Medische informatiekunde
CARDSSCARDSS-II: Implementatie van de nieuwe beslisboom
Niels Peek
[email protected]
Afdeling Klinische Informatiekunde Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Medische zorg: een kennisintensief veld
CARDSS
>500,000 trials in de Cochrane database
75 nieuwe trials per dag op PubMed 11 nieuwe systematic reviews
Artsen zouden 20 wetenschappelijke artikelen per dag moeten lezen om up-to-date te blijven
Het kan tot 20 jaar duren voordat nieuwe kennis in de praktijk geïmplementeerd is
CARDSS
Veel problemen in de gezondheidszorg hebben betrekking op kennis en informatie Medische Informatiekunde: verbeteren van zorg met behulp van informatie en informatietechnologie
Elektronisch patiëntendossiers
Ontsluiting van kennis (bijv. PubMed)
E-health en telemedicine
Computerized decision support (CDS)
(
+
)>
Centrale stelling:
Gaat nooit alleen over computers en technologie
Roadmap presentatie
CARDSS
Richtlijnen
Implementatie CARDSS-I CARDSS-II
Beslissingsondersteuning
Audit & Feedback H. Bastian et al. PLoS Med 2010;7(9): e1000326.
Trends in guideline development
CARDSS
traditional
current
developers
local and regional professional groups
national associations
knowledge source
informal consensus
scientific evidence
target user group
monodisciplinary, clinicians only
multidisciplinary, patient involvement
project focus
development
implementation
life-expectancy
limited
‘living guidelines’
publication medium
paper
electronic
Rosenbrand K, Van Croonenberg J, Wittenberg J. Guideline development. In: Computerbased Medical Guidelines and Protocols (IOS Press, 2008).
Why don’t physicians follow practice guidelines?
M. Cabana et al. JAMA. 1999;282(15):1458-65.
CARDSS
Veranderingsprocessen
CARDSS
De implementatie van richtlijnen vereist vaak een andere manier van werken Veranderingen verlopen niet spontaan, maar moeten bewust worden nagestreefd Voor een goede implementatie moet er het hele team gemotiveerd zijn Er bestaan verschillende implementatie-strategieën
Implementatiestrategieën
CARDSS
Educatie Reminders Audit & feedback Elektronische beslissingsondersteuning
Niveaus van implementatie
CARDSS
Klinisch niveau kennis, attitude en gedrag van professionals en patiënten
Organisatieniveau veranderingen in de organisatie die implementatie op klinisch niveau mogelijk maken
Beleidsniveau veranderingen in het systeem van gezondheidszorg, bv. financiering
Computerized decision support systems
CARDSS
Computerized decision support systems are active knowledge systems which use two or more items of patient data to generate case-specific advice CDS system
combinatie van verschillende strategieën analyse van (lokale) barrières
advice reasoning engine
knowledge base
patient data J. Grimshaw et al. Health Technol Assess 2004;8(6):iii-iv, 1-72.
CARDSS
CARDSS
CARDSS
Education
Relaxation
Lifestyle change
100%
80%
60%
40%
20%
CDSS no CDSS
CARDSS
en tio n co nt ro l
in te rv
en tio n co nt ro l
in te rv
in te rv
in te rv
en tio n co nt ro l
en tio n co nt ro l
0%
Conclusies CARDSS-I onderzoek
CARDSS
R Goud et al. Effect of guideline based computerised decision support on decision making of multidisciplinary teams: cluster randomised trial in cardiac rehabilitation. BMJ 2009;338:b1440.
adherence to guideline recommendations
Exercise
CARDSS
CARDSS-II
Positieve effecten op klinisch niveau – Automatisch doorlopen van alle relevante stappen – Makkelijker om de beslisboom te volgen
Bijv. berekening en interpretatie KVL-H scores
– Betere ‘shared decision making’
Geen effect op organisatieniveau Audit & Feedback loop
– Externe barrières zoals gebrek aan personeel of faciliteiten
Grote variatie als de richtlijn onduidelijk was
Knowledge revision loop
– Bv. voedingsanamnese
data registry
Audit & feedback loop
CARDSS
CARDSS-II trial
CARDSS design
randomisatie
Feedback is een effectieve methode voor het verbeteren van kwaliteit van zorg Effect feedback afhankelijk van: – Vertrouwen in de data – Motivatie deelnemers (verantwoordelijkheid!) – Meer (waarneembare) effecten op processen dan op patiëntenuitkomsten
Jamtvedt et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD000259. Van der Veer et al. Int.J.Med.Inform. 2010;79(5):305-323.
Arm A
Arm B
Beweging
Informatie
Beweging
Informatie
Ontspanning
Leefstijl/ PEP
Ontspanning
Leefstijl/ PEP
CARDSS EPD
CARDSS EPD + CARDSS beslissingsondersteuning
CARDSS EPD + audit & feedback
CARDSS EPD
CARDSS EPD + CARDSS beslissingsondersteuning + audit & feedback
CARDSS EPD + CARDSS beslissingsondersteuning + audit & feedback
Revalidatieadvies – Arm B
Programma
Geïndiceerd volgens Beslisboom Hartrevalidatie?
CARDSS
Gaat patiënt programma volgen?
