Calamiteitenplan jeugdhulp gemeente Coevorden
versie 2
dd. 12/12/2014
1. Inleiding Met de transitie jeugdzorg komen calamiteiten rond de hulp en zorg voor de jeugd veel nadrukkelijker op de lokale (politiek bestuurlijke) agenda. De inwerking treding van de Jeugdwet met ingang van 1 januari 2015 brengt een grote veratnwoordelijkheid met zich mee voor de gemeente, en derhalve voor het college van burgemeester en wethouders en de gemeenteraad. Dit calamiteitenplan jeugdhulp heeft als doel een handvat te bieden voor bestuur en interne organisatie om voorbereid te zijn bij de ontvangst van meldingen van calamiteiten. Met een calamiteit wordt bedoeld de definitie die wordt gehanteerd in de Jeugdwet, artikel 4.1.8 : “niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de jeugdhulp en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een jeugdige of een ouder heeft geleid”. Calamiteiten hebben vaak gevolgen voor personen, politiek, publiciteit en personeel. • personen: calamiteiten hebben gevolgen voor de slachtoffers en hun directe omgeving. • politiek: de kans is aanwezig dat de gemeenteraad (de ‘politiek’) het college van B&W zal vragen nadere uitleg te geven of ter verantwoording zal roepen. • pers / publiciteit: de kans is aanwezig dat de pers aandacht aan de calamiteit geeft, hoe klein de calamiteit ook is. De portefeuillehouder en burgemeester dient daarom op de hoogte gebracht te worden om voorbereid te zijn op persvragen en om maatschappelijke onrust te kunnen voorkomen. • personeel: als personeel van een instelling vanuit de uitoefening van hun taak (het werken met jeugdigen tot 18 jaar en hun naasten) betrokken is bij een calamiteit. Bij calamiteiten is het managen van bovenstaande van belang. Diensten en uitvoeringsorganisaties dienen eenduidig en gecoördineerd naar buiten te treden om (verdere) schade aan slachtoffers en hun directe omgeving en het beeld rond de zorg voor de jeugd te voorkomen. De communicatie speelt bij calamiteiten dan ook een cruciale rol. Dit plan richt zich op calamiteiten rond jongeren tot 18 jaar, die hulp ontvangen van/ bij jeugdhulpinstellingen, die deze hulp in opdracht van de gemeente uitvoeren. Waar hier over (jeugdhulp)instellingen wordt gesproken, worden zowel de jeugdhulpaanbieders als de gecertificeerde instellingen bedoeld. Bij de uitvoering wordt verbinding gelegd met reguliere plannen en protocollen voor openbare orde en veiligheid en voor communicatie. In de weergave van de interne routing na melding van een calamiteit is dit verwerkt. Daarnaast is de verantwoordelijkheid van de penvoerende gemeente Hoogeveen voor de inkoop meegenomen. De jeugdhulp is door de gezamenlijke Drentse gemeenten ingekocht, waarbij de verantwoordelijkheid voor de inkoop is belegd bij de penvoerende gemeente. De gemeente Hoogeveen kan vanuit deze verantwoordelijkheid een rol vervullen bij een calamiteit. Tenslotte is een samenwerkingsprotocol ondertekend tussen de gemeenten in de provincies Drenthe en Groningen en de Raad voor de Kinderbescherming, regio Noord Nederland. Onderdeel van dit protocol is ook de samenwerking bij calamiteiten en bij publiciteitsgevoelige casuïstiek (1.7, pagina 5 van het protocol). Deze afspraak is ook verwerkt in de interne routing. In hoofdstuk 2 van dit plan wordt het juridische kader en omgeving toegelicht. De bijlage beschrijft de interne routing bij de melding van een calamiteit
2
