I. Rencana Tindakan Keperawatan 1.
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih (Doenges, 2001). Tujuan: kekurangan volume cairan tidak terjadi. Kriteria hasil: a. Tekanan darah siastole 110-120 mmHg, diastole 80-85 mmHg. b. Nadi 60-80 kali permenit. c. Akral hangat, tidak keluar keringat dingin d. Perdarahan post partum kurang dari 100 cc Intervensi: a) Monitor vital sign Rasional: mengetahui keadaan umum klien b) Kaji adanya tanda-tanda syok hipovelomik Rasional: mengidentifikasi perubahan-perubahan yang terjadi pada keadaan umum pasien terutama untuk mengetahui adakah tanda-tanda syok hipovolemik c) Monitor intake dan output Rasional: membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan cairan d) Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan sedikitnya 8 gelas sehari
27
Rasional: mengganti kehilangan cairan karena kelahiran dan diaforesis e) Kolaborasi pemberian cairan intravena jika diinstruksikan Rasional: membantu kebutuhan cairan dalam tubuh 2.
Nyeri (akut) atau ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanis (Doenges, 2001). Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil: a.
Ekspresi wajah klien tenang.
b.
Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang.
c.
Skala nyeri kurang dari 4.
d.
Klien dapat beraktivitan tanpa merasa nyeri.
e.
Klien mengatakan nyaman
Intervensi: a) Kaji skala,tingkat, tempat, dan karakteristik nyeri pada klien. Rasional: mengetahui seberapa berat nyeri yang sedang dialami oleh klien. b) Ajarkan pada klien tentang metode distraksi dan relaksasi. Rasional: mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien c) Anjurkan pada klien untuk melakukan kompres dingin pada daerah perineum. Rasional: Memberi anestesi lokal, meningkatkan vasokonstriksi, dan mengurangi edema dan vasodilatasi. 28
d) Berikan kompres panas lembab (mis, rendam duduk/bak mandi) diantara 100º dan 105º F (38,0º sampai 43,2º C) selama 20 menit, 3 sampai 4 kali sehari, setelah 24 jam pertama. Rasional: meningkatkan sirkulasi pada perineum, meningkatkan oksigenasi dan nutrisi pada jaringan, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan. e) Kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter. Rasional: mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien 3.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan invasi bakteri skunder akibat trauma selama proses persalinan, Kelahiran dan episiotomi (Carpenito, 2000). Tujuan: Infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil: a. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah perineum b. Tanda-tanda vital normal. c. Jumlah sel darah putih normal. d. Klien bisa melakukan perawatan erineum secara mandiri. Intervensi: 1). Pantau vital sign Rasional: Peningkatan suhu dapat mengidentifikasikan adanya infeksi
29
2).Kaji daerah perineum dan vulva Rasional: Menentukan radakah tanda peradangan di daerah vulva dan perineum 3).Kaji pengetahuan pasien mengenai cara perawatan ibu post partum Rasional: Pasien mengetahui cara perawatan vulva bagi dirinya 4).Ajarkan perawatan vulva bagi pasaien Rasional: pasien mengetahui cara perawatan vulva bagi dirinya 5).Anjurkan pasien mencuci tangan sebelum memegang daerah vulvanya Rasional: Meminimalkan terjadinya infeksi 6).Lakukan perawatan hygiene Rasional: Mencegah terjadinya infeksi dan memberikan rasa nyaman bagi pasien 4.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan pennurunan kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamanan fisik (Doenges, 2001). Tujuan: Kebersihan diri klien terpenuhi. Kriteria hasil: a. Klien dapat mendemonstrasikan teknik-teknik untuk memenuhi kebutuhan –kebutuhan perawatan diri.
30
Intervensi: a)
Kaji status psikologis klien Rasional: pengalaman nyeri fisik mungkin disertai dengan nyeri mental yang mempengaruhi keinginan klien dan motivasi untuk mendapatkan otonomi.
b)
Bantu klien dalam ambulasi dini Rasional: membantu mencegah komplikasi
c)
Berikan bantuan sesuai kebutuhan hygiene Rasional: memperbaiki harga diri, meningkatkan perasaan kesejahteraan
5.
