BUKTI PENYERAHAN PERSYARATAN WISUDA SARJANA (S1) DAN MAGISTER SARJANA (S2) PERIODE I TAHUN 2016 Nama NPM Progdi Fakultas
: : : :
A. PERSYARATAN MENGIKUTI UJIAN TESIS / SKRIPSI / TUGAS AKHIR No 1 2 3
Jenis Persyaratan Surat Keterangan lulus teori yg sudah disahkan PA Rekaman Hasil Studi yg sudah disahkan PA & Ka. Progdi Konversi dan Transkrip asal yang telah dilegalisir (bagi mahasiswa transfer) Foto Copy KHS terakhir
4
Keterangan Yang Menerbitkan Sudah Bagian Akademik Fakultas Instansi yang berwenang Instansi yang berwenang
Belum
Bagian Akademik Fakultas/Pascasarjana Surat bukti / kwitansi lunas SPP Keuangan Universitas Surat bukti / kwitansi lunas SPK Yayasan Surat bukti / kwitansi lunas administrasi Keuangan Bagian Keuangan Fakultas / Fakultas/Pasca Sarjana Pascasarjana Print Out/bukti telah terdaftar di PDDIKTI (NPM & AKM nya) Bagian Akademik Fakultas/Pascasarjana
5 6 7 8
Surakarta,
Penerima,
............................................. B. PERSYARATAN MENGIKUTI YUDISIUM AKHIR FAKULTAS/PASCASARJANA No 1 2 3 4
5 6 7
Jenis Persyaratan Bukti berita acara lulus Tesis / Skripsi / tugas akhir& judul yg. telah direvisi Bukti penyerahan Tesis / Skripsi / Tugas Akhir Transkrip sementara yang sudah ditandatangani Dekan/Direktur Bukti bebas pinjam buku perpustakaan & Laboratorium (bagi Mhs. F. Pertanian & FATIPA) serta penyerahan tesis/skripsi/ tugas akhir Salinan Ijazah terakhir (SLTA, D3, S1) yang sudah dilegalisir Salinan Konversi dan Transkrip asal yang dilegalisir (bagi mahasiswa transfer) Surat Keterangan telah terdaftar di PDDIKTI
Keterangan Yang Menerbitkan Fakultas / Pascasarjana
Instansi yang berwenang Instansi yang berwenang Bagian Akademik Universitas Penerima,
. C. PERSYARATAN MENGIKUTI WISUDA No
Jenis Persyaratan
1
Yudisium Akhir Fakultas/Program Pascasarjana yang sudah ditandatangani Dekan/Direktur Bukti berita acara lulus Tesis /Skripsi /tugas akhir & judul yg. telah direvisi Copy ijazah yang telah dilegalisir (SLTA, D3, S1) dan ralat ijazah (bila ada) Copy transkrip asal yg. dilegalisir dan konversi (bagi mhs. Transfer) Rekaman Hasil Studi / Transkrip Sementara Biodata Surat Pernyataan dan Pas foto terbaru Surat Keterangan sudah upload/ Publikasi Karya Ilmiah dari UPT. Perpustakaan, atau Surat Keterangan Terbit dari Jurnal ber-ISSN Bukti lunas wisuda & adm. Keuangan Bukti bebas pinjaman buku Perpus Univ. Bukti penyerahan Tesis/Skripsi /Tugas Akhir & CD nya dari Perpustakaan Universitas Surat Keterangan Telah terdaftar pada pelaporan PD DIKTI
3 4 5 6 7 8
9 10 11 12
Surakarta,
Belum
Pembimbing I & Pembimbing II Bagian Akademik Fakultas/ Pascasarjana Perpustakaan Fakultas / Pascasarjana
Surakarta,
2
Sudah
........................................... Keterang Yang Menerbitkanan Dekan / Direktur Pascasarjana
Sudah
Belum
Fakultas / Pascasarjana Instansi yang berwenang (rangkap 2) Instansi yang berwenang (rangkap 2) Bag. Akademik Universitas Bagian Registrasi Universitas Mahasiswa Perpustakaan Fakultas / Pascasarjana/Universitas Keuangan Universitas / Bank UPT. Perpustakaan Pusat UPT. Perpustakaan Pusat Bagian Akademik Universitas Penerima,
............................................. Keterangan : Beri tanda contreng √ bagi yang sudah menyerahkan persyaratan, serta tanda tangan dan nama terang penerima berkas persyaratan.
