BUPATI NGANJUK PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR 03 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI NGANJUK,

BUPATI NGANJUK

PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR 03 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI NGANJUK, Menimbang

: a. bahwa retribusi daerah adalah salah satu sumber pendapatan daerah yang penting untuk membiayai penyelenggaraan pemerintahan daerah, maka dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan kemandirian daerah, perlu dilakukan perluasan penetapan retribusi daerah; b. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah yang mengatur tentang Retribusi Jasa Umum perlu diganti; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu mengatur kembali Retribusi Jasa Umum dengan Peraturan Daerah;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730); 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1970 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2918); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3019); 4. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1981 tentang Metrologi Legal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 11, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3193);

1

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4235); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2002 tentang Penyiaran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4252); Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah kedua kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang kewarganegaraan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4634); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674); Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725); Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851); Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025); Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 2

18. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 19. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 20. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 21. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1975 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3050); 22. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258); 23. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 1985 tentang Wajib dan Pembebasan untuk di Tera dan/atau Ditera Ulang Serta Syaratsyarat bagi alat-alat ukur, Takar, Timbang, dan perlengkapannya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1985 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3283); 24. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1993 tentang Prasarana dan Lalu Lintas Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5329); 25. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 tentang Kendaraan dan Pengemudi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3530); 26. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 2000 tentang Tingkat Ketelitian Peta untuk Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3934); 27. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); 28. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 40,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 29. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736); 30. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 3

31.

32. 33.

34. 35.

36.

37.

38.

39.

40.

41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.

2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Rahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil; Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor Per.04/Men/1980 tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan; Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM.10 Tahun 2005 tentang Sertifikasi alat dan Perangkat Telekomunikasi; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 50/MDAG/PER/10/2009 tentang Unit Kerja dan Unit Pelaksana Teknis Metrologi Legal; Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri, Menteri Pekerjaan Umum, Menteri Komunikasi dan Informatika dan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 18 Tahun 2009, Nomor 07/PRT/M/2009, Nomor 19/PER/M.KOMINFO/03/2009, Nomor /P/2009 tentang Pedoman Pembangunan dan Penggunaan Bersama Menara Telekomunikasi; Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 138/MENKES/PB/II/2009 dan Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta PT.Askes (Persero) dan Anggota Keluarganya di Puskesmas, Balai Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit Daerah; Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM.63 Tahun 1993 tentang Persyaratan Ambang Batas dan laik Jalan Kendaraan Bermotor, Kereta Gandengan, Kereta Tempelan, Karoseri dan Bak Muatan serta komponen-komponennya; Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 66 Tahun 1993 tentang Fasilitas Parkir Untuk Umum; Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 71 Tahun 1993 tentang Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor; Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM.49 Tahun 2000 tentang Keselamatan Operasi Penerbangan (KKOP); Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 9 Tahun 2004 tentang Pengujian Tipe Kendaraan Bermotor; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 666/Menkes/SK/VI /2007 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 316/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman Pedoman Pelaksanaan Progran JAMKESMAS; 4

48. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 03 Tahun 1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Nganjuk (Lembaran Daerah Kabupaten Nganjuk Tahun 1988 Nomor 7); 49. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 03 Tahun 2006 tentang Penyelenggaraan Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Nganjuk Tahun 2006 Nomor 02); 50. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 08 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Nganjuk (Lembaran Daerah Kabupaten Nganjuk Tahun 2008 Nomor 02); 51. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 09 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Nganjuk (Lembaran Daerah Kabupaten Nganjuk Tahun 2008 Nomor 03);

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN NGANJUK dan BUPATI NGANJUK MEMUTUSKAN:

Menetapkan

: PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Nganjuk. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Nganjuk. 3. Kepala Daerah adalah Bupati Nganjuk. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Nganjuk sebagai Badan Legislatif Daerah. 5. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 6. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. 5

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. Retribusi Jasa Umum adalah adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pungutan Retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, Laboratorium Kesehatan Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk dan Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono yang selanjutnya disebut RSUD adalah rumah sakit milik dan dikelola Pemerintah Kabupaten Nganjuk yang telah ditetapkan sebagai Pola Pengelolaan Keuangan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah. Pusat Kesehatan Masyarakat dengan Jaringannya yang selanjutnya disebut dengan Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk yang menyelenggarakan fungsi pelayanan kesehatan dasar di wilayah kerjanya, meliputi Puskesmas dengan atau tanpa perawatan, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Pondok Kesehatan Desa, dan Polindes. Puskesmas dengan Perawatan adalah Puskesmas yang memiliki kemampuan menyediakan pelayanan kesehatan meliputi pelayanan kesehatan dasar, pelayanan kesehatan tingkat lanjut, pelayanan rawat inap dan pelayanan gawat darurat yang dilengkapi dengan peralatan dan sarana fasilitas pendukung lainnya yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung di rumah sakit atau di puskesmas. Pelayanan Medis adalah pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis sesuai bidangnya, meliputi pelayanan medik dasar dan/atau pelayanan medik spesialis dalam rangka observasi, diagnosa, terapi, tindakan medik, konsultasi, rehabilitasi medik, penunjang medik dan pelayanan kesehatan lainnya. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya di RSUD Nganjuk, di Puskesmas dengan jaringannya atau di UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah 6

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk meliputi upaya kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, atau pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum, dan atau spesialistik untuk keperluan pencegahan, konsultasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau kesehatan lainnya tanpa menempati tempat tidur. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi resiko kematian dan kecacatan. Tindakan medis adalah pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis sesuai bidangnya, meliputi pelayanan medik dasar dan/atau pelayanan medik spesialis dalam rangka observasi, diagnosa, terapi, tindakan medik, konsultasi, rehabilitasi medik, penunjang medik dan pelayanan kesehatan lainnya. Tindakan keperawatan adalah tindakan tertentu yang dilaksanakan oleh tenaga perawat/bidan terhadap pasien dalam rangka diagnosa dan atau terapi. Asuhan Keperawatan adalah kegiatan yang dilakukan oleh seorang perawat mandiri selama 24 jam dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien, dan berhak mendapatkan jasa pelayanan di dalam melaksanakan kegiatan tersebut. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan laboratorium klinik, radiodiagnostik, pathologi anatomi, dan elektromedik dalam rangka untuk menegakkan diagnosa. Visite adalah kunjungan tenaga medik di ruang perawatan dalam rangka memberikan asuhan medik dan terapi baik atas indikasi medis maupun atas dasar permintaan konsultasi pasien dan/atau tenaga medis lain (visite bersama) Permintaan linen tambahan adalah penggantian linen yang diberikan kepada yang melebihi standart yang telah ditetapkan di protap penggantian linen Jasa pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, obat-obatan dasar, bahan kimia dan alat kesehatan pakai habis dasar yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. Jasa konsultasi adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas saran atau konsul yang dilaksanakan baik di Rawat Jalan. Rawat Darurat maupun Rawat Inap. Tarif retribusi makan adalah pengganti biaya pelayanan makan pasien yang disediakan oleh Rumah Sakit sesuai kebutuhan diet dan nutrisi yang ditetapkan untuk menunjang proses kesembuhan pasien. Kerja sama Operasional adalah bentuk perikatan kerja sama penyediaan sarana dan prasarana dalam menunjang pelayanan di rumah sakit. 7

31. Penjamin adalah orang atau badan sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan atau mendapat pelayanan di Rumah Sakit. 32. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah Pungutan Retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan persampahan/kebersihan yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. 33. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah Pungutan Retribusi sebagai Pungutan Retribusi sebagai pembayaran atas penggantian biaya cetak Kartu Tanda Penduduk dan/atau Akta Catatan Sipil yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. 34. Penduduk adalah setiap orang baik Warga Negara Indonesia maupun Orang Asing yang bertempat tinggal di dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan telah memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan. 35. Kartu Tanda Penduduk yang selanjutnya disingkat KTP adalah identitas resmi penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh instansi pelaksana yang berlaku di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 36. Kartu Keluarga yang selanjutnya disingkat KK adalah kartu identitas keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta identitas anggota keluarga. 37. Pencatatan Sipil adalah Pencatatan peristiwa penting yang dialami oleh seseorang dalam register pencatatan sipil pada instansi pelaksana. 38. Kutipan Akta Catatan Sipil adalah kutipan data autentik yang dipetik sebagian dari register akta catatan sipil yang diterbitkan dan disahkan oleh pejabat berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 39. Catatan Pinggir adalah catatan mengenai perubahan status atau terjadinya peristiwa penting dalam bentuk catatan yang diletakkan pada bagian akta yang memungkinkan (di dalam/di bagian muka atau belakang akta) oleh pejabat pencatatan sipil. 40. Pengangkatan Anak adalah perbuatan hukum untuk mengalihkan hak anak dari lingkungan kekuasaan keluarga orang tua, wali yang sah, atau orang lain yang bertanggung jawab atas perawatan, pendidikan dan membesarkan anak tersebut ke dalam lingkungan keluarga orang tua angkatnya berdasarkan putusan atau penetapan pengadilan. 41. Pengakuan Anak adalah pengakuan seorang ayah terhadap anaknya yang lahir di luar ikatan perkawinan sah atas persetujuan ibu kandung anak tersebut. 42. Pengesahan Anak adalah pengesahan status seorang anak yang lahir di luar ikatan perkawinan yang sah pada saat pencatatan perkawinan kedua orang tua anak tersebut. 43. Parkir adalah keadaan kendaraan berhenti atau tidak bergerak untuk beberapa saat dan ditinggalkan pengemudinya. 44. Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu sebagai tempat parkir kendaraan bermotor. 8

45. Pelayanan Parkir adalah pelayanan atas penyediaan tempat parkir di tepi jalan umum dan di tempat parkir lainnya yang disediakan oleh Pemerintah Daerah. 46. Parkir di Tepi Jalan Umum adalah parkir di jalan-jalan ibukota kabupaten dan jalan-jalan kabupaten di luar ibukota kabupaten. 47. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah Pungutan Retribusi sebagai Pungutan Retribusi sebagai maupun berlangganan atas penggunaan parkir di tepi jalan umum. 48. Kendaraan Bermotor adalah setiap kendaraan yang digerakkan oleh peralatan mekanik berupa mesin selain kendaraan yang berjalan di atas rel. 49. Sepeda Motor adalah kendaraan bermotor beroda dua dengan atau tanpa rumah-rumah dan dengan atau tanpa kereta samping atau kendaraan bermotor beroda tiga tanpa rumahrumah. 50. Retribusi Pelayanan Pasar adalah Pungutan Retribusi sebagai Pungutan Retribusi sebagai pembayaran atas penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana yang berupa pelataran/halaman, los, bedag dan bentuk lainnya yang dikuasai oleh Pemerintah Daerah. 51. Pasar Daerah adalah suatu tempat yang dipergunakan untuk melakukan kegiatan perdagangan yang terdiri dari tanah dan atau bangunan-bangunan pasar, halaman serta fasilitas lainnya yang dimiliki dan/atau dikuasai oleh Pemerintah Daerah, termasuk pasar hewan. 52. Pelayanan Pasar adalah fasilitas pasar tradisional/sederhana berupa pelataran/halaman, los, bedag yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dan khusus yang disediakan untuk pedagang, tidak termasuk yang dikelola oleh Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, dan pihak swasta. 53. Pelataran atau Halaman Pasar adalah bagian dari pasar yang belum didirikan bangunan dan berfungsi sebagai salah satu fasilitas pelayanan pasar. 54. Los adalah bangunan permanen dan/atau semi permanen di dalam lingkungan pasar berbentuk bangunan tanpa sekat 55. Bedag adalah bangunan tetap yang dibangun oleh Pemerintah Daerah berbentuk petak-petak dengan dilengkapi dinding pembatas/pemisah dan pintu, dipergunakan sebagai tempat berdagang di lingkungan pasar. 56. Radius Pasar adalah wilayah tertentu di luar batas pasar dengan jarak 1 (satu) km yang dipergunakan untuk kegiatan usaha perdagangan di atas tanah yang dimiliki dan/atau dikuasai oleh Pemerintah Daerah sebagai akibat kegiatan pasar. 57. Hak Penempatan adalah hak orang pribadi atau badan untuk mendapat izin penempatan dari Kepala Daerah atau pejabat yang ditunjuk untuk menempati fasilitas pasar di los, bedag dan pelataran yang digunakan kegiatan berjualan. 58. Penguji Kendaaraan Bermotor adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas, tanggungjawab, wewenang, dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan tugas pengujian kendaraan bermotor. 9

59. Pengujian Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan/atau pemeriksaan bagian-bagian kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan bermotor khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan. 60. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah Pungutan Retribusi sebagai pembayaran atas pengujian kendaraan bermotor yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah. 61. Kendaraan Bermotor Umum adalah setiap kendaraan yang digunakan untuk angkutan barang dan/atau orang dengan dipungut bayaran. 62. Kereta Gandengan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang seluruh bebannya ditumpu oleh alat itu sendiri dan dirancang untuk ditarik oleh kendaraan bermotor. 63. Kereta Tempelan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya. 64. Kendaraan Khusus adalah kendaraan bermotor yang dirancang khusus yang memiliki fungsi dan rancang bangun tertentu antara lain: a. alat berat antara lain bulldozer, traktor, mesin gilas (stoomwalts), forklift, loader, excavator dan crane; b. kendaraan khusus penyandang cacat. 65. Kendaran Bermotor Wajib Uji adalah Mobil penumpang umum, mobil bus, kereta gandeng, kereta tempelan dan mobil barang yang dioperasionalkan di jalan. 66. Tanda Samping adalah tanda yang berisi informasi singkat hasil uji berkala, yang dicantumkan/dipasang secara permanen dengan menggunakan stiker pada bagian samping kanan dan kiri kendaraan bermotor. 67. Pengujian Berkala adalah pengujian kendaraan bermotor yang dilakukan secara berkala terhadap setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan khusus. 68. Buku Uji Berkala adalah tanda buku lulus uji berkala berbentuk buku yang berisi data dan legitimasi hasil pengujian setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan khusus. 69. Tanda Uji Berkala adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk: alat berisi data mengenai kode wilayah pengujian, nomor uji kendaraan dan masa berlaku yang dipasang secara permanen pada tempat tertentu di kendaraan. 70. Mobil Penumpang adalah setiap kendaraan bermotor angkutan orang yang memiliki tempat duduk maksimal 8 (delapan) orang, termasuk untuk pengemudi atau yang beratnya lebih dari 3.500 Kg (tiga ribu lima ratus kilogram). 71. Mobil Bus adalah setiap kendaraan bermotor angkutan orangyang memiliki tempat dudk lebih dari 8 (delapan) termasuk untuk pengemudi atau yang beratnya lebih dari 3.500 kg. 72. Mobil Barang adalah kendaraan bermotor yang digunakan untuk angkutan barang. 73. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah Pungutan Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pemeriksaan terhadap alat-alat pemadam kebakaran yang 10

74.

75. 76. 77.

78.

79.

80.

81.

82. 83. 84. 85.

86.

87.

88.

89.

dimiliki dan/atau dipergunakan masyarakat yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah. Pemeriksa adalah tindakan pemeriksaan dan/atau pengujian oleh Pemerintah Daerah untuk menjamin agar alat pemadam kebakaran selalu dalam keadaan dapat berfungsi dengan baik. Alat Perlengkapan Kebakaran adalah alat yang digunakan untuk melengkapi alat-alat pemadam kebakaran. Hydran adalah instansi hydran dan springkler. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah Pungutan Retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan penyediaan peta yang dibuat Pemerintah Daerah. Peta adalah suatu gambaran dari unsur-unsur alam dan atau buatan manusia, yang berada diatas maupun dibawah permukaan bumi yang digambarkan pada suatu bidang datar dengan skala tertentu. Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah Pungutan Retribusi sebagai Pungutan Retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan tera/tera ulang berupa pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapannya dan pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pengujian adalah keseluruhan tindakan yang dilakukan oleh Pegawai berhak untuk membandingkan alat ukur dengan standar untuk satuan ukuran yang sesuai guna menetapkan sifat ukurnya (sifat metrologis) atau menentukan besaran atau keseluruhan pengukuran. Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah pelayanan atas penyelengaraan tera/tera ulang berupa pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapannya dan pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Alat Ukur adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai untuk pengukuran kualitas dan/atau kuantitas. Alat Takar adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai untuk pengukuran kuantitas dan.atau penakaran. Alat Timbang adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai untuk pengukuran massa atau penimbangan. Alat Perlengkapan adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai sebagai perlengkapan atau tambahan pada alat-alat ukur, takaran atau timbangan untuk menentukan hasil pengukuran, penakaran atau penimbangan. Menera adalah menandai dengan tanda tera sah/ tanda tera batal berlaku atau memberikan keterangan tertulis yang bertanda tera sah/ tanda tera batal berlaku. Tera Ulang adalah menandai berkala dengan tanda tera sah/ tanda tera batal berlaku atau memberikan keterangan tertulis yang bertanda tera sah/ tanda tera batal berlaku. Menjustir adalah mencocokkan atau melakukan perbaikan ringan dengan tujuan agar alat yang dicocokkan atau diperbaiki memenuhi persyaratan tera/ tera ulang. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pembayaran atas pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan dan kepentingan umum. 11

90. Pengendalian Menara Telekomunikasi, adalah pengawasan terhadap pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan dan kepentingan umum. 91. Menara Telekomunikasi adalah bangunan diatas tanah yang merupakan satu kesatuan konstruksi yang struktur fisiknya ber bentuk tunggal tanpa simpul dengan fungsi desain dan konstruksinya disesuaikan sebagai sarana penunjang menempatkan perangkat telekomunikasi yang dipergunakan untuk kepentingan yang umum. 92. Telekomunikasi adalah setiap pemancaran, pengiriman dan/atau penerimaan dari setiap informasi dalam bentuk tandatanda, isyarat, tulisan, gambar, suara dan bunyi melalui sistem kawat, optik, radio atau sistem elektromagnetik lainnya. 93. Alat Telekomunikasi adalah setiap alat perlengkapan yang digunakan dalam bertelekomunikasi. 94. Perangkat Telekomunikasi adalah sekelompok alat telekomunikasi yang memungkinkan bertelekomunikasi. 95. Pemancar Radio adalah alat telekomunikasi yang menggunakan dan memancarkan gelombang radio. 96. Jaringan Telekomunikasi adalah rangkaian perangkat telekomunikasi dan kelengkapannya yang digunakan dalam bertelekomunikasi. 97. Kas Umum Daerah adalah Kas Pemerintah Kabupaten Nganjuk. 98. Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa umum yang bersangkutan. 99. Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi jasa umum. 100. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa pelayanan. 101. Retribusi yang terutang adalah retribusi yang harus dibayar pada suatu saat, dalam masa retribusi, dalam tahun retribusi atau dalam bagian tahun retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah. 102. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya. 103. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi daerah yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah. 104. Surat Ketetapan Retribusi Derah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 105. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi 12

yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi terutang atau seharusnya tidak terutang. 106. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 107. Surat Keputusan Pembetulan adalah surat keputusan yang membetulkan kesalahan tulis, kesalahan hitung, dan/atau kekeliruan dalam penerapan ketentuan tertentu dalam peraturan perundang-undangan retribusi daerah yang terdapat dalam SKRD, SKRDLB, atau terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh Wajib Retribusi. 108. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD, SKRDLB atau terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh Wajib Retribusi. 109. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi. BAB II JENIS RETRIBUSI JASA UMUM Pasal 2 Jenis Retribusi Jasa Umum adalah: a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil; d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; e. Retribusi Pelayanan Pasar; f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta; i. Retribusi Pelayanan Tera/ Tera Ulang;dan j. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

Bagian Kesatu Retribusi Pelayanan Kesehatan Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 3 (1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan. 13

(2) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi semua jenis, dan klasifikasi pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya di puskesmas, RSUD, dan UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah. (3) Pelayananan Kesehatan di RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah pelayanan kesehatan kelas III. (4) Dikecualikan dari objek retribusi meliputi pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah, pemerintah provinsi, BUMN, BUMD atau pihak swasta. (5) Subjek Retribusi meliputi orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan. (6) Wajib retribusi adalah subyek retribusi yang diwajibkan membayar retribusi pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya yang diterimanya.

