Ügyfélfogadás: hétfı 13.00 – 17.00 kedd nincs szerda 8.00 – 12.00 13.00-16.00 csütörtök nincs péntek 8.30-12.00
BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. ℡ 06-23-535-710 06-23-451-525
[email protected]
37/2011 (VIII. 03.) számú Ör. rendelet
Kérelem adósságkezelési szolgáltatás megállapítására A kérelmezı személyi adatai Neve: .......................................................................................................................................................... Születési neve: ............................................................................................................................................ Anyja neve: ................................................................................................................................................ Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................................... Lakóhely: .................................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ...................................................................................................................................... Értesítési és utalási cím:………………………………………………………………………………….. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................................... Adószám:…………………………………………………………………………………………………. Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:…………………………………………………….. Bankszámlaszám: ....................................................................................................................................... Telefonszám:…………………………………………………………………………………………… Foglalkozása, munkahelye: .………….………………………………………………………………….. Állampolgársága: magyar, bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkezı, hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert. (a megfelelı rész aláhúzandó) Családi állapota: egyedülálló (hajadon, nıtlen), házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt, házastársától külön élı, elvált, özvegy. (a megfelelı rész aláhúzandó) A lakásban milyen jogcímen lakik: fıbérlı, tulajdonos, családtag, albérlı, haszonélvezı. (a megfelelı rész aláhúzandó) A lakás szobáinak száma:…………………………..A lakás nagysága………………………………….. Havi fenntartási költsége:……………………………………………………………………………….... Kijelentem, hogy életvitelszerően lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek. (a megfelelı rész aláhúzandó)
1
A házastárs/élettárs/bejegyzett élettárs személyi adatai: Neve: .......................................................................................................................................................................... Születési neve: ............................................................................................................................................................ Anyja neve: ................................................................................................................................................................ Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................................................... Lakóhely: .................................................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ...................................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................................................... Adószám:…………………………………………………………………………………………………. Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:…………………………………………………….. Bankszámlaszám: ....................................................................................................................................... Telefonszám:…………………………………………………………………………………………… Foglalkozása, munkahelye: .………….………………………………………………………………….. Részesült-e már adósságkezelési szolgáltatásban: igen-nem (a megfelelı rész aláhúzandó) Állampolgársága: magyar, bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkezı, hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert. (a megfelelı rész aláhúzandó) Családi állapota: egyedülálló (hajadon, nıtlen), házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt, házastársától külön élı, elvált, özvegy. (a megfelelı rész aláhúzandó) Kijelentem, hogy életvitelszerően lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek. (a megfelelı rész aláhúzandó) Kérelmezıvel együtt élı, eltartott gyermekeinek száma összesen:.…..……………………………… fı. Háztartásban élı kiskorú/fiatalkorú/ személyek
Név
Születési hely, év, hó, nap
16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése
Részesült-e már adósságkezelési szolgáltatásban
Fel kell feltüntetni, ha - az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista 2
Háztartásban élı nagykorú személyek
Név
Jövedelem
Születési hely, év, hó, nap
Részesült-e már adósságkezelési szolgáltatásban
Az adósságkezelési szolgáltatás igénylésének indoka: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................
A lakásban milyen jogcímen lakik: fıbérlı, tulajdonos, családtag, albérlı, haszonélvezı. (a megfelelı rész aláhúzandó) Az ingatlan szobáinak száma:…………………………..Az ingatlan nagysága:…………………………… Az adósság összege és ideje:…………………………………………………………………………………... Az adósság melyik szolgáltatónál keletkezett………………………………………………………………... Ha nem közüzemi díjtartozás miatt kéri az adósságkezelési szolgáltatást, mi az indoka:............................... ……………………………………………………………………………………………………….................. A közüzemi díjtartozás miatt a szolgáltatást mikor kapcsolták ki:……………………………………… Vállalom, hogy az együttmőködési megállapodásban megszabott önrészt kifizetem: igen-nem (a megfelelı rész aláhúzandó) Tudomásul veszem, hogy amennyiben nem fizetem a vállalt önrészt, illetve további közüzemi tartozást halmozok fel akkor az Önkormányzat által átvállalt adósággal kapcsoltban visszafizetési kötelezettségem, keletkezik: igen-nem (a megfelelı rész aláhúzandó) Nyilatkozom, hogy az adósságkezelési szolgáltatáshoz kapcsolódó lakásfenntartási támogatást………………………………………………………………………………szolgáltatóhoz utalják. Vállalom, hogy az adósságkezelési tanácsadáson rendszeresen részt veszek: igen-nem (a megfelelı rész aláhúzandó)