2. De Jeugdwet en de inspectie In artikel 4.1.8. van de Jeugdwet is opgenomen dat een jeugdhulpaanbieder, de jeugdhulpverlener en de gecertificeerde instelling bij een calamiteit onmiddellijk de met toezicht belaste ambtenaren informeren. Dit betekent dat de instellingen wettelijk verplicht zijn calamiteiten onmiddelijk bij de inspectie te melden. Onder inspectie wordt verstaan het samenwerkingsverband van de drie bij de jeugdwet betrokken inspecties (de Inspectie Jeugdzorg (IJZ), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Inspectie Veiligheid en Justitie (IVenJ)). Deze inspecties fungeren in het kader van de Jeugdwet “als ware zij één rijksinspectie”. De inspectie werkt met de zogenaamde Leidraad meldingen van calamiteiten, waarin is opgenomen wat onder een calamiteit wordt verstaan en wat de inspectie van instellingen verwacht bij het melden van een calamiteit en vice. Deze leidraad is als bijlage opgenomen. Naast de Jeugdwet kunnen ook andere wetten van toepassing zijn, zoals bijvoorbeeld de Wet kwaliteit, klachten, geschillen zorg, de Gemeentewet, de Wet openbaarheid van bestuur en de Algemene Wet Bestuursrecht. Calamiteiten zijn: 1. (On)natuurlijke dood van een kind of jongere tot 18 jaar; 2. Ernstige mishandeling of zwaar blijvend lichamelijk letsel van en kind of jongere tot 18 jaar binnen gezinssituatie waardoor ingrijpen van buitenaf nodig is gebleken; 3. Ernstige mishandeling of zwaar blijvend lichamelijk letsel van een kind of jongere tot 18 jaar bijvoorbeeld in een instelling door een medewerker van de instelling (hulpverlener of verzorger) of een andere jeugdige; 4. Geweld (zwaar blijvend lichamelijk letsel) tegen medewerkers van een instelling die met kinderen en jongeren tot18 jaar en hun ouders werken, door de jongere of de ouder; 5. Een gebeurtenis waarvoor veel media-aandacht is. De inspectie heeft met de gemeenten afgesproken dat de inspectie de betrokken gemeenten zal: (1) informeren indien daar gedurende het onderzoek aanleiding voor is en (2) rapporteren over de uitkomst van het onderzoek. Het is daarom aan te bevelen dat de betrokken gemeenten het onderzoek van de inspectie afwachten alvorens zelf informatie te verzamelen of in debat te gaan over de calamiteit. Dit is ook de gebruikelijke gang van zaken op Rijksniveau. De inspectie maakt daarbij onderscheid tussen calamiteiten en incidenten: de inspectie onderzoekt calamiteiten altijd, maar onderzoekt niet altijd andere meldingen van jeugdhulp instellingen. Bij het inspectieloket kunnen betrokken gemeenten informeren of de inspectie een onderzoek instelt.
3
Leidraad Meldingen van calamiteiten Inspectie jeugdzorg, versie november 2011 Melden van calamiteiten
Informatiebrochure Toezicht naar aanleiding van calamiteiten De Inspectie Jeugdzorg houdt toezicht op de kwaliteit van de jeugdzorg. Een onderdeel van dit toezicht is het onderzoeken van calamiteiten. Bij calamiteiten gaat het om ernstige gebeurtenissen met ernstige gevolgen. Gevolgen voor jeugdigen, hun ouders en verzorgers, voor de medewerkers in de jeugdzorg of voor anderen in de samenleving. In zulke gevallen is het van belang dat duidelijk wordt wat er precies is gebeurd en waarom, zodat alle betrokkenen hiervan kunnen leren. Om calamiteiten te kunnen onderzoeken heeft de inspectie in 2004 met de ministeries van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) en Justitie (inmiddels Veiligheid en Justitie), het Interprovinciaal overleg (IPO) en de MOgroep Jeugdzorg (inmiddels Jeugdzorg Nederland) afgesproken dat de instellingen die vallen onder het toezicht van de Inspectie Jeugdzorg alle calamiteiten moeten melden aan de inspectie. Wat onder een calamiteit moet worden verstaan, wordt verderop in deze informatiebrochure uitgelegd.
