Borstvoeding, dag en nacht! Vermoeiend toch?

Borstvoeding, dag en nacht! Vermoeiend toch? Heeft borstvoeding een invloed op de slaap van moeder en kind?

Elyne Pauwels Promotor Hanna De Troyer

Paper aangeboden in het kader van de posthogeschoolopleiding

Lactatiekunde Hasselt Academiejaar 2009-2010

KATHOLIEKE HOGESCHOOL LIMBURG ASSOCIATIE K.U.LEUVEN Oude Luikerbaan79 B-3500 Hasselt Tel: 011 28 82 60 Fax: 011 28 82 69 [email protected]

PROVINCIALE HOGESCHOOL LIMBURG ASSOCIATIE HOGER ONDERWIJS LIMBURG Guffenslaan 39 B-3500 Hasselt Tel: 011 29 49 50 Fax:011 29 49 53 [email protected]

Borstvoeding, dag en nacht! Vermoeiend toch?

Heeft borstvoeding een invloed op de slaap van moeder en kind?

Elyne Pauwels Promotor Hanna De Troyer

Paper aangeboden in het kader van de posthogeschoolopleiding

Lactatiekunde Hasselt Academiejaar 2009-2010

KATHOLIEKE HOGESCHOOL LIMBURG ASSOCIATIE K.U.LEUVEN Oude Luikerbaan79 B-3500 Hasselt Tel: 011 28 82 60 Fax: 011 28 82 69 [email protected]

PROVINCIALE HOGESCHOOL LIMBURG ASSOCIATIE HOGER ONDERWIJS LIMBURG Guffenslaan 39 B-3500 Hasselt Tel: 011 29 49 50 Fax:011 29 49 53 [email protected]

Voorwoord

Na mijn opleiding vroedkunde wist ik heel zeker dat ik ooit het postgraduaat Lactatiekunde ging bijstuderen. Moeders begeleiden bij de borstvoeding vind ik telkens een enorme uitdaging, ook als alles zeer vlot verloopt. Ik werk ondertussen 4 jaar als vroedvrouw in een ziekenhuis en vind het spijtig dat ik de moeders enkel de eerste dagen kan begeleiden en ondersteunen. Eens thuis begint het pas. Eens thuis is het voor elke moeder een zoektocht naar het juiste ritme, hun ritme. Ook ikzelf ondervond dat een kind krijgen en borstvoeding geven meer is dan alleen dat. Het is een geheel, een pakket, onafscheidelijk van elkaar, met ups en downs en het vergt veel energie en doorzettingsvermogen. Mijn zoontje Lucas is dan ook een extra motivatie geweest om aan deze opleiding te beginnen. Mijn eigen borstvoedingservaring is voor mij persoonlijk enorm goed en fijn. Mijn grootste wens na deze opleiding is om ook andere moeders te helpen om tot zo’n fijne borstvoedingservaring te komen. Door deze opleiding heb ik enorm veel bijgeleerd. Het is een verrijking voor iedereen die werkt in de moeder-kindzorg. Het aanstekelijke enthousiasme waarmee Magda ook dit jaar, haar laatste jaar, de postgraduaat begeleidt is ongeloofelijk. Dit is overduidelijk haar passie. De manier waarop Gonneke en Manon hun kennis en ervaringen uit de praktijk delen, is niet te omschrijven. Telkens weer zat ik vol verwondering te luisteren en te noteren en ging ik naar huis met een hoofd vol nieuwe kennis. Dank je wel hiervoor. Ook Narcisse om ons doorheen de wondere wereld van wetenschappelijk onderzoek te leiden, verdient een “dank je wel”. Ook wil ik mijn vriend, Jan-Frederik bedanken voor zijn eindeloze geduld, zijn helpende hand met Word, de lay-out en het huishouden. Ik wil ook mijn ouders, schoonouders en schoonzus bedanken voor hun babysitdiensten. Mijn promoter, Hanna alsook Stina en Marijke verdienen een woordje van dank omdat ze bereid waren mijn paper kritisch na te lezen en omdat ze me hebben bijgestuurd waar nodig. Dank je wel. Maar vooral wil ik bij deze dank je wel zeggen aan mijn allerliefste Lucas. Omdat hij, na 20 maanden nog steeds elke morgen, avond en nacht zijn portie mama’s melk wil, waardoor onze ervaring met borstvoeding niet meer stuk kan. Maar ook wil ik me verontschuldigen omdat ik het gevoel heb de laatste weken meer bezig te zijn geweest met deze paper dan met hem.

Samenvatting Vermoeidheid is de meest voorkomende klacht in het postpartum. De moeder, maar ook haar omgeving, duidt borstvoeding vaak aan als de schuldige hiervoor. Hoewel borstvoeding en de daarbij horende onderbroken nachten de gewaarwording van vermoeidheid in het postpartum niet beïnvloeden, blijken vermoeidheid en slaapproblemen de voornaamste redenen te zijn om borstvoeding stop te zetten bij vele moeders. Enkel ononderbroken slaap wordt in onze maatschappij gezien als een goede, gezonde nachtrust. Dit is een irreële verwachting als men net een baby heeft gekregen. Moeder worden brengt nu eenmaal veranderingen met zich mee, waaronder veranderingen in het slaappatroon. Verwachten van een baby dat die op jonge leeftijd doorslaapt is eveneens irreëel. Kleine kinderen slapen nu eenmaal anders dan volwassenen. Ze hebben onder andere meer REM-slaap, ze hebben kortere slaapcycli en ze ontwaken makkelijker uit hun slaap. Maar al deze verschillen zijn er bewust. Ze zijn belangrijk voor hun groei en ontwikkeling. Ook voeding is belangrijk voor de groei en ontwikkeling van baby’s. De voedingskeuze kan gevolgen hebben voor de slaap van zowel moeder als baby. Typerend voor borstvoeding is het grote verschil in melkvolumes. Moedermelk is bovendien licht verteerbaar. Hierdoor zijn frequente voedingen nodig, ook ’s nachts. Borstgevoede kinderen ervaren dan ook meer slaaponderbrekingen en willen ‘s nachts gevoed worden. Hierdoor ondervinden borstvoedende moeders meer onderbroken slaap dan moeders die kunstvoeding geven. Toch hebben ze een vergelijkbare hoeveelheid slaap. De kwaliteit van slaap verschilt ook tussen borstvoedende en kunstvoedende moeders. Oxytocine en prolactine hebben een invloed op de kwaliteit van slaap. Borstvoedende moeders slapen net iets meer en dieper. Wanneer moeders aangeven zich vermoeid te voelen, krijgen ze snel goed bedoelde adviezen zoals flesjes bijgeven, slaap-trainingsprogramma’s volgen, enzoverder. Deze adviezen lijken in eerste instantie de oplossing te zijn, maar bereiken meestal het tegenovergestelde, net omdat deze adviezen zo ver van de natuurlijke behoeften van moeder en kind liggen. Er zijn ook andere, baby-vriendelijkere manieren om gemiste slaap in te halen, zoals overdag bijslapen of samen slapen met de baby, aangezien moeders en kind dan beter blijken te slapen. Als lactatiekundigen kunnen we een belangrijke rol spelen in verband met vermoeidheid en slaapproblemen bij de moeder. We moeten zorgen voor correcte, wetenschappelijk onderbouwde informatie, zodat ouders vertrekken met realistische verwachtingen. Het is

ook belangrijk om moeders mee te geven dat borstvoeding de ideale, meest natuurlijke voeding is voor hun kind. Wanneer ouders hier goed over ingelicht worden, weten ze ook dat de bijhorende slaappatronen de meest natuurlijke zijn. Eveneens is het belangrijk dat we moeders duidelijk maken dat de natuur een aantal aanpassingen heeft voorzien, waardoor borstvoeding geven niet als onnodig vermoeiend wordt ervaren. Verder moeten we als lactatiekundigen oog hebben voor de perceptie over borstvoeding en moederschap bij elke moeder, om haar zo gepaste ondersteuning te bieden in tijde van onrust en onzekerheid. Tot slot moeten we begrip en ondersteuning kunnen bieden als de moeder dan toch beslist te stoppen met borstvoeden.

Inhoudstabel Voorwoord Samenvatting Inhoudstabel Inleiding........................................................................................................................... 1 1

Borstvoeding, vermoeiend?! ................................................................................ 2 1.1

2

Besluit............................................................................................................... 4 Slaap ................................................................................................................... 6

2.1

Definities ........................................................................................................... 6

2.1.1

slaap ............................................................................................................ 6

2.1.2

Slaapefficiëntie............................................................................................. 6

2.1.3

Slaapcyclus .................................................................................................. 6

2.1.4

Slaapfases ................................................................................................... 6

2.2

Regulatie van slaap .......................................................................................... 7

2.3

Functie van slaap.............................................................................................. 8

3

Slaappatronen bij volwassenen ........................................................................... 9 3.1

Slaappatronen van volwassenen ...................................................................... 9

3.2

Veranderingen van slaap tijdens de zwangerschap .......................................... 9

3.3

Veranderingen tijdens het postpartum ............................................................ 10

3.4

Besluit............................................................................................................. 12

4

Slaappatronen bij kinderen ................................................................................ 13 4.1

Slaap bij kinderen naargelang hun leeftijd....................................................... 13

4.1.1

Slaap bij pasgeborenen ............................................................................. 13

4.1.2

Slaap van kinderen tussen 1 en 12 maanden ............................................ 14

4.1.3

Slaap van kinderen tussen 1 en 5 jaar ....................................................... 15

4.2

Verschillen tussen meisjes en jongens ........................................................... 16

4.3

Besluit............................................................................................................. 17

5

Waarom hebben baby’s een ander slaappatroon en welke zijn de verschillen? . 18 5.1

Waarom slapen baby’s anders? ...................................................................... 18

5.2

Welke zijn de verschillen? ............................................................................... 18

5.2.1

Baby’s hebben meer REM-slaap ................................................................ 18

5.2.2

Baby’s hebben kortere slaapcycli ............................................................... 19

5.2.3

Baby’s beginnen hun slaap anders ............................................................ 19

5.2.4

Baby’s hebben geen dag- en nachtritme .................................................... 20

5.3

Wanneer slaapt een baby door? ..................................................................... 20

5.4

Besluit............................................................................................................. 21

6

Heeft borstvoeding een invloed op de slaap? .................................................... 22 6.1

Invloed van borstvoeding op moeders slaap ................................................... 22

6.1.1

Invloed van prolactine en oxytocine ........................................................... 24

6.1.2

Besluit ........................................................................................................ 24

6.2

Invloed van borstvoeding op baby’s slaap....................................................... 25

6.2.1

Invloed van hormonen en moleculen .......................................................... 26

6.2.2

Besluit ........................................................................................................ 26

6.3 7

Besluit............................................................................................................. 27 Nachtvoedingen, waarom zijn ze nodig?............................................................ 28

7.1

Belang voor het kind ....................................................................................... 28

7.1.1

Groei van het kind ...................................................................................... 28

7.1.2

Totale melkinname ..................................................................................... 29

7.1.3

Invloed van oxytocine................................................................................. 29

7.1.4

Waarom voor de ene wel en voor de andere niet? ..................................... 29

7.2

Belang voor de moeder................................................................................... 30

7.3

Besluit............................................................................................................. 30

8

Een slaapprobleem? Adviezen voor de moeder ................................................. 31 8.1

Een flesje bij voor of tijdens de nacht? ............................................................ 32

8.2

Slaap-training?................................................................................................ 33

8.3

Bed-sharing of co-sleeping? Slaap samen met je baby!.................................. 34

8.4

Dutjes overdag? Slaap wanneer je baby slaapt! ............................................. 37

8.5

Besluit............................................................................................................. 38

9

Taak van de lactatiekundige .............................................................................. 39 9.1

Realistische verwachtingen............................................................................. 39

9.2

Goedbedoelde adviezen en maatschappelijke verwachtingen ........................ 39

9.3

Moeders ondersteunen na het stoppen met borstvoeden ............................... 40

9.4

Vaders rol niet onderschatten ......................................................................... 40

9.5

Besluit............................................................................................................. 41

10

Conclusie ........................................................................................................... 42

11

Discussie ........................................................................................................... 43

11.1

De invloed van borstvoeding versus de invloed van samen slapen op moeders slaap ............................................................................................................... 43

11.2

Wat na werkhervatting? .................................................................................. 43

11.3

REM-slaap bij borstgevoede en kunstgevoede baby’s .................................... 44

12

Bibliografie ......................................................................................................... 45

Inleiding Vele moeders vinden borstvoeding geven vermoeiend, vooral ’s nachts. Borstvoeding wordt door de omgeving nogal eens als schuldige aangeduid voor de onderbroken nachten en dus ook voor de vermoeidheid bij de moeder. Hierdoor stoppen vele moeders met borstvoeden, ook al hadden ze zich misschien voordien voorgenomen dit langer vol te houden. Daarbij komt dat onze maatschappij vooral gericht is op flesvoeding met zijn gebruikelijke normen. Zo verwachten we van een kind van ongeveer 4 maanden dat hij of zij doorslaapt. Dit is nu eenmaal wat kinderen rond die leeftijd horen te doen. Doen ze dit niet, dan komen er allerlei goed bedoelde adviezen op je af om je kind te leren doorslapen, met alle frustratie en teleurstellingen vandien. Niets is vermoeiender dan dat. Is borstvoeding geven en de daarbijhorende onderbroken slaap wel zo vermoeiend als mensen denken? Heeft borstvoeding zo’n invloed op de slaap van moeder en kind? Zou “Moeder Natuur” dan geen aanpassingen hebben gedaan aan de slaappatronen van een borstvoedende moeder en haar baby, waardoor het allemaal wat draaglijker wordt? In deze literatuurstudie wordt het slaappatroon van de moeder en de veranderingen in haar slaap tijdens het postpartum besproken. Eveneens komt het slaappatroon van een baby aan bod en welke verschillen er zijn tussen de slaap van een baby en de slaap van de moeder. De invloed van borstvoeding op de slaap van zowel moeder als kind wordt besproken in hoofdstuk zes. Vervolgens wordt het belang van nachtvoedingen aangehaald en in hoofdstuk acht worden er een aantal adviezen voor de moeder vergeleken. Tot slot wordt de taak van de lactatiekundige besproken. Eveneens is er ook nog een discussie, waarin een aantal bevindingen kritisch naast elkaar worden gelegd. Dit kan eventueel een bron van inspiratie zijn voor volgende studenten lactatiekunde. Met deze literatuurstudie wil ik graag aantonen dat er inderdaad veranderingen zijn in het slaappatroon van jonge moeders, maar ook dat borstvoeding geen negatief effect heeft op de slaap van moeder en kind.

1

1 Borstvoeding, vermoeiend?! Het bakerpraatje “Borstvoeding geven is vermoeiend” is welbekend. Vele moeders stoppen vroeg met borstvoeding omdat ze het idee hebben dat ze vermoeid zijn door de borstvoeding, de nachtvoeding en dus de onderbroken slaap. Als moeders zeggen zich vermoeid te voelen, wordt borstvoeding nogal snel door de omgeving als schuldige aangeduid. Grootmoeders, tantes, zussen ... geven dan nogal vaak de raad om een punt te zetten achter de borstvoeding. “Flesjes geven is even goed, ze slapen dan sneller door en waarom nog verder sukkelen met die borstvoeding?!” is vaak hun commentaar. Maar is het “borstvoeding geven” op zich wat het allemaal vermoeiend maakt? Verbeke et al. (2004) deden in Vlaanden een longitudinaal onderzoek naar postnatale klachten bij 406 moeders. De gegevens werden verzameld door middel van enquêtes. Ze bevatten vragen in verband met gezondheidsproblemen vóór de zwangerschap, 3 tot 7 maanden en 12 tot 15 maanden na de bevalling. Er werd ook nagegaan of de moeders professionele hulp zochten voor deze klachten. Vermoeidheid blijkt de meest vernoemde postnatale langetermijnklacht te zijn en dit op de drie verschillende tijdstippen. Drie tot zeven maanden postpartum is er een lichte stijging op te merken in vergelijking met voor de zwangerschap. Een kleine 50% van de respondenten meldt vermoeid te zijn op dit tijdstip. Maar we zien nog een sterkere stijging op 12 tot 15 maanden, waarbij bijna 70 % van de moeders zegt vermoeid te zijn. Ook in verband met slaapproblemen zien we hetzelfde verloop, namelijk pas een sterke stijging vanaf 3 tot 7 maanden postpartum. Moeders met een kind van 12 tot 15 maanden hebben beduidend meer slaapproblemen en zijn dus bijgevolg ook meer vermoeid.