3
JÖVEDELEMNYILATKOZAT Kérjük, hogy a nemleges nyilatkozatot cellánként 0-val, azaz nullával, vagy kihúzással jelölni szíveskedjen. (kitöltés elıtt olvassa el figyelmesen a kitöltési tájékoztatót) A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell feltüntetni, akire tekintettel azt folyósítják. a jövedelem típusa kérelmezı háztartásban élı személyek 1. Munkaviszonyból és más (…………………..) (…………………..) (…………………..) (…………………..) foglalkoztatási jogviszonyból származó ebbıl: közfoglalkoztatásb ól származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások, tartásdíj 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munkából, egyszerősített foglalkoztatásból származó, családi támogatás, összegszerően: átlagosan havonta) 7. összes jövedelem:
4
Nyilatkozatok 1.) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAVH hatáskörrel és illetékességgel rendelkezı adóigazgatósága útján - ellenırizheti. 2.) Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatok szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. 3.) Tudomásul veszem, hogy a tényállás tisztázása érdekében, a hivatal egyéb, a „tájékoztató a csatolandó iratokról” fejezet felsorolásában nem szereplı iratokat, nyilatkozatokat, dokumentumokat is bekérhet, továbbá azt, hogy az adatok valódiságát környezettanulmány elvégzésével ellenırizheti. 4.) Tudomásul veszem, hogy az eljárás során bármely határidı elmulasztása esetén mulasztásomat csak igazolási kérelem benyújtásával igazolhatom, mellyel egyidejőleg pótolnom kell az elmulasztott cselekményt. Az igazolási kérelmet az elmulasztott határnaptól, akadályoztatásom esetén az akadály megszőnésétıl számított 8 napon belül kell benyújtanom, melynek elfogadásáról az elsı fokú hatóság dönt. Kérelmemhez mellékelnem kell a mulasztást, igazoló iratot, dokumentumot. 5.) Tudomásul veszem továbbá, hogy az eljárás során, valamint a jogosultság fennállása alatt a saját és családtagjaim tekintetében a jogosultság feltételeit érintı lényeges tények, körülmények megváltozásáról – pl. keresıtevékenység folytatása; rendszeres pénzellátásra való jogosultság megállapítása, megszőnése, vagy ilyen irányú kérelem elıterjesztése valamely társadalombiztosítási igazgatási szerv felé; lakóhely, tartózkodási hely, családi állapot megváltozása; munkaviszony létesítése, megszőnése; tanulói, hallgatói jogviszony létesítése, megszőnése; jövedelmi, vagyoni helyzet megváltozása; álláskeresési támogatás megállapítása, egyszerősített foglalkoztatásban való részvétel; és minden egyéb, a jogosultság feltételeit érintı tények, körülmények megváltozása – a változást követıen haladéktalanul, de legkésıbb 15 napon belül köteles vagyok a Budakeszi Polgármesteri Hivatalt értesíteni. 6.) Kijelentem, hogy bejelentési kötelezettségem elmulasztása, a hatóság megtévesztése, a döntéshozatal indokolatlan késleltetése esetén eljárási bírság kiszabásának van helye. Tudomásul veszem, hogy nem valós nyilatkozat esetén az abból adódóan jogosulatlanul és rosszhiszemően felvett ellátást jogszabályban meghatározott kamattal megemelt összegben vissza kell térítenem. 7.) Nyilatkozat: Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. 8.) Kijelentem, hogy az önkormányzati segély megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
2014. ………………….................................................. kérelmezı házastársának/élettársának/nagykorú családtag aláírása
................................................ kérelmezı aláírása
Tisztelt Ügyfelünk! Kérelmének mielıbbi elintézése érdekében kérjük, figyelmesen olvassa el az alábbi Tájékoztatót és csatolja az Ön helyzetére vonatkozóan a szükséges iratokat. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Jövedelmi adatok: A jogosultság megállapításához szükséges a kérelmezı háztartásában élık jövedelmének vizsgálata. Háztartás: az egy lakásban együtt lakó személyek közössége. Egyedülélı: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élı közeli hozzátartozók közössége. Közeli hozzátartozónak számít: - a házastárs, az élettárs; - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülı, illetve a szülı házastársa vagy élettársa; - az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a) a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldrıl vagy külföldrıl származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, b) az a bevétel, amely után az egyszerősített vállalkozói adóról, illetve az egyszerősített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.
5
Elismert költségnek minısül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerősített vállalkozói adó vagy egyszerősített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthetı a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minısülı igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezıgazdasági ıstermelı adóévi ıstermelésbıl származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthetı az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelı összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetıleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelı összeggel. Befizetési kötelezettségnek minısül a személyi jövedelemadó, az egyszerősített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelı egyszerősített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Nem minısül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosultnak járó pénzbeli támogatás, a kiegészítı gyermekvédelmi támogatás mellett folyósított pótlék, a nevelıszülık számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint - a személyes gondoskodásért fizetendı személyi térítési díj megállapítása kivételével - a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, annak az alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatásnak a havi ellenértéke, amely a minimálbér 50%-át nem haladja meg, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, valamint az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás.
