BUKU PANDUAN PELAKSANAAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT BAGI DOSEN
OLEH TIM LPPM STIKES HARAPAN BANGSA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT PURWOKERTO 2016/2017
BAB I PENDAHULUAN
1.1.
LATAR BELAKANG MASALAH
Kedudukan Perguruan Tinggi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan program Pendidikan Nasional, yaitu memiliki kewajiban untuk ikut berperan serta dalam menunjang pengembangan masyarakat, dan diarahkan sebagai a) Pusat pendidikan mahasiswa dimana mahasiswa dididik agar mampu menguasai ilmu pengetahuan dan teknologi serta mampu mengembangkan dan menerapkan IPTEKS, berjiwa pengabdian serta memiliki tanggungjawab yang besar terhadap masa depan bangsa dan negara. b) Pusat pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta pusat kegiatan pengabdian kepada masyarakat untuk pengembangan dan penerapan IPTEKS sesuai dengan kebutuhan pembangunan masa kini dan masa mendatang. c) Pusat pengembangan masyarakat ilmiah berbudaya, bermoral Pancasila dan berkepribadian Indonesia. Pengabdian kepada Masyarakat adalah salah satu dari Tiga Dharma Perguruan Tinggi. Pelaksanaan Dharma Pengabdian kepada Masyarakat ini menunjukkan adanya kemanunggalan Perguruan Tinggi dengan masyarakat. Ini mengandung maksud agar Perguruan Tinggi melaksanakan Pengabdian kepada Masyarakat secara efektif karena Perguruan Tinggi merupakan bagian integral masyarakat yang membentuknya. Oleh karena itu Perguruan Tinggi merupakan subsistem suatu masyarakat yang menjalankan fungsi mengajar, mengembangkan dan menerapkan ilmu pengetahuan, teknologi dan seni (ipteks) untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat di mana mereka berada. Adapun arti Pengabdian kepada Masyarakat adalah suatu kegiatan yang memanfaatkan ilmu pengetahuan dalam upaya memberikan sumbangan demi kemajuan masyarakat. Pengertian Pengabdian kepada Masyarakat seperti tersebut di atas, dalam pelaksanaannya harus didukung oleh segenap warga Perguruan Tinggi agar supaya Perguruan Tinggi dapat menjadi perintis terjadinya perubahan dalam masyarakat ke arah yang positif. Demikian juga kehadirannya
di
tengah
masyarakat
bisa
menjadi
pelayan
dan
pendorong
masyarakat agar berkembang ke arah positif. Tidak diharapkan Perguruan Tinggi
hanya sekedar tempat berkumpulnya para cendekiawan, para pakar berbagai bidang ilmu pengetahuan, melainkan diharapkan sebagai pendorong dinamika masyarakat dengan melaksanakan penelitian-penelitian dasar dan terapan. Hasil penelitian seharusnya diabdikan kepada masyarakat, bangsa dan negara. Dengan kemampuan Perguruan Tinggi seperti itu maka tidak dapat dipungkiri lagi bahwa Perguruan Tinggi mampu membantu meningkatkan taraf kehidupan masyarakat dan hasil pembangunan nasional akan meningkat di berbagai bidang. Hal ini berarti bahwa Perguruan Tinggi dituntut untuk selalu meningkatkan kualitas pelaksanaan Tri Dharma, khususnya Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat. Kegiatan pengabdian masyarakat di STIKes Harapan Bangsa Purwokerto ini dapat dilakukan dalam bentuk pendidikan dan pelatihan, serta penyuluhan. Kegiatan ini dapat dilakukan pada kegiatan umum namun lebih baik jika difokuskan pada penerapan hasil-hasil penelitian atau. Hal ini dilakukan agar kegiatan pengabdian pada masyarakat di masing-masing Program Studi dapat ditindaklanjuti dan masuk dalam program-progam Pengabdian pada Masyarakat DIKTI maupun instansi lainnya yang selama ini kegiatannya menuntut berbasis hasil penelitian. 1.2.
Dasar a) Undang-undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. b) Peraturan Pemerintah No. 30 Tahun 1990 c) Peraturan Pemerintah No. 60 tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi. d) Statuta STIKES Harapan Bangsa e) Rencana Strategis Pengabdian tahun 2016-2022
1.3.
