BUPATI SUMENEP PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI SUMENEP

PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SUMENEP NOMOR : 24 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI SUMENEP NOMOR 17 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAGIAN DAN PENETAPAN DANA DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SUMENEP, Menimbang

: bahwa untuk melaksanakan ketentuan pada ayat (6) Pasal 12 Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014, maka perlu melakukan Perubahan Atas Peraturan Bupati Sumenep 17 Tahun 2015 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pembagian dan Penetapan Dana Desa yang dituangkan dalam Peraturan Bupati Sumenep.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950, tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2730); 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 42861); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400;

5.

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 7. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5495); 8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587) sebagaimana telah diubah Kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5679; 9. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2008 tentang Kecamatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 40 Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 4826); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 Tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 Tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5694);

13. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199; 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32); 15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091); 16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093); 17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094); 18. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pedoman Tata Tertib Dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159); 19. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Pendampingan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 160); 20. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2015 Tentang Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2015 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 297); 21. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006 Tentang Organisasi Pemerintah Desa(Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 22); 22. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 22 Tahun 2006 Tentang Sumber Pendapatan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 26); 23. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 17 Tahun 2015 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembagian dan Penetapan Dana Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2015 Nomor 17). MEMUTUSKAN Menetapkan : PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI SUMENEP NOMOR 17 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAGIAN DAN PENETAPAN DANA DESA.

Pasal I Ketentuan dalam Pasal 3 Peraturan Bupati Sumenep Nomor 17 Tahun 2015 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembagian dan Penetapan Dana Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2015 Nomor 17) diubah, sebagai berikut : Pasal 3 Pedoman Pelaksanaan Pembagian dan Penetapan Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II, diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Pasal II Peraturan Bupati diundangkan.

ini

mulai

berlaku

pada

tanggal

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sumenep.

Ditetapkan di padatanggal

: Sumenep : 25 Mei 2015

Lampiran I : Peraturan Bupati Sumenep Nomor : 24 Tahun 2015 Tanggal : 25 Mei 2015Maret PEDOMAN PELAKSANAANPEMBAGIAN DAN PENETAPAN BESARAN DANA DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA NEGARA A. DASAR PEMIKIRAN Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Desa mempunyai sumber pendapatan berupa pendapatan asli Desa, bagi hasil pajak daerah dan retribusi daerah, bagian dari dana perimbangan keuangan pusat dan daerah yang diterima oleh Kabupaten, alokasi anggaran dari APBN, bantuan keuangan dari APBD provinsi dan APBDaerah, serta hibah dan sumbangan lain yang tidak mengikat dari pihak ketiga. Sumber pendapatan Desa tersebut, secara keseluruhan digunakan untuk mendanai seluruh kewenangan yang menjadi tanggung jawab Desa, yang mencakup bidang penyelenggaraan pemerintahan Desa, pelaksanaan pembangunan Desa, pembinaan kemasyarakatan Desa dan pemberdayaan masyarakat Desa. Dengan demikian, pendapatan Desa yang bersumber dari APBN juga digunakan untuk mendanai kewenangan tersebut. Disamping itu, Desa diberikan kewenangan untuk mengatur dan mengurus kewenangannya sesuai dengan kebutuhan dan prioritas Desa. Hal itu berarti Dana Desa akan digunakan untuk mendanai keseluruhan kewenangan Desa sesuai dengan kebutuhan dan prioritas Dana Desa tersebut. Namun, mengingat Dana Desa bersumber dari APBN, untuk mengoptimalkan penggunaan Dana Desa, Pemerintah diberikan kewenangan untuk menetapkan prioritas penggunaan Dana Desa guna mendukung program pembangunan Desa. Penetapan prioritas penggunaan dana tersebut tetap sejalan dengan kewenangan yang menjadi tanggung jawab Desa. Selanjutnya Belanja Desa diprioritaskan untuk memenuhi kebutuhan pembangunan yang disepakati dalam Musyawarah Desa dan sesuai dengan prioritas Pemerintah Daerah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah. Kebutuhan pembangunan ini tidak terbatas pada kebutuhan primer, pelayanan dasar, lingkungan, dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Desa. Sesuai dengan tujuan pembangunan Desa yang diamanatkan dalam Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014, yang bertujuan meningkatkan kesejahteraan masyarakat Desa dan kualitas hidup manusia serta penanggulangan kemiskinan, pengalokasian Dana Desa lebih banyak mempertimbangkan tingkat kemiskinan.

Dalam rangka mewujudkan pengelolaan Dana Desa yang tertib, transparan, akuntabel, dan berkualitas, maka perlu kesepahaman pengelolaan didalamnya. Untuk itu, perlu pula sebuah panduan pelaksanaannya yaitu melalui Peraturan Bupati Tentang Pedoman Pelaksanaan Pembagian dan Penetapan Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara. B. SUMBER DANA DESA DAN PERUNTUKAN Dana Desa bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara yang diperuntukkan bagi Desa yang ditransfer melalui APBDaerah dan digunakan untuk : 1. membiayai penyelenggaraan pemerintahan; 2. pelaksanaan pembangunan; 3. pembinaan kemasyarakatan; dan 4. pemberdayaan masyarakat. C. PENGELOLAAN DANA DESA 1. Asas Umum Pengelolaan Dana Desa a. Dana Desa dikelola secara tertib anggaran, efisien, ekonomis, efektif, transparan, dan bertanggung jawab dengan memperhatikan rasa keadilan, kepatutan, dan mengutamakan kepentingan masyarakat setempat serta taat pada ketentuan Peraturan Perundang-undangan; b. Pemerintah menganggarkan Dana Desa secara nasional dalam APBN setiap tahun; c. Pengelolaan Dana Desa dalam APBDaerah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pengelolaan keuangan daerah; d. Pengelolaan Dana Desa dalam APBDesa dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pengelolaan keuangan Desa. 2. Pengelola Dana Desa Dalam rangka efektifitas pelaksanaan Dana Desa, maka dibentuk : a. Tingkat Kabupaten 1) Guna kejelasan tugas dan fungsi penyelenggaraan Dana Desa, maka di tingkat Kabupaten dibentuk 2 Tim, yang dibentuk dengan Keputusan Bupati, yang terdiri dari : a) Tim Perumus penyusunan Regulasi Pedoman Dana Desadan Penetapan Pagu Indikatif Dana Desa, dengan tugas diantaranya : i. memberikan masukan dan saran tentang usulan penetapan besaran Dana Desa; ii. memberikan masukan dan saran dalam penyusunan Pedoman Pelaksanaan Dana Desa; iii. melaksanakan sosialisasi kebijakan, data dan informasi tentang Dana Desa. b) Tim Pengendalian Dana Desa (TP-DD) dengan tugas diantaranya : i. melakukan kegiatan pembinaan mulai dari Perencanaan, Pengorganisasian, Pelaksanaan, dan evaluasi pelaksanaan Dana Desa; ii. memfasilitasi penyelesaian permasalahan berdasarkan pengaduan masyarakat serta pihak lainnya;

iii.

mengawasi pengelolaan Keuangan Desa dan pendayagunaan Aset Desa; iv. mengadakan penilaian terhadap Desa-Desa di bidang pengelolaan Dana Desa sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan; v. mengusulkan Desa Pengelola Dana Desa Terbaik; vi. mengajukan usulan kepada Bupati untuk memberikan sanksi atas penyimpangan yang dilakukan oleh Kepala Desa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan vii. mengkoordinir dan melaporkan hasil pelaksanaan Dana Desa kepada Bupati. 2) Pemerintah Daerah dibantu oleh Pendamping Teknis yang bertugas : a) mendampingi Desa dalam pelaksanaan program dan kegiatan sektoral; b) membantu Pemerintah Daerah dalam hal sinergitas perencanaan Pembangunan Desa; c) mendampingi Pemerintah Daerah melakukan koordinasi perencanaan pembangunan daerah yang terkait dengan Desa; d) melakukan fasilitasi kerja sama Desa dan pihak ketiga terkait pembangunan Desa. 3) Pendampingan masyarakat Desa secara teknis dilaksanakan oleh satuan kerja perangkat daerah dan dapat dibantu oleh tenaga pendamping profesional, kader pemberdayaan masyarakat Desa, dan/atau pihak ketiga; 4) Rekrutmen Pendamping Teknis dilakukan secara terbuka. b.