Zelfrapporteringen van vermoeidheid en slaapproblemen op de 3 bevraagde tijdstippen (Verbeke et al., 2004)

% 80 70 60 50 40 30 20 10 0

vermoeidheid slaapproblemen

voor de zwangerschap

3 tot 7 maanden postpartum

12 tot 15 maanden postpartum

2

Lenaers, Goffin, Alliët en Raes (2002) vonden in hun onderzoek dat vooral redenen bij de moeder een belangrijke invloed hebben in verband met het wel of niet stoppen met borstvoeding tussen 0 en 12 maanden postpartum. Vermoeidheid is één van die redenen. Men ziet een hoger stopcijfer door vermoeidheid op 27 tot 52 weken postpartum. Hieruit kan men concluderen dat de mate van vermoeidheid ook hoger ligt op 12 maanden dan ervoor, wat gelijkaardige resultaten geeft als het onderzoek van Verbeke et al. (2004). Vermoeidheid als reden tot stopzetting van borstvoeding (Lenaerts et al., 2002) %

14 12 10 8 6 4 2 0

vermoeidheid

0-6 weken

7 - 13 weken

14-26 weken

27-52 weken

Op de leeftijd van 6 maanden krijgen 15,5 % van onze Vlaamse kinderen borstvoeding. Na 12 maanden is dit slechts nog een kleine 4%, wat nog verder afneemt tot 0,5 % bij de leeftijd van 24 maanden (Lenaerts et al., 2002). Aan de hand van deze cijfers kan men niet stellen dat borstvoeding de grote schuldige is voor vermoeidheid en slaapproblemen bij de moeder. Uit een onderzoek van Callahan, Séjourné en Denis (2006) blijkt dat borstvoeding inderdaad geen verband heeft met vermoeidheid tijdens het postpartum. Ze onderzochten of er verschillen waren in gewaarwording van vermoeidheid tussen moeders die borstvoeding of flesvoeding gaven. Er werden 247 moeders ondervraagd op drie verschillende tijdstippen: 2 tot 4 dagen, 6 weken en 12 weken postpartum. Als men voor de 3 verschillende tijdstippen een vergelijking maakte tussen vermoeidheid bij borstvoeding en flesvoeding vond men geen significant verschil (p = 0,14 bij 2 tot 4 dagen; p = 0,17 bij 6 weken; p = 0,17 bij 12 weken postpatum). Toch waren er een aantal moeders die stopten met borstvoeding geven op 6 en 12 weken, omdat ze veronderstelden dat borstvoeding geven hen zo vermoeid maakte. Zelfs wanneer deze moeders geïncludeerd werden in de flesvoedingsgroep, merkten Callahan et al. (2006) geen significant verschil qua vermoeidheid tussen de borstvoedings- en flesvoedingsmoeders. Wanneer men deze moeders vergeleken met de borstvoedingsen flesvoedingsmoeders als een aparte groep, zag men opnieuw geen verschil. Hieruit kunnen we concluderen dat moeders die stoppen met borstvoeding omdat ze

3

veronderstellen dat borstvoeding geven hen zo vermoeid maakt, zich niet beduidend minder moe voelen dan moeders die verder borstvoeding geven. De meeste jonge ouders vinden de zorg voor hun baby verrassend intensief, ongeacht de manier waarop de baby wordt gevoed. Mohrbacher en Kendall-Tacket (2009) beschrijven de eerste weken met je baby als een ‘aanpassingsperiode’ waarna een ‘beloningsperiode’ volgt. De aanpassingsperiode blijkt bij borstvoeding langer te duren dan bij kunstvoeding, aangezien het een tijdsinvestering vraagt om de borstvoeding op peil te krijgen. Maar nadien is de beloningsperiode bij borstvoeding relatief minder intensief en dus minder vermoeiend dan bij kunstvoeding.

De groene curve stelt borstvoeding voor, de andere flesvoeding. De borstvoedingscurve begint hoger. In het begin kan borstvoeden aanvoelen als meer werk dan flesvoeden. Maar rond de periode van vijf weken kruisen de curves elkaar. Zodra moeder en baby geoefend zijn, wordt het plots veel minder werk dan flesvoeden, waar ook winkelen, afwassen en wakkere nachtvoedingen bij komen kijken. Nadat de curves elkaar kruisen, blijft de inspanning bij flesvoeden op hetzelfde niveau, terwijl het werk bij borstvoeding vermindert (Mohrbacher & Kendall-Tacket, 2009).

1.1 Besluit Men kan dus concluderen dat borstvoeding in het begin een hele uitdaging is. Eens de borstvoeding goed op gang is, is borstvoeding geven op zich minder vermoeidend dan de meeste mensen denken. Het is eerder een combinatie van verschillende factoren die het leven van een jonge moeder vermoeiend maakt. Een bevalling, een kind krijgen, moeder worden is een ingrijpende gebeurtenis in het leven van een vrouw. Jonge moeders moeten wennen aan hun nieuwe rol, namelijk moeder zijn met hun nieuwe verantwoordelijkheden. Ze moeten bovendien opnieuw een evenwicht vinden in hun relatie met hun partner. Het is dan ook vanzelfsprekend dat dit alles gepaard gaat met enerzijds intens geluk en blijdschap en anderzijds met onzekerheid, ongemak en 4

vermoeidheid. Daarenboven komen onze maatschappelijke verwachtingen. Een vrouw wordt geacht terug voldoende ‘fit en gezond’ te zijn 6 à 8 weken na de bevalling, zodat dagelijkse taken in het huishouden en zelfs terug gaan werken geen probleem mogen zijn (Verbeke et al., 2004). Toch blijft onze maatschappij borstvoeding en de daarbij horende onderbroken nachten als schuldige aanduiden voor de vermoeidheid bij moeders. “Stop met borstvoeding en je zal doorslapen en beter slapen”, is het advies van de omgeving. Is dat daadwerkelijk zo? Heeft borstvoeding geven zo’n grote impact op de slaap van moeder en baby?

5

2 Slaap 2.1 Definities 2.1.1 slaap Davis, Parker en Montgomery (2004) definiëren in hun review slaap als volgt: “Slaap is een omkeerbare gedragstoestand met verminderde responsiviteit (reactie) en interactie met de omgeving”. In de review van Hunter, Rychnovsky en Yount (2009) wordt slaap als volgt gedefiniëerd: “Een fysiologische en mentale status van rust waarin een persoon relatief inactief en niet bewust is van zijn of haar omgeving” De definitie van slaap volgens het klein geneeskundig woordenboek (2000) luidt: “toestand van lichamelijke en geestelijke rust waarbij het bewustzijn sterk is gedaald”.

2.1.2 Slaapefficiëntie “De slaapefficiëntie is de totale slaaptijd ten opzichte van de tijd in bed” (Knuistingh Neven, 2001).

2.1.3 Slaapcyclus De totale tijd die men spendeert om doorheen een cyclus van REM en non-REM-slaap te gaan (Sears, 2001).

2.1.4 Slaapfases Er zijn 2 belangrijke fases in onze slaap: REM - slaap en non – REM – slaap (Sears, 2001). REM – slaap, rapid eye movement - sleep, ook wel lichte slaap of actieve slaap genoemd, heeft zijn naam te danken aan het voorkomen van snelle oogbewegingen in de slaap (Sears, 2001). Ook worden er tijdens deze slaapfase frequente veranderingen in ademhaling en hartritme alsook spierontspanning waargenomen (Davis et al., 2004). De functie van REM-slaap is om beelden en gebeurtenissen op te nemen en te verwerken door ze tijdens deze slaapfase te herbeleven en zo “te leren” over de ervarigen van overdag. Dit noemt men dromen. EEG-registratie laat dan ook intense hersenactiviteit zien tijdens deze REM-slaap. Deze hersenactiviteit is vergelijkbaar met de activiteit overdag. Tijdens deze droomfases kunnen ook spiertrillingen of

6

spierbewegingen (muscle twitches), gezichtsuitdrukkingen en spraak voorkomen (Davis et al., 2004). Sears (2001) beschrijft het belang van REM-slaap in zijn boek als een fysiologische behoefte. Hoe complexer de diersoort, hoe meer de hersenen ontwikkeld zijn en hoe groter het percentage aan REM-slaap. Waar minder ontwikkelde diersoorten meer nonREM-slaap hebben, hebben wij als mensen dus meer behoefte aan REM-slaap. Non-REM-slaap of diepe slaap kunnen we onderverdelen in 4 verschillende fases, welke overeenkomen met de diepte van de slaap en de mogelijkheid om te ontwaken. Fase 1 wordt gekenmerkt door verminderde lichaamsbewegingen, slaperigheid, sufheid en verminderde reactie. Deze fase is een status tussen slaap en waak en men kan gemakkelijk gewekt worden. De 2de fase volgt fase 1 vrij snel op en kan bekeken worden als het begin van de slaap. Kenmerkend voor deze slaapfase is: verminderde oogbewegingen en spierspanning, vertraging van de ademhaling en het hartritme. Fase 3 en 4 zijn bijna gelijk en zijn de fases van diepste slaap, ook wel delta- of slowwave–sleep genoemd. Een relaxte lichaamspositie, trage en ritmische ademhaling en een lagere hartslag zijn onder andere kenmerken van deze slaapfases. Het is ook moeilijker om uit deze slaapfases te ontwaken (Davis et al., 2004).

2.2 Regulatie van slaap Er liggen 2 processen aan de grondslag van slaapregulatie, enerzijds het circadiaan proces en anderzijds het homeostatisch proces (Davis et al., 2004). Het circadiaan proces kunnen we beschouwen als een innerlijk ritme of een innerlijke klok. Deze legt periodes van activiteit (waak) en inactiviteit (slaap) op, gebaseerd op de dag-nacht cyclus. We kunnen dus stellen dat de regulatie van slaap beïnvloed wordt door externe factoren. Blootstelling aan licht zorgt voor waak, wakker zijn of activiteit terwijl donker net het omgekeerde effect heeft en aanleiding geeft tot slaap. Ook is er een interne synchroniserende factor van het slaap/waak ritme, namelijk het hormoon melatonine. De concentratie stijgt rond acht uur ’s avonds en kondigt de slaap aan en bereikt een maximum concentratie rond drie uur ‘s nachts. Kinderen hebben een hogere melatoninespiegel dan volwassenen (van den Bossche & de Weerd, 2001). Toch zijn er ook nog andere sociale en omgevingsfactoren die een invloed kunnen hebben op dit ritme, o.a. voedingstijden, omgevingstemperatuur, geluid, fysieke activiteit, pijn en medicatie (Davis et al., 2004).

7

Het homeostatisch proces is een zelfregulerend mechanisme dat het lichaam aanzet tot slapen. Hoe langer de wakkere periode is, hoe groter de drang naar slaap wordt (Davis et al., 2004). Alhoewel het circadiaan proces en het homeostatisch proces verschillend zijn en onafhankelijk van elkaar functioneren, beïnvloeden ze samen het moment en de duur van slaap en waak. Gedurende de slaap bepaalt het ultradiaan ritme de momenten en duur van de slaapfases (Davis et al., 2004).

2.3 Functie van slaap Alhoewel de essentiële functie of functies van slaap nog onvolledig toegelicht of verklaard blijven, beschrijven Davis et al. in hun review (2004) de volgende functies. Slaap is een periode van belangrijke neurologische en fysiologische activiteit, alhoewel slaap algemeen gekend is als een periode waarin zowel lichaam als geest rusten en recupereren. Slaap is dus niet alleen een staat van rust maar ook een periode van intense hersenactiviteit. Soms zijn onze hersenen actiever tijdens onze slaap dan tijdens onze wakkere periode. Ook is slaap essentiëel om een optimale gezondheid te behouden. Het speelt een belangrijke rol in de normale groei en ontwikkeling, het genezingproces van weefsels, het herstel van het centraal zenuwstelsel en de immuniteit. Ook de emotionele gezondheid en de ontwikkeling van het geheugen zijn beïnvloedbaar door slaap. Inadequate kwaliteit en kwantiteit van slaap kan negatieve gevolgen hebben op het concentratievermogen en op het cognitief, gedragsmatig en emotioneel functioneren.

8

3 Slaappatronen bij volwassenen 3.1 Slaappatronen van volwassenen De totale slaapduur bij gezonde personen is gemiddeld 8 uur, met een spreiding van 5,5 tot 10 uur, volgens Knuistingh Neven (2001). In de review van Hunter et al. (2009) vindt men een gemiddelde duur van 7 tot 9 uur. Santiago, Nolledo, Kinzler en Santiago (2001) melden eveneens in hun review een slaapduur van 7 tot 9 uur bij vrouwen tussen 18 en 45 jaar. Om aan de normale slaapbehoefte te voldoen zal men gedurende deze 8 uur slaap tijdens de nacht, 5 à 6 opeenvolgende slaapcycli nodig hebben (Hunter et al., 2009; Knuistingh Neven, 2001). De duur van een slaapcyclus variëert van 70 tot 110 minuten, met een gemiddelde van 90 minuten (Sears, 2001). Bij volwassenen is vooral de non-REM-slaap overheersend aanwezig tijdens de eerste uren van de slaap. Deze eerste non-REM-slaap periode kan 90 tot 110 minuten duren. Daarna begint de eerste REM-slaap periode, welke gemiddeld 10 minuten duurt. Na deze actieve slaap periode gaat men weer over naar een volgende periode van nonREM-slaap, waarin men de 4 verschillende fases doorloopt (Sears, 2001). In het begin van de nacht is er dus voornamelijk non-REM-slaap maar naarmate de nacht vordert, wordt de periode REM-slaap alsmaar langer. Dit kan oplopen tot een periode van 60 minuten. Tegen de ochtend aan is de duur van non-REM- en REM-slaap bijna gelijk (Sears, 2001). Men kan stellen dat een totale slaapperiode van 8 uur verdeeld is in 25% REM- en 75% non-REM slaap (Sears, 2001). Men spendeert ongeveer 5% van de slaap in fase 1, 45% in fase 2, 12% in fase 3 en 13 % in fase 4 van non-REM-slaap (Hunter et al., 2009). Een aantal keren wakker worden tijdens de nacht is een normaal fenomeen. Het kan twee tot drie keer voorkomen zonder dat men het zich herinnert omdat het zeer kortdurend is, slechts enkele tientallen seconden. Dit ontwaken gebeurt doorgaans bij de overgang van REM-slaap naar de volgende slaapcyclus (Knuistingh Neven, 2001). De gemiddelde inslaaptijd bij gezonde personen is 16 minuten. Men beschouwt een inslaaptijd van 10 tot 20 minuten als normaal (Knuistingh Neven, 2001).

3.2 Veranderingen van slaap tijdens de zwangerschap Veranderingen van slaap tijdens de zwangerschap komen veel voor. 66 tot 94 % van de zwangeren meldt veranderingen van haar slaap (Santiago, 2001).

