Atopický ekzém. Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc

Atopický ekzém Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc.

Atopický ekzém funkční porucha kůže •zvýšená transepidermální ztráta vody •sebostáza

porucha humorální imunity •zvýšený počet IgE receptorů •zvýšená syntéza IgE

•xerodermie •zvýšená iritabilita kůže

porucha buněčné imunity •porucha CD4/CD8 interakce •převaha Th2 buněk

zvýšené uvolňování •histaminu •cytokínů

•klimatické podmínky •vlivy prostředí

atopický ekzém

impetiginizace

Atopický ekzém •neurodermitis constitutionalis •endogenní ekzém •ATOPIE z řeckého(a-topos) nesprávné umístění •FORMY ATOPIE Typ I reakce Kůže: urtikarie Oči: conjunctivitis allergica Nos: rhinitis allergica Plíce: astma bronchiale Typ IV reakce Kůže: atopický ekzém

Diagnostická kritéria atopie MAJOR kritéria

MINOR kritéria

•pruritus •ekzémová morfa v predilekční lokalizaci •chronický průběh •pozitivní rodinná anamnéza

•zvýšená hladina IgE protilátek •kožní superinfekce S. aureus •Hertogovo znamení •cheilitis sicca •pityriasis alba •bílý dermografismus •sebostáza, xerosis cutis •lesklé nehty

(3 pozitivní)

(3 pozitivní)

bílý dermografismus

Atopický ekzém •chronické recidivující onemocnění provázené úporným svěděním a suchostí kůže •incidence 4%, město 10% •akutní forma- ekzémová morfa •papula •papulovesikula •papulovesikula s krustou •chronická forma •přítomnost squamy •přítomnost ragád •lichenifikace

Klinické formy atopického ekzému Eczema infantum-kojenci, děti •exsudativní charakter •crusta lactea Eczema flexurarum-starší děti, dospívající •ekzémová morfa ve flexorových oblastech •častá lichenifikace Eczema disseminatum-dospělí •E-typ (ekzémová morfa) •P-typ (pruriginózní) •L-typ (lichenifikace) Erytrodermie

Eczema infantum

Eczema infantum

Erytrodermie

Eczema flexurarum

Eczema flexurarum

Eczema flexurarum

Eczema disseminatum

Eczema disseminatum

Eczema disseminatum

Eczema disseminatum

Prevence • • • • • •

Strava Úprava prostředí Hygiena Oblékání Spolupráce s rodiči a učiteli Spánek a odpočinek

Terapie

• A. zevní: lokální imunosupresiva (Elidel pimecrolimus, Protopic - tacrolimus)

Klinická studie s Elidelem

Elidel nemá klasické nežádoucí účinky jako kortikoidy

• Kožní a systémové nežádoucí účinky u kortikoidů: – – – – –

Atrofie kůže Telangiektázie Acne, periorální dermatitis Suprese osy hypof-nadl./retardace růstu Katarakta/glaukom

nejsou popisovány ve studiích s Elidelem

Elidel nezpůsobuje kožní atrofii dny Průměrná změna tloušťky kůže (%) (Ultrazvuk)

0

8

15

0 -2

22

29

Elidel Vehikulum

-4 -6 -8 -10

Betamethason (p<0.001 vs Elidel)

-12 -14 -16

Queille-Roussel C et al. Br J Dermatol 2001;144:507–13

Triamcinolon

(p<0.001 vs Elidel)

Zkušenosti ze studií a klinické praxe • Dobře se snáší, včetně senzitivních oblastí jako je obličej • Tlumí svědění a zánět • Prevence progrese choroby • Jeden preparát lze podat na celé integumentum na rozdíl od kortikoidů

• Malý počet nežádoucích účinků včetně

Langerhansovy buňky

1% pimecrolimus

placebo

0,1 % betametazon valerát

Elidel při krátkodobém podávání • Pruritus: – Signifikantní ústup pruritu do 3 dnů – Za týden pruritus vymizel nebo byl mírný u 45% dětí a 70% kojenců a batolat

• Vymizení projevů onemocnění za 6 týdnů úplně nebo téměř úplně: – U 35% dětí a 55% kojenců a batolat

Pacienti bez pruritu nebo S mírným pruritem (%)

Kojenci a batolata: Signifikantní ústup pruritu běhen prvního týdne léčby Elidelema 90 80 70

Elidel Vehikulum

***

***p ≤ 0.001

***

***

Kontroly

8

15

***

***

29

43

60 50 40 30 20 10 0 22

dny Astanovení

pruritu

Substance P

Před terapií

Po 2 dnech terapie

Elidel je u dětí účinný na celém integumentu, výhodou je možnost aplikace na hlavu a krk 30