Maksud dan Tujuan a. Maksud penyusunan Buku Pedoman ini adalah untuk memberi pedoman bagi para STIKES Harapan Bangsa yang melaksanakan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat b. Tujuannya
adalah
memberikan
arah
implementasi
Pengabdian
kepada
Masyarakat sesuai visi dan misi STIKES Harapan Bangsa dalam upaya meningkatkan kesehatan pada masyarakat pedesaan.
1.4.
Khalayak Sasaran Khalayak sasaran kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat pada dasarnya adalah: a. masyarakat
yang
berada
di
luar
lingkungan
sivitas
akademika
yang
memerlukan bantuan dan layanan yang selanjutnya merupakan mitra kerja STIKES Harapan Bangsa
untuk mengembangkan dan menerapkan IPTEKS
yang
rangka
dihasilkan,
dalam
memecahkan
masalah
yang
dihadapi
masyarakat. Cakupannya meliputi pemerintah, swasta, masyarakat perkotaan maupun pedesaan, para pengambil keputusan dan para ilmuwan. b. Khalayak sasaran ini dapat digolongkan ke dalam Komunitas masyarakat yang berada dalam kondisi sosial ekonominya lemah atau sedang yang memerlukan pengembangan dan peningkatan. c. Kader-kader pembangunan yang memerlukan peningkatan keterampilan dan kemampuan. d. Unit Usaha Kecil dan Menengah (UKM) atau komunitas UKM ataupun dengan masyarakat non produktif (Posyandu, Puskesmas dan sebagainya). e. Alumni dan calon alumni yang mengembangkan kegiatan kewirausahaan dan membutuhkan bimbingan dan pendampingan. f.
Lembaga pemerintah dan swasta (CSR) yang memerlukan bantuan dan pendampingan
untuk
pengembangan
kapasitas
kelembagaannya
yang
bergerak dalam bidang kesehatan. Masyarakat atau kelompok masyarakat lain yang memerlukan bantuan baik berupa introduksi teknologi, manajemen, maupun
pendampingan
dalam
rangkaian
upaya
mencapai
tingkat
kesejahteraan yang lebih baik.
1.5.
Pendekatan dan Metode Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat dilakukan dengan menggunakan: a. Pendekatan yang bersifat mendidik dengan berpedoman pada pengertian konsep pendidikan melalui lembaga pendidikan formal dan non formal yang beragam. b. Pendekatan yang bersifat kemanusiaan melalui pemberian pelayanan kepada masyarakat yang sangat memerlukan.
c. Pendekatan yang bersifat mendampingi dan mengembangkan dari unit usaha kecil dan menengah. d. Pendekatan terpadu, kontinyu dan efisien dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. e. Metode yang digunakan dalam kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat adalah
disesuaikan
dengan
permasalahan
yang
ada,
tujuan
kegiatan,
kelompok sasaran, adanya mitra kerjasama, besaran dana dan sumber pendanaan. f.
Laporan akhir di buat dalam bentuk hard copy rangkap dua dan soft copy dalam bentuk CD.
1.6.
Luaran Pengabdian kepada Masyarakat a. Publikasi di jurnal internasional, nasional terakreditasi, dan tidak terakreditasi b. Publikasi di media massa c. Pemakalah di forum ilmiah d. TTG
1.7.
Syarat dan Pelaksana Hibah Pengabdian Kepada Masyarakat
a. Penerima Hibah Hibah pengabdian kepada masyarakat yang diberikan dosen tetap STIKES Harapan Bangsa Purwokerto dan wajib melibatkan mahasiswa sebagai anggota tim.
b. Syarat penerima Hibah Hibah pengabdian masyarakat diberikan dengan syarat sebagai berikut. 1) Membuat proposal sesuai aturan dan belum pernah diusulkan sebelumnya 2) Pengusul tidak sedang mendapatkan sanksi administrasi. 3) Penerima hibah wajib mendesiminasikan laporan kemajuan pengabdian kepada masyarakatnya di STIKES Harapan Bangsa Purwokerto 4) Ketua tim pengusul harus berlatar belakang S2 5) Diajukan oleh tim terdiri dari 2-3 pengusul termasuk ketua
1.8.
