Celiakie: vztah lepku k atopické dermatitidě Pavel Frühauf Klinika dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN Praha – Karlov Katedra pediatrie IPVZ
kostel Nanebevzetí panny Marie a sv. Karla Velikého
Hledejte celiakii mezi svými nemocnými a naleznete ji.
Frič P, Zavoral M. Celiakální sprue dospělých – opomíjená choroba. Prakt.Lék., 2003, 2:62–65.
Výskyt celiakiální sprue (CS) • cca 30% populace v ČR má HLA-DQ 2 nebo DQ 8, které jsou předpokladem vzniku CS • stávající odhady prevalence CS v ČR jsou 1:200 – 250, tj. 40.000 – 50.000 obyvatel • 1:70 v Itálii: Tommanasi A.et al. Mallattia celiace, Prospettive in pediatrie. 1999;29:181. • Reálný odhad je 1:100, tj. 100.000 obyvatel ČR má celiakii ! • Příbuzní prvního řádu mají 10 – 20 % pravděpodobnost CS !
2
1
2b
2a
8
8
6b
7
P AGA, EMA, atTG
B
TTG
Cytokines cytokiny (IL2, IL15)
Tk
6a
3
4
APC
T 5
submukóza
Ciacci C et al. Allergy prevalence in adult celiac disease. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jun;113(6):1199-203.
Celková prevalence alergií u dospělých s celiakií se neliší od jejich příbuzných a partnerů ale atopická dermatitida byla v souboru (1.044 celiakií, 2.752 příbuzných, 318 partnerů) třikrát častější u pacientů s celiakií (3,8%) a 2x častější u příbuzných (2,3%) než u partnerů (1,3%) pacientů s celiakií.
Transientní gluten-sensitivní enteropatie (G-SE)
• iniciální nemoc s těžkou enteropatií tenkého střeva • kompletní remise na bezlepkové dietě • ústup změn na sliznice při bezlepkové dietě • bývá pozitivita AGA, negativita TTG a EMA • transientní G-SE je součástí transientních enteropatií (KM, soja, vejce, rýže, ryby, kuře)
Současná diagnostika CS • ESPGHAN (1990) 1) anamnéza, klinický obraz, protilátky a histologie kompatibilní s dg.CS 2) bezlepková dieta vede k úpravě stavu a titru protilátek 3) proband je starší než 2 roky 4) df.dg. vyloučila onemocnění s podobným klinickým obrazem Typické nebo atypické příznaky, pozitivní serologie a biopsie s příznivou odpovědí na bezlepkovou dietu jsou dostatečné pro definitivní diagnózu CS.
CS: 0 – 2 roky • Typické či atypické příznaky, pozitivní sérologické testy a střevní biopsie s příznivou odpovědí na bezlepkovou dietu jsou dostatečné pro definitivní diagnózu CS s výjimkou 6 10 % dětí do 2 let věku. • U těchto mohou mít histologicky zjištěné změny střevní sliznice jinou příčinu než lepek (např. alergii na bílkoviny potravin, virové a bakteriální střevní infekce, imunodeficitní stavy). • První nález je třeba ověřit, aby nedošlo k záměně s jinou nemocí. Všichni pacienti, u kterých došlo při dodržování diety ke klinické úpravě a k vymizení autoprotilátek, musí být znovu exponováni lepkem. • K definitivní diagnóze CS stačí nová pozitivita protilátek, která může, ale nemusí být doplněna druhou enterobiopsií s průkazem morfologických změn sliznice tenkého střeva.
Věk výskytu celiakie CS prevalence (%)
0.6
0.4
0.2
0.0
věk NASPGHAN, 2004
Měnící se epidemiologie celiakie Senzitivnější markery činí pravděpodobnější záchyt celiakie i když je klinická suspekce malá.
AGA 1980
EMA 1990
TTG 2000 >
NASPGHAN, 2004
Srovnání testů
AGA-IgG AGA-IgA EMA (IgA) TTG (IgA)
sensitivita %
specificita %
69 – 85 75 – 90 85 – 98 90 – 98
73 – 90 82 – 95 97 – 100 94 – 97
Farrell RJ, and Kelly CP. Am J Gastroenterol 2001;96:3237-46.
Celiakie: 100 pacientů, tj. 1 pacient = 1% Klinika dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN 23 měsíců + 17 dní ~ 2 roky 24.3.04
10.3.06
revidovaná kriteria ESPGHAN (1990) somatická kritéria - váha, výška/délka, proporcionalita, BMI - Kompendium pediatrické auxologie 2005
•
51 výkonů provedeno enterobioptickou kapslí pod RTG kontrolou
•
49 výkonů endoskopicky z toho 18 v CA (↓12 let)
•
Kromě výkonů v CA bylo enterobioptické vyšetření prováděno ambulantně.
