Ügyfélfogadás: hétfı 13.00 – 17.00 kedd nincs szerda 8.00 – 12.00 13.00-16.00 csütörtök nincs péntek 8.30-12.00
BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. ℡ 06-23-535-710 06-23-451-525
[email protected]
/3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez/
Kérelem aktív korúak ellátására való jogosultság megállapítására
I. Személyi adatok 1. Kérelmezı személyére vonatkozó adatok: Neve: ............................................................................................................................................................... Születési neve: ................................................................................................................................................. Anyja neve: ...................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: .............................................................................................................................. Lakóhely: ......................................................................................................................................................... Bejelentett tartózkodási hely: .......................................................................................................................... Életvitelszerő tartózkodási hely: ..................................................................................................................... Értesítési és utalási cím:……………………………………………………………………………………… Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ............................................................................................................ Telefonszám: .................................................................................................................................................... Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri)………………………………… A folyószámlát vezetı pénzintézet neve: .......................................................................................................
2. A kérelmezı családi állapota: □ egyedülálló
□ házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával él együtt 3. A kérelmezı □ fogyatékossági támogatásban részesül
□ fogyatékossági támogatásban nem részesül 4. A kérelmezı idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkezı, vagy □ EU kék kártyával rendelkezı, vagy □ bevándorolt/letelepedett, vagy 1
□ menekült/oltalmazott/hontalan. 5. A házastárs/élettárs/bejegyzett élettárs személyi adatai: Neve: ............................................................................................................................................................. Születési neve: .............................................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................................... Lakóhely: ...................................................................................................................................................... Bejelentett tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Életvitelszerő tartózkodási hely: ..................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................................... Adószám:…………………………………………………………………………………………………. Foglalkozása, munkahelye: .………….………………………………………………………………….. 6. A kérelmezı házastársa/élettársa/bejegyzett élettársa: □ részesül fogyatékossági támogatásban, □ nem részesül fogyatékossági támogatásban. 7. A kérelmezıvel azonos lakcímen élı, eltartott gyermekek száma összesen: ......................................... fı
Név
16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése
Születési hely, év, hó, nap
Megjegyzés*
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista
2
II. Jövedelemi adatok Kérjük, hogy a nemleges nyilatkozatot cellánként 0-val, azaz nullával, vagy kihúzással jelölni szíveskedjen. (kitöltés elıtt olvassa figyelmesen el a „Tájékoztatót a kérelem kitöltéséhez” címő fejezetet) A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell feltüntetni, akire tekintettel azt folyósítják. A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának, bejegyzett élettársának) és a vele egy háztartásban élı gyermekeinek a havi jövedelme forintban: Kérelmezı
Házastársa (élettársa)
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebbıl: közfoglalkoztatásból származó (…………….) 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó
(…………….)
A jövedelem típusa
Gyermekei
3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem (pl.: alkalmi munka)
7. Összes jövedelem
III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapításának jogcíme:
□ 1) egészségkárosodott, a szociális törvény alapján, □ 2) állástalan Az 1) pont vonatkozásában csatolásra került (a megfelelı jelölendı): a) rendelkezik a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy a rehabilitációs szakigazgatási szerv érvényes és hatályos szakvéleményével vagy szakhatósági állásfoglalásával az egészségi állapotról, egészségkárosodásról vagy a megváltozott munkaképességrıl, és ezt csatolta vagy b) vakok személyi járadékában részesül, és csatolta a Magyar Államkincstár területileg illetékes Igazgatóságának igazolását annak folyósításáról, vagy c) fogyatékossági támogatásban részesül, d) vakok személyi járadékában részesül, azonban a Magyar Államkincstár Igazgatóságának erre vonatkozó igazolását nem csatolta, kérjük, adja meg az ellátást folyósító hatóság megnevezését és címét: ……………………………………………………………………………………………………………
A 2) pont vonatkozásában csatolásra került (a megfelelı jelölendı): 3
a) annak a munkaügyi központnak az igazolását, amely a munkanélküli járadékot, álláskeresési járadékot, álláskeresési segélyt, vállalkozói járadékot folyósította, vagy amellyel a kérelem benyújtása elıtt együttmőködött; b) a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetésérıl hozott határozatot vagy az ellátást korábban folyósító szerv igazolását. Amennyiben Ön e jogcímen kéri az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapítását és közoktatási intézményben tanulmányokat folytató, 14 év alatti gyermekével él egy háztartásban, kérjük, alább külön jelölje, ha csatolta a közoktatási intézmény igazolását arról, hogy a gyermek napközbeni ellátását nem tudja biztosítani: □ a fenti igazolást a kérelemhez csatoltam. Amennyiben Ön az igazolást nem csatolta, kérjük, adja meg annak a munkaügyi központnak a megnevezését és címét, amely Önnek ellátást folyósított, vagy amellyel Ön együttmőködött: ............................................................................................................................................................................. Amennyiben Ön az igazolást nem csatolta, igazolást nem csatolta, kérjük, adja meg a korábbi szociális ellátást megszüntetı szerv megnevezését és címét: ............................................................................................................................................................................. Kérem az alábbi iratok hivatal általi beszerzését: 1. ............................................................................................................................................................................. 2. ......................................................................................................................................................................... Nyilatkozom, hogy a kérelem beadását megelızı 36 hónapban más önkormányzattól aktív korúak ellátásában részesültem:
□ Igen
□ Nem
Amennyiben igen, az alábbi önkormányzattól, az alábbi idıszakban Önkormányzat: ...............................................................................