Risiko terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan tidak berpengalaman, perasaan inkompeten, ketidakberdayaan, anak yang tidak diingini, kurangnya model peran (Carpenito, 2000). Tujuan: Orang tua dapat menerima peran baru dalam keluarganya. Kriteria hasil: a. Orang tua dapat menerima keberadaan bayinya. b. Orang tua dapat mendemonstrasikan perilaku peran barunya. c. Orang tua mulai mengungkapkan perasaan positif mengenai bayinya.
31
Intervensi: a)
Kaji
kekuatan,
kelemahan,
usia,
status
perkawinan,
ketersediaan sumber pendukung, dan latar belakang budaya. Rasional: mengidentifikasi faktor-faktor resiko potensial dan sumber-sumber pendukung, yang mempengaruhi kemampuan klien atau pasangan untuk menerima tantangan peran menjadi orang tua. b)
Perhatikan respons klien/pasangan terhadap kelahiran dan peran menjadi orangtua. Rasional: kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif untuk menjadi orangtua mungkin dipengaruhi oleh reaksi ayah dengan kuat.
c)
Mulai asuhan keperawatan primer untuk ibu dan bayi saat di unit. Rasional: meningkatkan perawatan berpusat pada keluarga, kontinuitas dan asuhan yang diberikan secara individu, serta mungkin memudahkan terjadinya ikatan keluarga positif.
d)
Evaluasi sifat dari menjadi orangtua secara emosi dan fisik yang pernah dialami klien/ pasangan selama masa kanakkanak. Rasional: peran menjadi orangtua dipelajari, dan individu memakai peran orangtua mereka sendiri menjadi model peran. Yang mengalami pengaruh negatif atau menjadi orangtua yang
32
buruk berisiko besar terhadap kegagalan memenuhi tantangan daripada yang merasakan menjadi orangtua positif. 6.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan respons hormonal dan psikologis (Doenges, 2001). Tujuan: Pasien tidak mengalami gangguan pola tidur. Kriteria hasil: a. Pasien dapat mengungkapkan pemahaman tentang faktor gangguan tidur. b. Meningkatkan peningkatan kemampuan untuk tidur. c. Wajah klien rileks. Intervensi: a)
Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan istirahat pasien. Rasional: proses persalinan seringkali membuat ibu kelelahan
b)
Kaji factor-faktor penyebab gangguan pola tidur. Rasional: jika faktor-faktor telah diketahui, perawat dapat menerapkan
tindakan
keperawatan
sehingga
membantu
meningkatkan istirahat tidur klien. c)
Berikan lingkungan yang nyaman. Rasional: lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan relaksasi.
d)
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi. Rasional: obat tertentu dapat memberikan rasa nyaman dan meningkatkan relaksasi sehingga meningkatkan istirahat tidur.
33
7.
Resiko terhadap ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tidak berpengalaman atau payudara membengkak (Carpenito, 2000). Tujuan: Ibu dapt menyusui bayinya secara efektif. Kriteria hasil : 1). Klien mengetahui cara merawat payudara bagi ibu menyusui 2). Asi keluar 3). Payudara bersih 4). Payudara tidak bengkak dan tidak nyeri 5). Bayi mau menyusu Intervensi: a)
Kaji tingkat pengetahuan klien tentang management laktasi dan perawatan payudara sebelumnya. Rasional: membantu mengidentifikasi kebutuhan klien saat ini.
b)
Kaji factor-faktor penyebab ketidakefektifan menyusui Rasional:
mengetahui
faktor penyebab
sehingga dapat
memberikan asuhan keperawatanyang tepat. c)
Kaji puting susu klien dan anjurkan klien untuk melihat putingnya sehabis menyusui Rasional: identifikasi dini jika terjadi luka atau pecah puting
34
d)
Berikan informasi tentang keuntungan menyusui, perawatan puting dan payudara serta faktor-faktor yang memudahkan dan mempersulit keberhasilan menyusui Rasioal: membantu menjamin suplay susu adekuat, mencegah terjadinya pecah puting, memberikan kenyamanan pada bayi dan ibu saat menyusui.
35
