PENGARUH PAPARAN FLUORIDA ORAL DALAM PASTA GIGI DENGAN DOSIS BERTINGKAT TERHADAP GAMBARAN MIKROSKOPIS LAMBUNG MENCIT BALB/C USIA 3-4 MINGGU
JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA
Diajukan untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai gelar sarjana strata-1 pendidikan dokter
IRSALINA SAVIRAH SAREBNI 22010110120104
PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2014
PENGARUH PAPARAN FLUORIDA ORAL DALAM PASTA GIGI DENGAN DOSIS BERTINGKAT TERHADAP GAMBARAN MIKROSKOPIS LAMBUNG MENCIT BALB/C USIA 3-4 MINGGU Irsalina Savirah Sarebni*, Fanti Saktini ** ABSTRAK Latar belakang: Penyakit gigi yang sering muncul pada anak prasekolah dapat dicegah dengan menyikat gigi menggunakan pasta gigi berfluorida, tetapi pemakaiannya harus diawasi karena pasta gigi tersebut sering tertelan. Fluorida yang masuk ke tubuh, hampir semuanya diabsorbsi melalui lambung sehingga dalam kadar fluorida berlebihan dapat mempengaruhi gambaran histologi lambung. Tujuan: Mengetahui perbedaan pengaruh paparan fluorida oral dalam pasta gigi dengan dosis bertingkat terhadap gambaran mikroskopis lambung mencit Balb/c usia 3-4 minggu. Metode: Penelitian ini berjenis true experimental dengan rancangan post test only controlled group design. Sampel sebanyak 20 ekor mencit Balb/c usia 3-4 minggu dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu kelompok kontrol yang hanya diberi makanan dan minuman standar, kelompok P1 yang diberi pasta gigi dengan dosis 0,0073 mg F, kelompok P2 yang diberi pasta gigi dengan dosis 0,019 mg F, dan kelompok P3 yang diberi pasta gigi dengan dosis 0,054 mg F. Pemberian pasta gigi dilakukan per oral dengan sonde dua kali sehari selama 30 hari. Pada hari ke-31, mencit diambil organ lambung dan dilakukan pembuatan preparat histologi menggunakan pengecatan HE. Setiap preparat dibaca pada 5 lapangan pandang dan dinilai skor integritas epitel mukosanya menggunakan mikroskop cahaya. Hasil: Rerata integritas epitel mukosa lambung paling kecil adalah kelompok P2 yaitu 1,2 ± 0,447 sedangkan rerata integritas epitel mukosa lambung kelompok P3 adalah paling besar yaitu 2,2 ± 0,447. Pada uji Kruskall Wallis didapatkan perbedaan yang bermakna (p=0,003). Uji Post Hoc (Mann Whitney) didapatkan perbedaan bermakna pada K-P1 (p= 0,004), K-P2 (p=0,005), K-P3 (p=0,004) dan P2-P3 (p=0,015). Simpulan: Terdapat perbedaan bermakna pada gambaran mikroskopis lambung mencit balb/c usia 3-4 minggu antara kelompok kontrol dan perlakuan yang diberi fluorida oral dosis bertingkat. Kata kunci: Fluorida Oral, Dosis Bertingkat, Mikroskopis Lambung * **
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Staf Pengajar Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
THE EFFECT OF ORAL ADMINISTRATION IN VARIOUS DOSAGES OF FLUORIDA IN TOOTHPASTE ON HISTOLOGICAL STRUCTURE OF 3-4 WEEKS OLD BALB/C MICE’S STOMACH Irsalina Savirah Sarebni*, Fanti Saktini ** ABSTRACT Background: Nowadays, dental diseases commonly occur in children could be prevented by brushing teeth with fluoride containing toothpaste, although its usage must be observed because the toothpaste often being swallowed by children. Most of the swallowed fluoride is absorbed by the stomach mucosal tissues, whilst excessive fluoride content could affect the histological features of the stomach Direction: To determine the effect of oral fluoride exposure in toothpaste with graded dosages to the microscopic images of 3-4 weeks old balb/c mice’s stomach. Methods: This