Chapter 8 Samenvatting en conclusie
Doel van het promotieonderzoek was (1) evaluatie van het resultaat van vroege abciximab toediening vóór primaire percutane coronaire interventie (PPCI) in patiënten met een ST-segment elevatie myocard infarct (STEMI) op de zeer korte, korte en lange termijn, (2) bepaling van de incidentie van onderbroken infarct in de moderne behandeling van patiënten met STEMI met PPCI en de prognostische betekenis van onderbroken infarct, (3) evaluatie van het prognostisch belang van de vroege troponine T piek waarde in plasma
110
van patiënten met eerste acuut hartinfarct die behandeld zijn met PPCI, (4a) om m.b.v. literatuuronderzoek getallen te vinden van de huidige prevalentie van late en verworven stent malappositie indien drug afgevende stents zijn geïmplanteerd in vergelijking met het gebruik van kale metalen stents en (4b) te onderzoeken of (zeer) late stent trombose geassociëerd is met late en verworven stent malappositie. De introductie van dit proefschrift (hoofdstuk 1) beschrijft de huidige praktijk van PPCI als de optimale therapie voor patiënten met STEMI, de rol van therapie met thrombocyten aggregatie remmers, het optreden van stent trombose als de belangrijkste complicatie na stent implantatie en de mogelijke relatie van stent trombose met late stent malappositie. PPCI gevolgd door stentimplantatie is hedentendage de standaard therapie van patiënten met STEMI. Tijdens deze procedure raakt het arteriële endotheel beschadigd met als consequentie dat thrombocyten geactiveerd worden en gaan aggregeren. Omdat thrombocytenaggregatie kan leiden tot coronaire trombose, met name in patiënten die hiervoor gevoelig zijn, is therapie met thrombocyten aggregatie remmers essentiëel in patiënten met STEMI die behandeld zijn met PPCI. Het doel van therapie met thrombocyten aggregatie remmers is bescherming tegen coronaire trombose zonder het risico op bloeding te vergroten. Het gebruik van Abciximab als toevoeging aan PPCI wordt aanbevolen door de thans geldende richtlijnen. Toch blijven er verscheidene onbeantwoorde vragen m.b.t. PPCI over, zoals het moment waarop Abciximab therapie moet worden gestart, de incidentie en voorspellers van onderbroken infarct en het prognostisch belang van verhoogde troponine T spiegels in bloed na PPCI. Aan deze onderwerpen wordt in dit proefschrift aandacht geschonken. Stent trombose is een ernstige complicatie na stent implantatie volgend op PPCI. Het kan vroeg optreden (binnen de eerste 30 dagen), laat (optredend tussen 30 dagen en 1 jaar) en zeer laat (>1 jaar) na stent implantatie. Late stent malappositie wordt gewoonlijk verantwoordelijk geacht voor late stent trombose. Literatuuronderzoek hierover is ook onderdeel van dit proefschrift. In hoofdstuk 2 is een onderzoek beschreven naar het meest geschikte moment van Abciximab therapie aan patiënten met STEMI die worden behandeld met PPCI. Behandeling met Abciximab is onderdeel van het MISSION! protocol dat in het LUMC is opgezet voor behandeling van patiënten met acuut hartinfarct volgens de huidige richtlijnen. 179 patienten met STEMI zijn geïncludeerd in dit onderzoek. Hiervan zijn 90 patiënten behandeld met Abciximab in het ziekenhuis (de groep late behandeling) en 89 patiënten ontvingen reeds in de ambulance Abciximab (de groep vroege behandeling). In december 2006 is het behandelingsprotocol voor patiënten met STEMI gewijzigd van late behandeling met Abciximab naar vroege behandeling hiermee. De twee groepen patiënten weken niet van elkaar af m.b.t. demografische, klinische en angiografische eigenschappen vóór PPCI. De “vroege”groep ontving Abciximab op een mediane tijd van 63 min na ontstaan
in een aantal patiënten dat bijna 5 maal hoger was in de “vroege” groep dan in de “late” groep (OR = 4,9; 95% conf. interval 2,4-10,1). De enzymatische infarctgrootte was kleiner in de “vroege” groep dan in de “late” groep: de cumulatieve CK uitstorting in de eerste