9

Uit een prospectief onderzoek van Lee, Zaffke en McEnacy (2000) blijkt dat de totale slaaptijd tijdens het eerste trimester van de zwangerschap met een half uur toeneemt. Dit normaliseert zich tijdens het tweede trimester, om in het laatste trimester weer af te nemen naar het niveau van voor de zwangerschap, namelijk gemiddeld 412 minuten of bijna 7 uur. Gay, Lee en Lee (2004) onderzochten in hun randomized clinical trial de hoeveelheid slaap van vrouwen tijdens de laatste zwangerschapsmaand. Uit hun gegevens blijkt dat de totale slaaptijd in die periode 7,7 uur is, waarvan 7,07 uur ’s nachts en 0,63 uur of 38 minuten overdag. Ook concludeerden zij dat vrouwen die tijdens hun laatste zwangerschapsmaand nog werkten minder slaap ’s nachts en overdag hadden. Dit komt neer op ongeveer 67 minuten minder totale slaaptijd in vergelijking met zwangeren die niet meer werkten. In verband met de inslaaptijd vond men geen veranderingen, in verband met de slaapefficiëntie daarentegen wel en dit vooral tijdens het laatste trimester van de zwangerschap (Knuistingh Neven, 2001; Signal et al., 2007). De oorzaak hiervan is het frequenter wakker worden tijdens de nacht omwille van uiteenlopende redenen, o.a. rugklachten, beenkrampen, frequente mictie enzoverder (Knuistingh Neven, 2001). Dit kan oplopen van 3 tot 5 keer wakker worden per nacht (Santiago et al., 2001) en geeft een reductie van de hoeveelheid diepe slaap (Lee et al., 2000). Omwille van deze reden zijn er zwangeren die dagelijks een dutje doen (Santiago et al., 2001). Lee et al. (2000) melden ook in hun onderzoek dat primipara meer slaapverstoringen ervaren in vergelijking met multipara. Tijdens het eerste trimester voelen vele zwangeren zich slaperig overdag omdat de slaapverstoring, het veelvuldig wakker worden, ook in het eerste trimester een vermindering geeft van fase 3 en 4 van non-REM-slaap. In de proportie REM-slaap blijken geen significante veranderingen te bestaan gedurende de verschillende zwangerschapstrimesters (Lee et al., 2000). Toch melden Santiago et al. (2001) in hun review wel een vermindering van REM-slaap, voornamelijk tijdens het derde trimester. Het hormoon oestrogeen zou aan de basis liggen van deze vermindering van REM-slaap.

3.3 Veranderingen tijdens het postpartum Signal et al. (2007) bestudeerde in een longitudinaal onderzoek 19 vrouwen, waarvan 8 nullipara en 11 multipara. Deze vrouwen hielden een slaapdagboek bij en droegen een actigraph. Dit is een klein toestel rond de pols dat de frequentie en mate van polsbewegingen meet. Deze polsbewegingen zijn vergelijkbaar met de polysomnografische metingen van de slaapduur. Hierdoor konden Signal et al. (2007) de slaap objectief meten gedurende zeven nachten tijdens het tweede trimester van de zwangerschap, één week voor de bevalling, één week en zes weken postpartum. 10

Uit hun onderzoek blijkt dat tijdens de eerste week postpartum de totale slaaptijd per 24 uur het laagste is, gemiddeld 1,5 uur minder dan tijdens de zwangerschap. Er zijn in die periode ook drie keer meer slaapperiodes in 24 uur omwille van de onderbroken nachten. Hierdoor is er ook een vermindering van de slaapefficiëntie in vergelijking met de andere tijdstippen, alsook een vermeerdering van het aantal dutjes overdag. 70% van de moeders slaapt regelmatig tijdens de dag. Tijdens de zesde week postpartum zijn er al beduidend minder slaapperiodes en zijn er minder ontwakingen tijdens de nacht, zelfs minder dan tijdens de zwangerschap. Hierdoor is de totale slaapduur toegenomen met ongeveer een uur. Ook de slaapefficiëntie is toegenomen. Verder hebben Signal et al. (2007) opgemerkt dat er een aantal verschillen zijn in de slaap van primipara en multipara. Zo heeft een eerstbarende tijdens de eerste week postpartum significant minder slaapperiodes dan een meerbarende. Over het algemeen is de totale hoeveelheid slaap tussen hen beiden echter gelijk met enkel een verschil in de kwaliteit van slaap. De slaap van nullipara zou in het algemeen van mindere kwaliteit zijn. 66% van de gemelde slaapverstoringen tijdens de eerste drie maanden postpartum komt voor bij eerstbarenden (Hunter et al., 2009).

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Slaap bij primipara (Signal et al., 2007)

1 week postpartum 6 weken postpartum

totale slaaptijd slaapperiodes aantal keer (in 24h) (in 24h) gewekt worden (% in 24h)

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Slaap bij multipara (Signal et al., 2007)

1 week postpartum 6 weken postpartum

totale slaaptijd (in 24h)

slaapepisodes aantal keer (in 24h) gewekt worden (% in 24h)

Het doel van de randomized clinical trial van Gay et al. (2004) was om de slaappatronen en vermoeidheid van zowel moeders als vaderste beschrijven en dit zowel tijdens de laatste maand van de zwangerschap als tijdens de eerste maand postpartum. Ook hier maakte men gebruik van de actigraph en van vragenlijsten om de slaap en vermoeidheid bij 72 koppels te onderzoeken. Volgens hun gegevens is de totale slaaptijd van moeders tijdens de eerste maand postpartum gemiddeld 7,6 uur. Dit is 13 minuten minder dan tijdens de laatste zwangerschapsmaand. De totale slaaptijd ’s nachts vermindert ook van 7,07 uur prenataal naar 6,38 uur postnataal, wat een verschil is van 41,2 minuten. Om dit verlies 11

te compenseren blijkt dat moeders overdag 30,8 minuten meer slapen tijdens de eerste maand postpartum in vergelijking met de laatste maand prenataal. De vermindering van de slaaptijd ’s nachts is voornamelijk te wijten aan de onderbroken slaap die moeders tijdens de postpartum periode ervaren. Slaap bij vrouwen tijdens de laatste zwangerschapsmaand en de eerste maand postpartum (in 24 h) (Gay et al., 2004)

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Laatste zwangerschaps maand eerste maand postpartum

totale slaaptijd (h)

totale slaaptijd 's nachts (h)

totale slaaptijd overdag (h)

Thomas en Foreman (2005) onderzochten de slaap van 37 moeders en hun kinderen, 4 tot 10 weken postpartum, aan de hand van de Sleep – Activity Record, een soort slaapdagboek. De totale slaaptijd van moeders bleek gemiddeld 7,18 uur, welke onderverdeeld was in 3,76 slaapperiodes. Een slaapperiode duurde gemiddeld 2,20 uur. De langste slaapperiode duurde 3,57 uur. De moeders uit het onderzoek van Cottrell en Karraker (2002) rapporteerden een nachtrust van 6,75 uur. Gemiddeld wordt de nachtrust 1 tot 4 keer verstoord. Slechts 4 van de 51 moeders zeiden geen slaapverstoring te hebben door hun baby.

3.4 Besluit Uit voorgaande onderzoeken blijkt dat de slaapverstoring de eerste week postpartum het ergste is. Gedurende deze weken hebben moeders de minste slaap, de meeste slaapperiodes en de meeste dutjes overdag. De meest voorkomende reden voor deze slaapverstoring is de zorg voor baby, zijn slaap- en voedingspatroon en het wakker gemaakt worden door de zorgverlener, om onder andere vitale parameters te controleren tijdens het ziekenhuisverblijf. Naarmate de baby groeit en ontwikkelt, ontwikkelt ook zijn slaappatroon en zal het aantal keren dat een moeder ’s nachts gewekt wordt en de tijd die ze ’s nachts wakker is, verminderen (Hunter et al., 2009). Maar niet enkel de baby is de grote schuldige. Ook hormonale veranderingen die optreden na de geboorte van het kind en de placenta brengen veranderingen in slaappatronen met zich mee. Zo wordt er in het onmiddellijk postpartum een afname van progesteron, met zijn kalmerend en verzachtende eigenschap, vastgesteld wat het circadiane ritme kan beïnvloeden en slaapverstoring tijdens de eerste drie maanden postpartum in de hand kan werken (Hunter et al. 2009). 12

4 Slaappatronen bij kinderen 4.1 Slaap bij kinderen naargelang hun leeftijd De hoeveelheid slaap die een kind nodig heeft en het slaap-waak ritme zijn fysiologisch bepaald voor leeftijd en ontwikkeling, maar zijn ook beïnvloedbaar door individuele schema’s. Tijdens de ontwikkeling van het kind ontwikkelt ook zijn slaap. De slaapcyclus begint dan als maar meer op de slaap van volwassenen te gelijken. Hieronder staat de ontwikkeling van slaap van pasgeborene tot een leeftijd van 5 jaar uitgeschreven.

4.1.1 Slaap bij pasgeborenen Een gezonde, à terme pasgeboren baby slaapt gemiddeld zo’n 16 tot 18 uur per dag. Aangezien zijn circadiaan of innerlijk ritme nog niet volledige ontwikkeld is, heeft een pasgeborene een heel ander slaapritme dan de al wat oudere kinderen. Hierdoor komen slaapperiodes zowel overdag als ’s nachts gemakkelijk voor. De langste slaapperiode bij pasgeborenen is 2,5 tot 4 uur en er is geen regelmaat in slaap en waak. Meestal hebben voedingsmomenten een grote invloed op het slaappatroon (Davis et al., 2004). In de review van Davis et al. (2004) staat ook dat pasgeborenen, naast REM-slaap en non-REM-slaap, ook een derde slaapfase hebben. Namelijk de “indeterminate sleep” of onbepaalbare slaap, welke niet gedefinieerd kan worden als zijnde REM- of non-REMslaap. Deze komt niet meer voor na de leeftijd van 3 maanden (van den Bossche & de Weerd, 2001). Kenmerkend voor dit slaaptype is met de ogen open liggen zodat men de indruk heeft dat het kind niet slaapt. Toch slaapt hij wel degelijk. Typische kenmerken van non-REM-slaap bij pasgeborenen zijn een minimum aan bewegingen en een ritmische ademhaling (< 25 per minuut) terwijl we tijdens de REM-slaap zuigbewegingen, glimlachjes, fronsjes van het gelaat, onregelmatige ademhaling (> 25 per minuut) en bewegingen van de ledematen waarnemen (Sears, 2001; Davis et al., 2004; van den Bossche & de Weerd, 2001). De slaapcyclus bij pasgeborenen duurt gemiddeld 50 tot 60 minuten en is gelijk verdeeld in zowel REM – als non-REM-slaap, waarbij de slaap begint met REM-slaap. Aangezien elke slaapperiode slechts uit één of twee slaapcycli bestaat, zijn er kortere en frequentere slaapperiodes dan bij oudere kinderen. Ook heeft de pasgeborene een minder efficiënte slaapcyclus waardoor zijn slaap gemakkelijker verstoord wordt. Dit kan het gevolg zijn van het gebrek aan een duidelijke regulatie van de REM- en non-REMslaap (Davis et al., 2004).

13

4.1.2 Slaap van kinderen tussen 1 en 12 maanden Tussen de leeftijd van 1 en 12 maanden ziet men een hele ontwikkeling in de slaappatronen (Davis et al., 2004). Thomas en Foreman (2005) onderzochten de slaappatronen van 37 baby’s tussen 4 en 10 weken oud. De totale slaaptijd bij deze baby’s variëerde van 9,75 tot 16,5 uur, welke opgesplitst is in ongeveer 9,35 slaapperiodes. De langste slaapperiode gemeten in dit onderzoek was 8,75 uur, maar gemiddeld duurt de langste slaapperiode 4,17 uur. Een gemiddelde slaapperiode duurt ongeveer 1,47 uur. Rond de leeftijd van 2 à 3 maanden worden kinderen alsmaar gevoeliger voor licht en donker om hun slaap-waak ritme te organiseren. Dit wil zeggen dat het circadiaan proces tot ontwikkeling komt. De proportie van REM-slaap begint te verminderen tot ongeveer 60% van de totale slaaptijd (van den Bossche & de Weerd, 2001; GoodlinJones, Burnham, Gaylor & Anders, 2001). REM-slaap begint meer voor te komen in de latere slaapcycli van de slaapperiode, terwijl non-REM-slaap meer domineert in de vroege slaapcycli. Deze verschuiving komt door het ultradiane ritme. De REM en nonREM-slaapcyclus blijft een periode van 50 à 60 minuten (Sears, 2001; Davis et al., 2004). Na 6 maanden slapen kinderen steeds meer ’s nachts, met dutjes overdag. De langste slaapperiode is gemiddeld 6 uur. Meestal bestaat de slaap ’s nachts uit 2 lange slaaperiodes met daartussen een nachtvoeding (Davis et al., 2004). Vanaf 6 maanden begint de slaap eerder met non-REM-slaap in plaats van met REM-slaap. De mogelijkheid om te bewegen tijdens de REM-slaap, wat men zag bij pasgeborenen, verdwijnt en maakt plaats voor de typische spierontspanning (Davis et al., 2004). Ongeveer 52,1 % van de slaaptijd is REM-slaap en 43,6 % non-REM-slaap (GoodlinJones et al., 2001). Deze non-REM-slaap kan vanaf nu ook onderverdeeld worden in de 4 verschillende fases (van den Bossche & de Weerd, 2001). Op een leeftijd van 9 maanden bevinden kinderen zich 47,7% in REM-slaap en 47,0% in non-REM-slaap. De overige tijd spenderen ze wakker in bed (Goodlin-Jones et al., 2001). Kinderen rond de leeftijd van één jaar slapen gemiddeld 14 tot 15 uur per dag, waarvan het meeste gedurende de nacht, maar ook met één à twee dutjes overdag (Davis et al., 2004). De hoeveelheid REM- en non-REM-slaap is respectievelijk 45,2 en 49,6% (Goodlin-Jones et al., 2001).

14

4.1.3 Slaap van kinderen tussen 1 en 5 jaar Naargelang het kind ouder wordt, vermindert de behoefte aan slaap gestaag. Waar een kind van één behoefte heeft om 14 tot 15 uur per dag te slapen, heeft een kind van twee voldoende aan 13 uur slaap. Op de leeftijd van 3 à 4 jaar is 12 uur voldoende om verder af te nemen tot 11 uur slaap op een leeftijd van 5 jaar, alhoewel dit ook sterk individueel verschilt (Davis et al., 2004). Bij kinderen van deze leeftijd is er een echt dag- en nachtritme en dus komt hun langste slaapperiode van gemiddeld 10 tot 12 uur voor tijdens de nacht. Desalniettemin blijven dutjes overdag voorkomen. Het is normaal gedrag als een kind van 1 à 2 jaar nog behoefte heeft aan 1 à 2 dutjes overdag. Deze dutjes variëren in lengte en timing. Meestal is er een dutje in de voormiddag en eentje in de vroege namiddag. Het voormiddagslaapje wordt als eerste afgebouwd. In onze cultuur is het onwaarschijnlijk dat een kind van 5 jaar nog een middagdutje doet aangezien dit niet overeen komt met de schooluren. Soms kan dit wel botsen met de fysiologische behoefte van een kind aan deze bijkomende slaap (Davis et al., 2004). De slaapcyclus blijft ongeveer 60 minuten tot een kind een leeftijd van 3 jaar bereikt en verlengt dan geleidelijk. Op de leefttijd van 5 jaar heeft een kind ongeveer de slaapcyclus van een volwassen, 90 minuten (Davis et al., 2004).

(Bron: Davis et al. 2004)

15

4.2 Verschillen tussen meisjes en jongens Thomas en Foreman (2005) schrijven in hun onderzoek dat jongetjes met een leeftijd van 4 tot 10 weken meer slaapperiodes kennen dan meisjes met diezelfde leeftijd (10,10 versus 8,38; p = 0,01) en dat de gemiddele slaapperiode korter is bij jongentjes (1,33 uur versus 1,65 uur; p = 0,01). Goodlin – Jones et al. (2001) bestudeerden in hun cross-sectioneel onderzoek de slaap van 80 baby’s van 3, 6, 9 of 12 maanden oud waaronder 41 meisjes en 39 jongens. Hun bevindingen waren dat voor non-REM-slaap er een significante correlatie was tussen geslacht en leeftijdsgroep (p = < 0,05). Meisjes hadden gemiddeld een hoger gehalte aan non-REM-slaap en ook een langere duur van hun langste slaapperiode in vergelijking met jongens (p = < 0,01). Meer motorische bewegingen en een hogere energiebehoefte bij jongens zijn onder andere redenen die deze verschillen veroorzaken (Thomas & Foreman, 2005). Ook zijn jongens minder geneigd om vanzelf weer in te slapen. In het onderzoek van GoodlinJones et al. (2001) behoren jongers, vaker dan meisjes, bij de non - self - soothing groep ongeacht hun leeftijd (69,2% versus 30,8%; p = < 0,01). Onder self-soothing verstaan Goodlin-Jones et al. (2001) het in staat zijn van het kind weer in te slapen zonder interventie van de ouders. Is er wel één of andere vorm van interventie nodig door de ouders dan spreken ze van non-self-soothing.

