BUKU PANDUAN MAHASISWA BLOK 3.5 GANGGUAN MUSKULOSKELETAL.
Wakil Dekan I
dr. Rina Gustia, SpKK NIP. 19640819199108032001
Koordinator Gangguan Muskuloskeletal
Prof. DR. Dr. Menkher Manjas SpB, SpOT NIP. 195507221982111002
DAFTAR ISI Halaman Daftar ............................................................................................................. 2 Pendahuluan ................................................................................................... 2 Karakteristik mahasiswa ................................................................................. 2 Pohon topik .................................................................................................... 3 Tujuan pembelajaran
..................................................................................... 4
Metode pembelajaran ...................................................................................... 7 Jadwal kegiatan Minggu I sampai Minggu VI ............................................... 9 Sumber daya ................................................................................................... 20 Ealuasi
......................................................................................................... 21
Modul 1. Kelainan kongenital susunan muskuloskeletal .................................. 22 Modul 2. Kelainan metabolik dan endokrin ..................................................... 23 Modul 3. Trauma susunan muskuloskeletal ..................................................... 24 Modul 4. Inflamasi dan infeksi susunan muskuloskeletal .................................. 25 Modul 5. Neoplasma ...................................................................................... 26 Modul 6. Penyakit degeneratif susunan muskuloskeletal .................................. 27 Daftar lampiran Lamp.1. Metode 7 langkah penyelesaian masaalah............................................ 28 Lamp.2. Daftar nama tutor blok 189 TA 2009-2010 .......................................... 31 Lamp.3. Daftar nama moderator diskusi pleno ............................................... 32
1
PENDAHULUAN Pembelajaran pada blok muskuloskeletal dipersiapkan untuk mengantarkan mahasiswa dapat mencapai kemampuan kompetensi medis tingkat sarjana strata-1 yang berhubungan dengan gangguan sistem muskuloskeletal. Pembelajaran dilaksanakan dalam bentuk perkuliahan oleh narasumber yang berkompeten, diskusi tutorial, praktikum, dan latihan skill lab. Pembahasan dalam blok ini dibagi menjadi 6 modul dimana setiap satu modul dilaksanakan selama satu minggu. Modul-modul tersebut adalah modul kelainan kongenital, infeksi, trauma, inflamasi, kelaianan metabolik endokrin, neoplasma dan penyakit degeneratif dengan manifestasi pada sistem muskuloskeletal. Pengalaman belajar pada blok ini dirancang untuk mencapai tingkat kompetensi sebagai dokter keluarga dibidang muskuloskeletal berupa kemampuan untuk dapat a) menemukan keluhan dan gejala baik secara umum, lokal maupun patognomonis, b) melakukan pemeriksaan fisis diagnosis dan pemeriksaan penyokong, c) membuat diagnosis dan diferensial diagnosis d) mengenal tindakan pengobatan secara medik ataupun kirurgik dan e) menjelaskan penilaian / asessmen perkembangan klinis-terapeutik dan mengenal intervensi pencegahan timbulnya penyakit muskuloskeletal
sesuai tingkat kompetensi
dokter keluarga . Dengan demikian diharapkan akan dicapai kompetensi akhir berupa : 1. Kemampuan menjelaskan dan melakukan pemeriksaan muskuloskeletal untuk berbagai kasus kelainan sistem muskuloskeletal. 2. Kemapuan menegakkan diagnosis pada kasus kelainan sistem muskuloskeletal. 3. Kemapuan menjelaskan dan mengidentifikasi metode untuk memahirkan intervensi pada domain medik, bedah, dan komunitas pada kasus kelainan sistem muskuloskeletal 4. Kemapuan menjelaskan program evaluasi tahap klinik dan komunitas selanjutnya. Pada blok ini disertai praktikum anatomi untuk dapat menjelaskan topografi susunan muskuloskeletal dan latihan keterampilan medik pada blok ini dilaksanakan berupa latihan pemeriksaan ortopedi. Objektif pembelajaran meningkatkan komunikasi peserta proses pembelajaran menuju tingkat penataan optimal, penyimpulan teramatinya kesingularitasan pengaturan peristiwa yang menjadi latar proses seluruh blok.
