjevoval pouze jeden, ale hned několik.

36

Tab.3 Poúrazové problémy (n=23) Kategorie

Počet

Procenta %

Pocit nestability

17

74

Bolest při námaze

12

52

Bolest i při běžných činnostech

6

26

Pocit „křupnutí“

3

13

Omezení pohybu

6

26

Otok

3

13

Shrnutí Výzkum provedený formou tohoto krátkého dotazníku potvrdil častou lhostejnost pacientů, kteří svůj stav nepovažují za vážný a obvykle tedy ani nenavštíví lékaře (20% respondentů, kteří úraz kotníku absolvovali) a jejich problémy se tak mohou prohlubovat. Dále bylo také potvrzeno, že ne zdaleka ve všech případech dochází k potřebnému ošetření. Například ultrazvuk, který často jako jediný může zaznamenat i nepatrná poškození vazů, se ve vyšetřovacích metodách téměř nepoužívá (pouze u 11% respondentů, dotázaných na způsob ošetření), což může mít za následek vznik komplikací které poté mohou vést i k chronické laterální instabilitě hlezna. Také jsme si potvrdili, že léčba v rámci rehabilitace a následná prevence je často velmi zanedbávaná (pouze 20% respondentů prošlo rehabilitační léčbou), to je často příčinou zvýšené náchylnosti k opětovnému úrazu. Tímto jsme proto chtěli poukázat na fakt, že v rámci vysoké úrazovosti hlezna, je velmi důležitá nejen prevence těchto úrazů, ale také důkladná léčba, která poté zabraňuje opakovaným problémům a nepříjemným následkům nedoléčených úrazů, zejména chronické laterální instabilitě .

Závěr Cílem práce bylo podat ucelený přehled o anatomii hlezenního kloubu se zaměřením na ligamentózní aparát a jeho nejčastější poranění. Dále se zaměřit na vysvětlení pojmu chronické laterální instability, příčin vzniku, vyšetřovacích metod, léčby a prevence. V první části jsme přiblížili anatomickou strukturu hlezenního kloubu, blíže jsme se věnovali ligamentóznímu aparátu, jeho funkci a morfologii a v další části jsme rozebrali

37

poranění těchto ligamentů, které jsou nejčastější příčinou chronické instability, což bylo hlavní téma třetí části.V ní jsme nejprve chtěli vysvětlit základní rozdělení na funkční a mechanickou instabilitu, jaké jsou rozdíly v jejich vyšetřovacích a léčebných metodách. Zmíněná část práce poukazovala na důležitost včasné a přesné diagnostiky úrazu a její důkladné léčby. Čtvrtá část se pak věnovala prevenci - jak postižení hlezna předcházet u zdravého kotníku a jak o něj pečovat když k úrazu dojde a co dělat aby se úraz již neopakoval. Cíle které jsme si v této teoretické části stanovili, byly splněny. Cílem empirické části práce bylo za pomoci sociologického dotazníku osvětlit faktory vedoucí k chronické laterální instabilitě hlezna a ověření tvrzení, že u úrazů, které se nejčastěji stávají při sportovních aktivitách, často ani nedochází k vyšetření lékařem a použití všech dostupných metod důležitých k přesné diagnóze, což má za následek velmi často setrvávající problémy v oblasti hlezenního kloubu jako je například vznik chronické laterální instability. Tvrzení, které jsme si předložili bylo dotazníkem potvrzeno a cíle splněny. Tato práce by měla všem sportovcům i nesportovcům ukázat, jaké jsou rizika při podcenění vážnosti úrazu kotníku, důležitost léčby a rehabilitace a zejména prevence, která jim může pomoci se opakovaným problémům vyhnout.

38

Seznam použité literatury 1. BARTONÍČEK, J., HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: MAXDORF, 2004. 256 s. ISBN 80-7345-017-8 2. DUNGL, P. A KOL. Ortopedie.. Praha: Grada Publishing, 2005. 1276 s. ISBN 80-247-0550-8 3. ELIŠKOVÁ, M., NAŇKA, O. Přehled anatomie. Praha: KAROLINUM, 2006. 310 s. ISBN 80-246-1216-X 4. GROSS, J. M., FETTO, J., ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. Praha: TRITON, 2005. 600s. ISBN 80-7254-720-8 5. JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. Praha: Grada Publishing, 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5 6. JARKOVSKÁ, M., JARKOVSKÁ H. Posilování s vlastním tělem 417krát jinak. Praha: Grada Publishing, 2007. 212 s. ISBN 80-247-0861-2 7. KISNER, C., COLBY, L. A. Therapeutic exercise : foundations and techniques. Philadelphia : F.A. Davis, 2002. 844 s. ISBN 0-8036-0968-X 8. KOL. AUTORŮ: Pohybový systém a zátěž. Praha: Grada Publishing, 1997. 260 s. ISBN 80-7169-258-1 9. Končetinová poranění

[cit.