Tingkat Kecamatan 1) Di tingkat Kecamatan, dibentuk Tim Fasilitasi Kecamatan (TFK) yang ditetapkan dengan surat Keputusan Camat, dengan susunan keanggotaan terdiri dari : a) Ketua adalah Camat; b) Wakil Ketua adalah Sekretaris Kecamatan; c) Sekretaris adalah Kasi Tata Pemerintahan; d) Anggota terdiri dari Unsur Staf Kecamatan dan/atau SKPD terkait. 2) Adapun tugas Tim Fasilitasi kecamatan adalah sebagai berikut : a) membina dan mengkoordinasikan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan di tingkat Desa; b) mengumpulkan data, menginventarisasi dan memverifikasi usulan kegiatan dari desa untuk di cross check dengan program pemerintah agar tidak tumpang tindih; c) melakukan pemantauan atau pengendalian terhadap proses kegiatan di Desa; d) melakukan verifikasi laporan pertanggungjawaban dan bukti-bukti yang sah atas pengunaan anggaran kegiatan desa; e) memfasilitasi upaya pemecahan masalah serta melaporkan kepada Tim Pengendalian Dana Desa (TPDD);

f)

memfasilitasi Pelaksana Kegiatan dalam menyusun teknis kegiatan dan administratif; g) memfasilitasi pengelolaan keuangan Desa dan pendayagunaan aset Desa; h) memfasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang-undangan; i) membuat laporan perkembangan secara berkala dan laporan akhir pelaksanaan Dana Desa kepada Bupati melalui Badan Pemberdayaan Masyarakat Perempuan dan KB. 3) Di tingkat Kecamatan difasilitasi oleh pendamping desa, yang bertugas : a) mendampingi Desa dalam perencanaan, pelaksanaan, dan pemantauan terhadap pembangunan Desa dan pemberdayaan masyarakat Desa; b) mendampingi Desa dalam melaksanakan pengelolaan pelayanan sosial dasar, pengembangan usaha ekonomi Desa, pendayagunaan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pembangunan sarana prasarana Desa, dan pemberdayaan masyarakat Desa; c) melakukan peningkatan kapasitas bagi Pemerintahan Desa, lembaga kemasyarakatan Desa dalam hal pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa; d) melakukan pengorganisasian di dalam kelompokkelompok masyarakat Desa; e) melakukan peningkatan kapasitas bagi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa dan mendorong terciptanya kader-kader pembangunan Desa yang baru; f) mendampingi Desa dalam pembangunan kawasan perdesaan secara partisipatif; dan g) melakukan koordinasi pendampingan di tingkat kecamatan dan memfasilitasi laporan pelaksanaan pendampingan oleh Camat kepada Bupati melalui Badan Pemberdayaan Masyarakat, Perempuan dan KB. 4) Rekrutmen Pendamping Desa dilakukan secara terbuka. c.

Tingkat Desa 1) Kepala Desa dalam melaksanakan pengelolaan keuangan desa, dibantu oleh PTPKD. 2) PTPKDberasal dari unsur Perangkat Desa,terdiri dari: a) Sekretaris Desa; b) Kepala Seksi; dan c) Bendahara. 3) Penanggungjawab pengelolaan Dana Desa di tingkat Desa adalah Kepala Desa, sedangkan pelaksana kegiatan adalah Kepala Seksi, dengan ketentuan: a) Kepala Desa, bertugas : i. bertanggungjawab atas keseluruhan peruntukan Dana Desa yakni membiayai penyelenggaraan pemerintahan, pelaksanaan pembangunan, pembinaan kemasyarakatan, dan pemberdayaan masyarakat; ii. bersama BPD, melakukan sosialisasi dan penyebarluasan informasi;

iii. iv. v. vi. vii. viii.

melaksanakan musyawarah desa berkaitan dengan pengelolaan Dana Desa; berpartisipasi dan mendorong masyarakat menggali gagasan penyusunan kegiatan melalui Musyawaeah Desa; membantu pelaksana Kegiatan, terutama jika permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan; membuat jadwal rencana pencairan dana melaksanakan administrasi keuangan pertanggungjawabannya; melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan secara periodik kepada Camat; dan menugaskan kepada Bendahara Desa yang ditunjuk untuk membuka Rekening Kas Desa.

b) Pelaksana Kegiatan i. Sekretaris Desa bertindak selaku koordinator pelaksana teknis pengelolaan keuangan desa; ii. Kepala Seksi bertindak sebagai pelaksana kegiatan sesuai dengan bidangnya, yang memiliki tugas : i). menyusun rencana pelaksanaan kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya; ii). melaksanakan kegiatan dan/atau bersama Lembaga Kemasyarakatan Desa yang telah ditetapkan di dalam APBDesa; iii). melakukan tindakan pengeluaran yang menyebabkan atas beban anggaran belanja kegiatan; iv). mengendalikan pelaksanaan kegiatan; v). melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa; dan vi). menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan kegiatan. c) Badan Permusyawaratan Desa (BPD) BPD selaku lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahanikut berpartisipasi dengan melakukan halhal sebagai berikut : i. bersama Kepala Desa, melakukan sosialisasi; ii. mendukung pelaksanaan kegiatan; iii. melakukan Pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan; iv. menyelenggarakan musywarah desa, dan v. membantu penyelesaian permasalahan yang terjadi. 4) Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa a) Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) berkedudukan di desa bertugas untuk menumbuhkan dan mengembangkan, serta menggerakkan prakarsa, partisipasi, dan swadaya gotong royong dengan melibatkan unsur masyarakat, yang meliputi kelompok tani, kelompok nelayan, kelompok pengrajin, kelompok perempuan, kelompok pemerhati dan perlindungan anak, kelompok masyarakat miskin; dan kelompok-