2
Kharakteristik mahasiswa yang dapat mengikuti blok 18 (muskuloskletela) ini adalah mahasiswa yang telah menjalani blok 1-s/d-17.
POHON TOPIK
INFLAMASI/IN FEKSI
Spesifik
Non Spesifik
Benigna Sekunder
Gangguan Metabolik
TUMOR GANGGUAN METABOLIK & ENDOKRIN
Maligna
Gangguan endokrin
Gangguan genetik KELAINAN kONGENITAL
Patah tulang Lesi kulit, otot & tendon
TRAUMA
KELAINAN DEGENERASI
Gangguan non genetik
Deg Tulang Deg Sendi
Lesi pada sendi
SISTEM MUSKULOSKLETAL 3
METODE PEMBELAJARAN A. Aktivitas Pembelajaran. a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Tutorial. Diskusi kelompok dengan tutor dua kali seminggu dengan menggunakan metode seven jump. Jika berhalangan hadir karena sesuatu hal, mahasiswa yang bersangkutan harus menginformasikan kepada tutor dalam waktu 2 x 24 jam. Skill’s lab. Kegiatan untuk mendapatkan keterampilan medik, mulai dari komunikasi, keterampilan laboratorium, keterampilan prosedural dan keterampilan klinik Praktikum Kegiatan yang dilakukan di laboratorium, yang bertujuan untuk meningkatkan pemahaman tentang teori. Kuliah pengantar Kuliah yang diberikan oleh pakar, yang bertujuan untuk memberikan pedoma kepada mahasiswa dalam mempelajari suatu topik. Konsultasi dengan fasilitator / instruktur / pakar. Konsultasi dengan pakar apabila diperlukan baik perorangan ataupun secara kelompok Belajar mandiri Sebagai bentuk pembelajaran dewasa maka mahasiswa diharapkan untuk melakukan belajar mandiri sebagai suatu keterampilan yang diperlukan dimasa depan. Keterampilan ini melatih minat mahasiswa untuk: a) mencari informasi yang lebih banyak dari sumber pembelajaran yang tersedia dengan menggunakan strategi pembelajaran dan mengidentifikasi kebutuhan pembelajaran selanjutnya. Diskusi kelompok tanpa tutor Mahasiswa dianjurkan untuk dapat merancang pertemuan kelompok tanpa kehadiran tutor. Tujuan dari diskusi tanpa tutor bisa bervariasi, seperti mengidentifikasi pertanyaan secara teoritis, memperbanyak cukup informasi, ataupun untuk mengidentifikasi pertanyaan praktis.
B. Sumber Pembelajaran. Sumber pembelajaran berupa: a. Buku teks dan daftar rujukan b. Majalah dan Jurnal. c. Internet (e-library). d. Nara sumber. e. Laboratorium. C. Media Instruksional. Media instruksional yang digunakan a. Panduan mahasiswa (student’s guide). b. Penuntun Praktikum. c. CD Rom. d. Preparat dan peraga praktikum. e. Panduan Skill’s Lab. 4
D. Daftar Bacaan Sebagai bahan penambah wawasan maka setiap mahasiswa sangat dianjurkan untuk mendalami bahan –bahan pada sumber bacaan berikut 1. Appley, A.G., 1992, Apley’s System of Orthopaedic and Fractures 6th Ed, Butterworth Scientific 2. Janetz, Microbiology 3. Lange, Medical mikrobiology 4. Gray H :2000 Anatomy 5. Grant JB. 1996 Anatomy. 6. Grant Atlas of anatomy 1987 7. Klippel JH. Primer On The Rheumatic Diseases, 12th edition. Arthritis Foundation 2001 8. Ruddy S, Harris EDSledge CB. Kelley’s Text Book of Rheumatology, 6th edition. WB Saunders 2001 9. Salter, R.B., (1970) . Normal Structure and Function of the Musculoskeletal Tissues. Textbook of Disorder and Injuries of the Musculoskeletal System, Asian ed, Igaku Shoin ltd,Tokyo. 10. Koopan WJ , Moreland LW. Arthritis and allied Conditions, 15th, ed. Lippincott Williams & Wilkins 11. Sjaifoellah Noer, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam., edisi ke 3. Balai Penerbit Gerad M Fenichel, Clinical Pediatric Neurology, 3nd Edition. WB Saunders 1996 12. Dubowitz. Muscle Disorders in Childhood. 