was an experimental research study using of The Post Test Only Control Group Design. The sample of 20 male and female 3-4 weeks old balb/c mice were divided into four group randomly. The control group who was given only standard food and beverage, group P1 was given oral fluoride with sonde 0,0073 mg F / twice a day, a group P2 was given 0,019 mg F/ twice a day, and group P3 which was given 0,054 mg F / twice a day. After 30 days mice were then later terminated. The stomach were sliced and stained using HE stain. The stomach of balb/c mice were examined under a microscope in five fields view then were compared between the control group and treatment group. Result: The least stomach epithelial mucose integrity score was observed in the P2 group (1,2 ± 0,447) whereas the highest average score was observed in epithel stomach damage is P3 group (2,2 ± 0,447). The score was compared using Kruskall Wallis test match showed significant difference (p=0,003). Post Hoc test using Mann Whitney test showed significant differences between following groups the K vs P1 (p= 0,004), K vs P2 (p=0,005), K vs P3 (p=0,004) and P2 vs P3 (p=0,015). Conclusion: There were significant difference between increasing doses of oral fluoride exposure in toothpaste with graded dosages to the microscopic images of 3-4 weeks old balb/c mice’s stomach. Keywords: Oral Fluoride, Graded Dosages, Microscopis Stomach *Undergraduate student of Faculty of Medicine Diponegoro University **Department of Histology Faculty of Medicine Diponegoro University
PENDAHULUAN Kesehatan gigi dan mulut merupakan hal yang sangat penting bagi kita semua. Terutama pada masa pertumbuhan anak-anak. Upaya utama dalam pemeliharaan kesehatan gigi anak adalah menyikat gigi. Oleh karena itu, orangtua sebagai figur terdekat hendaknya dapat memperhatikan hal-hal yang dapat menarik minat anak untuk menyikat gigi seperti pemilihan pasta gigi yang sesuai.1 Pasta gigi yang mengandung fluorida menjadi pilihan karena dapat memperbaiki dan mempertahankan struktur gigi resisten terhadap kerusakan dan pembusukan serta merangsang remineralisasi, sehingga kerusakan dan pembusukan gigi bisa diatasi lebih cepat.2 Jenis fluorida yang paling banyak digunakan dalam pasta gigi adalah jenis sodium monofluoro fosfat (MFP) dan sodium fluoride (NaF), di Indonesia, kandungan fluorida pada pasta gigi anak ternyata cukup besar, yaitu antara 800-1500 ppm (setara dengan 1,086 mg MFP/ml atau 1,085 mg NaF/ml). Padahal di beberapa negara, batas maksimal kandungan fluorida mulai dikurangi. Contohnya, di negara Eropa, Australia, dan New Zealand kandungan fluoride berkisar 250-500 ppm.3 Berdasar penelitian, orang dewasa menggunakan 0,30 gr pasta gigi sekali pakai dan anak-anak sepertiganya.4 Menurut salah satu penelitian, diperkirakan 25-38% anak menelan pasta gigi sewaktu menyikat gigi.
5
Pasta gigi anak dianjurkan mengandung fluorida di bawah
500 ppm atau <0,5 mg/g pasta ( 1 gram pasta setara dengan 12 mm pasta gigi).6 Fluorida bila dicerna dalam kadar yang tinggi dapat menyebabkan fluorosis. Salah satu gejala masalah kesehatan ini adalah perubahan warna pada gigi, di mana gigi berubah warna dari putih, menjadi kuning, cokelat, lalu akhirnya hitam. Bila terjadi berkepanjangan, fluorosis bisa berujung pada masalah kesehatan lain yang lebih serius.7 Gejala awal keracunan fluorida termasuk gangguan pencernaan, mual, muntah, dan sakit kepala. Dosis minimal yang dapat menghasilkan gejala ini