Pasal 4 Retribusi Pelayanan Kesehatan selain kelas III di RSUD diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Daerah.

Paragraf 2 Asas, Maksud Dan Tujuan Pasal 5 (1) Asas Pelayanan Kesehatan adalah asas kemanusiaan, asas manfaat, asas keadilan (non diskriminatif), asas partisipatif, asas keamanan dan keselamatan pasien yang diselenggarakan secara transparan, efektif dan efisien serta akuntabel. (2) Maksud Pelayanan Kesehatan adalah melindungi masyarakat pengguna (pasien), pemberi pelayanan (provider) dan pengelola pelayanan kesehatan. (3) Tujuan Pelayanan Kesehatan adalah terwujudnya masyarakat yang sehat dan produktif, terselenggaranya pelayanan kesehatan bermutu sesuai standart, tersedianya jenis-jenis pelayanan kesehatan sesuai dengan perkembangan bidang ilmu kedokteran dan kebutuhan masyarakat, meningkatnya kapasitas dan potensi Puskesmas sesuai perkembangan sosial ekonomi masyarakat, terlaksananya program dan kegiatan operasional Puskesmas sesuai dengan rencana strategis Dinas Kesehatan dan rencana pembangunan jangka menengah daerah (RPJMD) Kabupaten dan terwujudnya peran serta masyarakat dalam pembiayaan pelayanan kesehatan.

Paragraf 3 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jumlah, jenis pelayanan kesehatan, pemakaian sarana, alat, dan obat-obatan, 14

kelas perawatan dan parameter pemeriksaan serta jangka waktu perawatan. Paragraf 4 Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 7 (1) Struktur tarif retribusi pelayanan kesehatan digolongkan jumlah, jenis, klasifikasi, kategori dan komponen pelayanan kesehatan yang terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan. (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan di puskesmas dengan jaringannya dan RSUD ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Daerah ini. (3) Prinsip penetapan besaran retribusi pelayanan kesehatan adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan. (4) Sasaran penetapan besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (3) untuk menutup sebagian biaya atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan serta tidak mengutamakan mencari keuntungan (nirlaba) dengan tetap memperhatikan kemampuan ekonomi sosial masyarakat dan daya saing untuk peleyanan sejenis. (5) Jasa sarana dipertimbangkan berdasarkan biaya satuan (Unit Cost) meliputi bahan pakai habis, biaya operasional dan biaya pemeliharaan. (6) Jasa Pelayanan terdiri dari Jasa Pelayanan Umum (JPU) dan jasa pelayanan profesi (medik, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya). (7) Struktur besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan untuk pelayanan Jamkesmas mengikuti Pedoman Pelaksanaan yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (8) Struktur besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan yang pembiayaannya ditanggung oleh Pihak ketiga besaran tarif disesuaikan dengan perjanjian kerja sama yang telah disepakati. Paragraf 5 Jenis-jenis Pelayanan Di RSUD dan Puskesmas Pasal 8 (1) Jenis Pelayanan dirumah sakit dan di Puskesmas yang dapat dikenakan retribusi meliputi: a. pelayanan kesehatan;dan b. pelayanan lainnya . (2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf a, meliputi : a. pelayanan gawat darurat; b. pelayanan rawat jalan; c. pelayanan rawat inap ; d. pelayanan medik; e. pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan; f. pelayanan kesehatan gigi dan mulut; g. pelayanan penunjang medik; h. pelayanan pengujian kesehatan atau medical check-up; i. pelayanan farmasi; 15

j. pelayanan gizi; k. pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental;dan l. pelayanan transfusi dan terapi oksigen. (3) Pelayanan Kesehatan Lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi: a. pelayanan administrasi dan rekam medik; b. pelayanan pembakaran sampah medis; c. pelayanan pendidikan dan penelitian; d. pelayanan transportasi pasien dan transportasi jenasah;dan e. pemakaian gedung pertemuan.

Pasal 9 (1) Jenis Pelayanan Gawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf a dikenakan retribusi sebagai berikut: a. biaya pendaftaran, biaya administrasi (rekam medik), pemeriksaan umum, konsul dokter spesialis, pemeriksaan penunjang, tindakan medik operatif dan/atau tindakan medik non operatif;dan b. setiap pemberian pelayanan gawat darurat dikenakan retribusi pelayanan kesehatan yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (2) Jenis Pelayanan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf b dikenakan retribusi sebagai berikut: a. jenis Pelayanan rawat jalan terdiri dari : 1. umum;dan 2. spesialis. b. pemberian pelayanan rawat jalan dikenakan retribusi pelayanan kesehatan yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan; c. retribusi pelayanan kesehatan rawat jalan terdiri dari : biaya cetak kartu pasien dan rekam medik, pemeriksaan umum, konsul spesialis, pemeriksaan penunjang, tindakan medik operatif dan/atau tindakan medik non operarif. (3) Jenis Pelayanan Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf c dikenakan retribusi sebagai berikut: a. setiap pemberian pelayanan rawat inap dikenakan retribusi pelayanan kesehatan yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan; b. retribusi jasa sarana kelas perawatan adalah biaya akomodasi tidak termasuk makan atau diet pasien; c. untuk biaya makan pasien dapat menyesuaikan dengan fluktuasi harga pasar dan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Daerah;dan d. retribusi pelayanan di rawat inap meliputi : biaya cetak kartu pasien dan rekam medik sekali selama dirawat, biaya akomodasi, jasa visite, konsultasi, tindakan medik operatif, tindakan medik non operatif, rehabilitasi medik, penunjang diagnostik dan /atau pelayanan lainnya. (4) Jenis Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf d dikenakan retribusi sebagai berikut: a. jenis pelayanan medik terdiri dari : 1. tindakan medik operatif; 16

2. tindakan medik non operatif; b. setiap tindakan medik operatif dan /atau tindakan medik non operatif dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. c. klasifikasi tindakan medik operatif meliputi : 1. operasi kecil; 2. operasi sedang; 3. operasi besar dikelompokkan dalam: a) operasi besar minor;dan b) operasi besar mayor. 4. operasi khusus;dan 5. operasi canggih. Masing-masing klasifikasi operasi digolongkan dalam kelompok jenis operasi menurut bidang spesialisasi yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur. Tarif emergency = ditambah 25% dari jasa pelayanan Biaya bahan habis pakai dan alat kesehatan yang diperlukan dalam tindakan medik operatif yang tidak ditanggung Rumah Sakit, dibayar/ditanggung oleh pihak pasien; d. tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud pada huruf c angka 4 dan angka 5 apabila didampingi operator bidang spesialisasi berbeda (joint operation) dan/atau didampingi non operator bidang spesialisasi lain, dikenakan tambahan jasa medik operator atau jasa medik spesialis non operator; e. tindakan operatif yang dilaksanakan oleh dokter spesialis konsultan tamu, jasa medik operatornya disesuaikan dengan perjanjian sedangkan jasa sarana sesuai tarif retribusi jenis operasi yang dilaksanakan;dan f. jasa medik spesialis anesthesi diklasifikasi sebagai berikut : 1. jasa anesthesi 35% dari jasa operasi/operator;dan 2. kasus cito jasa pelayanan ditambah 25%. (5) Jenis Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf e dikenakan retribusi sebagai berikut: a. pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan, terdiri dari : 1. pelayanan Kebidanan : a) pelayanan KB; b) persalinan normal;dan c) persalinan dengan tindakan (Patologis), berupa : 1) pervaginam; 2) induksi/akselerasi; 3) ekstraksi vaccum / forceps; 4) persalinan sungsang; 5) versi ekstraksi;dan 6) operatif (seksio caesaria). 2. pelayanan Penyakit Kandungan; a) tindakan pervaginam;dan b) tindakan operatif. b. retribusi pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan terdiri dari persalinan normal persalinan dengan penyulit dan pelayanan KB; c. retribusi kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat gabung ditetapkan sebesar 50% (lima puluh per seratus) dari retribusi kelas perawatan Ibu; 17

d. retribusi kelas perawatan bayi baru lahir dengan tidak rawat gabung ditetapkan sesuai dengan retribusi kelas perawatan yang ditempati; e. retribusi pemeriksaan dan tindakan perawatan bayi baru lahir disesuaikan dengan kelas perawatan yang ditempati; f. setiap tindakan kebidanan dan penyakit kandungan dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan;dan g. setiap tindakan persalinan operatif dikenakan jasa operator (dokter spesialis obsgyn), jasa anestesi dan/atau jasa dokter spesialis anak. (6) Jenis Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf f dikenakan retribusi sebagai berikut: a. pelayanan medik gigi dan mulut terdiri dari : 1. pelayanan medik dasar;dan 2. pelayanan medik spesialistik. b. jenis Pelayanan Medik Gigi dan Mulut : 1. pemeriksaan dan/atau tindakan medik gigi dan mulut;dan 2. pemeriksaan dan/atau tindakan Bedah Mulut. c. setiap Pelayanan Medik Gigi dan Mulut dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. (7) Jenis Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf g dikenakan retribusi sebagai berikut: a. pelayanan penunjang medik terdiri dari : 1. pelayanan laboratorium klinik; 2. pelayanan radio diagnostik imaging (kontras, non kontras, usg dan ct scan); 3. pelayanan diagnostik khusus elektromedik; 4. pelayanan hemodialisa;dan 5. pelayanan penunjang medik lain (oksigen). b. setiap pelayanan penunjang medik dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa pelayanan dan jasa sarana; c. biaya sarana meliputi bahan pakai habis, penggunaan sarana/alat dan pemeliharaan alat/biaya penyusutan, tidak termasuk biaya bahan kontras; d. besaran pembiayaan berdasarkan proses, waktu kerja, kebutuhan bahan/alat , dapat dikategori menjadi sederhana, sedang dan canggih; e. untuk dapat menyesuaikan dengan fluktuasi harga pasar, biaya sarana sebagaimana dimaksud pada huruf c diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Daerah; f. untuk pelayanan radio diaknostik : 1. obat kontras untuk pemeriksaan foto canggih dan ct scan dibeli oleh pasien; 2. bed foto diberlakukan tarif 2 ( dua ) kali tarif yang sudah tercantum;dan 3. Tarif emergency = ditambah 25% dari jasa pelayanan berlaku untuk pemeriksaan foto USG dan ct scan.

18

(8) Jenis Pelayanan Pengujian Kesehatan atau Medical Check-Up sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf h dikenakan retribusi sebagai berikut: a. pelayanan pengujian kesehatan terdiri dari : a. pemeriksaan fisik diagnostik;dan b. penunjang medik khusus. b. besaran tarif di sesuaikan dengan pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan permintaan. (9) Jenis Pelayanan Farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf i dikenakan retribusi sebagai berikut: a. rumah sakit dan puskesmas dapat memberikan pelayanan obat dan /atau alat kesehatan melalui pelayanan depo farmasi rumah sakit dan puskesmas;dan b. tata cara pengadaan obat dan/atau alat kesehatan pakai habis ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah. (10) Jenis Pelayanan Gizi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf j dikenakan retribusi sebagai berikut: a. pelayanan konsultasi gizi 1) pelayanan konsultasi gizi rawat jalan;dan 2) pelayanan konsultasi gizi rawat inap. b. biaya makan pasien;dan c. setiap pelayanan gizi dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa pelayanan dan jasa sarana. (11) Jenis Pelayanan Rehabilitasi medik dan Rehabilitasi Mental sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf k dikenakan retribusi sebagai berikut: a. jenis pelayanan rehabilitasi medik dan mental terdiri dari : 1. pelayanan rehabilitasi medik dan mental;dan 2. pelayanan ortotik dan/atau prostetik b. setiap pelayanan rehabilitasi medik dan mental dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. (12) Jenis Pelayanan Terapi Oksigen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf l dikenakan retribusi sebagai berikut: a. pelayanan terapi oksigen meliputi : 1. pemasangan oksigen;dan 2. pemakaian oksigen b. besaran tarif pemakaian oksigen didasarkan pada flow meter dan waktu pemakaian serta dibedakan oksigen sentral dan manual. (13) Jenis Pelayanan Administrasi dan Rekam Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) huruf a dikenakan retribusi sebagai berikut: a. pelayanan administrasi dan dokumen medik meliputi : 1. surat asuransi; 2. peminjaman status rm untuk penelitian/buah; 3. pelayanan data medik untuk penelitian/topik;dan 4. pelayanan pembuatan turunan kwitansi/lembar. b. setiap pelayanan administrasi dan rekam medik dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. (14) Jenis Pelayanan Pembakaran Sampah Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) huruf b dikenakan retribusi sebagai berikut: 19

a. pelayanan pengelolaan limbah medis meliputi: 1. pembakaran sampah medis bahan mudah terbakar/kg; 2. pembakaran smpah medis bahan sukar terbakar/kg;dan 3. pengelolaan limbah (IPAL)/liter. b. setiap pelayanan pembakaran sampah medis dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. (15) Jenis Pelayanan Pendidikan dan Penelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) huruf c dikenakan retribusi sebagai berikut: a. pelayanan pendidikan dan penelitian meliputi : 1. orientasi/study banding (per orang/hari); 2. pkl per orang per minggu; 3. praktek profesi per orang per minggu; 4. penelitian per orang per kegiatan;dan 5. magang per orang per bulan. b. setiap pelayanan pendidikan dan penelitian dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. (16) Jenis Pelayanan Transportasi Pasien dan Jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) huruf d dikenakan retribusi sebagai berikut: a. pelayanan transportasi ambulan diklasifikasikan dalam : 1. ambulan disertai kru (crew) tenaga medis dan/atau keperawatan atau tanpa disertai kru (crew);dan 2. ambulan dengan fasilitas dan non fasilitas. b. komponen retribusi pelayanan transportasi ambulan terdiri dari : 1. jasa sarana diperhitungkan berdasarkan : a) biaya pengganti bahan bakar (BBM) pergi-pulang sesuai dengan jarak tempuh ke lokasi penghantaran. Harga BBM berlaku sesuai dengan harga yang berlaku saat itu sesuai standar Pertamina. Dan khusus RSUD ditetapkan dengan Keputusan Direktur;dan b) biaya satuan untuk biaya pemeliharaan kendaraan, suku cadang, asuransi kendaraan, depresiasi (penyusutan) dan operasional (pajak kendaraan, dan lain-lain). 2. jasa pelayanan , meliputi : a) jasa pelayanan untuk sopir (pengemudi); b) jasa medik jika disertai kru tenaga medik dan/atau jasa keperawatan jika diserta kru keperawatan atau sesuai dengan jumlah kru yang menyertai;dan c) akomodasi petugas ( Dokter, perawat, sopir pendamping disesuaikan Surat Edaran Kepala Daerah terkait standar biaya perjalanan dinas. 3. untuk penghantaran luar kabupaten dan diperlukan menginap, maka diperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapan yang berlaku di kota yang dituju; 4. biaya penyeberangan dengan kapal feri diperhitungkan pulang-pergi termasuk sejumlah kru pendamping jika disertai kru; 5. untuk ambulan yang dilengkapi dengan emergency kit dan obat-obatan emergensi besaran retribusi ditetapkan dengan Keputusan Direktur. 20

(17) Jenis Pemakaian Gedung Pertemuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) huruf e dikenakan retribusi sebagai berikut: a. pemakaian gedung pertemuan meliputi : 1. pemakaian aula pertemuan per hari; 2. pemakaian LCD per jam;dan 3. pemakaian sound system per jam. b. setiap Pelayanan Pemakaian Gedung Pertemuan dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan.