CHAPTER 8
klachten. De aan het infarct gerelateerde coronair arterie was vóór begin van PPCI al open
48 uur was, respectievelijk, 8011 en 11267 U/L, p = 0,004. Deze kleinere infarctgrootte in de “vroege” groep was geassocieerd met een grotere linker kamer ejectiefractie bepaald op 90 dagen na PPCI m.b.v. myocardiale scintigrafie (59% vs. 54%; p = 0,01) en een lagere incidentie van hartfalen in de eerste 7 maanden na PPCI (3% vs. 11%; p = 0,04). Met andere reperfusie vóór PPCI in patiënten met STEMI. Voorts is de vroege toediening van Abciximab geassocieerd met kleinere infarctgrootte, grotere linker kamer ejectiefractie na 3 maanden en een kleinere kans op hartfalen in de eerste 7 maanden, vergeleken met de groep patiënten die met Abciximab zijn behandeld in het ziekenhuis. Hoofdstuk 3 beschrijft de incidentie, de kenmerken van de patiënten en de voorspellers van onderbroken infarct in patiënten die zijn opgenomen met STEMI en behandeld zijn met PPCI. 179 patienten met STEMI zijn geïncludeerd in dit onderzoek. Hiervan zijn 90 patiënten behandeld met Abciximab in het ziekenhuis (de groep late behandeling) en 89 patiënten ontvingen reeds in de ambulance Abciximab (de groep vroege behandeling). 32 patienten (18%) voldeden aan de criteria voor onderbroken infarct. De incidentie van onderbroken infarct was 4 keer hoger in de groep vroege behandeling met Abciximab dan in de groep late behandeling (OR = 4,2; 95% conf. interval 1,7-10,3). De mediane tijd tussen het begin van klachten en de toediening van Abciximab was korter in de groep patiënten met onderbroken infarct dan in de overige patienten met acuut hartinfarct (70 vs. 115 min; p = 0,005). Multivariaat analyse liet zien dat vroege Abciximab toediening de belangrijkste voorspeller is van onderbroken infarct in de patiënten met STEMI (OR = 2,86; 95% conf. interval 1,1-7,5). Deze bevinding is gerelateerd aan (1) het snelle starten van PPCI in de eerste 2 uur na begin klachten en (2) de grotere kans op spontane opening van de aan het infarct gerelateerde coronair arterie vóór begin van PPCI. Hoofdstuk 4 beschrijft de prognose van patiënten met onderbroken infarct na PPCI. De linker kamer ejectiefractie bepaald op 90 dagen na PPCI m.b.v. myocardiale scintigrafie was groter in de groep patiënten met onderbroken infarct dan in de overige patiënten met acuut hartinfarct (62% vs. 55%; p = 0,001). De cumulatieve incidentie van dood, nieuw hartinfarct, ondergaan van revascularizatieprocedures en optreden van hartfalen was lager in de groep patiënten met onderbroken infarct dan in de overige patiënten met acuut hartinfarct (16% vs. 36%; p = 0,02). Met andere woorden, patiënten met onderbroken infarct na PPCI hebben een betere linker kamer functie na 3 maanden en een betere prognose in de eerste 7 maanden dan de overige patiënten met acuut hartinfarct die met PPCI behandeld zijn. Hoofdstuk 5 beschijft de prognostische waarde van de cardiale troponine T (cTnT) verhoging in plasma van patiënten met STEMI die met PPCI zijn behandeld. 168 patienten met eerste acute hartinfarct zijn in dit onderzoek geïncludeerd. Inclusiecriteria waren (1) symptomen van STEMI optredende <9 uur vóór PPCI, (2) herhaaldelijke bepalingen van cTnT en creatine kinase in de eerste 48 uur na PPCI, (3) bepaling van linker kamer ejectiefractie bepaald op
Samenvatting en conclusie
woorden, vroege toediening van Abciximab in de ambulance vergroot de kans op spontane
111
90 dagen na PPCI m.b.v. myocardiale scintigrafie en (4) klinische consultatie op 1, 3, 6 en 12 maanden na PPCI. In alle patiënten trad de piekwaarde van cTnT op in de eerste 24 uur na PPCI. Patiënten werden verdeeld in tertielen van piekwaarde van cTnT en de patiënten in het hoogste tertiel (cTnT > 6,34 μg/L) waren vooral ouder en vertoonden bij opname in het ziekenhuis meer tekenen van cardiale decompensatie (Killip klasse ≥ 2) dan de patiënten in de andere tertielen. De enzymatische infarctgrootte was positief gecorreleerd met piek
