MEMO
Capgemini Nederland B.V. Aan:
J.W. Kallewaard
Afzender:
C.c.:
NVA
Ref.:
Betreft:
POS
Datum:
Hermen Vermaat
18-december 2007
Advisering integratie POS in DBC systematiek Capgemini is gevraagd te adviseren over de wijze waarop de POS declarabel gemaakt kan worden. Situatie Pre Operatieve Screening (POS) Door SDO is een notitie opgesteld over de POS: ‘Anesthesiologie Mutatie 211 POS’. Hieronder wordt een aantal onderwerpen uit deze notitie behandeld: Het doel van de POS is om poliklinisch ruimschoots voor een geplande ingreep een risico inventarisatie van de patiënt uit te voeren en daarmee risico reductie te bewerkstelligen. De POS vormt derhalve een duidelijke kwaliteitsindicator; enerzijds wordt het operatie risico voor een individuele patiënt geminimaliseerd, anderzijds is er sprake van verbeterde doelmatigheid (minder complicaties, geen onnodige aanvullende onderzoeken). Inmiddels is de POS een erkende kwaliteitsindicator bij meerdere DBC’s van het B-segment (zie ook: DBC Inkoopgids van ZN). Ook voor het A segment staat de noodzaak van een preoperatief onderzoek niet ter discussie ( zie: rapport ‘preoperatief onderzoek een herijking van uitgangspunten’, Gezondheidsraad 1997). Bij het bepalen van het anesthesiebudget is geen rekening gehouden met specifieke pre- en postoperatieve activiteiten. Dit budget kwam namelijk tot stand als afgeleide van de snijtijd van de behandelend specialist (chirurg). Als zodanig was de opbrengst van de anesthesist onafhankelijk van het al dan niet uitvoeren van een pre-assessment. In de meest recente rondrekening is normtijd aan de POS toegekend en is deze in kaart gebracht binnen de rondrekening ziekenhuizen. Op grond van de data die in de rondrekening is gebruikt, blijkt dat 6,39% van de totale capaciteit is toebedeeld aan POS. Complicatie Blijkens de data die gebruikt is in de rondrekening maakt POS 6,39% van de geregistreerde capaciteit uit in 2005 binnen de rondrekenziekenhuizen. Wanneer dit wordt gerelateerd aan het totaal aan operatieve trajecten, binnen de DIS dataset 2005, blijkt er in 25% van de gevallen sprake van een pre-assessment. Doordat de POS niet in alle ziekenhuizen wordt uitgevoerd (25%) kan de omvang van 6,39% (2005) niet geprojecteerd worden op welke andere situatie dan ook. Het ligt aan de toevallige samenstelling van de steekproef welk aandeel vertegenwoordigd wordt door de POS. De 6,39% is een gemiddelde voor de rondrekenziekenhuizen in 2005. Voor individuele ziekenhuizen in 2008 kan de verhouding geheel anders liggen. In de notitie van SDO wordt gesteld: Uitgaande van een ruimte in het landelijke anesthesie-budget van 6,39% voor POS en registratie van 25%, zou 100% registratie resulteren in toename van 3 x 6,39% = 19,17% van het landelijke anesthesiebudget.
MEMO
Deze redernering is niet valide: de landelijke verhouding van 25% hoeft niet dezelfde te zijn als de verhouding in de rondrekening steekproef. De rondrekening heeft slechts in een gesloten vergelijking (zelfde set productie als productiecapaciteit) normtijden opgeleverd. De POS wordt algemeen gezien als een belangrijke kwaliteitsmaatregel, en steeds meer ziekenhuizen starten een POS-poli. Uit de conclusie ‘preoperatief onderzoek een herijking van uitgangspunten’, gezondheidsraad 1997.
Het feit dat er geen financieringstroom voor de POS bestaat is de belangrijkste hindernis voor landelijke invoering van de POS. Uit de conclusie ‘preoperatief onderzoek een herijking van uitgangspunten’, gezondheidsraad 1997.
De POS is algemeen erkend wordt als kwaliteitsmaatregel en er is brede consensus over het feit dat de POS altijd uitgevoerd zou moeten worden voor een operatie. Tegelijkertijd is er brede consensus over het feit dat het ontbreken van een financieringsstroom het belangrijkste obstakel vormt voor brede invoering. Vraag De vraag die beantwoord dient te worden is dus de volgende: Hoe kan zo snel mogelijk gekomen worden tot een situatie waarin de POS voor iedere operatie plaatsvindt?
Deze vraag kent een aantal aspecten en randvoorwaarden: a. Snelheid b. Brede invoering c. Financiering en loon naar werken d. Passend binnen de DBC systematiek In de notitie van SDO worden voor het A-segment vier scenario’s genoemd: 1. 2. 3. 4.