LAMPIRAN BIODATA
1. NAMA
:
2. N P M
:
3.TEMPAT LAHIR
:
4. TANGGAL LAHIR 5. FAKULTAS
:
6. PROGRAM STUDI 7. TANGGAL UJIAN TESIS / SKRIPSI/TA
:
8. TANGGAL LULUS TESIS / SKRIPSI/TA
:
9. NAMA ORANG TUA 10. ALAMAT RUMAH MHS
:
Jl.
:
Desa
:
Kecamatan
:
Kota / Kabupaten
:
No. Telp./HP.
:
11. NAMA INSTANSI/KANTOR
:
12. ALAMAT INSTANSI/KANTOR
:
13. JUDUL TESIS / SKRIPSI / TUGAS AKHIR ( yang sudah tidak ada perubahan ) :
- Lampiran biodata ini, untuk data yang akan dimuat dalam Buku Kenangan Wisuda.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat/Tanggal lahir : NPM
:
Fakultas
:
Program Studi
:
Menyatakan bahwa foto pada Ijazah saya dengan memakai kerudung / jilbab adalah atas keinginan saya sendiri, dan apabila dikemudian hari ternyata timbul permasalahan yang berkaitan dengan Ijazah yang saya miliki sehubungan dengan foto saya memakai kerudung / jilbab segala resiko yang timbul adalah tanggung jawab saya sendiri dan tidak akan menuntut/menyalahkan/meminta ganti Ijasah kepada Lembaga Universitas Slamet Riyadi Surakarta. Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam kesadaran dan tanpa adanya paksaan/tekanan dari pihak lain.
Surakarta, Hormat saya,
2016
Metarai 6000 …………………………………..
BIODATA BUKU KENANGAN WISUDA Pasphoto (DOP) 3X4 Berwarna
background merah
Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA
: ……………………………………………………………
NPM
: ……………………………………………………………
TEMPAT / TGL. LAHIR
: ……………………………………………………………
FAKULTAS
: …………………………………………………………….
PROGAM STUDI
: ……………………………………………………………
NAMA ORANG TUA
: …………………………………………………………….
ALAMAT RUMAH
: …………………………………………………………….
NO. TELP /HP.
: .....................................................................................
SEKOLAH ASAL
: .......................................................................................
NAMA INSTANSI/KANTOR
: .......................................................................................
ALAMAT INSTANSI/KANTOR : ....................................................................................... JUDUL SKRIPSI/TESIS
: .......................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. data yang saya tulis di atas adalah sudah sesuai dengan ijazah terakhir dan benar 2. data tersebut dapat digunakan sebagai bahan penulisan buku kenangan wisuda 3. apabila terjadi kesalahan dalam penulisan biodata tersebut, menjadi tanggung jawab saya. Surakarta, ……………………. Hormat saya,
………………………………... KETERANGAN : DITULIS DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BESAR
SURAT PERNYATAAN UNTUK DATA PENULISAN IJAZAH Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA
: ……………………………………………………………
TEMPAT / TGL. LAHIR
: ……………………………………………………………
NPM
: ……………………………………………………………
PROGAM STUDI
: ……………………………………………………………
FAKULTAS
: …………………………………………………………….
ALAMAT RUMAH
: .......................................................................................
NO. TELP /HP.
: ............................................................................. ........
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 4. data yang saya tulis di atas adalah sudah sesuai dengan ijazah terakhir dan benar 5. data tersebut dapat digunakan sebagai bahan penulisan ijazah 6. apabila terjadi kesalahan dalam penulisan biodata tersebut, menjadi tanggung jawab saya. Surakarta, ……………………. Hormat saya,
Meterai 6000
………………………………...
PHOTO KERTAS DOP / TIDAK MENGKILAP (PHOTO JANGAN DITEMPEL)
Pasphoto 4X6 Hitam putih
Pasphoto Dop 3X4 Hitam putih
Pasphoto 4X6 Hitam putih
Pasphoto Dop 3X4 Hitam putih
Pasphoto 4X6 Hitam putih
Pasphoto Dop 3X4 Hitam putih
Pasphoto 4X6 Hitam putih
Pasphoto 4X6 Berwarna background merah
Pasphoto Dop 3X4 Hitam putih
Pasphoto Dop
Pasphoto Dop
Pasphoto Dop
Pasphoto Dop
2X3 Berwarna
2X3 Berwarna
2X3 Berwarna
background merah
background merah
background merah
2X3 Berwarna background merah
Pasphoto 3X4 Berwarna background merah
Pasphoto 2X3 Berwarna background merah
Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.