PROSES PENGAJUAN
SOSIALISASI
Penandatangana n kontrak dan pencairan dana Tahap I
Pelaksanaan pengabdian
Pembuatan proposal pengabdian kepada masyarakat
Pengumuman penerima dana pengabdian
Pembuatan Laporan Pengabdian
Pengumpulan proposal pengabdian
Seleksi administrative dan desk evaluation proposal
Pengumpulan Laporan Pengabdian
FORMAT USULAN DAN KRITERIA PENILAIAN 2. Tata Cara Pengusulan a. Sampul Muka Sampul muka warna PUTIH dengan ukuran kertas A-4, dengan sistematika sebagai berikut:
USULAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JUDUL KEGIATAN ……………………………………………………………………… Oleh: Nama, NIK Ketua Tim Pengusul Nama, NIK Anggota Tim Pengusul
STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO BULAN DAN TAHUN
b. Halaman Pengesahan Setiap usulan program harus disertai halaman pengesahan yang menunjukkan bahwa usul yang bersangkutan telah diketahui dan disetujui oleh fakultas masing-masing. Sistematika halamam pengesahan sebagai berikut (dijadikan 1 lembar): HALAMAN PENGESAHAN Judul IbM:
……………………………………………………………………..
1.
Mitra Program IbM
2.
Ketua Tim Pengusul
3.
: ………………………………..
a.
Nama
: ........................................
b.
NIP
: ........................................
c.
Jabatan/Golongan
: ........................................
d.
Jurusan/Fakultas
: ........................................
e.
Perguruan Tinggi
: ........................................
f.
Bidang Keahlian
: ........................................
g.
Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail
: ........................................
h.
Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail
: ........................................
Anggota Tim Pengusul a.
Jumlah Anggota
: Dosen …….....orang,
b.
Nama Anggota I/bidang keahlian
: …………………/……….....
c.
Nama Anggota II/bidang keahlian
: ..............
4.
Mahasiswa yang terlibat
5.
Lokasi Kegiatan/Mitra
: ………… orang
a.
Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
: ........................................
b.
Kabupaten/Kota
: ........................................
c.
Propinsi
: .......................................
d.
Jarak PT ke lokasi mitra (km)
:…………………………………
6.
Luaran yang dihasilkan
: …………………………………
7.
Jangka waktu Pelaksanaan
8.
Biaya Total
: Rp. ......................
- STIKes
: Rp. ......................
- Sumber lain (sebutkan ….)
: Rp. ......................
-----– Bulan
Mengetahui,
Kota, tanggal bulan tahun
Ketua STIKes
Ketua Tim Pengusul Tanda tangan
Cap dan tanda tangan
Nama jelas, NIP
Nama jelas, NIP
c. Struktur
Mengetahui Ketua LPPM-PT Cap dan tanda tangan Nama Jelas, NIP
Sampul Muka Halaman Pengesahan Judul A. Analisis Situasi B. Permasalahan Mitra C. Tujuan dan Manfaat D. Solusi yang ditawarkan E. Target Luaran F. Biaya Pekerjaan Penjelasan masing-masing komponen struktur usulan Komponen
Penjelasan
Judul
Singkat dan cukup spesifik tetapi jelas menggambarkan kegiatan penerapan ipteks bagi masyarakat yang akan dilakukan. Usulan program hendaknya disesuaikan dengan bidang keilmuan yang ditekuni dan menjadi perhatian pengusul.
Analisis Situasi
1) Uraikan secara ringkas, jelas dan selengkap mungkin kondisi mitra saat ini 2) Tampilkan data baik secara kualitatif maupun kuantitatif yang mendukung informasi kondisi mitra 3) Jelaskan makna eksistensi mitra terhadap lingkungannya (dampak keberadaannya)
Permasalahan Mitra
1) Identifikasi permasalahan yang dihadapi mitra, 2) Tuliskan secara jelas justifikasi Anda bersama mitra dalam menentukan permasalahan prioritas yang harus ditangani 3) Usahakan permasalahannya bersifat spesifik, konkret serta benarbenar merupakan permasalahan mitra
Tujuan dan Manfaat
1) Tujuan kegiatan Rumuskan tujuan yang akan dicapai secara spesifik yang merupakan kondisi baru yang diharapkan terwujud setelah kegiatan selesai.Rumusan tujuan hendaknya jelas dan dapat diukur baik secara kualitatif maupun kuantitatif.