A háztartásban élık jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, ıstermelésbıl származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı tizenkét hónap
alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerzıdéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységbıl, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közremőködést igénylı - tevékenységbıl származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységébıl származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerzıdés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésbıl származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minısül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülıi nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociálisjáradék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az idıskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatások, nevelıszülıi díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az elızı sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemrıl a jövedelem típusának megfelelı iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
6
Tájékoztató a csatolandó iratokról
A kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni a háztartás jövedelmi viszonyait tanúsító igazolásokat: 1.) a rendszeres jövedelemmel rendelkezı személyek, a kérelem benyújtását megelızı hónap nettó jövedelmérıl igazolás (táppénz, GYES,GYED is), 2.) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelızı adóbevallással lezárt idıszakról illetékes állami adóhatóság által kiállított hivatalos igazolás. Az adóbevallással még le nem zárt idıszakról a könyvelı, ennek hiányában a vállalkozó büntetıjogi nyilatkozata az idıszak alatt szerzett nettó bevételrıl. 3.) nyugdíjasok esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság tárgyév januárjában kiküldött értesítése, melyben szerepel a január elsejétıl megállapított ellátás összege és típusa, valamint a legutolsó nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat. (Az értesítıt évente csak egy alkalommal kell becsatolni). Ideiglenes özvegyi nyugdíj folyósítása esetén az errıl szóló határozat másolatát, 4.) álláskeresık esetében az álláskeresı juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó csekkszelvény. Álláskeresı juttatás megszőnése esetén a megszüntetı határozat másolata,
5.) álláskeresı juttatásban nem részesülık esetében a Munkaügyi Központ igazolása a nyilvántartásba vételérıl, valamint arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresési támogatásban nem részesül, 6.) alkalmi munkavállalói könyvvel foglalkoztatottak esetében az alkalmi munkavállalói könyv kérelem benyújtását megelızı 12 hónapról szóló oldalainak másolata,
7.) rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban részesülıknél, - amennyiben azt nem Hivatalunk folyósítja, - az utolsó postai csekkszelvény, vagy bankszámlakivonat, 8.) ha a háztartásban kiskorú gyermek van, igazolás a családi pótlék összegérıl, esetlegesen igazolás az árvaellátásról, 9.) 16 éven felüli gyermek(ek) esetében az oktatási intézmény igazolása a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, egyetemi, fıiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegérıl, illetve szakképzésben résztvevık esetében a szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatásokról is, 10.) amennyiben a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel sem rendelkezik, szükséges mellékelni a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresık támogatásban részesül-e,
11.) ha a kérelmezı elvált, a válásról, gyermek elhelyezésrıl és gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, illetıleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról, illetve a végrehajtásról szóló jegyzıkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegérıl (postai szelvény fénymásolata, vagy nyilatkozat két tanú aláírásával) 12.) A 2.), 4.), 5.) és 10.) pontokban foglalt esetekben a kérelem benyújtását megelızı 12 hónapról szóló büntetıjogi nyilatkozat, az alkalmi munkából szerzett jövedelemrıl,
13.) A GYES-ben vagy GYET-ben részesülık esetében büntetıjogi nyilatkozat, hogy munkaviszonyból származó jövedelemmel rendelkezik-e 14.) Vagyonnyilatkozat Kérelemhez csatolni kell: -
a kérelmezı háztartásában élı személyek összes nettó jövedelmérıl igazolást, a lakáshasználat jogcímérıl és a lakás nagyságának hitelt érdemlı igazolása /tulajdoni lap, vagy adásvételiszerzıdés/, nyilatkozat az adósságkezelési tanácsadóval történı együttmőködésrıl, hitelezı által kiállított iratot az adósság összegérıl, jogcímérıl, vagy a közszolgáltatás kikapcsolásának a tényérıl, ha nem közüzemi díjtartozás miatt kéri az adósságkezelési szolgáltatást ennek igazolása.
7
1. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez Vagyonnyilatkozat I. A kérelmezı személyes adatai Neve: ............................................................................................................................................................................................................. Születési neve: ............................................................................................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ............................................................................................................................................................................ Lakóhely: ...................................................................................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ......................................................................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................................................................................................... II. A kérelmezı és a vele együtt élı közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. 2 alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelı aláhúzandó) 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca 2 .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, 2 rendelı, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termıföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. 2 út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármő: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b)tehergépjármő, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármő: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. 2014. ................................................ aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmezı vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármő kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
8