diperkirakan 0.1 sampai 0.3 mg / kg fluorida (yaitu, 0.1 sampai 0.3 miligram fluoride untuk setiap kilogram berat badan).7 Gejala keracunan fluorida akut hampir sama dengan penyakit umum lainnya (misalnya, sakit perut, mual, flu), 80 % insiden keracunan fluorida terjadi pada anak usia 6 tahun dengan kadar fluorida 5mg/kgBB.8 Sebagaimana dicatat dalam Journal of Public Health Dentistry : "Memperkirakan kejadian eksposur fluorida beracun nasional juga diperumit oleh adanya bias. Orang tua atau pengasuh mungkin tidak menyadari gejala yang terkait dengan toksisitas fluorida ringan seperti kolik atau gastroenteritis, terutama jika mereka tidak melihat anak menelan fluorida. Demikian pula, karena sifat spesifik dari gejala ringan sampai sedang, dokter tidak mungkin untuk memasukkan toksisitas fluorida tanpa riwayat konsumsi fluorida." 8 Meskipun insiden kejadian tertelan nya pasta gigi pada anak banyak yang tidak terdiagnosis, jumlah laporan ke Poison Control Center di AS mengalami peningkatan sejak Food and Drugs Administration (FDA) mengeluarkan peringatan bahaya racun Flourida. Memang, di awal 1990-an (sebelum peringatan FDA), ada sekitar 1.000 laporan keracunan setiap tahun dari pasta gigi fluoride. Saat ini, terdapat peningkatan 20 kali lipat sejak FDA menambahkan peringatan. 8 Berdasarkan uraian sebelumnya dapat diketahui bahwa insiden menelan pasta gigi pada anak usia pra sekolah sangat tinggi.5 Atas dasar ini, penulis terdorong untuk melakukan penelitian untuk mengetahui efek fluorida yang tertelan terhadap gambaran lambung anak dengan judul: “Pengaruh paparan fluorida oral dalam pasta gigi dengan dosis bertingkat terhadap gambaran mikroskopis lambung mencit Balb/c usia 3-4 minggu”. Tujuan penelitian ini adalah untuk membuktikan pengaruh paparan fluorida oral dalam pasta gigi dengan dosis bertingkat terhadap gambaran mikroskopik lambung mencit Balb/c usia 3-4 minggu.
METODE PENELITIAN Penelitian ini adalah Penelitian true eksperimental dengan rancangan post test only controlled group design. Penelitian dilakukan di Fakultas (MIPA) Universitas Negeri Semarang, Bagian Histologi dan Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro pada bulan Desember sampai Juni 2014. Perlakuan yang diberikan dalam penelitian ini yaitu fluorida dalam pasta gigi dengan hasil berupa gambaran mikroskopis lambung mencit Balb/c usia 3-4 minggu . Sampel dalam penelitian ini adalah mencit balb/c usia 3-4 minggu dengan kriteria inklusi berat 1216 gram, sehat dan tidak ada kelainan anatomis. Berdasarkan kriteria WHO, setiap kelompok terdiri dari minimal 5 ekor binatang coba.48 Penelitian ini menggunakan 20 ekor mencit Balb/c usia 3-4 minggu dengan berat 12-16 gram yang dibagi menjadi 4 kelompok. 3 kelompok merupakan kelompok perlakuan dan 1 kelompok sebagai kelompok kontrol. Variabel bebas penelitian fluorida dalam pasta gigi dengan dosis bertingkat sedangkan variable terikatnya adalah gambaran mikroskopis lambung mencit Balb/c usia 3-4 minggu yang dibaca pada 5 lapangan pandang dengan perbesaran 400x lalu dinilai dengan skor Barthel Manja dengan kriteria sebagai berikut : Skor
Integritas Epitel Mukosa
0
Tidak ada perubahan patologis
1
Deskuamasi epitel
2
Erosi permukaan epitel ( gap 1-10 sel epitel/lesi )
3
Ulserasi epitel ( gap > 10 sel epitel/lesi )
Uji hipotesis dilakukan uji normalitas terlebih dahulu menggunakan Saphiro-Wilk dan uji homogenitas menggunakan Levene Test, karena data yang diperoleh tidak memenuhi syarat sebagai uji parametrik maka dilakukan uji beda non parametric