2) Manfaat Gambarkan manfaat bagi khalayak sasaran, dari sisi ekonomi maupun Penerapan Ipteks, apabila perubahan kondisi terjadi setelah kegiatan Ipteks bagi Masyarakat selesai dilaksanakan. Solusi yang ditawarkan
1) Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk mendukung realisasi program IbM 2) Tuliskan rencana kegiatan yang menunjukkan langkah-langkah solusi atas persoalan yang disepakati bersama, 3) Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program
Target Luaran
1) Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan sesuai dengan rencana kegiatan 2) Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat dan sejenisnya, nyatakan juga spesifikasinya
Biaya Pekerjaan
1) Buat Tabel yang menunjukkan hubungan antara kegiatan dan biaya 2) Kelayakan Usulan Biaya yang dirinci dari butir 1) dalam klasifikasi honorarium (maksimum 30%), bahan habis, peralatan, perjalanan, lain-lain pengeluaran
Lampiran-lampiran Lampiran 1
Susunan organisasi pelaksana
Lampiran 2
Justifikasi anggaran
Lampiran 3
Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul
Lampiran 4
Gambaran Ipteks yang akan ditransfer kepada mitra
Lampiran 4
Peta Lokasi Wilayah Mitra
Lampiran 5
Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari mitra Pengabdian
Lampiran 6
Surat Pernyataan Ketua
FORMAT LAPORAN KEMAJUAN HASIL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Sampul Muka Sampul muka warna KUNING dengan ukuran kertas A-4, dengan sistematika sebagai berikut: LAPORAN KEMAJUAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT JUDUL.......
Oleh: Nama, NIP Ketua Tim Pengusul Nama, NIP Anggota Tim Pengusul
STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO BULAN DAN TAHUN
b. Halaman Pengesahan Sistematika halamam pengesahan sebagai berikut (jadikan 1 lembar) HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KEMAJUAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Judul IbM:
……………………………………………………………………..
1.
Mitra Program IbM
2.
Ketua Tim Pengusul a.
3.
: ………………………………..
Nama
: ..................................
b. NIP
: ..................................
c. Jabatan/Golongan
: ..................................
d. Jurusan/Fakultas
: ..................................
e. Perguruan Tinggi
: ..................................
f.
: ..................................
Bidang Keahlian
g. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail
: ..................................
h. Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail
: ..................................
Anggota Tim Pengusul a.
Jumlah Anggota
: Dosen …….....orang,
b. Nama Anggota I/bidang keahlian
: …………………/……….....
c. Nama Anggota II/bidang keahlian
: ........................../…………..
4.
Mahasiswa yang terlibat
: ………… orang
5.
Lokasi Kegiatan/Mitra a.
Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
: ..................................
b. Kabupaten/Kota
: ..................................
c. Propinsi
: .................................
d.
:…………………………………
Jarak PT ke lokasi mitra (km)
6.
Luaran yang dihasilkan
: …………………………………
7.
Jangka waktu Pelaksanaan
8.
Biaya Total
: Rp. ......................
- Institusi
: Rp. ......................
- Sumber lain (sebutkan ….)
: Rp. ......................
-----– Bulan
Mengetahui,
Kota, tanggal bulan tahun
Ketua
Ketua Tim Pengusul
Cap dan tanda tangan
Tanda tangan
Nama jelas, NIP
Nama jelas, NIP Mengetahui Ketua LPPM-PT Cap dan tanda tangan Nama Jelas, NIP
Laporan kemajuan memuat pekerjaan yang telah dilakukan, minimal 50% pekerjaan. Struktur laporan kemajuan adalah sebagai berikut: Komponen
Penjelasan
Judul
Singkat dan cukup spesifik tetapi jelas menggambarkan kegiatan penerapan ipteks bagi masyarakat yang akan dilakukan. Usulan program hendaknya disesuaikan dengan bidang keilmuan yang ditekuni dan menjadi perhatian pengusul.
Analisis Situasi
1) Uraikan secara ringkas, jelas dan selengkap mungkin kondisi mitra saat ini 2) Tampilkan data baik secara kualitatif maupun kuantitatif yang mendukung informasi kondisi mitra 3) Jelaskan makna eksistensi mitra terhadap lingkungannya (dampak keberadaannya)
Target Luaran
1) Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan sesuai dengan rencana kegiatan 2) Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat dan sejenisnya, nyatakan juga spesifikasinya
Metode pelaksanaan
HASIL YANG
Jelaskan tentang bagaimana langkah anda memulai pengabdian kepada masyarakat sampai kegiatan selesai dilaksanakan
Terangkan kegiatan yang sudah dilakukan meliputi apa saja?