EMA v den biopsie: 95+, 5- při ↓S-IgA
histologie
KAŽDÝ 7,17 DEN NOVÁ DIAGNÓZA CS
Složení souboru 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1
35
31
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
-9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18 -19
29
30 25
21
37 19 muži ženy
20 15 63
10 5 0 -5
-10
-15
-19
Soubor příznaků ↓3.P = 32 příznakový soubor
n
↓3.P
%
1. ↓ výška, váha
40
23
57,5
2. GIT (14 RBB, 12 průjem)
26
3
11,5
3. asociované choroby
14
1
7,1
4. RA +
13
1
7,7
5. ostatní (únavový sy, rec.ileus,
7
4
57,1
(DM 5x, thyreopatie 3x, hepatopatie 3x, arthritis 2x, DH 1x)
rec.afty, exantém, AD 1x)
≥50.P 19
≥50.P 11
↓3.P 6
↓3.P 4
Klinická manifestace CD (asi 50%) • GI manifestace: a) časný začátek < 2 roky průjem / steatorrhoe neprospívání abdominální distense sval.atrofie / hypotonie apatie / irritabilita
• GI manifestace: b) pozdní začátek dětství → dospělost průjem i intermitentně nausea / zvracení bolest / abd.diskomfort plynatost úbytek na váze obstipace
Klinické manifestace CD – extraintestinální, oligosymptomatické (asi 50%) • muskuloskeletální: malý vzrůst osteoporóza defekty zubní skloviny arthritis myopatie • kožní / slizniční: dermatitis h.Duhring rec.aftosní stomatitidy vaskulitidy
• reprodukční: pubertas tarda menstruační nepravidelnosti infertilita / recidivující aborty • neurologické a psychiatrické epilepsie (kalcifikace) cerebellární ataxie periferní neuropatie demence
• hematologické: anemie (Fe, folát, B12) leukopenie trombocytopenie deficience K vitaminu
elevace JT váhový úbytek slabost / únavnost střevní lymfomy
• další:
Cílové skupiny selektivního screeningu 1) Rizikové choroby a skupiny 2) Podezřelé symptomy 3) Autoimunitní choroby asociované s CS 4) Komplikace
protilátky proti tkáňové transglutamináze ve třídě IgA
Rizikové choroby a skupiny • • • • • • • •
příbuzní 1.& 2.st. kožní onemocnění metabol. osteopatie nejasná anemie izolovaný IgA deficit vaskulitidy mikroskop.kolitida únavový sy
• sy dráždivého střeva • m. Down, Turner • ataxie nejasné etiol. • polyneuropatie • myopatie • epilepsie s kalcifikacemi
Podezřelé symptomy • opožděný růst • nevysvětlitelný ↓ váhy • hypoplasie zubní skloviny • rec. aftosní stomatitida • alopecie • infertilita a poruchy reprodukce • nízké S - Fe, anemie rezistentní na terapii • izolované zvýšení JT
• • • • • • • • •
DM 1 a.thyreoiditis a.hepatitis, PBC, PSC SLE Sjögrenův sy pojivové choroby myasthenia gravis IgA nefropatie intersticiální plicní fibróza • JIA
Komplikace • malignomy: lymfomy, karcinomy • plíce: hemosideróza, sarkoidóza • psychiatrická o.: endogenní deprese, schizofrenie
• hyposplenismus: atrofie sleziny • kavitace mesenteriálních uzlin • volvulus a intususcepce
Kauzální terapií celiakie je bezlepková dieta • Bezlepková dieta = žádný lepek po celý život ! • Dg. výkonem je enterobiopsie postpapilárního tenkého střeva při zátěži lepkem, tj. před nasazením diety ! • Používání protilátek AGA je vzhledem k jejich nízké senzitivitě a specificitě považováno v diagnostice celiakie za obsolentní ! • Existují i tzv. klinicky němé celiakie (obvykle zachycené screeningem u rodinných příslušníků), které mají charakteristické změny na střevní sliznici a tudíž vyžadují bezlepkovou dietu !
Norris JM. et al. Risk of Celiac Disease Autoimunity and Timing of Gluten Introduction in the Diet od Infants at Increased Risk of Disease. JAMA, 2005, 293:2343-2351
• První prospektivní studie (USA) 1994 – 2004, 1.560 dětí (HLA-DR3/DR4+ nebo příbuzný 1.řádu DM1). Sledování 4,8 roku. 51 CS (atTG) • 25 CS prokázáno biopsií Expozice lepku v prvních 3 měsících: 3 CS+ (12%) vs 40 CS- (3%) a expozice lepku po 6. měsíci: 19 CS+ (76%) vs 912 CS- (59%) → je signifikantně vyšší výskyt CS než u dětí s podáním lepku ve 4.- 6. měsíci: 3 CS+ (12%) vs CS- 583 (38%). • Nebyl prokázán protektivní efekt kojení.
Ivarsson A. et al. Brest-feeding protect against celiac disease. Am J Clin Nutr, 2002, 75:914-921
• SWE 627 CS + 1.254 kontrol: dotazník • Riziko CS bylo u dětí pod 2 roky sníženo, jestliže byl zaveden gluten v období, kdy dítě bylo ještě kojeno. • Riziko bylo větší, když bylo podáváno větší množství lepku. • Závěr: postupné zavádění lepku u dítěte, které je ještě kojeno, redukuje riziko CS v časném dětském věku a pravděpodobně i později.
individuální konzultace o dietě po objednání tel.: 22496 7776-8 po, út: 14 – 18 h.
schůzky sdružení poslední čtvrtek v měsíci: 17 h. Dětský areál Karlov Praha 2, Ke Karlovu 2, pavilon C
www.celiac.cz
Závěr Atopická dermatitida je choroba asociovaná s celiakií a jako taková je indikací k selektivnímu screeningu celiakie cestou stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze ve třídě IgA u pacientů, kteří jsou zatíženi lepkem. Vzhledem k tomu, že část pacientů s celiakií má selektivní deficit IgA je třeba u pacientů s podezřením na celiakii stanovit i hladinu S-IgA a při její nízké hladině a podezření na celiakii provést biopsii při trvající zátěži lepkem i při negativitě atTG.
Děkuji Vám za pozornost !
Máš alergii ?
Nemáš celiakii ?
[email protected]