kelompok masyarakat lain sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat Desa. b) Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa mendampingi Kepala Desa dalam hal pengorganisasian pembangunan Desa. c) dalam hal pengorganisasian, Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa melakukan pengorganisasian terhadap: i. pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan infrasruktur dan lingkungan Desa; ii. pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana kesehatan; iii. pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana pendidikan dan kebudayaan; iv. Pengembangan usaha ekonomi produktif serta pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana ekonomi, dan v. pelestarian lingkungan hidup. D. TATA CARA PEMBAGIAN DAN PENETAPAN BESARAN DANA DESA 1. Berdasarkan besaran Dana Desa setiap Daerah, Bupati menetapkan besaran Dana Desa untuk setiap Desa diwilayahnya; 2. Dana Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dialokasikan secara berkeadilan berdasarkan : a. alokasi dasar; dan b. alokasi yang dihitung dengan memperhatikan jumlah penduduk, angka kemiskinan, luas wilayah, dan tingkat kesulitan geografis desa. 4. Untuk Tahun Anggaran 2015, alokasi dasar sebagaimana dimaksud pada angka 5 huruf a, dihitung berdasarkan alokasi yang dibagi secara merata kepada setiap Desa sebesar 90% (sembilan puluh per seratus) dari alokasi Dana Desa. 5. Tingkat kesulitan geografis sebagaimana dimaksud pada angka huruf b ditunjukkan oleh Indeks Kesulitan Geografis Desa yang ditentukan oleh faktor yang terdiri atas : a. Ketersediaan Prasarana pelayanan dasar; b. Kondisi infrastruktur; dan c. aksesibilitas/transportasi. 6. Bupati membentuk Tim untuk menyusun IKG Desa berdasarkan faktor sebagaimana dimaksud pada angka 5. 7. Data jumlah penduduk, angka kemiskinan, luas wilayah, dan tingkat kesulitan geografis setiap Desa sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf b bersumber dari lembaga/instansi pemerintah yang membidangi. 8. Besaran Dana Desa dihitung dengan cara : a. Tahap I, Bagian Alokasi Dasar Dana Desa untuk setiap desa dengan rumus sebagai berikut : Alokasi dasar = (90% x Pagu Dana Desa Kabupaten)/(Jumlah Desa) b. Tahap II, menghitung Bagian Formula Dana Desa untuk setiap Desa dengan rumus sebagai berikut : Bagian Formula = 10% x Pagu Dana Desa Kabupaten x {(25% x Bobot Jumlah Penduduk) + (35% x Bobot Jumlah Penduduk Miskin) + (10% x Bobot Luas Wilayah) + (30% x Bobot Indeks Kesulitan Geografis)}

1) Bobot Jumlah Penduduk (JP)  Indeks JP = (JP Desa)/(Rata-rata JP Desa di Kabupaten)  Proporsi Indeks JP = (Indeks JP)/(Jumlah Indeks JP Desa Di Kabupaten)  Bobot = 25% x Proporsi Indeks JP 2) Bobot Jumlah Penduduk Miskin (JPM)  Indeks JPM = (JPM Desa)/(Rata-rata JPM Desa Di Kabupaten)  Proporsi Indeks JPM = (Indeks JPM)/(Jumlah Indeks JPM Desa Di Kabupaten)  Bobot = 35% x Proporsi Indeks JPM 3) Bobot Luas Wilayah (LW)  Indeks LW = (LW Desa)/(Rata-rata LW Desa Di Kabupaten)  Proporsi Indeks LW = (Indeks LW)/(Jumlah Indeks LW Desa Di Kabupaten)  Bobot = 10% x Proporsi Indeks LW 4) Bobot Indeks Kesulitan geografis (IKG)  Proporsi IKG = (Indeks Kesulitan Geografis)/(Jumlah IKG Desa Di Kabupaten)  Bobot = 30% x Proporsi IKG 9. Dalam hal terdapat pembentukan atau penetapan Desa baru yang mengakibatkan bertambahnya jumlah Desa. Pengalokasian Dana Desa dilakukan dengan cara sebagai berikut : a. pada tahun anggaran berikutnya apabila Desa tersebut ditetapkan sebelum tanggal 30 Juni tahun anggaran berjalan; atau b. pada tahun kedua setelah penetapan Desa apabila Desa tersebut ditetapkan setelah tanggal 30 Juni tahun anggaran berjalan. E. PENGELOLAAN DANA DESA 1. Dana Desa digunakan untuk memenuhi kebutuhan pembangunan yang disepakati dalam Musyawarah Desa dan sesuai dengan prioritas Pemerintah Daerah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah; 2. Prioritas penggunaan Dana Desa untuk pembangunan Desa dialokasikan untuk mencapai tujuan pembangunan Desa yaitu meningkatkan kesejahteraan masyarakat Desa dan kualitas hidup manusia serta penanggulangan kemiskinan, melalui : c. pemenuhan kebutuhan dasar; d. pembangunan sarana dan prasarana Desa; e. pengembangan potensi ekonomi lokal; dan f. pemanfaatan sumber daya alam dan lingkungan secara berkelanjutan. 3. Prioritas penggunaan Dana Desa sebagaimana dimaksud pada Nomor Urut 2 huruf a, meliputi: a. Pengembangan pos kesehatan Desa dan Polindes; b. Pengelolaan dan pembinaan Posyandu; dan c. Pembinaan dan pengelolaan pendidikan anak usia dini. 4. Prioritas penggunaan Dana Desa sebagaimana dimaksud pada Nomor Urut 2 huruf b dan huruf c untuk mendukung target pembangunan sektor unggulan dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015-2019 dan Rencana Kerja Pemerintah (RKP) setiap tahunnya, yang diprioritaskan untuk: a. mendukung kedaulatan pangan; b. mendukung kedaulatan energi;

5.

6.

7.

8.

c. mendukung pembangunan kemaritiman dan kelautan; dan d. mendukung pariwisata dan industri. Prioritas penggunaan Dana Desa sebagaimana dimaksud pada Nomor Urut 2 huruf b didasarkan atas kondisi dan potensi Desa, sejalan dengan pencapaian target RPJM Desa dan RKP Desa setiap tahunnya, yang diantaranya dapat meliputi: a. pembangunan dan pemeliharaan jalan Desa; b. pembangunan dan pemeliharaan jalan usaha tani; c. pembangunan dan pemeliharaan embung Desa; d. pembangunan energi baru dan terbarukan; e. pembangunan dan pemeliharaan sanitasi lingkungan; f. pembangunan dan pengelolaan air bersih berskala Desa; g. pembangunan dan pemeliharaan irigasi tersier; h. pembangunan dan pemeliharaan serta pengelolaan saluran untuk budidaya perikanan; dan i. pengembangan sarana dan prasarana produksi di Desa. Prioritas penggunaan Dana Desa sebagaimana dimaksud pada Nomor Urut 2 huruf c, didasarkan atas kondisi dan potensi Desa, sejalan dengan pencapaian target RPJM Desa dan RKP Desa setiap tahunnya, yang diantaranya dapat meliputi: a. pendirian dan pengembangan BUM Desa; b. pembangunan dan pengelolaan pasar Desa dan kios Desa; c. pembangunan dan pengelolaan tempat pelelangan ikan milik Desa; d. pembangunan dan pengelolaan keramba jaring apung dan bagan ikan; e. pembangunan dan pengelolaan lumbung pangan Desa; f. pembuatan pupuk dan pakan organik untuk pertanian dan perikanan; g. pengembangan benih lokal; h. pengembangan ternak secara kolektif; i. pembangunan dan pengelolaan energi mandiri; j. pembangunan dan pengelolaan tambatan perahu; k. pengelolaan padang gembala; l. pengembangan Desa Wisata; dan m. pengembangan teknologi tepat guna pengolahan hasil pertanian; dan n. perikanan. Prioritas penggunaan Dana Desa sebagaimana dimaksud pada Nomor Urut 2 huruf d, didasarkan atas kondisi dan potensi Desa, sejalan dengan pencapaian target RPJM Desa dan RKP Desa setiap tahunnya, yang diantaranya dapat meliputi: a. komoditas tambang mineral bukan logam; b. komoditas tambang batuan; c. rumput laut; d. hutan milik Desa; dan e. pengelolaan sampah. Penggunaan Dana Desa yang bersumber dari APBN untuk Pemberdayaan Masyarakat Desa terutama untuk penanggulangan kemiskinan dan peningkatan akses atas sumber daya ekonomi, sejalan dengan pencapaian target RPJM Desa dan RKP Desa setiap tahunnya, yang diantaranya dapat mencakup: a. peningkatan kualitas proses perencanaan Desa;