Paragraf 6 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang Pasal 10 (1) Masa retribusi adalah saat mendapatkan pelayanan kesehatan atau ditetapkan lain oleh Kepala Daerah. (2) Saat retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Paragraf 7 Pengelolaan Keuangan Pasal 11 (1) Semua penerimaan dari retribusi wajib disetor Bruto ke Kas Daerah. (2) Penerimaan retribusi pelayanan Rumah Sakit dikelola sesuai dengan sistem pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).

Paragraf 8 Kebijakan Retribusi Pasal 12 (1) Retribusi pelayanan kesehatan di puskesmas dan jaringannya untuk jenis pelayanan tertentu bagi masyarakat / penduduk Kabupaten Nganjuk dibebaskan dari retribusi . (2) Bagi Masyarakat miskin yang dijamin dan atau ditanggung pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah dibebaskan dari seluruh retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan pedoman pelaksanaan yang berlaku. (3) Jenis pelayanan kesehatan di puskesmas dan jaringannya yang dibebaskan dari retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. pelayanan rawat jalan: 1. biaya rekam medis; 2. pemeriksaan umum;dan 3. tindakan medis ringan. 21

b. pelayanan Unit Gawat Darurat: 1. biaya rekam medis;dan 2. perawatan gawat darurat. c. tindakan medis gigi;dan d. pemeriksaan laboratorium. (4) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dibebankan pada APBD dan Jamkesmas. (5) Retribusi pelayanan kesehatan di puskesmas yang dilaksanakan oleh dokter spesialis tamu dirawat jalan atau di rawat inap atau tindakan medik operatif ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah dan dilaporkan kepada DPRD.

Pasal 13 (1) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) dan atau bencana yang dinyatakan secara resmi oleh pemerintah Daerah, maka masyarakat dibebaskan seluruh retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (2) Kebutuhan alokasi anggaran pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan pada APBD.

Bagian Kedua Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 14 (1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi atas pelayanan persampahan/ kebersihan. (2) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pelayanan persampahan/ kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi pengambilan dan pengangkutan sampah dari Tempat Pembuangan Sementara (TPS) ke Tempat Pemrosesan Akhir (TPA); (3) Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi: a. pengangkutan sampah dari sumber ke TPS; b. pengangkutan sampah dari TPS ke TPA; c. pengadaan/ pembangunan TPS dan TPA;dan d. penyediaan tempat (TPS dan/atau TPA) untuk pengangkutan langsung wajib retribusi. (4) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial dan tempat umum lainnya. (5) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan persampahan/ kebersihan.

22

Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 15 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis-jenis pelayanan sampah yang dibuang.

Paragraf 3 Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 16 Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan digolongkan berdasarkan jenis pelayanan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Daerah ini.

Paragraf 4 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang Pasal 17 (1) Masa retribusi adalah batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa pelayanan kebersihan/persampahan yang lamanya 1 (satu) bulan kalender. (2) Retribusi terutang terjadi dalam masa retribusi sejak pelayanan diberikan atau pada saat SKRD diterbitkan.

Paragraf 5 Ketentuan dan Tata Cara Pelayanan Pasal 18 (1) Pembayaran retribusi dilaksanakan secara: a. harian;dan b. bulanan. (2) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a diperuntukan pedagang kaki lima dan pedagang di pasar daerah. (3) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b diperuntukan bagi tempat tinggal dan tempat usaha. (4) Pungutan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dipungut oleh petugas yang membidangi kebersihan di lokasi pelayanan, selanjutnya disetor ke Kas Umum Daerah melalui Bendahara Penerimaan Pembantu. (5) Pungutan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dipungut oleh petugas yang membidangi kebersihan atau petugas dari Desa/Kelurahan di lokasi pelayanan, selanjutnya disetor ke Kas Umum Daerah melalui Bendahara Penerimaan Pembantu. 23

Bagian Ketiga Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 19 (1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut retribusi atas Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil. (2) Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. kartu tanda penduduk; b. kartu keluarga; c. akta perkawinan; d. akta perceraian; e. akta kematian; dan f. akta pengesahan dan pengakuan anak. (3) Subjek Retribusi adalah orang pribadi yang memperoleh pelayanan pencetakan Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil.

Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 20 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan atas jumlah dan jenis kartu atau dokumen Catatan Sipil yang diterbitkan.

Paragraf 3 Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 21 Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran III Peraturan Daerah ini.

Paragraf 4 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang Pasal 22 (1) Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan jangka waktu pemanfaatan pelayanan penyelenggaraan administrasi kependudukan dan akta catatan sipil. (2) Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan SKRD. 24

Paragraf 5 Ketentuan dan Tata Cara Pelayanan Pasal 23 (1) Pembayaran retribusi dilaksanakan bersamaan dengan pengajuan permohonan KTP dan Akta Catatan Sipil. (2) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke Kas Umum Daerah melalui Bendahara Penerimaan Pembantu. Bagian Keempat Retribusi Pelayanan Parkir Di Tepi Jalan Umum Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 24 (1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir Di Tepi Jalan Umum dipungut retribusi atas penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum. (2) Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Obyek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi: a. sepeda motor; b. kendaraan bermotor dengan jumlah berat diperbolehkan (JBB) dibawah 3.500 kg; dan c. kendaraan bermotor dengan jumlah berat diperbolehkan (JBB) dibawah 3.500 kg. (4) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan parkir di tepi jalan umum.

Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 25 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kendaraan bermotor yang mendapatkan pelayanan parkir ditepi jalan umum dan jangka waktu.

Paragraf 3 Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 26 (1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Parkir Di Tepi Jalan Umum digolongkan berdasarkan jenis pelayanan parkir 25

ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Daerah ini. (2) Tarif Retribusi Parkir Berlangganan sebagaimana dimaksud pada Lampiran IV hanya dikenakan kepada pengguna lahan parkir yang membutuhkan.

Paragraf 4 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang Pasal 27 (1) Masa retribusi adalah batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan parkir di tepi jalan umum yang meliputi: a. untuk 1 (satu) kali parkir bagi wajib retribusi non berlangganan;dan b. untuk 1 (satu) tahun bagi wajib retribusi berlangganan. (2) Saat retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah karcis/kartu langganan.

Paragraf 5 Ketentuan dan Tata Cara Pelayanan Pasal 28 (1) Retribusi pelayanan parkir terdiri dari: a. Retribusi parkir berlangganan b. Retribusi parkir non berlangganan (2) Tata cara pemungutan pelayanan parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1): a. pemungutan retribusi parkir berlangganan dipungut disesuaikan dengan kebutuhan subjek retribusi; b. pemungutan retribusi parkir non berlangganan dipungut pada saat kendaraan parkir di tepi jalan umum.

Bagian Kelima Retribusi Pelayanan Pasar Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 29 (1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas penyediaan fasilitas pasar tradisional/ sederhana. (2) Objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana berupa pelataran/ halaman, los, bedag yang dikelola Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang. (3) Objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi: 26

a. pemanfaatan pelataran/halaman; dan b. pemanfaatan los dan bedag. (4) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh BUMN, BUMD dan Pihak Swasta. (5) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memanfaatkan pelayanan penyediaan fasilitas pasar.

Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 30 (1) Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis pemanfaatan fasilitas, lokasi, jangka waktu pemakaian, luas dan kelas pasar. (2) Kelas pasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum pada Lampiran Va Peraturan Daerah ini.

Paragraf 3 Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 31 Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pasar digolongkan berdasarkan luas manfaat dan lokasi ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Vb Peraturan Daerah ini.

Paragraf 4 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang Pasal 32 (1) Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan waktu pemanfaatan oleh wajib retribusi. (2) Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Paragraf 5 Ketentuan dan Tata Cara Pelayanan Angka Kesatu Hak Penempatan Pasal 33 (1) Setiap pedagang yang menempati fasilitas pasar baik yang berada di los, bedag dan pelataran yang bersifat tetap harus mendapatkan hak penempatan. 27

(2) Hak penempatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh dengan terlebih dahulu mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala Daerah atau Pejabat yang membidangi dan dapat diterbitkan Hak Penempatan. (3) Hak penempatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dialihkan sepanjang memenuhi persyaratan yang ditentukan. (4) Hak penempatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang. (5) Pemegang hak penempatan wajib daftar ulang setiap 1 (satu) tahun sekali. (6) Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus dibayar setelah hak penempatan diserahkan.

Pasal 34 Hak penempatan dinyatakan tidak berlaku atau dapat dicabut, karena: a. Permohonan dari pemegang hak; b. Pemegang hak meninggal dunia; c. Pemegang hak tidak mentaati ketentuan dan syarat yang telah ditetapkan dalam hak penempatan; d. Selambat-lambatnya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah hak penempatan diterimakan, pemegang izin tidak melakukan usaha berjualan ditempat yang ditentukan; e. Dalam pelaksanaan kegiatan usahanya, pemegang hak ternyata tidak melakukan kegiatan jualan selama 15 (lima belas) hari kalender secara terus-menerus tanpa pemberitahuan tertulis kepada pajabat yang membidangi; f. Dialihkan atau dipindahtangankan kepada pihak lain tanpa persetujuan Kepala Daerah atau Pejabat yang membidangi; g. Disewakan atau dikontrakan kepada pihak lain;dan h. Dipergunakan Pemerintah Daerah untuk kepentingan umum.

Angka Kedua Ketentuan Pemanfaatan Bangunan Pasal 35 (1) Diperbolehkan mengubah dan/atau menambah bangunan pasar atau membuat bangunan baru yang bersifat permanen dan/atau semi permanen di dalam pasar harus seizin Kepala Daerah atau Pejabat yang membidangi. (2) Tata cara permohonan dan syarat-syarat yang ditentukan dalam mengubah dan/atau menambah bangunan pasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Kepala Daerah atau Pejabat yang membidangi. (3) Apabila permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikabulkan dan bangunan dimaksud sudah selesai, maka bangunan dimaksud menjadi milik Pemerintah Daerah.

28

Angka Ketiga Larangan dan Kewajiban Pasal 36 (1) Bagi pedagang yang berjualan di Pasar Daerah dilarang: a. merusak bangunan pasar; b. menempatkan kendaraan atau hewan penarik kendaraan di lingkungan pasar selain di tempat yang telah ditentukan ; c. memasukkan atau mengeluarkan barang dagangan dalam pasar dengan tidak melalui pintu masuk yang telah ditentukan; d. memperjualbelikan dan/atau menyimpan barang dagangan terlarang menurut ketentuan perundang-undangan; e. menjual barang dagangan selain di tempat yang telah ditentukan kecuali bagi penjaja; f. menggunakan bangunan pasar untuk gudang penyimpanan barang-barang dagangan; g. membawa masuk kehalaman pasar, kecuali kendaraan tersebut dipergunakan sebagai penunjang kegiatan usahanya dan penempatannya tidak mengganggu kepentingan umum sekitarnya; h. melakukan kegiatan perdagangan yang mengarah kepada perjudian, tindakan amoral dan sejenisnya di dalam pasar maupun di lingkungan pasar; i. memakai tempat usahanya sebagai tempat tinggal. (2) Bagi pedagang di Pasar Daerah mempunyai kewajiban: a. membayar retribusi sesuai dengan ketentuan; b. melaksanakan kegiatan usahanya pada tempat-tempat atau lokasi dipasar yang telah ditentukan; c. menjaga tempat usahanya dari bahaya kebakaran; d. menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan lingkungan disekitarnya.

Angka Keempat Tata Cara Pelayanan Pasar Pasal 37 Tata cara pelayanan pasar dan syarat-syarat yang ditentukan dalam permohonan hak penempatan didalam pasar daerah diatur lebih lanjut dalam Peraturan Kepala Daerah.

Bagian Kelima Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 38 (1) Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut retribusi atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor. 29

(2) Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah. (3) Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi: a. mobil penumpang umum; b. mobil bus; c. mobil barang; d.kereta gandengan;dan e.kereta tempelan. (4) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memanfaatkan jasa pelayanan pengujian kendaraan bermotor.

Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 39 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jumlah penggunaan jasa Pengujian Kendaraan Bermotor yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan Pengujian Kendaraan Bermotor.

Paragraf 3 Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 40 Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor digolongkan berdasarkan pelayanan pengujian kendaraan bermotor dan pemberian sertifikasi spesifikasi teknis kendaraan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI Peraturan Daerah ini. Paragraf 4 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang Pasal 41 (1) Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 6 (enam) bulan kalender. (2) Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah kuitansi.

Paragraf 5 Ketentuan dan Tata Cara Pelayanan Pasal 42 Ketentuan dan tata cara pelayanan Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor diatur sebagai berikut: 30

a. pembayaran retribusi pendaftaran uji kendaraan dibayar pada saat melakukan pendaftaran uji kendaraan; b. pembayaran retribusi pengujian, alat uji, dan pengecatan plat samping kendaraan bermotor dibayar setelah kendaraan tersebut selesai diuji; c. pembayaran biaya buku uji yang mengalami: 1. uji berkala pertama kali; 2. uji berkala; 3. buku uji rusak; 4. buku uji hilang; 5. rubah sifat; 6. rubah bentuk;dan 7. modifikasi. dibayar setelah selesai menerima pelayanan di Balai Pengujian Kendaraan Bermotor. d. pembayaran penggantian buku uji atau tanda uji yang hilang dibayar tanpa dilakukan uji kendaraan sepanjang masa uji kendaraan masih berlaku. e. persetujuan terhadap kendaraan wajib uji yang melakukan: 1. mutasi atau numpang uji keluar dibayar pada saat waktu pengurusan; 2. mutasi atau numpang uji masuk dibayar pada saat melakukan pendaftaran uji berkala.

Bagian Ketujuh Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 43 (1) Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pemeriksaan dan atau pengujian alat pemadam kebakaran. (2) Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pelayanan pemeriksaan dan pengujian oleh Pemerintah Daerah terhadap alat pemadam kebakaran yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat, gedung-gedung bertingkat untuk pelayanan umum, perdagangan dan gedung bertingkat termasuk apartemen/hotel dan rumah susun. (3) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang wajib menyediakan alat pemadam kebakaran untuk mencegah dan penanggulangan bahaya kebakaran serta mendapatkan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pencegahan pemadam kebakaran.

31

Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 44 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi dan jumlah alat pemadam kebakaran yang diperiksa dan/atau diuji.

Paragraf 3 Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 45 Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam digolongkan berdasarkan jenis pelayanan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII Peraturan Daerah ini.

Paragraf 4 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang Pasal 46 (1) Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 6 (enam) bulan. (2) Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Paragraf 5 Ketentuan dan Tata Cara Pembayaran Pasal 47 (1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dibayar sekaligus untuk satu masa retribusi. (2) Retribusi yang terutang dipungut oleh petugas yang melakukan pengecekan dilokasi pengecekan, selanjutnya disetor ke Kas Umum Daerah melalui Bendahara Penerimaan Pembantu.

Bagian Kedelapan Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 48 (1) Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta dipungut retribusi atas penyediaan data dalam bentuk peta. (2) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah. 32

(3) Rincian Objek sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi: a. Pelayanan terhadap pemberian data dalam bentuk peta; b. Pelayanan terhadap pemberian data dalam bentuk gambar konstruksi dikenakan kepada penyedia barang/jasa yang telah ditetapkan sebagai pemenang pengadaan barang/jasa. (4) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan pencetakan peta.

Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 49 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis peta, ukuran kertas, warna dan skala peta yang digunakan.

Paragraf 3 Penetapan Struktur dan besarnya Tarif Pasal 50 Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta digolongkan berdasarkan jumlah dan jenis, bentuk, ukuran dan skala peta ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII Peraturan Daerah ini.

Paragraf 4 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang Pasal 51 (1) Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan kalender atau ditetapkan lain oleh Kepala Daerah. (2) Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Paragraf 5 Ketentuan dan Tata Cara Pelayanan Pasal 52 Ketentuan dan tata cara pelayanan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Kepala Daerah.

33

Bagian Kesembilan Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 53 (1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang dipungut retribusi atas pengujian alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya. (2) Objek Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah: a. pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapannya; dan b. pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memanfaatkan pelayanan tera/ tera ulang.

Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 54 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi, tingkat kesulitan, karakteristik, jenis, kapasitas dan peralatan pengujian yang digunakan.

Paragraf 3 Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 55 Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran IX Peraturan Daerah ini.

Paragraf 4 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang Pasal 56 (1) Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan jangka waktu pembubuhan cap tanda tera. (2) Retribusi terutang terjadi dalam masa retribusi sejak pelayanan diberikan atau sejak SKRD diterbitkan. 34

Paragraf 5 Ketentuan dan Tata Cara Pelayanan Pasal 57 Ketentuan dan tata cara pelayanan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Kepala Daerah.

Bagian Kesepuluh Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 58 (1) Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi. (2) Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan dan kepentingan umum. (3) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memanfaatkan ruang untuk menara telekomunikasi.

Paragraf 2 Tujuan dan Ruang Lingkup Pasal 59 Pedoman pembangunan dan penggunaan bersama menara telekomunikasi bertujuan untuk mewujudkan keserasian hubungan antara pemerintah dengan pemerintah daerah dalam hal memberikan petunjuk pembangunan yang memenuhi persyaratan administrasi, teknis, fungsi, tata bangunan, rencana tata ruang wilayah, lingkungan dan aspek yuridis.

Pasal 60 Lingkup pengaturan pembangunan dan penggunaan bersama menara meliputi persyaratan pembangunan dan pengelolaan menara, zona larangan pembangunan menara, struktur bangunan menara, perizinan pembangunan menara, tata cara penggunaan bersama menara, retribusi izin pembangunan menara, pengawasan dan pengendalian.