Verschillen in slaappatronen bij meisjes en jongens (Thomas en Foreman, 2005) 16 jongens

14

meisjes

12 10 8 6 4 2 0 Aantal voedingen

aantal slaapperiodes

langste slaapperiode (h)

gemiddelde totale slaap (h) slaapperiode (h)

huilen (h)

16

4.3 Besluit We merken een hele evolutie in het slaappatroon van jonge kinderen. Naarmate ze ouder worden en zich verder ontwikkelen, ontwikkelt ook hun slaappatroon. Waarbij een pasgeboren zuigeling nog absoluut geen idee heeft van wat dag en nacht is en zijn slaappatroon vooral zijn voedingsspatroon weerspiegelt, krijgen baby’s vanaf 3 maanden stilaan meer en meer gevoel voor het dag- en nacht ritme. Men merkt dan ook op dat de totale hoeveelheid ononderbroken slaap gedurende de nacht toeneemt naargelang de leeftijd toeneemt (p = 0,05) (Goodlin-Jones et al., 2001). De meest significante veranderingen in de slaap-waakorganisatie bij kinderen van 3 tot 12 maanden zijn onder andere de veranderingen in de proporties van REM- en nonREM-slaap. Het percentage van non-REM-slaap stijgt (p = < 0,01), die van REM-slaapt daalt (p = < 0,01) (Goodlin-Jones et al., 2001). Bovendien verschuift de REM-slaap naar de latere slaapcylci van de slaapperiode (Sears, 2001; Davis et al., 2004).

17

5 Waarom hebben baby’s een ander slaappatroon en welke zijn de verschillen? Vele ouders krijgen de vraag “Slaapt hij al door?” of vragen zichzelf af waarom hun kind nog steeds niet de klok rond slaapt. Het antwoord is zeer simpel: “dit is gewoon normaal babygedrag”.

5.1 Waarom slapen baby’s anders? In vergelijking met andere jongen worden mensenkinderen prematuur geboren. Met een hersenvolume van slechts 25 % van het volwassenen volume kunnen we zeggen dat baby’s neurologische de meest immature en traagst ontwikkelde jongen zijn, waardoor ze heel afhankelijk zijn van hun moeder (McKenna & McDade, 2005). Om hun overlevingsnoden makkelijker te kunnen overbrengen aan hun moeder, zijn ook hun slaappatronen infantiel (Sears, 2001).

5.2 Welke zijn de verschillen? 5.2.1 Baby’s hebben meer REM-slaap Hoe jonger het kind, hoe groter het percentage aan REM-slaap. Terwijl volwassenen slechts 20 tot 25 % van hun totale slaap doorbrengen in REM-slaap, hebben foetussen 100% REM-slaap en een à term kind ongeveer 50%. Op de leeftijd van 2 à 3 jaar is het precentage REM-slaap gedaald naar 25 %. Bij adolecenten en volwassenen is er nog ongeveer 20 % REM-slaap en slechts 15% bij ouderen (Sears, 2001).

18

REM-slaap is een mentale training voor de hersenen en is nodig voor de ontwikkeling van de hersenen. Aangezien de hersenen van baby’s zich snel ontwikkelen en aangezien zij veel slaapperiodes en dus ook een hoge totale slaaptijd hebben, is het ook logisch dat zij het grootste percentage REM-slaap hebben. Wanneer een groeiend kind meer en meer sensorische prikkels en stimulatie van zijn externe omgeving krijgt, vermindert de behoefte aan interne stimulatie of REM-slaap (Sears, 2001). Een kind heeft tijdens de eerste maanden niet alleen een hoger percentage aan REMslaap, er zijn ook zijn er verschillen in verband met de non-REM-slaap. De vier verschillende fases van non-REM-slaap zijn nog onvoldoende ontwikkeld, waardoor een baby veel van zijn slaaptijd doorbrengt in de “indeterminate sleep”of onbepaalbare slaap. Op de leeftijd van 3 maanden komt deze onbepaalbare slaap nog nauwelijks voor, waardoor fases 3 en 4 van non-REM-slaap duidelijker worden (Sears, 2001).

5.2.2 Baby’s hebben kortere slaapcycli De gemiddelde slaapcyclus van een volwassene duurt ongeveer negentig minuten, met gemiddeld vier periodes van REM-slaap gedurende de nacht. De slaapcyclus bij baby’s is korter en ze hebben meer periodes van REM-slaap, elke 50 tot 60 minuten. Een baby heeft dus bijna twee keer zoveel REM-slaap in dezelfde periode als een volwassene. Aangezien de kans op ontwaken meer voorkomt als we van non-REM- naar REM-slaap gaan, hebben kinderen meer momenten tijdens de nacht waarop ze makkelijk wakker worden (Sears, 2001).

5.2.3 Baby’s beginnen hun slaap anders Volwassenen gaan vrij snel in de non-REM-slaap fases na het inslapen. Baby’s daarentegen beginnen hun slaap met een aanvangsperiode van REM-slaap gedurende ongeveer 20 minuten. Hierna hebben ze een periode van “indeterminate sleep” of onbepaalbare slaap gevolgd door diepe slaap, fase 3 en 4 van non-REM-slaap (Sears, 2001). Als er zich tijdens deze eerste REM-fase of zelfs onbepaalbare slaap-fase een prikkel, bijvoorbeeld een hard, plots geluid voordoet, kan de baby gemakkelijk weer wakker worden omdat hij zijn diepe slaapfase nog niet bereikt heeft. Naarmate de baby ontwikkelt, wordt hij in staat gesteld om meteen van wakker naar diepe slaap te gaan, zonder eerst de lange actieve slaapperiode te doorlopen. De leeftijd waarop baby’s dit kunnen, variëert van baby tot baby (Sears, 2001). Rond de leeftijd van drie maanden begint het ultradiane ritme te verschuiven in de richting van non-REM-slaap, waardoor deze non-REM-slaap de beginfase van de slaap meer en meer begint te domineren en baby’s hun slaap beginnen met diepe slaap (Davis et al., 2004; van den Bossche & de Weerd, 2001). 19

5.2.4 Baby’s hebben geen dag- en nachtritme Volwassenen hebben een duidelijk dag- en nachtritme. Het is geconditioneerd gedrag dat “dag” geassocieerd wordt met “wakker zijn” en “nacht” met “slapen”. Baby’s hebben de eerste maanden helemaal geen dag- en nachtritme. Vanaf 3 maanden begint de regulatie van slaap, met het circadiaan en het homeostatisch proces, zich te ontwikkelen. Stilaan wordt deze conditionering ook bij baby’s een feit. Vanaf dan komt er meer activiteit voor tijdens de dag en meer slaap tijdens de nacht (Sears, 2001; Davis et al., 2004).

5.3 Wanneer slaapt een baby door? Vanaf welke leeftijd een baby begint door te slapen, is enorm afhankelijk van baby tot baby. Sears (2001) schrijft in zijn boek dat 70 % van de baby’s doorslaapt op een leeftijd van 3 maanden en nog eens 83 % op 6 maanden. 10 % van de baby’s slapen onderbroken gedurende het eerste levensjaar. Onder doorslapen verstaan we slapen van middernacht tot 5 uur. Verwachten van een baby dat hij van 20 uur tot 8 uur de klok rond slaapt is een totaal onrealistische verwachting. Tijdens de eerste maanden weerspiegelt het slaappatroon van een baby zijn eetpatroon: vele kleine voedingen en dus vele korte slaapperiodes. Op de leeftijd van 3 à 4 maanden is er slechts een lichte daling in de totale hoeveelheid slaap, maar wel een hele verbetering in de regulatie van slaap. Dit betekend dat de hoeveelheid REM-slaap daalt, dat de hoeveelheid non-REM-slaap stijgt en dat de slaapcycli beginnen te verlengen. Bovendien komen er meer slaapcycli voor tijdens de nacht. Dit zorgt ervoor dat er minder gevoelige momenten zijn waarop een baby makkelijk kan ontwaken. Toch zorgt niet alleen meer non-REM-slaap er ’s nachts voor dat een baby minder snel wakker wordt van een prikkel, bijvoorbeeld veel lawaai. Ook de capaciteit van de zich ontwikkelende hersenen om deze prikkels te onderdrukken is een belangrijke factor (Sears, 2001). Niet bij alle kinderen is er deze positieve evolutie in hun nachtslaap te merken. Sommige kinderen blijven ook met ouder worden ’s nachts wakker worden omwille van uiteenlopende redenen. Er zijn fysieke oorzaken zoals honger, een natte luier, tandjes die doorkomen, ontwikkelingssprongetjes enzoverder. Medische oorzaken zoals verkoudheden, oorontstekingen en pijn kunnen er ook toe leiden dat een baby wakker wordt. Angst, verlatingsangst en nachtmerries zijn de voornaamste emotionele oorzaken bij kinderen ouder dan twee jaar. Maar ook de omgeving kan een rol spelen, zoals bijvoorbeeld een te warme of te koude kamer (Sears, 2001). Goodlin – Jones et al. (2001) bestudeerden in hun cross-sectioneel onderzoek de slaap van 80 baby’s tijdens hun eerste levensjaar. Uit hun onderzoek blijkt dat het aantal keer 20

dat een baby wakker wordt gedurende de nacht en de duur van deze wakkere periode niet significant verschilt naargelang de leeftijd van de baby. Over ’t algemeen is het gemiddeld aantal keer wakker worden tijdens de nacht op de leeftijd van 3 maanden gelijk aan het aantal keer op 12 maanden. Wel daalde de hoeveelheid tijd die kinderen uit hun bed werden gehaald na het ontwaken naargelang de leeftijd. Dit betekent dat een kind van 12 maanden meer geneigd is om zelf, zonder tussenkomst van moeder of vader, weer in te slapen (p = < 0,01). Volgens Goodlin-Jones et al. (2001) wijst dit op hun self – soothing skills. Uit hun onderzoek blijken er een aantal significante verschillen te bestaan tussen deze self-soothing en non-self-soothing baby’s. Baby’s die bij de self-soothing groep behoorden, sliepen ongeveer één uur meer tijdens hun langste slaapperiode (p = < 0,01). Bovendien was ook hun gemiddelde totale hoeveelheid slaap per nacht groter dan bij baby’s uit de non-self-soothing groep (p = < 0,01). Het percentage non-REM-slaap verschilde ook duidelijk tussen de twee groepen. Baby’s van de self-soothing groep bevonden zich gemiddeld langere tijd in de non-REM-slaap dan baby’s van de non-selfsoothing groep (46,06% versus 42,63%; p = < 0,05). In verband met het aantal keer ontwaken per nacht vond men geen verschil. Baby’s met self-soothing gedrag waren wel minder geneigd te beginnen met huilen of brabbelen nadat ze wakker geworden waren (p = < 0,05), waardoor hun ouders er zich niet bewust van waren.

5.4 Besluit Er zijn een heel aantal verschillen te merken tussen de slaappatronen van volwassenen en die van baby’s. Belangrijk om weten is dat baby’s slapen op die manier zoals ze bedoeld zijn te slapen. Het is belangrijk voor hun groei en ontwikking dat baby’s onder andere meer REM-slaap hebben dan volwassenen en dat ze niet van kleins af aan door slapen. Baby’s zijn erg afhankelijk van hun moeder en door deze verschillen in slaap kunnen ze hun basisbehoeften snel overbrengen naar hun moeder.

21

6 Heeft borstvoeding een invloed op de slaap? Onderbroken nachten of verstoorde slaap is zeer gewoon bij jonge ouders. Volgens de ouders wordt dit vaak veroorzaakt door het aantal voedingen en de verzorging van hun kindje ’s nachts (Doan, Gardiner, Gay & Lee, 2007). Is de verstoring van slaap bij borstvoeding en kunstvoeding hetzelfde? Of zijn er verschillen? En welke is dan deze typische invloed van borstvoeding op de slaap van zowel moeder als kind?

6.1 Invloed van borstvoeding op moeders slaap Uit het onderzoek van Gay et al. (2004) blijkt dat borstvoeding niet in verband staat met het melden van slaapverstoring en vermoeidheid bij zowel moeders als vaders. Hoewel moeders die exclusief borstvoeding geven ’s nachts significant meer tijd wakker zijn dan moeders die geen borstvoeding of gemengde voeding geven (p = < 0,05), ziet men dat zij vergelijkbare hoeveelheden slaap hebben, overdag en ’s nachts. Ondanks de onderbroken slaap bij exclusief borstvoedende moeders stelt men geen vermindering van de totale slaaptijd vast, eerder een lichte, niet significante stijging van ongeveer 30 minuten slaap per dag (Gay et al., 2004; Hunter et al., 2009). Drie maanden postpartum heeft een moeder die ’s avonds en tijdens de nacht borstvoeding geeft, 40 tot 45 minuten meer slaap dan moeders die kunstvoeding geven. Moeders die hun kind met kunstvoeding voeden, melden vaker slaapverstoring (Doan et al., 2007). Blyton, Sullivan en Edwards (2002) onderzochten of lactatie de kwaliteit en duur van de slaap postnataal verandert. Ze wilden ook de slaappatronen van exclusief borstvoedende moeders omschrijven. Hiervoor vergeleken ze door middel van polysomnografie de slaap van drie groepen vrouwen. Twaalf exclusief borstvoedende moeders werden vergeleken met 7 moeders die besloten hadden flesvoeding te geven en met een controlegroep, bestaande uit 12 vrouwen van dezelfde leeftijd. Uit deze studie blijkt een opvallende wijziging in de slaappatronen van lacterende moeders in vergelijking met de controle groep en met de moeders die kunstvoeding geven. De totale slaaptijd en de hoeveelheid REM- slaap is gelijk in de drie groepen, maar er is een intense vermeerdering van slow-wave–slaap, diepe slaap bij borstvoedende moeders (p = < 0,001). Dit impliceert een lagere incidentie van fase 1 en in het bijzonder fase 2 van non-REM-slaap bij borstvoedende moeders. Fase 1 en 2 nemen normaal ongeveer 55 % van de totale slaaptijd in beslag maar bij lacterende moeders is dit slechts 35% (Blyton et al., 2002).

22

Dezelfde veranderingen werden gevonden in een onderzoek van Nishihara, Horiuchi, Eto, Uchida en Honda (2004). Zij analyseerden en vergeleken de slaappatronen van 12 borstvoedende moeders 9 tot 13 weken postpartum met 12 niet zwangere vrouwen. Ze vonden eveneens een significante vermeerdering van diepe slaap tijdens de non-REMslaap bij borstvoedende moeders. Een vermeerdering van slow-wave-slaap wordt zowel in de eerste als tweede helft van de nacht gevonden. In de tweede helft van de nacht is de hoeveelheid slow-wave-slaap bij borstvoedende moeders zelfs drie keer hoger dan bij moeders die flesvoeding geven en dan bij de controle groep (p = < 0,001). Uit deze cijfers blijkt ook dat moeders die kunstvoeding geven tijdens de tweede helft van de nacht een vergelijkbaar percentage aan slow-wave-slaap hebben als de controlegroep. Tijdens de eerste helft van de nacht hebben de kunstvoedende moeders minder diepe slaap, wat betekent dat zij het minste van de drie groepen slaap doorbrengen in diepe slaap. Een andere opvallende bevinding is dat moeders die na een nachtvoeding weer inslapen meteen in slow-waveslaap terechtkomen, ongeacht het moment tijdens de nacht (Blyton et al., 2002). De duur en verdeling van REM- en non-REM-slaapcycli is gelijk bij de controlegroep en bij de borstvoedende moeders. De gemiddelde lengte van een non-REM- en REMslaapcyclus bij borstvoedende moeders is ongeveer 100 minuten en 99 minuten bij de controlegroep. De duur van deze slaapcycli verminderen naarmate ze elkaar opvolgen, waarbij de tijd die men doorbrengt in REM-slaap geleidelijk toeneemt naarmate de nacht vordert (Blyton et al., 2002). Ook komen er significant minder ontwakingen voor bij lacterende moeders in vergelijking met moeders die kunstvoeding geven en met de controlegroep (p = 0,024). Dit is hoofdzakelijk toe te schrijven aan het beduidend minder voorkomen van ontwakingen tijdens de non-REM-slaap (p = 0,04). Er blijkt ook een lichte vermindering van ontwakingen voor te komen tijdens de REM-slaap bij borstvoedende moeders, maar deze is niet significant te noemen (p = 0,11) (Blyton et al., 2002).

