BUKTI PENYERAHAN PERSYARATAN WISUDA SARJANA (S1) DAN MAGISTER SARJANA (S2) PERIODE II TAHUN 2014 Nama NPM Progdi : Fakultas
: : :
A. PERSYARATAN MENGIKUTI UJIAN TESIS / SKRIPSI / TUGAS AKHIR No 1 2 3 4 5 6
Jenis Persyaratan Rekaman Hasil Studi yg sudah disahkan PA & Ka. Progdi Transkrip asal yang telah dilegalisir (bagi mahasiswa transfer) Foto Copy KHS terakhir Surat bukti / kwitansi lunas SPP Surat bukti / kwitansi lunas SPK Surat bukti / kwitansi lunas administrasi Keuangan Fakultas
Keterangan Yang Menerbitkan Bagian Akademik Universitas
Sudah
Belum
Instansi yang berwenang Bagian Akademik Universitas Bagian Keuangan Universitas Yayasan Bagian Keuangan Fakultas / Pascasarjana
Surakarta,
Penerima, .............................................
B. PERSYARATAN MENGIKUTI YUDISIUM FAKULTAS No
Jenis Persyaratan
1
Bukti berita acara lulus Tesis / Skripsi / tugas akhir& judul yg. telah direvisi Bukti penyerahan Tesis / Skripsi / Tugas Akhir Transkrip sementara yang sudah ditandatangani Dekan/Direktur Bukti bebas pinjam buku perpustakaan & penyerahan tesis/skripsi/tugas akhir Ijazah terakhir (SLTA, D3, S1) yang sudah dilegalisir Transkrip asal yang dilegalisir (bagi mahasiswa transfer)
2 3 4 5 6
Keterangan Yang Menerbitkan Fakultas / Pascasarjana
Perpustakaan Fakultas / Pascasarjana Instansi yang berwenang Instansi yang berwenang
Penerima,
. C. PERSYARATAN MENGIKUTI WISUDA No
Jenis Persyaratan
1
Yudisium Akhir Fakultas/Program Pascasarjana Bukti berita acara lulus Tesis /Skripsi /tugas akhir & judul yg. telah direvisi Copy ijazah yang telah dilegalisir (SLTA, D3, S1) dan ralat ijazah (bila ada) Copy transkrip asal yg. dilegalisir dan konversi (bagi mhs. Transfer) Rekaman Hasil Studi / Transkrip Sementara Biodata Surat Pernyataan dan Pas foto terbaru Bukti lunas wisuda & adm. Keuangan Bukti bebas pinjaman buku Perpus Univ. Bukti penyerahan Tesis/Skripsi /Tugas Akhir & CD nya dari Perpustakaan Universitas
3 4 5 6 7 8 9 10
Surakarta,
Belum
Pembimbing I dan Pembimbing II Bagian Akademik Universitas
Surakarta,
2
Sudah
........................................... Keterangan Yang Menerbitkan Sudah Dekan / Direktur Pascasarjana Fakultas / Pascasarjana
Belum
Instansi yang berwenang (rangkap 2) Instansi yang berwenang (rangkap 2) Bag. Akademik Univ. Bagian Regist.Universitas Mahasiswa Keuangan Univ. / Bank UPT. Perpustakaan Pusat UPT. Perpustakaan Pusat
Penerima,
............................................. Keterangan : Beri tanda contreng √ bagi yang sudah menyerahkan persyaratan, serta tanda tangan dan nama terang penerima berkas persyaratan.
LAMPIRAN BIODATA
1. NAMA
:
2. N P M
:
3.TEMPAT LAHIR
:
4. TANGGAL LAHIR 5. FAKULTAS
:
6. PROGRAM STUDI 7. TANGGAL UJIAN TESIS / SKRIPSI/TA
:
8. TANGGAL LULUS TESIS / SKRIPSI/TA
:
9. NAMA ORANG TUA 10. ALAMAT RUMAH MHS
:
Jl.
:
Desa
:
Kecamatan
:
Kota / Kabupaten
:
No. Telp./HP.
:
11. NAMA INSTANSI/KANTOR
:
12. ALAMAT INSTANSI/KANTOR
:
13. JUDUL TESIS / SKRIPSI / TUGAS AKHIR ( yang sudah tidak ada perubahan ) :
- Lampiran biodata ini, untuk data yang akan dimuat dalam Buku Kenangan Wisuda.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat/Tanggal lahir : NPM
:
Fakultas
:
Program Studi
:
Menyatakan bahwa foto pada Ijazah saya dengan memakai kerudung / jilbab adalah atas keinginan saya sendiri, dan apabila dikemudian hari ternyata timbul permasalahan yang berkaitan dengan Ijazah yang saya miliki sehubungan dengan foto saya memakai kerudung / jilbab segala resiko yang timbul adalah tanggung jawab saya sendiri dan tidak akan menuntut/menyalahkan/meminta ganti Ijasah kepada Lembaga Universitas Slamet Riyadi Surakarta. Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam kesadaran dan tanpa adanya paksaan/tekanan dari pihak lain.
Surakarta, Hormat saya,
2014
Metarai 6000 …………………………………..
SURAT PERNYATAAN UNTUK DATA PENULISAN IJAZAH Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA
: ……………………………………………………………
TEMPAT / TGL. LAHIR
: ……………………………………………………………
NPM
: ……………………………………………………………
PROGAM STUDI
: ……………………………………………………………
FAKULTAS
: …………………………………………………………….
ALAMAT RUMAH
: .......................................................................................
NO. TELP /HP.
: .....................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. data yang saya tulis di atas adalah sudah sesuai dengan ijazah terakhir dan benar 2. data tersebut dapat digunakan sebagai bahan penulisan ijazah 3. apabila terjadi kesalahan dalam penulisan biodata tersebut, menjadi tanggung jawab saya. Surakarta, ……………………. Hormat saya,
Meterai 6000
………………………………...
PHOTO KERTAS DOP / TIDAK MENGKILAP (PHOTO JANGAN DITEMPEL)
Pasphoto 4X6 Hitam putih
Pasphoto 3X4 Hitam putih
Pasphoto 4X6 Hitam putih
Pasphoto 3X4 Hitam putih
Pasphoto 4X6 Hitam putih
Pasphoto 3X4 Hitam putih
Pasphoto 2X3 Berwarna
Pasphoto 2X3 Berwarna
Pasphoto 2X3 Berwarna
background merah
background merah
background merah
Pasphoto 4X6 Hitam putih
Pasphoto 3X4 Hitam putih
Pasphoto 2X3 Berwarna background merah
Pasphoto 3X4 Berwarna background merah
Pasphoto 3X4 Hitam putih
Pasphoto 3X4 Berwarna background merah
Pasphoto 2X3 Berwarna background merah
Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.
Pasphoto hitam putih ukuran : 4 X 6 = 5 lembar Pasphoto hitam putih ukuran : 3 X 4 = 5 lembar Pasphoto berwarna ukuran : 2 X 3 = 3 lembar background merah Pasphoto kelihatan wajah dan telinga serta tidak memakai kacamata Pria / Wanita : Memakai pakaian putih dan Jas hitam dan berdasi panjang (warna hitam polos)
CONTOH PHOTO
Contoh foto berkerudung