35

Paragraf 3 Pengawasan dan Pengendalian Pasal 61 (1) Kepala Daerah berwenang melakukan pengawasan dan pengendalian pembangunan serta pemanfaatan menara telekomunikasi. (2) Dalam rangka penyelenggaraan pengawasan dan pengendalian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Kepala Daerah membentuk Tim Pengawasan dan Pengendalian Menara Telekomunikasi. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengawasan dan pengendalian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

Paragraf 4 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 62 (1) Besarnya retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif retribusi. (2) Tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diukur berdasarkan nilai jual objek pajak yang digunakan sebagai dasar penghitungan Pajak Bumi dan Bangunan Menara Telekomunikasi.

Paragraf 5 Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 63 Struktur dan besarnya Retribusi pengendalian menara telekomunikasi baik menara tunggal maupun menara bersama ditetapkan 2% (dua persen) dari Nilai Jual Objek Pajak yang digunakan sebagai dasar penghitungan Pajak Bumi dan Bangunan menara telekomunikasi.

Paragraf 6 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang Pasal 64 (1) Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 2 (dua) tahun kalender atau ditetapkan lain oleh Kepala Daerah. (2) Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

36

Paragraf 7 Ketentuan dan Tata Cara Pelayanan Pasal 65 Pemohon Izin Pengendalian Menara Telekomunikasi mengajukan permohonan izin ke Kepala Daerah melalui SKPD yang membidangi perizinan dengan mengisi formulir permohonan.

Pasal 66 Permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 66 diajukan oleh pemohon dengan melengkapi persyaratan administratif dan persyaratan teknis, adalah sebagai berikut: 1. persyaratan administratif: a. status kepemilikan tanah; b. akta pendirian perusahaan beserta perubahannya yang telah disahkan oleh Departemen Hukum dan HAM; c. informasi rencana penggunaan menara bersama. 2. persyaratan teknis: a. gambar rencana teknis bangunan menara meliputi situasi, denah, tampak potongan dan detail serta perhitungan struktur ; b. spesifikasi teknis pondasi menara meliputi data penyelidikan tanah, jenis pondasi, jumlah titik pondasi termasuk geoteknik tanah; c. spesifikasi teknis struktur atas menara, meliputi beban tetap (beban sendiri dan beban tambahan), beban sementara (angin, gempa) beban khusus, beban maksimum menara yang diizinkan, sistem konstruksi, ketinggian menara dan proteksi terhadap petir .

Pasal 67 (1) Proses penelitian dan pemeriksaan dokumen administratif dan dokumen teknis paling lama diselesaikan 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak dokumen admnistratif dan dokumen teknis diterima serta dinyatakan lengkap. (2) Dalam hal dokumen administratif dan dokumen teknis yang diterima belum lengkap belum lengkap, Pemerintah Daerah wajib menyampaikan informasi kepada pemohon paling lama 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak dokumen diterima. (3) Kelaikan fungsi bangunan menara yang berdiri diatas tanah dilakukan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) tahun, kecuali terjadi kondisi darurat dan melaporkan hasil pemeriksaan perbaikan fungsi bangunan menara kepada Kepala Daerah secara berkala setiap tahun. (4) Kelaikan fungsi bangunan menara yang menjadi satu kesatuan konstruksi dengan bangunan gedung mengikuti ketentuan peraturan petundang-undangan bangunan gedung.

37

Pasal 68 Pembangunan menara wajib mengacu kepada SNI dan standart baku tertentu untuk menjamin keselamatan bangunan dan lingkungan dengan memperhitungkan faktor-faktor yang menentukan kekuatan dan kestabilan konstruksi menara dengan mempertimbangkan persyaratan struktur bangunan menara .

Pasal 69 Lokasi pembangunan menara wajib mengikuti: a. rencana tata ruang wilayah Kabupaten Nganjuk; b. rencana detail tata ruang wilayah Kabupaten Nganjuk;dan c. rencana tata bangunan dan lingkungan.

Pasal 70 (1) Menara yang dibangun wajib dilengkapi dengan sarana pendukung dan identitas hukum yang jelas sesuai ketentuan perundungan-undangan. (2) Sarana pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. pertanahan (grounding); b. penangkal petir; c. catu daya; d. lampu halangan penerbangan (aviation obstruction light); e. marka halangan penerbangan (aviation obstruction marking); dan f. pagar pengaman. (3) Identitas hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. nama pemilik menara ; b. lokasi dan koordinat menara ; c. tinggi menara ; d. tahun pembuatan/pemasangan menara e. penyedia jasa konstruksi dan f. beban maksimum menara. Pasal 71 Penyedia menara atau pengelola menara bertanggungjawab terhadap pemeriksaan berkala bangunan menara dan atau kerugian yang timbul akibat runtuhnya seluruh dan atau sebagian menara.

Pasal 72 (1) Pembangunan menara dikawasan yang sifat dan peruntukannya

memiliki karakteristik tertentu wajib memenuhi ketentuan perundang-undangan untuk kawasan tersebut. (2) Kawasan yang sifat dan peruntukannya memiliki karakteristik tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. kawasan bandar udara/pelabuhan; 38

b. c. d. e.

kawasan cagar budaya; kawasan pariwisata; kawasan hutan lindung; kawasan yang karena fungsinya memiliki atau memerlukan tingkat keamanan dan kerahasiaan yang tinggi;dan f. kawasan pengendalian ketat lainnya.

BAB III PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 73 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. (3) Dalam penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa dan hanya untuk menutup sebagian biaya.

Pasal 74 (1) Tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. (3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah. BAB IV WILAYAH PUNGUTAN Pasal 75 Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah yang tersedia pelayanan jasa umum yang diberikan.

BAB V PEMUNGUTAN RETRIBUSI Bagian Kesatu Tata Cara Pemungutan Pasal 76 (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan. 39

(3) Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan surat paksa. (4) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) didahului dengan surat teguran. (5) Tata cara pelaksanaan pemungutan retribusi diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

Pasal 77 (1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus. (2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Hasil pemungutan retribusi disetor secara bruto ke Kas Umum Daerah.

Pasal 78 (1) Penagihan retribusi terutang yang tidak atau kurang bayar dilakukan dengan menggunakan STRD. (2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan Surat Teguran. (3) Pengeluaran Surat Teguran /Peringatan/Surat lain yang sejenis sebagai tindakan awal pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal jatuh tempo pembayaran. (4) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah tanggal Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang. (5) Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk. (6) Tata cara penagihan dan penerbitan surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

Bagian Kedua Pemanfaatan Pasal 79 (1) Pemanfaatan dari penerimaan masing-masing jenis retribusi jasa umum diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan. (2) Ketentuan mengenai alokasi pemanfaatan pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah.

40

Bagian Ketiga Keberatan Pasal 80 (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan yang jelas. (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi dapat menunjukkan bahwa jangka waktu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya. (4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi. (5) Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak berlaku bagi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas dan jaringannya. (6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 81 (1) Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima, harus memberikan keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan. (2) Keputusan Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan. Pasal 82 (1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan. (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

41

Bagian Keempat Pembetulan, Pembatalan, Pengurangan Ketetapan dan Penghapusan atau Pengurangan Sanksi Administrasi Pasal 83 (1) Atas permohonan Wajib Retribusi atau karena jabatannya, Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk dapat membetulkan SKRD, atau STRD, atau SKRDLB yang dalam penerbitannya terdapat kesalahan tulis dan/atau kesalahan hitung dan/atau kekeliruan penerapan ketentuan tertentu dalam peraturan perundangundangan retribusi. (2) Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk dapat : a. mengurangkan atau menghapus sanksi administratif berupa bunga, denda, dan kenaikan retribusi yang terutang menurut peraturan perundang-undangan retribusi, dalam hal sanksi tersebut dikenakan karena kekhilafan Wajib Retribusi atau bukan karena kesalahannya; b. mengurangkan dan membatalkan SKRD, atau STRD, atau SKRDLB yang tidak benar; c. membatalkan hasil pemeriksaan atau ketetapan retribusi yang dilaksanakan atau diterbitkan tidak sesuai dengan tata cara yang ditentukan; dan d. mengurangkan ketetapan retribusi yang terutang berdasarkan pertimbangan kemampuan membayar Wajib Retribusi atau kondisi tertentu objek retribusi. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengurangan atau penghapusan sanksi administratif dan pengurangan atau pembatalan ketetapan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

Bagian Kelima Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pasal 84 (1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk. (2) Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut. 42

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran retribusi. (7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

BAB VI KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal 85 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melaksanakan tindak pidana dibidang retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika : a. diterbitkan Surat Teguran;dan b. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi, baik langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat teguran tersebut. (4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah. (5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

Pasal 86 (1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Kepala Daerah menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

43

BAB VII PEMERIKSAAN Pasal 87 (1) Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perundangundangan retribusi. (2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib: a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek retribusi yang terutang; b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaaan; dan/atau c. memberikan keterangan yang diperlukan. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan retribusi diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

BAB VIII INSENTIF PEMUNGUTAN Pasal 88 (1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi daerah dapat diberikan insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu. (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan Belanja Daerah. (3) Pembagian dan pemberian insentif pada masing-masing Aparat Pemungut Retribusi Daerah diatur dengan Keputusan Kepala Daerah. BAB IX KETENTUAN KHUSUS Pasal 89 (1) Setiap pejabat dilarang memberitahukan kepada pihak lain segala sesuatu yang diketahui atau diberitahukan kepadanya oleh Wajib Retribusi dalam rangka jabatan atau pekerjaannya untuk menjalankan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi. (2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku juga terhadap tenaga ahli yang ditunjuk oleh Kepala Daerah untuk membantu dalam pelaksanaan ketentuan peraturan perundangundangan retribusi. (3) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) adalah : a. Pejabat dan tenaga ahli yang bertindak sebagai saksi atau saksi ahli dalam sidang pengadilan; b. Pejabat dan/atau tenaga ahli yang ditetapkan oleh Kepala Daerah untuk memberikan keterangan kepada pejabat 44

lembaga negara atau instansi pemerintah yang berwenang melakukan pemeriksaan dalam bidang keuangan negara. (4) Untuk kepentingan daerah, Kepala Daerah berwenang memberi izin tertulis kepada pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan tenaga ahli sebagaimana dimaksud pada ayat (2), agar memberikan keterangan, memperlihatkan bukti tertulis dari atau tentang Wajib Retribusi kepada pihak yang ditunjuknya. (5) Untuk kepentingan pemeriksaan di pengadilan dalam perkara pidana atau perdata, atas permintaan hakim sesuai dengan Hukum Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata, Kepala Daerah dapat memberikan izin tertulis kepada pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan tenaga ahli sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk memberikan dan memperlihatkan bukti tertulis dan keterangan Wajib Retribusi yang ada padanya. (6) Permintaan hakim sebagaimana dimaksud pada ayat (5) harus menyebutkan nama tersangka atau nama tergugat, keterangan yang diminta, serta kaitan antara perkara pidana atau perdata yang bersangkutan dengan keterangan yang diminta.

BAB X PENYIDIKAN Pasal 90 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusi sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. (2) Penyidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi; d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi; 45

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang retribusi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

BAB XI KETENTUAN PIDANA Pasal 91 Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.

Pasal 92 (1) Pejabat atau tenaga ahli yang ditunjuk oleh Kepala Daerah yang karena kealpaannya tidak memenuhi kewajiban merahasiakan hal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 ayat (1) dan ayat (2) dipidana dengan kurungan paling lama 1 (satu) tahun dan pidana denda paling banyak Rp. 4.000.000,00 (empat juta rupiah). (2) Pejabat atau tenaga ahli yang ditunjuk oleh Kepala Daerah yang dengan sengaja tidak memenuhi kewajibannya atau seseorang yang menyebabkan tidak terpenuhinya kewajiban pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 ayat (1) dan ayat (2) dipidana dengan pidana kurungan paling lama 2 (dua) tahun dan pidana denda paling banyak Rp. 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah). (3) Penuntutan terhadap tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) hanya dilakukan atas pengaduan orang yang kerahasiaannya dilanggar. (4) Tuntutan pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) sesuai dengan sifatnya adalah menyangkut kepentingan pribadi seseorang atau badan selaku Wajib Retribusi karena itu dijadikan tindak pidana pengaduan.

46

Pasal 93 Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 91 dan Pasal 92 ayat (1) dan ayat (2) merupakan penerimaan negara.

BAB XII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 94 Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, retribusi yang terutang berdasarkan Peraturan Daerah mengenai Retribusi Daerah, sepanjang tidak diatur dalam Peraturan Daerah yang bersangkutan masih dapat ditagih selama jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutang.

BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 95 Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Nganjuk Nomor 08 Tahun 1991 tentang Retribusi Pemungutan Uang Leges, Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Nganjuk Nomor 14 Tahun 1998 tentang Pengelolaan Pasar-pasar yang Dimiliki dan atau Dikuasai oleh Pemerintah Daerah, Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Nganjuk Nomor 10 Tahun 1999 tentang Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran, Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 03 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan dan Ketentuan Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor, Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 04 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Nganjuk Nomor 06 Tahun 1999 tentang Retribusi Parkir Di Tepi Jalan Umum, Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 05 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan, Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 04 Tahun 2006 tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil dan Pelayanan Lain Di Bidang Kependudukan dan Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 02 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 04 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan beserta Petunjuk Pelaksanaannya dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.

47

Pasal 96 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Nganjuk. Ditetapkan di pada tanggal

Nganjuk 10 Januari 2011

BUPATI NGANJUK ttd. TAUFIQURRAHMAN Diundangkan di Nganjuk pada tanggal 01 Agustus 2011 KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SUWONDO, SH, SP Pembina NIP. 19600902 199103 1 005 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2011 NOMOR 01 SERI C Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SUWONDO, SH, SP Pembina NIP 19600902 199103 1 005

48

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR 03 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM I. UMUM Dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan, Daerah mempunyai hak dan kewajiban mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat. Untuk menyelenggarakan pemerintahan tersebut, Daerah berhak mengenakan pungutan kepada masyarakat dan menempatkan retribusi sebagai salah satu perwujudan penerimaan Daerah yang diatur dengan Undang-Undang. Disamping untuk meningkatkan pemberian pelayanan kepada masyarakat dan juga untuk menggali sumber-sumber penerimaan dari retribusi sebagai upaya pelaksanaan pembangunan, maka retribusi tersebut perlu dituangkan dalam suatu Peraturan Daerah. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas. Pasal 9 Cukup jelas. Pasal 10 Cukup jelas. 49

Pasal 11 Cukup jelas. Pasal 12 Cukup jelas. Pasal 13 Cukup jelas. Pasal 14 Cukup jelas. Pasal 15 Cukup jelas. Pasal 16 Cukup jelas. Pasal 17 Cukup jelas. Pasal 18 Cukup jelas. Pasal 19 Cukup jelas. Pasal 20 Cukup jelas. Pasal 21 Cukup jelas. Pasal 22 Cukup jelas. Pasal 23 Cukup jelas. Pasal 24 Cukup jelas. Pasal 25 Cukup jelas. Pasal 26 Cukup jelas. Pasal 27 Cukup jelas. Pasal 28 Cukup jelas. 50

Pasal 29 Cukup jelas. Pasal 30 Cukup jelas. Pasal 31 Cukup jelas. Pasal 32 Cukup jelas. Pasal 33 Cukup jelas. Pasal 34 Cukup jelas. Pasal 35 Cukup jelas. Pasal 36 Cukup jelas. Pasal 37 Cukup jelas. Pasal 38 Cukup jelas. Pasal 39 Cukup jelas. Pasal 40 Cukup jelas. Pasal 41 Cukup jelas. Pasal 42 Cukup jelas. Pasal 43 Cukup jelas. Pasal 44 Cukup jelas. Pasal 45 Cukup jelas. Pasal 46 Cukup jelas. 51

Pasal 47 Cukup jelas. Pasal 48 Cukup jelas. Pasal 49 Cukup jelas. Pasal 50 Cukup jelas. Pasal 51 Cukup jelas. Pasal 52 Cukup jelas. Pasal 53 Cukup jelas. Pasal 54 Cukup jelas. Pasal 55 Cukup jelas. Pasal 56 Cukup jelas. Pasal 57 Cukup jelas. Pasal 58 Cukup jelas. Pasal 59 Cukup jelas. Pasal 60 Cukup jelas. Pasal 61 Cukup jelas. Pasal 62 Cukup jelas Pasal 63 Cukup jelas Pasal 64 Cukup jelas 52

Pasal 65 Cukup jelas Pasal 66 Cukup jelas Pasal 67 Cukup jelas Pasal 68 Cukup jelas Pasal 69 Cukup jelas Pasal 70 Cukup jelas Pasal 71 Cukup jelas Pasal 72 Cukup jelas Pasal 73 Cukup jelas Pasal 74 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Dalam hal besarnya tarif retribusi yang telah ditetapkan dalam Peraturan Daerah perlu disesuaikan karena biaya penyediaan layanan cukup besar dan/atau besarnya tarif tidak efektif lagi untuk mengendalikan permintaan layanan tersebut, sehingga Kepala Daerah dapat menyesuaikan tarif retribusi. Pasal 75 Cukup jelas Pasal 76 Cukup jelas. Pasal 77 Cukup jelas Pasal 78 Cukup jelas Pasal 79 Cukup jelas 53

Pasal 80 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Cukup jelas Ayat (5) Yang dimaksud jangka waktu adalah paling lambat 3 x 24 jam. Ayat (6) Cukup jelas Pasal 81 Cukup jelas. Pasal 82 Cukup jelas. Pasal 83 Cukup jelas. Pasal 84 Cukup jelas. Pasal 85 Cukup jelas. Pasal 86 Cukup jelas. Pasal 87 Cukup jelas. Pasal 88 Cukup jelas. Pasal 89 Cukup jelas. Pasal 90 Cukup jelas. Pasal 91 Cukup jelas Pasal 92 Cukup jelas Pasal 93 Cukup jelas Pasal 94 Cukup jelas

54

Pasal 95 Cukup jelas Pasal 96 Cukup jelas ------------------

55

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR : 03 Tahun 2011 TANGGAL : 10 Januari 2011 STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN A. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya

No.