Leidraad melden van calamiteiten De inspectie heeft een Leidraad melden van calamiteiten geschreven om de instellingen informatie te geven over wat de inspectie bij het melden van een calamiteit van de instelling verwacht en wat de instellingen van de inspectie kunnen verwachten. De leidraad is aan de instellingen toegestuurd en gepubliceerd op de website van de inspectie. Deze informatiebrochure vat de belangrijkste punten uit de leidraad samen en biedt in het kort praktische informatie over de vraag waar en hoe de instellingen een calamiteit kunnen melden.
Wat is een calamiteit? Een calamiteit is een gebeurtenis die onverwacht en onbedoeld kan leiden of heeft geleid tot een dodelijk of ernstig schadelijk gevolg voor een jeugdige, of voor een ander als gevolg van het handelen van een jeugdige. Verder moet het gaan om een gebeurtenis die heeft plaatsgevonden gedurende de betrokkenheid van een instelling. Bij „jeugdige‟ gaat het om een baby, een kind of een jongere. Voorbeelden van calamiteiten zijn: • elk overlijden van een jeugdige, waaronder suïcide; elk overlijden van een ander als gevolg van het handelen van een jeugdige; • ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel van een jeugdige of van een ander als gevolg van het handelen van een jeugdige; • ernstig fysiek, psychisch en/of seksueel grensoverschrijdend gedrag door jeugdigen, hulpverleners, ouders of verzorgers.
Wie moet een calamiteit melden aan de inspectie? Alle instellingen die onder het toezicht van de Inspectie Jeugdzorg vallen zijn verplicht een voorgevallen calamiteit te melden bij de Inspectie Jeugdzorg. Deze instellingen zijn de Bureaus Jeugdzorg, de Justitiële Jeugdinrichtingen, de zorgaanbieders, de Raad voor de Kinderbescherming, het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers, de schippersinternaten, stichting Nidos en de vergunninghouders interlandelijke adoptie.
Hoe meldt een instelling een calamiteit? Een instelling voor jeugdzorg meldt een calamiteit zo snel mogelijk schriftelijk bij de inspectie. Dat kan per brief, per fax of digitaal. De instelling moet bij de melding de volgende informatie aanleveren: • gegevens over de instelling, de melder, de jeugdige en de andere betrokkenen; • de inhoud van de calamiteit; • of de jeugdige en andere betrokkenen nu veilig zijn; • hoe de instelling de calamiteit heeft afgehandeld;
• of direct belanghebbenden (zoals jeugdige, ouders, verzorgers) weten dat de gebeurtenis bij de inspectie is gemeld.
Waar meldt een instelling een calamiteit? De instelling heeft verschillende mogelijkheden om te melden: E-mail
[email protected] Post Inspectie Jeugdzorg Postbus 483 3500 AL Utrecht Fax 030 230 52 00 Vanaf 2012 is web based melden mogelijk: www.inspectiejeugdzorg.nl. De instelling meldt een calamiteit ook bij de overheid die de instelling financiert, dus bij het ministerie of de provincie of stadsregio.
Wat doet de inspectie met een melding die niet (alleen) betrekking heeft op de jeugdzorg? Als een melding (ook) op het gebied van een andere inspectie ligt, stuurt de Inspectie Jeugdzorg de melding door aan de inspectie die (ook) bevoegd is. De inspectie stelt de instelling hiervan op de hoogte. Als meerdere inspecties betrokken zijn bij de melding, voeren zij zo nodig gezamenlijk toezicht uit.
Besluit wel of niet direct een eigen onderzoek in te stellen De inspectie besluit na ontvangst van een melding of zij direct zelf een onderzoek in de betrokken instelling gaat doen. De inspectie kan tot een eigen onderzoek overgaan als de melding wijst op een ernstige bedreiging van de veiligheid van jeugdigen in de instelling, als er grote onrust is in de samenleving over een calamiteit of als de betrokken overheid verzoekt om toezicht door de inspectie. De inspectie doet altijd zelf een onderzoek in de instelling als een jeugdige die in een Justitiële Jeugdinrichting of in de gesloten jeugdzorg verbleef is overleden.
