BUPATI ROKAN HULU PROVINSI RIAU

BUPATI ROKAN HULU PROVINSI RIAU PERATURAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR 30 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PENGAWASAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI APBD KABUPATEN ROKAN HULU DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI ROKAN HULU,

Menimbang : a. bahwa dengan diterbitkannya Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, banyak terdapat perubahan terhadap pedoman penganggaran Belanja Hibah dan Bantuan Sosial; b. bahwa dalam rangka mengatasi permasalahan pelaksanaan pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD, perlu mengatur kembali mengenai pedoman pemberian, pertanggungjawaban dan pengawasan pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Rokan Hulu sebagaimana yang telah diatur dalam Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 82 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban dan Pengawasan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati Rokan Hulu tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban dan Pengawasan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Kuantan Sengingi dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902) Sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008, tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4880); 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundangundangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5430); 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140); 6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);

7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4864); 8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5272); 9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533); 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006; 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah; 13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1); 14. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;

MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN PEMBERIAN, PEMBERIAN BERSUMBER

BUPATI ROKAN HULU TENTANG PEDOMAN PERTANGGUNGJAWABAN DAN PENGAWASAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG DARI APBD KABUPATEN ROKAN HULU. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Rokan Hulu. 2. Bupati adalah Bupati Rokan Hulu. 3. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Kabupaten Rokan Hulu. 4. Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta perangkat daerah sebagai Badan Eksekutif Daerah. 5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Rokan Hulu. 6. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban daerah dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk di dalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak dan kewajiban daerah tersebut. 7. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan yang meliputi penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan, pertanggungjawaban dan pelaporan, serta monitoring dan evaluasi. 8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya dapat disebut APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan DPRD dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah. 9. Pemegang kekuasaan pengelolaan keuangan daerah adalah Bupati yang karena jabatannya mempunyai kewenangan menyelenggarakan keseluruhan pengelolaan keuangan daerah. 10. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah. 11. Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BUD adalah PPKD yang bertindak dalam kapasitas sebagai Bendahara Umum Daerah. 12. Kuasa Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat Kuasa BUD adalah pejabat yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian tugas BUD. 13. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada pemerintah daerah selaku pengguna anggaran/barang.

14. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SKPKD adalah perangkat daerah pada Pemerintah Daerah selaku pengguna anggaran/pengguna barang yang juga melaksanakan pengelolaan keuangan daerah. 15. Organisasi adalah unsur pemerintahan daerah yang terdiri dari DPRD, Bupati/ Wakil Bupati dan Satuan Kerja Perangkat Daerah. 16. Unit Kerja adalah bagian SKPD yang melaksanakan satu atau beberapa program. 17. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan yang selanjutnya disingkat PPTK adalah pejabat pada unit kerja SKPD yang melaksanakan satu atau beberapa kegiatan dari satu program sesuai dengan bidang tugasnya. 18. Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsi SKPD yang dipimpinnya. 19. Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian kewenangan pengguna anggaran dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi SKPD. 20. Pengguna barang adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan barang milik daerah. 21. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD yang selanjutnya disingkat PPK-SKPD adaIah pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan pada SKPD. 22. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan uang daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan membayar seluruh pengeluaran daerah. 23. Rekening Kas Umum Daerah adalah rekening tempat penyimpanan uang daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan membayar seluruh pengeluaran daerah pada bank yang ditetapkan. 24. Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari pemerintah daerah kepada Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah Lainnya, Badan Usaha Milik Daerah, Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia, yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya, bersifat tidak wajib dan tidak mengikat, serta tidak secara terus menerus yang bertujuan untuk menunjang penyelenggaraan urusan Pemerintah Daerah. 25. Bantuan Sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/barang dari pemerintah daerah kepada individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang sifatnya tidak secara terus menerus dan selektif yang bertujuan untuk melindungi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial. 26. Naskah Perjanjian Hibah Daerah selanjutnya disingkat NPHD adalah naskah perjanjian Belanja Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah antara Pemerintah Daerah dengan penerima Belanja Hibah.

27. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah tim yang dibentuk dengan Keputusan Bupati dan dipimpin oleh Sekretaris Daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan Bupati dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari pejabat perencana daerah, PPKD, dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan. 28. Tim Evaluasi adalah tim yang dibentuk dengan Keputusan Bupati yang terdiri dari beberapa SKPD Teknis dan dikoordinasikan oleh Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD dalam rangka proses evaluasi terhadap usulan proposal hibah dan bantuan sosial sesuai tugas pokok dan fungsinya. 29. Satuan Kerja Perangkat Daerah Teknis yang selanjutnya disingkat SKPD Teknis adalah SKPD yang ditunjuk oleh Bupati untuk membantu melakukan proses evaluasi terhadap usulan proposal hibah dan bantuan sosial sesuai tugas pokok dan fungsinya. 30. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat RKAPPKD adalah rencana kerja dan anggaran DPKA selaku Bendahara Umum Daerah. 31. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKASKPD adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program, kegiatan dan anggaran SKPD. 32. Dokumen Pelaksanaan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat DPA-PPKD adalah dokumen pelaksanaan anggaran DPKA Kabupaten Rokan Hulu selaku Bendahara Umum Daerah. 33. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA-SKPD merupakan dokumen yang memuat pendapatan dan belanja setiap SKPD yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh Pengguna Anggaran. 34. Pemohon Hibah adalah Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah Lainnya, Badan Usaha Milik Daerah, Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia. 35. Pemohon Bantuan Sosial adalah Individu, Keluarga, dan/atau masyarakat, Kelompok Masyarakat, serta Lembaga Non Pemerintah. 36. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan potensi terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu, keluarga, kelompok dan/ atau masyarakat sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonomi, krisis politik, fenomena alam dan bencana alam, yang jika tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar; 37. Organisasi Kemasyarakatan adalah organisasi yang didirikan dan dibentuk oleh masyarakat secara sukarela berdasarkan kesamaan aspirasi, kehendak, kebutuhan, kepentingan, kegiatan, dan tujuan untuk berpartisipasi dalam pembangunan demi tercapainya tujuan Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila.

BAB II RUANG LINGKUP Pasal 2 Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi tata cara penganggaran, pelaksanaan, dan penatausahaan, pelaporan dan pentanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Rokan Hulu. Pasal 3 (1) Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat berupa uang, barang, atau jasa. (2) Bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat berupa uang atau barang.

BAB III HIBAH Bagian Kesatu Umum Pasal 4 (1) Bupati dapat memberikan hibah sesuai kemampuan keuangan daerah. (2) Hibah berupa barang sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 ayat (1) dapat berbentuk tanah, peralatan dan mesin, bangunan, hewan, tumbuhan, dan aset tetap lainnya. (3) Hibah berupa jasa sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 ayat (1) dapat berbentuk bantuan teknis, pendidikan, pelatihan, penelitian dan jasa lainnya. (4) Belanja Hibah dan Bantuan Sosial dianggarkan dalam APBD sesuai dengan kemampuan keuangan daerah setelah memprioritaskan pemenuhan belanja Urusan Pemerintahan Wajib dan Urusan Pemerintahan Pilihan dengan memperhatikan azas keadilan, kepatutan, rasionalitas dan manfaat untuk masyarakat, kecuali ditentukan lain dalam ketentuan peraturan perundang-undangan. (5) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Daerah, dengan memperhatikan azas keadilan, kepatutan, rasionalitas, dan manfaat untuk masyarakat.

(6) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud ayat (1) memenuhi kriteria sekurang-kurangnya : a. Peruntukan secara spesifik telah ditetapkan; b. Tidak wajib, tidak mengikat dan tidak terus menerus setiap tahun anggaran, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundangundangan; dan c. Memenuhi persyaratan penerima hibah. Pasal 5 Belanja Hibah dapat diberikan kepada : a. Pemerintah Pusat; b. Pemerintah Daerah Lainnya; c. Badan Usaha Milik Daerah (BUMD); dan d. Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia. Pasal 6 (1) Belanja Hibah kepada Pemerintah Pusat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a diberikan kepada satuan kerja dari kementerian/ lembaga pemerintah non kementerian yang wilayah kerjanya berada dalam wilayah administratif Kabupaten Rokan Hulu, bertujuan untuk menunjang peningkatan penyelenggaraan fungsi Pemerintah Daerah. (2) Belanja Hibah kepada Pemerintah Daerah Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b diberikan kepada daerah otonom baru hasil pemekaran daerah yang bertujuan untuk dukungan pendanaan penyelenggaraan pemerintahan sebagaimana diamanatkan peraturan perundang-undangan. (3) Belanja Hibah kepada Badan Usaha Milik Daerah atau BUMD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c diberikan dalam rangka penerusan hibah yang diterima pemerintah daerah dari Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang bertujuan untuk menunjang peningkatan pelayanan kepada masyarakat dan peningkatan kinerja. (4) Hibah kepada Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf d diberikan kepada badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia yang memiliki kegiatan tertentu dalam bidang perekonomian, pendidikan, kesehatan, keagamaan, kesenian, adat istiadat, dan keolahragaan non-profesional yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Pasal 7 Belanja Hibah kepada Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf d diberikan dengan persyaratan sekurang-kurangnya : a. Telah terdaftar pada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan dibidang Kesatuan Bangsa dan Politik, sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan; b. Memiliki kepengurusan yang jelas, sah dan tidak ganda; c. Berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu; d. Memiliki sekretariat/ kantor tetap; e. Tidak terjadi konflik internal; f. Memiliki/ menguasai tanah yang sah apabila kegiatan yang diajukan merupakan pekerjaan konstruksi; g. Memiliki rekening bank atas nama badan/lembaga/organisasi kemasyarakatan. Bagian Kedua Penganggaran Pasal 8 (1) Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah Lainnya, Badan Usaha Milik Daerah atau BUMD, Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia dapat menyampaikan surat permohonan usulan hibah secara tertulis kepada Bupati dengan dilengkapi proposal dan persyaratan administrasi lainnya. (2) Proposal usulan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurangkurangnya memuat : a. Latar belakang; b. Maksud dan tujuan; c. Susunan Kepengurusan; d. Domisili Sekretariat; e. Bentuk Kegiatan; f. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan; g. Rencana anggaran biaya/ Rincian Kebutuhan Barang (jika hibah yang diusulkan berupa barang); h. Tanda tangan dan nama lengkap calon penerima hibah (pimpinan/ketua dan sekretaris atau bendahara) serta stempel cap organisasi/ lembaga. (3) Apabila kegiatan yang diajukan berupa pekerjaan konstruksi maka rencana anggaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf g harus disertai dokumen perencanaan yang dibuat oleh konsultan perencana atau perorangan yang memiliki kompetensi dalam bidang konstruksi.