23

6.1.1 Invloed van prolactine en oxytocine De meest waarschijnlijke verklaring voor deze veranderingen in slaap bij de exclusief borstvoedende moeders is een vermeerdering van circulerend prolactine. Men ziet dezelfde veranderingen in slaap bij patiënten met een prolactinoom, een prolactinestimulerend gezwel van de hypofyse. Niet alleen is er bij deze mensen ook een vermeerdering van slow-wave–slaap tijdens de eerste helft van nacht, wat fysiologisch normaal te beschouwen is, maar ze vertonen ook een duidelijke toename van diepe slaap tijdens de tweede helft van de nacht (Blyton et al., 2002). Door borstvoeding te geven komen er oxytocine en prolactine vrij. Oxytocine wekt slaap op (Ball, 2003) en prolactine heeft een relaxerend effect. Borstvoeding geven heeft dus een soort slaapverwekkende invloed op de moeders (Sears, 2001; Blyton et al., 2002). Prolactine is het invloedrijkste hormoon om de melkproductie op gang te brengen en te onderhouden. Bij lacterende moeders ziet men gedurende de eerste 12 maanden postpartum een blijvende vermeerdering van het prolactinegehalte. Over een periode van 24 uur stelt men bij lacterende moeders een prolactinegehalte van gemiddeld 30 tot 90 ng mL-1 vast, terwijl dit gehalte bij niet lacterende vrouwen 20 ng mL -1 is. Afhankelijk van de voedingsmomenten zijn er ook schommelingen waar te nemen in het prolactinegehalte en tijdens de slaap van de moeder is het prolactinegehalte ook hoger (Sears, 2001; Blyton et al., 2002). Oxytocine is het meest bekend als bevallings- en borstvoedingshormoon. Het zorgt ervoor dat de melk toeschiet en het stimuleert de aanmaak van prolactine. Tijdens de borstvoeding is niet alleen de oxytocineconcentratie in het bloed verhoogd, ook in het zenuwstelsel is dit het geval. Een verhoogd oxytocinegehalte in de hersenen maakt mensen rustig en ontspannen. Zelfs de bloeddruk en de concentratie van corticol, het stresshormoon, daalt. Dit is de reden waarom men lacterende moeders dikwijls als rustig en ontspannen beschrijft. Vaak vallen moeders die hun kind de borst geven hierdoor zelfs in slaap, zeker tijdens de nacht (Uvnäs Moberg, 2007).

6.1.2 Besluit De veranderingen in slaap bij lacterende moeders worden regelmatig toegeschreven aan voorafgaande slaapverstoring. Deze is het gevolg van de nachtelijke zorgen voor het kind en ook aan het borstvoeding geven op zich. Uit deze gegevens blijkt dat deze veranderingen eerder een fysiologisch gebeuren is, beïnvloed door de veranderde hormoonhuishouding in het lichaam van een borstvoedende moeder (Blyton et al., 2002; Hunter et al., 2009). Door borstvoeding te geven komt er oxytocine vrij, wat slaap opwekt (Ball, 2003; Uvnäs Moberg, 2007). Daarnaast komt ook prolactine vrij wat een relaxerend effect heeft (Sears, 2001). Een hoger gehalte aan circulerend prolactine zorgt 24

ook voor een vermeerdering van diepe slaap (Blyton et al., 2002). We kunnen dus stellen dat borstvoeding geven een slaapverwekkende werking heeft bij de moeder, wat de kwaliteit van slaap bevordert (Sears, 2001). Maar hoe zit het bij het kind? Heeft borstvoeding ook een positief effect op de slaap van de baby?

6.2 Invloed van borstvoeding op baby’s slaap Er zijn frappante verschillen in slaap-waakpatronen bij borstgevoede of kunstgevoede baby’s. Zo hebben kunstgevoede baby’s een kortere inslaaptijd, een langere duur en een hoger percentage REM-slaap. Borstgevoede baby’s ervaren meer slaaponderbrekingen, worden frequenter gevoed en hebben meer nachtvoedingen (Ball, 2003). Er zijn significante verschillen te merken in verband met frequentie van ontwaken tussen borstgevoede en kunstgevoede baby’s. Ball (2003) onderzocht de slaap van 253 baby’s op de leeftijd van één maand en van 248 baby’s van drie maanden. Op één maand dronk 44,1% borstvoeding. Op 3 maanden was dit 22,6%. De frequentie van ontwaken en voedingen in de nacht gedurende de eerste maanden is hoger bij borstgevoede baby’s dan bij kunstgevoede baby’s. Op de leeftijd van 3 maanden worden borstgevoede baby’s ’s nachts nog bijna even vaak gevoed als op 1 maand, gemiddeld zo’n 2 à 3 keer per nacht (Ball, 2003). De onderstaande tabel geeft onder andere het verschil in ontwaken tussen borstgevoede en kunstgevoede baby’s weer.

Horne, Parslow, Ferens, Watts en Adamson (2004) vergeleken de kans op ontwaken overdag, tussen 10 en 16 uur, bij borstgevoede en kunstgevoede baby’s op de leeftijd van 2 tot 4 weken, 2 tot 3 maanden en 5 tot 6 maanden. Het ontwaken werd opgewekt door middel van luchtpulsen van 3 Hz gedurende 5 seconden. Het was niet hun bedoeling om de baby’s volledig te laten ontwaken uit hun slaap. Daarom gebruikte ze de volgende vier criteria om een ontwaking te definiëren: een verandering in het ademhalingspattroon met meer dan twee ademhalingen, een hartritmeversnelling van meer dan 10% boven de basislijn, een gedragsverandering en een verhoogde spieractiviteit, gemeten door middel van electromyografie onder de kin. Bovendien moesten al deze veranderingen voorkomen binnen de 7 seconden na het begin een luchtpuls. 25

Uit hun studie blijkt dat borstgevoede kinderen makkelijker te ontwaken zijn tijdens REMslaap op de leeftijd van 2 à 3 maanden (p = < 0,001). Verder vond men echter geen significante verschillen in ontwaken tijdens REM- en non-REM-slaap bij borstgevoede of flesgevoede baby’s. Zowel borstgevoede of kunstgevoede kinderen kunnen minder snel gewekt kunnen worden tijdens hun diepe slaap dan tijdens hun lichte slaap (p = <0,001). Men vond ook weinig verschillen in lengte van de slaapcycli tussen borstgevoede en kunstgevoede baby’s. Alleen op de leeftijd van 5 à 6 maanden hebben borstgevoede kinderen significant langere slaapcycli dan kunstgevoede kinderen (p = < 0,01) (Horne et al., 2004).

6.2.1 Invloed van hormonen en moleculen Ball (2003) schrijft in haar onderzoek dat kunstgevoede baby’s een kortere inslaaptijd hebben. Toch ziet men vaak dat baby’s na het drinken aan de borst meteen in slaap vallen of dat ze al in slaap gevallen zijn tijdens het drinken (Sears, 2001). Heeft borstvoeding dan ook een slaapverwekkende werking bij baby’s? Baby’s die aan de borst drinken, vinden ontspanning in de fysieke en emotionele intimiteit met hun moeder. Dit activeert in de hersenen de afscheiding van oxytocine, wat op zijn beurt zorgt voor rust en ontspanning (Uvnäs Moberg, 2007). Ook zouden er tijdens de nacht hogere melatonine-spiegels in de moedermelk zijn dan overdag. Melatonine is het hormoon dat de interne slaap-waakcyclus regelt. Door deze veranderingen in moedermelk, kan men veronderstellen dat dit de baby helpt zich aan te passen aan het dag- en nachtritme (Sánchez et al., 2009). Er zouden bovendien slaapverwekkende substanties in moedermelk zitten (Sears, 2001). Sánchez et al. (2009) vonden in moedermelk drie nucleotiden of moleculen die een belangrijke rol spelen bij de slaapregulatie. Het gehalte van deze moleculen variëert gedurende de lactatie. Zo vermeerdert het gehalte van het 5’UMP molecule tijdens de nacht en vermindert dit tijdens de dag. Het gehalte van het purine-nucleotide 5’AMP, een slaapverwekker, verhoogt als de nacht begint en blijft hoger tijdens de eerste uren van de nacht. Ook het andere purine-nucleotide, 5’GMP stijgt tijdens de nacht. Deze molecule heeft een invloed op de melatonine-secretie tijdens de nacht.

6.2.2 Besluit Er blijken dus een aantal verschillen in slaappatronen bij borstgevoede en kunstgevoede baby’s. Baby’s die borstvoeding krijgen, worden ’s nachts frequenter wakker. Maar dit is niet zonder reden. Ze willen gevoed worden. Misschien is het zelfs de bedoeling van “Moeder Natuur” om baby’s makkelijker te laten ontwaken op de leeftijd van 2 à 3 maanden, aangezien er dan een piek is in de incidentie van wiegendood (Horne et al., 2004). Borstvoeding is de meest natuurlijke voeding voor een baby en daarom is het te 26

verklaren dat dit enkel voorkomt bij borstgevoede baby’s. Zo zijn de slaapverwekkende bestanddelen in moedermelk en de hormonen die vrijkomen tijdens het drinken, misschien ook de bedoeling geweest van “Moeder Natuur”, zodat een baby na de borstvoeding snel weer kan inslapen.

6.3 Besluit Borstvoeding heeft inderdaad een invloed op de slaap van zowel moeder als baby. Aangezien borstvoeding de ideale voeding is voor een baby, zouden we kunnen stellen dat de bijhorende slaappatronen ook ideaal zijn voor zowel moeder als kind. Deze ideale en natuurlijke slaappatronen lijken niet te passen in onze huidige maatschappij. De normen in vernd met slaappatronen van kinderen zijn immers gegroeid in tijdens waarin flesvoeding de norm was. In dit licht kan men onze vraag beter omdraaien: Welke invloed heeft kunstvoeding op de slaap van moeder en kind?

27

7 Nachtvoedingen, waarom zijn ze nodig? Moedermelk is de enige voeding die de natuur voorziet als voeding voor een mensenbaby. De samenstelling ervan is niet constant en verandert in de periode dat men borstvoeding geeft, zelfs per dag en per voeding. Op die manier is borstvoeding altijd precies afgestemd op de behoefte van de baby. Moeders die hun baby de borst geven, moeten dan ook aangemoedigd worden om hun baby te voeden op verzoek, dag en nacht (Kent et al., 2006). Er is een duidelijk verschil tussen voedingspatronen bij borstgevoede en kunstgevoede baby’s. Typerend voor borstvoeding zijn grote verschillen in melkvolumes en een lager gemiddeld volume. Bij kunstvoeding is het melkvolume groter en constanter bij elke voeding (Sievers, Oldigs, Santer & Schaub, 2002). Ook is er een duidelijk verschil in verband met nachtvoedingen. Nachtvoedingen verdwijnen minder snel bij borstgevoede baby’s (Ball, 2003). Kent et al. (2006) bestudeerden de voedingspatronen van 71 borstgevoede baby’s op de leeftijd van 1 tot 6 maanden. Uit hun onderzoek blijkt dat 64 % van de baby’s één tot drie keer borstvoeding krijgt tijdens een nacht van zes uur (22 uur tot 4 uur) en dat het aantal nachtvoedingen niet verandert tussen 4 en 26 weken postpartum. Hieruit blijkt dat nachtvoedingen gewoon zijn voor baby’s die exclusief borstvoeding krijgen.

7.1 Belang voor het kind 7.1.1 Groei van het kind Baby’s groeien op een fenomenaal tempo. Bij baby’s en kinderen wordt het groeihormoon vooral ’s nachts afgescheiden. Als baby’s verondersteld worden ’s nachts te groeien, mag men dus ook veronderstellen dat ze ’s nachts willen eten (Sears, 2001). Sommige moeders ervaren een sterkere toeschiet-reflex tijdens de nacht. Hoe sterker de toeschiet-reflex hoe vetter de melk wordt (Sears, 2001). Moedermelk bevat gemiddeld 4,2 % vet. Deze vetten zijn belangrijk voor de groei en ontwikkeling van de baby. De speciale lange-keten meervoudige onverzadigde vetzuren zijn noodzakelijk voor een optimale ontwikkeling van het zenuwstelsel, de (hersen)celmembramen en het IQ (Broekhuijsen & Kleintjes, 2009). Toch blijkt uit de studie van Kent et al. (2006) dat het gemiddelde vetgehalte van de melk gedurende de dag en avond hoger is dan tijdens de nacht en de morgen. Mogelijk blijft er meer melk achter in de borst na de voeding in de nacht en in de morgen bij moeders die hun kind ’s nachts voedden. Er is ook geen correlatie tussen het vetgehalte in moedermelk en de frequentie van voedingen. Er is geen verschil tussen vetgehalte bij 28

baby’s die frequent kleine hoeveelheden borstvoeding drinken en baby’s die minder frequent maar met grotere hoeveelheden drinken. Bovendien blijkt er een verschil in voedingspatronen te zijn, afhankelijk van het geslacht. Zo zouden jongetjes meer voedingen per dag krijgen dan meisjes (12,29 versus 9,63; p = 0,012), waarschijnlijk komt dit door hun hogere energie behoefte (Thomas & Foreman, 2005) en hun snellere groei (Kent et al., 2006). Uit de studie van Kent et al. (2006) blijkt dat er een significant verschil is in de melkproductie bij moeders van jongens en meisjes (p = 0,036). Als men de melkproductie over 24 uur vergeleek hadden moeders van jongens beduidend meer melk (831 g versus 755 g). Toch vond men geen significant verschil in verband met de frequentie van voedingen tussen jongens en meisjes. Dit wil zeggen dat jongens meer melk per voeding dronken.

7.1.2 Totale melkinname Nachtvoedingen leveren een belangrijke bijdrage aan de totale melkinname in 24 uur. 20 % van de totale melkinname gebeurt tijdens de nacht. Toch is er geen significant verschil in de melkproductie per 24 uur te merken tussen moeders die hun baby al dan niet voeden tijdens de nacht (Kent et al., 2006).

7.1.3 Invloed van oxytocine Tijdens het borstvoeding geven komt oxytocine vrij in het bloed en het zenuwstelsel van moeder en kind. Oxytocine heeft in heel het lichaam zijn effect. Het heeft effect op de lichaamstemperatuur en zorgt voor een betere spijsvertering. Verder stimuleert oxytocine de uitscheiding van groeihormoon (GH) en adrenocorticotroop hormoon (ACTH). Het groeihormoon stimuleert de groei van het lichaam en ACTH laat de bijnieren corticol, het stresshormoon, produceren. Op lange termijn zorgt oxytocine dus voor een verlaging van het corticolgehalte, wat bijdraagt aan een toestand van rust en welzijn (Uvnäs Moberg, 2007).