idıszak: ........................................
Nyilatkozom, hogy a kérelem beadását megelızı 24 hónapban keresı tevékenységet folytattam:
□ Igen
□ Nem
Amennyiben igen, csatolásra kerültek az alábbi munkáltatók által kiállított a munkaviszony idıtartamát igazoló munkáltatói igazolások: 1. ...................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................... Felelısségem tudatában kijelentem, hogy kérelmezı: - életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelı rész aláhúzandó), - keresıtevékenységet nem folytatok, - gyermekgondozási segélyben, illetve gyermeknevelési támogatásban nem részesülök, - közoktatási, illetıleg felsıoktatási intézményben nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok, - vállalom az elhelyezkedésem érdekében szükséges nyilvántartásba vételt és álláskeresési megállapodás megkötését, - vállalom az általános iskolai végzettség, illetve a szakképzés megkezdéséhez szükséges képzés megszerzését, - vállalom a beilleszkedést segítı programban való részvételt 4
házastárs/élettárs/bejegyzett élettárs: - életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelı rész aláhúzandó), - a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
IV. Nyilatkozatok: 1.) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAVH hatáskörrel és illetékességgel rendelkezı adóigazgatósága útján ellenırizheti. 2.) Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatok szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. 3.) Tudomásul veszem, hogy a tényállás tisztázása érdekében, a hivatal egyéb, a „tájékoztató a csatolandó iratokról” fejezet felsorolásában nem szereplı iratokat, nyilatkozatokat, dokumentumokat is bekérhet, továbbá azt, hogy az adatok valódiságát környezettanulmány elvégzésével ellenırizheti. 4.) Tudomásul veszem, hogy az eljárás során bármely határidı elmulasztása esetén mulasztásomat csak igazolási kérelem benyújtásával igazolhatom, mellyel egyidejőleg pótolnom kell az elmulasztott cselekményt. Az igazolási kérelmet az elmulasztott határnaptól, akadályoztatásom esetén az akadály megszőnésétıl számított 8 napon belül kell benyújtanom, melynek elfogadásáról az elsı fokú hatóság dönt. Kérelmemhez mellékelnem kell a mulasztást, igazoló iratot, dokumentumot. 5.) Tudomásul veszem továbbá, hogy az eljárás során, valamint a jogosultság fennállása alatt a saját és családtagjaim tekintetében a jogosultság feltételeit érintı lényeges tények, körülmények megváltozásáról – pl. keresıtevékenység folytatása; rendszeres pénzellátásra való jogosultság megállapítása, megszőnése, vagy ilyen irányú kérelem elıterjesztése valamely társadalombiztosítási igazgatási szerv felé; lakóhely, tartózkodási hely, családi állapot megváltozása; munkaviszony létesítése, megszőnése; tanulói, hallgatói jogviszony létesítése, megszőnése; jövedelmi, vagyoni helyzet megváltozása; álláskeresési támogatás megállapítása, egyszerősített foglalkoztatásban való részvétel; és minden egyéb, a jogosultság feltételeit érintı tények, körülmények megváltozása – a változást követıen haladéktalanul, de legkésıbb 15 napon belül köteles vagyok a Budakeszi Polgármesteri Hivatalt értesíteni. 6.) Kijelentem, hogy bejelentési kötelezettségem elmulasztása, a hatóság megtévesztése, a döntéshozatal indokolatlan késleltetése esetén eljárási bírság kiszabásának van helye. Tudomásul veszem, hogy nem valós nyilatkozat esetén az abból adódóan jogosulatlanul és rosszhiszemően felvett ellátást jogszabályban meghatározott kamattal megemelt összegben vissza kell térítenem. 7.) Nyilatkozat: Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. 8.) Kijelentem, hogy az önkormányzati segély megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) 2014.