DICAPAI RENCANATAHAPAN
Tuliskan kegiatan yang akan menjadi rencana berikutnya hingga
BERIKUTNYA
kegiatan tersebut mencapai 100%
KESIMPULAN DAN
Tuliskan kesimpulan kegiatanm yang sudah dilakukan
SARAN
Tuliskan saran untuk tahapan kegiatan berikutnya
LAPORAN AKHIR
Seluruh pelaksana program pengabdian kepada masyarakat diwajibkan menyusun Laporan Akhir dan diserahkan ke LPPM sebelum pencairan dana tahap akhir dilakukan. Laporan Akhir disusun sedemikian rupa sehingga dapat langsung ditransformasikan ke dalam bentuk basis data. Melalui proses pengolahan data, LPPM dengan segera dapat menampilkan informasi yang menunjukkan kinerja program IbM untuk konsumsi pihak penentu kebijakan dan para pemangku kepentingan . Laporan Akhir disusun mengikuti struktur di bawah ini: a) Sampul Muka Untuk
keperluan Laporan
Akhir,
tuliskan
semua
nama
tim pelaksana lengkap
dengan gelar akademik, sebagaimana contoh berikut! Warna COKLAT MUDA
LAPORAN AKHIR PROGRAM IPTEKS BAGI MASYARAKAT
JUDUL ........................................................... Nama, NIP Ketua Tim Pelaksana Nama, NIP Anggota Tim Pelaksana
STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO BULAN, TAHUN
b) Lembar Pengesahan (jadi 1 halaman)
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN AKHIR PROGRAM IPTEKS Judul IbM:
……………………………………………………………………..
1.
Mitra Program IbM
2.
Ketua Tim Pengusul i. j.
3.
: ………………………………..
Nama
: ..................................
NIP
: ..................................
k. Jabatan/Golongan
: ..................................
l.
Jurusan/Fakultas
: ..................................
m. Perguruan Tinggi
: ..................................
n. Bidang Keahlian
: ..................................
o. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail
: ..................................
p. Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail
: ..................................
Anggota Tim Pengusul d.
Jumlah Anggota
: Dosen …….....orang,
e. Nama Anggota I/bidang keahlian
: …………………/……….....
f.
: ........................../…………..
Nama Anggota II/bidang keahlian
4.
Mahasiswa yang terlibat
5.
Lokasi Kegiatan/Mitra d.
: ………… orang
Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
: ..................................
e. Kabupaten/Kota
: ..................................
f.
Propinsi
: .................................
d.
Jarak PT ke lokasi mitra (km)
:…………………………………
6.
Luaran yang dihasilkan
: …………………………………
7.
Jangka waktu Pelaksanaan
8.
Biaya Total
: Rp. ......................
- Institusi
: Rp. ......................
- Sumber lain (sebutkan ….)
: Rp. ......................
-----– Bulan
Mengetahui,
Kota, tanggal bulan tahun
Ketua
Ketua Tim Pengusul
Cap dan tanda tangan
Tanda tangan
Nama jelas, NIP
Nama jelas, NIP Mengetahui Ketua LPPM-PT Cap dan tanda tangan Nama Jelas, NIP
c. Sistematika HALAMAN PENGESAHAN………………………………………. RINGKASAN DAN SUMMARY………………………………….. TIM PELAKSANA ........................................................................... PRAKATA......................................................................................... DAFTAR TABEL.............................................................................. DAFTAR GAMBAR......................................................................... DAFTAR LAMPIRAN...................................................................... I. PENDAHULUAN.......................................................................... A. Analisis Situasi ..................................................................... B. Permasalahan Mitra............................................................... II. TUJUAN DAN MANFAAT ........................................................ A. Tujuan..................................................................................... B. Manfaat.................................................................................... III. KERANGKA PENYELESAIAN MASALAH........................... IV. PELAKSANAAN KEGIATAN ................................................. A. Realisasi Penyelesaian Masalah ............................................ B. Khalayak Sasaran................................................................... C. Metode yang digunakan ......................................................... (termasuk lokasi kegiatan) V. HASIL KEGIATAN...................................................................... (evaluasi hasil, Luaran yang diperoleh, termasuk faktor pendorong dan penghambat) VI. KESIMPULAN DAN SARAN……………………………….... A. Kesimpulan……………………………………………….... B. Saran...................................................................................... (saran untuk kegiatan selanjutnya dan saran tindak lanjut yang harus dilakukan) DAFTAR PUSTAKA........................................................................ LAMPIRAN ..................................................................................... 1.