Feedbackrapporten
Feedback zal worden gegeven door kwaliteit van het centrum te vergelijken met benchmarks – kwaliteit uitgedrukt in indicatoren – meting over het afgelopen kwartaal
Een indicator is een meetbaar element van zorgverlening dat een aanwijzing geeft over de mate van kwaliteit
Bewegingsprogramma Ontspanningsprogramma Informatieprogramma
CARDSS
Leefstijlprogramma
• Structuur: middelen, personeel
‘U werkt met een onderzoeksversie van MediScore CARDSS 2.0 en krijgt daarom op dit moment alleen advies over de geïndiceerde therapieën met betrekking tot de onderdelen Beweging en Ontspanning.
• Processen: wijze van zorgverlening
De therapieën met betrekking tot Informatie en Leefstijl dient u zelf te bepalen op basis van de intakegegevens.
• Uitkomsten: effecten van zorg op patiënten
U kunt hierbij gebruik maken van de Beslisboom Poliklinische Hartrevalidatie 2010.’
JCAHO. Qual Rev Bull 1989;11:330-9. Donabedian. Milbank Q 2005;83(4):691-729.
Ontwikkelproces kwaliteitsindicatoren Richtlijnen en beslisboom
Ronde 1
Extract
Wetenschappelijke literatuur
Review
CARDSS
CARDSS
Structuur
Expertise van professionals
• • •
Vragenlijst
Concept set 1
Evaluatie
Ronde 2
Indicatoren: enkele voorbeelden
Team werkt in multidisciplinair patiëntendossier Gespecialiseerd INFO-programma hartfalen Uitvoeren patiënttevredenheidsonderzoek
Concept set 2
Processen
Selectie
• • • •
Set 18 indicatoren
Ronde 3
Praktijkervaring CARDSS-II trial
Tijdsduur ontslag tot start HR Individueel zorgplan op maat vastgesteld Revalidatiedoelen worden geëvalueerd Terugrapportage aan cardioloog, huisarts, evt. bedrijfsarts
Cie. Kwaliteit NVVC
Voorbeeld
CARDSS
Indicator: Individueel zorgplan op maat vastgesteld
Uitkomsten
Aantal patiënten waarbij in samenspraak met de patiënt op basis van de indicatiestelling een volledig individueel zorgplan wordt opgesteld
• • •
Totaal aantal patiënten waarbij de indicatiestelling is verricht
Indicatoren: enkele voorbeelden
Een zorgplan omvat minimaal de gestelde doelen, te volgen revalidatieprogramma’s en overige interventies, geplande tijdsduur en evaluatiemomenten
CARDSS
Wattageverschil inspanningstest voor en na revalidatie Verschilscore Kwaliteit van Leven bij eindevaluatie Percentage patiënten gestopt met roken
Achievable benchmarks of care (ABC)
CARDSS
Een benchmark is een streefwaarde voor prestatievergelijking
Het is niet altijd duidelijk wat redelijke benchmarks voor kwaliteitsindicatoren zijn
De methode van Kiefe et al. bepaalt benchmarks door per indicator naar de 20% beste performers te kijken
CARDSS-II trial: Wat wordt er van deelnemers verwacht?
CARDSS
Gebruik van MediScore CARDSS 2.0
– of andere software waarmee data voor de indicatoren kan worden vastgelegd
Opzetten van een kwaliteitsverbeterteam (2-3 personen)
Intern bespreken van de feedbackrapporten – in ieder geval binnen het kwaliteitsverbeterteam
C. Kiefe et al. JAMA. 2001;285(22):2871-9.
Conclusie
Opstellen verbeterplan, samen met CARDSS team
Bespreken rapport en verbeterplan door het hele team
Implementeren van het verbeterplan
CARDSS
CARDSS
Meer informatie:
[email protected]
Es ist nicht genug zu wissen, man muss auch anwenden
De implementatie van richtlijnen is een veranderingsproces dat actief moet worden nagestreefd
Beslissingsondersteuning is een effectief implementatieinstrument, maar alleen op het klinische niveau
In de CARDSS-II trial wordt dit aangevuld met audit & feedback, een interventie op organisatieniveau
Voor de trial zijn recent 18 kwaliteitsindicatoren vastgesteld
Niels Peek e
[email protected]
t 020 5667872
CARDSS
Knowledge management
CARDSS
tacit knowledge: practical, readily-applicable knowledge – e.g. “know-how”, experience, skills – difficult to transfer to another person
explicit knowledge: sharable knowledge – has been (or can be) articulated and stored in text / images / etc – e.g. “know-what”, books, standard procedures, protocols – all scientific knowledge
Organizations can improve their the quality of their working processes by continuously converting tacit knowledge into explicit knowledge, and vice versa.
M Polanyi, The Tacit Dimension. Routledge & Kegan Paul, London, 1966.
The knowledge conversion process tacit socialisation
tacit
tacit externalisation consensusbased practice guidelines
tacit
implementation internalisation explicit
CARDSS
evidencebased practice guidelines
scientific
explicit knowledge
explicit
combination explicit
Nonaka & Takeuchi, The Knowledge-Creating Company. Oxford Univ. Press, 1995.