2nd ed. WB Saunders Company Ltd. Philadelphia, 1995 13. Gilroy & Holiday, Basic Neurology, 3rd. Ed. International Editrion. Mc Graw Hill. Health Profesionals Division 14. Adam & victor, Principles of neurology, MC Grow hill. 1992 15. P. Prithvi Raj and Colleage, Practical Management of Pain, copyright 2002Klippel JH. Primer On The Rheumatic Diseases, 12th edition. Arthritis Foundation 2001 16. Ruddy S, Harris EDSledge CB. Kelley’s Text Book of Rheumatology, 6th edition. WB Saunders Company 2001
5
SKENARIO BLOK 3.5 GANGGUAN NEUROMUSKULOSKELETAL TAHUN 2015
MODUL 1 SKENARIO 1 : DEVANOSI TULANG RAPUH Devano,empat tahun tidak seperti anak laki-laki yang normal.Pada usianya itu Devano telah mengalami patah tulang paha kanan 10 kali, paha kiri enam kali, sehingga hamper tiap bulan Devano kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan. Dari riwayat yang didapatkan dari ibunya sejak lahir Devano telah mengalami patah tulang.Ia lahir secara sectiocaesaria dengan berat badan 2,1kg. Selama kehamilan,ibunya selalu control dengan rutin pada dokter keluarganya. Dari USG yang dilakukan terlihat tulang pada janin mengalami poor mineralization, dan ditemukan ada blue sclera pada mata ibunya. Dokter keluarga menganjurkan untuk melakukan persalinan dengan dokter kebidanan. Pada saat dilahirkan Devano mengalami patah tulang paha sehingga dikonsultasikan kebagian ortopedi. Setelah dilakukan pemasangan gips untuk imobilisasi pasien dirawat di bagian Anak. Namun fungsi organ lain masih dalam keadaan normal. Saat ini Devano sudah bisa berjalan tanpa bantuan namun perawakannya cebol seperti penderita achondroplasia. Iamen dapatkan terapi rutin biphosfonate, kalsium dan lain-lain. Hal yang cukup menggembirakan ibunya Devano tumbuh menjadi anak yang selalu ceria dan perkembanganinteligensia yang baik. Bagaimanaanda menjelaskanapa yang terjadipadaDevano?
6
MODUL 2 SKENARIO 2 :KERAS HATI MEMBAWA SENGSARA Erwin, 6 tahun, anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayahnya bekerja sebagai buruh dani bunya seorang guru. Hari ini adalah hari pertama masuk Taman Kanak-Kanak (TK). Erwin sangatgembira. DiwaktuistirahatbersamasamadengantemannyaErwinbermainsepakbolayangmerupakanpermainanfavoritnya . DalampermainanituErwintiba-tibaterjatuhdantidakbisaberdiri. Erwin menangis karena paha kanannyasangatsakit. Erwin segeradibawakepuskesmas dan orangtuanyasegeradatang. Dokter melakukananamnesis dan pemeriksaan fisikditemukanbengkak di pahakanan. Paha kanan ini tidak bisa digerakkan karena nyeri. Orangtuanyamengatakanbahwabengkakitusudahada sejak enam bulan yang laludankadangdirasakannyeri pada malam hari, tetapiia tidak pernahmenggubrisnya. Dokter menganjurkanagar Erwin segera dirujukke RS. Di rumah sakitdilakukanpemeriksaanfoto rontgen, ditemukanmassaosteolytic di sepertigatengah femur, reaksi periosteal (+), onionskinappareance, dengan batastidak tegas. Dokter menduga bahwa ini berkemungkinan suatu tumor ganas pada tulang, dan untuk memastikan diagnosisdilanjutkan pemeriksaanopenbiopsy. Setelah didapatkan diagnosis pasti dokter akan melakukan kemoterapi, radioterapi bahkan operasi. Orang tuanya menanyakan pada dokter apakah penyakit anaknya bisa disembuhkan. Bagaimana anda menjelaskan apa yangterjadipada Erwin?