Surat Izin/Surat Tugas
2.
Surat Rekomendasi
3.
Materi
2. Gambaran Teknologi 5. Daftar hadir kegiatan 6. Dokumentasi (foto)
FORMULIR PENILAIAN USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
JudulKegiatan : ………………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………………………… NIDN : ………………………………………………………… PerguruanTinggi : ………………………………………………………… Program Studi : ………………………………………………………… JangkaWaktuPelaksanaan : …… tahun N
Kriteria
O 1
AnalisisSituasi (Kondisi eksisting
Sko
Bob
Nil
JustifikasiPenil
r
ot
ai
aian
20
Mitra, Persoalan yang dihadapi mitra) 2
Permasalahan Mitra (Kecocokan
15
permasalahandan program sertakompetensitim) 3
Solusi yang ditawarkan (Ketepatan
20
Metode pendekatan untuk mengatasi permasalahan, Rencanakegiatan, kontribusi partisipasi mitra) 4
Target Luaran
15
(Jenisluarandanspesifikasinyasesuaik egiatan yang diusulkan) 5
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim
10
Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim, Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi Tim, JadwalKegiatan, Kelengkapan Lampiran) 6
Biaya PekerjaanKelayakan Usulan Biaya (Honorarium (maksimum
20
30%), BahanHabis, Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran) Total
100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: sangatburuksekali; 2: buruksekali; 3: buruk; 5: baik; 6: baiksekali; 7: istimewa) Nilai = skor x bobot
………………..,……….,…..…
Penilai,
(…..…………………………………..)
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
JudulKegiatan : ………………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………………………… NIDN : ………………………………………………………… PerguruanTinggi : ………………………………………………………… Program Studi : ………………………………………………………… JangkaWaktuPelaksanaan : …… tahun N
Kriteria
O 1
Mitra Program
Sk
Bob
Nil
JustifikasiPeni
or
ot
ai
laian
10
KecocokanMitra, kontribusipartisipasimitra 2
WujudSolusi
20
Ketepatanmetode PPM untukmengatasi Permasalahan 3
Luaran
20
Mutuluarandanspesifikasinyasesuaideng anmetode yang diterapkan (aspekproduksi, manajemenataujasalainnya) Dukunganfotodan/ataubuktifisiklainnya 4
Tim Pelaksana
10
Kekompakan Tim, pendistribusiantugasuntukseluruhanggo ta, relevansi skill tim, frekuensipendampingan 5
Biaya
15
Kewajaranpenggunaandana 6
ManfaatKegiatan
25
Kepuasan, tingkatkemandirianmitra Total
100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: sangatburuksekali; 2: buruksekali; 3: buruk; 5: baik; 6: baiksekali; 7: istimewa) Nilai = skor x bobot RekomendasiPenilai: Layak/TidakLayak *) presentasipada Seminar Nasional *) Coret yang tidakperlu
………………..,……….,…..…
Penilai,
(…..…………………………………..)
