2012.11.19.
Hatékony módszerek BPD tünetek kezelésére Új eredmények a borderline személyiségzavar kezelésében Dr. Unoka Zsolt, PhD Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika
Borderline személyiségzavar (BPD) tünetdimenziói • • • • • • •
Instabil társas kapcsolatok Instabil önkép Érzelemszabályozási zavar Impulzuskontroll zavar Impulzív agresszió Ismétlődő önsértés Krónikus szuicid szándék
Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K: Psychological therapies for people with borderline personality disorder (Review) The Cochrane Library 2012, Issue 8 Stoffers J, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K: Pharmacological interventions for borderline personality disorder (Review) The Cochrane Library 2010, Issue 6
BPD prevalencia • Prevalenciája – 1.5% reprezentatív populációban (Torgersen 2005) • Nő:Férfi arány 50%
– 20-35% pszichiátriai osztályon • Nők 75% (APA 2000).
– Halálos kimenetelű öngyilkossági kísérlet BPD-ben a leggyakoribb a mentális zavarok körében (Lieb 2004) – Betegek 84% előfordul az öngyilkossági kísérlet (Soloff 2002), komorbid hangulatzavar és szer függőség esetében a leggyakoribb a befejezett öngyilkosság (Black 2004).
1
2012.11.19.
BPD és komorbiditás Nagyon ritka a tisztán BPD-ben szenvedő beteg. • Hangulatzavarok 45-54% – – – –
• • • • • •
Unipoláris MD 18%–40% Dysthymia 14-28% Bipoláris 7%–15% (Zanarini, 2004) Akiskal (2004)szerint egy affektív zavar variáns , Paris (2007) szerint csak részleges az átfedés a két zavar között
Betegség hosszú távú lefolyása • Rövid és középtávú lefolyása: – éppolyan rossz, mint a szkizofréniáé
• Hosszú távú lefolyás: – 10 éven belül 88% remisszió (Zanarini 2007).
Szerhasználat abuzus, dependencia 14-56% (remisszió fő akadálya) Evészavarok 15% Szorongásos zavarok 7% PTSD 23% Más személyiségzavarok (McGlashan 2000). Felnőtt ADHD BPD-ben 16% tól (Philipsen 2008) 38% (Ferrer 2010) magas genetikai korreláció a két zavar vonásai között (Distel 2011).
BPD remissziójának jellemzői Remisszió nem egyenlő tünetmentesség: • Remisszió során leghamarabb szűnő tünetek: – Önsértés – Segítségkérés céljából elkövetett szuicid kísérletek – Impulzivitás
• Legtovább fennmaradó tünetek: – Krónikus dysphoria – Üresség krónikus érzése – Intenzív harag érzése – Elhagyatottság élménye (Zanarini 2007).
Lefolyást kimenetelét rontó kockázati tényezők • Komorbid szerabúzus • PTSD és szorongásos zavarok (Zanarini 2005, Zanarini 2007) • Mentális zavarok a családtörténetben (hangulat és szerhasználat zavarai) • Hosszabb kezelési történet • Patologikus gyermekkori élmények (pl. szexuális, érzelmi, fizikai abúzus) • Temperamentum problémák • Alacsony felnőttkori pszichoszociális funkcionálás.
2
2012.11.19.
BPD gyógyszerelése Zanarini 6 éves követéses vizsgálatában USA-ban: • 50% 2 vagy több féle gyógyszert szedett folyamatosan • 35% 3 vagy több féle gyógyszert szedett folyamatosan • 20% 4 vagy több féle gyógyszert szedett folyamatosan • 10% 5 vagy több féle gyógyszert szedett folyamatosan Gyógyszertípusok szerint: • • • •
67% antidepresszívumokat 28% anxiolitikumokat 27% antipszichotikumokat 22% hangulatstabilizátorokat
Az után követés során azt figyelték meg, hogy az agresszív és kiterjedt gyógyszerezés ellenére az I. tengely zavarok fennálltak és vagy ismételten felléptek (Zanarini és mtsai, 2004).
