boeken en nog eens boeken

boeken en nog eens boeken

Femkje Jonker, Carline Tacke (redactie)

Intuïtie in de geneeskunde

© De Tijdstroom uitgeverij, 2011. De auteursrechten der afzonderlijke bijdragen berusten bij de auteurs. Omslagontwerp: Cees Brake bno, Enschede. De Tijdstroom uitgeverij BV, postbus 775, 3500 AT Utrecht Internet: www.tijdstroom.nl E-mail: [email protected] Deze uitgave is tevens als e-book verkrijgbaar.

Titel: Intuïtie in de geneeskunde Uitgever: De Tijstroom Afmeting: 140 x 220 mm. Omvang: 80 pagina’s


Intuïtie is een interessante eigenschap waarover we niet direct controle lijken te hebben, waarmee we wel dagelijks te maken hebben. In de geneeskunde speelt intuïtie een belangrijke rol in relatie tot de bekende klinische blik, een kunde die soms als gave wordt gezien. Het bijna ongrijpbare karakter van intuïtie was voor twee jonge artsen de start van een zoektocht naar de klinische betekenis. Zij vroegen vijf fameuze wetenschappers hun blik te werpen op dit intrigerende fenomeen.

Femkje Jonker, Carline Tacke (red.)


Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stbl. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp. Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN 978 90 5898 206 3 NUR 870

2


De Tijdstroom, Utrecht 3

ISBN 9789058982063

9 789058 982063

Met bijdragen van: Dick Swaab, Hugo Heymans, Jos Snoek, Nordin Dahhan en Lambert de Rijk

EDUCATIEVEBOEKENMEDISCHEBOEKENKUNSTBOEKENPROMOTIONELEBOEKENLITERAIREBOEKENAUTOBIOGRAFISHEBOEKENWETENSCHAPPELIJKEBOEKENJUBILEUMB





Inhoud Voorwoord

(7)

Hoofdstuk 1

De neurobiologie van geheugen en intuïtie Prof.dr. D.F. Swaab (9)

Hoofdstuk 2

Klinisch denken, kunst of kunde? Prof.dr. H.S.A. Heymans (23)

Hoofdstuk 3

Dokter en intuïtie Prof.dr. J.W. Snoek (37)

Hoofdstuk 4

Jamaa el Fna in Mokum Drs. N. Dahhan (59)

Hoofdstuk 5

Kennis en intuïtie in wetenschapstheoretisch perspectief Prof.dr. L.M. de Rijk (69)

Nawoord

(77)

Over de auteurs

(79)



Over de redactie (83)

4


5

ISBN 9789058982063

9 789058 982063




Dit leren bleek te berusten op veranderingen in de sterkte van synap� tische contacten. Oefening bleek kunst te baren door de verbindingen tus� sen zenuwcellen te versterken. Dit is de basis voor het geheugen. De vele verschillende chemische boodschappers die zenuwcellen bevatten, ma� ken de diverse vormen van leren, geheugen en vergeten mogelijk. Aplysia heeft zowel een kortetermijngeheugen als een langetermijngeheugen, dat net als bij mensen herhaaldelijke training vereist met periodes van rust ertussen. Bij het kortetermijngeheugen, dat is bij ons eventjes een telefoon� nummer uit het boek onthouden om het in te kunnen toetsen, verandert alleen de sterkte van de aanwezige synapsen. Er vindt dus een functionele verandering plaats. De capaciteit van het kortetermijngeheugen is heel beperkt, bij ons minder dan twaalf onderdelen, en als de informatie niet wordt herhaald, wordt deze maar enkele minuten vastgehouden. Voor een langetermijngeheugen is de synthese van nieuwe eiwitten noodzakelijk, omdat er nieuwe verbindingen tussen zenuwcellen worden gevormd. Dat is een structurele verandering. Ramón y Cajal, zei al in 1894:

ervaringen over de wereld en over hemzelf. Ook de moleculaire proces� sen die bij de veranderingen in synapssterkte en de vormingen van nieuwe synapsen plaatsvinden, zijn door Kandel ontrafeld, waarmee hij het nieuwe onderzoeksveld van de moleculaire neurobiologie van cognitie startte. Hij vond de moleculaire mechanismen waardoor informatie door oefening van het korte� naar het langetermijngeheugen wordt verplaatst. Hierbij speelt de hippocampus (figuur 1.1) een belangrijke rol. Tevens toonde Kandel aan hoe een heftig emotioneel geladen gebeurtenis de weg afsnijdt en direct in het langetermijngeheugen wordt opgeslagen. De amygdala (figuur 1.1) is hierbij cruciaal. Ook werd duidelijk wat de moleculaire basis zou kunnen zijn voor de normale achteruitgang van het geheugen tijdens de veroudering. Kandel richtte een bedrijf op, Memory Pharmaceuticals, dat echter nog niet is gekomen met de ideale leerpil.

