PSORIASIS
OBRÁZEK
Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc, MBA
OBRÁZEK
Lupénka - historie
První záznamy nedohledatelné První zmínky v egyptských papyrech, před 2000 lety Před 4000 lety plaky na mumifikovaných tělech V Číně 610 n.l. Chao Juanfang
Lupénka - psoriasa
Z řečtiny, psóra – “svrbění”, “šupina” První popis starořecký lékař Hippokrates R. Willan (1757-1812), samostatné kožní onemocnění – “Willanova lepra” F. Hebra (1816-1880), původní řecké označení
Psoriasa
Psora = řecky svrab ( svědění a tvorba šupin), R. Willan 19. století Výskyt u 2-5 % populace Chronické zánětlivé onemocnění nejasné etiologie Věk 20-60 let, M=Ž, nízká incidence u žluté a černé rasy Exacerbace v zimních měsících ČR: více než 200tis. lidí má psoriasu více než 20tis. nemocných trpí středně těžkými až těžkými formami psoriasy Negativní dopad na kvalitu života pacientů
OBRÁZEK
Dopad psoriasy na psychiku pacienta ve srovnání s jinými nemocemi 35 46
Psoriáza Artritida
49
Nádorová onemocnění
49
Městnavé srdeční selhání
50
Diabetes
52
Hypertenze
52
Infarkt myokardu
52
0
10
20
30
40
SF-36 Score
Deprese
50
Mental Component Summary Score (n=317) Lower scores reflect worse patient-reported outcomes Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol. 1999;41:401-407.
Psoriasa – citový dopad 90%
Frustrace z nedostatečné léčby Obavy ze zhoršování nemoci
88%
Pocit tělesného postižení
81%
Pocit neatraktivnosti
75%
Deprese
54% 10%
Úvahy o sebevraždě
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Procento respondentů ve věku 18- 34 let
Krueger G, et al. Arch Dermatol. 2001;137:280-284.
Co říkají pacienti o své nemoci:
„Je pravda, že se to opravdu může zhoršit, pak zase zlepšit a potom znovu zhoršit. Snažím se to nějak PŘEŽÍT.” „Byla jsem šokovaná. Člověk hledá pomoc, potřebuje poradit a nakonec zjistí, že je JEN na něm, jak se s tím srovná.” „Někde v budoucnu nade mnou visí otázka dlouhodobé BEZPEČNOSTI mé současné léčby, zatím se snažím si to moc nepřipouštět.”
Data on file
Psoriasa – závažný problém pro pacienta i lékaře Mnoho pacientů je stavem negativně ovlivněno: 9 9 9
Fyzicky Psychicky Sociálně
OBRÁZEK
Nejčastější provokační faktory u psoriasy Vlivy
Typ
Infekce a záněty
Bakteriální i virové (ORL, zubní, gynekologické, urologické, GIT apod.), HIV
Psychoneuroimunologické
Stres duševní či tělesný
Fyzikální a chemické
Úrazy a operace, UV záření, změny teploty a klimatu, poleptání aj. iritativní vlivy
Léky
Betablokátory, lithium, antimalarika, inhibitory ACE, zlato, interferony, někdy NSAR a blokátory kalciového kanálu
Zánětlivé dermatózy
Infekce kožní (bakterie, kvasinky, herpes viry), seborroická dermatitida, ekzémy, polékové exantémy aj. alergické vlivy
Interní choroby
Diabetes mellitus, hepatopatie, tyreopatie, hypokalcemie, dna, hormonální dysbalance, obezita, alkohol, kouření
Klinický obraz
Ostře ohraničená ložiska, krytá stříbřitě lesklými šupinami akutní psoriáza: generalizovaný symetrický výsev chronická psoriáza: lokty, kolena, kštice, křížová krajina psoriasis capilittii: šupiny ve kštici psoriasis inversa: převážně intertriginózní lokalizace psoriasis pustulosa: dlaně, plosky nebo generalizovaně psoriasis inguium: postižení nehtů (dolíčkování, příznak olejové skvrny, subungvální hyperkeratóza); postižení sliznice genitálu a úst psoriasis artropatica: postižení kloubů Köbnerův fenomen: v místě traumatizace výsev Auspitzův příznak: tečkovité hemorrhagie po seškrábnutí šupin, způsobené bohatě vaskularizovanými dermálními papilami, které jsou blízko povrchu epidermis