Kruskal Wallis lalu dilanjutkan dengan uji post hoc (Mann Whitney) untuk mengetahui kelompok mana yang berbeda dengan ketentuan. Nilai p dianggap bermakna apabila p<0,05. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan program komputer. HASIL Penelitian dilakukan menggunakan sampel sebanyak 24 ekor mencit Balb/c jantan dan betina usia 3-4 minggu yang dibagi menjadi 3 kelompok perlakuan dan 1 kelompok kontrol. Kelompok perlakuan 1 diberi pasta gigi dengan dosis 0,0073 mg F, kelompok perlakuan 2 diberi pasta gigi dengan dosis 0,019 mg F, dan kelompok perlakuan 3 diberi pasta gigi dengan dosis 0,054 mg F. Jumlah sampel pada masingmasing kelompok terdiri dari 5 ekor mencit Balb/c usia 3-4 minggu yang ditentukan secara acak (simple random sampling). Mencit diberikan fluorida oral dengan cara sonde. Sebelum penelitian, dilakukan adaptasi lebih dahulu selama 1 minggu. Penelitian dilaksanakan selama 30 hari, setelah itu semua mencit Balb/c diterminasi dengan cara dislokasi leher. Kemudian organ gaster tiap sampel diambil dan dilakukan pengamatan terhadap perubahan mikroskopis. Pada penelitian ini didapatkan sampel yang mati pada mencit cadangan tetapi sampai akhir penelitian jumlah sampel masih memenuhi ketentuan WHO, yaitu 5 sampel setiap kelompok.48 Penilaian gambaran mikroskopis gaster mencit Balb/c usia 3-4 minggu dilakukan dengan cara membuat preparat gaster menggunakan pengecetan Hematoksilin Eosin (HE), kemudian diamati gambaran mikroskopisnya dengan mikroskop cahaya dengan pembesaran 400x pada 5 lapangan pandang kemudian dinilai dengan melihat tingkat kerusakan epitel mukosa berdasarkan skoring menurut Barthel Manja. Pengamatan tersebut dilakukan pada 5 mencit pada setiap kelompok sampel baik kelompok K, kelompok P1, kelompok P2, dan kelompok P3 dengan jumlah 20 preparat. Hasil pengamatan mikroskopis gaster mencit Balb/c usia 3-4 minggu dapat dilihat pada lampiran, berikut adalah tabel hasil uji normalitas dan uji varian dari hasil pembacaan preparat :
Tabel 5. Tabel Normalitas dan Homogenitas Data Kelompok
Saphiro-Wilk
Levene statistic
Sig.
Sig.
Kontrol
–
Perlakuan 1
0,119
Perlakuan 2
0,000
Perlakuan 3
0,000
0,070
Tabel normalitas didapatkan pada kelompok kontrol tidak ada nilai p hal disebabkan karena data mempunyai nilai sama yaitu 0, pada kelompok perlakuan 1 didapatkan nilai p > 0,05 sedangkan perlakuan 2 dan 3 didapatkan nilai p < 0, 05. Pada uji homogenitas didapatkan nilai p > 0,05. Maka dapat disimpulkan bahwa distribusi data tidak normal dan homogen sehingga syarat uji parametrik tidak terpenuhi dan digunakan uji alternatif non parametrik dengan Kruskal Wallis dilanjutkan dengan uji Post Hoc yaitu Mann Whitney. Tabel 6. Tabel Hasil Uji Kruskal Wallis Kelompok
Mean ± SD
Median (min – maks)
Kontrol
0,0 ± 0,000
0 (0 – 0)
Perlakuan 1
2,0 ± 1,000
2 (1 – 3)
Perlakuan 2
1,2 ± 0,447
1 (1 – 2)
Perlakuan 3
2,2 ± 0,447
2 (2 – 3)
p
0,003*
Keterangan : * Signifikan p < 0,05 Tabel Uji Kruskal Wallis didapatkan nilai p < 0,05, jadi dapat disimpulkan terdapat perbedaan bermakna diantara kelompok perlakuan. Tabel 7. Tabel Hasil Uji Mann Whitney
Perlakuan
P1
P2
P3
K
0,005*
0,004*
0,004*
P1
–
0,155
0,734
P2
–
–
0,015*