‘Mentale activiteit stimuleert de ontwikkeling van de zenuwcel en haar uitlopers in dat deel van de hersenen dat hiervoor gebruikt wordt. Zo kunnen bestaande verbindingen tussen celgroepen versterkt worden door vermeerdering van het aantal eindvertakkingen.’






Leren leidt dus tot structurele veranderingen in de hersenen. Zo is het deel van de hersenschors dat de vier vingers van de linkerhand bestuurt bij professionele violisten die jong zijn begonnen met hun intensieve oefe� ningen, vijfmaal groter dan bij mensen die geen snaarinstrument bespe� len. Als ik de snelheid zie waarmee mijn studenten sms’en, verwacht ik dat hun duimgebieden op de hersenschors vele malen groter zullen zijn dan de mijne. Het langetermijngeheugen wordt wel vergeleken met de harde schijf van de computer, waar de informatie voorgoed ligt opgeslagen. Het kor� tetermijnheugen wordt vergeleken met het werkgeheugen of het Random Accessable Memory (RAM) van de computer, waarin de informatie wisselt per seconde afhankelijk van de taken en programma’s waarmee gewerkt wordt. In het begin kan de geheugenopslag nog verstoord worden door een hersenschudding, zuurstoftekort bij een hartstilstand of een elektro� shockbehandeling bij depressie. Hierdoor kan men zich van een voor� afgaande periode niets meer herinneren, wat retrograde amnesie wordt genoemd. Omdat vervolgens geleidelijk informatie terug kan komen, lijkt dit probleem veroorzaakt te worden door verstoring van het teruglezen van informatie en niet door de opslag in het geheugen. Na enkele jaren is de opgeslagen informatie minder kwetsbaar voor dit soort verstoringen. Het langetermijngeheugen bevat uiteindelijk iemands gehele kennis en

10


Figuur 1.1 De weg naar het langetermijngeheugen De route die de informatie door onze hersenen heen naar het langetermijngeheugen neemt, begint in de entorhinale cortex, die aan de binnenzijde van de hersenen in de gyrus parahippocampalis ligt. Vervolgens wordt de informatie voor een korte tijd onder regie van de prefrontale cortex opgeslagen in de hippocampus. Van de hippocampus gaat de informatie deels naar de temporale cortex terug voor een langetermijnopslag en deels via een lange route met een grote boog via de fornix die in het septum hangt naar de hypothalamus waar de vezels naar de corpora mamillaria gaan. Vandaar gaat de informatie via de thalamus naar verschillende cortexdelen. De amygdala, of amandelkern, die vlak voor de hippocampus in de temporaalkwab ligt, drukt zijn stempel op een herinnering als er een sterke emotionele lading aan zit (Swaab, 2010).

De neurobiologie van geheugen en intuïtie

11

ISBN 9789058982063

9 789058 982063




van het getal pi zonder één fout uit zijn hoofd op te zeggen. Hij had die getallenreeks in drie maanden geleerd. Dustin Hoffman heeft indertijd op aangrijpende wijze de problemen van autisme vertolkt in de film Rainman, geïnspireerd op de savant Kim Peek. De ontmoeting met zijn collega-savant Peek was voor Daniel Tammet een hoogtepunt in zijn leven. Daniel probeerde voor de BBC-documentaire op weg naar deze ontmoeting, net als Rainman, geld te verdienen door kaarten te tellen in Las Vegas. Hij verloor echter enorm, tot hij op zijn gevoel af ging. Op basis van zijn intuïtie nam hij de juiste beslissingen en won keer op keer. Na de BBC-documentaire over hem staat Daniel Tammet bekend als ‘Brainman’, wat zeker recht doet aan zijn fenomenale cognitieve capaciteiten. Functionele scanning heeft laten zien dat we voor het bewust redeneren en voor het maken van intuïtieve beslissingen andere hersencircuits gebruiken. Bij een beredeneerde beslissing worden de gyrus frontalis medius, de lobus parietalis inferior en de precuneus geactiveerd, terwijl bij een intuïtief besluit de insula en de voorste cingulaire cortex worden geactiveerd (Kuo e.a., 2009). Het feit dat deze laatste twee hersenschorsgebieden zo belangrijk zijn voor autonome regulatie, sluit mooi aan bij ons taalgebruik als we het hebben over een intuïtieve beslissing als een besluit genomen op basis van ‘gut feelings’.