Jenis Pelayanan

1

2

I

II

Jasa Sarana 3

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan 4

Jumlah (Rp.) 5

RAWAT JALAN

1. Pemeriksaan Umum 2. Pemeriksaan Spesialis 3. Tindakan Medis Ringan Rawat Jalan a. Heacting/Jahit 1-5 simpul Selebihnya tiap simpul b. Perawatan Luka c. Insisi Abses d. Tindik daun telinga e. Pasang / lepas IUD f. Angkat corpus alienum g. Pasang/Lepas IMPLANT h. Angkat Serumen i. Insisi Hordeolum j. Extirpasi ganglion, Atherome, lipoma k. Pengambilan Spesimen l. Pengambilan spesimen Papsmear (belum termasuk biaya pemeriksaan dan pengiriman ke laboratorium) m. Angkat jahitan 1-3 jahitan Lebih dari 3 jahitan n. Nebuleser o. Pasang/lepas kateter p. Pasang/lepas bidai/spalk UNIT GAWAT DARURAT 1. Biaya cetak kartu pasien dan Rekam Medik 2. Perawatan Gawat Darurat 3. Observasi 4. Tindakan Medis Gawat Darurat A. Tindakan medis ringan a. Heacting/Jahit 1-5 simpul Selebihnya tiap simpul b. Perawatan Luka c. Insisi Abses d. Angkat corpus alienum e. Angkat Serumen f. Insisi Hordeolum g. Extirpasi kuku

3.000,00 12.000,00

2.000,00 8.000,00

5.000,00 20.000,00

17.400,00

11.600,00

6.000,00 15.000,00 6.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 36.000,00 30.000,00 3.000,00 9.000,00

4.000,00 10.000,00 4.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 24.000,00 20.000,00 2.000,00 6.000,00

29.000,00 5.000,00 10.000,00 25.000,00 10.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 60.000,00 50.000,00 5.000,00 15.000,00

3.000,00 6.000,00 15.000,00 9.000,00 9.000,00

2.000,00 4.000,00 10.000,00 6.000,00 6.000,00

5.000,00 10.000,00 25.000,00 15.000,00 15.000,00

3.000,00

2.000,00

5.000,00

3.000,00 18.000,00

2.000,00 12.000,00

5.000,00 30.000,00

17.400,00 3.000,00 6.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 30.000,00

11.600,00 2.000,00 4.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00

29.000,00 5.000,00 10.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 50.000,00

56

1

III

IV

2 3 4 h. Extirpasi ganglion, Atherome, lipoma 30.000,00 20.000,00 i. Angkat jahitan 1-3 jahitan 3.000,00 2.000,00 Lebih dari 3 jahitan 6.000,00 4.000,00 j. Nebuleser 15.000,00 10.000,00 k. Pasang/lepas infuse 6.000,00 4.000,00 l. Pasang/lepas kateter 9.000,00 6.000,00 m. Pasang/lepas bidai/spalk 9.000,00 6.000,00 n. Suntik/hari 2.400,00 1.600,00 RAWAT INAP 1. Biaya cetak kartu pasien dan Rekam 3.000,00 2.000,00 Medik 2. Rawat inap per hari 18.000,00 12.000,00 3. Perawatan kurang dari 1 hari 15.000,00 10.000,00 4. Pemeriksaan Dokter/Visite/kali 10.000,00 5. Makan Pasien/hari 6. Tindakan medis rawat inap A. Tindakan medis ringan a. Heacting/Jahit 1-5 simpul 17.400,00 11.600,00 Selebihnya tiap simpul 3.000,00 2.000,00 b. Perawatan Luka 6.000,00 4.000,00 c. Insisi Abses 15.000,00 10.000,00 d. Tindik daun telinga 6.000,00 4.000,00 e. Pasang/lepas IUD 15.000,00 10.000,00 f. Angkat corpus alienum 15.000,00 10.000,00 g. Pasang/Lepas IMPLANT 15.000,00 10.000,00 h. Angkat Serumen 15.000,00 10.000,00 i. Insisi Hordeolum 15.000,00 10.000,00 j. Extirpasi kuku 30.000,00 20.000,00 k. Extirpasi ganglion, Atherome, 30.000,00 20.000,00 lipoma l. Pengambilan spesimen Papsmear (belum termasuk biaya pemeriksaan dan pengiriman ke laboratorium) 9.000,00 6.000,00 m. Angkat jahitan 1-3 jahitan 3.000,00 2.000,00 Lebih dari 3 jahitan 6.000,00 4.000,00 n. Nebuleser 15.000,00 10.000,00 o. Pasang/lepas infuse 6.000,00 4.000,00 p. Pasang/lepas kateter 9.000,00 6.000,00 q. Pasang/lepas bidai/spalk 9.000,00 6.000,00 r. Suntik/hari 2.400,00 1.600,00 B. Tindakan medis sedang a. Operasi katarak 600.000,00 400.000,00 a. Pengangkatan Pterigium 90.000,00 60.000,00 b. Mini Laparatomi 90.000,00 60.000,00 c. Vasektomi 180.000,00 120.000,00 d. Venaseksi 72.000,00 48.000,00 TINDAKAN MEDIS GIGI 1. Pembersihan karang gigi per sektan 3.000,00 2.000,00 2. Pencabutan gigi biasa/biji 6.000,00 4.000,00 3. Pencabutan gigi komplikasi 9.000,00 6.000,00

5 50.000,00 5.000,00 10.000,00 25.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 4.000,00 5.000,00 30.000,00 25.000,00 10.000,00 30.000,00

29.000,00 5.000,00 10.000,00 25.000,00 10.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 50.000,00 50.000,00

15.000,00 5.000,00 10.000,00 25.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 4.000,00 1.000.000,00 150.000,00 150.000,00 300.000,00 120.000,00 5.000,00 10.000,00 15.000,00

57

1

V

VI

VII

VIII

2 3 4 4. Pencabutan gigi anastesi lokal 4.500,00 3.000,00 5. Insisi abses gigi intra/extra lokal 9.000,00 6.000,00 6. Tumpatan gigi sementara 6.000,00 4.000,00 7. Tumpatan tetap/permanen 12.000,00 8.000,00 8. Opercolectomi 15.000,00 10.000,00 PERSALINAN 1. Persalinan normal 240.000,00 160.000,00 2. Persalinan dengan penyulit 360.000,00 240.000,00 3. Kuratase 180.000,00 120.000,00 4. Observase persalinan 90.000,00 60.000,00 KESEHATAN JIWA 1. Terapi Aktifitas Kelompok (Paket) 15.000,00 10.000,00 2. Terapi Perilaku (Paket) 15.000,00 10.000,00 3. Psiko Terapi Keluarga 15.000,00 10.000,00 4. Terapi Kerja 15.000,00 10.000,00 5. Tindakan fiksasi gaduh gelisah 15.000,00 10.000,00 TES KESEHATAN 1. Calon mempelai/asuransi 6.000,00 4.000,00 2. Pelajar 3.000,00 2.000,00 3. Pencari kerja 6.000,00 4.000,00 4. Pemeriksaan Haji 15.000,00 10.000,00 5. Visum korban hidup 30.000,00 20.000,00 PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan Tinja (Feces) Makro/Mikro 6.000,00 4.000,00 2. Pemeriksaan Air Seni Lengkap 6.000,00 4.000,00 3. Pemeriksaan Sputum 6.000,00 4.000,00 4. Pemeriksaan Spesimen IMS 15.000,00 10.000,00 5. Pemeriksaan Spesimen HIV 15.000,00 10.000,00 6. Pemeriksaan Darah Hematologi c. Darah Lengkap 12.000,00 8.000,00 d. Hemoglobin 3.000,00 2.000,00 e. Leukosit 3.000,00 2.000,00 f. Hitung Diferensial 3.000,00 2.000,00 g. Laju Endap Darah 3.000,00 2.000,00 h. Eritrosit 3.000,00 2.000,00 i. Trombosit 6.000,00 4.000,00 j. PCV/Hematokrit 3.000,00 2.000,00 Kimia Darah a. Bilirubin Direct 6.000,00 4.000,00 b. Bilirubin Total 6.000,00 4.000,00 c. Kolesterol 9.000,00 6.000,00 d. Gamma GT 9.000,00 6.000,00 e. Gula Darah 6.000,00 4.000,00 f. SGOT 9.000,00 6.000,00 g. SGPT 9.000,00 6.000,00 h. Uric Acid 9.000,00 6.000,00 i. Alkali Phospatase 12.000,00 8.000,00 j. Trigliserida 9.000,00 6.000,00 k. Total Protein 9.000,00 6.000,00 l. Kreatinin 9.000,00 6.000,00

5 7.500,00 15.000,00 10.000,00 20.000,00 25.000,00 400.000,00 600.000,00 300.000,00 150.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 10.000,00 5.000,00 10.000,00 25.000,00 50.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 25.000,00 25.000,00

20.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 10.000,00 5.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 20.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00

58

1

2

3 9.000,00 9.000,00 12.000,00 12.000,00

m. Ureum n. Albumin o. HDL p. LDL Serologi a. Golongan darah 3.000,00 b. HbsAG 12.000,00 c. Tes Kehamilan 6.000,00 d. Widal 12.000,00 IX X- RAY FOTO 32.000,00 X USG / EKG 18.000,00 XI PEMERIKSAAN DOPLER 6.000,00 XII KHITAN 60.000,00 XIII PELAYANAN AMBULANCE/RUJUKAN (DIHITUNG PP) 1. 5 Km Pertama 35.000,00 2. Tiap Km berikutnya 3.500,00 3. Akomodasi petugas ( dalam daerah ) a. Dokter b. Paramedis 4. Akomodasi Petugas (Luar Daerah) Menggunakan satuan biaya perjalanan dinas sesuai dengan SE Bupati XIV Mobil Jenazah 1. 5 Km Pertama 35.000,00 2. Tiap Km berikutnya 3.500,00 3. Akomodasi petugas ( dalam daerah ) 4. Akomodasi Petugas (Luar Daerah) Menggunakan satuan biaya perjalanan dinas sesuai dengan SE Bupati XV PENGGUNAAN OXIGEN/JAM 3.000,00

4 6.000,00 6.000,00 8.000,00 8.000,00

5 15.000,00 15.000,00 20.000,00 20.000,00

2.000,00 8.000,00 4.000,00 8.000,00 28.000,00 12.000,00 4.000,00 40.000,00

5.000,00 20.000,00 10.000,00 20.000,00 70.000,00 30.000,00 10.000,00 100.000,00

15.000,00 1.500,00

50.000,00 5.000,00

30.000,00 20.000,00

30.000,00 20.000,00

15.00,00 1.500,00 20.000,00

50.000,00 5.000,00 20.000,00

2.000,00

5.000,00

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan 4

Jumlah (Rp.) 5

B. Pelayanan di Laboratorium Kesehatan Daerah No.

Jenis Pelayanan Jasa Sarana

1

2

I

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan Tinja (Feces) Makro/Mikro 2. Pemeriksaan Air Seni Lengkap 3. Pemeriksaan Darah Hematologi a. Darah Lengkap b. Hemoglobin c. Leukosit d. Hitung Diferensial e. Laju Endap Darah f. Eritrosit g. Trombosit h. PCV/Hematokrit

3

6.000,00

4.000,00

10.000,00

6.000,00

4.000,00

10.000,00

12.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 6.000,00 3.000,00

8.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 4.000,00 2.000,00

20.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 10.000,00 5.000,00

59

1

2 Kimia Darah a. Bilirubin Direct b. Bilirubin Total c. Kolesterol d. Gamma GT e. Gula Darah f. SGOT g. SGPT h. Uric Acid i. Alkali Phospatase j. Trigliserida k. Total Protein l. Kreatinin m. Ureum n. Albumin o. HDL p. LDL Serologi a. Golongan darah b. HbsAG c. Tes Kehamilan d. Widal

II

PEMERIKSAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM A. KIMIA AIR 1. Besi 2. Kesadahan (CaCo3) 3. Klorida 4. Mangan 5. Nitrat 6. Nitrit 7. pH 8. Sulfida 9. Sulfat 10. Zat Organik (KmO4) A. MIKROBIOLOGI Tatal Koliform

3

4

5

6.000,00 6.000,00 9.000,00 9.000,00 6.000,00 9.000,00 9000,00 9.000,00 12.000,00 9.000,00 9.000,00 9.000,00 9.000,00 9.000,00 12.000,00 12.000,00

4.000,00 4.000,00 6.000,00 6.000,00 4.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 8.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 8.000,00 8.000,00

10.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 20.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 20.000,00 20.000,00

3.000,00 12.000,00 6.000,00 12.000,00

2.000,00 8.000,00 4.000,00 8.000,00

5.000,00 20.000,00 10.000,00 20.000,00

16.200,00 3.000,00 9.900,00 8.400,00 8.400,00 6.000,00 2.100,00 16.200,00 16.200,00 6.000,00

10.800,00 2.000,00 6.600,00 5.600,00 5.600,00 4.000,00 1.400,00 10.800,00 10.800,00 4.000,00

27.000,00 5.000,00 16.500,00 14.000,00 14.000,00 10.000,00 3.500,00 27.000,00 27.000,00 10.000,00

20.400,00

13.600,00

34.000,00

Pelayanan Kesehatan di RSUD Kelas III I. TARIP RAWAT JALAN No 1 2 3 4 5 6

Uraian Biaya cetak kartu pasien dan rekam medik Retribusi pelayanan umum Retribusi pelayanan spesialis Retribusi pelayanan gigi Retribusi pelayanan Rawat Darurat Retribusi Konsultasi antar spesialis

Jasa Sarana 6.000 6.000 12.000 9.000 15.000 9.000

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan 4.000 4.000 8.000 6.000 10.000 6.000

Jumlah (Rp.) 10.000 10.000 20.000 15.000 25.000 15.000

60

II

PELAYANAN RAWAT INAP

2.1

TARIP PERAWATAN

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2.2

Uraian Kelas III ICU/NICU HCU/PEMULIHAN RUANG ISOLASI ONE DAY CARE Pelayanan administrasi rekam medik sekali selama dirawat Tarif bayi tidak normal/sakit Tarif bayi dengan rawat gabung Makan (per hari) Permintaan linen tambahan Gelang pasien Gelang pasien ibu dan bayi

Kelas

1 2 3 4 5

Konsultasi dokter spesialis Konsultasi dokter via telepon Visite dokter Konsultasi Gizi Asuhan Keperawatan

III

PENUNJANG KESEHATAN 3.1 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah (Rp.) 30.000 175.000 100.000 75.000 100.000

9.000 18.000 9.000 27.000 7.200 3.000 14.000

6.000 12.000 6.000 3.000 4.800 0 0

15.000 30.000 15.000 30.000 12.000 3.000 14.000

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan 20.000 10.000 20.000 3.200 10.000

Jumlah (Rp.) 20.000 10.000 20.000 8.000 10.000

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan 2.200 5.200 8.000 10.400 13.200 24.800 35.200 46.000 62.000

Jumlah (Rp.) 5.500 13.000 20.000 26.000 33.000 62.000 88.000 115.000 155.000

Jasa Sarana

TARIP KONSUL DAN VISITE DOKTER/ASUHAN KEPERAWATAN

No

No

18.000 105.000 60.000 45.000 60.000

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan 12.000 70.000 40.000 30.000 40.000

Jenis Pemeriksaan SEDERHANA I SEDERHANA II SEDANG I SEDANG II SEDANG III CANGGIH I CANGGIH II CANGGIH III CANGGIH IV

Jasa Sarana 0 0 0 4.800

Jasa Sarana 3.300 7.800 12.000 15.600 19.800 37.200 52.800 69.000 93.000

61

3.2 TARIP RADIO DIAGNOSTIK No

Jenis Pemeriksaan

A

PEMERIKSAAN SEDERHANA - Sederhana I - Sederhana II - Sederhana III PEMERIKSAAN SEDANG - Sedang I - Sedang II - Sedang III PEMERIKSAAN KHUSUS/CANGGIH - Canggih I - Canggih II - Canggih III CT SCAN Head Scan - Kepala tanpa kontras - Kepala dengan kontras Extremitas a. - Atas/bawah tanpa kontras - Atas/bawah dengan kontras b. - Atas + bawah (whole) - Atas + bawah (whole) dengan kontras Thorax tanpa kontras Thorax dengan kontras Abdominal a. - Abdominal Atas - Abdominal Atas dengan kontras b. - Abdominal Bawah/pelvis - Abdominal Bawah/pelvis dengan kontras c. - Atas + Bawah (whole) - Atas + Bawah (whole) dengan kontras Vertebrae (Spine) Vertebrae (Spine) dengan kontras Muscula Sceletal Muscula Sceletal dengan kontras Whole Body (kepala+thorax+abdomen) Whole Body (kepala+thorax+abdomen) Dengan kontras

B

C

D 1

2

3 4

5 6 7

Jasa Sarana

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan

Jumlah (Rp.)