Dialektikus viselkedés terápia (DBT), Marsha Linehan (1993, 2010) •
Komplex integrált pszichoterápia, melyet kifejezetten a BPD kezelésére dolgoztak ki: – – – – –
• •
Radikális elfogadás Dialektikus Kognitív viselkedés terápia Mindfulness Rendszerszemléletű stratégiák
Egyéni és csoportterápia kombinációja akut ellátással kombinálva. Céljai: – – – – – –
Érvényesítés Érzelem szabályozási készségek fejlesztése Stressz tolerancia fejlesztése Társas készségek fejlesztése Mindfulness Hangsúly az önsértő magatartás és a szuicid kísérletek csökkentésén.
Átfogó pszichoterápiák • Dialektikus viselkedés terápia (DBT), Marsha Linehan • Mentalizáció alapú részleges hospitalizációval (MBT-PH), Fonagy-Bateman • Ambuláns MBT (MBT-out), Fonagy-Bateman • Áttétel fókuszú terápia(TFP), Kernberg • Kognitív viselkedés terápia (CBT), • Dynamikus dekonstruktív terápia (DDP), • Interperszonális pszichoterápia (IPT) • Interperszonális pszichoterápia BPD (IPT-BPD)
DBT hatékonysága • DBT versus TAU – Harag (nagy hatás), – Szuicid viselkedés (nagyon nagy hatás) – Paraszuicid viselkedés (mérsékelt hatás), – Depresszió (nagyon nagy hatás) – Szorongás (nagyon nagy hatás) – Általános mentális elmeegészségügy (mérsékelt- nagy hatás)
• DBT versus APA guidelines vagy szakértők általi közösségi kezelés (CTBE) esetén a különbségek minimálisra csökkennek
3
2012.11.19.
Schema-fókuszú terápia (SFT) (Young 2003)
DBT hatékonysága • DBT készségfejlesztő tréning önmagában versus nem specifikus standard csoport (Soler 2009): – BPD súlyosság, harag, affektív instabilitás, impulzivitás, disszociáció, depresszió és szorongás (mérsékelt-nagyon nagy hatás)
Kifejezetten a BPD kezelésére kidolgozott módszer. • Integratív módszer: – Kognitív-viselkedésterápia – Kötődés és tárgykapcsolat elméleti terápia – Egostate és Gestalt terápiák
•
– Gyermekkorban tanult, a szükségletek kielégíthetetlenségére vonatkozó sémák felismerése, kognitív megkérdőjelezése – Sémák által torzított valósággal való megküzdésre kialakított maladaptív viselkedési minták helyett új kapcsolati készségek kialakítása – Terápiás kapcsolatban az empatikus konfrontáció és a szükségletek felismerésére, elismerésére, és adaptív kielégítésük támogatása révén – Sémamódok integrálása, adaptív sémamódok megerősítése
•
Schema-fókuszú terápia (SFT) Hatékonysága • TFP versus Sématerápia (Giesen-Bloo 2006) – Sématerápia mérsékelten hatásosabb a BPD súlyosság és a kezelésben maradás tekintetében
Célja, hogy a páciens az alapvető szükségleteit felismerje, elismerje és adaptívan kielégítse.
Egyéni terápia heti 2x találkozással, telefonos elérhetőséggel
Áttétel fókuszú pszichoterápia (Kernberg, Clarkin, 1999) • Kifejezetten BPD kezelésére módosított pszichoanalitikus terápia. • Céljai: – Hasított szelf és tárgyreprezentációk integrálása – Primitív elhárító mechanizmusok módosítása – Identitás diffúzió megszüntetése – A terápiás kapcsolaton belüli áttétel elemzésével, értelmezésével – Primitív tárgykapcsolatokból, differenciált és integrált tárgykapcsolatok létrehozása.
• Heti 2 alkalommal egyéni terápia
4
2012.11.19.
Áttétel fókuszú pszichoterápia (TFP) Hatékonysága • TFP versus szakértők általi közösségi kezelés (CTBE) 12 hónapos kezelés (Doering 2010) – BPD súlyosság csökkenés mérsékelt hatás – Kezelésben maradás mérsékelt hatás
• TFP versus Sématerápia (Giesen-Bloo 2006) – Sématerápia mérsékelten hatásosabb a BPD súlyosság és a kezelésben maradás tekintetében
Mentalizáció- alapú terápia (Bateman-Fonagy, 2004) • Komplex, pszichoanalitikus alapokról induló kezelési forma. • Célja: – az egyén reflektív vagy mentalizáló képességének fokozása – Másokban kiváltott érzések megértése és felismerése – Saját maga által megélt érzések felismerése.