Pasphoto Dop hitam putih, ukuran : 4 X 6 = 4 lembar, berwarna background merah : 4 X 6 = 1 lbr. Pasphoto Dop hitam putih, ukuran : 3 X 4 = 4 lembar, berwarna background merah : 3 X 4 = 1 lbr. Pasphoto Dop berwarna background merah, ukuran : 2 X 3 = 5 lembar Pasphoto Dop kelihatan wajah dan telinga serta tidak memakai kacamata Pria / Wanita : Memakai pakaian putih dan Jas hitam dan berdasi panjang (warna hitam polos / tidak bergaris )
BIODATA WISUDAWAN PERIODE I TAHUN 2016 NPA
: ………………………… (di isi oleh GANISRI)
Fakultas/Pascasarjana
: …………………………………………………….
Nama
: ………………………………………………………………………
NIM
: ………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir
: ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………………
Alamat
: ……………………….…………………… RT./RW. ....…/ ………
Kelurahan
: ………………………………………………………………………
Kecamatan
: ………………………………. Kota/Kab. …………………………
No. Telp./HP.
: ………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………………
Surakarta, …………………………..
Foto Berwarna Background Merah 2X3
Wisudawan, ……………………………………..
Yth : Calon Wisudawan Periode I Tahun 2016 Untuk keperluan Data Alumni dan Pembuatan Kartu Alumni, maka dimohon dengan hormat kepada seluruh Calon Wisudawan Periode I Tahun 2016, mengisi BIODATA WISUDAWAN dan mengumpulkannya kembali di Bagian Registrasi Universitas Slamet Riyadi Surakarta. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih. a
Surakarta, Sekretaris IV,
Maret 2016
Jarot Perwito, S.H.
CONTOH PHOTO DOP Contoh foto berkerudung
YAYASAN PERGURUAN TINGGI SLAMET RIYADI SURAKARTA UNIVERSITAS SLAMET RIYADI Jalan Sumpah Pemuda 18 Telp. 853839 Kadipiro Surakarta 57136 Website : www.unisri.ac.id Email :
[email protected]
JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN WISUDA MAGISTER, SARJANA DAN AHLI MADYA PERIODE I TAHUN 2016 No. 1.
10. 11.
Jenis Kegiatan Batas akhir permohonan Rekaman Hasil Studi (RHS) Batas akhir pendaftaran Ujian Tahap Akhir Batas akhir Ujian Tahap Akhir Penyerahan Syarat Yudisium Akhir Fakultas Rapat Fakultas/Program Pascasarjana penentuan kelulusan Yudisium Akhir Fakultas Penyerahan Persyaratan Wisuda Pengukuran Toga Penyerahan data calon wisudawan ke Kopertis Koreksi biodata Ijasah Pengambilan Toga dan Undangan
12.
Gladi Bersih
29 April 2016
13.
Pelaksanaan Wisuda
30 April 2016
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Waktu 10 Maret 2016 11 Maret 2016
Keterangan Penerbitan Rekaman Hasil Studi (RHS) oleh Bagian Akademik Fakultas Masing-masing Fakultas
12 Maret 2016
Dibuktikan dengan berita acara ujian skripsi / thesis
17 Maret 2016
Fakultas / Program Pascasarjana
18 Maret 2016
Masing-masing Fakultas / Program Pascasarjana
19 Maret 2016 21 – 26 Maret 2016 21 – 26 Maret 2016 14 April 2016 18 - 23 April 2016 18 - 23 April 2016
Dikeluarkan oleh Dekan / Direktur Pasca Calon Wisudawan menyerahkan semua persyaratan ke Biro AAK. Pengukuran Toga dilakukan di Sekretariat Universitas. Diserahkan dengan SK Rektor kepada Kopertis Wil. VI Semarang Dilaksanakan di Universitas Diambil di bagian Sekretariat Wisuda. Dilaksanakan di Auditorium UNISRI oleh Panitia Wisuda dimulai pukul 13.00 WIB. Dilaksanakan di Auditorium UNISRI oleh Panitia Wisuda Surakarta, 5 Januari 2016 Rektor
Prof.(ret) Dr. Ir. Kapti Rahayu Kuswanto