(4) Format minimal surat permohonan dan proposal usulan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (5) Penyampaian permohonan usulan hibah mempedomani jadwal dan tahapan proses Penyusunan APBD dan Perubahan APBD. (6) Bupati menunjuk SKPD teknis terkait untuk melakukan evaluasi terhadap usulan hibah dan bantuan sosial sesuai tugas pokok dan fungsinya. (7) SKPD teknis terkait yang diberi kewenangan untuk melakukan evaluasi terhadap usulan belanja hibah dan belanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud ayat (6) adalah : a. Hibah dibidang keagamaan, kemasyarakatan dan kelompok masyarakat, antara lain tempat ibadah dan organisasi kemasyarakatan serta bidang tugas lain yang sejenis dievaluasi oleh Bagian pada Sekretariat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang kesejahteraan rakyat; b. Hibah dibidang sosial, antara lain yayasan sosial, panti jompo, panti asuhan dan organisasi yang bergerak pada dibidang sejenis dievaluasi oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang sosial; c. Hibah dibidang pendidikan, pemuda dan olahraga, antara lain PAUD, Yayasan Pendidikan, Pondok Pesantren, KNPI, KONI, Pramuka, Karang Taruna, PP dan organisasi yang bergerak pada bidang sejenis dievaluasi oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan, kepemudaan dan olahraga; d. Hibah dibidang industri, perdagangan, Usaha Kecil dan Menengah (UKM) dan koperasi, serta bidang tugas lain yang sejenis dievaluasi oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang perindustrian, perdagangan, UKM dan koperasi; e. Hibah dibidang pemberdayaan masyarakat dan desa, antara lain PKK, Posyandu, PNPM serta bidang tugas lain yang sejenis dievaluasi oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pemberdayaan masyarakat dan desa; f. Hibah dibidang pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak serta keluarga berencana, dievaluasi oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak dan keluarga berencana; g. Hibah dibidang ketentraman, ketertiban umum, dan perlindungan masyarakat, antara lain kepada instansi vertikal seperti KODIM, POLRES, Kejaksaan serta bidang tugas lain yang sejenis dievaluasi oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan

pemerintahan dibidang ketentraman, ketertiban umum, dan perlindungan masyarakat; h. Hibah dibidang pangan dan pertanian, antara lain kepada kelompok tani serta bidang tugas lain yang sejenis dievaluasi oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pangan dan pertanian; i. Hibah dibidang perhubungan, komunikasi dan informatika, antara lain Organisasi Angkutan Darat (Organda) serta bidang tugas lain yang sejenis dievaluasi oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang perhubungan, komunikasi dan informatika; j. Hibah dibidang pekerjaan umum, antara lain jalan lingkungan dan saluran serta bidang tugas lain yang sejenis dievaluasi oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pekerjaan umum; k. SKPD teknis terkait lainnya yang mengelola hibah sesuai dengan tugas pokok dan fungsi/ bidang tugas yang sejenis. (8) Guna mendukung kelancaran pelaksanaan evaluasi oleh SKPD teknis terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (7), masing-masing Kepala SKPD teknis terkait membentuk Tim Evaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Sosial. (9) Tim Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8) terdiri dari Ketua, Sekretaris dan 2 (dua) orang anggota yang dalam melaksanakan tugasnya dikoordinasikan oleh Sekretaris Daerah. (10) Tim Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dibentuk berdasarkan Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala SKPD teknis terkait dengan format sebagaimana yang tercantum dalam Lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (11) Tugas Tim Evaluasi SKPD teknis terkait sebagaimana dimaksud ayat (8) adalah : a. Memastikan bahwa usulan yang diajukan tidak merupakan urusan wajib dan urusan pilihan yang dilaksanakan oleh SKPD terkait; b. Mengetahui kesesuaian antara harga dalam proposal usulan hibah dan/ atau bantuan sosial dengan standar satuan harga yang berlaku di lingkungan Pemerintah Daerah atau apabila komponen yang dibutuhkan tidak terdapat dalam satuan harga, maka dapat menggunakan harga pasar yang berlaku saat itu; c. Mengetahui kesesuaian antara kebutuhan peralatan dan bahan serta kebutuhan lainnya yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan dengan jenis kegiatannya; d. Memastikan keberadaan Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang mengajukan usulan hibah; e. Memastikan individu, keluarga, kelompok dan/ atau masyarakat yang mengajukan bantuan sosial mengalami keadaan tidak stabil

akibat dari krisis sosial, ekonomi, politik, bencana, atau fenomena alam agar dapat memenuhi kebutuhan hidup minimum; f. Memastikan Lembaga Non Pemerintah yang mengajukan bantuan sosial bergerak pada bidang pendidikan, keagamaan dan bidang lain yang berperan untuk melindungi individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat dari kemungkinan terjadinya resiko sosial; g. Memastikan domisili/alamat sekretariat (Pemerintah, Pemerintah Daerah Lainnya, BUMD, Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan) sebagaimana tercantum dalam usulan hibah yang diajukan oleh calon penerima hibah; h. Memastikan domisili/alamat individu, keluarga, kelompok dan/ atau masyarakat, dan lembaga non pemerintah yang mengajukan bantuan sosial sebagaimana tercantum dalam usulan bantuan sosial yang diajukan oleh calon penerima bantuan sosial; i. Memastikan kegiatan yang akan dibiayai dengan dana hibah belum dilaksanakan oleh calon penerima hibah; j. Meminta persyaratan administrasi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1). (12) Koordinator Tim Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (9) bertugas : a. Mengkoordinasikan Tim Evaluasi dari masing-masing SKPD teknis terkait dalam melakukan evaluasi usulan hibah dan/ atau bantuan sosial yang diajukan oleh calon penerima hibah. b. Menerima hasil evaluasi usulan hibah dan/ atau bantuan sosial berupa rekomendasi yang disampaikan oleh SKPD teknis terkait kepada Bupati melalui TAPD. c. Melakukan rekapitulasi terhadap hasil evaluasi yang telah dilakukan oleh SKPD teknis terkait sebagai bahan laporan TAPD kepada Bupati. (13) Persyaratan administrasi lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Surat Keterangan Terdaftar pada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang kesatuan bangsa dan politik dalam negeri dilingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu, sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan; b. Fotocopy dokumen pendirian/pembentukan Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan atau penunjukan/pengangkatan sebagai pengurus, dapat berupa akta notaris/keputusan penunjukan/pengangkatan sebagai pengurus atau dokumen lainnya yang dapat dipertanggungjawabkan; c. Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan setempat; d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk calon penerima hibah; e. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal yang ditandatangani oleh calon penerima hibah yang dibubuhi materai cukup; f. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak yang ditandatangani oleh calon penerima hibah yang dibubuhi materai 6000;

g. Fotocopy bukti kepemilikan/penguasaan tanah yang sah dan/atau surat pernyataan tentang kepemilikan tanah yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa (apabila kegiatan yang diajukan merupakan pekerjaan konstruksi); h. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); i. Fotocopy sertifikat keahlian atau sekurang-kurangnya Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Kejuruan Jurusan Bangunan atau sejenisnya dari yang menandatangani rencana anggaran biaya (apabila kegiatan yang diajukan merupakan pekerjaan konstruksi); j. Fotocopy rekening Bank yang masih aktif atas nama badan, lembaga, atau organisasi kemasyarakatan yang specimennya pimpinan/ketua dan bendahara; (14) Format surat pernyataan tidak terjadi konflik internal dan surat pernyataan tanggungjawab mutlak sebagaimana dimaksud pada ayat (13) huruf e dan huruf f tercantum dalam Lampiran III dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (15) Kepala SKPD teknis terkait menyampaikan hasil evaluasi terhadap usulan hibah berupa rekomendasi, Berita Acara Hasil Evaluasi beserta Daftar Nominatif Calon Penerima Hibah Berdasarkan Hasil Evaluasi kepada Bupati melalui TAPD dengan tembusan kepada PPKD dan SKPD yang menjalankan fungsi pengawasan dilingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu dengan format sebagaimana tercantum pada Lampiran IV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (16) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (15) sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. (17) TAPD menyampaikan pertimbangan atas rekomendasi SKPD teknis disertai daftar nominatif calon penerima hibah kepada Bupati. (18) Rekomendasi Kepala SKPD teknis dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud ayat (17) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran hibah dalam rancangan KUA dan PPAS. (19) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (18) meliputi anggaran hibah berupa uang, barang, dan/atau jasa. Pasal 9 (1) Hibah berupa uang dicantumkan dalam RKA-PPKD. (2) Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan dalam RKA-SKPD. (3) RKA-PPKD dan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) menjadi dasar penganggaran hibah dalam APBD sesuai peraturan perundang-undangan.

Pasal 10 (1) Hibah berupa uang dianggarkan dalam kelompok belanja tidak langsung, jenis belanja hibah, obyek belanja hibah, dan rincian obyek belanja hibah pada PPKD. (2) Hibah berupa barang dan jasa dianggarkan dalam kelompok belanja langsung yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, yang diuraikan kedalam jenis belanja barang dan jasa, obyek belanja hibah barang dan jasa dan rincian obyek belanja hibah barang atau jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat pada SKPD. (3) Bupati mencantumkan daftar nama penerima, alamat penerima dan besaran hibah dalam Lampiran III Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD. (4) Format Lampiran III Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam Lampiran V dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Bagian Ketiga Pelaksanaan dan Penatausahaan Pasal 11 (1) Pelaksanaan anggaran hibah berupa uang berdasarkan atas DPA-PPKD. (2) Pelaksanaan anggaran hibah berupa barang atau jasa berdasarkan atas DPA-SKPD. Pasal 12 (1) Setiap pemberian hibah dituangkan dalam NPHD yang ditandatangani bersama oleh Bupati atau pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani NPHD dan penerima belanja hibah. (2) Pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah Sekretaris Daerah.

NPHD

(3) NPHD sebagaimana dimaksud .pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat ketentuan mengenai: a. pemberi dan penerima belanja hibah; b. tujuan pemberian hibah; c. besaran/rincian penggunaan belanja hibah yang akan diterima; d. hak dan kewajiban; e. tata cara penyaluran/penyerahan belanja hibah; dan f. tata cara pelaporan hibah. (4) NPHD untuk belanja hibah dalam bentuk uang disiapkan oleh PPKD dan NPHD untuk belanja hibah dalam bentuk barang atau jasa disiapkan oleh SKPD.

(5) Format minimal NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VI dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Pasal 13 (1) Bupati menetapkan daftar penerima hibah beserta besaran uang dan jenis barang atau jasa yang akan dihibahkan dengan Keputusan Bupati berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (2) Daftar penerima hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi dasar penyaluran/penyerahan hibah. (3) Penyaluran/penyerahan hibah dari pemerintah daerah kepada penerima hibah dilakukan setelah penandatanganan NPHD. (4) Penyaluran/penyerahan belanja berupa barang kepada penerima hibah dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima Barang. (5) Pencairan hibah dalam bentuk uang dilakukan dengan mekanisme pembayaran langsung (LS). (6) Pencairan hibah berupa uang sebagaimana dimaksud ayat (5), dilakukan sekaligus atau secara bertahap. (7) Pencairan hibah berupa uang dilakukan secara bertahap sebagaimana dimaksud ayat (6) apabila hibah diberikan untuk membiayai kegiatan selama 1 (satu) tahun anggaran pada tahun anggaran yang berkenaan. (8) PPKD melakukan pengendalian terhadap proses permintaan pembayaran dan pencairan hibah berupa uang sesuai peraturan perundangundangan. Pasal 14 (1) Pembayaran belanja hibah berupa uang didasarkan pada DPA/DPPA PPKD dan NPHD. (2) Pembayaran belanja hibah berupa barang didasarkan pada DPA/DPPA SKPD dan NPHD. (3) Selain didasarkan pada DPA/DPPA PPKD atau DPA/DPPA SKPD, pembayaran belanja hibah juga didasarkan pada Daftar penerima hibah sebagaimana dimaksud pada Pasal 13 ayat (1).