9.000 15.000 24.000

6.000 10.000 16.000

15.000 25.000 40.000

60.000 75.000 90.000

40.000 50.000 60.000

100.000 125.000 150.000

105.000 120.000 135.000

70.000 80.000 90.000

175.000 200.000 225.000

360.000 420000

240.000 280000

600.000 700.000

360.000 420.000 600.000 660.000 540.000 600.000

240.000 280.000 400.000 440.000 360.000 400.000

600.000 700.000 1.000.000 1.100.000 900.000 1.000.000

540.000 600.000 540.000 600.000 960.000 1.020.000 540.000 600.000 540.000 600.000 1.200.000

360.000 400.000 360.000 400.000 640.000 680.000 360.000 400.000 360.000 400.000 800.000

900.000 1.000.000 900.000 1.000.000 1.600.000 1.700.000 900.000 1.000.000 900.000 1.000.000 2.000.000

1.260.000

840.000

2.100.000

Jumlah (Rp.) 800.000 700.000

3.3. TARIP HEMODIALISA

1

Pemakaian Tabung baru

480.000

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan 320.000

2

Pemakaian Tabung Ulang

420.000

280.000

No

Jenis Pemeriksaan

Jasa Sarana

62

IV

TINDAKAN MEDIK OPERATIF 4.1. TARIP TINDAKAN OPERASI

No 1 2 3 4 5 6

Jenis Pemeriksaan KECIL SEDANG BESAR - MINOR BESAR - MAYOR KHUSUS CANGGIH

Jasa Sarana 300.000 450.000 600.000 900.000 1.200.000 1.200.000

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan 200.000 300.000 400.000 600.000 800.000 800.000

Jumlah (Rp.) 500.000 750.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000 2.000.000

Jumlah (Rp.) 500.000

4.2 TARIP TINDAKAN PERSALINAN

1

Persalinan Normal

300.000

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan 200.000

2

Persalinan Patologis

360.000

240.000

600.000

3

Abortus Spontan

240.000

160.000

400.000

4

Abortus spontan dengan Digital Plasenta

300.000

200.000

500.000

5

Abortus inkomplit dengan Digital Plasenta

180.000

120.000

300.000

V

TARIP TINDAKAN ANESTESI

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan 70.000 105.000 140.000 210.000 280.000 280.000

Jumlah (Rp.) 175.000 262.500 350.000 525.000 700.000 700.000

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan 3.000 4.000 3.200 3.200 4.000 3.000

Jumlah (Rp.) 7.500 10.000 8.000 8.000 10.000 7.500

No

No

Jenis Pemeriksaan

Jenis Pemeriksaan

1 2 3 4 5 6

KECIL SEDANG BESAR – MINOR BESAR - MAYOR KHUSUS CANGGIH

VI

TINDAKAN KEPERAWATAN

No 1 2 3 4 5 6

Jenis Tindakan Pemasangan infus dewasa Pemasangan infus bayi/anak Lavemen Pemasangan NGT Kumbah Lambung / hari Perawatan Luka Kecil / hari

Jasa Sarana

Jasa Sarana 105.000 157.500 210.000 315.000 420.000 420.000

Jasa Sarana 4.500 6.000 4.800 4.800 6.000 4.500

63

1 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 Perawatan Luka Besar / hari Perawatan Luka Bakar < 50% /hari Perawatan Luka Bakar > 50% /hari Perawatan Luka Decubitus / hari Perawatan Gangrene / hari Tranfusi Tukar Pemasangan Kateter Angkat/Lepas hecting Resusitasi pasien dewasa / hari Pemasangan mayo

VII

TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

Ambil sample darah Injeksi / hari Skintest ( Antibiotika ) Perawatan payudara Blast – spooling Perawatan Colostomy Buat window Pasang Plester lebar "Fr.Costae" Pasang Plester lebar Emfisema Bandaging Ransle Verband Pasang Skin traksi Pasang pelvic sling Ambil sample darah arteri Fungsi percobaan abdoment

No

Jenis Tindakan

A

MATA

1 2

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Insisi ( Hordeolum, Chalazion ) Ekstirpasi Corpus Allienum a. mudah b. sulit ( dengan alat ) Irigasi Trans kanal Irigasi trauma kimia Injeksi Subconjungtiva Tensi Occuli Extirpasi tumor (palp,conjunc,cornea ) Ekstirpasi Pterigium Parasentese pus/darah Insisi abses palpebra Tarsoraphi (LA) Tarsotomi SBL Jahitan palpebra Jahitan Kornea Jahitan Conjungtiva Flap conjungtiva Jahitan Kornea & Iridektomi (LA)

3

4

7.500 9.000 15.000 7.500 9.000 48.000 7.200 4.800 15.000 3.000 3.000 2.400 1.800 6.000 6.000 7.200 6.000 6.000 6.000 3.000 3.000 6.000 6.000 9.000 9.000

5.000 6.000 10.000 5.000 6.000 32.000 4.800 3.200 10.000 2.000 2.000 1.600 1.200 4.000 4.000 4.800 4.000 4.000 4.000 2.000 2.000 4.000 4.000 6.000 6.000

Jasa Sarana

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan

5 12.500 15.000 25.000 12.500 15.000 80.000 12.000 8.000 25.000 5.000 5.000 4.000 3.000 10.000 10.000 12.000 10.000 10.000 10.000 5.000 5.000 10.000 10.000 15.000 15.000

Jumlah (Rp.)

36.000

24.000

60.000

30.000 54.000 30.000 30.000 15.000 15.000 90.000 192.000 48.000 48.000 48.000 90.000 48.000 138.000 96.000 90.000 240.000

20.000 36.000 20.000 20.000 10.000 10.000 60.000 128.000 32.000 32.000 32.000 60.000 32.000 92.000 64.000 60.000 160.000

50.000 90.000 50.000 50.000 25.000 25.000 150.000 320.000 80.000 80.000 80.000 150.000 80.000 230.000 160.000 150.000 400.000

64

1 18 19 20 21 22 23 B I 1 2 3 4

2 Refraksi Funduskopi Angkat jahitan 1-5 hechting Angkat jahitan 6-10 hechting Epilasi (LA) Simblefaron

3 15.000 18.000 12.000 18.000 24.000 90.000

4 10.000 12.000 8.000 12.000 16.000 60.000

5 25.000 30.000 20.000 30.000 40.000 150.000

6.300 6.300 6.300

4.200 4.200 4.200

10.500 10.500 10.500

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

THT TANPA PEMBIUSAN Toilet Telinga Toilet Hidung Toilet Tenggorokan (Stomatitis) Pengambilan Benda Asing : a. Telinga b. Hidung c. Tenggorokan Tamponade Anterior Tamponade Posterior Insisi Abses Peritonsil Insisi Abses Mastoid Insisi Abses Sekat Hidung Insisi Abses Faring Irigasi Sinus Maxilaris Pembersihan cerument Pembersihan cerument dengan penyulit Audiometri Tympanometri Audiometri nada murni Speck Audiometri Up Tampon Osterior Eksterpasi polip telinga

10.500 10.500 10.500 10.500 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 9.000 30.000 30.000 15.000 30.000 45.000 45.000 64.800

7.000 7.000 7.000 7.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 6.000 20.000 20.000 10.000 20.000 30.000 30.000 43.200

17.500 17.500 17.500 17.500 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 15.000 50.000 50.000 25.000 50.000 75.000 75.000 108.000

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DENGAN BIUS UMUM Miringotomi Extirpasi Granuloma Pada MAE Pengambilan Benda Asing Laringoskopi Langsung Tamponade Posterior Insisi Abses Extirpasi Tumor Jinak Kecil Biopsi Tumor Kecil Pengambilan cerumen Kolesteatoma MAE Pungsi Sinus Maksilaris

45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000

30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000

III 1 2 3 4 5 6 7

DENGAN BIUS LOKAL

36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000

24.000 24.000 24.000 24.000 24.000 24.000 24.000

60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000

C I

KULIT & KELAMIN TANPA PEMBIUSAN

1

Keloid : - Kecil - Sedang - Besar

18.000 24.000 30.000

12.000 16.000 20.000

30.000 40.000 50.000

Biopsi Tumor Kecil Extirpasi Tumor Jinak Pungsi Sinus Maksilaris Insisi Abses Mastoid Insisi Othaematom Laringoskopi Tak Langsung Maringotomi

65

1 2

3

4 5

6 II 1 2

2 Acme Vulgaris : - Ringan - Sedang - Berat Bedah Kaustik - kecil -sedang - besar Moluskum Elektrokauter : - Kecil - Sedang - Besar Bedah Beku DENGAN BIUS LOKAL Biopsi Elektrokauter : - Kecil - Sedang - Besar

D 1

Punksi Lumbal

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

OBSGYN Pelepasan Vaginal Tampon Vaginal Tamponade Tampon Utero- Vagina Pasang Laminaria Induksi Oxy Drip dg Monitoring Induksi Prostaglandin Reposisi Inversio Uteri Reposisi Letak Lintang Resusitasi Bayi Pemberian MgSo4/ periode Eksplorasi Kasus HPP Repair Laserasi Jalan Lahir Punksi Abdomen Anstipen portio Pemasangan IUD Pelepasan IUD Pelepasan IUD dengan penyulit Pemasangan Implant Pelepasan Implant Pemasangan Pesarium Pelepasan Pesarium Vagina Toucher Gynec Inspeculo Vagina Pengambilan Pap Smear Senam hamil/senam nifas Colour Dopler USG USG 4 dimensi USG Transvaginal - VK USG Abdomen

F 1 2

3

4

5

18.000 24.000 36.000

12.000 16.000 24.000

30.000 40.000 60.000

24.000 30.000 36.000 36.000

16.000 20.000 24.000 24.000

40.000 50.000 60.000 60.000

30.000 36.000 42.000 48.000

20.000 24.000 28.000 32.000

50.000 60.000 70.000 80.000

36.000

24.000

60.000

36.000 42.000 48.000

24.000 28.000 32.000

60.000 70.000 80.000

45.000

30.000

75.000

12.000 12.000 48.000 18.000 24.000 18.000 120.000 120.000 21.000 24.000 24.000 120.000 90.000 6.000 21.000 15.000 21.000 75.000 75.000 12.000 12.000 5.400 6.000 9.000 6.000 240.000 240.000 90.000 90.000

8.000 8.000 32.000 12.000 16.000 12.000 80.000 80.000 14.000 16.000 16.000 80.000 60.000 4.000 14.000 10.000 14.000 50.000 50.000 8.000 8.000 3.600 4.000 6.000 4.000 160.000 160.000 60.000 60.000

20.000 20.000 80.000 30.000 40.000 30.000 200.000 200.000 35.000 40.000 40.000 200.000 150.000 10.000 35.000 25.000 35.000 125.000 125.000 20.000 20.000 9.000 10.000 15.000 10.000 400.000 400.000 150.000 150.000

18.000 12.000

12.000 8.000

30.000 20.000

NEURO

BEDAH UMUM Necrotomi Bulektomi

66

1 3 4 5 6 7 8 19 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

2 Reposisi Haemorhoid Blast Punksi Insisi abses Lepas Cystostomy Bouginasi uretra Anal Dilatasi (RT) Angkat Hecting Bebat tekan / plester lebar Bouginasi anus Cirkumsisi Cross insisi Eksterpasi Tumor jinak kecil Ekstraksi kuku FNAB Pasang D cateter Pasang Drain Pasang tampon Perawatan luka bakar < 50 % Perawatan luka bakar > 50 % Perawatan luka besar Perawatan luka ringan Tindik

3 7.500 6.000 9.000 6.000 9.000 6.000 4.800 6.000 12.000 90.000 12.000 120.000 15.000 120.000 7.200 18.000 12.000 9.000 15.000 7.500 4.500 4.500

4 5.000 4.000 6.000 4.000 6.000 4.000 3.200 4.000 8.000 60.000 8.000 80.000 10.000 80.000 4.800 12.000 8.000 6.000 10.000 5.000 3.000 3.000

5 12.500 10.000 15.000 10.000 15.000 10.000 8.000 10.000 20.000 150.000 20.000 200.000 25.000 200.000 12.000 30.000 20.000 15.000 25.000 12.500 7.500 7.500

G 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ORTHOPAEDI Glisson traksi Collar Brace Pasang Mesin CPM Corset lumbal Perbaikan Gyps Skintight gyps Pasang Gyps spalk Pasang gyps sirkuler tangan Pasang gyps sirkuler kaki Pasang gyps CTEV Lepas gyps tangan Lepas gyps kaki Lepas gyps CTEV Aspirasi sendi lutut Cabut wire per buah

10.500 6.000 10.500 6.000 3.000 22.500 7.500 9.000 12.000 15.000 7.500 10.500 7.500 12.000 6.000

7.000 4.000 7.000 4.000 2.000 15.000 5.000 6.000 8.000 10.000 5.000 7.000 5.000 8.000 4.000

17.500 10.000 17.500 10.000 5.000 37.500 12.500 15.000 20.000 25.000 12.500 17.500 12.500 20.000 10.000

H 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PARU Pasang Thorax drain(WSD) Lepas Thorax drain Punctie Pleura Pleurodesis Punctie Percobaan Biopsi Scalen Biopsi Pleura Faal Paru Pneumo Suction Continue Suction Sitostatika Insisi Emfisema Perawatan WSD tiap 5 hari

210.000 75.000 48.000 60.000 24.000 120.000 120.000 21.000 21.000 24.000 87.000 9.000 18.000

140.000 50.000 32.000 40.000 16.000 80.000 80.000 14.000 14.000 16.000 58.000 6.000 12.000

350.000 125.000 80.000 100.000 40.000 200.000 200.000 35.000 35.000 40.000 145.000 15.000 30.000

I 1 2 3 4

INTERNA Regulasi Cepat / Insulin Punksi Asites Atropinisasi/hari Aspirasi sumsum tulang/operasi kecil

12.000 60.000 12.000 270.000

8.000 40.000 8.000 180.000

20.000 100.000 20.000 450.000

67

1 J 1 2 3 K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 PEDIATRI Lumbal punksi bayi/anak Mantoux test Nebulazer FISIOTERAPI Exercise otot tunggal (QE, HE, dsb) Shoulder -wheel Bladder training Vibrator Postural drainage Senam asma Senam nifas Exercise CP Exercise Stroke Exercise Luas Gerak Sendi

3

4

5

24.000 6.000 24.000

16.000 4.000 16.000

40.000 10.000 40.000

2.400 2.400 6.000 1.200 4.200 2.400 2.400 2.400

1.600 1.600 4.000 800 2.800 1.600 1.600 1.600

6.000 4.800

4.000 3.200

4.000 4.000 10.000 2.000 7.000 4.000 4.000 4.000 10.000 8.000

II 1 2 3 4

SEDANG Infra Red Micro wave Diathermy Short wave Diathermy TENS

6.000 6.000 6.000 6.000

4.000 4.000 4.000 4.000

10.000 10.000 10.000 10.000

III 1 2 3

KHUSUS Traksi Lumbal Traksi Cervical Treatmill test

8.400 8.400 8.400

5.600 5.600 5.600

14.000 14.000 14.000

IV 1 2 3

CANGGIH Ultra Sound Diathermy ES ( Faradisasi ) Treatmill test dgn ECG

9.000 9.000 30.000

6.000 6.000 20.000

15.000 15.000 50.000

L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

RAWAT INTENSIF (ICU,HCU,NICU) Monitoring Heart & Respirasi bayi Foto terapi pada Neonatus Pemasangan NGT neonatus Aspirasi retensi lambung (per hari) Perawatan dalam Inkubator Resusitasi bayi post SC Monitoring EKG Intubasi Pemasangan Respirator Pemasangan NGT dgn penyulit Retensi/hari

15.000 13.500 7.500 1.500 15.000 9.000 24.000 90.000 48.000 9.000 6.000

10.000 9.000 5.000 1.000 10.000 6.000 16.000 60.000 32.000 6.000 4.000

25.000 22.500 12.500 2.500 25.000 15.000 40.000 150.000 80.000 15.000 10.000

M

GIGI & MULUT ( DIBERLAKUKAN UNTUK SELURUH UNIT ) Tumpatan Sementara 9.000 Perawatan sal akar anterior/visite 12.000 Perawatan sal akar posterior/visite 15.000 Tumpatan Glasionomer kecil 18.000 Tumpatan Glasionomer besar 30.000 Tumpatan Amalgam kecil 18.000 Tumpatan Amalgam besar 30.000 Pulpektomi Vital 24.000 Tumpatan Komposite kecil 30.000 Tumpatan Komposite besar 48.000 Karang gigi per rahang / visite 15.000 Cabut gigi tanpa anestesi ( CE ) 13.200

6.000 8.000 10.000 12.000 20.000 12.000 20.000 16.000 20.000 32.000 10.000 8.800

15.000 20.000 25.000 30.000 50.000 30.000 50.000 40.000 50.000 80.000 25.000 22.000

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12

68

1 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

N 1 2 3

4 5 6 7 8 9 10 11

2 Cabut gigi biasa Cabut gigi dg komplikasi Odontektomi ringan Odontektomi sedang Odontotomi/Odontektomi sulit Pengambilan fraktur akar gigi Perawatan Luka terbuka Pengambilan jahitan luka Insisi intra oral Insisi Ekstra oral Curet gingival Frenektomi Alveolektomi / 2 gigi Gingivektomi / 2 gigi Exterpasi Mucocele kecil Exterpasi Mucocele besar Marsupialisasi Ranula Exterpasi Epulis kecil Exterpasi Epulis besar Punksi Kista Enukliasi kista kecil Enukliasi kista besar Apeks Reseksi Fiksasi interdental per 2 gigi Fiksasi per rahang Fiksasi RA dan RB Bongkar fiksasi per rahang Penutupan perforasi sinus Maxilaris Tindakan Kecil/ Kontrol fiksasi Uperculektomi Bongkar protesa per 2 gigi Pengisian sal akar anterior Pengisian sal akar posterior Perawatan perdarahan dgn obat2an Perawatan perdarahan dgn tindakan Jahit luka dalam rongga mulut a. 1 - 5 jahitan b. 6 - 10 jahitan c. 11 - 15 jahitan d. > 15 jahitan INSTALASI GAWAT DARURAT Pemasangan spalk bidai 2 lokasi/lebih Pemasangan spalk/bidai kayu Jahit luka : 1-5 jahitan 6-10 jahitan 11-15 jahitan 16-20 jahitan 21-25 jahitan > 25 jahitan Jahit tendon Stump plasty jari/Amputasi jari Ekstrasi kuku Cross incise Multiple incise Uretrotomi distal Sirkumsisi Pemasangan CVP