7.1.4 Waarom voor de ene wel en voor de andere niet? Nachtvoedingen verdwijnen minder snel bij borstgevoede baby’s (Ball, 2003). Dit komt deels doordat moedermelk licht verteerbaar is, doordat de maag van een baby relatief klein is (Mohrbacher & Kendall-Tacket, 2009; Kent et al., 2006) en doordat het melkvolume schommelt (Sievers et al., 2002). Maar ook de opslagcapaciteit van de borst speelt een belangrijke rol. De opslagcapaciteit van de borst heeft te maken met de hoeveelheid melk het klierweefsel kan opslaan en is niet afhankelijk van de grootte van de borsten (Mohrbacher & Kendall-Tacket, 2009). Kent et al. (2006) vonden dat de opslagcapaciteit van één borst kan variëren van 74 tot 382 gram. De gemiddelde opslagcapaciteit voor een borst is volgens hun 179 gram. 29

Elke moeder heeft een andere opslagcapaciteit en bijgevolg heeft elk moeder-kind duo een ander voedingspatroon. Of de baby al dan niet één of beide borsten wil leegdrinken, is onder andere afhankelijk van de opslagcapaciteit. Zo heeft een baby van een moeder met een grote opslagcapaciteit meestal voldoende met één borst per voeding. De opslagcapaciteit heeft ook een invloed op het aantal voedingen per dag en op de nachtvoedingen. Zo drinkt een baby van een moeder met een grote opslagcapaciteit meer melk per voeding en minder voedingen per dag. Baby’s die minder voedingen per dag nodig hebben, slapen meestal sneller door. Moeders met een kleinere opslagcapaciteit daarentegen, geven hun baby’s meerdere, kleinere voedingen, dus ook ’s nachts. Voor deze moeders en baby’s zijn nachtvoedingen nodig om aan de behoefte van de baby te voldoen en om de melkproductie in stand te houden (Mohrbacher & Kendall-Tacket, 2009). Volgens Kent et al. (2006) kan de opslagcapaciteit gedurende de lactatie veranderen om aan de grotere behoefte van melk te kunnen voldoen.

7.2 Belang voor de moeder Ook voor de moeder zijn nachtvoedingen voordelig. Het prolactinegehalte is hoger tijdens de slaap van de moeder en de nachtvoedingen zijn nog eens een extra stimulans om de melkproductie te onderhouden (Sears, 2001; Blyton et al., 2002). Ook voorkomen nachtvoedingen dat de borsten te vol gaan zitten. Hierdoor wordt stuwing en mastitis vermeden (Sears, 2001).

7.3 Besluit Gezonde, exclusief borstgevoede baby’s tussen 1 en 6 maanden kunnen tot 240 gram melk consumeren per 24 uur. Hiervoor hebben baby’s 6 tot 18 voedingen nodig. 64 % van deze borstgevoede baby’s eten 1 tot 3 keer gedurende een nacht van 6 uur. Hierdoor kan men dus stellen dat nachtvoedingen gewoon zijn en een belangrijke bijdragen leveren aan de melkproductie en de totale melkinname in 24 uur (Kent et al., 2006). Het is belangrijk om moeders, vooral die met een kleine opslagcapaciteit, attent te maken op het belang van nachtvoedingen, zeker als zij willen dat hun kinderen doorslapen en hiervoor bepaalde acties gaan ondernemen, zoals voedingen uitstellen. Dit zou eventueel nefaste gevolgen kunnen hebben voor hun melkproductie (Mohrbachrer & Kendall-Tacket, 2009) en een mastitis in de hand werken (Sears, 2001).

30

8 Een slaapprobleem? Adviezen voor de moeder Studies naar de fysiologie van slaap bij kinderen werden opgestart in de jaren 1950. De populariteit van “flesvoeding op schema” en “ongestoord alleen in een kamertje slapen” was toen zo normaal dat deze methoden de gouden standaard waren om hun onderzoek op te baseren. Dat flesvoeding “de norm” was in die tijd, zien we aan het borstvoedingscijfer. Bij het verlaten van de kraamafdeling gaf minder dan 9 % van de moeders in de Verenigde Staten hun baby de borst (McKenna & McDade, 2005; Mohrbacher & Kendell-Tacket, 2009). Nog steeds zitten deze “Dr Spock-ideën” in ons achterhoofd en nog steeds krijgen moeders vaak een vergelijkbaar. Volgens Hiscock en Wake (2002) meldden 46 % van de moeders, 7 tot 9 maanden postpartum, slaapproblemen bij hun kind. Ook ondervonden zij dat moeders die exclusief borstvoeding gaven meer problemen meldden dan moeders die flesvoeding gaven of deze twee combineerden. De reden om slaapproblemen te melden zijn onder andere in het ouderlijke bed willen slapen, in slaap gevoed moeten worden, langere tijd nodig hebben om in slaap te vallen en frequenter en langere tijd wakker zijn ’s nachts. Ook moesten hun baby’s, om toegelaten te worden in de studie, te kampen hebben met één van de volgende problemen: meer dan drie keer per nacht wakker worden, meer dan 30 minuten tijd nodig hebben en ouderlijke aanwezigheid vereisen om weer in te slapen. Dit zijn geen abnormaliteiten voor een borstgevoed kind, maar worden in onze maatschappij niet meer geaccepteerd van een kind van die leeftijd. De mismatch tussen biologische behoeften van het kind voor nachtelijke nabijheid en voeding en de maatschappelijke en sociale trend om ouders en kind te scheiden tijdens de nacht, verklaart hoogstwaarschijnlijk waarom ouders het meest worstelen met en klagen over hoe hun kinderen slapen. In onze Westerse maatschappij wordt er van 25 tot 45 % van de in andere opzichten gezonde baby’s en kinderen gezegd dat ze slaapproblemen hebben (McKenna & McDade, 2005). Wanneer borstvoedende moeders niet voorbereid zijn op de frequentie van verstoring van hun slaap en de nachtvoedingen of wanneer ze niet bereid zijn dit erbij te nemen, kiezen ze soms voor een andere optie. Ze voeden hun kindje bij met kunstvoeding zodat hij minder of zelfs geen nachtvoeding meer vraagt. Ze volgen een slaaptrainingsprogramma of de moeder gaat samen met de baby slapen zodat die makkelijk aan de borst kan en waardoor zowel moeder als baby niet volledig wakker hoeven te worden (Ball, 2003). Omwille van het feit dat jonge vermoeide moeders nog vaak te horen krijgen hun baby bij te voeden of een soort slaaptrainings-programma moeten volgen om de baby te leren doorslapen, worden deze twee items uitgeschreven. Samen slapen en het advies “slaap

31

wanneer je baby slaapt” zijn baby-vriendelijkere strategieën om slaap in te halen en dus vermoeidheid te verminderen.

8.1 Een flesje bij voor of tijdens de nacht? Jonge borstvoedende moeders die te kampen hebben met vermoeidheid krijgen van hun omgeving vaak het advies om hun kind een flesje te geven vóór of tijdens de nacht. Het flesje voor de nacht is dan bedoeld om het kind goed ‘op te vullen’ zodat hij een langere tijd verzadigd is. Zo kan de moeder wat langer slapen. Het flesje tijdens de nacht is meer gericht op het feit dat de papa dit kan geven, zodat de moeder kan doorslapen. Toch blijkt uit de randomized clinical trial van Doan et al. (2007) dat kunstvoeding ’s nachts bijgeven onder de veronderstelling dat ze dan meer zullen slapen net resulteert in minder slaap, ook als de vader het flesje geeft. Doan et al. (2007) geven het ongemak om kunstvoeding klaar te maken gedurende de nacht als reden aan. Bovendien worden moeders naar alle waarschijnlijkheid gemakkelijk gewekt door hun kind, ook al was afgesproken dat de vader voor de nachtvoeding zou zorgen. Niet enkel de omgeving, zoals partner, familie en vrienden geven soms het advies om het kind eens bij te voeden met kunstmelk. Soms is het de moeder zelf die, tijdens de eerste dagen, naar een flesje vraagt. Voornamelijk omdat ze vermoeid is of uit bezorgdheid (Cloherty, Alexander & Holloway, 2004). Uit een onderzoek met 150 moeders met een laag inkomen bleek dat 39,1 % zelf naar bijvoeding vroeg (Tender et al., 2009). Ook gezondheidszorgers zijn snel geneigd om een ‘flesje bij’ voor te stellen of te geven. In het onderzoek van Tender et al. (2009) werd 9 % van het aantal bijvoedingen aangeraden door de arts of verpleegkundige. Deels omdat ze het ziekenhuisverblijf van de moeder zo aangenaam mogelijk willen maken of omdat ze het ‘een moeders recht’ vinden om een flesje bij te vragen. Ze vinden het dan ook evident om hierop in te gaan. Anderen zijn wat terughoudender maar weigeren ook geen flesvoeding als de moeder ernaar vraagt (Cloherty et al., 2004). Blijkbaar wordt kunstvoeding ook nog frequent bijgegeven zonder enige uitleg naar de moeder toe. 20 % van de moeders geeftimmers aan niet te weten waarom hun kind kunstvoeding bijkreeg (Tender et al., 2009). De meest voorkomende redenen om bijvoeding te geven zijn moeilijkheden met de borstvoeding, gedrag van het kind, vermoeidheid en lichamelijke klachten bij de moeder, zoals pijnlijke tepels. Uit het onderzoek blijkt ook dat de meeste bijvoedingen gegeven worden tussen 19 uur ’s avonds en 9 uur ’s ochtends. Een logische verklaring hiervoor is dat moeders hun vermoeidheid frequenter uiten op deze tijdstippen en hulpverleners bijgevolg hun toevlucht nemen tot het gebruik van bijvoeding (Gagnon, Leduc, Waghorn, Yang & Platt, 2005).

32

In de studie van Gagnon et al. (2005) melden de meeste zorgverleners (83,8%) dat ze geen voortgezette opleiding betreffende borstvoeding hebben gekregen en dat hun kennis eerder opgedaan is door ervaring in het werkveld (67,6%) of door persoonlijke ervaring (32,4%). Sommingen van hen gaven hierdoor kunstvoeding bij omdat ze dachten dat het colostrum insufficiënt was. Onvoldoende kennis omtrent borstvoeding en de negatieve gevolgen van bijvoeding, kan een bijkomende reden zijn om bijvoeding te geven. Ook in Vlaanderen zijn niet alle zorgverleners zich bewust van de negatieve invloed van bijvoeding bij borstvoeding op lange termijn. Toch weten Vlaamse zorgverleners dat een flesje bij voor de nacht niet hoeft bij een kind van vier maanden als die nog steeds ’s nachts de borst wil en dat bijvoeden met kunstmelk niet nodig is als een moeder één maand postpartum ongerust is over haar melkproductie (Adams & Dedry, 2006). Men kan dus stellen dat de grote meerderheid van de baby’s tijdens de kraamperiode en ook nadien bijvoeding krijgen zonder dat er een medische indicatie voor is. Men kan de frequentie van bijvoeding geven verminderen door de medische zorgverleners en de ouders beter te informeren over borstvoeding (Tender et al, 2009). Ze moeten ook geïnformeerd worden over de nadelige gevolgen van bijvoeding op onder andere de melkproductie (Mohrbacher & Kendell-Tacket, 2009) en de borstvoedingsduur (Howard et al., 2003). Zo blijkt dat moeders sneller geneigd zijn om naar flesvoeding te vragen eens dit door de vroedvrouw is voorgesteld. Toch is ook de impact op de psyche van de moeder niet te onderschatten. Vele moeders hebben nadien spijt dat ze hun baby bijgevoed hebben met kunstmelk. Het vertrouwen in hun eigen kunnen omtrent borstvoeding geven, hetgeen zo belangrijkis, is nefast verminderd (Cloherty et al., 2004). Het is belangrijk dat men zich er van bewust is dat we moeders met dit ‘flesje bij’ enkel helpen op korte termijn. Op lange termijn heeft dit alleen negatieve gevolgen voor de borstvoeding (Cloherty et al., 2004). Het is belangrijker om maatregelen te zoeken waardoor moeders wel voldoende kunnen rusten, ook ’s nachts en dit zo lang ze haar kind borstvoeding geeft (Gagnon et al., 2005). Ook nadien blijft dit belangrijk aangezien moeders die kunstvoeding geven niet beduidend beter, laat staan meer, slapen (Doan et al., 2007). Eveneens is het belangrijk dat we moeders bijstaan en ondersteunen in hun keuze voor borstvoeding, maar dit vraagt meer tijd dan een flesje geven (Cloherty et al., 2004).

8.2 Slaap-training? Autoritaire kinderexperts, zoals Dr. Spock, beveelden ouders aan om zo vroeg mogelijk hun kinderen zelfstandigheid aan te leren door onder andere hun kinderen te trainen om zelf in slaap te vallen, nachtvoedingen en voortdurende geruststellingen te elimineren. Baby’s mochten absoluut niet in de armen van hun moeder, laat staan aan de borst van hun moeder in slaap vallen. Dit allemaal om een levenslange gezonde slaapgewoonte te 33

ontwikkelen. Deze aanbevelingen waren niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek maar eerder op maatschappelijke denkbeelden (McKenna & McDade, 2005). In de review van McKenna en McDade (2005) staat dat 62 % van de Amerikaanse volwassenen, waarvan de ouders deze Dr. Spock aanbevelingen volgden, moeilijkheden hebben om in te slapen en te blijven slapen. 60% van de jongeren onder de 18 jaar klagen bij hun ouders over vermoeidheid tijdens de dag en 15% van hen geeft toe in slaap te vallen tijdens school. Hieruit kan men concluderen dat er ofwel geen verband bestaat tussen slaappatronen bij kinderen en deze bij adolesenten ofwel dat de aanbevelingen voor een gezonde slaapgewoonte enorm falen en zelfs het omgekeerde effect hebben. En toch, ondanks deze cijfers blijven we in onderzoeken over slaappatronen bij kinderen en in richtlijnen lezen dat alleen in slaap vallen en snel weer inslapen na het ontwaken tijdens de nacht aangeleerd moet worden, net zoals leren lopen en praten (van den Bossche & de Weerd, 2001) en dat ze dit moeten leren met minimaal of helemaal geen ouderlijke tussenkomst (McKenna & McDade, 2005). Nikolopoulou en St James-Roberts (2003) gaan zelfs nog een stapje verder en onderzochten of het mogelijk was om op de leeftijd van 1 week die kinderen te identificeren die mogelijks niet in staat zijn om op 12 weken door te slapen. Ze onderzochten of deze risicobaby’s dat wel konden als men ze een trainingsprogramma oplegde. De definitie van doorslapen volgens hun is minstens 5 uur ononderbroken slaap tijdens minstens twee of drie nachten. Zij vonden dat het aantal voedingen per dag een risicofactor kan zijn. Baby’s die meer dan 11 voedingen per 24 uur hadden op de leeftijd van 1 week hadden volgens hun onderzoek 2,7 keer meer kans om op 12 weken niet door te slapen. Uiteraard hadden deze risicobaby’s na het doorlopen van hun trainingsprogramma op 12 weken minder nachtvoedingen dan de controlegroep ongeacht of zij borst-, fles- of gemengde voeding kregen. Uit zulke studies kunnen we concluderen dat een beperkt aantal voedingen en snel doorslapen, liefst op hun eigen kamertje de norm is in onze Westerse maatschappij. Ondanks recente fysiologische-, biologische- en ontwikkelingsstudies blijven slaaptrainingsmethoden populair. Een belangrijke reden om te kiezen voor een slaaptrainingsprogramma is dat we geloven dat het zal werken en dat het de moeite waard is, los van het aangetoonde succes of zijn effecten op lange termijn (McKenna & McDade, 2005).