................................................ kérelmezı aláírása
………………….................................................. kérelmezı házastársának/élettársának/nagykorú családtag aláírása
5
Tisztelt Ügyfelünk! Kérelmének mielıbbi elintézése érdekében kérjük, figyelmesen olvassa el az alábbi Tájékoztatót és csatolja az Ön helyzetére vonatkozóan a szükséges iratokat. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Jövedelmi adatok: A jogosultság megállapításához szükséges a kérelmezı háztartásában élık jövedelmének vizsgálata. Háztartás: az egy lakásban együtt lakó személyek közössége. Egyedülálló: az a személy, aki hajadon, nıtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetık különélınek, ha a lakcímük különbözı. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élı közeli hozzátartozók közössége. Közeli hozzátartozónak számít /közös háztartásban élı eltartott gyermeknek számít/: - a házastárs, az élettárs; - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülı, illetve a szülı házastársa vagy élettársa; - az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a) a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldrıl vagy külföldrıl származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, b) az a bevétel, amely után az egyszerősített vállalkozói adóról, illetve az egyszerősített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. Elismert költségnek minısül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerősített vállalkozói adó vagy egyszerősített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthetı a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minısülı igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezıgazdasági ıstermelı adóévi ıstermelésbıl származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthetı az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelı összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetıleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelı összeggel. Befizetési kötelezettségnek minısül a személyi jövedelemadó, az egyszerősített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelı egyszerősített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Nem minısül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosultnak járó pénzbeli támogatás, a kiegészítı gyermekvédelmi támogatás mellett folyósított pótlék, a nevelıszülık számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint - a személyes gondoskodásért fizetendı személyi térítési díj megállapítása kivételével - a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, annak az alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatásnak a havi ellenértéke, amely a minimálbér 50%-át nem haladja meg, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, valamint az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás. A háztartásban élık jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, ıstermelésbıl származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni.
6
Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerzıdéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységbıl, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közremőködést igénylı - tevékenységbıl származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységébıl származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerzıdés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésbıl származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minısül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülıi nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociálisjáradék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az idıskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatások, nevelıszülıi díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az elızı sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemrıl a jövedelem típusának megfelelı iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok kitöltéséhez Egészségkárosodott az a személy, aki a) munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette, vagy egészségkárosodásának mértéke legalább 50%-os, vagy egészségi állapota nem haladja meg az 50%-os mértéket, vagy b) vakok személyi járadékában részesül, vagy c) fogyatékossági támogatásban részesül. A kérelemhez meghatározott esetben mellékelni kell a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatalnak vagy a rehabilitációs szakigazgatási szervnek a munkaképesség legalább 67%-os mértékő csökkenésérıl, illetve a legalább 50%-os mértékő egészségkárosodásról készült érvényes és hatályos szakvéleményét, elızetes szakhatósági állásfoglalását vagy szakhatósági állásfoglalását; mellékelni kell a Magyar Államkincstár illetékes területi szervének igazolását arról, hogy a vak személy vakok személyi járadékában részesül, vagy meg kell adni a folyósító szerv nevét és címét. Állástalan az a személy: a) akinek a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, vállalkozói járadék (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) folyósítási idıtartama lejárt, és álláskeresést ösztönzı juttatásban, képzési támogatásként keresetpótló juttatásban, illetve felzárkózást elısegítı megélhetési támogatásban nem részesül, vagy b) akinek álláskeresési támogatását keresıtevékenység folytatása miatt a folyósítási idıtartam lejártát megelızıen szüntették meg, és a keresıtevékenységet követıen az álláskeresési támogatásra nem szerzett jogosultságot, vagy c) aki az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelızı két évben a munkaügyi központtal, illetve a rehabilitációs hatósággal legalább egy év idıtartamban együttmőködött, vagy d) akinek az ápolási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, a rehabilitációs járadék, az ideiglenes özvegyi nyugdíj, továbbá az árvaellátás megszőnése miatt az özvegyi nyugdíj folyósítását megszüntették, és közvetlenül a kérelem benyújtását megelızıen a munkaügyi központtal, annak kirendeltségével, illetve a rehabilitációs hatósággal legalább három hónapig együttmőködött, vagy e) akinek az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelızıen fennálló aktív korúak ellátására való jogosultsága nem az együttmőködési kötelezettség megszegése miatt szőnt meg, feltéve, hogy az aktív korúak ellátása megállapítását a kérelmezı a korábbi jogosultság megszüntetésétıl számított harminchat hónapon belül kérte.