Contoh: Lampiran Surat Pernyataan Ketua Penelitian SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA Jl. Raden Patah No. 100 Ledug Kembaran Purwokerto 53182 Telp. 0281-6843493 Fax 0281-6843494
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
: Mariah Ulfah, S.Si.T., M.Kes
NIDN/NIK
: 0621118103
Pangkat/Golongan
: 3B
Jabatan Fungsional
: Asisten Ahli
Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul:
Hubungan Tekanan Darah Ibu Bersalin dengan Pernafasan Bayi Baru Lahir di RSUD Cilacap yang diusulkan dengan skema Penelitian untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan persyaratan ini, maka saya bersedia
dituntut
dan
diproses
sesuai
dengan
ketentuan
yang
berlaku
dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah saya terima ke kas STIKES Harapan Bangsa Purwokerto. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya. Purwokerto, 4 Maret 2016
Mengetahui,
Yang menyatakan,
Ketua LPPM
Ketua Pelaksana
Ema Wahyuningrum, S.ST., M.Kes
Mariah Ulfah, S.Si.T., M.Kes
Lampiran Justifikasi Anggaran Biaya Pengabdian 1. Honorarium Waktu (Jam/ Honor
Honor/Jam (Rp)
Minggu
Total (Rp)
Harga
Total (Rp)
minggu) Ketua Anggota 1 Sub Total Anggota 2 2. Bahan Habis dan Peralatan Bahan/Alat
Justifikasi
Kuantitas
Pemakaian
Satuan (Rp)
Sub Total
3. Transport/perjalanan Kegiatan
Justifikasi
Kuantitas
Pemakaian
Harga Satuan
Total (Rp)
(Rp)
Sub Total
4. Lain-lain Uraian
Justifikasi
Kuantitas
Harga Sat. (Rp)
Total (Rp)
Sub Total
Lampiran 4 Susunan Organisasi Tim Pengabdian dan Pembagian Tugas
Alokasi waktu No 1
2
3
Nama/NIDN/NIK
Prodi
Bidang Ilmu
Uraian Tugas (jam/minggu)
Lampiran Biodata Ketua dan Anggota Pengabdian A. Identitas Diri
1
Nama Lengkap (dengan gelar)
2
Jenis Kelamin
3
Jabatan Fungsional
4
NIP
5
NIDN
6
Tempat dan Tanggal Lahir
7
Alamat Rumah
8
Nomor Telepon/ Faks/ HP
9
Alamat kantor
10
Nomor Telepon/ Faks
11
Alamat Email
12
Lulusan yang telah dihasilkan
13
Mata Kuliah yang Diampu
L/P
1 2 3 4
Dst.
B. Riwayat Pendidikan S-1
S-2
S-3
Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu Tahun Masuk – Lulus Judul Skripsi/ Thesis/ Disertasi Nama Pembimbing/ Promotor C. Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir No
Tahun
Judul Penelitian
Pendanaan Sumber
Jml (Juta Rp)
Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat Dalam 5 Tahun Terakhir
No
Tahun
Judul Penelitian
Pendanaan Sumber
Jml (Juta Rp)
E. Pengalaman Menyampaikan Makalah Secara Oral Pada Pertemuan/ Seminar Ilmiah Dalam 5 Tahun Terakhir
No
Nama Pertemuan
Judul Artikel Imiah
Waktu dan
Ilmiah/ seminar
Tempat
F. Pengalaman Menulis Buku Dalam Jurnal 5 Tahun Terakhir
No
Judul Buku
Tahun
Jumlah halaman
Penerbit
G. Pengalaman Memperoleh HAKI Dalam Jurnal 5 Tahun Terakhir No
Judul /Tema HAKI
Tahun
Jenis
Nomor P/ID
H. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/ Rekayasa Sosial Dalam 5 Tahun Terakhir No
Judul /Tema Jenis Rekayasa Sosial Tahun Tempat Lainnya yang telah diterapkan
Penerapan
Respon Masyarakat
I. Penghargaan yang Pernah Diraih Dalam 10 Tahun Terakhir
No
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi Penghargaan
Tahun
1 2 3 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima resikonya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Usulan Penelitian Dosen Pemula.
Kota, tanggal-bulan-tahun Pengusul
(Tanda tangan)
Nama Lengkap
Lampiran 6 Biodata Mahasiswa
Identitas Diri
1
Nama Lengkap
2
Jenis Kelamin
3
NIM
4
Tempat dan Tanggal Lahir
5
Alamat Rumah
6
Nomor Telepon/ Faks/ HP
7
Alamat Email
L/P
Kota, tanggal-bulan-tahun Pengusul
(Tanda tangan)
Nama Lengkap
Lampiran 5 : Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama
SURAT KESEDIAAN KERJASAMA
Dalam
rangka
pelaksanan
Program
Pengabdaian
Masyarakat
oleh
Tim
Pengabdian Masyarakat STIKES Harapan Bangsa Purwokerto dengan tema Ipteks bagi Masyarakat (IbM) Pelatihan Sadari Bagi Kader Bina Keluarga Remaja Di Desa Toyareka Kecamatan Kemangkon Kebupaten Purbalingga. Maka yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………….
Jabatan
: ........................................
Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dengan Tim Pengabdian Masyarakat STIKES Harapan Bangsa Purwokerto dengan tema Ipteks bagi Masyarakat (IbM) ........................................................................... Kota, tanggal bulan tahun
(…………………….………………………)
31
Lampiran : Gambaran Ipteks yang akan ditransfer kepada Mitra
32
Lampiran : Peta wilayah Mitra
33