8.3 Bed-sharing of co-sleeping? Slaap samen met je baby! Meer en meer borstvoedende moeders in onze maatschappij nemen hun baby bij hun in bed (McKenna & McDade, 2005) voor de ganse of voor een deel van de nacht (Ball, 2003). Maar toch is het cultureel niet zo evident in onze Westerse maatschappij om er openlijk vooruit te komen dat een baby bij zijn moeder in bed slaapt. Vele borstvoedende moeders doen het wel, omdat het voor hun “juist” aanvoelt, maar ze verzwijgen dit voor 34

familie en zorgverleners (Sears, 2001). Wederom een gevolg van de alom bekende kinderexperts van de jaren 50 (McKenna & McDade, 2005). In deze literatuurstudie verstaan we onder de term bed-sharing en co-sleeping het samen slapen van moeder en baby op hetzelfde oppervlakte, dus in hetzelfde bed of op een verschillend oppervlak maar de baby is binnen handbereik van de moeder. Een voorbeeld hiervan is bijvoorbeeld een babybed naast moeders bed. Ball (2002) beschrijft in haar onderzoek ook 3 subcategorieën van bed-sharing, zijnde habitueel, gecombineerd en occasioneel, waaruit blijkt dat het gegeven bed-sharing of co-sleeping erg breed is. Het is niet de bedoeling van deze literatuurstudie om het exacte verschil tussen bed-sharing en zijn 3 subcategorieën en co-sleeping volledig te bespreken. Eerder gaan we de reden en het effect van samen slapen op de borstvoeding en de slaap van moeder en kind aanhalen. Kiezen om samen te slapen is helemaal nog niet zo gek. De baby heeft negen maanden in de buik van zijn moeder gezeten. Logisch toch dat het voor zowel moeder als baby onwennig is om in totale afzondering te slapen. Dichtbij de moeder ervaart de baby de nodige bescherming, veiligheid en geborgenheid en op deze manier mist de moeder geen enkel hongersignaal (Broekhuijsen & Kleintjes, 2009). Samen slapen is dus meestal een logisch vervolg op de keuze om borstvoeding te geven. 73% van de baby’s die langer dan 1 maand borstvoeding krijgen, slapen wel eens samen met hun moeder (Ball, 2002). Moeders geven het gemak van borstvoeding tijdens de nacht als belangrijkste reden aan om samen met hun baby te slapen, omdat ze amper wakker hoeven te worden om hun baby de borst te geven (Ball, 2002). Door de samenstelling van moedermelk zijn korte intervallen tussen voedingsmomenten normaal, ook ’s nachts. Door samen te slapen met de baby is het gemiddelde interval tussen twee opeenvolgende borstvoedingen een uur en half, wat overeen komt met de gemiddelde duur van een slaapcyclus van de moeder. Ook geeft samen slapen een vermeerdering van de voedingsmomenten en de totale duur van de borstvoeding ’s nachts, wat de borstvoeding alleen maar ten goede komt (McKenna & McDade, 2005). We kunnen dus stellen dat borstvoeding ervoor zorgt dat moeder en kind samen slapen en dat samen slapen zorgt voor een goed verloop van de borstvoeding. Samen slapen heeft nog meer voordelen dan alleen in verband met borstvoeding. De huid is het grootste orgaan van het lichaam en tactiele stimulatie of aanraking heeft een groot effect op de ontwikkeling van de baby. Zo is aanraking voordelig voor de baby zowel op lichamelijk, emotioneel als intellectueel vlak (Sears, 2001; Uvnäs Moberg, 2007). Een baby die in ruglig naast zijn moeder slaapt benut maximaal de kansen om op haar bewegingen, geluiden en aanrakingen te reageren. Dit promoot makkelijke en constante communicatie tussen moeder en kind en is een belangrijke basis voor de moeder-kind band (McKenna & McDade, 2005; Uvnäs Moberg, 2007). Baby’s die samen 35

slapen met hun moeder hebben een betere cardio-respiratoire stabiliteit en oxygenatie alsook een betere thermoregulatie en deze baby’s huilen minder (Ball, 2002; Uvnäs Moberg, 2007). Ook later zijn er nog effecten van deze verhoogde oxytocineconcentratie merkbaar. Zo zouden ze onder andere meer zelfvertrouwen en zelfwaardering en minder angst, stress of schuldgevoelens hebben (McKenna & McDade, 2005; Sears, 2001). Alsook zouden ze een beter leervermogen hebben en blijken ze aangenamer in omgang (Uvnäs Moberg, 2007). Nog een niet te onderschatten groot voordeel van samen slapen is dat moeders meer geneigd zijn hun baby liggend te voeden. Hunter et al. (2009) schrijven in hun review dat moeders die liggend voeden zich minder moe en meer uitgerust voelen dan wanneer ze rechtopzittend voeden. Mohrbacher en Kendall-Tacket noemen leren liggend voeden zelfs een overlevingspakket. Eens je het onder de knie hebt, kan je rusten en voeden tegelijk. Voor moeders lijkt het dan zelfs niet meer zo belangrijk of de baby nu ’s nachts gaat doorslapen of niet. De invloed op de slaap van moeder en kind tijdens het samen slapen is aangetoond door polysomnografiestudies. Uit zulke studies blijkt dat zowel moeder als kind meer totale slaap (MCKenna & McDade, 2005; Hunter et al. 2009), maar minder diepe slaap hebben. Ze spenderen significant minder tijd van hun slaap door in fase 3 en 4 en meer tijd in fase 1 en 2 van non-REM-slaap (McKenna & McDade, 2005). Ze vertonen ook meer bewegingen en ontwakingen. Moeders die exclusief borstvoeden, ontwaken 30 % frequenter, zelfs tijdens de diepste fases van de slaap, als ze samen slapen met hun baby. Een groot deel van de ontwakingen van moeder en kind overlappen elkaar en bij ongeveer twee-derde van deze keren is het het kind dat eerst ontwaakt, wat een hogere reponsiviteit van de moeder suggereert (McKenna & McDade, 2005). Sears (2001) schrijft in zijn boek net dat moeders melden dat zij wakker worden ongeveer 30 seconden voordat hun baby ontwaakt en zo, nog voor hun baby goed en wel de borst zoekt, hun baby al aanleggen. Hierdoor hoeven ze zelf, en ook de baby, niet helemaal wakker te worden voor de voeding en slapen ze weer snel in. Gezien deze overlappende en gemeenschappelijke ontwakingen blijkt dat beiden een hoge sensitiviteit voor elkaars bewegingen, geluiden en aanrakingen ontwikkelen. Deze hogere sensitiviteit verhoogd de kans dat moeders sneller levensbedreigende gebeurtenissen opmerken en sneller kunnen ingrijpen. Samen slapen geeft het meest biologisch geschikte slaap arrangement voor moeder en kind weer. Het is bewezen dat, zonder voorafgaande instructies, borstvoedende moeders die samen slapen met hun kind automatisch hun baby op hun rug te slapen leggen, mede omdat het moeilijk, zelfs onmogelijk, is om een slapend kind in buiklig te voeden. De moeder zelf ligt op haar zij met de benen opgetrokken en haar baby ter hoogte van de borst met haar arm boven hem. De meeste tijd van de nacht slapen moeder en kind met hun gezicht naar elkaar toe (McKenna & McDade, 2005). Dit wil niet 36

zeggen dat samen slapen altijd veilig is voor de baby. Samen slapen is enkel en alleen veilig als de moeder zich aan een aantal richtlijnen houdt. Het is niet de bedoeling van deze literatuurstudie om deze richlijnen op te sommen en te bespreken. Maar aangezien het zo belangrijk is om hierover op de hoogte te zijn, verwijs ik graag naar de richtlijnen van Unicef (http://www.babyfriendly.org.uk/pdfs/sharingbedleaflet.pdf).

8.4 Dutjes overdag? Slaap wanneer je baby slaapt! Onderbroken nachten is een welgekend gegeven voor jonge ouders. Om de gemiste slaap van ’s nachts wat in te halen, moeten moeders geadviseerd en aangemoedigd worden om overdag bij te slapen op de momenten dat hun baby ook slaapt (Hunter et al., 2009). Kinderen en volwassenen die een dutje doen vallen sneller in slaap en hun slaapefficiëntie tijdens zo’n dutje is groter overdag dan ’s nachts (Sears, 2001). De meerderheid van de moeders hun slaap is regelmatig verstoord. Toch lijken ze de raad “slaap wanneer je baby slaapt” enkel op te volgen wanneer ze persoonlijk vinden dat ze een slaaptekort hebben (Cottrell & Karraker, 2002). Uit onderzoek blijkt dat er geen correlatie is tussen het nemen van dutjes overdag en slaapontbering bij de moeder, de hoeveelheid slaap die moeders effecief hebben en ze melden nodig te hebben om goed te functioneren. Er is evenmin een verband met de tijd die het kind ’s nachts wakker is, het al dan niet geven van borstvoeding en of het kind al dan niet op de kamer van de ouders slaapt (Cottrell & Karraker, 2002). Moeders perceptie van slaapverstoring, alsook het aantal uren tewerkstelling van de moeder en het aantal oudere kinderen binnen het gezin zijn voorspellende factoren (Cottrell & Karraker, 2002). Uit de studie van Cottrell en Karraker (2002) blijkt dat 47,1 % van de in totaal 51 moeders geen dutjes doen overdag, 31 % deed één en 17,6% deed 2 of meerdere dutjes per dag. Deze moeders melden een gemiddelde duur van 30 minuten per dutje en dat deze meestal plaatsvinden tussen 9 en 17 uur. Ook Thomas en Foreman (2005) vonden dat moeders het advies “slaap wanneer je baby slaapt” niet opvolgen, aangezien de moeders uit hun onderzoek significant minder slaapperiodes (3,76 versus 9,35) en totale slaap (7,18 versus 13, 47) hebben dan hun kinderen. Hunter et al. (2009) schrijven nochtans in hun review dat moeders toch wel geneigd zijn om dutjes te doen overdag en deze zelfs te verlengen in duur als ze ’s nachts niet goed geslapen hadden of om die ochtend langer te slapen. Uit cijfers van het longitudinaal onderzoek van Signal et al. (2007) blijkt dat 70 % van de moeders regelmatig slaapt overdag tijdens de eerste week postpartum maar dat dit percentage bij zes weken postpartum al is teruggedrongen naar 13% voor 37

eerstbarenden en zelfs naar 9% bij meerbarenden. Moeders met al oudere kinderen vinden het bijzonder moeilijk om nog dutjes te doen overdag, waarschijnlijk omwille van het al dan niet nog nodig zijn van dutjes bij de oudere kinderen of omdat ze niet slapen op hetzelfde tijdstip als de baby. Proberen moeders de slaap van hun kinderen zo te regelen dat de dutjes toch samen vallen, vinden moeders nog steeds niet te tijd ook even te dutten omwille van de veelvuldige huishoudelijke taken welk een groter gezin vereist (Cottrell & Karraker, 2002). Ook blijkt dat de langste slaapperiode van de baby tijdens de nacht niet samenvalt met die van de moeder. Aan te raden is dat de moeder zich een beetje schikt naar de slaap van haar kind, door bijvoorbeeld vroeger naar bed te gaan, zodat de langste slaapperiode van zowel moeder als kind samenvallen. Zo kan men de totale slaap van de moeder maximaliseren (Thomas & Foreman, 2005). De voordelen van korte slaapjes overdag zijn niet altijd onmiddellijk waarneembaar door de persoon die gedut heeft, toch moeten we moeders ervan overtuigen om dutjes in te plannen tijdens de dag, aangezien het een opvallende verbetering is voor hun dagelijks functioneren (Cottrell & Karraker, 2002; Mohrbacher & Kendell-Tacket, 2009).

8.5 Besluit De “normen” over slaappatronenen van kinderen zijn opgericht in tijden dat de borstvoedingscijfers op hun laagste waren en baby’s alleen in hun kamertje dienden te slapen. Hierdoor hebben ouders en zorgverleners onrealistische verwachtingen van de slaap van kinderen. Baby’s worden verondersteld om op jonge leeftijd door te slapen omdat we in onze maatschappij ononderbroken slaap als gezonde slaap aanzien. Dit is een irreële verwachting als je net een baby hebt gekregen. Het is dat ook logisch dat de slaap van baby’s botst met onze maatschappelijke normen. Gelukkig of net niet, krijgen de moeders snel goed bedoelde adviezen zoals flesjes bijgeven, hun kind “trainen” enzoverder. Deze adviezen lijken in eerste instantie de oplossing te zijn maar bereiken meestal het tegendeel, net omdat deze adviezen zo ver van de natuurlijke behoeften van moeder en kind liggen. Er zijn ook andere, babyvriendelijkere manieren om gemiste slaap in te halen, zoals overdag bijslapen. Of samen slapen met de baby, aangezien moeders en kind dan beter blijken te slapen.

38

9 Taak van de lactatiekundige Is er voor ons als lactatiekundige een taak weggelegd om moeders beter te ondersteunen in tijden van vermoeidheid? Welke kleine dingen moeten we in ons achterhoofd houden om grote veranderingen te bekomen?

9.1 Realistische verwachtingen Begeleiding, samen met motivatie en de ervaring van de borstvoeding, speelt een belangrijke rol bij het volhouden van de borstvoeding. Het is belangrijk om jonge ouders correcte informatie te geven en niet alleen het rooskleurige rond borstvoeding mee te delen. Zo hebben ouders realistische verwachtingen. Dit draagt bij aan een positieve ervaring omtrent borstvoeding, waardoor moeders langer voeden. Doet men dit niet, dan vertrekken de ouders met onrealistische verwachtingen en kunnen er snel problemen opduiken waardoor sommige moeders snel stoppen met borstvoeden (Lenaers et al., 2002). Het is noodzakelijk dat we als lactatiekundigen moeders en vaders voorbereiden op de mogelijke gewaarwording van vermoeidheid tijdens het postpartum. We moeten hun aansporen door te gaan met borstvoeding, omdat borstvoeding niet de reden is van deze vermoeidheid (Callahan et al., 2006).

9.2 Goedbedoelde adviezen en maatschappelijke verwachtingen Het is ook enigsinds de taak van een lactatiekundige om jonge moeders te behoeden voor de goedbedoelde adviezen van hun omgeving. In eerste instantie lijken dezewel veelbelovende resultaten te bieden, maar uiteindelijk bereiken ze het tegendeel, net omdat deze adviezen zo ver van de natuurlijke behoeften van moeder en kind liggen. Vele moeders voelen zich schuldig want deze adviezen botsen met hun moedergevoel, hun intuïtie. De baby reageert heftig en huilt meer en meer, omdat hij zich niet meer veilig en geborgen voelt. Ook vaders raken gefrustreerd omdat deze goedbedoelde adviezen meer kwaad dan goed doen bij hun vrouw en kind (Broekhuijsen & Kleintjes, 2009). Daarbovenop wordt borstvoeding als schuldige aangeduid voor heel deze toestand en krijgen moeders de raad om ermee te stoppen. Toch is borstvoeding helemaal niet de oorzaak van heel het gebeuren. Geen wonder dat zoveel jonge ouders onzeker, uitgeput en gefrusteerd zijn. Wij moeten samen met de ouders op zoek gaan naar baby-vriendelijkere manieren om slaap in te halen, welke passen in hun situatie. Maar het is ook belangrijk om moeders duidelijk te maken dat de postpartum periode en ook de periode nadien niet de tijd is om “Superwoman” te zijn. Is het niet beter om, in plaats van gefrusteerd te zijn over de slaappatronen van het kind en borstvoeding als al dan niet schuldige, te aanvaarden dat 39

een kind doet wat hij hoort te doen en te snoeien in andere zaken? Is het dan niet beter dat moeders hun huishouden uit handen geven of minder gaan werken in plaats van de borstvoeding op te geven? Maar natuurlijk hebben we een maatschappij die wel verwacht dat jonge moeders “supervrouwen” zijn en dit zorgt voor veel frustratie en vermoeidheid bij onze moeders.

