LPKP 11 (2005)
SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT
BORANG PERMOHONAN MEMBAHARUI LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’
NO :
LPKP 11 (2005) SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT
BORANG PERMOHONAN MEMBAHARUI LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Jualan Borang :
Bayaran Kelulusan :
Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses :
Tarikh Ambil : Masa : Tempat :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Sila baca panduan dengan teliti sebelum mengisi borang. Borang ini adalah untuk permohonan membaharui lesen sahaja. Pemohon hanya boleh memohon membaharui satu lesen dengan menggunakan satu borang. Sila tandakan (satu sahaja) pada setiap butiran yang bertanda (*). Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat berkenaan. Bayaran proses untuk satu permohonan bagi setiap lesen adalah RM 10.00. Pemohon dikehendaki mengemukakan permohonan membaharui dalam tempoh 6 bulan sebelum tarikh tamat kuatkuasa lesen. Pemohon yang mengemukakan permohonan membaharui lesen selepas tarikh tamat lesen tidak dapat dipertimbangkan sebaliknya dikehendaki membuat permohonan semula menggunakan borang yang telah ditetapkan. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Kumpulan Wang SPAD
* KELAS LESEN YANG DIPERBAHARUI Lesen Pembawa ‘A’
(LA)
Lesen Pembawa ‘C’
(LC)
BAHAGIAN A – BUTIRAN PEMOHON SYARIKAT / PERNIAGAAN 1. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI
3. ALAMAT BERDAFTAR SYARIKAT/ PERNIAGAAN
Poskod
Daerah : __________________ Negeri : _____________________
NO. TELEFON
NO. FAKS
2
4. ALAMAT OPERASI
Poskod NO. TELEFON
NO. FAX
5. ALAMAT E-MAIL
6.
NAMA PENANDATANGAN CEK
7.
MAKLUMAT LESEN No. Rujukan Lesen Tempoh Lesen Berkuatkuasa :
Dari
Hingga
No. Pendaftaran Kenderaan Tarikh Pendaftaran Kenderaan
8.
PENGAKUAN PEMOHON Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami, lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 184 (1) Akta Pengangkutan Awam Darat 2010
Tarikh :
Tandatangan Pemohon : _________________________________________________ Nama
: _________________________________________________
No. Kad Pengenalan
: _________________________________________________
Jawatan
: _________________________________________________
Cop Syarikat / Perniagaan
: _________________________________________________
PERINGATAN Pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 27 (1), 45 (1) dan 62 (1) Akta Pengangkutan Awam Darat 2010 2. Jika disabitkan dengan kesalahan, boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau kedua-duanya sekali.
3
BAHAGIAN B - UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 9.
RINGKASAN PERMOHONAN
Tarikh :
Tandatangan : __________________________ Cop Nama Dan Jawatan :
10.
ULASAN / PERAKUAN URUSETIA
Tarikh :
Tandatangan : ___________________________________ Cop Nama Dan Jawatan :
11. KEPUTUSAN
LULUS
TOLAK
Tarikh :
Tandatangan : _______________________________ Cop Nama Dan Jawatan :
12. MAKLUMAT LESEN YANG LULUS No. Rujukan Lesen Tarikh Lesen Berkuatkuasa : Dari
Hingga
No. Pendaftaran Kenderaan
Disemak Oleh
: ________________________________________
Disahkan Oleh : ________________________________________
Tandatangan
: ________________________________________
Tandatangan : ________________________________________
Tarikh
:
Tarikh
4
:
DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN
1. Salinan Lesen SPAD yang berkenaan. 2. Salinan maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24 ATAU Sijil Pendaftaran Pertubuhan. ATAU Sijil Pendaftaran Koperasi. 3. Salinan Resolusi Pengarah yang telah disahkan. 4. Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan terkini (pastikan bayaran cukai jalan terkini dicetak dengan jelas dibelakang kad pendaftaran berkenaan). 5. Salinan Slip Akuan Terima Ubahsyarat (sekiranya ada permohonan ubahsyarat). Peringatan: Pemohon dikehendaki mengemukakan permohonan membaharui dalam tempoh 6 bulan sebelum tarikh tamat kuatkuasa lesen. Pemohon yang mengemukakan permohonan membaharui lesen selepas tarikh tamat lesen tidak dapat dipertimbangkan sebaliknya dikehendaki membuat permohonan semula menggunakan borang yang telah ditetapkan.
5
SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT SLIP AKUAN TERIMA
No. Daftar Syarikat / Perniagaan No. Kad Pengenalan (Nama Pemohon) Tuan, Surat / borang permohonan tuan bertarikh Sekian dimaklumkan, terima kasih.
berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Penerimaan borang:
Kaunter Pos
b/p Setiausaha
Laman Web
Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat
Lain-lain
Sila isikan Nama, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.
Jualan Borang :
Bayaran Kelulusan :
Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses :
Tarikh Ambil : Masa : Tempat :
SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN: No. Tel
:___________________
Atau Laman Web: www.spad.gov.my
6
SS3 (2005) SENARAI SEMAK PERMOHONAN MEMBAHARUI Nama Pemohon/Syarikat: Borang LPKP 10 (2005)
Pembawa A
Bas Pekerja
Borang LPKP 11 (2005)
Pembawa C
Bas Sekolah
Borang LPKP 12 (2005)
Bas Ekspres
Teksi
Syarikat Milik Tunggal (Perseorangan)
Bas Berhenti-henti
Syarikat Perkongsian
Bas Pengantara
Teksi Mewah
Bas Mini
Teksi Lpg Terbang
Syarikat Sdn. Bhd./Bhd. Koperasi
Bas Catar
Persatuan/Pertubuhan 1.
Salinan Lesen yang jelas
2.
Pendaftaran Perniagaan
3.
Kereta Sewa
2.1.
Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24
2.2.
Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi yang terkini
2.3
Salinan Resolusi Pengarah yang telah disahkan.
Kad Pendaftaran Kenderaan. 3.1.
Salinan lengkap Kad Pendaftaran Kenderaan (Pastikan bayaran cukai jalan terkini dicetak jelas di belakang Kad Pendaftaran Kenderaan berkenaan)
4.
Tempoh lesen mestilah dalam tempoh 6 bulan sebelum tarikh tamat kuatkuasa lesen
5.
Jadual Tambang dan Jadual Laluan yang terkini mengikut Nombor Kenderaan (Bagi Kelas lesen Bas Ekspres/Bas Berhenti-Henti,Bas Perantara dan Bas Mini).
6.
Salinan Slip Akuan Terima Ubahsyarat (jika ada permohonan ubahsyarat)
[ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap. Permohonan tidak lengkap. Sila kemukakan dokumen no. _________________. Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya. (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter) Tarikh: ..................... ____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran : RM ................................. Bank Draf/Wang Pos No: ........................... ___________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) Tarikh:
_______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penerima) Tarikh:
7