Keterangan : * Signifikan p < 0,05 Tabel hasil uji Mann Whitney didapatkan untuk kelompok P1 terhadap P2 dan P1 terhadap P3 didapatkan nilai p > 0,05 atau tidak signifikan, sedangkan antar kelompok yang lainnya mempunyai nilai p < 0,05 atau signifikan. PEMBAHASAN Gambaran mikroskopis penelitian ini tidak terjadi perubahan pada kelompok kontrol, akan tetapi terjadi perubahan gambaran mikroskopis mukosa lambung pada semua kelompok perlakuan. Kelompok perlakuan yang diberi fluorida oral dosis bertingkat, terjadi perubahan gambaran mikroskopis yang nyata sesuai dengan hipotesis meliputi deskuamasi epitel, erosi epitel dan ulserasi epitel. Deskuamasi epitel adalah kerusakan ringan epitel mukosa lambung. Erosi epitel adalah lepasnya epitel permukaan mukosa lambung dengan gap 1-10 epitel/lesi, sedangkan ulserasi epitel adalah kerusakan epitel yang ditandai dengan lepasnya epitel permukaan mukosa lambung dengan gap > 10 epitel/lesi.49 Penelitian yang dilakukan menunjukan, hasil rerata paling kecil ada pada kelompok P2 dan rerata paling besar pada kelompok P3. Hal ini tidak sesuai dengan perlakuan yang diberikan, yaitu fluorida dosis bertingkat. Fluorida dengan dosis paling kecil ada pada kelompok P1 yaitu 0,0073 mg F dari pasta gigi anak, sedangkan kerusakan mikroskopis yang terjadi paling ringan ada pada kelompok P2 yang diberi
0,019 mg F pasta gigi dewasa. Hal ini diduga dapat terjadi karena pengaruh bahanbahan lain yang ada pada pasta gigi. Berikut adalah komposisi dari pasta gigi anak dan dewasa yang digunakan pada penelitian ini : Tabel 8. Komposisi Pasta Gigi Pasta Gigi Anak 1. Sorbitol 2. Aqua 3. Silica 4. Sodium Lauryl Sulfate 5. PEG-β 6. Xylitol 7. Carboxymethylhydroxyethyl 8. Titanium Dioxide 9. Flavour 10. Sodium Benzoate 11. Calcium Glycerophosphate 12. Lactic Acid 13. Cl 77492 14. Cl 74260
Pasta Gigi Dewasa 1. Calcium Carbonate 2. Water 3. Sorbitol 4. Hydrated Saca 5. Sodium Lauryl Sulfare 6. Flavour 7. Celluloa Gum 8. Potassum Citrate 9. Sodium Silicate 10. Sodium Saccharin 11. DMDM Hydantoin 12. Cl 77891
Pada uji beda yang dilakukan antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan menunjukkan perbedaan yang bermakna yaitu antara kelompok kontrol yang tidak diberi perlakuan fluorida oral dengan P1 yang diberi fluorida oral 0,0073 mg F (p = 0,005), antara kontrol dengan P2 yang diberi fluorida oral 0,019 mg F (p = 0,004), antara kontrol dengan P3 yang diberi fluorida oral 0,054 mg F (p = 0,004) dan antara P2 yang diberi fluorida oral 0,019 mg F dengan P3 yang diberi fluorida oral 0,054 mg F (p = 0,015). Dari hasil tersebut menunjukkan bahwa fluorida oral yang digunakan pada dosis tersebut selama 30 hari dapat mempengaruhi gambaran mikroskopis mukosa lambung dibandingkan dengan yang tidak mengkonsumsi fluorida oral. Hal ini terjadi karena fluorida yang masuk ke dalam tubuh akan bergabung dengan ion hidrogen untuk membentuk hidrogen fluorida (HF) yang mudah melintasi epitel lambung, dan merupakan bentuk utama fluorida yang diserap
oleh tubuh. Setelah memasuki cairan interstitial pada mukosa di mana pH mendekati netral, HF berdisosiasi melepaskan fluorida dan ion hidrogen yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan.
36
Proses tersebut terjadi pada penyerapan fluorida