Literatuur Draaisma, D. (2010). Vergeetboek. Groningen: Historische Uitgeverij. Gladwell, M. (2005). Blink, the power of thinking without thinking. London: Penguin Books. Kandel, E.N. (2006). In search of memory, the emergence of a new science of mind. New York: W.W. Norton & Comp. Intuïtie in de geneeskunde




Kandel, E.N., Schwartz, J.H. & Jessell, T.M. (2000). Principles of neural science. New York: McGraw-Hill. Kuo, W.J., Sjöström, T., Chen, Y.P., Wang, Y.H. & Huang, C.Y. (2009). Intuition and deliberation: two systems for strategizing in the brain. Science, 24, 324(5926), 519-22. Swaab, D. (2010). Wij zijn ons brein. Van baarmoeder tot Alzheimer. Amsterdam: Uitgeverij Contact. Tammet, D. (2007). Op een blauwe dag geboren – Een geschiedenis – Indrukken van een autistische jongen met een bijzonder brein. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.

2

Klinisch denken, kunst of kunde? Prof.dr. H.S.A. Heymans Dr. Thorndyke, een oudere collega, wordt te hulp geroepen door de toekomstige vrouw van een jonge man die op verdenking van moord op zijn oude oom in hechtenis is genomen. De avond van de moord had de verdachte met het slachtoffer een heftige ruzie gehad over zijn voorgenomen huwelijk, waartegen de oom fel gekant bleek. ’s Morgens was oom dood gevonden in zijn studeerkamer, met een kogel door de slaap, het pistool en wat bloed op de grond, de brandkast open, zijn gouden horloge weg en wat plasjes bloed in de gang. Zelfmoord leek onwaarschijnlijk; slechts als alle bloedsporen van het slachtoffer zouden blijken te zijn, zou deze mogelijkheid kunnen worden overwogen. Zo niet, dan was het zeker moord. En gezien de voorafgaande ruzie tussen het slachtoffer en zijn enige erfgenaam was deze laatste reeds door Scotland Yard als verdachte ingesloten. De toekomstige echtgenote handelde adequaat. Ze nam voor Thorndyke een bloedmonster van het slachtoffer, de bloedsporen in de gang en haar toekomstige echtgenoot mee, maar Thorndyke kon er weinig mee aanvangen, aangezien de wetenschap in zijn tijd (tweede helft van de negentiende eeuw) nog niet ver genoeg gevorderd was. De bloedgroepen zouden pas in 1901 door Landsteiner worden ontdekt en fingerprinting door middel van DNA-onderzoek zou nog meer dan een eeuw op zich laten wachten. Kon hij haar helpen? Met behulp van zijn microscoop onderzocht hij de bloedmonsters nauwkeurig en vervolgens besloot hij de plaats van de moord te onderzoeken. Bij binnenkomst stootte hij bijna zijn hoofd aan een laaghangende balk in de gang waaruit een vervaarlijke spijker stak, levensgevaarlijk. Hij keek op en zag een klein plukje haar aan de spijker kleven. Daarna werd zijn aandacht getrokken door voetsporen in de gang, één grote, wat onregelmatige afdruk en één normale. U verwacht natuurlijk dat onze collega Thorndyke de jongeman wist vrij te krijgen. En zo ging het ook. Na enige minuten rondgekeken te hebben, adviseerde hij Scotland Yard te zoeken naar een grote neger met een verband om zijn hoofd en één dik rechterbeen. Een ieder stond versteld. Bezat de dokter bijzondere, helderziende gaven die zoals gewoonlijk bij ambtenaren van Scotland Yard ontbreken? Was dit nu the ultimate klinische blik? Maar nee. Bij microscopisch onderzoek van het bloed uit de gang had de dokter filaria gevonden, die ongetwijfeld afkomstig moesten zijn uit de bloedende hoofdwond van een neger die zich aan de hiervoor beschreven spijker had gestoten waaraan ten teken daarvan nog een plukje kroeshaar was blijven hangen. Het dikke been, afgeleid van de grote voetafdruk in de gang, kon verklaard worden door de elephantiasis die de filaria veroorzaakt hadden.

Kunst of kundigheid?