b. mendukung kegiatan ekonomi baik yang dikembangkan oleh BUM Desa maupun oleh kelompok usaha masyarakat Desa lainnya; c. pembentukan dan peningkatan kapasitas Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa; d. pengorganisasian melalui pembentukan dan fasilitasi paralegal untuk memberikan bantuan hukum kepada warga masyarakat Desa; e. penyelenggaraan promosi kesehatan dan gerakan hidup bersih dan sehat; f. dukungan terhadap kegiatan desa dan masyarakat pengelolaan Hutan Desa dan Hutan Kemasyarakatan; dan g. peningkatan kapasitas kelompok masyarakat melalui: 1) kelompok usaha ekonomi produktif; 2) kelompok perempuan; 3) kelompok tani; 4) kelompok masyarakat miskin; 5) kelompok nelayan; 6) kelompok pengrajin; 7) kelompok pemerhati dan perlindungan anak; 8) kelompok pemuda; dan 9) kelompok lain sesuai kondisi Desa. 9. Biaya Operasional dan Honorarium pelaksana kegiatan, diatur dengan ketentuan setinggi-tingginya sebesar 5% dari Nilai Kegiatan. 10. Dana Desa dapat juga diperuntukan : a. membiayai penyelenggaraan pemerintahan, diantaranya meliputi: 1) penyusunan dan pembuatan serta Updating data monografi desa; 2) pengadaan sarana prasarana Peralatan dan Perlengkapan Kantor Desa; 3) peningkatan Sumber Daya Manusia Kepala Desa dan Perangkat Desa, BPD meliputi Pendidikan, Pelatihan, Pembekalan, Studi Banding; 4) biaya Perjalanan Dinas bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa; 5) biaya Penyertifikatan tanah Kas Desa; 6) biaya perawatan kantor dan lingkungan Kantor Kepala Desa; 7) biaya penyediaan data dan pembuatan pelaporan, pertanggungjawaban. b. pelaksanaan pembangunan, diantaranya meliputi: 1) biaya pembangunan/rehabilitasi sarana prasarana publik; 2) perbaikanlingkungan dan pemukiman. c. pembinaan kemasyarakatan, diantaranya meliputi : 1) Pemberdayaan Lembaga kemasyarakatan, seperti : i. TP PKK Desa; ii. LPMD; iii. RT/RW. 2) pengembangan sosial budaya 3) pembinaan Keagamaan; 4) perpustakaan Desa. d. Pemberdayaan Masyarakat, diantaranya meliputi : 1) penyertaan modal usaha masyarakat melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga (UP2KPKK), seperti Rumah Pangan Lestari; 2) Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD).

F. PENYALURAN DANA DESA 1. Dana Desa disalurkan oleh Pemerintah kepada Pemerintah Daerah; 2. Penyaluran Dana Desa dilakukan dengan cara pemindah bukuan dari RKUN ke RKUD; 3. Dana Desa disalurkan oleh Pemerintah Daerah kepada Desa; 4. Penyaluran Dana Desa dilakukan dengan cara pemindah bukuan dari RKUD ke rekening kas Desa; 5. Penyaluran Dana Desa sebagaimana dimaksud pada angka 4, dilakukan secara bertahap pada tahun anggaran berjalan dengan ketentuan : a. tahap I pada bulan April sebesar 40 % (empat puluh per seratus); b. tahap II pada bulan Agustus sebesar 40 % (empat puluh per seratus); dan c. tahap III pada bulan Oktober sebesar 20 % (dua puluh per seratus). 6. Penyaluran Dana Desa setiap tahap sebagaimana dimaksud dalam angka 5 dilakukan paling lambat pada minggu kedua. 7. Penyaluran Dana Desa setiap tahap sebagaimana dimaksud pada angka 6 dilakukan paling lama 14 (empat belas) hari kerja setelah diterima di kas Daerah. 8. Jadual tahapan, sebagaimana dimaksud pada angka 5, angka 6, dan angka 7 tergantung dari jadwal pemindah bukuan dari RKUN ke RKUD dan kelengkapan administrasi di desa; 9. Penyaluran Dana Desa dari RKUD ke rekening kas Desa dilakukan setelah APB Desa ditetapkan; 10. Penyaluran Dana Desa dari RKUN ke RKUD dilakukan dengan syarat APBDaerah telah ditetapkan; 11. Dalam hal APBD belum ditetapkan, penyaluran Dana Desa dilakukan setelah ditetapkan dengan peraturan Bupati. G. PENATAUSAHAAN DAN PENCAIRAN DANA DESA Besarnya alokasi anggaran untuk tiap-tiap Desa didasarkan pada Daftar Dana Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati. Mekanisme penyaluran Dana Desadari RKUD ke Rekening Kas Desa dengan mengajukan permohonan kepada Bupati Cq. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset melalui Camat, selanjutnya diatur sebagai berikut : 1. Permohonan Pengajuan Pencairan tahap I dengan melampirkan : a. Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Dana Desa dari Kepala Desa Kepada Bupati cq. Camat; b. Surat Pengantar Permintaan Pembayaran Dana Desa dari Camat kepada Bupati cq. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset; c. dokumen RPJMDes; d. dokumen RKPDes; e. Peraturan Desa tentang APBDes. f. tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala Desa diketahui camat; g. fotocopy buku rekening kas desa; h. fotocopy buku rekening Kepala Desa dan Perangkat Desa; i. Dokumen Pengadaan barang dan Jasa sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan yang berlaku. j. fotocopy Keputusan Bupati tentang pengesahan dan Pengangkatan Kepala Desa;

k. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Perangkat Desa; l. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan Bendahara Desa; m. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Pelaksana Kegiatan; n. fotocopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa; o. fotocopy NPWP atas nama Bendahara Desa. 2. Permohonan Pengajuan Pencairan tahap II dan tahap III dengan melampirkan: a. Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Dana Desa dari Kepala Desa Kepada Bupati cq. Camat; b. Surat pengantar permintaan pembayaran DD dari Camat kepada Bupati cq. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset; c. tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala Desa diketahui camat; d. fotocopy buku rekening kas desa; e. dokumen Pengadaan barang dan Jasa sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan yang berlaku; f. pernyataan tanggungjawab belanja Dana Desa tahap sebelumnya; dan g. lampiran bukti transaksi. 3. Laporan Pertanggungjawaban Dana Desa secara keseluruhan (100%) dibuat oleh PTPKD pada masing-masing Desa dan disampaikan kepada Bupati Cq. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Perempuan dan KB, melalui camat paling lama tanggal 10 Januari tahun berikutnya, dengan tembusan kepada Kepala Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset dan BPD. H. PENYELESAIAN PEKERJAAN Setelah pekerjaan yang menjadi tanggungjawab Pelaksana Kegiatan selesai dilaksanakan, maka TPK menyerahkan hasil pelaksanaan kepada Pemerintahan Desa dengan dilengkapi Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan Kegiatan (SP3K) 100%. I.