Těžká psoriasa: symptomy Nejčastější symp to my
Jiné
5%
Únava
19% 21%
Pocit pálení Krvácení
29% 31%
Napění kůže Erytematózní kůže
71%
Svědění
79% 94%
Tvorba výrazných šupin 0%
20%
40%
60%
80%
Procento respondentů
100%
Růžová-červenohnědá papula se stříbřitou šupinou
OBRÁZEK
Psoriasis vulgaris
OBRÁZEK
Psoriasis inversa
OBRÁZEK OBRÁZEK
Psoriasis guttata
OBRÁZEK
Psoriasis pustulosa
OBRÁZEK
OBRÁZEK OBRÁZEK
Psoriasis erytrodermica
OBRÁZEK
OBRÁZEK
Psoriasis unguium
OBRÁZEK
Psoriasis artropatica
25% psoriatiků 75% po vzniku lupénky
OBRÁZEK
OBRÁZEK
OBRÁZEK
Prognosa a organizace péče
70-80% mírná - střední forma Choroba chronická, celoživotní Nepříznivé faktory: 9 9 9 9 9 9 9 9
Vznik v časném mládí Mužské pohlaví Rodinná anamnéza (otec) Aktivita choroby (krátká remise) Rozsáhlé postižení Postižení nehtů (torpidní, riziko PsA) Nemožnost odstranění provokačních faktorů Nemožnost léčby
Prevence
Sekundární a terciální Vyloučit, redukovat provokační faktory Ex alkohol, kouření, přejídání, dráždění kůže Chránit se před infekcemi Životospráva Léčba psoriasy Péče o kůži v době remise
Organizace
Péče dermatologa Domácí péče Hospitalizace:
středně těžká až těžká psoriasa, urgentní stavy, rezistetní léčba, interní choroby, nemožnost domácí péče, zavádění celkové terapie
Lázeňská péče:
1x ročně, psoriasis generalisata, doporučení dermatologa, návrh PL
Cíle léčby psoriázy
Dosáhnout rychlé a dlouhodobé remise Přerušit opakování cyklu psoriázy Zmírnit emocionální zátěž Minimalizovat negativní dopad onemocnění na sociální a rodinný život pacienta
Terapie proč je důležitá účinná a dlouhodobá léčba lupénky Psychologické dopady psoriázy
Procento pacientů
100%
89%
80%
62%
60%
42%
40%
24%
20% 0% Pocit studu
Strach
Ztráta sebedůvěry
Deprese
Terapie 9 9 9 9
9
Lokální Celková Cyklosporin A Metotrexát Retinoidy Psoralen+UVA, UVB terapie Biologická terapie
OBRÁZEK
Přehled standardní terapie psoriázy Lokální terapie
Fototerapie
Celková terapie
Analoga D3 vitaminu
UVB 311 nm (narrow band UVB)
Acitretin
Kortikosteroidy
PUVA a její formy
Cyklosporin
Retinoidy
SUP
Metotrexat
Cignolin
Širokospektré UVB (broad band UVB)
Fumaráty*
Pix, Ichtamol
UVA/UVB
Biologika
Pracná aplikace, časově nárocné, bezpečná
Snadná aplikace, časově náročná, dlouhodobá rizika UV
Snadná aplikace, vedlejší a nežádoucí účinky
Doprovodná terapie: balneoterapie, psychoterapie
* Furamáty jsou používané převážně v Německu, Rakousku, Holandsku
Keratolytika
Kyselina salicylová (blok UVB!) + olej Urea 3-5-10-20%, hydratační a antipruriginosní účinky Derivát urey alantoin 10-20% propylenglykol v UK Kyselina mléčná
OBRÁZEK
Kerasal ung., Xerial crm., Linola crm., EUL, Balneum Plus
Analoga vitamínu D3
Kalcipotriol Antiproleferativní, diferenciační, imunomodulační Chronická ložisková psoriasa, inversní psoriasa, nehty !!! Hyperkalcemický efekt
OBRÁZEK
Retinoidy
Deriváty kyseliny retinové Tazaroten, 0,05 a 0,1% gel 1x denně Kombinace s KS, analogy D3, fototerapií
OBRÁZEK
Cignolín
Ditranol, antralin Magistralliter 0,01 – 5% Minutová léčba, 20 minut (2 hod.=24 hod.)
