Choroby nehtů Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc, MBA
Anatomie nehtu Lunula
Eponychium Proximální nehtový val
Hyponychium
Nehtová ploténka
Nehtové lůžko Nehtové Nehtová ploténka lůžko Hyponychium Eponychium Dorzální proximální nehtový val Ventrální proximální nehtový val
Distální phalanx
Proximální nehtový val Matrix
Adapted from: Jiaravuthisan MM, et al. JAAD. 2007;57:1-27.
Baseline Nail Disease in Patients with Moderate-to-Severe Psoriasis and Response to Treatment with Infliximab over One Year Phoebe Rich, Christopher E. M. Griffiths, Kristian Reich, Frank O. Nestle, Richard K. Scher, Shu Li, Stephen Xu, Ming-Chun Hsu, Cynthia Guzzo J Am Acad Dermatol. 2008 Feb;58(2):224-31. Epub 2007 Dec 20.
Nehet jako součást muskuloskeletálního systému • Nehet jako kožní adnexum –
Vývojově se jedná o vchlípeninu epidermis1
Nové histologické studie ukazují • Nehet je součástí muskuloskeletálního systému –
Funkčně je spojen s distální falangou a distálním interfalangeálním (DIP) kloubem2
1Dawber
RPR, et al. Science of the nail apparatus. In: Diseases of the Nails and Their Management. Blackwell Science; 2001. pp 1-47; D, et al. Dermatology 2009;218(2):97-102. 2McGonagle
Jak vzniká dolíčkování? Dorzální proximální nehtový val Dolíček
Ventrální proximální nehtový val
Nehtová ploténka
Nehtové lůžko
Matrix
Dorzální proximální nehtový val
Nehtová ploténka Dolíček Nehtové lůžko
Ventrální proximální nehtový val
Matrix
Adapted from: Jiaravuthisan MM, et al. JAAD 2007;57:1-27.
Klinické projevy na nehtové matrix Dolíčky
Dystrofie
Erytém lunuly
Leukonychie Clinical pictures from Kristian Reich, Hamburg and Robert Baran, Cannes (France)
Hyperkeratóza a parakeratóza nehtové matrix
Clinical pictures from Kristian Reich, Hamburg and Robert Baran, Cannes (France)
Klinické projevy na nehtové ploténce Třískovité hemoragie
Olejová skvrna
Onycholysis
Clinical picture from Kristian Reich, Hamburg
Subunguální hyperkeratóza
Klinické projevy na nehtové ploténce Hemoragie / krvácení
Clinical picture from Kristian Reich, Hamburg
Klinické spektrum nehtové psoriázy Psoriatická onychopachydermoperiostitis (POPP syndrom)
Clinical pictures from Robert Baran, Cannes (France)
Patologie nehtové psoriázy • Současný pohled – – – –
Genetické faktory Mechanická zátěž Faktory životního prostředí Imunopatologické faktory
Jiaravuthisan MM, et al. JAAD. 2007;57:1-27. Photographs courtesy of Robert Baran, MD, Cannes (France).
Klíčové klinické projevy Olejové skvrny
Leukonychia Lůžko Červené skvrny
Třískovité hemoragie
Matrix Subunguální
Dolíčkování
hyperkeratóza Onycholýza
Jiaravuthisan MM, et al. JAAD. 2007;57:1-27. Photograph from Rich P, et al. JAAD 2008;58(2):224-231.
Klinické projevy: nehtová matrix Dolíčkování
Dystrofie (příčné rýhy)
Leukonychia (Drolení)
Photographs courtesy of Robert Baran, MD, Cannes (France) and Kristian Reich, Hamburg.
Klinické projevy: nehtové lůžko Subunguální hyperkeratóza
Olejové skvrny
Třískovité hemoragie
Onycholýza
Photographs courtesy of Robert Baran, MD, Cannes (France) and Kristian Reich, Hamburg.
Klinické spektrum nehtové psoriázy Psoriatická paronychia
Photographs courtesy of Robert Baran, MD, Cannes (France).
Klinické spektrum nehtové psoriázy Psoriatická onychopachydermoperiostitis (POPP syndrom)
Photograph courtesy of Robert Baran, MD, Cannes (France).
Frekvence nehtové psoriázy u psoriatické artrititdy Parameter
Patients with PsA (n = 312)
Patients without PsA (n = 1,055)
49.4 (14.0)
50.9 (15.4)
Male
57.7 (180)
58.5 (617)
Female
42.3 (132)
41.5 (438)
Positive family history of psoriasis n (%)
145 (46,5)
388 (36.8)
Nail psoriasis n (%)
214 (68.6)
427 (40.5)
PASI (mean)
14.3
11.5
DLQI (mean)
11.6
7.7
Mean age [years] (SD) Gender [%] (n)
n =1,511 Reich K, et al. Br J Dermatol. 2009
Zánět šlachové pochvy extensoru Sagitální řez distálním interfalangeálním (DIP) kloubem (Massonův trichrom) prokazuje enthesitidu extenzorové šlachy, propojené s nehtem Lamina superficialis Ukotvení nehtu
Extensorová šlacha
Lamina profunda
Tuk
Distální falanga Adapted from: Tan, et al. Rheumatology. 2007;46(2):253-256.
Ukotvení nehtu Extensorová šlacha
Flexorová šlacha
Adapted from: McGonagle D, et al. Dermatology 2009;218(2):97-102.