A kérelemhez vagy mellékelni kell az alábbi igazolások valamelyikét, vagy meg kell adni azon szerv nevét és címét, ahonnan az irat beszerezhetı, így: a munkaügyi központnak az igazolása a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély folyósítása idıtartamának lejártáról, valamint arról, hogy a nem foglalkoztatott személy álláskeresést ösztönzı juttatásban nem részesül; Állástalan az a személy: a) akinek a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, vállalkozói járadék (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) folyósítási idıtartama lejárt, és álláskeresést ösztönzı juttatásban, képzési támogatásként keresetpótló juttatásban, illetve felzárkózást elısegítı megélhetési támogatásban nem részesül, vagy b) akinek álláskeresési támogatását keresıtevékenység folytatása miatt a folyósítási idıtartam lejártát megelızıen szüntették meg, és a keresıtevékenységet követıen az álláskeresési támogatásra nem szerzett jogosultságot, vagy c) aki az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelızı két évben a munkaügyi központtal, illetve a rehabilitációs hatósággal legalább egy év idıtartamban együttmőködött, vagy d) akinek az ápolási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, a rehabilitációs járadék, az ideiglenes özvegyi nyugdíj, továbbá az árvaellátás megszőnése miatt az özvegyi nyugdíj folyósítását megszüntették, és közvetlenül a kérelem benyújtását megelızıen a munkaügyi központtal, annak kirendeltségével, illetve a rehabilitációs hatósággal legalább három hónapig együttmőködött, vagy e) akinek az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelızıen fennálló aktív korúak ellátására való jogosultsága nem az együttmőködési kötelezettség megszegése miatt szőnt meg, feltéve, hogy az aktív korúak ellátása megállapítását a kérelmezı a korábbi jogosultság megszüntetésétıl számított harminchat hónapon belül kérte. A kérelemhez vagy mellékelni kell az alábbi igazolások valamelyikét, vagy meg kell adni azon szerv nevét és címét, ahonnan az irat beszerezhetı, így: a) alpontjában meghatározott esetben: a munkaügyi központnak az igazolása a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély folyósítása idıtartamának lejártáról, valamint arról, hogy a nem foglalkoztatott személy álláskeresést ösztönzı juttatásban nem részesül; b) alpontjában meghatározott esetben: a munkaügyi központ igazolása arról, hogy az álláskeresési támogatásra való jogosultsága nem áll fenn, továbbá a munkaviszonyban töltött azon napjainak számáról, amelyeket az álláskeresési támogatás megállapításánál figyelembe kell venni; c) és d) alpontjában meghatározott esetben: a munkaügyi központ, illetve a rehabilitációs hatóság igazolása a megelızı együttmőködés teljesítésérıl; d) és e) alpontjában meghatározott esetben: a korábban megállapított szociális ellátások megszüntetésérıl szóló határozat vagy a folyósító szerv igazolása, ha a korábbi ellátásokat nem a kérelmezı jelenlegi lakcíme szerint illetékes települési önkormányzat folyósította. Amennyiben az igénylı 14. életévét be nem töltött, iskolában tanuló gyermekének a napközbeni ellátása nem biztosított, az intézmény erre vonatkozó igazolását is csatolni kell. A kérelmet a kérelmezın túlmenıen a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérı vagy annak közeli hozzátartozója cselekvıképességében teljesen korlátozott, helyette a törvényes képviselıje jogosult az aláírásra. Tájékoztató a csatolandó iratokról A kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni a háztartás jövedelmi viszonyait tanúsító igazolásokat: 1.) a rendszeres jövedelemmel rendelkezı személyek, a kérelem benyújtását megelızı hónap nettó jövedelmérıl igazolás (táppénz, GYES,GYED is), 2.) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelızı adóbevallással lezárt idıszakról illetékes állami adóhatóság által kiállított hivatalos igazolás. Az adóbevallással még le nem zárt idıszakról a könyvelı, ennek hiányában a vállalkozó büntetıjogi nyilatkozata az idıszak alatt szerzett nettó bevételrıl. 3.) nyugdíjasok esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság tárgyév januárjában kiküldött értesítése, melyben szerepel a január elsejétıl megállapított ellátás összege és típusa, valamint a legutolsó nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat. (Az értesítıt évente csak egy alkalommal kell becsatolni). Ideiglenes özvegyi nyugdíj folyósítása esetén az errıl szóló határozat másolatát, 4.) álláskeresık esetében az álláskeresı juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó csekkszelvény. Álláskeresı juttatás megszőnése esetén a megszüntetı határozat másolata,
5.) álláskeresı juttatásban nem részesülık esetében a Munkaügyi Központ igazolása a nyilvántartásba vételérıl, valamint arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresési támogatásban nem részesül, 6.) alkalmi munkavállalói könyvvel foglalkoztatottak esetében az alkalmi munkavállalói könyv kérelem benyújtását megelızı 12 hónapról szóló oldalainak másolata,