Hoe moeten wij ons vak, de geneeskunde, beschouwen? Is het kunst of gewone overdraagbare kundigheid? Moeten wij de geneesheer zien als een kunstenaar die beschikt over een bijzondere gave of gewoon als een

22


23

ISBN 9789058982063

9 789058 982063









hoofdklacht of het presenting symptom zou hij moeten proberen op een zo wetenschappelijk mogelijke, controleerbare en ook overdraagbare wijze het patiëntenprobleem differentiaaldiagnostisch te classificeren. Hiertoe kunnen verschillende vormen van diagnostische classificaties worden gebruikt: de etiologische, anatomische of pathofysiologische. – Welke processen zouden deze temperatuursverhoging kunnen veroorzaken, infectieuze, neoplastische of immunologische? (Een etiologische benadering, waarbij de verschillende ziekteoorzaken het uitgangspunt vormen.) – Waar is het proces dat aanleiding geeft tot deze buikpijn gelokaliseerd: in de maag, duodenum of galwegen? (Een anatomische benadering, gebaseerd op de normale anatomische bouw van ons lichaam, welke organen, structuren bevinden zich bijvoorbeeld in de buik.) – Welke pathofysiologische processen kunnen aan deze icterus (geelzucht) ten grondslag liggen: aanbod (prehepatisch), verwerking (hepatisch) of excretie (posthepatisch)? (Een pathofysiologische benadering, waarbij de mogelijke afwijkingen in de normale fysiologische processen het uitgangspunt van de diagnostische gedachte vormen.) Op deze wijze kan de clinicus practicus proberen de aard van het ziekteproces nader te classificeren. Gericht worden gegevens verzameld, waarbij anamnese en lichamelijk onderzoek niet het denken voorafgaan, maar juist als diagnostisch hulpmiddel worden beschouwd om groepen van ziektebeelden uit te sluiten dan wel waarschijnlijker te maken. Een steeds nadere determinatie van de mogelijke ziektebeelden die de klacht zouden kunnen veroorzaken, kan dan worden verricht. Het op deze wijze verzamelen van gegevens, door anamnese en lichamelijk onderzoek, vormt volgens velen nog steeds de kern van het diagnostisch proces. In dit kader is het de moeite waard om ons op het verzamelen van gegevens nader te concentreren.

Semiotiek In een schitterend essay, getiteld Sporen, bespreekt Carlo Ginzburg een aantal interessante cultuurhistorische aspecten van het verzamelen van sporen, tekens, eigenlijk gegevens. Zijn onze verre voorvaderen niet speurders geweest die geknield in het zand de sporen hebben bestudeerd die dieren voorbijtrekkend hadden achtergelaten? Wat voor beest is het, hoeveel zijn het er, waar gaan ze naar toe? Zijn ze eetbaar, jaagbaar of loopt de jager een groot risico om zelf verslonden te worden? Sporen, soms ongelooflijk scherp als fossielen vervat in steen, die ons de gelegenheid geven ons een beeld te vormen van leven op onze planeet,

26


miljoenen jaren terug. Ginzburg besteedt in zijn essay aandacht aan de kunsthistoricus Giovanni Morelli, die in het Zeitschrift für Bildende Kunst in 1874-1876 een aantal artikelen schreef over een wetenschappelijke methode waarmee het mogelijk zou zijn ware meesterwerken van kopieën of vervalsingen te onderscheiden.

Figuur 2.3 Giovanni Morelli

In Morelli’s tijd bleek het moeilijk om bij ongesigneerde, overgeschilderde en in matige staat verkerende schilderijen de oorspronkelijke schilder te herkennen. Op grond waarvan nu kon de authenticiteit van een schilderij worden vastgesteld? Imitatie, fake of meesterwerk? Niet, volgens Morelli, door, zoals in die tijd gebruikelijk was, te letten op de meest opvallende kenmerken die het simpelst herkenbaar en daardoor het gemakkelijkst te imiteren zijn; de glimlach bij Leonardo, de naar de hemel gerichte ogen bij Perugino. Niet dus door de kunsthistorische klinische blik: ‘Nee … onderzoek de schijnbaar onbelangrijke details, nagels, vingers, oren, haren, want daarin, nonchalant, bijna onbewust neergezet, toont zich de hand van de ware meester.’ Op deze wijze onderzocht en catalogiseerde hij bijvoorbeeld de vorm van de oren, die kenmerkend bleek te zijn voor Cosimo Tura, Signorelli, Botticelli en vele anderen. Met deze methode bracht hij een groot aantal kunsthistorische misvattingen aan het licht. Het wekte opschudding en vernietigende kritiek bleef dan ook niet uit. Hoe kon het anders, in een tijd waarin gedweept werd met het ‘connaisseurschap’, het Fingerspitzengefühl, waarmee de echte kenner toch twijfelloos de meester zou moeten herkennen. In die tijd van de ‘klinische blik’ werkt Morelli met lijstjes en tabellen. Hij telt op en trekt af, een kruidenier te midden van begaafde kunstkenners. Klinisch denken, kunst of kunde?

27

ISBN 9789058982063

9 789058 982063



boeken en nog eens boeken

Recommend Documents