(4) Proses penyaluran/penyerahan belanja hibah berupa uang dilakukan oleh PPKD berdasarkan surat/nota permintaan penerbitan SPP dan SPM dari SKPD terkait. (5) Surat/nota permintaan penerbitan SPP dan SPM dengan format sebagaimana tercantum pada Lampiran VIII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini sebagaimana dimaksud pada ayat (4) melampirkan : a. NPHD yang telah ditandatangani dan bermaterai cukup; b. Rencana penggunan dana; c. Fotocopy rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir; d. Fotocopy rekening giro yang masih aktif dan dilegalisir untuk hibah dengan nilai diatas Rp. 100.000.000,00 (seratus juta rupiah) untuk organisasi semi pemerintah, badan, lembaga, organisasi kemasyarakatan dan sejenisnya; e. Fotocopy KTP/identitas diri pimpinan/ketua, sekretaris dan bendahara yang masih berlaku; f. Pakta integritas yang ditandatangani dan bermaterai cukup; g. Kwitansi asli bermaterai cukup, ditandatangani oleh ketua dan bendahara; h. Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal; i. Surat pernyataan tanggungjawab mutlak penggunaan belanja hibah; j. Surat pernyataan tidak duplikasi dengan sumber pendanaan lainnya. (6) Pelaksanaan pembayaran tahap berikutnya dilakukan setelah Penerima Belanja Hibah menyampaikan laporan penggunaan Belanja Hibah tahap sebelumnya kepada Bupati melalui PPKD dengan tembusan kepada SKPD terkait selaku pemberi rekomendasi dengan melampirkan : a. Fotocopy NPHD; b. Fotocopy rencana penggunaan anggaran; c. Fotocopy rekening koran bank yang masih aktif dan dilegalisir; d. Fotocopy KTP/identitas diri pimpinan/ketua, sekretaris dan bendahara yang masih berlaku; e. Pakta integritas yang ditandatangani dan bermaterai cukup; f. Kwitansi asli bermaterai cukup, ditandatangani oleh ketua dan bendahara; g. Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal; h. Surat pernyataan tanggungjawab mutlak penggunaan belanja hibah; i. Laporan penggunaan dana yang telah disalurkan pada tahap sebelumnya. (7) Kwitansi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf g dan ayat (6) huruf f merupakan syarat kelengkapan penerbitan SPP dan bukan merupakan bukti pencairan belanja hibah. Pasal 15 Pengadaan barang dan jasa dalam rangka hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) berpedoman pada peraturan perundang-undangan.

Bagian Keempat Pelaporan dan Pertanggungjawaban Pasal 16 (1) Penerima hibah berupa uang menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada Bupati melalui PPKD. (2) Laporan penggunaan hibah berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat : a. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja hibah berupa uang yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD; b. Hasil kegiatan, berisi uraian tentang hasil kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan proposal hibah yang telah diajukan kepada pemerintah daerah dan NPHD; c. Realisasi penggunaan dana, berisi uraian tentang anggaran yang telah dibelanjakan termasuk sisa anggaran yang tidak digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan proposal hibah yang telah diajukan kepada pemerintah daerah dan NPHD; d. Penutup, berisi uraian tentang hal-hal yang perlu untuk disampaikan oleh penerima hibah terkait dengan kegiatan yang telah dilaksanakan; e. Tanda tangan dan nama lengkap penerima hibah (pimpinan/ketua) serta stempel/cap organisasi/lembaga; f. Lampiran, berisi dokumentasi kegiatan yang telah dilaksanakan. (3) Penerima hibah berupa barang atau jasa menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada Bupati melalui Kepala SKPD teknis terkait. (4) Laporan penggunaan hibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sekurang-kurangnya memuat : a. Laporan penggunaan belanja hibah, yang memuat penjelasan mengenai penggunaan hibah berupa barang atau jasa telah sesuai dengan proposal hibah yang telah diajukan kepada pemerintah daerah dan NPHD; b. Tanda tangan dan nama lengkap penerima hibah (pimpinan/ketua) serta stempel/cap organisasi/lembaga. Pasal 17 (1) Hibah berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis belanja hibah pada PPKD dalam tahun anggaran berkenaan. (2) Hibah berupa barang atau jasa dicatat sebagai realisasi obyek belanja hibah pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada SKPD terkait.

Pasal 18 (1) Pertanggungjawaban pemerintah daerah atas pemberian hibah meliputi : a. Usulan dari calon penerima hibah kepada Bupati; b. Keputusan Bupati tentang penetapan daftar penerima hibah; c. NPHD; d. Fakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD; e. Bukti transfer uang atas pemberian hibah berupa uang atau bukti serah terima barang atau jasa atas pemberian hibah berupa barang atau jasa. (2) Format fakta integritas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d tercantum dalam Lampiran IX dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Pasal 19 (1) Penerima hibah bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan hibah yang diterimanya. (2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi: a. Laporan penggunaan hibah; b. Surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD; dan c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan bagi penerima hibah berupa uang atau salinan bukti serah terima barang atau jasa bagi penerima hibah berupa barang atau jasa. (3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b disampaikan kepada Bupati melalui PPKD untuk hibah berupa uang dan kepada SKPD teknis terkait untuk hibah berupa barang atau jasa paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan perundang-undangan. (4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c disimpan dan dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan. Pasal 20 (1) Realisasi hibah dicantumkan pada laporan keuangan pemerintah daerah dalam tahun anggaran berkenaan. (2) Hibah berupa barang yang belum diserahkan kepada penerima hibah sampai dengan akhir tahun anggaran berkenaan dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca.

Pasal 21 (1) Realisasi hibah berupa barang dan/atau jasa dikonversikan sesuai standar akuntansi pemerintahan pada laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas laporan keuangan dalam penyusunan laporan keuangan pemerintah daerah. (2) Format konversi dan pengungkapan hibah berupa barang dan/atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum pada Lampiran X dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Bagian Kelima Audit Pasal 22 (1) Penggunaan belanja hibah berupa uang, barang atau jasa sewaktuwaktu dapat dilakukan audit/pemeriksaan oleh APIP (Aparat Pengawas Internal Pemerintah). (2) Penggunaan belanja hibah berupa uang dengan nilai mulai Rp.1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah) keatas wajib diaudit oleh APIP paling lambat 25 (dua puluh lima) hari kerja setelah pelaksanaan kegiatan selesai dan/atau akhir tahun anggaran. (3) Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan meliputi: a. Kesesuaian penggunaan belanja hibah dengan NPHD dan rencana anggaran biaya (RAB); b. Kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Biaya pelaksanaan audit sebagaimana dimaksud pada dibebankan pada penerima belanja hibah yang bersangkutan.

ayat

(2)

(5) Laporan hasil audit belanja hibah berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) merupakan bagian dari laporan pertanggungjawaban yang disampaikan kepada Bupati melalui Inspektorat Kabupaten Rokan Hulu dengan tembusan disampaikan kepada PPKD dan SKPD teknis terkait pemberi rekomendasi. BAB IV BANTUAN SOSIAL Bagian Kesatu Umum Pasal 23 (1) Bupati dapat memberikan bantuan sosial kepada anggota/kelompok masyarakat sesuai kemampuan keuangan daerah.

(2) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas dan manfaat untuk masyarakat. Pasal 24 (1) Anggota/kelompok masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1) meliputi: a. Individu, keluarga, dan/atau masyarakat yang mengalami keadaan yang tidak stabil sebagai akibat dari krisis sosial, ekonomi, politik, bencana, atau fenomena alam agar dapat memenuhi kebutuhan hidup minimum; b. lembaga non pemerintahan bidang pendidikan, keagamaan, dan bidang lain yang berperan untuk melindungi individu, kelompok, dan/atau masyarakat dari kemungkinan terjadinya resiko sosial. (2) Bantuan sosial berupa uang kepada individu, keluarga dan/atau masyarakat sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf a diberikan setinggitingginya Rp.150.000.000,00 (seratus lima puluh juta rupiah). (3) Bantuan sosial berupa uang kepada lembaga non pemerintahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b diberikan setinggitingginya Rp 75.000.000,00 (tujuh puluh lima juta rupiah). Pasal 25 (1) Bantuan sosial berupa uang kepada individu, keluarga dan/atau masyarakat sebagaimana dimaksud pada Pasal 24 ayat (1) huruf a, terdiri dari bantuan sosial kepada individu, keluarga dan/atau masyarakat yang direncanakan dan yang tidak dapat direncanakan sebelumnya. (2) Bantuan sosial yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dialokasikan kepada individu, keluarga dan/atau masyarakat yang sudah jelas nama, alamat penerima dan besarannya pada saat penyusunan APBD. (3) Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko sosial yang tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBD yang apabila ditunda penanganannya akan menimbulkan resiko sosial yang lebih besar bagi individu dan/atau keluarga yang bersangkutan. (4) Pagu alokasi anggaran bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak melebihi pagu alokasi anggaran bantuan sosial yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

Pasal 26 (1) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1) memenuhi kriteria paling sedikit : a. selektif; b. memenuhi persyaratan penerima bantuan; c. bersifat sementara dan tidak terus menerus, kecuali dalam keadaan tertentu dapat berkelanjutan; d. sesuai tujuan penggunaan. (2) Kriteria selektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a diartikan bahwa bantuan sosial hanya diberikan kepada calon penerima yang ditujukan untuk melindungi dari kemungkinan resiko sosial. (3) Kriteria persyaratan penerima bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi: a. memiliki identitas yang jelas; dan b. berdomisili dalam wilayah administrasi pemerintah daerah Kabupaten Rokan Hulu. (4) Kriteria bersifat sementara dan tidak terus menerus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c diartikan bahwa pemberian bantuan sosial tidak wajib dan tidak harus diberikan setiap tahun anggaran. (5) Keadaan tertentu dapat berkelanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c diartikan bahwa bantuan sosial dapat diberikan setiap tahun anggaran sampai penerima bantuan telah lepas dari resiko sosial. (6) Kriteria sesuai tujuan penggunaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d bahwa tujuan pemberian bantuan sosial meliputi: a. rehabilitasi sosial; b. perlindungan sosial; c. pemberdayaan sosial; d. jaminan sosial; e. penanggulangan kemiskinan; dan f. penanggulangan bencana. Pasal 27 (1) Rehabilitasi sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (6) huruf a ditujukan untuk memulihkan dan mengembangkan kemampuan seseorang yang mengalami disfungsi sosial agar dapat melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar. (2) Perlindungan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (6) huruf b ditujukan untuk mencegah dan menangani resiko dari guncangan dan kerentanan sosial seseorang, keluarga, kelompok masyarakat agar kelangsungan hidupnya dapat dipenuhi sesuai dengan kebutuhan dasar minimal.