7.) rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban részesülıknél, - amennyiben azt nem Hivatalunk folyósítja, - az utolsó postai csekkszelvény, vagy bankszámlakivonat, 8.) ha a háztartásban kiskorú gyermek van, igazolás a családi pótlék összegérıl, esetlegesen igazolás az árvaellátásról, 9.) 16 éven felüli gyermek(ek) esetében az oktatási intézmény igazolása a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, egyetemi, fıiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegérıl, illetve szakképzésben résztvevık esetében a szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatásokról is, 10.) amennyiben a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel sem rendelkezik, szükséges mellékelni a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresık támogatásban részesül-e, 11.) ha a kérelmezı elvált, a válásról, gyermek elhelyezésrıl és gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, illetıleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról, illetve a végrehajtásról szóló jegyzıkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegérıl (postai szelvény fénymásolata, vagy nyilatkozat két tanú aláírásával) 12.) A 2.), 4.), 5.) és 10.) pontokban foglalt esetekben a kérelem benyújtását megelızı 12 hónapról szóló büntetıjogi nyilatkozat, az alkalmi munkából szerzett jövedelemrıl, 13.) A GYES-ben vagy GYET-ben részesülık esetében büntetıjogi nyilatkozat, hogy munkaviszonyból származó jövedelemmel rendelkezik-e 14.)
Vagyonnyilatkozat
1.számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmezı személyi adatai Neve: .............................................................................................................................................................................................................................................. Születési neve: ................................................................................................................................................................................................................................ Anyja neve: ..................................................................................................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: .............................................................................................................................................................................................................. Lakóhely: ........................................................................................................................................................................................................................................ Tartózkodási hely: .......................................................................................................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ............................................................................................................................................................................................ II. A kérelmezı és a vele együtt élı közeli hozzátartozóinak vagyona I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... 2 út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év, a tulajdonos(ok) neve(i):…………………………………………………………………………………... Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelı aláhúzandó) 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. 2 út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év, a tulajdonos(ok) neve(i): …………………………………………………………………………… Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. 2 alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év, a tulajdonos(ok) neve(i): …………………………………………………………………… Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termıföldtulajdon: megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... 2 hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év, a tulajdonos(ok) neve(i) :…………………………………………………………………… Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft II. Jármővek Gépjármő: a) személygépkocsi, motorkerékpár: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. a gyártás éve: ……………, a tulajdonos(ok) neve(i): …………………………………………………………………… Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármő, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. a gyártás éve: ……………, a tulajdonos(ok) neve(i): …………………………………………………………………… Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft III. Vagyoni értékő jogok 2 Földhasználat: címe: ........................................ város/község .............................. út/utca ...............hsz. alapterülete: ...........m Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti jog, mely az alábbi ingatlanra terjed ki: címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: 2 ........... m , haszonélvezeti hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év, Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Használati jog /lízing, bérleti jogviszony/ Jármő esetében: ......................................... típus .................. rendszám……………………….., a lízing szerzıdés kezdete: ..................................futamideje: …………………………………..a gyártás éve: ……………, Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft 2 Ingatlan esetében: címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m , a bérleti jogviszony kezdete: ................ év, a bérlı(k) neve(i):…………………………………………………………………………………... Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. 2014.
....................................................... kérelmezı FONTOS! Használati jog esetén, kérjük, hogy az errıl szóló szerzıdés másolatát csatolni szíveskedjen. Megjegyzés: Ha a kérelmezı vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor pótlap kitöltése szükséges. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármő kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