PEMELIHARAAN DAN PELESTARIAN 1. Dalam rangka untuk mengetahui sejauh mana hasil kegiatan Pelaksana Kegiatan baik dalam bentuk sarana prasarana maupun dalam bentuk kegiatan lainnya bermanfaat bagi masyarakat dan sejauh mana masyarakat bertanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan pelestarian (pemeliharaan) atas hasil-hasil kegiatan tersebut; 2. Dalam rangka optimalisasi penyelenggaraan pemerintahan Desa, masyarakat harus bisa memiliki dan menikmati hasil pembangunan yang telah dilakukan. Dengan demikian, untuk pelestarian atau keberlangsungan kegiatan menjadi tanggungjawab masyarakat desa setempat dengan didampingi oleh Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa setempat. Untuk pelestarian kegiatan fisik dilakukan melalui kegiatan pemeliharaan oleh masyarakat setempat dan jika memungkinkan dilakukan pengembangan lebih lanjut melalui dana swadaya murni dari masyarakat.

J. PELAPORAN 1. Kepala Desa menyampaikan laporan realisasi penggunaan Dana Desa kepada Bupati Cq Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Perempuan dan KB setiap semester melalui Camat dan kepada BPD. 2. Penyampaian laporan realisasi penggunaan Dana Desa dilakukan dengan ketentuan: a. laporan semester I, paling lambat minggu keempat bulan Juli tahun anggaran berjalan; dan b. laporan akhir tahun, paling lambat minggu keempat bulan Januari tahun anggaran berikutnya. 3. Bupati menyampaikan laporan realisasi penyaluran dan konsolidasi penggunaan Dana Desa kepada Menteri dengan tembusan menteri yang menangani Desa, menteri teknis/pimpinan lembaga pemerintah nonkementerian terkait, dan gubernur paling lambat minggu keempat bulan Maret tahun anggaran berikutnya; 4. Penyampaian laporan konsolidasi dilakukan setiap tahun; 5. Dalam hal kepala Desa tidak atau terlambat menyampaikan laporan, Bupati dapat menunda penyaluran Dana Desa sampai dengan disampaikannya laporan realisasi penggunaan Dana Desa. K. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. Tim Pengendali Kegiatan melakukan pemantauan dan evaluasi atas pengalokasian, penyaluran, dan penggunaan Dana Desa; 2. Pemantauan dilakukan terhadap : a. penyaluran Dana Desa dari RKUD ke rekening kas Desa; b. penyampaian laporan realisasi; dan c. SILPA Dana Desa. 3. SILPA Dana Desa secara tidak wajar terjadi karena : a. penggunaan Dana Desa tidak sesuai dengan prioritas penggunaan Dana Desa, pedoman umum atau pedoman teknis kegiatan; atau b. penyimpanan uang dalam bentuk deposito lebih dari 2 (dua) bulan. 4. Evaluasi dilakukan terhadap : a. penghitungan pembagian besaran Dana Desa setiap Desa; dan b. realisasi penggunaan Dana Desa. 5. Pemantauan dan Evaluasi dilaksanakan oleh Camat. 6. Hasil Pemantauan dan evaluasi disampaikan kepada Bupati melalui Badan Pemberdayaan Masyarakat, Perempuan dan KB dengan tembusan kepada Inspektorat. L. SANKSI 1. Dalam hal terdapat SILPA Dana Desa secara tidak wajar, Bupati memberikan sanksi administratif kepada Desa yang bersangkutan berupa pengurangan Dana Desa sebesar SILPA. 2. Dalam hal terdapat SiLPA Dana Desa lebih dari 30% (tiga puluh per seratus) pada akhir tahun anggaran sebelumnya, bupati memberikan sanksi administratif kepada Desa. 3. Sanksi sebagaimana dimaksud pada angka 2 berupa penundaan penyaluran Dana Desa tahap I tahun anggaran berjalan sebesar SiLPA Dana Desa. 4. Dalam hal pada tahun anggaran berjalan masih terdapat SiLPA Dana Desa lebih dari 30% (tiga puluh per seratus), bupati memberikan sanksi administratif kepada Desa yang bersangkutan. 5. Sanksi sebagaimana dimaksud pada angka 4 berupa pemotongan Dana Desa tahun anggaran berikutnya sebesar SiLPA Dana Desa tahun berjalan.

6. Pemotongan penyaluran Dana Desa sebagaimana dimaksud pada angka 5 menjadi dasar Menteri melakukan pemotongan penyaluran Dana Desa untuk kabupaten tahun anggaran berikutnya. 7. Ketentuan mengenai pengenaan sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada angka 2 dan 5 diatur dengan peraturan bupati. 8. Dalam hal kepala Desa tidak atau terlambat menyampaikan laporan realisasi penggunaan Dana Desa bupati dapat menunda penyaluran Dana Desa sampai dengan disampaikannya laporan realisasi penggunaan Dana Desa. M. LAIN-LAIN Keseluruhan Format yang terlampir, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. N. PENUTUP Demikian Pedoman ini dibuat, untuk menjadi acuan bagi Pemerintah Desa dalam program Dana Desa menuju terciptanya kedisiplinan prinsip transparansi, akuntable, partisipatif dan tertib anggaran.

Lampiran II : Peraturan Bupati Sumenep Nomor : 24 Tahun 2015 Tanggal : 25 Mei 2015

I.

KELENGKAPAN PENGAJUAN PENCAIRAN DANA DESA YANG DIKIRIM KE KECAMATAN : 1.

PERMOHONAN PENCAIRAN DARI KEPALA DESA KEPADA BUPATI

2.

BERITA ACARA MUSYAWARAH TENTANG PENGGUNAAN DD

3.

BERITA ACARA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA

4.

KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN

5.

PENJABARAN/PROGRAM PENGGUNAAN DANA DD

6.

RAB MASING-MASING KEGIATAN

7.

FOTOCOPY NO. REKENING DESA An. BENDAHARA DESA DAN KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG BENDAHARA DESA

8.

KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENUNJUKAN BANK ............ (PEMERINTAH)

9.

KWITANSI PENERIMAAN BERMATERAI

10.

PAKTA INTEGRITAS

11.

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA DD BERMATERAI

12.

TAHAP I

:

FOTOCOPY PERATURAN DESA TENTANG PERTANGGUNGJAWABAN APBDesa TAHUN SEBELUMNYA DAN FOTOCOPY APBDesa TAHUN BERJALAN.

TAHAP II II. KELENGKAPAN KABUPATEN :

:

FOTOCOPY PERATURAN DESA TENTANG PERUBAHAN APBDesa.

PENGAJUAN

PENCAIRAN

DD

YANG

DIKIRIM

DARI

KECAMATAN

1.

SURAT PENGANTAR DARI CAMAT KE BUPATI CQ KEPALA DPPKA BESERTA LAMPIRAN

2.

MELAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAIMANA DALAM ANGKA ROMAWI I

3.

REKOMENDASI TIM VERIFIKASI/REKOMENDASI CAMAT

KE

CONTOH PERMOHONAN PENCAIRAN DANA DD

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ............................ KEPALA DESA............................

Alamat........................................................Telp/Fax........................... Email :...............................Website:.......................................

EK SUM AR

Sumenep,.............................. Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

.... Penting ..... Permohonan Dana DD

Pencairan

Kepada Yth. Bapak Bupati Sumenep c.q. Camat ........... di-

SUMENEP

Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep tanggal …...….. Nomor … Tahun 20… tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Desa, bersama ini mohon dicairkan Dana Dana Desa (DD) tahap ..... sebesar Rp……………….Tahun Anggaran 20… , dengan berkas permohonan sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa

....................................