7
MODUL 3 SKENARIO3 :TIDAK BISA BERJALAN LAGI.... Pak Amin, 34 tahundibawakePuskesmaskarenatibatibatidak bisa berjalansejak dua hari yang lalu. Seiringdengankelemahankedua kaki ini, buang air kecilkeluartanpadisadari. Riwayat trauma sebelumnyatidak ada. Setelahdiperiksa, dokterPuskesmas menemukantandakelumpuhan tipe UMN padakedua kaki, dan ditemukanjugahipoestesimulai dari dermatomthorakal 10 kebawah. Setelahmemberikanpenjelasankepadakeluarga, Pak Amin dirujukkerumah sakituntukpemeriksaanlebihlanjut. Setelahdilakukanrontgenfoto CV thorakal, Pak Amin dirawat di bangsalSarafuntukdilakukanpemeriksaanpunksilumbal dan myelografi. Tepat disebelahPak Amin, terbaringseorangpasienlaki-laki usia 14 tahundengan keluhan susah untukberdiri dari dudukatau dari tempattidur dan tidak bisa melakukannyasendiri, tetapi masih bisa berjalan. Pasien ini adalah anaklaki-lakisatu-satunya, saudarayang lainperempuan dan semuasehat. Waktubayisampaiusiaduatahunperkembangannya normal. Setelah usia duatahun, dia menunjukkan gejala mudahjatuh. Awalnya bisa berdiridengancepat, tapi lama kelamaanterlihatdia mulaikesulitanuntukberdiri. Untuk berdiri, keduatangannyaharusbertumpupadakedua kaki dan secaraperlahankeduatanganberpindahkepaha, baruia bisa berdiri. Seiringdenganperkembanganpenyakitnyaterlihatotottungkaimulaimengecil, namunkeduabetisnyamembesarsecaramencolok. BerbedadenganPak Amin, meskipunsusahuntukberjalan, pasien ini bisa buang air kecil dan besarsecara normal dan tidak ada gangguansensorik. Melihatpenyakitnya yang kianharikianbertambahberat, tampak kesedihanpadawajahibu pasien tersebutyang ragu akan kesembuhanpenyakitanaknya. Bagaimanakah anda menjelaskan apa yang terjadi pada Pak Amin dan pasien yang di sebelahnya ?
8
MODUL 4 SKENARIO 4 : MENGAPA LUTUTKU BENGKAK...? Santi, 26 tahun bekerja sebagai teller pada salah satu bank pemerintah di Bukitinggi. Sejak 1 bulan belakangan ini Santi merasakan sakit dan bengkak padapergelangankeduatangan, jari-jarikeduatangansertapadalututkanan. Sekitar 2 bulan yang lalu Sati menderitademamdan flu selama 1 minggudanhilangsetelahmendapatobatdaridokterkeluargalangganannya.Santi berfikir apakah sakit yang dialaminya sekarang akibatadakaitandengandemamsebelumnyaataukahkarenaudara yang dingin? EsokharinyaSantikembalimengunjungidokterlangganannyauntukmintapertolongan. Dari pemeriksaan yang dilakukandokterditemukannyeridanbengkakpadapergelangantangankanandankiri, metakarpopalang II-V kanan, distal interpalang I-III kanan, metakarpopalang II-IV kanan, distal interpalang II-IV kiri, distal interpalang II-III kiri, lututkanan, kubitikanandantemporomandibularkiri. Padalututkananjugaditemukanadanyaefusi.Setelah di beriobat anti inflamasidanpenjelasansecukupnya, SantidirujukkepoliklinikPenyakitDalam RSUP Dr.M.Djamil. Di RSUP M dilakukanpunksicairansendidanpemeriksaan Rontgen padamanuskanandankirisertalututkanan.Hasilanalisacairansendimemperlihatkanwa rnaagakkeruh, viskositasberkurangdanhitungselditemukanleukosit 26.000/mm3, sertapemeriksaananti-citrullinated protein antibody 155 RU/ ml ( nilai normal < 5 RU/ml). Hasilpemeriksaan Rontgen memperlihatkanadanyapenyempitancelahsendidanerosipadapergelangantangan, soft tissue swelling, sertaerosidanpenyempitancelahsendilututkanan. Jelaskanapa yang dialamiSanti, penatalaksanaandanbagaimanatanggapanandajikaSantidianjurkanuntukdilakukano perasipadalututnya!