dari air minum. Sedangkan pada hasil uji beda antara kelompok perlakuan P1 terhadap P2 (p = 0,155) dan P1 terhadap P3 (p = 0,734) tidak menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna. Hal ini diduga karena variasi dosis fluorida yang digunakan pada penelitian ini tidak begitu signifikan sehingga perubahan gambaran mikroskopis yang ditemukan pada kelompok P1, P2 dan P3 tidak jauh berbeda. Secara teori hal ini sangat mungkin terjadi, karena beberapa hal, antara lain : 1) Terdapat banyak pembuluh darah di gaster, yang banyak membawa oksigen dan nutrisi, sehingga jaringan yang mengalami kerusakan tidak mengalami kematian sel.50 2) Regenerasi sel epitel ini juga di atur oleh Growth factor seperti EGF(Epithelial growth factor) yang berfungsi membentuk sel epitel baru yang terjadi kurang dari 48 jam, bersamaan dengan itu terjadi angiogenesis pada jaringan vaskular yang rusak yang diatur oleh VEGF(vaskular endothelial growth factor).50 Pada penelitian ini ada beberapa kelemahan yang dapat mempengaruhi hasil penelitian, antara lain faktor stres mencit balb/c, kondisi kandang mencit yang kurang ideal, pengaruh penyakit lainnya, kandungan bahan-bahan lain pada pasta gigi seperti deterjen dan pengawet yang sulit dikendalikan, serta faktor internal lain seperti daya tahan dan kerentanan mencit balb/c. Faktor – faktor tersebut dapat mempengaruhi perubahan gambaran mikroskopis mukosa lambung mencit balb/c. SIMPULAN DAN SARAN Pada penelitian ini diperoleh kesimpulan terdapat yang bermakna gambaran mikroskopis lambung mencit babl/c yang diberikan fluorida oral dalam pasta gigi dengan dosis 0,0073 mg F, 0,019 mg F dan 0,054 mg F dibandingkan dengan kelompok kontrol. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang pengaruh
pemberian fluorida oral terhadap lambung juga akan membantu penelitian berikutnya, karena sedikit sekali referensi yang bisa dijadikan acuan pada penelitian baru mengenai fluorida oral, juga dilakukan penelitian terhadap gambaran mikroskopis dengan cara variasi dosis dan waktu yang lebih lama dari penelitian ini. Selain itu untuk peneliti selanjutnya diharapkan dapat mengendalikan kandungan bahan-bahan lain pada pasta gigi sehingga perubahan gambaran mikroskopis akibat bahan-bahan tersebut dapat diminimalisasikan. Perlu dilakukan studi epidemiologi mengenai keracunan fluorida oral di masyarakat. UCAPAN TERIMA KASIH Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr.Fanti Saktini, M.Si Med, dr.Desy Armalina, M.Si,Med, dr. Akhmad Ismail, M.Si.Med, dan dr.Gana Adyaksa, M.Si.Med serta seluruh staf bagian Histologi dan Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Undip, Bagian Biologi Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Negeri Semarang yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini dan memberi masukan dalam penelitian ini. DAFTAR PUSTAKA 1. Riza Rosyandi, Muhammad. The Influence Flavour And Colour Variants Of Dentrifice To Children Interest Ages 4-5 Years For Brushing Teeth (Studies in PAUD Adzkia. Martapura, Kab. Banjar, Kalimantan Selatan). 2012. [cited 2013 november 28]. Available from URL : http://publikasi.umy.ac.id/index.php/kg/article/view/5689/4975 2. Tyasrini, Endah dkk. Perbandingan Efektivitas Pasta Gigi Herbal dan Pasta Gigi Nonherbal dalam Menghambat Pertumbuhan Staphylococcus aureus, Streptococcus β-hemoliticus dan Candida albicans In Vitro. 2004. [cited 2013 november 28]: 4(1):2. Available from URL : http://cls.maranatha.edu/khusus/ojs/index.php/jurnal-kedokteran/issue/view/9 3. Firmansyah, Iman. LKJ-PIRAC Fluoride Mengancam Kesehatan Anak (Hasil Riset Terhadap 9 Produk Pasta Gigi Anak)[internet]. 2002. [cited 2013 november 28]. Available from URL : http://health.dir.groups.yahoo.com/neo/groups/anakku/conversations/topics/81 91?var=1 4. Chaerita Maulani, Kiat Merawat Gigi. Jakarta :Elex Media Komputindo; 2013. 5. Alain Tressaud, Günter Haufe. Fluorine and Health: Molecular Imaging, Biomedical Materials and Pharmaceuticals. 2008. p.816.