• Egyéni és csoportterápiás kezelési forma
Mentalizáció- alapú terápia hatása • MBT versus TAU (szokásos kezelés) • Hatások: Nagy hatás: – Szuicidalitás – Paraszuicidalitás – Interperszonális problémák – Depresszió Ambuláns formában: – Általános pszichopatológia csökkenése – Általános funkcionálás fokozódása (MBT-out; Bateman 2009)
Interperszonális Pszichoterápia (IPT, IPT-BPD) (Markowitz 2005; Markowitz 2006). • Az interperszonális készségek fejlesztésére helyezi a hangsúlyt és kevésbé foglalkozik az intraperszonális kérdésekkel. • Célja: – Társas problémák megoldási készségeinek fejlesztése – Kapcsolati problémák megoldása – Kapcsolat megszakítása
• Egyéni terápia BPD-re módosítva (Bellino 2010) Hatékonyság: • IPT-BPD, nagy, statisztikailag szignifikáns hatás – Affektív instabilitás – Impulzivitás – Interperszonális problémák terén
5
2012.11.19.
Kliens centrikus terápia (CCT; Rogers 1951) • A terapeuta a feltétel nélküli elfogadás, aktív figyelem, empátia, kongruencia elveit figyelem bevéve dolgozik a pácienssel. • Cél: Páciens bátorítása arra, hogy saját tapasztalatait feltárja és kifejezze érzéseit, hogy maga tudjon dönteni arról, hogy milyen változásra van szüksége. • Egyéni terápia Hatékonyság: DBT-nél kevésbé hatékony CCT versus Kognitív terápia –
Paraszuicidialitás és depressziószempontjából hatékonyabb
• Impulzivitás, szuicidalitás, szorongás és általános mentális státusz szempontjából a kognitív terápia a hatékonyabb.
Rövid pszichoterápiák Elsősorban ismeretek átadására törekednek, csoportos formában és rövid ideig tartanak, az egyéni terápia nem részük, kiegészítő kezelésként is alkalmazhatóak. • • • •
DBT-csoportos készségfejlesztés önmagában (DBT-ST), Érzelemszabályozási csoportterápia (ERG), Séma-fókuszú csoportterápia (SFT-G), Rendszer tréning az érzelmi előrejelezhetőségért és problémamegoldás borderline személyiségzavar számára (STEPPS), • STEPPS plus egyéni terápia(STEPPS+IT), • Kézikönyv-segítette kognitív terápia (MACT) • Pszichoedukáció (PE).
Dinamikus dekonstruktív pszichoterápia (DDP; Gregory 2008)
• BPD az érzelmi tapasztalatok kóros feldolgozása miatt alakul ki. • Célok: – narratív konstrukciók segítségével dolgozzák ki az affektustelített társas tapasztalatokat és integrálják az attribúciókat, asszociációs technikák alkalmazásával.. – Differenciált kép alakul ki önmagáról és a másikról – A páciens-terapeuta viszonyon belül új tapasztalatok támogatják a differenciáltabb reprezentációk megszilárdulását.
• Egyéni terápia
DBT-csoportos készségfejlesztés önmagában (DBT-ST) • Három hónapos standard DBT készségfejlesztő tréning csoportban, és közben nem kapják meg a többi egyéni DBT komponenst. • DBT készségfejlesztő tréning önmagában versus nem specifikus standard csoport (Soler 2009): – BPD súlyosság, harag, affektív instabilitás, impulzivitás, disszociáció, depresszió és szorongás (mérsékelt-nagyon nagy hatás)
6
2012.11.19.
Érzelemszabályozási csoportterápia (ERG: Gratz, 2006) • Eklektikus kezelési módszer: – – – –
Elfogadás és elköteleződés terápia (ACT; Hayes 1999), DBT Érzelemfókuszú terápia (Greenberg, 2002) Viselkedésterápia
• 3.5 hónapos csoportos kezelési forma • Hatékonyság (nagy-nagyon nagy hatás): – – – – –
BPD súlyosság Affektív instabilitás Impulzivitás Paraszuicidalitás Depresszió és szorongás (Gratz 2006).