(3) Pemberdayaan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (6) huruf c ditujukan untuk menjadikan seseorang atau kelompok masyarakat yang mengalami masalah sosial mempunyai daya, sehingga mampu memenuhi kebutuhan dasarnya. (4) Jaminan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (6) huruf d merupakan skema yang melembaga untuk menjamin penerima bantuan agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak. (5) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (6) huruf e merupakan kebijakan, program, dan kegiatan yang dilakukan terhadap orang, keluarga, kelompok masyarakat yang tidak mempunyai atau mempunyai sumber mata pencaharian dan tidak dapat memenuhi kebutuhan yang layak bagi kemanusiaan. (6) Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (6) huruf f merupakan serangkaian upaya yang ditujukan untuk rehabilitasi. Pasal 28 (1) Bantuan sosial dapat berupa uang atau barang yang diterima langsung oleh penerima bantuan sosial. (2) Bantuan sosial berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah uang yang diberikan secara langsung kepada penerima seperti beasiswa bagi anak miskin, yayasan pengelola yatim piatu, nelayan miskin, masyarakat lanjut usia, terlantar, cacat berat dan tunjangan kesehatan putra putri pahlawan yang tidak mampu. (3) Bantuan sosial berupa barang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah barang yang diberikan secara langsung kepada penerima seperti, bantuan makanan/pakaian kepada yatim piatu/tuna sosial, ternak bagi kelompok masyarakat kurang mampu, kursi roda dan lain-lain Bagian Kedua Penganggaran Pasal 29 (1) Anggota/kelompok masyarakat menyampaikan surat permohonan usulan bantuan sosial secara tertulis kepada Bupati dengan dilengkapi proposal dan persyaratan administrasi lainnya. (2) Proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat : a. Latar belakang; b. Maksud dan tujuan;

c. Susunan kepengurusan kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan; d. Domisili anggota/kelompok atau lembaga non pemerintahan; e. Bentuk kegiatan f. Rincian kebutuhan anggaran, jika bantuan sosial yang diusulkan berupa uang dan rincian dan jumlah barang yang dimohon, jika bantuan sosial yang diusulkan berupa barang; g. Tanda tangan dan nama lengkap calon penerima bantuan sosial (pimpinan/ketua dan sekretaris atau bendahara) serta stempel cap organisasi/ lembaga (bagi kelompok masyarakat), atau tanda tangan/cap jari bagi yang tidak mampu tanda tangan dan nama lengkap calon penerima bantuan sosial (bagi anggota masyarakat). (3) Format minimal surat permohonan dan proposal usulan bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (4) Penyampaian permohonan usulan bantuan sosial mempedomani jadwal dan tahapan proses Penyusunan APBD dan Perubahan APBD. (5) Bupati menunjuk SKPD teknis terkait untuk melakukan evaluasi terhadap usulan bantuan sosial sesuai tugas pokok dan fungsinya. (6) SKPD teknis terkait yang diberi kewenangan untuk melakukan evaluasi terhadap usulan bantuan sosial adalah sebagaimana dimaksud pada Pasal 8 ayat (7). (7) Guna mendukung kelancaran pelaksanaan evaluasi oleh SKPD teknis terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (6), masing-masing Kepala SKPD teknis terkait membentuk Tim Evaluasi sebagaimana yang disebutkan pada Pasal 8 ayat (8). (8) Tugas Tim Evaluasi SKPD teknis terkait adalah sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 8 ayat (11). (9) Persyaratan administrasi lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sekurang-kurangnya memuat : a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk calon penerima bantuan sosial; b. Surat Keterangan Domisili dari Desa/ Kelurahan; c. Fotocopy dokumen pendirian/pembentukan kelompok masyarakat/ lembaga non pemerintahan atau penunjukan/ pengangkatan sebagai pengurus, dapat berupa akta notaris/ Keputusan penunjukan/ pengangkatan sebagai pengurus atau dokumen lainnya yang dapat dipertanggungjawabkan; d. Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal yang ditandatangani oleh calon penerima bantuan sosial (kelompok masyarakat/ lembaga non pemerintahan)

e. Fotocopy rekening bank atas nama anggota/kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan yang specimennya anggota masyarakat/pimpinan/ketua dan bendahara. (10) Format surat pernyataan tidak terjadi konflik internal sebagaimana dimaksud pada ayat (9) huruf c tercantum dalam Lampiran III dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (11) Kepala SKPD teknis terkait menyampaikan hasil evaluasi terhadap usulan bantuan sosial berupa rekomendasi, Berita Acara Hasil Evaluasi beserta Daftar Nominatif Calon Penerima Bantuan Sosial Berdasarkan Hasil Evaluasi kepada Bupati melalui TAPD dengan tembusan kepada PPKD dan SKPD yang menjalankan fungsi pengawasan dilingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu dengan format sebagaimana tercantum pada Lampiran IV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (12) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (11) sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. (13) TAPD menyampaikan pertimbangan atas rekomendasi SKPD teknis disertai daftar nominatif calon penerima bantuan sosial kepada Bupati. Pasal 30 (1) Rekomendasi Kepala SKPD teknis dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud pada Pasal 29 ayat (13) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran bantuan sosial dalam rancangan KUA dan PPAS. (2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi anggaran bantuan sosial berupa uang, dan/ atau barang. Pasal 31 (1) Bantuan sosial berupa uang dicantumkan dalam RKA-PPKD. (2) Bantuan sosial berupa barang dicantumkan dalam RKA-SKPD. Pasal 32 (1) Bantuan sosial berupa uang dianggarkan dalam kelompok belanja tidak langsung, jenis belanja bantuan sosial, obyek belanja bantuan sosial, dan rincian obyek belanja bantuan sosial pada PPKD. (2) Objek belanja bantuan sosial dan rincian objek belanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. individu dan/atau keluarga; b. masyarakat; dan c. lembaga non pemerintahan.

(3) Bantuan sosial berupa barang dianggarkan dalam kelompok belanja langsung yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, yang diuraikan kedalam jenis belanja barang dan jasa, obyek belanja bantuan sosial barang dan rincian obyek belanja bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/ masyarakat pada SKPD. Pasal 33 (1) Bupati mencantumkan daftar nama penerima, alamat penerima dan besaran bantuan sosial dalam Lampiran IV Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD, tidak termasuk belanja bantuan sosial kepada individu dan/ atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya. (2) Format Lampiran IV Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran V dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Bagian Ketiga Pelaksanaan dan Penatausahaan Pasal 34 (1) Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa uang berdasarkan atas DPA-PPKD. (2) Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa barang berdasarkan atas DPA-SKPD. Pasal 35 (1) Bupati menetapkan daftar penerima bantuan sosial beserta besaran uang dan jenis barang atau jasa yang akan diberikan dengan Keputusan Bupati berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (2) Penyaluran/ penyerahan belanja bantuan sosial didasarkan pada daftar penerima belanja bantuan sosial yang tercantum dalam Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1), kecuali belanja bantuan sosial kepada individu dan/ atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 Ayat (1). (3) Penyaluran/ penyerahan bantuan sosial kepada individu dan/ atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (1) didasarkan pada permintaan tertulis dari individu dan/ atau keluarga yang bersangkutan atau surat keterangan dari pejabat yang berwenang serta mendapat persetujuan Bupati setelah dievaluasi oleh SKPD terkait.

(4) Penyerahan bantuan sosial berupa barang kepada penerima bantuan sosial dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima Barang. (5) Pencairan bantuan sosial pembayaran langsung (LS).

berupa

uang

dilakukan

dengan

cara

(6) Dalam hal bantuan sosial berupa uang dengan nilai sampai dengan Rp. 5.000.000,00 (lima juta rupiah) pencairannya dapat dilakukan melalui mekanisme tambah uang (TU). (7) Penyaluran dana bantuan sosial kepada penerima bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilengkapi dengan kwitansi bukti penerimaan uang bantuan sosial. Pasal 36 Pengadaan barang dalam rangka bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) berpedoman pada peraturan perundang-undangan. Bagian Keempat Pelaporan dan Pertangunggjawaban Pasal 37 (1) Penerima bantuan sosial berupa uang menyampaikan laporan penggunaan bantuan sosial kepada Bupati melalui PPKD dengan tembusan disampaikan kepada SKPD teknis terkait. (2) Laporan penggunaan bantuan sosial berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat : a. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja bantuan sosial berupa uang yang diterima telah digunakan sesuai dengan proposal yang diajukan; b. Hasil kegiatan, berisi uraian tentang hasil kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan proposal bantuan sosial yang telah diajukan kepada pemerintah daerah; c. Realisasi penggunaan dana, berisi uraian tentang anggaran yang telah dibelanjakan termasuk sisa anggaran yang tidak digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan proposal bantuan sosial yang telah diajukan kepada pemerintah daerah; d. Penutup, berisi uraian tentang hal-hal yang perlu untuk disampaikan oleh penerima bantuan sosial terkait dengan kegiatan yang telah dilaksanakan; e. Tanda tangan dan nama lengkap penerima bantuan sosial (pimpinan/ketua) serta stempel/cap organisasi/lembaga (bagi kelompok masyarakat) atau tandatangan/cap jari bagi yang tidak mampu tandatangan dan nama lengkap penerima bantuan sosial (bagi anggota masyarakat); f. Lampiran, berisi dokumentasi kegiatan yang telah dilaksanakan.

(3) Penerima bantuan sosial berupa barang atau jasa menyampaikan laporan penggunaan bantuan sosial kepada Bupati melalui Kepala SKPD teknis terkait. (4) Laporan penggunaan bantuan sosial berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sekurang-kurangnya memuat : a. Laporan penggunaan belanja bantuan sosial, yang memuat penjelasan mengenai penggunaan bantuan sosial berupa barang atau jasa telah sesuai dengan proposal bantuan sosial yang telah diajukan kepada pemerintah daerah; b. Tanda tangan dan nama lengkap penerima bantuan sosial (pimpinan/ketua) serta stempel/cap organisasi/lembaga (bagi kelompok masyarakat) atau tandatangan/cap jari bagi yang tidak mampu tandatangan dan nama lengkap penerima bantuan sosial (bagi anggota masyarakat). Pasal 38 (1) Bantuan sosial berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis belanja bantuan sosial pada PPKD dalam tahun anggaran berkenaan. (2) Bantuan sosial berupa barang dicatat sebagai realisasi obyek belanja bantuan sosial pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada SKPD terkait. Pasal 39 (1) PPKD membuat rekapitulasi penyaluran bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 Ayat (1) paling lambat tanggal 5 Januari tahun anggaran berikutnya. (2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat nama penerima, alamat dan besaran bantuan sosial yang diterima oleh masing-masing individu dan/atau keluarga. Pasal 40 (1) Pertanggungjawaban pemerintah daerah atas pemberian bantuan sosial meliputi : a. Usulan/ permintaan tertulis dari calon penerima bantuan sosial atau surat keterangan dari pejabat yang berwenang kepada Bupati; b. Keputusan Bupati tentang penetapan daftar penerima bantuan sosial; c. Pakta integritas dari penerima bantuan sosial yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima akan digunakan sesuai dengan usulan; dan d. Bukti transfer/ penyerahan uang atas pemberian bantuan sosial berupa uang atau bukti serah terima barang atas pemberian bantuan sosial berupa barang.