Střední rozdíl v EASI od kontrol (%)

20

Oblče j, krk

10

Celé tělo

0

Vehikulum obličej, krk Vehikulum celé tělo Elidel celé tělo Elidel obličej, krk

–10 –20 –30 –40

Celé tělo

–50 Obličej, krk

–60 –70 Kontrola

8*

15

22

29

43

dny *Den 8 = první plánovaná návštěva EASI, Eczema Area and Severity Index

Eichenfield L, et al. J Am Acad Dermatol 46, 2002, s. 495–504

Fáze II Fáze III Fáze IIIb/IV

Protopic – klinické studie v Evropě Dospělí Děti a Severní Americe Pilot study (n=26)

Pilot study (n=33)

Large multicentre study (n=213)


Two US, vehicle-controlled studies (n=328; n=304)

US, vehicle-controlled study (n=351)

EU, short-term, comparative study (n=570)

EU and Canadian, short-term, comparative study (n=560)

EU, long-term, comparative study (6 mths; n=972)

EU, u.i.d. vs b.i.d., short-term study (n=570)

EU, long-term, non-comparative study (6–12 mths; n=316)

US, long-term, non-comparative study (12 mths; n=255)

Large long-term study and extension study (≤4 years; n=8,722) Běžící a ukončené studie (n>4200)

Klinický obraz a snížení pruritu na konci léčby

100

zhojen

výborné

zlepšeno

střední 0 Změna skóre pruritu

Pacienti (%)

60 40 20

vehikulum

*p<0.001 vs vehikulum

Protopic 0.03%

Protopic 0.1%

Protopic 0.03%

Protopic 0.1%

Physician’s global evaluation

80

0

vehikulum

Pruritus

–1 –2 –3 –4 –5

*

*

Paller et al. J Am Acad Dermatol 2001

Kazuistika konkrétního pacienta

Den 0

Týden 1

Týden 12 Paller et al. J Am Acad Dermatol 2001



Pilot study (n=33)












Změna modifikovaného EASI a pruritu

Protopic 0.03%

80 60 40 20 0 0

D 3 Tý 1

Tý 2

Hydrocortison acetát 1%

7

mEASI Průměr skóre pruritu

Střední pokles mEASI (%)

100

Protopic 0.1%

Tý 3

Pruritus

6 5 4 3 2 1 0 0

D 3 Tý 1

Tý 2

Tý 3

Reitamo et al. J Allergy Clin Immunol 2002



Pilot study (n=33)












Snížení EASI a rozsahu choroby – Protopic 0.1% EASI

20 15 10 5

Rozsah onemocnění

50 Průměr postižení BSA (%)

Průměr EASI skóre

25

0

40 30 20 10 0

0

Tý 1 Měs 3 Měs 6 Měs 12

0

Tý 1 Měs 3 Měs 6 Měs 12

Kang et al. J Am Acad Dermatol 2001

Nutnost podání jiných léků pro AD během 12 měs. s Protopic 0,1 % 100 Pacienti (%)

80 60 40 20 0 Protopic monoterapie

Kortikoidy

Vyřazení ze studie pro nedostateč. efekt Kang et al. J Am Acad Dermatol 2001



Pilot study (n=33)












Snížení rozsahu onemocnění 7–15 let

Protopic 0.03%

60

Průměrné snížení BSA (%)

Průměrné snížení BSA (%)

2–6 let

40

20

0

0

1

3

6 Měsíc

9

Protopic 0.1%

60

40

20

0

0

1

3

12

15

21

Měsíc Abramovits et al. Am Acad Dermatol 2003 Koo et al. Am Acad Dermatol 2003

Farmakokinetika Protopicu – minimální systémová absorpce Maximální krevní hladiny v klin. studiích* Neměřitelné

0.5–<1ng/ml

1–<2ng/ml

2–<5ng/ml

≥5ng/ml

100

Vzorky (%)

80 60 40 20 0

Dospělí (n=246)

Děti (n=255)

Protopic 0.03%† *Data z Evropských a Severoamerických studií fáze III † Léčená plocha až 100% BSA

Dospělí (n=556)

Děti (n=265)

Protopic 0.1%†

Protopic proniká selektivně poškozenou kůží

Stratum corneum Epidermis Dermis Podkožní tkáň

Hojení kůže

Běžné AEs v místě aplikace – Protopic 0.1% Adults (%, n=316)

Children (%, n=255)

Skin burning

47

26

Pruritus

24

23

Skin infection

11

11

Skin erythema

12

9

3

1

AEs resulting in discontinuation

Kang et al J Am Acad Dermatol 2001, Reitamo et al. Arch Dermatol 2000

Kožní infekce – Protopic 0.1% Všeob.infekce

Mykózy

Herpes simplex

Bradavice

16

Pacienti (%)