2008-12-4] 10. KOTRÁNYIOVÁ, E. Význam laterálních ligament hlezna. Rehabilitace a fyzikální lékařství, září 2007, roč. 14, č. 3, s 122-129. ISSN 1211-2658 11. MOSTER, R., MOSTEROVÁ, Z. Sportovní traumatologie. Brno: MU Brno 2007. 106 s. ISBN 978-80-210-4312-1 12. Ortézy URL:

http://www.mineralfit.cz/clanek/2460--orteza---nenahraditelna-fixacni-

pomucka.html [cit. 2008-19-4] URL: http://www.gbc-prague.cz/ odkaz Donjoy [cit.2008-19-4] 13. PETERSON, L., RENSTÖRM, P. Sport injuries – Their prevention and treatment. United Kingdom: Taylor & Francis Ltd, 2001. 554 s. ISBN 9781853171192 14. Podvrtnutí kotníku

39

URL:< http://www.zdravi4u.cz/view.php?cisloclanku=2005031301> [cit. 200812-4] 15. POKORNÝ, V. a kol., Traumatologie. Praha: TRITON, 2002. 307 s. ISBN 807254-277-X 16. Tejpování URL: [200812-4]

40

Přílohy Příloha 1

Pětistupňová škála pro určení svalové síly dle Jandy (2004)

Příloha 2

Sociologický dotazník

Pětistupňová škála pro určení svalové síly dle Jandy St.5

N (normal) – odpovídá normálnímu svalu, s velmi dobrou funkcí. Sval je schopen překonat při plném rozsahu pohybu značný vnější odpor

St.4

G (good) – dobrý – odpovídá přibližně 75% síly normálního svalu.Znamená to že testovaný sval provede lehce pohyb v celém rozsahu a dokáže překonat středně velký vnější odpor.

St.3

F (fair) – slabý – vyjadřuje asi 50% síly normálního stavu. Tuto hodnotu má sval tehdy, když dokáže vykonat pohyb v celém rozsahu s překonáním zemské tíže, tedy proti váze testované části těla. Při zjišťování tohoto stupně neklademe vnější odpor.

St.2

P (poor) – velmi slabý – určuje asi 25% síly normálního svalu. Sval této síly je sice schopen vykonat pohyb v celém rozsahu, ale nedovede překonat ani tak malý odpor jako je váha testované části těla. Musí být proto poloha nemocného upravena tak, aby se při pohybu maximálně vyloučila zemská tíže.

St.1

T (trace) – stopa – záškub – vyjadřuje zachování přibližně 10% svalové síly. Sval se sice při pokusu o pohyb smrští , ale jeho síla nestačí k pohybu testované části.

St.0

nula – při pokusu o pohyb sval nejeví nejmenší známky stahu.

41

Sociologický dotazník

Muž

Žena

Věk

1. Měl jste někdy nějaký úraz kotníku? Ano

Ne

Pokud ano jaký ……………………………………..

2. Stal se Vám úraz jednou nebo vícekrát (zakroužkujte)

Pokud vícekrát uveďte zhruba kolikrát ………

3. Stal se Vám tento úraz při sportovní aktivitě? Ano

Ne

4. Navštívil jste po úrazu lékaře? Ano

Ne

5. Jakým stylem jste byl ošetřen? (označte i více) RTG

ultrazvuk

vyšetření lékařem

fixace (dlaha, sádra, ortéza)

6. Chodil/la jste na rehabilitaci? Ano

Ne

7. Máte nyní problémy s kotníkem? Ano

Ne

Pokd ano, jaké ……………………………………

42

RESUMÉ

Práce „Chronická laterální instabilita hlezna“ je rozdělena na teoretickou a výzkumnou část. V teoretické části je popsána anatomie hlezenního kloubu – kosti, kloubí spojení, svaly a vazy a také jsou zde popsány poranění hlezna, příčiny jejich vzniku a léčba. Dále je tato část věnována chronické instabilitě hlezna, jejímu rozdělení, vyšetřovacím metodám, léčbě a prevenci, kterou jsou pohybové aktivity, tejping, používání ortéz a bandáží. Ve výzkumné části bylo použito metody dotazníku, ve kterém jsme se dotazovali studentů Fakulty sportovních studií na jejich zkušenost s úrazem hlezenního kloubu, jeho léčbu a prevenci. Dotazník nám ověřil, že nejčastěji se úrazy hlezenního kloubu stávají při sportovních aktivitách a že vážnost poranění je často podceňovaná samotným pacientem a bohužel někdy i lékařem, který nedbá na důkladnou léčbu a prevenci. V takových případech jsou poté časté komplikace, zejména bolestivost a vznik chronické instability.

RESUMÉ Title of this work is „Chronic lateral instability of ankle“and it’s divided into theoretical and experimental part. In theoretical is described ankle anatomy – bones, articular connections, muscles and ligaments and also is described here ankle injuries, their causes and treatments. In next part we put mind to chronic ankle instability, how is divided, investigative techniques, treatments and prevention, which are movement activities, taping, using supports and bandages. In experimental part, we used checklists in which we asked students from Faculty of physical education and sport about their experiences with ankle injuries, treatment and prevention. This checklist verify that ankle injuries are most common in sport activities and that they are often underestimate by the patient and unfortunately sometimes also by doctor who don’t take heed to good treatment and prevention. In that case is common complication, especially soreness and beginning of chronic instability.

43