Invoering POS als los declarabele OP per 1-4-2008 Invoering POS als onderdeel van anesthesie subtraject per 1-4-2008 Invoering POS als onderdeel van DBC per 1-4-2008 Invoering POS als aparte DBC per 1-4-2008
2/5
MEMO
Door de NZA is in reactie op de notitie van SDO aangegeven dat het scenario 3 de voorkeur heeft. In deze notitie wordt dit scenario verder uitgewerkt. Antwoord: De POS een onderdeel laten zijn van de DBC, betekent dat de POS onderdeel wordt van het zorgprofiel van een DBC. B-segment In het B-segment zijn de zorgprofielen vrij onderhandelbaar. In de lokale profielen en de lokale onderhandelingen dient het per direct (1-1-2008) mogelijk te zijn om POS activiteiten overeen te komen. De POS is voorzien van een gevalideerde normtijd, en door het niet kunnen opnemen in de lokale Bsegment profielen is er geen sprake van loon naar werken en wordt afgeweken van de systematiek. De beleidsregel CI-1027 ‘Beleidsregel Honorariumbedragen DBC’s ’ van de NZA stelt:
In de bijlage ontbreken echter de POS zorgactiviteiten: • 039691 (preassessment dagopname) • 039692 (preassessment opname) Hierdoor is het niet mogelijk om lokaal te onderhandelen. Het niet opnemen van de POS is in tegenspraak met de keuze van de NZA om de POS op te nemen in het zorgprofiel. Conform deze voorkeur dient de POS direct toegevoegd te worden aan de bijlage bij de beleidsregel. A-segment Een zorgprofiel geeft echter een gemiddeld voorkomen van een zorgactiviteit weer, gebaseerd op empirische data. Op basis van de nu bij SDO beschikbare gegevens (2005!) zal een betrokkenheid worden bepaald die lager is dan de werkelijke doordat sinds 2005 de toepassing van de POS verder toegenomen is. Stel dat 25% van de ziekenhuizen POS uitvoert. Op basis van een gemiddeld zorgprofiel wordt 25% van kosten gedekt door de opbrengst. Dit betekent dat er geen prikkel bestaat om de POS in te voeren: het is altijd een verliesgevende activiteit. Hierdoor wordt geen recht gedaan aan het principe onder b) Brede invoering en c) Loon naar werken. Door de negatieve prikkel zal het lang duren voordat ziekenhuizen over gaan tot het invoeren van de POS zodat ook van a) snelheid geen sprake zal zijn. Het is zelfs 3/5
MEMO
mogelijk dat POS verdwijnt, omdat het lijkt alsof er een financieringsstroom is ontstaan zodat ziekenhuizen de interne financiering stoppen. De POS activiteiten worden dan zeer verliesgevend. Om wel de gestelde doelen te kunnen halen binnen de randvoorwaarden dient een ander pad gevolgd te worden, namelijk het ontwerppad. De POS dient vanaf april 2008 volledig in de zorgprofielen opgenomen te worden, zodat de opbrengst daaruit dekkend is voor de kosten die met de POS gepaard gaan. Dit levert een situatie op waarbij diegenen die geen POS uitvoeren vergoed worden voor werkzaamheden die niet uitgevoerd zijn. Het is echter zo, dat waar een vergoeding wordt gegeven, ook een tegenprestatie kan worden gevraagd. Samen met deze wijze van financieren zal de POS per 2009 als essentiële verrichting moeten worden opgenomen in de validatie. In de tijd tussen april 2008 en januari 2009 kunnen anesthesiologie maatschappen een POS poli opzetten. Uit de notitie van SDO: Bij het bepalen van het anesthesiebudget is geen rekening gehouden met specifieke pre- en postoperatieve activiteiten. Dit budget kwam namelijk tot stand als afgeleide van de snijtijd van de behandelend specialist (chirurg). Als zodanig was de opbrengst van de anesthesist onafhankelijk van het al dan niet uitvoeren van een pre-assessment. Bovenstaande betekent dat de opbrengst uit de POS buiten de omzetcorrectie op de tarieven in het Asegment gehouden moet worden. De POS maakt immers geen onderdeel uit van die historische omzetten. Door deze oplossing wordt gezorgd dat: • De POS in 2009 in alle ziekenhuizen wordt uitgevoerd • Per 1 april 2008 de POS is opgenomen binnen de relevante zorgprofielen, waardoor er sprake is van een structurele financiering • Vanaf 1 januari 2009, indien snel wordt gecommuniceerd, de POS-verrichting essentieel wordt • De financiering en allocatie van opbrengst in orde zijn • De oplossing past binnen de systematiek Deze wijze van ontwerpen lijkt in tegenspraak met de praktijk dat de profielen volgend zijn op een veranderende medische praktijk. Voor een activiteit waarvan het belang buiten iedere discussie staat is het echter zaak om de methodiek niet belemmerend te laten zijn voor de ontwikkeling van kwaliteitsbevorderende maatregelen bij operaties.
4/5
MEMO
Bijlage: De conclusie ‘preoperatief onderzoek een herijking van uitgangspunten’, gezondheidsraad 1997.
5/5