3 15.000 45.000 84.000 150.000 210.000 48.000 15.000 9.000 18.000 45.000 21.000 24.000 30.000 30.000 45.000 57.000 90.000 60.000 81.000 22.200 78.000 96.000 90.000 45.000 270.000 540.000 45.000 60.000 9.000 42.000 24.000 36.000 24.000 27.000 25.200

4 10.000 30.000 56.000 100.000 140.000 32.000 10.000 6.000 12.000 30.000 14.000 16.000 20.000 20.000 30.000 38.000 60.000 40.000 54.000 14.800 52.000 64.000 60.000 30.000 180.000 360.000 30.000 40.000 6.000 28.000 16.000 24.000 16.000 18.000 16.800

5 25.000 75.000 140.000 250.000 350.000 80.000 25.000 15.000 30.000 75.000 35.000 40.000 50.000 50.000 75.000 95.000 150.000 100.000 135.000 37.000 130.000 160.000 150.000 75.000 450.000 900.000 75.000 100.000 15.000 70.000 40.000 60.000 40.000 45.000 42.000

21.000 30.000 45.000 60.000

14.000 20.000 30.000 40.000

35.000 50.000 75.000 100.000

30.000 19.200

20.000 12.800

50.000 32.000

17.400 25.200 33.000 40.800 49.200 60.000 36.000 44.400 17.400 12.000 18.600 28.800 90.000 72.000

11.600 16.800 22.000 27.200 32.800 40.000 24.000 29.600 11.600 8.000 12.400 19.200 60.000 48.000

29.000 42.000 55.000 68.000 82.000 100.000 60.000 74.000 29.000 20.000 31.000 48.000 150.000 120.000

69

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

48 49 50 51 52 53 54

55 56 57 58

2 Venasectie Reposisi Mandibula Dilatasi Phimosis Irigasi Mata / Telinga Reposisi prolap Recti/Haemorhoid Reposisi Prolap Uterus Resusitasi preagonal Observasi pasien gawat-darurat Tim Medis Lapangan a.Dalam Kota - 0 ~ 8 jam - 8 ~ 16 jam - 16 ~ 24 jam b. Luar Kota - 0 ~ 8 jam - 8 ~ 16 jam - 16 ~ 24 jam Pemasangan infus dewasa Pemasangan infus bayi/anak Lavemen Pemasangan NGT Kumbah Lambung Perawatan Luka Kecil Perawatan Luka Besar Perawatan Luka Bakar < 50% / hari Perawatan Luka Bakar > 50% / hari Perawatan Gangrene Pemasangan Kateter Angkat/Lepas hecting Angkat/Lepas drain Slym Suction Resusitasi pasien dewasa Pasang Darm Buist Scerent pubis + lokasi operasi Pemasangan mayo observasi pasien gawat Monitoring transfusi Ambil sample darah Skintest ( Antibiotika ) Blast - spooling Pasang Plester lebar "Fr.Costae" Bandaging Ransle Verband Ekstirpasi Corpus Allienum a. mudah b. sulit ( dengan alat ) Irigasi trauma kimia Jahitan palpebra Jahitan Kornea Jahitan Conjungtiva Flap conjungtiva Jahitan Kornea & Iridektomi (LA) Pengambilan Benda Asing : a. Telinga b. Hidung c. Tenggorokan Tamponade Anterior Tamponade Posterior Reposisi Inversio Uteri Resusitasi Bayi

3 72.000 21.600 21.600 14.400 11.400 14.400 72.000 21.600

4 48.000 14.400 14.400 9.600 7.600 9.600 48.000 14.400

5 120.000 36.000 36.000 24.000 19.000 24.000 120.000 36.000

300.000 600.000 1.080.000

200.000 400.000 720.000

500.000 1.000.000 1.800.000

432.000 864.000 1.296.000 6.000 7.200 6.600 7.200 9.000 7.200 12.000 15.000 21.000 15.000 9.000 7.200 7.200 7.200 21.000 6.000 7.200 7.200 12.000 7.800 3.600 1.800 7.200 7.200 6.000 6.000

288.000 576.000 864.000 4.000 4.800 4.400 4.800 6.000 4.800 8.000 10.000 14.000 10.000 6.000 4.800 4.800 4.800 14.000 4.000 4.800 4.800 8.000 5.200 2.400 1.200 4.800 4.800 4.000 4.000

720.000 1.440.000 2.160.000 10.000 12.000 11.000 12.000 15.000 12.000 20.000 25.000 35.000 25.000 15.000 12.000 12.000 12.000 35.000 10.000 12.000 12.000 20.000 13.000 6.000 3.000 12.000 12.000 10.000 10.000

42.000 48.000 37.500 96.000 150.000 96.000 135.000 360.000

28.000 32.000 25.000 64.000 100.000 64.000 90.000 240.000

70.000 80.000 62.500 160.000 250.000 160.000 225.000 600.000

8.400 7.800 10.200 8.400 60.000 132.000 30.000

5.600 5.200 6.800 5.600 40.000 88.000 20.000

14.000 13.000 17.000 14.000 100.000 220.000 50.000

70

1 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

2 Vagina Toucher Blast Punksi Insisi abses Bouginasi uretra Collar Brace Corset lumbal Perbaikan Gyps Pasang Gyps spalk Pasang gyps sirkuler tangan Pasang gyps sirkuler kaki Lepas gyps tangan Lepas gyps kaki Aspirasi sendi lutut Regulasi Cepat / Insulin Atropinisasi Monitoring EKG GDA Hb Sahli Konsultasi dokter spesialis Pemeriksaan EKG Pemakaian Infus Pamp Pemakaian Sering Pump Pemasangan Intubasi Tes Hamil

B

TARIP PELAYANAN NON KESEHATAN

I

TARIP PEMULASARAAN JENAZAH

No 1

Uraian

3 6.000 12.000 10.800 10.800 7.200 6.000 6.000 9.000 10.500 13.500 9.000 12.000 15.000 12.000 12.000 30.000 7.800 3.300 9.000 18.000 45.000 52.200 108.000 7.800

Jasa Sarana

3 4

Pada saat jam dinas a. Ringan b. Sedang c. Berat Di luar jam dinas a. Ringan b. Sedang c. Berat Penyemayaman jenasah/hari Perawatan jenasah

C

TARIP PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA RS

I

TARIP PENGGUNAAN OKSIGEN

2

Pemakaian Oksigen Berdasarkan angka skala flowmeter

1 2

3 4 5 6

4 4.000 8.000 7.200 7.200 4.800 4.000 4.000 6.000 7.000 9.000 6.000 8.000 10.000 8.000 8.000 20.000 5.200 2.200 6.000 12.000 30.000 34.800 72.000 5.200

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan

5 10.000 20.000 18.000 18.000 12.000 10.000 10.000 15.000 17.500 22.500 15.000 20.000 25.000 20.000 20.000 50.000 13.000 5.500 15.000 30.000 5.000 87.000 180.000 13.000

Jumlah (Rp.)

150.000 210.000 255.000

100.000 140.000 170.000

250.000 350.000 425.000

210.000 270.000 330.000 60.000 180.000

140.000 180.000 220.000 40.000 120.000

350.000 450.000 550.000 100.000 300.000

Harga Per Jam O2 Konsentrat

4.500 5.500 6.500 8.000 9.000 10.500 11.500

O2 Sentral

O2 Tabung

3.500 4.500 5.500 6.500 7.500 8.500 9.500

2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500 5.000 71

1

2 7 8 9 dan seterusnya

II

No

Uraian Pemakaian EKG Pemakaian WSD Pemakaian CPM Pemakaian Nebulizer Pemakaian infant-warmer Pemakaian Doppler Pemeriksaan CTG janin Pemakaian kasur angin/hari Pemakaian bantal angin/hari Pemakaian Oxymetri Infusion pump Syringe pump Pemakaian Respirator per hari Penggunaan Cardiac Shock Pemakaian EEG

III.

TARIP SARANA LAIN-LAIN RS

1 2

3

4

IV. No 1

2

4

5

13.000 14.000 15.500

10.500 11.500 12.500

5.500 6.000 6.500

TARIP PENGGUNAAN ALAT ELEKTROMEDIK DAN PERALATAN LAINNYA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

No

3

Uraian Aula Pertemuan/ hari Audio Visual a. LCD/Jam b.Sound system/Jam Incenerator a. Bahan mudah terbakar/kg b. Bahan sukar terbakar/kg c. IPAL/liter Pemasangan Spanduk/ bulan

Tarif (Rp.) Jasa Pelayanan 8.000 32.000 10.000 16.000 8.000 4.000 20.000 10.000 4.000 6.000 16.000 20.000 60.000 64.000 150.000

Jumlah (Rp.) 20.000 80.000 25.000 40.000 20.000 10.000 50.000 25.000 10.000 5.000 40.000 50.000 150.000 160.000 375.000

Tarif (Rp.) Jasa Sarana Jasa Pelayanan 120.000 80.000

Jumlah (Rp.) 200.000

Jasa Sarana 12.000 48.000 15.000 24.000 12.000 6.000 30.000 15.000 6.000 9.000 24.000 30.000 90.000 96.000 225.000

15.000 12.000

10.000 8.000

25.000 20.000

9.000 18.000 12.000 45.000

6.000 12.000 8.000 30.000

15.000 30.000 20.000 75.000

TARIP PELAYANAN AMBULANS TUJUAN

JS Rp

JP Rp

Jumlah Rp

PELAYANAN AMBULANCE NON FASILITAS/AMBULANCE JENASAH (DIHITUNG PP) a. 5 km pertama b. Tiap km berikutnya

35.000 3.500

15.000 1.500

50.000 5.000

FASILITAS AMBULANCE DENGAN FASILITAS (DIHITUNG PP) a. 5 km pertama b. Tiap km berikutnya

43.750 3.500

18.750 1.500

62.500 5.000

72

1 3

2 AKOMODASI PETUGAS a. Dokter/jam b. Perawat/jam c. Sopir pendamping(perjalanan diatas 7 (tujuh) jam sekali jalan/jam

3

4

5

50.000 20.000

50.000 20.000

15.000

15.000

BUPATI NGANJUK, ttd. TAUFIQURRAHMAN

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SUWONDO, SH, SP Pembina NIP 19600902 199103 1 005

73

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR : 03 Tahun 2011 TANGGAL : 10 Januari 2011

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/ KEBERSIHAN

No. 1

Asal Sampah 2

1.

a. Tempat Tinggal/ Perumahan yang berlokasi dipinggir jalan protokol atau jalan utama b. Tempat tinggal/perumahan yang berlokasi tidak dipinggir jalan protokol atau jalan utama

2.

3.

Tempat Usaha a. Toko kecil/pracangan b. Toko sedang/mini market c. Toko besar/swalayan/super market d. Rumah/tempat potong rambut e. Salon Kecantikan f. Rumah fitnes/tempat kebugaran/gedung olah raga g. Tempat rekreasi h. Losmen i. Hotel j. Warung k. Rumah makan/Restoran l. Bengkel sepeda motor m. Bengkel mobil/showroom n. Garasi mobil penumpang umum o. Gudang p. Tempat usaha terminal q. Tempat pengisian bahan bakar/SPBU r. Pedagang Kaki Lima s. Pedagang di Pasar t. Pedagang tidak tetap yang melakukan kegiatan usaha pada acara-acara tertentu Tempat Pelayanan Umum a. Kantor Pemerintah b. Kantor Swasta

Tarif (Rp) Harian Bulanan 3 4 -

2.000,00

-

1.500,00

-

5.000,00 20.000,00 30.000,00

-

2.500,00

-

5.000,00 10.000,00

-

15.000,00 10.000,00 30.000,00 3.500,00 20.000,00 7.500,00 15.000,00 10.000,00

-

10.000,00 10.000,00 20.000,00

Ket. 6

100,00 100,00 1.000,00

-

5.000,00 5.000,00

74

1

4.

2 c. Bank d. Puskesmas e. Poliklinik, balai kesehatan atau rumah bersalin f. Rumah Sakit Pabrik/Industri a.Pabrik/Industri dengan luas lahan sampai dengan 5.000 m2 b.Pabrik/Industri dengan luas lahan diatas 5.000 m2 sampai dengan 10.000m2 c.Pabrik/Industri dengan luas lahan diatas 10.000 m2 sampai dengan 15.000m2 d.Pabrik/Industri dengan luas lahan diatas 15.000 m2 sampai dengan 20.000m2

3 -

4 5.000,00 5.000,00 10.000,00

-

25.000,00

-

20.000,00

-

30.000,00

-

30.000,00

-

40.000,00

50.000,00

-

5.

Kegiatan tertentu (Pameran, expo dll) yang diselenggarakan ditempat umum

6.

Pembuangan sampah langsung 3.500,00/m3 ke TPA

5

-

BUPATI NGANJUK, ttd TAUFIQURRAHMAN

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SUWONDO, SH, SP Pembina NIP 19600902 199103 1 005

75

LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR : 03 Tahun 2011 TANGGAL : 10 Januari 2011 STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL

No. 1 I.

Jenis Pelayanan 2 PENDAFTARAN PENDUDUK 1. KTP a. KTP WNI b. KTP WNA 2. KARTU KELUARGA a. Kartu Keluarga WNI b. Kartu Keluarga WNA

II

AKTA CATATAN SIPIL 1. AKTA PERKAWINAN a. Pencatatan di dalam kantor

Tarif (Rp.) 3

Ket. 4

8.000,00 12.500,00

5.500,00 6.500,00

39.000,00 79.000,00

WNI WNA

54.000,00 129.000,00

WNI WNA

49.000,00 84.000,00

WNI WNA

54.000,00 84.000,00

WNI WNA

69.000,00 129.000,00

WNI WNA

12.000,00 27.000,00

WNI WNA

15.000,00 27.000,00

WNI WNA

52.000,00 77.000,00

WNI WNA

b. Kutipan kedua dan seterusnya

52.000,00 82.000,00

WNI WNA

5. AKTA GANTI NAMA BAGI WNA

32.000,00

b. Pencatatan di luar kantor

c. Kutipan Kedua dan seterusnya

2. AKTA PERCERAIAN a. Pencatatan tidak terlambat

b. Kutipan kedua dan seterusnya 3. AKTA KEMATIAN a. Pencatatan Kematian

b. Kutipan kedua dan seterusnya

4. AKTA PENGESAHAN DAN PENGAKUAN ANAK a. Pencatatan pengesahan dan pengakuan anak

76

1 III

2 Kartu Keterangan Bertempat Tinggal: 1. Surat Keterangan Pindah Datang Penduduk Orang Asing Tinggal tetap. 2. Surat Keterangan Pindah Datang Penduduk Orang Asing Tinggal Terbatas. 3. Surat Keterangan Tinggal Sementara 4. Surat Keterangan Pindah Luar Negeri 5. Surat Keterangan Datang dari Luar Negeri (SKDLN) untuk WNI 6. Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT) untuk Penduduk Orang Asing Tinggal Terbatas 7. Surat Pendaftaran Penduduk Orang Asing Tinggal Tetap

3

4

15.000,00 15.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 12.500,00 12.500,00

BUPATI NGANJUK ttd.

TAUFIQURRAHMAN Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SUWONDO, SH, SP Pembina NIP 19600902 199103 1 005

77

LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR : 03 Tahun 2011 TANGGAL : 10 Januari 2011

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

No. Jenis Kendaraan 1 2 1. Sepeda Motor

Tarif 3 Rp. 500,00 sekali parkir atau Rp. 15.000,00 untuk berlangganan selama 1 tahun

Keterangan 4

2.

Kendaraan Bermotor dengan JBB di bawah 3500 kg

Rp. 1.000,00 sekali parkir Sedan, Jeep, Mini atau Bus, Pick Up dan Rp. 20.000,00 untuk sejenisnya berlangganan selama 1 tahun

3.

Kendaraan Bermotor dengan JBB di atas 3500 kg

Rp. 1.500,00 sekali parkir Mikro Bus, atau Truk Rp. 25.000,00 untuk sejenisnya berlangganan selama 1 tahun

Bus, dan

BUPATI NGANJUK, ttd. TAUFIQURRAHMAN Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SUWONDO, SH, SP Pembina NIP 19600902 199103 1 005

78

LAMPIRAN VA : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR : 03 Tahun 2011 TANGGAL : 10 Januari 2011

KELAS PASAR

No 1 1

Kelas Pasar 2 Kelas A

a. b. c. d. e. f. g.

Pasar 3 Pasar Nganjuk; Pasar Berbek; Pasar Kertosono; Pasar Warujayeng; Pasar Lengkong; Pasar Hewan Kedondong; Pasar Hewan Warujayeng.

2

Kelas B

a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Pasar Payaman; Pasar Gondang; Pasar Pace; Pasar Bagor; Pasar Sukomoro; Pasar Rejoso; Pasar Baron; Pasar Ngronggot; Pasar Sawahan.

3.

Kelas C

a. Pasar Mangundikaran; b. Pasar Loceret; c. Pasar Watudandang; d. Pasar Jekek; e. Pasar Kedungombo; f. Pasar Blongko; g. Pasar Sudimoroharjo; h. Pasar Ngadipiro; i. Pasar Kecubung; j. Pasar Karangsemi; k. Pasar Baleturi; l. Pasar Kurungrejo; m. Pasar Kutorejo. n. Pasar Kerep; o. Pasar Prambon;

KETERANGAN: a. Kelas A adalah berdasarkan nilai strategis lokasi pasar dan potensi pendapatan pasar di atas Rp. 400.000.000,- (empat ratus juta rupiah) per tahun; b. Kelas B adalah bedasarkan nilai strategis lokasi pasar dan potensi pendapatan pasar antara Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp.400.000.000,- (empat ratus juta rupiah) per tahun;

79

c. Kelas C adalah berdasarkan nilai strategis lokasi pasar dan potensi pendapatan pasar di bawah Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) per tahun.