9.3 Moeders ondersteunen na het stoppen met borstvoeden Moeders bereiken zelden hun vooropgestelde doel betreffende de borstvoedingsduur en stoppen vroeger met voeden dan ze gepland hadden. Hier zijn vele factoren verantwoordelijk voor. Factoren zoals moeders motivatie en ervaring, het praktische verloop van de borstvoeding en het gedrag van de baby. Deze factoren kunnen op hun beurt weer beïnvloed worden door familie en vrienden, hulpverleners en de cultuur of maatschappij waarin men leeft (Cooke, Schmied & Scheehan, 2007). Er zijn moeders die borstvoeding als reden opgeven voor hun vermoeidheid en om die reden ook besluiten om ermee te stoppen (Lenaerts et al., 2002). Anderen stoppen omdat hun omgeving aangeeft dat dit het beste is. We moeten er als lactatiekundigen op letten dat moeders die besluiten te stoppen en waarbij de vermoeidheid niet overgaat, niet teleurgesteld zijn (Callahan et al., 2006). Vooral die moeders die overtuigd zijn van de essentiële rol van borstvoeding binnen hun moederschap hebben dan onze steun nodig. Deze moeders associëren borstvoeding met een innerlijk gevoel van tevredenheid en voelen zich hierdoor “een goede moeder”. Als deze moeders, die zo overtuigd zijn van het belang van borstvoeding binnen hun moederrol, stoppen met borstvoeden, hebben ze meer kans om negatieve stress te ervaren. Ze ervaren gevoelens van falen, schuld en schaamte en blijven twijfels hebben over hun beslissing tot stoppen (Cooke et al., 2007). Het is onze taak als lactatiekundige om oog te hebben voor de perceptie van de moeder over borstvoeding en moederschap, om haar zo gepaste informatie te geven en ondersteuning te bieden. Alsook moeten we begrip en ondersteuning kunnen bieden bij haar beslissing tot het stopzetten van de borstvoeding (Cooke et al., 2007).

9.4 Vaders rol niet onderschatten Ook moeten we als lactatiekundige voldoende oog hebben voor de vaders. Vaders spelen een belangrijke rol bij het volhouden van borstvoeding. Als ook hun motivatie goed zit en zij op de hoogte zijn van bepaalde problemen, kunnen zij meer steun bieden aan hun vrouw in tijden van onrust en onzekerheid (Lenaers et al., 2002). Adams en Dedry (2006) bevestigen dat het van belang is dat we wetenschappelijk gefundeerde informatie verstrekken aan de moeder en haar omgeving, met name de

40

partner. Bij de vader moet de nadruk liggen op de ondersteunende rol die hij kan vervullen. Indien hij voldoende geïnfomeerd is, is hij daar beter toe in staat.

9.5 Besluit Als lactatiekundige kunnen we een belangrijke rol spelen in verband met vermoeidheid en slaapproblemen bij de moeder. We moeten zorgen voor correcte, wetenschappelijk onderbouwde informatie zodat ouders vertrekken met realistische verwachtingen, hun behoeden voor de vele adviezen die ze krijgen en alternatieven voorstellen, steeds met hun specifieke situatie als leidraad. We moeten oog hebben voor de perceptie van borstvoeding en moederschap bij elke moeder, om haar zo gepaste ondersteuning te bieden in tijde van onrust, onzekerheid en vermoeidheid. Tenslotte moeten we begrip en ondersteuning kunnen bieden als zij dan toch beslist te stoppen met borstvoeden.

41

10 Conclusie

Met deze literatuurstudie heb ik geprobeerd een antwoord te vinden op de vraag: “Is borstvoeding geven vermoeiend en welke invloed heeft borstvoeding op de slaap van moeder en kind?” Vermoeidheid is de meest voorkomende klacht in het postpartum. De moeder, maar ook haar omgeving, duidt borstvoeding vaak aan als de schuldige hiervoor. Hoewel borstvoeding en de daarbij horende onderbroken nachten de gewaarwording van vermoeidheid in het postpartum niet beïnvloeden, blijken vermoeidheid en slaapproblemen bij vele moeders de voornaamste redenen te zijn om borstvoeding stop te zetten bij vele moeders. Kleine kinderen slapen nu eenmaal anders dan volwassenen. Ze hebben onder andere meer REM-slaap, hebben kortere slaapcycli en ontwaken makkelijker uit hun slaap. Maar al deze verschillen zijn er bewust. Ze zijn belangrijk voor hun groei en ontwikkeling. Ook voeding is belangrijk voor de groei en ontwikkeling van baby’s. De voedingskeuze kan gevolgen hebben voor de slaap van zowel moeder als baby. Typerend voor borstvoeding zijn grote verschillen in melkvolumes. Moedermelk is licht verteerbaar. Hierdoor zijn frequente voedingen nodig, ook ’s nachts. Borstgevoede kinderen ervaren dan ook meer slaaponderbrekingen en willen ‘s nachts gevoed worden. Hierdoor ondervinden borstvoedende moeders meer onderbroken slaap dan moeders die kunstvoeding geven. Toch hebben ze een vergelijkbare hoeveelheid slaap. De kwaliteit van slaap verschilt ook tussen borstvoedende en kunstvoedende moeders. Oxytocine en prolactine hebben een invloed op de kwaliteit van slaap. Borstvoedende moeders slapen net iets meer en dieper. Het is onze taak als lactatiekundigen om moeders correcte, wetenschappelijk onderbouwde informatie te geven betreffende vermoeidheid en hun slaap in het postpartum, alsook over de slaap van hun baby. Het is ook belangrijk moeders mee te geven dat borstvoeding de ideale, meest natuurlijke voeding is voor hun kind. Wanneeer ouders hier goed over ingelicht worden, weten ze ook dat de bijhorende slaappatronen de meest natuurlijke zijn. Eveneens is het belangrijk dat we moeders duidelijk maken dat de natuur een aantal aanpassingen heeft voorzien, waardoor borstvoeding geven niet als onnodig vermoeiend wordt ervaren. We moeten hun de voor- en nadelen van maatregelen om slaap in te halen, kunnen verklaren. Wanneer moeders toch beslissen om te stoppen met borstvoeding, is het onze taak om te proberen teleurstelling te voorkomen indien de vermoeidheid niet voorbij gaat. 42

11 Discussie 11.1 De invloed van borstvoeding versus de invloed van samen slapen op moeders slaap Borstvoeding zou ervoor zorgen dat moeders meer van hun non-REM-slaap door brengen in fase 3 en 4 en minder in fase 1 en 2, wat een diepere slaap geeft en dat ze minder ontwaken(Blyton et al., 2002). McKenna en McDade (2005) beschrijven dan weer dat samen slapen met de baby resulteert in minder fase 3 en 4 en meer fase 1 en 2 slaap van non-REM-slaap en in meer ontwakingen. Toch melden moeders dat ze beter lijken te slapen en zich minder vermoeid voelen als hun kind dicht bij hun slaapt. Waarschijnlijk is dit omdat de slaap van moeder en kind zich synchroniseert en ze zo een harmonie van slaap bereiken. Op deze manier wordt de slaap van de moeder minder verstoord. Ze hoeft niet volledig wakker te worden als ze merkt dat haar kind gevoed wil worden. Hierdoor heeft ze het gevoel beter te slapen, hoewel ze toch beduidend minder diep slaapt. Ook het prolactinegehalte kan een positieve rol spelen hierin. Een verhoogd prolactinegehalte helpt moeders om deze harmonie van slaapt de verkrijgen en zorgt ervoor dat borstvoedende moeders zich rustiger en relaxter voelen. Verder zorgt dit verhoogde prolactinegehalte er ook voor dat de moeder de behoeftes van haar kind makkelijker aanvaart (Sears, 2001). Goed om weten is dat McKenna en McDade (2005) zich in hun review baseren op studies van 1997 en dat deze zijn uitgevoerd in laboratoria, terwijl de studie van Blyton et al. (2002) uitgevoerd is bij de moeders thuis. Misschien slaap je als moeder zowieso minder diep wanneer je samen met je baby in een vreemde omgeving slaapt?

11.2 Wat na werkhervatting? Het is niet de bedoeling geweest van deze paper om een onderscheid te maken tussen vermoeidheid bij borstvoedende moeders die al terug aan het werk zijn of niet. Uit het onderzoek van Adams en Dedry (2006) blijkt dat 13,82% van de kortvoedsters (moeders die minder dan 2 maanden borstvoeding hebben gegeven) en 15,42% van de langvoedsters (moeders die 6 maanden of langer borstvoeding geven of gegeven hebben) stoppen met borstvoeding na werkhervatting omdat ze deze combinatie te vermoeiend vonden. Toch blijkt dat moeders voldoende informatie krijgen over de combinatie borstvoeding en werken, aangezien slechts 2,94% van de kortvoedsters en 1,35% van de langvoedsters stoppen met borstvoeding na werkhervatting omdat ze onvoldoende informatie zouden gekregen hebben hieromtrend.

43

Is afkolven op het werk vermoeiend voor werkende borstvoedende moeders? Argumenten als “Ik had moeite met afkolven.” en “Ik had (plots) geen melk meer.” werden aangeven als stopreden (Adams & Dedry, 2006). Komt dit dan door hun vermoeidheid of door het niet vertrouwd zijn met kolven? Voelen moeders die weer aan het werk zijn zich vermoeid door de borstvoeding, door de combinatie werk - borstvoeding ofdoor de gehele situatie?

11.3 REM-slaap bij borstgevoede en kunstgevoede baby’s Kunstgevoede baby’s blijken een langere duur en een hoger percentage REM-slaap te hebben (Ball, 2003). Aangezien REM-slaap nodig is voor een goede hersenontwikkeling, worden kinderen die kunstvoeding drinken dan slimmer? Moedermelk bevat lange keten meervoudige onverzadigde vetzuren die van belang zijn voor de neurologische en intellectuele ontwikkeling van kinderen. Ook de oxytocine, die telkens vrijkomt tijdens het drinken aan de borst, heeft een positieve invloed op intellectueel vlak en dus op het leervermogen. Is dit dan ook weer een “slimme truc” van de natuur om kunstgevoede baby’s te beschermen voor hun gemis aan het beste, borstvoeding? Heeft de natuur nog meer van deze compensatiemiddeltjes voorzien?

44

12 Bibliografie Adams, J., Dedry, A. (2006). Kennis van gezondheidswerkers rond borstvoeding. vzw De Bakermat. Adams, J., Dedry, A. (2006). Succesvol borstvoeding geven in Vlaanderen. Kan het? vzw De Bakermat. Ball, H. L. (2002). Reasons to bed-share: why parents sleep with their infants. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 20 (4), 207-221. Ball, H. L. (2003). Breastfeeding, bed-sharing and infant sleep. Birth, 30 (3), 181-188. Blyton, D. M., Sullivan, C. E., Edwards, N. (2002). Lactation is associated with an increase in slow-wave sleep in women. Journal of Sleep Research, 11, 297-303. Broekhuijsen, M., Kleintjes, S. (2009). Borstvoeding (2e dr.). Houten : het Spectrum Callahan, S., Séjourné, N., Denis, A. (2006). Fatigue and breastfeeding: an inevitable partnership?. Journal of Human Lactation, 22 (2), 182-187. Cloherty, M., Alexander, J., Holloway, I. (2004). Supplementing breast-fed babies in the UK to protect their morthers from tiredness or distress. Midwifery, 20, 194-204. Conttrell, L., Karraker, K. H. (2002). Correlates of nap taking in mothers of young childeren. Journal of Sleep Research, 11, 209-212. Cooke, M., Schmied, V., Sheehan, A. (2007). An exploration of the relationship between postnatal distress and maternal role attainment, breast feeding problems and breast feeding cessation in Australia. Midwifery, 23, 66-76. Davis, K., Parker, K., Montgomery, G. (2004). Sleep in infants and young children: part one: normal sleep. Journal of Pediatric Health Care, 18 (2), 65-71. Doan, T., Gardiner, A., Gay, C. L., Lee, K. A. (2007). Breast-feeding increases sleep duration of new parents. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 21 (3), 200-206. Gagnon, A. J., Leduc, G., Waghorn, K., Yang, H., Platt, R. W. (2005). In-hospital formula supplementation of healthy breastfeeding newborns. Journal of Human Lactation, 21 (4), 397-405. Gay, C. L., Lee, K. a., Lee, S. (2004). Sleep patterns and fatigue in new mothers and fathers. Biological Research for Nursing, 5 (4), 311-318.

45

Googlin-Jones, B., Burnham, M.M., Gaylor, E. E., Anders, T. F. (2001). Night waking, sleep-wake organization and self-soothing in the first year of life. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 22 (4), 226-233. Hiscock, H., Wake, M. (2002). Randomised controlled trial of behavioural infant sleep intervention to improve infant sleep and maternal mood. British Medical Journal, 324, 1062-1065. Horne, R. S. C., Parslow, P. M., Ferens, D., Watts, A-M., Adamson, T. M. (2004). Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants. Archives of Disease in Childhood, 89, 22-25. Howard, C. R., Howard, F. M., Lanphear, B., Eberly, S., deBlieck, E. A., Oakes, D., Lawrence, R. A. (2003). Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics, 111 (3), 511-518. Hunter, L. P., Rychnovsky, J. D., Yount, S. M. (2009). A selective review of maternal sleep characteristics in the postpartum period. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 38, 60-68. Kent et al. (2006). Volume and frequency of breastfeedings and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics, 117 (3), 387-395. Klok, P. A. A., Klok-Donker, H. E., Eerlink-Klok, C. W. M. (2001). Klein geneeskundig woordenboek (7e dr.). Houten / Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Knuistingh Neven, A. (2001). De slaap bij zwangeren. Tijdschrift voor Verloskundigen, 482-486. Lee, K. A., Zaffke, M. E., McEnacy, G. (2000). Parity and sleep pattern during and after pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 95 (1), 14-18. Lenaers, S., Goffin, I., Alliët, P., Raes, M. (2002). Onderzoek naar de voedingssituatie van jonge kinderen. Beschikbaar op 13 januari, 2010, via www.kindengezin.be/Images/Document_tcm149-12808.pdf McKenna, J. J., McDade, T. (2005). Why babies should never sleep alone: a review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding. Paediatric Respiratory Reviews, 6, 134-152. Mohrbacher, N., Kendall-Tackett, K. (2009). Borstvoeding natuurlijk eenvoudig. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Nikolopoulou, M., St James-Roberts, I. (2003). Preventing sleeping problems in infants who are at risk of developing them. Archives of Disease in Childhood, 88, 108-111. 46

Nishihara, K., Horiuchi, S., Eto, H., Uchida, S., Honda, M. (2004). Delta and theta power spectra of night sleep EEG are higher in breast-feeding mothers than in non-pregant women. Neuroscience Letters, 368 (2), 216-220. Sánchez et al. (2009). The possible role of human milk nucleotides as sleep inducers. Nutritional Neurscience, 12 (1), 2-8. Santiago, J. R., Nolledo, M. S., Kinzler, W., Santiago, T. V. (2001). Sleep and sleep disordes in pregnancy. Annals of internal Medicine, 134 (5), 396-408. Sears, W. (2001). Nighttime parenting, How to get your baby and child to sleep. Schaumburg, Illinois: La Leche League International. Sievers, E., Oldigs, H., Santer, R., Schaub, J. (2002). Feeding patterns in breast-fed and formula-fed infants. Annals of Nutrition and Metabolism, 46, 243-248. Signal, T. L., Gander, P. H., Sangalli, M. R., Travier, N., Firestone, R., T., Tuohty, J. F. (2007). Sleep duration and quality in healthy nulliparous and multiparous women across pregnancy and post-partum. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 47, 16-22. Tender, J. A. F., Janakiram, J., Arce, E., Mason, R., Jordan, T., Marsh, J., Kin, S., He, J., Moon, R. Y. (2009). Reasons for in-hospital formula supplementation of breastfed infants from low-income families. Journal of Human Lactation, 25 (1), 11-17. Thomas, K. A., Foreman, S. W. (2005). Infant sleep and feeding pattern: Effects on maternal sleep. Journal of Midwifery and Woman’s Health, 50 (5), 399-404. Uvnäs Moberg, K. (2007). De oxytocinefactor. Amsterdam: Thoeris. van den Bossche, R. A. S., de Weerd, A. W. (2001). Ontwikkeling van slaap in de eerste levensmaanden. Tijdschrift voor Verloskundigen, 500-507. Verbeke, M. et al. (2004). Postnatale lange termijn klachten: eerste resultaten van een longitudinale studie in Oost – Vlaanderen. Tijdschrift voor Vroedvrouwen, 10 (5), 276280.

47