6. Angela, Ami. Primary prevention in children with high caries risk. 2013. [2013 November 29]. Available from URL : http://www.journal.unair.ac.id/filerPDF/DENTJ-38-3-07.pdf 7. Brindha, K. and Elango, L. Fluoride in Groundwater: Causes, Implications and Mitigation Measures. In: Monroy, S.D. (Ed.), Fluoride Properties, Applications and Environmental Management, 111-136.2011 [2013 November 2009]. Available form URL : https://www.novapublishers.com/catalog/product_info.php?products_id=1589 5 8. Shulman JD, Wells LM.Acute fluoride toxicity from ingesting home-use dental products in children, birth to 6 years of age. Journal of PublicHealth Dentistry 57: 150-8.. Journal of Public Health Kedokteran Gigi 57: 1508.1997 9. Sridharan K dkk. Effect of heat stress and high fluoride intake on gastrointestinal function in healthy humans. 1999. [cited 2013 november 28]. Available from URL : www.fluorideresearch.org/322/files/FJ1999_v32_n2_p60-66.doc 10. Carl John Spak dkk. 1998.Tissue respon of gastric mucosa after ingestion of fluoride. [cited 2013 november 28]. Available from URL : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1836770/pdf/bmj002370034.pdf 11. Putri MH, Herijulianti Eliza, Nurjannah Neneng. Ilmu Pencegahan Penyakit Jaringan Keras dan Jaringan Pendukung Gigi. Jakarta:EGC Penerbit Buku Kedokteran;2010:56-64;93-95;111-112. 12. Zamani, A Rahman. Toothbrushing is Important. California Childcare Health Program.[homepage on the internet]. c2008. Update 2008 Jun 20;cited 2013 nov 23]. Available from URL : http://www.ucsfchildcarehealth.org 13. Pasta gigi dengan bola kalsium atasi gigi rusak. [update 2013 October 14; cited 2013 November 29] Available from URL : http://geewi.com/wpcontent/uploads/2013/10/flavours-tootpaste.jpg 14. World Health Organization. Fluoride and Oral Health. WHO Technical Report Series 846. Geneva; 1994 p.1-35. 15. Thylstrup A,Fejerskov O. Textbook of Cariology 1st edition. Copenhagen; Munksgaard;1986.p.266-284;299-334. 1986 16. Almatsier, Sunita. Buku gizi: Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta; Gramedia Pustaka Utama; 2002. 17. Utomo, Danang Priyo. Salivary Fluoride Level After Rinsing With Mouthwash Containing Sodium Fluoride 0,2% IN 6-12 Years old children. 2013. [cited 2013 november 28]. Available from URL : http://adln.lib.unair.ac.id/go.php?id=gdlhub-gdl-s1-2013-utomodanan 26838&q=danang+priyo+utomo
18. Grober, Uwe. 2009. Mikronutrien: Penyelarasan Metabolik, Pencegahan, dan Terapi. Jakarta: EGC. 19. Cormack, David H. Clinically integrated histology. Lippincott-Raven, 1998. 20. Departement of Health. Effect fluoride on Gastrointestinal. Fluoride Action Network [update 2012 ; cited 2013 November 29] Available from URL : http://flouridealert.org/issues/health/gastrointestinal/ 21. Agtini MD, Sintawati, Tjahja I. Media Litbang Kesehatan. Fluor dan Kesehatan Gigi. 2005;15(2):25-31. 22. Herdiyati Yetti,Inne Suherna Sasmita.Penggunaan fluor dalam kedokteran gigi.Bandung :Balai Penerbit FKG UNPAD. 2010. 23. Dental Health Foundation Ireland. Fluoride Tootpaste [updated 2013;cited 2013 November 29] Available from : http://www.dentalhealth.ie/dentalhealth/teeth/fluoridetoothpastes.html 24. Sloane,E.Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula.Alih bahasa: James Feldman.Jakarta: EGC,2003:286. 25. Kumar V,Abbas AK,Fausto N editors.Pathologic basis of disease.7th edition.Philadelphia: Elsevier inc.2005.2(17):810-17. 26. Junquiera JC, Carneiro J. Basic histology text and atlas 11ed. New York : Mc Graw Hill, 2005. www.studentconsult.com 27. Purnawati,RD.Saluran Pencernaan. Di dalam : Nurdjaman,Soejoto,Soetedjo,Faradz SMH,Witjahjo B,Susilaningsih N dkk.2004.Histologi 2.Semarang: Balai Penerbit FK UNDIP.20-1. 28. Geneser F.Buku teks histologi.alih bahasa: F Arifin Gunawijaya.Jakarta: Binarupa Aksara.cetakan 1.jilid 2.1994.120-131. 29. Kasper DL,Fauci AS,Longo DL,Brundwald E,Hauser SL,Jameson JR.Horrison’s Principle of internal medicine.16th edition.2005.vol 2.Mc GrawHill.(12)1745-46. 30. Prince SA,Wilson LM. Patofisiologis-konsep klinis proses –proses penyakit.Edisi 6.Jakarta: EGC,424-5. 