BUPATI NGANJUK, ttd. TAUFIQURRAHMAN

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SUWONDO, SH, SP Pembina NIP 19600902 199103 1 005

80

LAMPIRAN VB : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR : 03 Tahun 2011 TANGGAL : 10 Januari 2011 STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR Tarif Retribusi (Rp.) Kelas Pasar A B C 5 6 7

No

Jenis Pelayanan

Satuan

Masa Retribusi

1

2

3

4

Bedag: - Bedag luar/ tepi

Per M2

1 hari

300

250

200

- Bedag dalam - Bedag dalam los

Per M2 Per M2

1 hari 1 hari

250 250

200 200

150 150

2.

Di bawah los

Per M2

1 hari

200

150

100

3.

Pelataran

Per M2

1 hari

100

100

100

4.

Penitipan kendaraan : - Kendaraan roda empat - Kendaraan roda dua - Sepeda

Per Unit Per Unit Per Unit

1 kali 1 kali 1 kali

2.000 1.000 500

2.000 1.000 500

2.000 1.000 500

5.

Bongkar muat

Per Kwt

1 kali

200

200

200

6.

Ternak Besar (Sapi, Kerbau, Kuda)

1 ekor

1 kali

2.000

2.000

2.000

7.

Ternak Kecil (Kambing, Domba)

1 ekor

1 kali

1.000

1.000

1.000

1.

KET

9

Untuk tarif bedag/ bangunan tingkat dan/ atau bedag/ bangunan yang berada di luar pasar sebesar 50% dari tarif

BUPATI NGANJUK, ttd. TAUFIQURRAHMAN Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SUWONDO, SH, SP Pembina NIP 19600902 199103 1 005 81

LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR : 03 Tahun 2011 TANGGAL : 10 Januari 2011 STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR No. 1

Jenis Pelayanan 2

1.

Pengujian Kendaraan Bermotor: a. Mobil bus, mobil barang b. Mobil bus kecil dengan tempat duduk 15 orang Termasuk pengemudi, mobil penumpang umum, Kereta gandengan dan tempelan. Kelengkapan Pengujian Kendaraan Bermotor: a. Buku Uji b. Tanda Uji c. Pengecatan Tanda Samping berupa: - Pengecatan data kendaraan dan masa berlaku uji - Pengecatan secara keseluruhan Penggantian Buku Uji karena rusak dan pembaharuannya Penggantian Buku Uji atau Tanda Uji yang Hilang

2.

3. 4.

Tarif (Rp.) 3

Ket. 4

18.000,00 15.000,00

7.500,00 5.000,00 5.000,00 10.000,00 10.000,00 25.000,00

BUPATI NGANJUK, ttd.

TAUFIQURRAHMAN

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SUWONDO, SH, SP Pembina NIP 19600902 199103 1 005

82

LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR : 03 Tahun 2011 TANGGAL : 10 Januari 2011

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

No. Jenis Pelayanan 1 2 I. 1. Pemeriksaan dan pemasangan label/plomber alat pemadam api ringan yang berisi busa, super busa dan sejenisnya: - 0 s/d 25 liter - 26 s/d 50 liter - 51 s/d 150 liter - Lebih dari 151 liter 2. Pemeriksaan dan pemasangan label/plomber alat pemadam api Ringan yang berisi gas CO2 dan sejenisnya: - 0 s/d 6 kg - 7 s/d 20 kg - 21 s/d 150 kg - Lebih dari 151 kg

II.

III.

Penelitian gambar-gambar rencana dan atau uji akhir: 1. Pemeriksaan dan pengujian Hydran dan house reel pada setiap bangunan: a. Perusahaan besar b. Perusahaan kecil 2. Pemeriksaan dan pengujian alarm otomatis: a. 0 s/d 10.000 m2 b. 10.001 s/d 40.000 m2 c. Lebih dari 40.001 m2 3. Pemeriksaan dan pengujian springkel: a. 0 s/d 10.000 m2 b. 10.001 s/d 40.000 m2 c. Lebih dari 40.001 m2

Pemeriksaan persyaratan pencegahan bahaya kebakaran pada pelaksanaan pekerjaan pembangunan: a. 0 s/d 10.000 m2 b. 10.001 s/d 40.000 m2 c. Lebih dari 40.001 m2

Tarif (Rp.) 3

4.000/tbng 5.000/tbng 6.000/tbng 8.000/tbng

6.000/tbng 8.000/tbng 10.000/tbng 12.000/tbng

1.000 titik 2.000 titik 50/m2 25/m2 15/m2 50/m2 25/m2 15/m2

50/m2 25/m2 15/m2

83

1 IV

2 Pemakaian mobil pompa/PMK dan motor pompa: 1. penjagaan yang bersifat komersial kepada swasta selama 24 jam atau kurang 2. penjagaan yang bersifat non komersial kepada swasta dan instansi pemerintah di luar pemerintah daerah selama 24 jam atau kurang 3. biaya bahan bakar mesin pompa mobil PMK 4. biaya bahan bakar mobil PMK pergi-pulang 5. biaya tenaga pemadaman 1 regu (4 personil) @ Rp.25.000,

3 40.000/unit 30.000/unit

15.000/jam 1.000/km 100.000/kejadian

BUPATI NGANJUK, ttd. TAUFIQURRAHMAN Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SUWONDO, SH, SP Pembina NIP 19600902 199103 1 005

84

LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR : 03 Tahun 2011 TANGGAL : 10 Januari 2011

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA

No.

1 2 3

Jenis

Peta Dasar Peta Tematik Peta Teknis

A1 250.000,00 250.000,00 250.000,00

Ukuran danTarif (Rp.) A2 A3 125.000,00 50.000,00 125.000,00 50.000,00 125.000,00 50.000,00

A4 25.000,00 25.000,00 25.000,00

BUPATI NGANJUK ttd. TAUFIQURRAHMAN Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SUWONDO, SH, SP Pembina NIP 19600902 199103 1 005

85

LAMPIRAN IX : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK NOMOR : 03 Tahun 2011 TANGGAL : 10 Januari 2011

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA/ TERA ULANG Tarif (Rp.) Tera No

Jenis Pelayanan

1

2

1

Ukuran Panjang a. S/d 2 m b. Lebih dari 2 m s/d 10 m ditambah untuk tiap 10 m atau bagiannya untuk : - Salib ukur - Balok ukur - Mikrometer - Jangka sorong - Alat ukur tinggi orang - Counter meter - Rol tester - Komparator Alat Ukur Permukaan Cairan/ Level Gauge a. Mekanik b. Elektronik Takaran (basah/ kering) a. S/d 2 liter b. Lebih dari 2 liter s/d 25 liter c. Lebih dari 25 liter Tangki Ukuran a. Bentuk silinder tegak 1. S/d 500 KL 2. Lebih dari 500 KL : - 501 s/d 1000 KL

2

3

4

Satu an

Pengujian/ Pengesah an/ Pembatal an

3

4

Tera Ulang Penjustiran

5

Pengujian/ Pengesah an/ Pembatal an

6

Penjustiran

Ket.

7

8

Buah

2.000,00

-

1.000,00

-

Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah

4.000,00 5.000,00 6.000,00 6.000,00 5.000,00 10.000,00 5.000,00 5.000,00

-

2.000,00 5.000,00 3.000,00 3.000,00 2.500,00 10.000,00 5.000,00 5.000,00

-

Buah Buah

50,000,00 100.000,00

12.500,00 25.000,00

50.000,00 100.000,00

12.500,00 25.000,00

Buah Buah

200.00 400,00

-

200.00 400,00

-

Buah

2.000,00

-

2.000,00

-

Buah

100.000,00

-

100.000,00

-

Buah

150,00

-

150,00

-

- 1001 s/d 10000 KL

Buah

100,00

-

100,00

-

- 10001 s/d 20000 KL

Buah

10,00

-

10,00

-

- Lebih dari 20000 KL

Buah

5,00

-

5,00

-

Per KL Per KL Per KL Per KL 86

1

2 b. Bentuk silinder datar 1. S/d 10 KL 2. Lebih dari 10 KL, dihitung sbb: - 10 s/d 50 KL - lebih dari 50 KL

5

6

7

8 9 10 11 12 13 14

3

4

5

6

7

Buah

200.000,00

-

200.000,00

-

Buah

2.000,00

-

2.000,00

-

Buah

1.000,00

-

1.000,00

-

c. Bentuk Bola dan Speroidal 1. S/d 500 KL 2. Lebih dari 500 KL : - 501 s/d 1.000 KL

Buah

200.000,00

-

200.000,00

-

Buah

300,00

-

300,00

-

- Lebih dari1.000 KL

Buah

200,00

-

200,00

-

Buah Buah

20.000,00 2.000,00

-

20.000,00 2.000,00

-

Skala Skala Buah

300,00 300,00 50,00

-

Buah Buah

10.000,00 20.000,00

-

5.000,00 10.000,00

-

Buah

30.000,00

-

20.000,00

-

Buah

40.000,00

-

30.000,00

-

Buah

10.000,00

-

5.000,00

-

Buah Buah Buah

30.000,00 6.000,00 6.000,00

-

15.000,00 3.000,00 3.000,00

-

Buah Buah Buah

6.000,00 5.000,00 5.000,00

-

3.000,00 2.500,00 2.500,00

-

Tangki Ukur Gerak a. Tangki ukur mobil dan tangki ukur wagon 1. S/d 5 KL 2. Lebih dari 5 KL Alat Ukur dari Gelas a. Labu ukur, buret dan pipet b. Gelas ukur c. Alat suntik Bejana Ukur - S/d 50 L - Lebih dari 50 s/d 200L - Lebih dari 200 s/d 500L - Lebih dari 500 s/d 1.000L - Lebih dari 1.000L (ditambah tiap 1.000L) Tachometer Termometer Densimeter/Hydromet er Viskometer Alat Ukur Luas Alat Ukur Sudut Alat Ukur Cairan Minyak a. Meter bahan bakar minyak

-

8

Per KL Per KL

Per KL Per KL

Per KL

-

87

1

15

17

18 19 20

21

2 1. Meter induk untuk setiap media uji - s/d 25m3/h 2. Meter kerja untuk setiap media uji - s/d 15 m3/h - Lebih dari 15 m3/h Alat Ukur Gas a. Meter induk 1. s/d 100 m3/h b. Meter kerja 1. s/d 50 m3/h 2. Lebih dari 50 m3/h a. Meter induk 1. s/d 15 m3/h 2. Lebih dari 15 s/d 100 m3/h 3. Lebih dari 100m3/h b. Meter kerja 1. s/d 10 m3/h 2. Lebih dari 10 s/d 100 m3/h 3. Lebih dar 100 m3/h Meter Cairan Minuman selain Air a. Meter induk 1. s/d 15 m3/h 2. Lebih dari 15 s/d 100 m3/h 3. Lebih dari 100 m3/h b. Meter kerja 1. s/d 15m3/h 2. Lebih dari 100 m3/h Pembatas Arus Air Alat Kompensasi Suhu Meter Prover a. S/d 2.000L b. Lebih dari 2.000 s/d 10.000L c. Lebih dari 10.000L Meter Arus Massa a. Meter kerja untuk setiap media uji

3

4

5

6

7

Buah

40.000,00

20.000,00

40.000,00

20.000,00

Buah Buah

20.000,00 1.000,00

10.000,00 -

20.000,00 1.000,00

10.000,00 -

Buah

20.000,00

10.000,00

20.000,00

5.000,00

Buah Buah

2.000,00 20,00

Buah Buah

20.000,00 40.000,00

Buah

-

2.000,00 20,00

-

10.000,00 20.000,00

20.000,00 40.000,00

10.000,00 20.000,00

50.000,00

25.000,00

50.000,00

25.000,00

Buah Buah

500,00 4.000,00

250,00 2.000,00

500,00 4.000,00

250,00 2.000,00

Buah

19.000,00

5.000,00

10.000,00

5.000,00

Buah Buah

30.000,00 50.000,00

15.000,00 25.000,00

30.000,00 50.000,00

15.000,00 25.000,00

Buah

60.000,00

30.000,00

60.000,00

30.000,00

Buah Buah

1.500,00 12.000,00

750,00 6.000,00

1.500,00 12.000,00

750,00 6.000,00

Buah Buah

1.000,00 10.000,00

500,00 5.000,00

Buah

100.000,00

Buah Buah

200.000,00 300.000,00

-

-

-

100.000,00

-

-

200.000,00 300.000,00

-

8

Per m3/h

Per m3/h

-

88

1

22

23

24

25 26

2

3

4

5

7

50.000,00 500,00

-

8

1. s/d 10kg/min 2. Lebih dari 10 s/d 100kg/min

Buah Buah

50.000,00 500,00

3. Lebih dari 100 s/d 500 kg/min

Buah

200,00

-

200,00

-

Per kg/min

4. Lebih dari 500 s/d 1.000 kg/min

Buah

100,00

-

100,00

-

Per kg/min

5. Lebih dari 1.000 kg/min Alat Ukur Pengisi (Filling Machine) a. s/d 4 alat pengisi b. lebih dari 4 alat pengisi Meter Listrik (Meter kWh) a. Meter induk/ kelas 1,2 atau kurang 1. 3 phasa 2. 1 phasa b. Meter kerja kelas 1, kelas 0,5 1. 3 phasa 2. 1 phasa c. Meter kerja kelas 2 1. 3 phasa 2. 1 phasa Meter Energi Listrik Lainnya a. Pembatas Arus Listrik b. Meter Parkir

Buah

50,00

-

50,00

-

Per kg/min

Buah Buah

20.000,00 5.000,00

10.000,00 -

20.000,00 5.000,00

10.000,00 -

Buah Buah

40.000,00 12.000,00

15.000,00 5.000,00

40.000,00 12.000,00

15.000,00 5.000,00

Buah Buah

5.000,00 3.000,00

2.000,00 1.200,00

5.000,00 3.000,00

2.000,00 1.200,00

Buah Buah

3.000,00 2.500,00

1.200,00 1.000,00

3.000,00 2.500,00

1.200,00 1.000,00

Buah

1.000,00

500,00

1.000,00

500,00

Buah

6.000,00

2.500,00

6.000,00

2.500,00

Buah

1.500,00

1.500,00

1.500,00

750,00

Buah

450,00

450,00

300,00

150,00

Buah

900,00

900,00

450,00

300,00

Buah

1.500,00

1.500,00

11,250,00

7.500,00

Buah

1.500,00

1.500,00

750,00

450,00

Stop Watch Anak Timbangan a. Ketelitian sedang dan biasa (kelas M2 dan M3) 1. Sampai dengan 1 kg 2. Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg 3. Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg b.Ketelitian halus (kelas F2 dan M1) 1. Sampai dengan 1 kg

10.000,00 -

6

Per kg/min

Per alat

89

1

2 2. Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg 3. Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg 1. Sampai dengan 1 kg 2. Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg 3. Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg

27

Timbangan a.sampai dengan 3.000 kg 1) Ketelitian sedang dan biasa (kelas II dan III ) a. s.d 25 kg b. lebih dari 25 kg s.d 150 kg c. lebih dari 150 s.d 500 kg d. lebih dari 500 kg s.d 1.000 kg e. lebih dari 1.000 kg s.d 3.000 kg 2) Ketelitian halus (kelas II) a. s.d 1 kg b. lebih dari 1 kg s.d 25 kg c. lebih dari 25 s.d 100 kg d. lebih dari 100 kg s.d 1.000 kg e. lebih dari 1.000 kg s.d 3.000 kg 3) Ketelitian halus (kelas I)

3

4

5

6

7

Buah

3.000,00

3.000,00

1.500,00

750,00

Buah

7.500,00

7.500,00

3.750,00

1.500,00

Buah

7.500,00

7.500,00

3.750,00

1.500,00

Buah

11.250,00

11.250,00

7.500,00

3.750,00

Buah

15.000,00

15.000,00

11.250,00

7.500,00

Buah Buah

2.250,00 3.000,00

2.250,00 3.000,00

1.500,00 2.250,00

7.500,00 1.500,00

Buah

4.500,00

4.500,00

3.000,00

1.500,00

Buah

6.000,00

6.000,00

4.500,00

2.250,00

Buah

15.000,00

15.000,00

11.250,00

4.500,00

Buah Buah

15.000,00 3.000,00

7.500,00 9.000,00

7.500,00 11.250,00

3.750,00 4.500,00

Buah

21.000,00

10.500,00

15.000,00

7.500,00

Buah

24.000,00

12.000,00

18.000,00

9.000,00

Buah

30.000,00

15.000,00

22.500,00

11.250,00

Buah

54.000,00

22.500,00

30.000,00

15.000,00

8

90

1

2 b.lebih dari 3.000 kg 1) ketelitian sedang dan biasa, setiap ton

3

4

5

6

7

8

Buah

6.000,00

3.000,00

3.000,00

1.500,00

2) ketelitian khusus dan halus, setiap ton c.Timbangan ban berjalan

Buah

7.500,00

3.750,00

4.500,00

-

1) s.d 100 ton/h 2) lebih dari 100 ton/h s.d 500 ton/h 3) lebih dari 500 ton/h

Buah Buah

150.000,00 300.000,00

75.000,00 150.000,00

150.000,00 75.000,00 300.000,00 150.000,00

Buah

450.000,00

225.000,00

450.000,00 225.000,00

BUPATI NGANJUK, ttd. TAUFIQURRAHMAN Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SUWONDO, SH, SP Pembina NIP 19600902 199103 1 005

91