CONTOH PERMOHONAN PENCAIRAN DANA DD

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ............................

Alamat........................................................Telp/Fax........................... Email :...............................Website :.......................................

EK SUM AR

Sumenep,.............................. Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

..... Penting ..... Permohonan Pencairan Dana DD Tahap ... Kec. ..........

Kepada Yth. Bapak Bupati Sumenep Cq. Kepala DPPKA selaku PPKD Sumenep di SUMENEP

Kab.

Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep tanggal …...….. Nomor … Tahun 20… tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Desa, bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Bahwa terhadap berkas permohonan Dana Desa (DD) telah dilakukan verifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen sesuai ketentuan yang berlaku; 2. Berkenaan hal tersebut, dimohon pencairan dana Dana Desa (DD) tahap ..... sebesar Rp. ……………. Tahun Anggaran 20… , dengan rincian sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

CAMAT ........................

....................................

Lampiran Surat Permohonan Pencairan Dana Desa dari Camat Kepada Bupati Cq. Kepala DPPKA DAFTAR PENERIMA DANA DESA TAHAP ...... KECAMATAN .............. TAHUN ANGGARAN ........

NO

Nama Desa

No Rekening Desa

Nama Rekening

Jumlah

CAMAT ......................

....................................

III. Format Verifikasi oleh Tim Fasilitasi Kecamatan REKOMENDASI TIM VERIFIKASI RENCANA PENGGUNAAN DD Kabupaten Kecamatan Desa

: : :

Cek list Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Rencana Penggunaan DD

NO 1.

URAIAN Dokumen Pencairan Dokumen Pencairan a.

PencairanTahap Pertama sebesar 40%, dengan dilampiri : 1) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) DD dari Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat 2) Surat Pengantar Permintaan Pembayaran DD dari Camat kepada Bupati cq. Kepala DPPKA 3) Peraturan Desa tentang APBDesa 4) Tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala Desa diketahui Camat 5) Fotocopy buku rekening kas desa 6) Fotocopy Keputusan Bupati tentang pengesahan dan Pengangkatan Kepala Desa 7) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan Bendahara Desa 8) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Pelaksana Kegiatan 9) Fotocopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa 10) Fotocopy NPWP atas nama Bendahara Desa 11) Fakta integritas Kepala Desa

b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 40 %, dengan dilampiri : 1) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) DD dari Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat 2) Surat Pengantar Permintaan Pembayaran DD dari Camat kepada Bupati cq. Kepala DPPK 3) Tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala Desa diketahui Camat 4) Fotocopy buku rekening kas desa 5) Dokumen Pengadaan barang dan Jasa esuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan yang berlaku 6) Pernyataan tanggungjawab DD tahap sebelumnya 7) Laporan penggunaan dana tahap sebelumnya dilampiri dengan bukti pengeluaran yang sah c. Pencairan Tahap Ketiga, sebesar 20% (duapuluh per seratus) atau sisa dana dari penyaluran tahap sebelumnya 1) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) DD dari Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat 2) Surat Pengantar Permintaan Pembayaran DD dari Camat kepada Bupati cq. Kepala DPPKA 3) Tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala Desa diketahui Camat 4) Fotocopy buku rekening kas desa 5) Dokumen Pengadaan barang dan Jasa sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan yang berlaku 6) Pernyataan tanggungjawab DD tahap sebelumnya; dan 7) Lampiran bukti transaksi

2

Berita acara hasil musyawarah Desa : (1) Berita acara tentang Penggunaan DD (2) Berita acara tentang pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan (3) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Tim Pelaksana Kegiatan (4) Foto kondisi fisik 0%, jika penggunaannya untuk fisik

HASIL PEMERIKSA ADA TIDAK TIDAK ADA SESUAI SESUAI

3

Program Kegiatan DD (RAB dan Penjabaran) ( 1 ) ……………………….. ( 2 ) ………………………….

6

Kwitansi Penerimaan Surat Pernyataan Menerima dan Bertanggung Jawab bermaterai (Pakta Integritas)

7 8

Fotocopy Peraturan Desa tentang APBDesa Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen rencana penggunaan DD, serta hasil pembahasan bersama maka dapat di rekomendasikan sebagai berikut :

A B

LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan permohonanpencairan DD * TIDAK LAYAK dan perlu diperbaiki oleh Desa *

untuk mengajukan

Catatan

Rekomendasi ini dibuat Pada Tanggal Dibuat oleh petugas Verifikasi

NO

NAMA

: : :

JABATAN / UNSUR DARI Camat Sekcam Kasi Tapem .................. ...................

KEDUDUKAN DALAM TIM Ketua Wakil Ketua Sekretaris Anggota Anggota

MENGETAHUI CAMAT ..............................

.......................................

TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. dst

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………….. KEPALA DESA …………..

Jl. ……….. No. …….  (0328) ………… Fax : ………….

…………………

Kode Pos ............

BERITA ACARA RAPAT MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMBAHASAN PERATURAN DESA TENTANG RANCANGAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA TAHUN ANGGARAN ..........

1. Nama Rapat

: Rapat Musyawarah Desa ........................ Kecamatan ........................ Kabupaten Sumenep tentang Pembahasan Rancangan APBDes Tahun Anggaran ................ 2. Agenda Rapat : Pembahasan/Musyawarah Desa ........................ Kecamatan ........................ Kabupaten Sumenep tentang Pembahasan Rancangan APBDes Tahun Anggaran ............... 3. Waktu Rapat : Hari : ........................ Tanggal : ..... ......................... Jam : ............. WIB. 4. Tempat rapat : Balai Desa ........................ Kecamatan ........................ Kabupaten Sumenep. 5. Peserta Rapat : Kepala Desa, Sekretaris Desa, Perangkat Desa Lainnya, BPD dan Tokoh Masyarakat sebagaimana Daftar Hadir terlampir. 6. PimpinanRapat : Kepala Desa ........................ Kecamatan ........................ Kabupaten Sumenep. 7. Kesimpulan Rapat : 1. Rapat Musyawarah Desa menyetujui dan sepakat Rancangan APBDes Tahun Anggaran 20..... digunakan pada Kegiatan sebagaimana terlampir. 2. Kegiatan dimaksud berdasarkan RKPDes yang sangat mendesak dan prioritas. 3. Menunjuk Tim Pelaksana Kegiatan sesuai bidangnya sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ................., …….. -………..- 20….. PimpinanRapat KepalaDesa ...................

PencatatRapat ………….

NAMA JELAS

NAMA JELAS

Form

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………….. KEPALA DESA …………..

Jl. ……….. No. …….  (0328) ………… Fax : ………….

…………………

KodePos ………

DAFTAR HADIR RAPAT Hari Tanggal Jam Tempat Acara

NO

: : : : : Rapat Musyawarah Desa ........................ Kecamatan ........................ Kabupaten Sumenep tentang Pembahasan Rancangan APBDes Tahun Anggaran ............... N

NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN

1

KepalaDesa

1.

2

Ketua BPD

3

WakilKetua

4

Sekretaris BPD

5

5.

6

Anggota BPD Anggota BPD

7

Anggota BPD

7.

8

Anggota BPD

9

Anggota BPD

10

Anggota BPD

11

SekretarisDesa

12

KaurUmum

13

Kaur Pembangunan

14

KaurKeuangan

15

KasiPernc. &Prog

16

KasiPemerintahan

17

KasiKesra

18

Kadus …………

19

Tokoh Masyarakat

20

dst.