(2) Format fakta integritas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c tercantum dalam Lampiran IX dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan huruf c dikecualikan terhadap bantuan sosial bagi individu dan/ atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya. Pasal 41 (1) Penerima bantuan sosial bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan bantuan sosial yang diterimanya. (2) Pertanggungjawaban penerima bantuan sosial meliputi: a. Laporan penggunaan bantuan sosial oleh penerima bantuan sosial; b. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan; dan c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan bagi penerima bantuan sosial berupa uang atau salinan bukti serah terima barang bagi penerima bantuan sosial berupa barang. (3) Format surat pernyataan tanggungjawab mutlak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b tercantum dalam Lampiran III dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b disampaikan kepada Bupati paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan perundang-undangan. (5) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c disimpan dan dipergunakan oleh penerima bantuan sosial selaku obyek pemeriksaan. Pasal 42 (1) Realisasi bantuan sosial dicantumkan pada laporan pemerintah daerah dalam tahun anggaran berkenaan.

keuangan

(2) Bantuan sosial berupa barang yang belum diserahkan kepada penerima bantuan sosial sampai dengan akhir tahun anggaran berkenaan dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca. Pasal 43 (1) Realisasi bantuan sosial berupa barang dikonversikan sesuai standar akuntansi pemerintahan pada laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas laporan keuangan dalam penyusunan laporan keuangan pemerintah daerah.

(2) Konversi dan pengungkapan bantuan sosial sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan. (3) Format konversi dan pengungkapan bantuan sosial berupa barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum pada Lampiran X dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. BAB V PENGEMBALIAN SISA DANA Pasal 44 (1) Penerima hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal mengembalikan sisa dana ke rekening kas umum daerah.

5

wajib

(2) Pengembalian sisa dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) setelah memperhitungkan kebutuhan rutin/kegiatan yang akan dilaksanakan paling lama dalam waktu 3 (tiga) bulan berikutnya. (3) Waktu pengembalian sisa dana sebagaimana dimaksud ayat (1) diatur sebagai berikut a. Untuk kegiatan yang penyelesaiannya paling lambat akhir November tahun anggaran berkenaan, penyetorannya paling lambat 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai dilaksanakan. b. Untuk kegiatan yang penyelesaiannya setelah bulan November dan paling lambat tanggal 31 Desember tahun anggaran berkenaan, penyetorannya paling lambat tanggal 10 Januari tahun anggaran berikutnya. BAB VI MONITORING DAN EVALUASI Pasal 45 (1) SKPD teknis terkait melakukan monitoring dan evaluasi atas pemberian hibah dan bantuan sosial. (2) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Bupati dengan tembusan kepada Inspektorat Kabupaten Rokan Hulu. Pasal 46 Dalam hal hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 Ayat (2) terdapat penggunaan hibah atau bantuan sosial yang tidak sesuai degan usulan yang telah disetujui, penerima hibah atau bantuan sosial yang bersangkutan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 47 Pada saat Peraturan Bupati ini ditetapkan, maka Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 82 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban dan Pengawasan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 48 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu.

Ditetapkan di Pasir Pangaraian pada tanggal 13 Syawal 1436 H 29 Juli 2015 BUPATI ROKAN HULU, TTD H. ACHMAD Diundangkan di Pasir Pengaraian Pada tanggal 13 Syawal 1436 H 29 Juli 2015 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU, TTD DAMRI BERITA DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2015 NOMOR : 30

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU Nomor : 3 Tahun 2015 Tanggal : 13 Syawal 1436 H 29 Juli 2015 A. USULAN PERMOHONAN / PROPOSAL HIBAH 1) Contoh format surat permohonan hibah a. Hibah dalam bentuk uang

======= KOP BADAN/LEMBAGA/ORGANISASI ======= ……………………., ………………... ………………… Nomor : Lampiran: 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Hibah …..…………

Kepada Yth: Bapak Bupati Rokan Hulu di – Pasir Pengaraian

Dengan hormat, Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di Kabupaten Rokan Hulu Kecamatan ……………………….. Desa ……………………….. di wilayah ……………………, dan dalam rangka menunjang kegiatan Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan …………………….., Kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan hibah berupa uang sebesar Rp…………………………, sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi Kami dapat berjalan secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah dan pelaksanaan tugas pemerintahan didaerah. Bantuan hibah berupa uang tersebut akan dipergunakan untuk kegiatan : a. ………………………………………………………………………… b. ………………………………………………………………………… c. ………………………………………………………………………… dst Besar harapan Kami atas terkabulnya permohonan bantuan hibah sebagaimana tersebut diatas. Demikian Kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak Kami ucapkan terimakasih. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir Kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksud. Hormat kami, Pemohon (Kepala Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan)

………………………………

b. Hibah dalam bentuk barang ======= KOP BADAN/LEMBAGA/ORGANISASI ======= ……………………., ………………... ………………… Nomor : Lampiran: 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Hibah …..…………


Dengan hormat, Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di Kabupaten Rokan Hulu Kecamatan ……………………….. Desa ……………………….. di wilayah ……………………, dan dalam rangka menunjang kegiatan Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan …………………….., Kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan hibah berupa barang dengan rincian sebagaimana terlampir, sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah dan pelaksanaan tugas pemerintahan didaerah. Bantuan hibah berupa barang tersebut akan dipergunakan untuk kegiatan : a. ………………………………………………………………………… b. ………………………………………………………………………… c. ………………………………………………………………………… dst Besar harapan Kami atas terkabulnya permohonan bantuan hibah sebagaimana tersebut diatas. Demikian Kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak Kami ucapkan terimakasih. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir Kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksud. Hormat kami, Pemohon (Kepala Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan)

………………………………

2) Format minimal proposal usulan hibah adalah sebagai berikut : a. Latar belakang; b. Maksud dan tujuan; c. Susunan Kepengurusan; d. Domisili Sekretariat; e. Bentuk Kegiatan; f. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan; g. Rencana anggaran biaya/ Rincian Kebutuhan Barang (jika hibah yang diusulkan berupa barang); h. Tanda tangan dan nama lengkap calon penerima hibah (pimpinan/ketua dan sekretaris atau bendahara) serta stempel cap organisasi/ lembaga.

B. USULAN PERMOHONAN / PROPOSAL BANTUAN SOSIAL 1) Contoh format surat permohonan bantuan sosial a. Bantuan sosial dalam bentuk uang =KOP KELOMPOK/LEMBAGA NON PEMERINTAHAN= ……………………., ………………... ………………… Nomor : Lampiran: 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Sosial


Dengan hormat, Sehubungan dengan upaya kegiatan ……………………………., Kami ……………………………..bermaksud mengusulkan permohonan bantuan sosial kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi kegiatan dan bantuan biaya sebesar Rp…………………(……………………………………………………..rupiah ). Bantuan sosial berupa uang tersebut akan dipergunakan untuk biaya-biaya sebagai berikut : a. ………………………………………………………………………… b. ………………………………………………………………………… c. ………………………………………………………………………… dst Sebagai bahan pertimbangan Bapak, secara lengkap Kami lampirkan proposal kegiatan dimaksud. Demikian Kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak Kami ucapkan terimakasih. Hormat kami, Pemohon

………………………………

b. Bantuan sosial dalam bentuk barang. =KOP KELOMPOK MASYARAKAT/LEMBAGA NON PEMERINTAHAN= ……………………., ………………... ………………… Nomor : Lampiran: 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Sosial


Dengan hormat, Sehubungan dengan upaya kegiatan ……………………………., Kami ……………………………..bermaksud mengusulkan permohonan bantuan sosial kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi kegiatan dan bantuan barang berupa : a. ……………………………sebanyak…………………. buah b. ……………………………sebanyak…………………. buah c. ……………………………sebanyak…………………. buah d. ……………………………sebanyak…………………. buah e. Dst….. Bantuan sosial berupa barang tersebut akan dipergunakan untuk keperluan-keperluan sebagai berikut : a. ………………………………………………………………………… b. ………………………………………………………………………… c. ………………………………………………………………………… dst Sebagai bahan pertimbangan Bapak, secara lengkap Kami lampirkan proposal kegiatan dimaksud. Demikian Kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak Kami ucapkan terimakasih. Hormat kami, Pemohon

………………………………

2) Format minimal proposal usulan bantuan sosial adalah sebagai berikut : a. Latar belakang; b. Maksud dan tujuan; c. Susunan kepengurusan kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan; d. Domisili anggota/kelompok atau lembaga non pemerintahan; e. Bentuk kegiatan f. Rincian kebutuhan anggaran, jika bantuan sosial yang diusulkan berupa uang dan rincian dan jumlah barang yang dimohon, jika bantuan sosial yang diusulkan berupa barang; g. Tanda tangan dan nama lengkap calon penerima bantuan sosial (pimpinan/ketua dan sekretaris atau bendahara) serta stempel cap organisasi/ lembaga (bagi kelompok masyarakat), atau tanda tangan/cap jari bagi yang tidak mampu tanda tangan dan nama lengkap calon penerima bantuan sosial (bagi anggota masyarakat).

BUPATI ROKAN HULU ttd H. A C H M A D

LAMPIRAN II :

PERATURAN BUPATI ROKAN HULU Nomor : 3 Tahun 2015 Tanggal : 13 Syawal 1436 H 29 Juli 2015

CONTOH SK TIM EVALUASI :

KOP SKPD

KEPUTUSAN KEPALA DINAS ……………………………………………… KABUPATEN ROKAN HULU Nomor : Kpts. ……../……/……./2015 TENTANG PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN TIM EVALUASI USULAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL DINAS………………. KABUPATEN ROKAN HULU KEPALA DINAS……………………………….., Menimbang

: a. bahwa berdasarkan pasal 7 ayat (8) Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor……..Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban Dan Pengawasan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, Kepala SKPD teknis terkait membentuk Tim Evaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Sosial; b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas ………………………..Kabupaten Rokan Hulu tentang Pembentukan dan Penetapan Tim Evaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Sosial pada Dinas ………………….. Kabupaten Rokan Hulu.