Lamina superficialis a profunda
Nehet
Lamina lateralis
Lineární projevy na nehtu
Počet pacientů
Frekvence nehtové psoriázy a závažnost kožního postižení*
41.1%
54.2%
61.2%
Závažnost kožních projevů * n =1,511; 48.1% s nehtovou psoriázou Augustin M , et al. Dermatology. 2008;216(4):366-372.
Vliv nemoci
Kůže Volba •Kvalita
terapie
života Klouby
•Fun Funkce kce
Nehty
Holandská studie*: Obtíže vzniklé nehtovým postižením Omezení v každodenních činnostech Omezení v péči o domácnost
Omezení v práci
* n =1,728
• 52% respondentů mělo bolestivé nehty • 93% respondentům vadil kosmetický vzhled nehtů • 77% chtělo podstoupit léčbu nehtů de Jong EM, et al. Dermatology. 1996;193:300-303.
Holandská studie*: Léčba nehtové psoriázy Zlepšení při dosavadní léčbě nehtové psoriázy
* N=1728
81% nepozorovalo zlepšení nebo registrovalo pouze mírné zlepšení po dosavadní terapii nehtové psoriázy de Jong EM, et al. Dermatology 1996;193:300-303.
Závažnost nehtové psoriázy • Omezuje pacientům denní aktivity1 • >50% má bolestivé nehty1 • Obtížné léčení2-4 – – –
Pomalý nástup terap. účinku Běžná léčba se obtížně aplikuje a je nekomfortní V úporných případech je třeba odstranit nehet
1de
Jong EM, et al. Dermatology 1996;193:300-303; 2Scher RK. Dermatol Clin. 1985;3:387-394; 3de Berker D. Clin Exp Dermatol. 2000;25:357-362; 4Farber EM. Cutis 1992;50:174-178. Photograph courtesy of Robert Baran, MD, Cannes (France).
Vztah mezi stupněm nehtového postižení a psoriatickou artrititdou • Sledováno 69 pacientů2 –
83% mělo klinické projevy na nehtech
Závažnější nehtová psoriáza
Williamson L, et al. Rheumatology. 2004;43:790-794.
Závažnější kožní projevy psoriázy
Zvýšený počet případů refrakterní psoriatické artritidy s funkčními poruchami
Nehtová psoriáza Dvě studie; n = 1,511 (2005) a n = 2,009 (2007) Nehtová psoriáza… • Je častější u mužů (cca 10% rozdíl) • Koreluje s aktivitou psoriázy (PASI, BSA, hospitalizace, trvání choroby) • Koreluje s vyšší hmotností těla ® Marker systémového zánětu?
Augustin M, Reich K, et al. Unpublished.
Je psoriatická artritida poddiagnostikována dermatology? • N = 1,511 pacientů s chronickou ložiskovou psoriázou –
Sledováno PASI, DLQI atd
• Výsledky – 20,6% mělo PsA • • • •
U 85% nově diagnostikována psoriatická artritis U 95% aktivní arthritis a u 53% postiženo >5 kloubů U 23,7% dactylitis Pacienti s psoriatickou artritidou mají vyšší PASI a DLQI
Reich K, et al. Br J Dermatol. 2009
Účinnost různých biologik u nehtové psoriázy Studie ETA1
ADA2
UST3
1Gianetti A,
• PsO pac., n=708 • Otevřená studie: ETA 25 mg 2x týdně • NAPSI 0–8 • PsA pac., n=442 • Otevřená studie: ADA 40 mg 1x za 14 dní • NAPSI 0-8 • PsO pac., n=766 • Dávkování: 45 mg nebo 90 mg • NAPSI 0–8
Výsledek • Snížení NAPSI: 57,5% v týdnu 54 • 32,1% zhojení nehtů v tý. 54 • Snížení NAPSI: 65% v týdnu 20
• Průměrné zlepšení NAPSI mezi baseline a týdnem 24 (50%) po 3 dávkách
et al. EADV 2008 Abstract FC08-7. Spring EADV 2008 (CRYSTEL); 2Van den Bosch F, et al. EULAR 2007. Poster FRI0472.; P, et al. EADV 2008. Abstract FP1007. 3Rich
Účinnost různých biologik u nehtové psoriázy Studie IFX
• PsO pac., n=373 • Dávkování: IFX 5 mg/kg • NAPSI 0–8
(EXPRESS) Rich P, et al. JAAD. 2008;58:224-231.
Výsledek •Průměrné zlepšení NAPSI mezi baseline a týdnem 24 (56,3%) •Kompletní zhojení nehtů po 1 roce od začátku léčby u téměř 50%
EXPRESS: kompletní zhojení při léčbě infliximabem Baseline
Reich K, et al. Lancet 2005; 366: 1367-1374
Týden 24
EXPRESS: účinnost infliximabu na nehtovou psoriázu Infliximab prokazuje rychlé a signifikantní zlepšení u různých typů nehtové psoriázy
Týden 0
Týden 24
Photographs from Rich P, et al. JAAD. 2008;58(2):224-231 with permission from Elsevier.
Účinnost anti-TNFa preparátů u nehtové psoriázy* Průměrné skóre NAPSI
Zlepšení NAPSI (%) u různých biologik - 89.2%
BL
Tý6
Tý22
* n = 42 (20 pouze psoriáza, 22 PsA) ** P<0.005; *** P<0.001. Saraceno R, et al. G2C2008. Abstract P47.
- 63.7%
BL
Tý6
Tý22
- 65.0%
BL
Tý6
Tý22