31. Departement of Health. Skeletal Fluorosis. Fluoride Action Network [update 2012 ; cited 2013 November 29] Available from URL : http://fluoridealert.org/issues/health/skeletal_fluorosis/ 32. Division of Oral Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion [updated 2013;cited 2013 November 29] Available from URL : http://www.cdc.gov/fluoridation/safety/dental_fluorosis.htm 33. Magdarina D, dkk. Fluor dan Kesehatan Gigi. Media Litbang kesehatan; 2005 34. Webster Encyclopedic Unabridged Dictionary. Water Fluoridation. [update 2013 August 30; cited 2013 November 29] Available from URL : http://tuberose.com/Graphics/fluorosis.jpg 35. Safety of fluoride in our drinking water. Fluorosis victims. [update 2013 ; cited 2013 November 29] Available from URL: http://www.skepdick.org/wpcontent/uploads/2013/09/fluorosis_victims.jpg
36. Committee on Fluoride in Drinking Water. Fluoride in drinking water . National Research Council. 2006. 37. Whitford, G.M., D.H. Pashley, and R.H. Garman. 1997. Effects of fluoride on structure and function of canine gastric mucosa. Dig. Dis. Sci. 42(10):21462155. 38. Easmann, R.P., D.E. Steflik, D.H. Pashley, R.V. McKinney, and G.M. Whitford. 1984. Surface changes in rat gastric mucosa induced by sodium fluoride: A scanning electron micron. 39. Assem, E.S., and B.Y. Wan. Stimulation of H+ ion secretion from the isolated mouse stomach by sodium fluoride. Experientia 38(3):369-370. 1982. 40. Shayiq, R.M., H. Raza, and A.M. Kidwai. 1984. Alteration in gastric secretion of rats administered NaF. Fluoride 17(3):178-182. 41. Susheela, A.K., and T.K. Das. 1988. Chronic fluoride toxicity: A scanning electron microscopic study of duodenal mucosa. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 26(7):467-476. 42. Kertesz, P., T. Kerenyi, J. Kulka, and J. Banoczy. 1989. Comparison of the effects of NaF and CaF2 on rat gastric mucosa. A light-, scanning- and transmission electron microscopic study. Acta Morphol. Hung. 37(1-2):2128.scopic study. J. Oral Pathol. 13(3):255-264. 43. NTP (National Toxicology Program). 1990. NTP Technical Report on the Toxicology and Carcinogenesis Studies of Sodium Fluoride (CAS no. 768249-4) in F344/N Rats and B6C3F1 (Drinking Water Studies) /. Technical Report 393. NIH Publ. No. 91-2848. National Institutes of Health, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, Research Triangle Park, NC. 44. Shashi, A. 2002. Histopathological effects of sodium fluoride on the duodenum of rabbits. Fluoride 35(1):28-37. 45. Narchi, P., D. Edouard, P. Bourget, J. Otz, and I. Cattaneo. 1993. Gastric fluid pH and volume in gynaecologic out-patients. Influences of cimetidine and cimetidine-sodium citrate combination. Eur. J. Anaesthesiol. 10(5):357-361. 46. Naguib, M., A.H. Samarkandimb, Y. Al-Hattab, A. Turkistani, M.B. Delvi, W. Riad, and M. Attia. 2001. Metabolic, hormonal and gastric fluid and pH changes after different preoperative feeding regimens. Can. J. Anaesth. 48(4):344-350. 47. Chang, W.K., S.A. McClave, M.S. Lee, and Y.C. Chao. 2004. Monitoring bolus nasogastric tube feeding by the Brix value determination and residual volume measurement of gastric contents. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. 28(2):105-112. 48. WHO. Research Guidelines For Evaluating The Safety And Efficacy Of Herbal Medicine Manila; WHO Regional Office For The Western Pasific;1993.p.35. 49. M Barthel, Hapfeilmeier S,Quinttanilla Martinez L, Krenner M, Ronde M, Hogartd M, et al. Pretreatment of mice with Streptomycinprovidesa
Salmonella enteric reservoir typhimurium colitis model that allows analysis of both pathogen and host. 2006[cited 2013 Nov 23]. Available from URL : http//iai.asm.org/cgi/content/full/71/5/2839. 50. Fandy G, Bram P, Nelly T.W. Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB). Patofisiologi dan Penanganan Gastropati Obat Anti inflamasi Non Steroid. 2012 445 51. Tjarta Achmad. Prosedur Baku Pemeriksaan Patologi Anatomi. Jakarta : Gaya Baru ; 1992. 52. Marilyn J. Hockenberry, David Wilson. Wong’s Nursing Care of Infants and Children Multimedia Enhanched Version. 2013.p.1840