9
MODUL 5 SKENARIO 5 : BALADA GEDUNG PENCAKAR LANGIT Gubrak….tiba-tibaterdengarsuaragemuruhkeras di suatubangunanpencakarlangit yang sedangdalampembangunan. Semua yang mendengarsegeramenujusumbersuara, terlihatadapekerjabangunan yang bernama Pak Ahmad, 46 tahun jatuhdarilantai dua dan didapatkan dalam posisi telentang. Ia mengeluh sakit pada punggung dan kedua tumitnya serta tungkainya tidak bisa digerakkan. Pak Ahmad segera dibawa ke klinik perusahaan dengan menggunakan tandu. Dokter klinik melakukan pemeriksaan, didapatkan bengkak pada tumit kanan dan pada pergelangan kaki kiri terlihat bone exposed dengan ukuran luka 5x2x2 cm, hipestesisetinggithorakal 10 dan motoric hip flexi kanankiri, kekuatanmotoriknya 0. Setelah melakukan pembalutan dan pemasangan bidai, Pak Ahmad segera dirujuk ke rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya. Di rumah sakit dilakukanpemeriksaan foto rontgen torakolumbaldan ankle bilateral. Ditemukan burst fracture di vertebra thorakal 10, dislokasisendi ankle kiridan fracture calcaneus kanan, pemeriksaan refleks bulbocavernosus (+). Doktermenganjurkanuntukmelakukanpemeriksaan CT-scan thorakal. Pak Ahmad segeradisiapkanuntukoperasi. Bagaimanaandamenjelaskanapa yang terjadipada Pak Ahmad?
10
MODUL 6 SKENARIO 6 :DIET PAK ASUR Pak Asur (39 tahun) datangkePuskesmasdengankeluhannyeripadaibujarikakinyasejakduahari yang lalusetelahmakan sup kaki sapi. Pak Asursudahmengalamikeluhaniniberulang kali sejakduatahun yang lalu, yang sembuhsetelahminumobat yang diberikandokteratau yang dibelisendiri di tokoobat.AdakalanyaPak Asurminumjamu anti nyeri.Tapi kali ini, Pak Asurtidakberaniminumobat anti nyeri yang biasadikonsumsinya, karenasetelahminumobattersebutiamerasaperihpadauluhati. Ia teringat dengan ibunya yang berusia 60 tahun di kampung yang juga mengeluh sakit pada kedua sendi lututnya. Ia berfikir apakah sama penyakit yang dialaminya ini dengan ibunya? Dari pemeriksaanfisik, ditemukanpodagrapadapedissinistra, terdapattofididaerahaurikuladan olecranon. HasilpemeriksaanlaboratoriummemperlihatkanHb: 14gr/dL, Leukosit: 13.000/ul, LED 40 mm/jam danpadaurinalisisditemukankristalasamurat. DoktermerujukPak AsurkePoliklinikSpesialis RSUP Dr M Djamil untukdilakukanpemeriksaanlaboratoriumlebihlanjutdanpemeriksaanlainnya.Hasilpemerik saandidapatkankadaruric aciddarah 9,3mg/dLDoktermemberikanobat-obatanuntukPak Asurdanmenganjurkanberkonsultasikebagiangiziuntukpengaturandietnya. Pak Asuringintahumakananapa yang tidakbolehdikonsumsinyasupayapenyakitnyatidakkambuh, danapakahpenyakitiniditurunkankepadaanaknya. Bagaimanaandamenjelaskanapa yang terjadi pada Pak Asur dan ibunya?
11