112
cTnT (r = 0,73; p < 0,001). De linker kamer ejectiefractie bepaald op 90 dagen na PPCI was negatief gecorreleerd met piek cTnT (r = -0,52; p < 0,001). Multivariate Cox regressie analyse liet zien dat piek cTnT een onafhankelijke voorspeller is van optreden van cardiale complicaties (HR = 1,07; 95% conf. interval 1,01-1,12) en optreden van hartfalen (HR = 1,12; 95% conf. interval 1,05-1,20) in de eerste jaar na PPCI. Deze resultaten geven aan dat piek TnT, optredende in de eerste 24 uur na PPCI, (1) een goede voorspeller is van infarctgrootte en (2) een goede voorspeller is van een gunstig beloop in patiënten met eerste hartinfarct die behandeld zijn met PPCI. In hoofdstuk 6 wordt een meta-analyse gepresenteerd van literatuur over late stent malappositie (LSM) die kan zijn verworven (LASM) of er altijd al was. Onze vraagstelling was (1) de vergelijking van het risico op LASM van kale metalen stents met die van drug afgevende stents en (2) in hoeverre verworven en persisterende LSM geassociëerd is met (zeer) late stent trombose. Inclusiecriteria voor opname van gepubliceerde onderzoeken in de meta-analyse waren (1) er is intravasculaire echografie uitgevoerd in de coronaire arterie ter plekke van de stent direct na stent implantatie en 6-9 maanden erna, (2) er is gebruik gemaakt van een kale metalen stent of van een stent die sirolimus, paclitaxel, everolimus of zotarolimus afgeven en (3) de vervolgtijd is voldoende lang om LSM te kunnen constateren. Slechts 17 publicaties voldeden aan alle inclusiecriteria. Het risico op LASM in patiënten die een drug afgevende stent geïmplanteerd hebben gekregen was 2,5 keer groter dan in patiënten met een kale metalen stent (OR = 2,49; 95% conf. interval 1,15-5,35; p = 0,02) gebruik makend van alle 17 publicaties, maar dit risico was 4 keer groter in patiënten met een drug afgevende stent (OR = 4,36; 95% conf. interval 1,74-10,9; p = 0,002) wanneer alleen gebruik gemaakt werd van de resultaten van gerandomiseerde onderzoeken. Het risico op (zeer) late stent trombose in patiënten met LSM (5 publicaties) was 6,5 keer hoger dan in patiënten zonder LSM (OR = 6,51; 95% conf. interval 1,34-34,9; p = 0,02). Met andere woorden, het risico op late verworven stent malappositie is aanzienlijk hoger in geval van een drug afgevende stent dan in geval van een kale metalen stent. De meta-analyse toonde duidelijk aan dat late stent malappositie is geassocieerd met (zeer) late stent trombose.
–
Vroege toediening van Abciximab in de ambulance vergroot de kans op spontane reperfusie vóór PPCI in patiënten met STEMI. Voorts is de vroege toediening van
CHAPTER 8
CONCLUSIE
Abciximab geassocieerd met kleinere infarctgrootte, grotere linker kamer ejectiefractie na 3 maanden en een kleinere kans op hartfalen in de eerste 7 maanden, vergeleken met de groep patiënten die met Abciximab zijn behandeld in het ziekenhuis. –
Onderbroken infarct in patiënten die zijn opgenomen met STEMI en behandeld zijn met
arterie vóór begin van PPCI. –
Patiënten met onderbroken infarct na PPCI hebben een betere linker kamer functie na 3 maanden en een betere prognose in de eerste 7 maanden dan de overige patiënten met acuut hartinfarct die met PPCI behandeld zijn.
–
Piek TnT, optredende in de eerste 24 uur na PPCI, (1) een goede voorspeller is van infarctgrootte en (2) een goede voorspeller is van een gunstig beloop in patiënten met eerste hartinfarct die behandeld zijn met PPCI.
–
Het risico op late verworven stent malappositie is aanzienlijk hoger in geval van een drug afgevende stent dan in geval van een kale metalen stent. De meta-analyse toonde duidelijk aan dat late stent malappositie is geassocieerd met (zeer) late stent trombose.
Samenvatting en conclusie
PPCI is gerelateerd aan (1) het snelle starten van PPCI in de eerste 2 uur na begin klachten en (2) de grotere kans op spontane opening van de aan het infarct gerelateerde coronair
113