OBRÁZEK
Dehty
Rostlinné: jalovec, borovice, buk, bříza Fosilní: kamenouhelný Břidličné: ichthamol
OBRÁZEK
Kortikoidy
Pulzní a ústupová terapie
OBRÁZEK
Balneoterapie
Aplikace přírodních látek, celý povrch těla Solné koupele: Mrtvé moře (Středozemní) Sirné koupele: Solfatan pro Balneo Ichthamolové koupele: vlasová lupénka Dehtové koupele Bylinné koupele Olejové koupele Psoralenové koupele: PUVA, s ozářením
Fototerapie
1903 Finsen, uhlíková lampa, lupus vulgaris (NC) 1925 Goeckerman, UV + dehet 1953 Ingram, UVB + cignolín 1974 Parrish, p.o. psoraleny + UVA (PUVA)
OBRÁZEK
Fototerapie
UVB 311 nm, účinnost, bezpečnost PUVA TOMESA (Totes Meer Salz) Dle stavu pacienta UVB 311 0,03 J/cm2, PUVA 0,25 J/cm2 6-12 týdnů, 2x ročně Totální kumulativní dávka 1000J/cm2/život
Celková terapie
Těžké, torpidní, refrakterní případy Neúspěšná lokální terapie a fotoléčba Poměr rizik k prospěšnosti
OBRÁZEK
Acitertin
Aromatický retinoid Pustulósní psoriasa, erytrodermie Klasická ložisková psoriasa + fototerapie 25 mg/den Netučná dieta, ex alkohol Po jídle, mléko ! ATK, ! TTC, ! MTX, vitamin A
OBRÁZEK
Cyklosporin A
OBRÁZEK
Izolovaný z houby Tolypocladium inflatum Torpidní diseminovaná psoriasa, erytrodermie, PsA Nástup účinku do 14 dní 2-5 mg/kg/den, 2x denně ! K+ šetřící diuretika, nefrotoxické léky
Metotrexát
OBRÁZEK
Antagonista kyseliny listové Refrakterní psoriasa, PsA Nástup účinku po 3-6 týdnech Nalačno 1x týdně 15-25 mg (UK), 3x týdně 2,5-7,5 mg (USA)
Biologika – nová éra v dermatologii
Biotechnologicky vyráběné celkové léky modifikující biologickou odpověď na molekulární úrovni Podání i.v., i.m., s.c. a experimentálně (fáze II až III klinického zkoušení) peroralně V zemích EU dermatologické indikace: středně těžká či těžká psoriasa
Těžká psoriasa obrázky
OBRÁZEK
OBRÁZEK OBRÁZEK
Nedermatologické indikace
Revmatoidní artritída choroba imunitního systému způsobená infekcí kloubů, +
metotrexát Crohnova choroba Ulcerósní kolitída Ankylozující spondylitída Psoriatická artritída
OBRÁZEK OBRÁZEK
Dostupná biologika
Léky blokující TNF: etanercept, infliximab, adalimumab Léky blokující T-lymfocyty či eliminující patologické T-lymfocyty V ČR - adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab
Indikace biologické terapie
Dospělý pacient > 18 let Těžká forma psoriasy
OBRÁZEK
( PASI>10, BSA>10)
Selhání jiné systémové terapie včetně cyklosporinu, MTX, acitretinu, PUVA Nedostatečný efekt, kontraindikace či intolerance min. dvou celkových postupů (fototerapie, acitretin, metotrexát, cyklosporin A)
Indikace biologicke terapie ¾
¾
¾
Kandidát k BT: Refrakterní psoriasa: ke kontrole nemoci nestačí lokální léčba či FT, pacient nebyl v posledních 6 m. zhojen Nestabilní psoriasa: brzké exacerbace po ukončení léčby (remise < 1m.) Kvalita života snížena
Kontraindikace