2. 3. 4. 6. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

KepalaDesa…………………. NAMA JELAS

CONTOH BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DANA DESA (DD) TAHUN ANGGARAN ........................

Desa Kecamatan Kabupaten

:.............................................. :.............................................. : Sumenep

Pada hari ini ...................................... tanggal........................................ bulan.......... Tahun dua ribu ..................... bertempat di Balai Desa ............................. Kecamatan ............................. Yang dihadiri oleh elemen masyarakat yang meliputi : unsur BPD, unsur LPM, unsur Perangkat dan Tokoh Masyarakat/RT/RW telah mengadakan musyawarah membahas rencana pembentukan Tim Pelaksana kegiatan, dengan Susunan kepengurusan Tim Pelaksana kegiatan sebagai berikut : 1. BIDANG PEMERINTAHAN NO

NAMA

JABATAN/UNSUR DARI

KEDUDUKAN DALAM TPK

Kepala Desa

Penanggungjawab

Sekdes

Koordinator PTTKD Bendahara

Kaur Keuangan Kasi Pemerintahan Tokoh Masy

Ketua

LPMD

Anggota

LKM

Anggota

KETERANGAN

Anggota

2. BIDANG PEMBANGUNAN NO

NAMA

JABATAN/UNSUR DARI

KEDUDUKAN DALAM TPK

Kepala Desa

Penanggungjawab

Sekdes


Kaur Keuangan Kasi Pembangunan Tokoh Masy

Ketua

LPMD

Anggota

LKM

Anggota

KETERANGAN

Anggota

3. BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN NO

NAMA

JABATAN/UNSUR DARI

KEDUDUKAN DALAM TPK

Kepala Desa

Penanggungjawab

Sekdes


Kaur Keuangan

KETERANGAN

Kasi Kemasyarakatan Tokoh Masy

Ketua

LPMD

Anggota

LKM

Anggota

Anggota

4. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT NO

NAMA

JABATAN/UNSUR DARI

KEDUDUKAN DALAM TPK

Kepala Desa

Penanggungjawab

Sekdes


Kaur Keuangan Kasi Pembangunan Tokoh Masy

Ketua

LPMD

Anggota

LKM

Anggota

KETERANGAN

Anggota

Demikian berita acara ini dibuat atas dasar musyawarah dan mufakat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep,................................................... KEPALA DESA ................................................................

CONTOH KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG TIM PELAKSANA

S UM

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ............... KEPALA DESA.....................................................................

EKA R


KEPUTUSAN KEPALA DESA…………………….. NOMOR: 188/ /KEP/…………………/20…. TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN DANA DESA KABUPATEN SUMENEP KEPALA DESA ................ Menimbang

:

Mengingat

:

a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan dan pemanfaatan Dana Desa Tahun 20.. secara berdayaguna dan berhasilguna sesuai dengan perkembangan Pemerintahan dan Pembangunan, perlu adanya Tim Pelaksana Bidang Pemerintahan dan Bidang Pemberdayaan Masyarakat untuk kegiatan Dana Desa (DD) Kabupaten Sumenep Tahun 20…. Desa……. Kecamatan…..Kabupaten…….. b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Dana Desa Kabupaten Sumenep yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa. 1. 2. 3. 4.

5.

6. 7.

8.

9.

10. 11.

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 t entang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor7, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor5495); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5877); Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165); Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82); Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32); Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pedoman Tata Tertib Dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159); Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Pendampingan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 160); Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2015 Tentang Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2015 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 297); Peraturan Bupati Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Desa Pemerintah Kabupaten Sumenep; ……………………………..

MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu

: :

Kedua

:

Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu mempunyai tugas : a. menyusun rencana pelaksanaan kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya; b. melaksanakan kegiatan dan/atau bersama Lembaga Kemasyarakatan Desa yang telah ditetapkan di dalam APBDesa; c. melakukan tindakan pengeluaran yang menyebabkan atas beban anggaran belanja kegiatan; d. mengendalikan pelaksanaan kegiatan; e. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa; dan f. menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan kegiatan.

Ketiga

:

Dalam melaksanakan tugas, kepada Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua, diberikan honorarium sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Keempat

:

Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Keputusan ini dibebankan kepada Dana Desa.

Kelima

:

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan DD di Desa………. Kecamatan………….. Kabupaten Sumenep dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini.

Ditetapkan di : ……………………… pada tanggal : ………………………. KEPALA DESA……………..

…………………………..

IV. Format Penjabaran program kegiatan yang didanai Dana Desa (DD) PROGRAM KEGIATAN DANA DESA DESA : KECAMATAN : TAHUN : BIDANG : PEMERINTAHAN JUMLAH DANA : Rp

NO.

URAIAN

DANA

1

2

3

RENCANA PENGGUNAAN TAHAP I TAHAP II 4 5

KET. 6

JUMLAH KEPALA DESA

KETUA TIM ……………….

PROGRAM KEGIATAN DANA DESA DESA : KECAMATAN : TAHUN : BIDANG : PEMBERDAYAAN MASYARAKAT JUMLAH DANA : Rp NO.

URAIAN

DANA

1

2

3

KEPALA DESA

RENCANA PENGGUNAAN TAHAP I TAHAP II 4 5

KET. 6

KETUA TIM BIDANG PEMBERDAYAAN

Catatan : Untuk uraian kegiatan baik bidang pemerintahan maupun bidang pemberdayaan masyarakat agar diperinci.

CONTOH RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BIDANG : PEMERINTAHAN KEGIATAN : ............................................... DESA : KECAMATAN : TAHAP/TAHUN : JUMLAH : NO

URAIAN

VOLUME

HARGA SATUAN

SATUAN

1

JUMLAH BIAYA

2 3 JUMLAH ................., tanggal …………………. Disetujui/mengesahkan KepalaDesa

Diverifikasi Sekretaris Desa

PelaksanaKegiatan

……………………………………

..........................

…………………………………….

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN : BIDANG PEMBERDAYAAN DESA : KECAMATAN : TAHAP/TAHUN : JUMLAH : NO

URAIAN

VOLUME

1

SATUAN

HARGA SATUAN

JUMLAH BIAYA

2 3 JUMLAH

MENGETAHUI KEPALA DESA

.......................................................................... KETUA TIM BIDANG PEMBERDAYAAN

CONTOH KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENUNJUKAN BANK

S UM

EKA R


Alamat........................................................Telp/Fax........................... Email :...............................Website:....................................... KEPUTUSAN KEPALA DESA…………………….. NOMOR: 188/ /KEP/…………………/20…. TENTANG PENUNJUKAN BANK ............ (PEMERINTAH) SEBAGAI BANK PENYIMPAN SERTA PENCAIRAN DANA DANA DESA (DD) TAHUN….. KEPALA DESA ……………… Menimbang

:

a.

b.

Mengingat

: 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

bahwa untuk mendukung terciptanya kelancaran pelaksanaan penyimpanan dan pencairan dana Dana Desa (DD) tahun……….. Di Desa…………. Kecamatan……………Kabupaten Sumenep agar terwujud dengan optimal dan efektif, maka perlu menunjuk Bank; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menunjuk Bank .... (Pemerintah) sebagai Bank Penyimpan serta Pencairan Dana yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah ; (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 t entang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor5495); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5877); Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165); Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor … Tahun 20.. tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 20… Nomor..); Peraturan Bupati Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Desa dan Dana Desa Pemerintah Kabupaten Sumenep. MEMUTUSKAN

Menetapkan Kesatu

: :

Kedua

:

Penunjukan Bank ............ (pemerintah) sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu untuk melaksanakan dan mencairkan dana Dana Desa (DD) Desa…. Kecamatan ….. Tahun Anggaran …….