Mengingat

: 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1985 tentang Pajak Bumi dan Bangunan (Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3312) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1994 tentang Perubahan atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1985 (Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3569);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 Tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008, tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4880); 3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Korupsi (Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250); 4. Undang - Udang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2003 tentang keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 5. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4355); 6. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400); 7. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4421; 8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2004 tentang kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota DPRD (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4416) sebagaimana telah diubah dengan beberapa kali terakhir

dengan Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2007 Tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4712); 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor …. Tahun …… Tentang Pedoman Penyusunan APBD Tahun Anggaran …..; 10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor .................... Tahun .......... Tentang Pengesahan Pemberhentian dan Pengesahan Pengangkatan Bupati Rokan Hulu;

MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU

:

Membentuk dan Menetapkan Tim Evaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Sosial Dinas……………………… Kabupaten Rokan Hulu, dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA

:

Tim Evaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Sosial Dinas…………………………Kabupaten Rokan Hulu sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas sebagai berikut : a. Memastikan bahwa usulan yang diajukan tidak merupakan urusan wajib dan urusan pilihan yang dilaksanakan oleh SKPD terkait; b. Mengetahui kesesuaian antara harga dalam proposal usulan hibah dan/ atau bantuan sosial dengan standar satuan harga yang berlaku di lingkungan Pemerintah Daerah atau apabila komponen yang dibutuhkan tidak terdapat dalam satuan harga, maka dapat menggunakan harga pasar yang berlaku saat itu; c. Mengetahui kesesuaian antara kebutuhan peralatan dan bahan serta kebutuhan lainnya yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan dengan jenis kegiatannya;

d. Memastikan keberadaan Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang mengajukan usulan hibah; e. Memastikan individu, keluarga, kelompok dan/ atau masyarakat yang mengajukan bantuan sosial mengalami keadaan tidak stabil akibat dari krisis sosial, ekonomi, politik, bencana, atau fenomena alam agar dapat memenuhi kebutuhan hidup minimum; f. Memastikan Lembaga Non Pemerintah yang mengajukan bantuan sosial bergerak pada bidang pendidikan, keagamaan dan bidang lain yang berperan untuk melindungi individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat dari kemungkinan terjadinya resiko sosial; g. Memastikan domisili/alamat sekretariat (Pemerintah, Pemerintah Daerah Lainnya, BUMD, Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan) sebagaimana tercantum dalam usulan hibah yang diajukan oleh calon penerima hibah; h. Memastikan domisili/alamat individu, keluarga, kelompok dan/ atau masyarakat, dan lembaga non pemerintah yang mengajukan bantuan sosial sebagaimana tercantum dalam usulan bantuan sosial yang diajukan oleh calon penerima bantuan sosial; i. Memastikan kegiatan yang akan dibiayai dengan dana hibah belum dilaksanakan oleh calon penerima hibah; j. Meminta persyaratan administrasi lainnya. KETIGA

:

Tim Evaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Sosial Dinas………………………….Kabupaten Rokan Hulu bertanggung jawab kepada Kepala Dinas ………………………………..Kabupaten Rokan Hulu.

KEEMPAT

:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Pasir Pengaraian Pada tanggal …………………….. KEPALA DINAS…………………,

………………………………….. NIP. …………………………….

LAMPIRAN : KEPUTUSAN………………….. Nomor : ………………………. Tanggal : ……………………….

TIM EVALUASI USULAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL DINAS …………………………………KABUPATEN ROKAN HULU NO

NAMA

KEDUDUKAN DALAM TIM

JABATAN

1.

…………………………………….. ………………………….

…………………….

2.

…………………………………….. ………………………….

…………………….

3.

…………………………………….. ………………………….

…………………….

KEPALA DINAS,

…………………………….. NIP. …….…………………


LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU Nomor : 3 Tahun 2015 Tanggal : 13 Syawal 1436 H 29 Juli 2015 A. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL DAN FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK UNTUK BELANJA HIBAH. 1) Format Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal.

======= KOP BADAN/LEMBAGA/ORGANISASI ======= SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama

:

No. Identitas KTP

:

Alamat

:

Jabatan

:

Bertindak untuk dan atas nama : Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini Saya menyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi Kami tidak terjadi konflik internal. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya tidak benar maka Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ……………….., …………………… Penerima Hibah

materai/ttd/stempel (Nama lengkap)

2) Format Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak untuk Belanja Hibah dalam bentuk uang. ======= KOP BADAN/LEMBAGA/ORGANISASI ======= SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama

:

No. Identitas KTP

:

Alamat

:

Jabatan

:

Bertindak untuk dan atas nama : Dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai penerima dana hibah akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor…..Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban Dan Pengawasan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, Saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka Saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikin surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………, …………………… Penerima Hibah


3) Format Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak untuk Belanja Hibah dalam bentuk barang. ======= KOP BADAN/LEMBAGA/ORGANISASI ======= SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama

:

No. Identitas KTP

:

Alamat

:

Jabatan

:

Bertindak untuk dan atas nama : Dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai penerima hibah berupa barang akan menggunakan barang tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor…..Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban Dan Pengawasan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, Saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan barang dimaksud. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka Saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikin surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………, …………………… Penerima Hibah


B. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL DAN FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK UNTUK BELANJA BANTUAN SOSIAL. 1) Format Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal untuk Penerima Bantuan Sosial Lembaga Non Pemerintahan.

= KOP KELOMPOK MASYARAKAT/LEMBAGA NON PEMERINTAHAN = SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama

:

No. Identitas KTP

:

Alamat

:

Jabatan

:

Bertindak untuk dan atas nama : Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah Daerah, dengan ini Saya menyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi Kami tidak terjadi konflik internal. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya tidak benar maka Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ……………….., …………………… Penerima Bantuan Sosial


2) Format Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak untuk Belanja Bantuan Sosial dalam bentuk uang.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama

:

No. Identitas KTP

:

Alamat

:

Jabatan

:

Bertindak untuk dan atas nama : Dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai penerima dana bantuan sosial akan menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor…..Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban Dan Pengawasan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, Saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka Saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikin surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………, …………………… Penerima Bantuan Sosial


3) Format Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak untuk Belanja Bantuan Sosial dalam bentuk barang. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama

:

No. Identitas KTP

:

Alamat

:

Jabatan

:

Bertindak untuk dan atas nama : Dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai penerima bantuan sosial berupa barang akan menggunakan barang tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial akan pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor…..Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban Dan Pengawasan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, Saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan barang dimaksud. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka Saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikin surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………, …………………… Penerima Bantuan Sosial materai/ttd/stempel (Nama lengkap) BUPATI ROKAN HULU Ttd H. A C H M A D

LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU Nomor : 3 Tahun 2015 Tanggal : 13 Syawal 1436 H 29 Juli 2015 FORMAT HASIL EVALUASI TERHADAP USULAN HIBAH DAN ATAU BANTUAN SOSIAL 1) Format surat pengantar Kepala SKPD kepada TAPD tentang hasil evaluasi terhadap usulan proposal Hibah dan atau Bantuan Sosial. ======= KOP SURAT SKPD ======= ……………………., ………………... ………………… Kepada Yth: Nomor : …………………….. Bapak Bupati Rokan Hulu Lampiran: …………………….. Perihal : Hasil Evaluasi Usulan Hibah Cq. Sekretaris Daerah selaku dan atau Bantuan Sosial Ketua TAPD di – Tahun Anggaran …………. Pasir Pengaraian Sesuai dengan Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor…..Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban Dan Pengawasan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, Kami telah melakukan evaluasi dengan mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu. Jumlah permohonan/usulan hibah dan atau bantuan sosial yang disampaikan kepada Dinas……………untuk dilakukan evaluasi pada tahun anggaran….adalah : a. Permohonan untuk hibah berupa uang sebanyak……..proposal. b. Permohonan untuk hibah berupa barang sebanyak……..proposal. c. Permohonan untuk bantuan sosial berupa uang sebanyak………proposal. d. Permohonan untuk bantuan sosial berupa barang sebanyak………proposal. Berdasarkan hasil evaluasi oleh Tim Evaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Sosial Dinas……………………………………………, bersama ini Kami sampaikan hasil evaluasi terhadap permohonan hibah dan atau bantuan sosial dimaksud. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir Kami sampaikan, Surat Rekomendasi Hasil Evaluasi, Berita Acara Hasil Evaluasi, Berita Acara Hasil Survey dilapangan, dan Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah dan atau Bantuan Sosial Berdasarkan Hasil Evaluasi. Demikian Kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian Bapak diucapkan terimakasih. Kepala SKPD (Nama jelas/NIP/ di cap) Tembusan, disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rokan Hulu;

2. Inspektur Kabupaten Rokan Hulu. 2) Format Surat Rekomendasi Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah: ======= KOP SURAT SKPD ======= Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu) berkas : Rekomendasi Hasil Evaluasi Usulan/Proposal Calon Penerima Hibah Tahun Anggaran …………

……………………., ………………... ………………… Kepada Yth: Bapak Bupati Rokan Hulu Cq. Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD di – Pasir Pengaraian

Menindaklanjuti usulan/proposal dari Pemerintah/BUMD/Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan pengusul hibah, sesuai hasil survey/evaluasi dari Tim Evaluasi Usulan/Proposal Calon Penerima Hibah yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas………… Nomor : …….Tahun ……… tentang Pembentukan Tim Evaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Sosial dilingkungan Dinas………………………………….,maka dengan ini menjelaskan sebagai berikut : DATA ADMINISTRASI No. 1

Nama Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan

:

2

Alamat

:

3

Tanggal pengajuan proposal

:

4

Tanggal dievaluasi

:

5

Besaran usulan

:

6

Telah terdaftar selama 3 tahun

:

Ya

Tidak

7

Memiliki Kepengurusan Yang Jelas

:

Ya

Tidak

8

Berkedudukan dalam wilayah administrasi Kabupaten Rokan Hulu

:

Ya

Tidak

9

Memiliki Sekretariat/ Kantor Tetap

:

Ya

Tidak

10

Tidak terjadi konflik internal

:

Ya

Tidak

11

Pernah menerima bantuan pada tahun sebelumnya

:

Ya

Tidak

11

Memiliki Rekening bank atas badan/lembaga/organisasi kemasyarakatan

:

Ya

Tidak

12

Kelengkapan dokumen persyaratan administrasi

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

c. Surat Keterangan Domisili dari Desa/ Kelurahan

Ada

Tidak Ada

d. Fotocopy KTP Calon Penerima Hibah

Ada

Tidak Ada

e. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal

Ada

Tidak Ada

f.

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

a. Surat Keterangan Terdaftar dari SKPD menyelenggarakan urusan kesbangpol

nama

: yang

b. Fotocopy dokumen pendirian/pembentukan atau pengangkatan pengurus badan/lembaga/organisasi kemasyarakatan

Surat Pernyataan TanggungJawab Mutlak

g. Fotocopy bukti kepemilikan/penguasaan tanah yang sah (jika usulan berupa konstruksi) h. Nomor Pokok Wajib Pajak

:

i.

Fotocopy Sertifikat Keahlian atau sekurangkurangnya STTB SMK Jurusan Bangunan atau sejenisnya (jika usulan berupa konstruksi)

Ada

Tidak Ada

j.

Fotocopy rekening bank yang masih aktif

Ada

Tidak Ada

Dengan mengacu kepada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban Dan Pengawasan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, dimana …………(Nama SKPD)……. bertanggungjawab untuk melakukan survey dan evaluasi usulan hibah ……(nama pengusul)……… yang telah dilakukan terhadap proposal tersebut dinyatakan layak/tidak layak **) untuk mendapatkan pemberian hibah oleh Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu. Kepala SKPD (Nama jelas/NIP/ di cap)

Tembusan, disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rokan Hulu; 2. Inspektur Kabupaten Rokan Hulu.