Gravidita, kojení Alergie na lék Aktivita infekce u anti TNF alfa Očkování živými vakcínami Maligní tumory Těžký imunodeficit Trombocytopenie u efalizumabu Demyelinizačni choroby, systemový LE, srdeční choroby DM, AB, renální insuficience Těžká hepatopatie, hepatitida B,C, HIV
Etanercept - Enbrel
Rekombinantní fúzní protein TNF receptoru, vazba TNF Zábrana zánětlivých procesů inaktivací cytokinu Nástup účinku po 2 týdnech
OBRÁZEK
Infliximab - Remicade
Monoklonální protilátka (25% myši, 75% lidské sekvence) Neutralizuje všechny 3 formy TNF – α (transmembránový, solubilní, receptorově vázaný) Kombinace s MTX – redukce tvorby protilátek Nedermatologické indikace
OBRÁZEK
Hodnocení efektu léčby
Etanercept: 3 měsíce Infliximab: 14 týdnů Pozitivní klinická odpověď – 50% zlepšení PASI
OBRÁZEK
Doplňující léčba u biologik
Monoterapie Emolientia, keratolytika, KS UVB 311 (etanercept), PASI 75 výborné výsledky MTX, KS (etanercept, infliximab)
Nová možnost léčby psoriasy
Revoluční změna Zasahují selektivněji, cíleněji, bezpečněji Klinické studie: 7leté u etanerceptu s 7500 pacienty, nedermatologické indikace 14leté od 4-87 let
Nové biologické léky na psoriasu • • • •
Výrazný efekt již po několika podáních Bezpečné oproti současným celkovým lékům Dlouhodobá kontrola onemocnění Dobře tolerovaná
Preskripce
Vybraná pracoviště – Centra pro BT ( Praha, Brno, HK, Olomouc, Ostrava, Plzeň, ČB, Ústí n. L.)
OBRÁZEK
Kazuistiky
OBRÁZEK
OBRÁZEK OBRÁZEK
D. V., * 1980 OA: bdn, arteriální hypertneze 0, hyperchlesterolémie 0, infekční hepatitida 0 operace: 0 úrazy: frakura PHK a PDK v dětství RA: otec zdráv, matka DM II. typu ve 45 letech sourozenci: bratr zdráv děti: 0 FA: občas Dithiaden AA: neguje ABUSUS: kouří 20/denně, alkohol občas VA: 0 KA: lupénka v rodině u otce a dědečka Dosavadní terapie: * doposud léčen KS lokálně * fototerapie – bez efektu, 2003 pálení * celk. Neotigason tbl. – 2002/2003 Lupénka od 8 let. Revmatologické obtíže: 0
Před terapií 28/3/07
OBRÁZEK
OBRÁZEK
Léčba
Raptiva 0,7 mg/kg, 1. týden, s. c. 1 mg/kg, s. c. 1x týdně
Po 1 měsíci terapie
OBRÁZEK
OBRÁZEK
Po 3 měsících
OBRÁZEK OBRÁZEK OBRÁZEK
Z. B., * 1950 OA: bdn, hypertneze na terapii 10 let, hyperchlesterolémie 0, CMP 0, IM 0 steatosa jater – HLP 6 let na terapii statiny operace: strabismus, TE v dětstvi, 11/2004 TEP vlevo úrazy: fraktura HK v dětství RA: otec + 67 letech – m. Parkinson, ICHS, kardiostimulátor, matka 84 let zdráva sourozenci: sestra zdráva děti: 2, zdravé FA: Micardis tbl., Lokren tbl., Condrosulf tbl. AA: neguje ABUSUS: nekouří, alkohol občas VA: 0 KA: lupénka v rodině nebyla Dosavadní terapie: * doposud léčena KS lokálně, dehty * fototerapie/Tomesa 1991, 1992 – částečný efekt * celk. MTX – 2006, elevace jaterních testu Lupénka od 40 let. Dochází na revmatologii - revm artritída asi 5 let.
Před terapií 27/3/07
OBRÁZEK
OBRÁZEK
Léčba
Enbrel 25 mg, 2x tydně, s.c.