Ketiga

:

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Menunjuk Bank ............ (PEMERINTAH) sebagai Bank Penyimpanan serta Pencairan Dana Desa (DD) Tahun…...

Ditetapkan di : ……………………… pada tanggal : ………………………. KEPALA DESA…………….. CONTOH KWITANSI PENERIMAAN DANA DESA (DD)

……………………………..

KwitansiNomor. Sudah terima dari

: BUPATI SUMENEP cq Kepala DPPKA Kabupaten Sumenep selaku PPKD

Jumlah Uang

: (ditulis dengan huruf)

Buat Pembayaran,

Dana bantuan keuangan desa/ dana bantuan Dana desa (DD) tahap........

Tahun....................... untuk Desa ........................Kecamatan...................................................... ............................................................................................................................. ............................ ............................................................................................................................. .................. Terbilang Rp. Mengetahui CAMAT ..............…………….

Setuju dibayar, BENDAHARA PENGELUARAN PPKD ..............................

Sumenep…………..200… Yang menerima Bendahara Desa………… Materai 6000

Keterangan : - Dibuat rangkap 4 (empat) lembar kesatu bermaterai, nilai Rp. 250.000 s/d 1.000.000,bermaterai Rp. 3.000,- dan Rp. 1.000.001,- keatas bermaterai Rp.6.000,- Belakang kwitansi atau bagian bawah kwitansi di cetak sebagai berikut : Format Kwitansi Lainnya : a. Kwitansi yang dibuat oleh Bendahara Desa Contoh :


: Bendahara Desa ..............

Jumlah Uang


BuatPembayaran, ............................................................................................................. ............ ................................................................................................................................. .......................... ............................................................................................................................. ............................. Yang Menerima Terbilang Rp.

Mengetahui

Lunas Bayar Tgl........................

Kepala Desa

Bendahara Desa

b. Kwitansi yang dibuat Tim Pelaksana Bidang ...........................


: Bendahara TPK bidang ...........................

Jumlah Uang


Buat Pembayaran, ................................................................................................... ........................ ................................................................................................................................. ........................ ................................................................................................................... ....................................... Yang Menerima Terbilang Rp.

Mengetahui Kepala Desa

Catatan : Pendukung kwitansi : - Untuk pembelian - Rapat - Tunjangan/Honorarium

Ketua Tim Pelaksana Bidang ......................

Lunas Bayar Tgl.................... Bendahara Desa

: Nota Pembelian, kwitansi : Daftar Hadir, Undangan, notulen : Daftar Penerimaan

CONTOH TANDA TERIMA NOMOR BKU : ................ TANDA TERIMA HONORARIUM TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) BIDANG : ................................. KEGIATAN : .............................. JUMLAH NO

NAMA

KEDUDUKAN

JUMLAH

DALAM TPK

HONOR (Rp)

PPh (Rp)

YANG

TANDA

DITERIMA

TANGAN

(Rp) 1

2

3

4

5

6 (4-5)

7

JUMLAH Sumenep, ......................... MENGETAHUI,

Lunas dibayar

KEPALA DESA

Ketua TPK

Bendahara desa,

----------------------------

------------------------------

---------------------------

CONTOH TANDA TERIMA ONGKOS KERJA NOMOR BKU : ................ TANDA TERIMA ONGKOS KERJA BIDANG : ................................. KEGIATAN : .............................. N O 1

KEDUDUKAN NAMA

DALAM PEKERJAAN

2

3

JUMLAH

JUMLAH

HOK

JUMLAH

YANG

TANDA

(HARI/ORA

ONGKOS (Rp)

DITERIMA

TANGAN

NG/KERJA) 4

(Rp) 5

6 (4X5)

7

JUMLAH

Sumenep, ......................... MENGETAHUI,

Lunas dibayar

KEPALA DESA

Ketua TPK

Bendahara desa,

----------------------------

------------------------------

---------------------------

S UM


EKA R

Alamat........................................................Telp/Fax........................... Email :...............................Website:....................................... PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: XXXX

Jabatan

: KEPALA DESA/ PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Alamat

: RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......

Dalam rangka program Dana Desa sebesar Rp. .......................... dengan ini menyatakan : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas dana yang kami terima, serta akan dipergunakan sesuai dengan usulun secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku; 3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas ini, kami bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenarnya dengan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, ........................... Yang Menyatakan Kepala Desa ........................

MATERAI 6000 ………………………..

S UM


EKA R


PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: XXXX

Jabatan

: KEPALA DESA/ PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Alamat

: RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......

dengan ini kami menyatakan bahwa Dana Desa (DD) yang kami terima sebesar Rp. ................, telah digunakan sesuai peruntukannya sebagaimana usulan, dan kami bertanggung jawab atas penggunaan dana dimaksud. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, ........................ Yang Menyatakan Kepala Desa ........................

MATERAI 6000 ………………………..

IV Format Pelaporan kegiatan: LAPORAN BERKALA DANA DESA KEGIATAN : BIDANG ............................ DESA : KECAMATAN : BULAN : TAHAP : TAHUN : NO.

URAIAN

1

2

REALISASI ANGGARAN BELANJA (Rp) (Rp) 3 4

SISA (Rp.) 5

KET. 6

Bukti-bukti surat pertanggungjawaban (SPJ) beserta bukti pendukung asli detail pelaksanaan anggaran kegiatan kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan baik dari instansi pemberi dana maupun pihak pengawas fungsional dan aparatur yang berwenang.

MENGETAHUI KEPALA DESA

......................................................................... KETUA TIM BIDANG ............................

LAPORAN AKHIR DANA DESA KEGIATAN : BIDANG ............................................. DESA : KECAMATAN : TAHAP : TAHUN :

NO.

JENIS KEGIATAN

DANA (Rp.)

PERMASALAHAN YANG DIHADAPI

PEMECAHAN MASALAH

PENCAPAIAN

PARTISIPASI MASY/ DANA SWADAYA (Rp)

KET.

1

2

3

4

5

6

7

8

Bukti-bukti surat pertanggungjawaban (SPJ) beserta bukti pendukung asli detail pelaksanaan anggaran kegiatan kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan baik dari instansi pemberi dana maupun pihak pengawas fungsional dan aparatur yang berwenang. MENGETAHUI KEPALA DESA

............................................................................................. KETUA TIM BIDANG ...................................

CONTOH PRASASTI/ PAPAN INFORMASI PROYEK :

ANGGARAN DANA DESA (DD) _________________________________________

DESA : KECAMATAN: KABUPATEN : KEGIATAN VOLUME LOKASI SUMBER DANA

: : : :

PELAKSANA : WAKTU PELAKSANAAN :

………………………… ………………………… SUMENEP ……………………………………………….. P = ……… L = ……… T = ……… Jl. ……… RT/RW ……… DSN ………… DD = Rp. ………………… SWADAYA = Rp. ………………… JUMLAH = Rp. ………………… TIM PELAKSANA BIDANG ……………. …. ……… 20….. s/d …. ……… 20…..

BUPATI SUMENEP PROVINSI JAWA TIMUR

Recommend Documents