3) Format Surat Rekomendasi Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Bantuan Sosial : ======= KOP SURAT SKPD ======= ……………………., ………………... ………………… Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu) berkas : Rekomendasi Hasil Evaluasi Usulan/Proposal Calon Penerima Bantuan Sosial Tahun Anggaran …………

Kepada Yth: Bapak Bupati Rokan Hulu Cq. Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD di – Pasir Pengaraian

Menindaklanjuti usulan/proposal dari anggota/kelompok masyarakat pengusul bantuan sosial, sesuai hasil survey/evaluasi dari Tim Evaluasi Usulan/Proposal Calon Penerima Bantuan Sosial yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas………… Nomor : …….Tahun ……… tentang Pembentukan Tim Evaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Sosial dilingkungan Dinas………………………………….,maka dengan ini menjelaskan sebagai berikut : DATA ADMINISTRASI No. 1

Nama Anggota/Kelompok Masyarakat/ Lembaga Non Pemerintahan

:

2

Alamat

:

3

Tanggal pengajuan proposal

:

4

Tanggal dievaluasi

:

5

Besaran usulan

:

6

7

8

Memiliki Kepengurusan Yang Jelas (jika usulan bantuan sosial dari kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan) Berkedudukan dalam wilayah administrasi Kabupaten Rokan Hulu (jika usulan bantuan sosial dari kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan) Tidak terjadi konflik internal (jika usulan bantuan sosial dari kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan)

:

Ya

Tidak

:

Ya

Tidak

:

Ya

Tidak

:

Ya

Tidak

:

Ya

Tidak

a. Fhotocopy Kartu Tanda Penduduk

Ada

Tidak Ada

b. Surat Keterangan Domisili dari Desa/ Kelurahan

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

9

Pernah menerima bantuan pada tahun sebelumnya

10

Memiliki Rekening bank atas nama anggota/kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan (jika usulan bantuan sosial dari kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan)

11

Kelengkapan dokumen persyaratan administrasi

:

c. Fotocopy dokumen pendirian/pembentukan atau pengangkatan pengurus kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan d. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal (jika usulan bantuan sosial dari kelompok masyarakat/lembaga non pemerintahan) e. Fotocopy rekening bank yang masih aktif

Dengan mengacu kepada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban Dan Pengawasan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, dimana …………(Nama SKPD)……. bertanggungjawab untuk melakukan survey dan evaluasi usulan bantuan sosial……(nama pengusul)……… yang telah dilakukan terhadap proposal tersebut dinyatakan layak/tidak layak **) untuk mendapatkan pemberian bantuan sosial oleh Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu. Kepala SKPD (Nama jelas/NIP/ di cap) Tembusan, disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rokan Hulu; 2. Inspektur Kabupaten Rokan Hulu.

4) Format Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah : ======= KOP SURAT SKPD ======= BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA HIBAH Pada hari ini …………. Tanggal ……... Bulan ………….. Tahun ………….., Kami Tim Evaluasi Permohonan Belanja Hibah Daerah pada SKPD …………………….., yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas…………………….Nomor …………. Tanggal ……………. Telah melakukan evaluasi atas permohonan belanja hibah daerah tahun anggaran …………pada Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan……………………………………… Berdasarkan hasil evaluasi, Kami memberikan penilaian sebagai berikut : No.

Uraian

1 1. 2. 3.

2 ………………... ………………... Dst……………. Total

Berdasarkan usulan Jumlah Nilai (Rp.) 3 4

Berdasarkan Hasil Evaluasi Jumlah Nilai (Rp.) 5 6

Keterangan 7

Rincian hasil evaluasi disajikan sebagaimana terlampir pada Daftar nominatif calon penerima belanja hibah berdasarkan hasil evaluasi. Demikian berita acara ini Kami buat dengan penuh tanggungjawab sebanyak 2 (dua)* rangkap untuk dapat dipergunakan seperlunya. TIM EVALUASI SKPD No

Nama

NIP

Jabatan dalam Tim

Tanda tangan

1. 2. 3.

Keterangan : *1 Rangkap untuk Tim Evaluasi SKPD teknis terkait dan 1 Rangkap untuk TAPD.

5) Format Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah : DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA HIBAH BERDASARKAN HASIL EVALUASI TAHUN ANGGARAN ………… Nama SKPD

No. 1 1. 2. 3.

: ……………………………….

Nama Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan 2 ………………….. ………………….. Dst………….. Total

Alamat Lengkap

Rencana Penggunaan

3

4

Besaran Belanja Hibah Rp. atau unit* Hasil Usulan Evaluasi 5 6

Keterangan 7

……………..,tgl/bulan/tahun Kepala SKPD

(Nama jelas/NIP/ di cap) Keterangan : Rp. untuk Hibah berupa uang dan unit untuk hibah berupa barang.

6) Format Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Bantuan Sosial: ======= KOP SURAT SKPD ======= BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL Pada hari ini …………. Tanggal ……... Bulan ………….. Tahun ………….., Kami Tim Evaluasi Permohonan Belanja Bantuan Sosial daerah pada SKPD …………………….., yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas…………………….Nomor …………. Tanggal ……………. Telah melakukan evaluasi atas permohonan belanja bantuan sosial daerah tahun anggaran ……pada Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan………………………… Berdasarkan hasil evaluasi, Kami memberikan penilaian sebagai berikut : No.

Uraian

1 1. 2. 3.

2 ………………... ………………... Dst……………. Total

Berdasarkan usulan Jumlah Nilai (Rp.) 3 4

Berdasarkan Hasil Evaluasi Jumlah Nilai (Rp.) 5 6

Keterangan 7

Rincian hasil evaluasi disajikan sebagaimana terlampir pada Daftar nominatif calon penerima belanja bantuan sosial berdasarkan hasil evaluasi. Demikian berita acara ini Kami buat dengan penuh tanggungjawab sebanyak 2 (dua)* rangkap untuk dapat dipergunakan seperlunya. TIM EVALUASI SKPD No

Nama

NIP

Jabatan dalam Tim

Tanda tangan

1. 2. 3.

Keterangan : *1 Rangkap untuk Tim Evaluasi SKPD teknis terkait dan 1 Rangkap untuk TAPD.

7) Format Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Bantuan Sosial : DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL BERDASARKAN HASIL EVALUASI TAHUN ANGGARAN ………… Nama SKPD

No. 1 1. 2. 3.

Nama Anggota Kelompok Masyarakat 2 ………………….. ………………….. Dst………….. Total

: ……………………………….

Alamat Lengkap

Rencana Penggunaan

3

4

Besaran Belanja Bantuan Sosial Rp. atau unit* Hasil Usulan Evaluasi 5 6

Keterangan 7

……………..,tgl/bulan/tahun Kepala SKPD

(Nama jelas/NIP/ di cap) Keterangan : Rp. untuk Bantuan Sosial berupa uang dan unit untuk Bantuan Sosial berupa barang.

8) Format Berita Acara Hasil Survey Lapangan :

======= KOP SURAT SKPD ======= BERITA ACARA HASIL SURVEY LAPANGAN Nomor : ……………………………………… Pada hari ini …………. Tanggal ……... Bulan ………….. Tahun ………….., Kami Tim Evaluasi Usulan Belanja Hibah dan Bantuan Sosial pada SKPD …………………….., yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas…………………….Nomor …………. Tanggal ……………., telah melakukan survey lapangan atas permohonan belanja hibah/bantuan sosial* tahun anggaran…….pada.Badan/Lembaga/Organisasi.Kemasyarakatan…………… …...………… dan atau Anggota/Kelompok masyarakat*…………………………, dengan hasil survey sebagai berikut : 1. ………………………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………………… 5. ………………………………………………………………………………………… Demikian berita acara hasil survey ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadi pertimbangan dalam penganggaran dana hibah. TIM EVALUASI SKPD No

Nama

NIP

Jabatan dalam Tim

Tanda tangan

1. 2. 3. Keterangan : *Hapus yang tidak perlu. BUPATI ROKAN HULU Ttd H. A C H M A D

LAMPIRAN V : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU Nomor : 3 Tahun 2015 Tanggal : 13 Syawal 1436 H 29 Juli 2015 A. FORMAT LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI ROKAN HULU TENTANG PENJABARAN APBD.

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH YANG DITERIMA

NO. 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dst.

NAMA PENERIMA 2

ALAMAT PENERIMA 3

JUMLAH (Rp.) 4

Total

Pasir Pengaraian ,…………………………….. ………………………….. BUPATI ROKAN HULU

( ………………………………)

B. FORMAT LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI ROKAN HULU TENTANG PENJABARAN APBD.

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI BANTUAN SOSIAL YANG DITERIMA

NO. 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dst.

NAMA PENERIMA 2

ALAMAT PENERIMA 3

JUMLAH (Rp.) 4

Total

Pasir Pengaraian ,…………………………….. ………………………….. BUPATI ROKAN HULU

( ………………………………) BUPATI ROKAN HULU Ttd H. A C H M A D

LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU Nomor : 3 Tahun 2015 Tanggal : 13 Syawal 1436 H 29 Juli 2015

FORMAT NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH NOMOR : …… TAHUN …….. TENTANG PEMBERIAN HIBAH DAERAH KEPADA BADAN/LEMBAGA/ORGANISASI ………………………………………………. KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN ANGGARAN ……… Pada hari ini ………….tanggal …………. bulan …………. tahun …………., bertempat di Pasir Pengaraian para pihak yang bertandatangan di bawah ini : I. Nama : ………………………………………………………………… NIP : ………………………………………………………………… Pangkat : ………………………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………………………… Unit Kerja : ………………………………………………………………… Yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Kabupaten Rokan Hulu yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. II.

Nama No. KTP Jabatan Alamat

: : : :

………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………Kecamatan……..……… Kabupaten Rokan Hulu Kegiatan : ………………………………………………………………… Yang bertindak untuk dan atas nama ………………..(badan/lembaga/organisasi kemasyarakatan)………. Desa ……………………..Kecamatan ……………………………..Kabupaten Rokan Hulu selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA berupa uang sebesar Rp…………………………….( …………………………………… rupiah).

(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk ………………………………sesuai dengan…………………………….yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah hibah daerah ini. (3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk ………………………………………………………… (4) Dst….. Pasal 2 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) Pencairan dana hibah untuk Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan ………………………………………..yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran ………… dilakukan secara…………………..sesuai dengan alokasi yang ditetapkan. (2) Untuk pencairan hibah ……………………………, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri : a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah; b. Fhotocopy Rekening Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan yang masih aktif; c. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak. (3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada ………………………………………………………………..dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (3) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan triwulan penggunaan hibah ……………………yang disertai dengan dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah dan lengkap kepada PIHAK PERTAMA, kepada PPKD selaku BUD untuk triwulan pertama dan triwulan kedua paling lambat tanggal 10 Juli dan untuk triwulan ketiga dan triwulan keempat paling lambat akhir Desember tahun berkenaan. Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA (1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

(2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA. (3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana hibah………………………apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh Pemerintah Daerah. Pasal 5 PERUBAHAN/PERGESERAN ANGGARAN (1) Apabila terdapat penambahan rincian kebutuhan anggaran akibat dikeluarkannya peraturan perundang-undangan yang baru, PIHAK KEDUA melakukan perubahan alokasi dana hibah untuk Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan yang bersangkutan sesuai dengan mekanisme perubahan APBD, setelah alokasi perubahan tersebut ditetapkan oleh Pemerintah. (2) Dalam hal terjadi perubahan atau pergeseran anggaran akibat penambahan rincian kebutuhan anggaran, PIHAK KEDUA dapat melakukan pergeseran dengan tidak merubah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah. Pasal 6 LAIN-LAIN (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama. (2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam addendum. PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

………………………..