Po 3 měsíční terapii
OBRÁZEK OBRÁZEK
P. G., * 1979 OA: zdráv, bdn, arteriální hypertneze 0, IM 0, infekční hepatitida 0 operace: lipomu na PHK a zádech 2004 RA: otec + zabit, matka ŠŽ sourozenci: 4 bratři FA: Dithiaden tbl. AA: neguje ABUSUS: kouří 10-30/denně, alkohol občas VA: 0 KA: AE od 19 let, sděleno ve FN Střešovice, PE neprovedena otec a 3 bratři lupénka Dosavadní terapie: externa KS celková Sandimmun Neoral před 3 lety , s chvilkovým efektem Metoterxát 1-2x do roka, naposledy v 2006, s přechodným efektem Prednison 2006 fototerapie Vše bez efektu Lupénka od 19 let, po pobytu ve vojenském vězení. Léčen na revmatologii ve FN Střešovice, bolesti kloubů.
Před terapií 10/7/07
OBRÁZEK
OBRÁZEK
OBRÁZEK
OBRÁZEK
Léčba
Enbrel 25 mg, 2x týdně, s.c.
Po 3 měsících terapie
OBRÁZEK OBRÁZEK
J. L., * 1951 OA: bdn, hypertneze, hyperchlesterolemie, arytmie operace: pr. ledvina lithiasa RA: otec + autonehoda, matka 85 let zdráva sourozenci: bratr zdráv děti: 2, zdravé FA: Lokren tbl., Sortis tbl., Vasocardin tbl. AA: neguje ABUSUS: kouří 3/měsíčně, alkohol občas VA: 0 KA: lupénka v rodině nebyla Dosavadní terapie: * doposud léčena KS lokálně * fototerapie - pálení * celk. Consupren - cyklosporin před 4 roky, užívala si 3 roky * MTX naposledy před 1 rokem tč. lokální terapie + inj. Diprophos Lupénka od 45 let. Dochází na revmatologii - revm artritida asi 3 roky.
Před terapií 13/12/07
OBRÁZEK
OBRÁZEK
Léčba
Enbrel 25 mg, 2x týdně, s.c.
Po 1. měsíci terapie
OBRÁZEK
Po 3 měsících terapie
OBRÁZEK
OBRÁZEK
M. Z., * 1955 OA: bdn, refluxní esofagitida operace: 1997 CHCE, 1998 operace prstu DK RA: otec 65 let hepertenze, matka 65 let ICHS sourozenci: 2, zdrávi děti: 2, zdravé FA: trvale bez terapie AA: Biseptol, Duomox, slunce ABUSUS: kouří 5/denně, alkohol občas VA: 0 KA: lupenka: matka, babička Lupénka od 13 let. Revmatoidni artritida od roku 1997.
Dosavadní terapie * doposud léčena KS lokálně 1985, 1987 – Merkaptopurin 1987, 1995 – MTX, žaludeční nevolnost 1992, 1997 – Sandimmun Neoral 1995 – Tigason 1997 – Imuran 1998 – Consupren 2002 – Cell Cept, bez efektu 2003 – Diprophos inj. 2004 – Neotigason 2005 – doposud - Equoral 50 mg
Pacientka před léčbou
OBRÁZEK
OBRÁZEK
OBRÁZEK
OBRÁZEK
Terapie
Remicade, 5 mg/kg, i.v. 0., 2., 6., týden Po 8 týdnech
Pacientka po 2 týdnech léčby
OBRÁZEK
OBRÁZEK OBRÁZEK
Pacientka po 6 týdnech léčby
OBRÁZEK
OBRÁZEK
Pacientka po 14 týdnech
OBRÁZEK
OBRÁZEK
I slavní mají lupénku !!!
B. Franklin (1706-1790)
V. Nabokov (1870-1922)
V. V. Stalin (1879-1953)
A. Gurfunkel (1941- )
Citáty o lupénce
„Psoriasa nezabíji, ale ničí život“ – T. B. Fitzpatrick „….jméno té choroby je ponížení“ – J. Updike
OBRÁZEK OBRÁZEK
