FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA UNTUK PUTRA-PUTRI INDONESIA TINGKAT SMA/SMK & SARJANA (S1) BRIDGE OF HOPE SCHOLARSHIP (BHS) TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Setiap pemohon beasiswa bertanggung jawab dalam memastikan pengisian formulir pendaftaran ini dengan jelas dan benar. 1.
Mohon ketik atau tulis dengan huruf cetak dan tinta hitam.
2.
Lengkapi seluruh bagian formulir pendaftaran ini dan tulis “N/A” apabila bagian tersebut tidak diisi oleh anda.
3.
Lampirkan foto copy nilai rapor pendidikan terakhir.
4.
Bridge of Hope Scholarship akan mengevaluasi formulir pendaftaran. Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepada anda tahapan seleksi selanjutnya.
5.
Kirim formulir pendaftaran melalui email atau pos.
6.
Formulir pendaftaran anda harus sudah diterima oleh Bridge of Hope Scholarship sebelum tanggal 31 Desember 2016 dan kirimkan ke:
Bridge of Hope Scholarship (BHS) JL.Warga Jaya No. 8F, Jelambar RT/RW.014/011, Jakarta Barat Email:
[email protected] atau
[email protected] Kode Pos: 11460
"Education is the most powerful weapon which you can use to change the world." ~Nelson Mandela~
YAYASAN KASIH PEDULI SESAMA SK. Menteri Hukum dan HAM RI No. AHU-2863.AH.01.04. Tahun 2009, DKI Jakarta
JL.Warga Jaya No. 8F, Jelambar RT/RW.014/011, Jakarta Barat 11460 Phone/Fax: +62.21 5640822, email:
[email protected] Rek.BCA : 7025 038 002 a/n. Yay. Kasih Peduli Sesama Rek.BNI : 2501 779 989 a/n. Yay. Kasih Peduli Sesama
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SMA/SMK & SARJANA (S1) BRIDGE OF HOPE SCHOLARSHIP (BHS) 1. INFORMASI PRIBADI Nama Lengkap Tempat/Tgl. Lahir
/
Alamat surat menyurat
Jenis Kelamin
⧠ Laki-Laki ⧠ Perempuan
Alamat tetap
Telepon/Fax.
/
Cita-cita
E-mail
Hp
Agama
No. KTP
Penyakit yang pernah diderita:
1. _________________________________________________________ 2. _________________________________________________________ 3. _________________________________________________________
2. PROGRAM STUDI Program Studi/ Jurusan yang diinginkan
⧠_________________________ ⧠_________________________ ⧠_________________________
3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Tuliskan nama institusi pendidikan mulai dari Sekolah Dasar hingga pendidikan terakhir
Nama Institusi
Lokasi
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Jurusan
Nilai UAN
*Ujian Akhir Nasional (UAN) CA
"Education is the most powerful weapon which you can use to change the world." ~Nelson Mandela~
YAYASAN KASIH PEDULI SESAMA SK. Menteri Hukum dan HAM RI No. AHU-2863.AH.01.04. Tahun 2009, DKI Jakarta
JL.Warga Jaya No. 8F, Jelambar RT/RW.014/011, Jakarta Barat 11460 Phone/Fax: +62.21 5640822, email:
[email protected] Rek.BCA : 7025 038 002 a/n. Yay. Kasih Peduli Sesama Rek.BNI : 2501 779 989 a/n. Yay. Kasih Peduli Sesama
4. KONDISI EKONOMI ⧠ Rumah Sendiri ⧠ Dengan Orang Tua ⧠ Dengan Saudara ⧠ Kontrakan/Kos ⧠ Ya ⧠ Tidak
Saat ini Anda tinggal di? Apakah anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga? Jika ya, berapa pendapatan anda per bulan (Net) Berapa pengeluaran anda per bulan
Rp Rp
Beri tanda silang pada kendaraan yang anda miliki Beri tanda silang pada kendaraan yang Orangtua miliki
⧠ Mobil
⧠ Motor ⧠ Lain-lainnya:________________
⧠ Mobil
⧠ Motor ⧠ Lain-lainnya:________________
\
5. RINCIAN BIAYA STUDI Biaya studi per bulan Rp Biaya kos per bulan
Rp
Biaya lain-lain:
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Total
Rp
/ Bulan
"Education is the most powerful weapon which you can use to change the world." ~Nelson Mandela~
Rp
/Semester
Rp
/Tahun
YAYASAN KASIH PEDULI SESAMA SK. Menteri Hukum dan HAM RI No. AHU-2863.AH.01.04. Tahun 2009, DKI Jakarta
JL.Warga Jaya No. 8F, Jelambar RT/RW.014/011, Jakarta Barat 11460 Phone/Fax: +62.21 5640822, email:
[email protected] Rek.BCA : 7025 038 002 a/n. Yay. Kasih Peduli Sesama Rek.BNI : 2501 779 989 a/n. Yay. Kasih Peduli Sesama
6. RIWAYAT KELUARGA Nama Ayah
Nama Ibu
Tanggal Lahir
Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Alamat Rumah
Telp. / HP
Telp. / HP
Pendidikan Terakhir
o o o o
SMA S1 S2 Lainnya:______________
Status
Pendidikan Terakhir
o o o o
SMA S1 S2 Lainnya:______________
Status o Masih Hidup o Meninggal
o Masih Hidup o Meninggal
No. Telp.:
No. Telp.:
Pekerjaan & Jabatan:
Pekerjaan & Jabatan:
Pendapatan bersih per-bulan (apabila bekerja) Rp.
Pendapatan bersih per-bulan (apabila bekerja) Rp.
7. RIWAYAT SAUDARA Nama Saudara
Usia
Pendidikan Terakhir
Nama Institusi
"Education is the most powerful weapon which you can use to change the world." ~Nelson Mandela~
Pekerjaan Terbaru
Nama Perusahaan
YAYASAN KASIH PEDULI SESAMA SK. Menteri Hukum dan HAM RI No. AHU-2863.AH.01.04. Tahun 2009, DKI Jakarta
JL.Warga Jaya No. 8F, Jelambar RT/RW.014/011, Jakarta Barat 11460 Phone/Fax: +62.21 5640822, email:
[email protected] Rek.BCA : 7025 038 002 a/n. Yay. Kasih Peduli Sesama Rek.BNI : 2501 779 989 a/n. Yay. Kasih Peduli Sesama
Pernyataan tertulis: Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah saya berikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya bersedia menerima sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan beasiswa dari Bridge of Hope Scholarship (BHS), apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya bersedia mematuhi dan melaksanakan seluruh aturan yang ada sesuai dengan surat perjanjian beasiswa yang diberikan oleh BHS. Saya menyetujui bahwa Bridge of Hope Scholarship dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa. Tanggal:
Pas Photo 4x6 ____________________________ Nama Lengkap & TandaTangan Pemohon
"Education is the most powerful weapon which you can use to change the world." ~Nelson Mandela~
_________________________________ Nama Lengkap & Tanda Tangan Orang Tua/ Wali
YAYASAN KASIH PEDULI SESAMA SK. Menteri Hukum dan HAM RI No. AHU-2863.AH.01.04. Tahun 2009, DKI Jakarta
JL.Warga Jaya No. 8F, Jelambar RT/RW.014/011, Jakarta Barat 11460 Phone/Fax: +62.21 5640822, email:
[email protected] Rek.BCA : 7025 038 002 a/n. Yay. Kasih Peduli Sesama Rek.BNI : 2501 779 989 a/n. Yay. Kasih Peduli Sesama