Feitenrelaas De inspectie vraagt de instelling in de regel om een feitenrelaas op te stellen en dit binnen twee weken aan de inspectie op te sturen. De inspectie geeft per calamiteit op maat aan welke informatie zij in het feitenrelaas verwacht.
De beoordeling van een melding en feitenrelaas De inspectie beoordeelt binnen twee weken na ontvangst van het feitenrelaas of zij de melding nader gaat onderzoeken of dat zij de melding afsluit. De inspectie kan voor die beoordeling informatie bij direct belanghebbenden inwinnen; in dat geval wordt de termijn van beoordeling verlengd met drie weken.
Horen van belanghebbenden De inspectie kan besluiten om informatie te vragen aan direct belanghebbenden, zoals een jeugdige zelf of zijn ouders of juist het slachtoffer van een jeugdige. De inspectie hoort hen dan tijdens het onderzoek.
Afsluiten van een melding De inspectie sluit de melding na de beoordeling in ieder geval af als de melding duidelijk is en het feitenrelaas geen aanleiding geeft voor een nader onderzoek. Als de inspectie de melding afsluit, deelt zij dit schriftelijk en onderbouwd mee aan de melder en de betrokken overheid. En, als dat aan de orde is, aan de belanghebbenden en andere inspecties.
5
Nader onderzoek van een melding Als de inspectie nader onderzoek nodig vindt, dan zijn er verschillende mogelijkheden. • De inspectie stelt aanvullende vragen aan de instelling en beoordeelt de reactie van de instelling. • De inspectie vraagt de instelling om een onafhankelijk onderzoek te (laten) doen naar de calamiteit en zij beoordeelt vervolgens dit onderzoek van de instelling. De instelling moet de onderzoeksopzet vooraf aan de inspectie voorleggen. De opzet, de uitvoering en de inhoud van het onderzoek moeten van een verantwoord niveau zijn. • De inspectie doet een eigen onderzoek in de instelling. Ook nu kan de inspectie belanghebbenden horen of andere betrokkenen of deskundigen. Het kan zijn dat de inspectie de verschillende vormen van onderzoek gelijktijdig of na elkaar doet. De vorm van het onderzoek hangt onder andere af van de ernst van de calamiteit en van de informatie die de instelling geeft.
Beëindiging van het onderzoek Als de inspectie de reactie van de instelling op de aanvullende vragen voldoende vindt, sluit de inspectie de melding af. Als het onafhankelijke onderzoek van de instelling volgens de inspectie zorgvuldig is geweest en als de instelling voldoende maatregelen heeft genomen, sluit de inspectie de melding af. Als de inspectie heeft gekozen voor een van de eerste twee vormen van onderzoek, sluit zij het onderzoek af met een brief aan de betreffende instelling waarin zij haar besluit onderbouwt. Als de inspectie zelf een onderzoek in de instelling heeft gedaan, sluit zij het onderzoek af met een rapport en daarna sluit zij de melding af. Dit rapport wordt op de website van de inspectie gepubliceerd en is dus openbaar.
Waar vindt u meer informatie? Deze informatiebrochure kunt u ook vinden op de website van de inspectie (www.inspectiejeugdzorg.nl), in de rubriek “Onderzoek calamiteiten”. Hier vindt u ook de Leidraad melden van calamiteiten en de inspectierapporten die de inspectie over de onderzoeken naar calamiteiten heeft opgesteld. De inspectie actualiseert de Leidraad en de folder als zich nieuwe ontwikkelingen voordoen in de werkwijze van de inspectie. De meest actuele versie kunt u vinden op de website van de inspectie. Utrecht, november 2011
6