…………………………….. Pangkat/Gol. ………….. NIP………………………… BUPATI ROKAN HULU ttd H. A C H M A D

LAMPIRAN VII : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU Nomor : 3 Tahun 2015 Tanggal : 13 Syawal 1436 H 29 Juli 2015

A. FORMAT KEPUTUSAN BUPATI ROKAN HULU TENTANG PENETAPAN DAFTAR PENERIMA HIBAH.

======= KOP BUPATI ROKAN HULU ======= KEPUTUSAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR :Kpts. 900/DPKA/ / ……….. TENTANG PENETAPAN DAFTAR PENERIMA HIBAH DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN ANGGARAN …………. BUPATI ROKAN HULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan pasal 12 ayat (1) Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor ……. Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban dan Pengawasan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, maka perlu ditetapkan daftar penerima hibah beserta besaran uang/jumlah barang* yang akan dihibahkan; b. bahwa untuk memenuhi pertimbangan pada huruf a diatas, perlu ditetapkan Keputusan Bupati tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah Dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran ........; Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008, tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4880);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundangundangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2015 Nomor 58, Tambahn Lembaran Negara Republim Indonesia Nomor 5679); 6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006; 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor …….. Tahun ……. Tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) TahunAnggaran …….; 10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor ………….. Tahun ………. tentang Pengesahan Pemberhentian dan Pengesahan Pengangkatan Bupati Rokan Hulu Provinsi Riau; 11. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor …..Tahun ……. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran …….;

12. Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor …… Tahun …….tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban dan Pengawasan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD Kabupaten Rokan Hulu; 13. Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor …… Tahun ……… tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran ………, tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran ……; MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU

KEDUA

KETIGA

: : menetapkan Daftar Penerima Hibah Dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran ....... Sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ........... : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dan kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Pasir Pangaraian pada tanggal …………………….. …………………….. BUPATI ROKAN HULU,

…………………………..

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI ROKAN HULU Nomor : ……………………………… Tanggal : ………………………………

DAFTAR PENERIMA HIBAH DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN ANGGARAN ..............

NO

NAMA BADAN/LEMBAGA ORGANISASI KEMASYARAKATAN

ALAMAT

BESARAN JUMLAH UANG/BARANG /JASA

1.

……………………………………..

……………………

…………………….

2.

……………………………………..

……………………

…………………….

3.

……………………………………..

……………………

…………………….

BUPATI ROKAN HULU,

…………………………..

B. FORMAT KEPUTUSAN BUPATI ROKAN HULU TENTANG PENETAPAN DAFTAR PENERIMA BANTUAN SOSIAL.

======= KOP BUPATI ROKAN HULU ======= KEPUTUSAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR :Kpts. 900/DPKA/ / ……… TENTANG PENETAPAN DAFTAR PENERIMA BANTUAN SOSIAL DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN ANGGARAN …………. BUPATI ROKAN HULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan pasal 12 ayat (1) Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor ……. Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban dan Pengawasan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, maka perlu ditetapkan daftar penerima bantuan sosial beserta besaran uang/jumlah barang* yang akan dihibahkan; b. bahwa untuk memenuhi pertimbangan pada huruf a diatas, perlu ditetapkan Keputusan Bupati tentang Penetapan Daftar Penerima Bantuan Sosial Dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran ........; Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008, tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4880); 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundangundangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2015 Nomor 58, Tambahn Lembaran Negara Republim Indonesia Nomor 5679); 6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006; 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor …. Tahun …. Tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) TahunAnggaran …..; 10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor …………… Tahun …… tentang Pengesahan Pemberhentian dan Pengesahan Pengangkatan Bupati Rokan Hulu Provinsi Riau; 11. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor ….Tahun ….. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran …….; 12. Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor …… Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban dan Pengawasan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD Kabupaten Rokan Hulu;

13. Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor …… Tahun ……… tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran…….., tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran ……; MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU

KEDUA

KETIGA

: : Menetapkan Daftar Penerima Bantuan Sosial Dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran ....... Sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ........... : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dan kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Pasir Pangaraian pada tanggal …………………….. …………………….. BUPATI ROKAN HULU,

…………………………..

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI ROKAN HULU Nomor : ……………………………… Tanggal : ………………………………

DAFTAR PENERIMA BANTUAN SOSIAL DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN ANGGARAN .............. NO

NAMA ANGGOTA/KELOMPOK MASYARAKAT

ALAMAT

BESARAN JUMLAH UANG/BARANG

1.

……………………………………..

……………………

…………………….

2.

……………………………………..

……………………

…………………….

3.

……………………………………..

……………………

…………………….

BUPATI ROKAN HULU,

…………………………..


LAMPIRAN VIII : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU Nomor : 3 Tahun 2015 Tanggal : 13 Syawal 1436 H 29 Juli 2015 FORMAT SURAT/ NOTA PERMINTAAN PENERBITAN SPP DAN SPM ======= KOP SURAT SKPD ======= ……………………., ………………... ………………… Nomor : Lampiran: Perihal : Permintaan Penerbitan SPP dan SPM Hibah Berupa Uang Tahun Anggaran ………….

Kepada Yth: Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kabupaten Rokan Hulu di – Pasir Pengaraian

Bersama ini Kami sampaikan permintaan penerbitan SPP dan SPM Hibah sejumlah Rp.………………(…………………………….rupiah) yang diperuntukkan kepada Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan ………………………………………………yang disertai dengan lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat/nota permintaan ini sebagai berikut : (disesuaikan dengan Pasal 13 Ayat (5) ) 1. ………………………………………………………… 2. ………………………………………………………… 3. ………………………………………………………… dst. Lampiran sebagaimana tersebut diatas telah diteliti dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian untuk maklum. Kepala SKPD

(Nama jelas/NIP/ di cap) BUPATI ROKAN HULU ttd H. A C H M A D

LAMPIRAN IX : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU Nomor : 3 Tahun 2015 Tanggal : 13 Syawal 1436 H 29 Juli 2015 A. FORMAT FAKTA INTEGRITAS UNTUK BELANJA HIBAH 1) Format Fakta Integritas untuk Belanja Hibah dalam bentuk uang FAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama

:

No. Identitas KTP

:

Alamat

:

Jabatan

:

Bertindak untuk dan atas nama

:

:

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa Saya : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, Nepotisme dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini; 3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor……Tahun 2015

tentang

Pedoman

Pemberian,

Pertanggungjawaban

Dan

Pengawasan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, dan peraturan perundangundangan yang berlaku; 4. Apabila Saya melanggar hal-hal yang telah Saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………, …………………… Penerima Hibah


2) Format Fakta Integritas untuk Belanja Hibah dalam bentuk barang

FAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama

:

No. Identitas KTP

:

Alamat

:

Jabatan

:


:

:

Dalam rangka pemberian hibah berupa barang dari Pemerintah Daerah, dengan ini menyatakan bahwa Saya : 1. Akan menggunakan barang dimaksud sesuai dengan usulan proposal

hibah

dan

Naskah

Perjanjian

Hibah

Daerah

serta

pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor……Tahun Pertanggungjawaban

2015 Dan

tentang

Pedoman

Pengawasan

Pemberian

Pemberian, Hibah

Dan

Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 2. Apabila Saya melanggar hal-hal yang telah Saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………, …………………… Penerima Hibah


B. FORMAT FAKTA INTEGRITAS UNTUK BELANJA BANTUAN SOSIAL 1) Format Fakta Integritas untuk Belanja Sosial dalam bentuk uang

FAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama

:

No. Identitas KTP

:

Alamat

:

Jabatan

:


:

:

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial, dengan ini menyatakan bahwa Saya : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, Nepotisme dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial ini; 3. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor……Tahun 2015 tentang Pedoman

Pemberian,

Pertanggungjawaban

Dan

Pengawasan

Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 4. Apabila Saya melanggar hal-hal yang telah Saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………, …………………… Penerima Bantuan Sosial


2) Format Fakta Integritas untuk Belanja Bantuan Sosial dalam bentuk barang FAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama

:

No. Identitas KTP

:

Alamat

:

Jabatan

:


:

Dalam

rangka

pemberian

bantuan

:

sosial

berupa

barang

dari

Pemerintah Daerah, dengan ini menyatakan bahwa Saya : 1. Akan menggunakan barang dimaksud sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor……Tahun 2015 tentang Pedoman

Pemberian,

Pertanggungjawaban

Dan

Pengawasan

Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Rokan Hulu, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 2. Apabila Saya melanggar hal-hal yang telah Saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………, …………………… Penerima Bantuan Sosial materai/ttd/stempel (Nama lengkap)


LAMPIRAN X : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU Nomor : 3 Tahun 2015 Tanggal : 13 Syawal 1436 H 29 Juli 2015 FORMAT KONVERSI DAN PENGUNGKAPAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG DAN/JASA DALAM LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12.1 12.3 12.4 12.5 12.6 13

14 15 16 17 18 19 20

Uraian Pendapatan Pendapatan Asli Daerah Pendapatan pajak daerah Pendapatan retribusi daerah Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan Lain-lain PAD yang sah Jumlah Pendapatan Asli Daerah Dana perimbangan Lain-lain pendapatan yang sah Jumlah pendapatan Belanja Belanja Tidak Langsung Belanja Pegawai Bunga Subsidi Hibah Bantuan Sosial Belanja Langsung Belanja pegawai Belanja Barang dan Jasa 1)Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 2)Bantuan sosial barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 3)Barang/jasa selain 1) dan 2) Belanja modal Jumlah belanja Surplus / defisit Pembiayaan daerah Penerimaan pembiayaan Pengeluaran pembiayaan Pembiayaan neto Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA)

Gabungan xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xx

Uraian Pendapatan Pendapatan Asli Daerah Pendapatan pajak daerah Pendapatan retribusi daerah Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan Lain-lain PAD yang sah Jumlah Pendapatan Asli Daerah Dana transfer Lain-lain pendapatan yang sah Jumlah pendapatan Belanja Belanja Operasi Belanja Pegawai Belanja Barang

Pemda xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

Bunga Subsidi Hibah Bantuan Sosial Belanja Modal

xxx xxx xxx xxx xxx

Jumlah belanja Surplus / defisit Pembiayaan daerah Penerimaan pembiayaan Pengeluaran pembiayaan Pembiayaan neto Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA)

xxx xxx

xx xx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx


xxx xxx xxx xxx

BUPATI ROKAN HULU PROVINSI RIAU

Recommend Documents