12 8 4 0

0–12

13–24

25–36

>36

Měsíce Paller et al. Am Acad Dermatol 2003

Pediatrická vakcinační studie • Tvorba protilátek nebyla ovlivněna terapií Protopicem • Nebyla prokázána systémová imunosuprese • Imunomodulační efekt Protopicu byl omezen jen na kůži Stiehm et al. Am Acad Dermatol 2003

ATOPICKÝ EKZÉM: LÉČEBNÝ ALGORITMUS Počáteční posouzení anamnézy, rozsahu a závažnosti Včetně psychologických faktorů a vlivu na rodinu

emoliencia, poučení

Adjuvantní terapie

Akutní tlumení pruritu a zánětu Remise choroby

• •

Flare

(bez příznaků)

Lokální kortikoidy nebo Lokální inhibitory kalcineurinu • Pimecrolimus 2x denně • Tacrolimus 2x denně

Udržovací terapie při přetrvávání choroby nebo při častých recidivách • • •

Při počátečních příznacích nasadit lokální inhibitory Kalcineurinu, aby se předešlo progresi choroby Dlouhodobá udržovací terapie inhibitory kalcineurinu Intermitentní použití lokálních kortikoidů

Závažná refrakterní forma • • • • • • •

Fototerapie Silné lokální kortikoidy Perorální cyklosporin Methotrexat Perorální kortikoidy Azathioprin Psychoterapeutika

•

Předcházení spouštěcích faktorů

•

Bakteriální infekce: perorální nebo lokální antibiotika

•

Virové infekce: antivirová terapie

• •

Psychoterapie Antihistaminika



Adjuvantní terapie


ATOPICKÝ EKZÉM: LÉČEBNÝ ALGORITMUS • •

Flare

(bez příznaků)






•


•


•


• •




Počáteční posouzení anamnézy, rozsahu a závažnosti

Adjuvantní terapie


• •

Flare

(bez příznaků)


•


•


Včetně psychologických faktorů a vlivu na rodinu • Virové infekce:





antivirová terapie • •




Adjuvantní terapie


• •

Flare

(bez příznaků)


•


•







•


• •




Adjuvantní terapie


• •

Flare

(bez příznaků)


Remise choroby Udržovací terapie při přetrvávání choroby nebo při častých recidivách

• • •




•


•


•


• •




Adjuvantní terapie


• •

Flare

(bez příznaků)



•


•


•


• •

Psychoterapie

Akutní tlumení pruritu a zánětu - lokální kortikoidy - lokální inhibitory kalcineurinu




Antihistaminika



Adjuvantní terapie


• •

Flare

(bez příznaků)




•


•


•


• •


Závažná refrakterní forma Udržovací terapie (přetrvávání, recidivy) •

Fototerapie

•

Psychoterapeutika

- Inhibitory• kalcineurinu Silné lokální kortikoidykrátkodobě Perorální cyklosporin - Inhibitory•• kalcineurinu dlouhodobě – udržovací terapie Methotrexat • Perorální kortikoidy kortikoidů - Intermitentní aplikace • Azathioprin



Adjuvantní terapie


• •

Flare

(bez příznaků)




Závažná refrakterní forma


• • • • • • •


•


•


•


• •




Adjuvantní terapie


• •

Flare

(bez příznaků)




•


•


•


• •


Adjuvantní terapie Závažná refrakterní forma


• • • • • • •


Výhody inhibitorů kalcineurinu • • • • •

Terapie první volby Rychlé odeznění příznaků Monoterapie Možnost dlouhodobé léčby Vysoká účinnost

Inhibitory kalcineurinu změnily terapii atopického ekzému • V USA i v Evropě potvrdily studie i klinická praxe, že Protopic je bezpečným a účinným lékem na atopický ekzém • Včasná léčba počátečních příznaků zlepšuje prognózu choroby • Lze jej použít jak v monoterapii, tak i v kombinované terapii • Moderní terapie atopického ekzému je obdobou léčby astmatu: – Inhibitory kalcineurinu se podávají jako včasná protizánětlivá léčba a nikoliv jako terapie pokročilého ekzému

• A. zevní: lokální imunosupresiva (Elidel, Protopic), kortikosteroidní preparáty, dehty, antimikrobiální preparáty, zvláčňující prostředky • B. vnitřní: antihistaminika, antibiotika, imunomodulancia • C. fyzikální léčebné metody • D. dieta • E. psychoterapie

Atopický ekzém. Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc

Recommend Documents