Rendszer tréning az érzelmi előre jelezhetőségért és problémamegoldás borderline személyiségzavar számára (STEPPS) • STEPPS 20-hetes szemináriumszerű csoportos kezelési program: – Kognitív-viselkedésterápiás elemeket – Készségfejlesztést – Rendszerszemléletű megközelítést kombinál
• Csoporton részt vesznek a pácienseken kívül a hozzátartozók és más kezelőszemélyzet is.
Séma-fókuszú csoportterápia (SFT-G) • Sématerápia csoportos formája (Farrell, 2009) kiegészítve: – BPD pszichoedukáció – Érzelmi tudatosság tréning – Distressz kezelési tréning (Farrell 1994).
• Csoportos forma egyéni kezelés nélkül • 8 hónapos kezelés. Hatékonyság: • SFT csoportterápia versus TAU(Farrell 2009) – Nagyon nagy hatás az alábbi területeken: • • • • • • •
BPD súlyosság, Affectív instabilitás Impulzivitás Interperszonális problémák Disszociatív/Pszichotikus tünetek Általános pszichopatológia Általános mentális státusz
Rendszer tréning az érzelmi előre jelezhetőségért és problémamegoldás borderline személyiségzavar számára (STEPPS) Hatékonyság: • STEPPS versus TAU (Blum 2008). • Statisztikailag signifikáns kicsitől mérsékelt hatások: – Interperszonális problémák – Disszociációk – Mentális egészség Azonban: – Szignifikánsan nagyobb volt a kiesési ráta.
7
2012.11.19.
Pszichoedukáció önmagában (PE; Zanarini 2008)
Nemi különbségek
• BPD-vel frissen diagnosztizált személyek részt vettek egy félnapos workshopon, melynek témái: – Tünetek – Oki tényezők – Kezelési formák – Betegség lefolyása
• A legtöbb pszichoterápiás vizsgálat főleg nők (89% nő) kezelésére fókuszált. • Kérdés, hogy a férfiak kezelése milyen módosításokat igényel • Férfi BPD-k körében több az antiszociális jelleg
Hatékonyság: – Várólistával összevetve – Nagy hatékonyság a társas problémák területén.
Összefoglalás BPD súlyoss ág DBT MBT-PH
MBTAMB TFP SFTGroup
affektív
Harag -0.83
impulzí v
interper kognitív általáno funkcio szonális s nálás
attríció
• DBT mellet szól a legtöbb bizonyíték, független centrumokban végzett RCT vizsgálatokkal • MBT a második módszer, ami mögött meggyőző bizonyítékok vannak. • Séma terápia is hatékonynak bizonyult, bár több vizsgálatra van szükség • Áttétel fókuszú terápia is hatékony • A rövid csoportterápiás módszerek is hatékonyak
8
2012.11.19.
BPD pszichoterápiás és gyógyszeres kezelése (Lieb, 2012) Pszichoterápia BPD DBT
Aff. X
MBT
Farmakoterápia Imp.
X
SFTCsop.
X
Int.
Cog.
X X
TFP
X
X X
Pszichoterápia és farmakoterápia összehasonlítása (Lieb, 2012)
X
X
X
BPD
Aff.
Imp.
Int. Cog.
1. gen. antipsych
X
X
2. gen. antipsych
X
X
X
Hangulat Stabilizat.
X
X
X
X
Antidepr.
• Nincs bizonyíték arra, hogy bármely gyógyszer csökkentené a BPD tünetsúlyosságot • Antipszichotikumok és hangulatstabilizátorok hatékonyak bizonyos tünetdimenziók esetén. • Antidepresszívumok hatása mellett nem szól bizonyíték • Benzodiazepinek veszélyesek (gátlás zavar, önsértés) • Kezelések hossza különböző: – Pszichoterápiák átlag 10 hónap – Farmakoterápiák átlag 12 hét
• Pszichoterápiás kezelésekben súlyosabb esetek voltak. Gyógyszerkutatásokban az önsértés és a szuicid viselkedés kizárási kritérium volt.
Összefoglalás • BPD-ről már nem mondható el, hogy kezelhetetlen, reménytelen betegség • Reménykeltő eredményeket mutat a BPD központi tüneteinek és komorbid betegségek kezelésében több komplex terápia (DBT, MBT, TFT, SFT). • Rövid csoportterápiás kezelések jelentős hatással bírnak, azonban a komplex egyéni kezelést is tartalmazó hosszabb terápiák egyenlőre meggyőzőbb eredményeket mutatnak. (Lieb, 2012)
9
